Ultrassom à beira do leito

Percurso de aprendizagem

No choque, suporte e ajuda imediata precedem a imagem. Um curso em modelos saudáveis não torna o aluno proficiente para decidir sozinho em pacientes instáveis.

Separe achado de inferência: VD dilatado não prova agudeza/TEP, cava não mede volemia, ausência de deslizamento não confirma pneumotórax e linhas B não são específicas de IC.

Exame negativo vale para a região e pergunta examinadas. Compressão limitada não exclui toda TVP; FAST não exclui sangramento retroperitoneal. Rever imagem e conduta pela evolução.

Exame focado: uma pergunta de sim ou não, feita por quem está com o paciente

O posicionamento brasileiro de 2026 define o ultrassom à beira do leito como o uso da ultrassonografia como método auxiliar ao exame clínico, focado em responder uma questão clínica urgente. A diretriz americana de 2023 organiza os usos em cinco categorias funcionais: ressuscitação, diagnóstico de emergência, caminho clínico guiado por um sintoma ou sinal (como falta de ar), guia de procedimento, e terapêutica ou monitorização. Nenhuma das duas definições fala em descrever o órgão inteiro. A diferença para o exame completo é de natureza, não de qualidade de aparelho: o ecocardiografista e o radiologista medem, descrevem e assinam tudo o que há; o exame focado responde à pergunta que foi feita.

Por isso a pergunta precisa ser formulada de modo que a imagem possa respondê-la. “O que o paciente tem” não é uma pergunta de ultrassom. “Há líquido em volta do coração?” é. Também são: o ventrículo direito está do tamanho do esquerdo ou maior? Há deslizamento pleural nos pontos anteriores dos dois lados? Há líquido entre o fígado e o rim direito? A veia femoral comum colaba inteira sob a sonda? A bexiga está cheia? A aorta abdominal está dilatada? Cada uma tem resposta visível em uma ou duas janelas, e cada uma desloca uma hipótese para cima ou para baixo.

Toda pergunta tem três respostas possíveis, e não duas: sim, não e não consegui ver. A terceira não é fracasso — é informação, e precisa ser escrita. Uma janela subcostal que não abriu por causa de gás, de curativo ou de obesidade não é uma janela negativa; tratar a imagem que não se obteve como imagem normal é o caminho mais curto para o erro que o posicionamento brasileiro põe no topo da sua lista de riscos: imagem insuficiente levando a diagnóstico incorreto, atraso no tratamento ou terapia desnecessária e até prejudicial.

O exame focado também tem uma ordem natural, que segue a gravidade e não a anatomia. No paciente que parou ou está parando, primeiro o que mata em minutos e se trata na hora — tamponamento, pneumotórax hipertensivo, ventrículo direito agudamente dilatado, hipovolemia grave. Depois o que organiza a conduta da hora seguinte. A mesma janela subcostal, feita às duas da manhã num paciente em choque e às dez da manhã num paciente estável, responde a perguntas diferentes, com urgências diferentes.

O que ele não é: laudo, rastreamento nem exclusão

O posicionamento brasileiro é explícito: o exame à beira do leito não substitui, quando indicado, o exame diagnóstico completo. Daí saem duas regras para o plantão. Primeira: o registro nunca deve imitar um laudo — “ecocardiograma normal”, “abdome sem alterações” — porque ninguém avaliou valvas, paredes, fígado ou pâncreas; avaliou-se se havia derrame, se o ventrículo direito estava dilatado, se havia líquido nas quatro janelas. Segunda: o achado inesperado, fora da pergunta, não se resolve à beira do leito: registra-se o que se viu e pede-se o exame completo.

O ponto mais importante, e o mais desrespeitado, é que o exame focado negativo não exclui. Entre as habilidades que o posicionamento lista para quem se forma no método está justamente saber indicar exame completo sem demora quando houver dúvida — e também quando a suspeita clínica permanece a despeito da ausência de achados. O coração direito sem dilatação não afasta embolia, a compressão negativa em dois pontos não afasta trombose da veia femoral, o FAST sem líquido não afasta lesão de víscera nem sangramento retroperitoneal, a ausência de hidronefrose não afasta cálculo. Os números de cada uma dessas falhas estão no bloco de critério; a regra que os resume cabe numa linha: o exame focado positivo, quando bem feito, pesa muito, e o negativo pesa pouco.

Também não é rastreamento. Passar a sonda em todo paciente internado à procura de alguma coisa não é o uso que as duas diretrizes descrevem, e multiplica os achados sem pergunta — que depois precisam de exame completo para serem explicados, ocupando a agenda do serviço de imagem com dúvidas que ninguém tinha.

Quem faz, quem assina e o que cabe ao interno

No Brasil, o posicionamento de 2026 trata o exame como ato médico realizado à beira do leito para responder perguntas clínicas específicas e apoiar decisões imediatas. O médico que o usa assume responsabilidade civil direta pela indicação, pela execução técnica, pela interpretação e pelo registro em prontuário; e a responsabilização decorre não só de erro técnico, mas também do uso fora do escopo de competência, sem capacitação ou em desacordo com os protocolos da instituição. O mesmo documento reconhece que não há regulamentação formal do Conselho Federal de Medicina sobre escopo, capacitação mínima e certificação, e defende que o conselho a produza com as sociedades de especialidade. Até lá, a régua em uso é a do posicionamento e a do protocolo interno de cada hospital.

Entre os pré-requisitos que o posicionamento lista para um serviço usar o método estão médicos cardiologistas, intensivistas, pediatras ou emergencistas devidamente treinados, programa formal de treinamento com certificação de competência, e infraestrutura e equipamentos adequados. O primeiro nível de competência que ele propõe se resume a quatro habilidades: identificar as principais estruturas ao ultrassom, interpretar sob supervisão de um profissional treinado, reconhecer a presença ou a ausência de alterações de acordo com a suspeita clínica — em avaliação qualitativa, do tipo sim ou não — e relatar os achados junto com o exame físico.

É esse, por dedução direta, o espaço do interno: adquirir as janelas que aprendeu, descrever o que viu em linguagem de presença e ausência, comunicar imediatamente a quem responde pelo paciente e registrar sob a orientação dessa pessoa. A decisão que o achado sustenta — drenar, anticoagular, trombolisar, dar ou suspender volume, operar — é do médico que assume, com o protocolo do serviço. A imagem nunca substitui a ligação: o interno que viu um derrame e não chamou cometeu um erro mais grave que o interno que não conseguiu abrir a janela e chamou.

A acurácia depende de quem segura a sonda. Na meta-análise de compressão venosa que o posicionamento cita, a acurácia foi maior quando o exame era feito por emergencistas do que por residentes; e na que a diretriz conjunta de tromboembolismo venoso cita, sensibilidade e especificidade altas se associaram ao treinamento específico do examinador. Traduzido para o plantão: o exame negativo do examinador inexperiente vale ainda menos do que o número publicado.

O aparelho em trinta segundos: sonda, ajuste e orientação

Escolha a sonda pela profundidade da pergunta. A linear, de alta frequência, é a da pleura e das veias: é nela que se vê melhor a linha pleural e o deslizamento, e é ela que o posicionamento indica para a compressão venosa, na faixa de 5 a 10 megahertz, deixando a convexa, de 2 a 5, para o paciente obeso ou edemaciado. Para coração, veia cava e abdome, a sonda de baixa frequência — convexa ou setorial. Em pulmão, o posicionamento aceita as quatro sondas: convexa, setorial, microconvexa e linear.

Escolha o ajuste de fábrica, o preset, adequado à estrutura. Se o aparelho não tiver preset pulmonar, o posicionamento indica o abdominal como o mais apropriado, e aceita o cardíaco sem prejuízo substancial. Aprenda três botões antes de qualquer outro: profundidade, para que a estrutura ocupe a tela sem sobrar fundo preto; ganho, para que o líquido fique preto e o tecido cinza, sem clarear tudo nem escurecer tudo; e foco, quando existir, na altura da estrutura. Um derrame pode desaparecer num ganho alto demais, e um ganho baixo pode fabricar um derrame que não existe.

Oriente a sonda pelo marcador. Toda sonda tem uma saliência ou luz de um lado que corresponde a um sinal na tela, e toda janela tem uma convenção. No coração, o posicionamento descreve cinco janelas: paraesternal longitudinal, com o marcador para o ombro direito; paraesternal transversal, girando noventa graus, com o marcador para o ombro esquerdo; apical de quatro câmaras, no ictus, com o marcador para a esquerda; subcostal, abaixo do apêndice xifoide, com o marcador para a esquerda; e subcostal da veia cava inferior, com a sonda perpendicular à parede e o marcador para a cabeça. Sonda invertida faz o ventrículo direito parecer esquerdo — e o erro de lado é banal e grave.

Por fim, as condições do exame: paciente no decúbito que a pergunta exige e que ele tolera, gel à mão, imagens gravadas quando o aparelho permitir, e a sonda limpa entre um paciente e outro segundo a rotina da comissão de controle de infecção do hospital. Quando o exame guiar uma punção, a sonda vai dentro de capa estéril, com gel dentro da capa, como descreve o passo a passo do posicionamento.

Registrar: a pergunta, as janelas, o achado e o limite

O posicionamento pede que quem faz o exame arquive as imagens, relate os achados no prontuário integrados à clínica do paciente e registre a decisão tomada com base na análise integrada. Na prática do interno, o registro que protege o paciente e o próprio interno tem cinco partes, nesta ordem: quem fez, a que horas e sob orientação de quem; a pergunta clínica; as janelas obtidas e as que não abriram; o que se viu, em linguagem de presença e ausência; e o limite do exame, com o que foi pedido em seguida.

Um exemplo do formato, para o paciente da cena: “Ultrassom à beira do leito às 2h52, realizado pelo interno, com orientação por telefone da residente de clínica. Pergunta: causa obstrutiva, cardiogênica ou hipovolêmica para hipotensão e hipoxemia no terceiro dia de pós-operatório de artroplastia de quadril. Janelas obtidas: subcostal, veia cava inferior, pleura anterior bilateral, compressão venosa do membro inferior esquerdo; paraesternal não obtida por agitação. Achados: sem derrame pericárdico; ventrículo direito maior que o esquerdo; veia cava dilatada, sem variação respiratória; deslizamento pleural presente nos pontos anteriores dos dois lados, com linhas A; veia femoral comum esquerda não compressível. Exame focado, não substitui ecocardiograma nem ultrassonografia vascular completos. Achados comunicados à residente às 2h55.”

Três palavras não entram nesse registro: normal, afastado e descartado. O exame focado não enxerga o suficiente para chamar um órgão de normal, e não tem sensibilidade para afastar nem descartar nada sozinho. Escreve-se o que foi visto e o que não foi possível ver.

Os limites: operador, paciente e aparelho

O posicionamento brasileiro lista os desafios que atrapalham o exame: janelas acústicas difíceis, pacientes pouco colaborativos, posicionamento e iluminação inadequados, e aparelhos portáteis com menos recursos e menor resolução. Lista também o risco que eles produzem — imagens insuficientes ou inadequadas que levam a diagnóstico incorreto, atraso de tratamento ou terapia desnecessária — e a falta de capacitação e de confiança de quem examina.

Do lado do paciente, a física do mecanismo antecipa quem vai dar trabalho. Ar bloqueia o som: enfisema subcutâneo, curativo com bolha de ar e alça intestinal distendida fecham janelas. Distância atenua o som: obesidade e edema afastam a estrutura da sonda e pedem sonda de baixa frequência. Pulmão hiperinsuflado se interpõe entre a parede e o coração e rouba as janelas paraesternais, e aí a subcostal costuma ser a que sobra. Drenos, feridas operatórias e o próprio decúbito que o paciente não consegue mudar limitam onde a sonda pode ir — e o paciente em decúbito dorsal esconde justamente os recessos posteriores do tórax.

Do lado do tempo, o limite é o paciente. Nenhuma imagem justifica atrasar compressão torácica, descompressão de um pneumotórax que já está matando ou a ligação para quem decide. O exame que leva vinte minutos num paciente que não tem vinte minutos é pior do que não fazer o exame.

Pulmão: deslizamento, linhas A e B, derrame, consolidação e pneumotórax

A varredura mais usada é a do protocolo BLUE, do inglês bedside lung ultrasound in emergency, que o posicionamento brasileiro recomenda na emergência pela simplicidade e pela validação. Cada hemitórax é dividido em três pontos: dois anteriores, o superior e o inferior, onde se procuram linhas B e pneumotórax; e um posterolateral, na base, chamado ponto PLAPS, onde se procuram derrame e consolidação. A sonda fica no plano sagital, com o marcador para a cabeça, e cada ponto é varrido durante um ciclo respiratório completo. O ponto posterolateral pode ser difícil no paciente que não consegue virar de lado; a imagem certa mostra o recesso costofrênico, o diafragma e o fígado ou o baço. Quando a pergunta é quantificar congestão e acompanhar a resposta ao tratamento, o posicionamento recomenda a varredura de oito regiões, e o consenso internacional de 2012 a descreve como a técnica ideal para a síndrome intersticial.

O pulmão aerado mostra a linha pleural que cintila com a respiração e, abaixo dela, linhas A. No modo M — a imagem que registra uma única linha ao longo do tempo — o deslizamento aparece como o sinal da beira-mar: linhas horizontais paradas da parede torácica até a pleura, e abaixo delas uma textura granulada, a areia. Quando não há deslizamento, a textura granulada some e a tela inteira vira linhas horizontais, o sinal do código de barras, também chamado de estratosfera. Linhas curtas e paradas que não chegam ao fim da tela, as linhas Z, não têm significado patológico e precisam ser separadas das linhas B.

A contagem de linhas B tem uma unidade: a região. Pelo consenso internacional, uma região é positiva quando mostra três ou mais linhas B num plano longitudinal entre duas costelas, e o exame sugere síndrome intersticial quando há duas ou mais regiões positivas de cada lado. O perfil B do protocolo BLUE é essa síndrome na face anterior dos dois hemitórax, com deslizamento preservado, e o posicionamento brasileiro o dá como indicativo de congestão pulmonar com sensibilidade de 97% e especificidade de 95%. Mas o próprio posicionamento lembra que a congestão cardiogênica só pode ser considerada dentro de um quadro clínico de insuficiência cardíaca, porque as linhas B também aparecem na síndrome do desconforto respiratório agudo, na pneumonia, na contusão e na fibrose.

O desenho das linhas B separa o edema do coração do edema da inflamação melhor do que o número delas. O de origem cardiogênica é homogêneo, bilateral e dependente da gravidade — mais intenso nas bases do que nos ápices —, com linha pleural fina e regular. O inflamatório é heterogêneo e assimétrico, alterna áreas com e sem linhas B no mesmo campo, tem linha pleural espessada e irregular e consolidações pequenas logo abaixo da pleura. A fibrose espessa a pleura, reduz o deslizamento e forma cistos subpleurais que imitam consolidação. A decisão sobre diurético, ventilação e antibiótico é do capítulo Dispneia aguda indiferenciada, da apostila Síndromes do Paciente na Emergência, e dos capítulos Edema agudo de pulmão: reconhecer e agir e Pneumonia adquirida na comunidade (CURB-65 / gravidade).

O derrame pleural é um espaço anecoico entre a pleura parietal e a visceral, acima do diafragma. O consenso de 2012 põe o melhor sítio para achá-lo na linha axilar posterior, logo acima do diafragma, afirma que o ultrassom é mais acurado que a radiografia em decúbito e tão acurado quanto a tomografia, e recomenda usá-lo diante de toda opacidade da radiografia para separar derrame de consolidação. O que o derrame anecoico não diz é se ele é transudato ou exsudato — isso exige punção ou contexto clínico. Ecos pontilhados que se movem no líquido, o sinal do plâncton, sugerem infecção ou hemotórax, mas também aparecem depois de diurético agressivo; septações e debris indicam derrame complexo, de origem infecciosa provável, que dificulta a drenagem. Com a inspiração, o pulmão aerado desce e cobre o fígado ou o baço, o sinal da cortina, que diz que naquele ponto a base está aerada. No derrame volumoso, a língua de pulmão colapsado ondula dentro do líquido, o sinal da medusa. A punção é do capítulo Toracocentese: diagnóstica e de alívio.

A consolidação tem textura de órgão sólido, a hepatização. É translobar quando ocupa todo o campo e não translobar quando uma linha brilhante e irregular separa a parte consolidada da parcialmente aerada, o sinal do retalho. Dentro dela, pontos brilhantes presos nos brônquios formam o broncograma aéreo: quando se movem com a respiração, sugerem pneumonia; quando ficam parados, atelectasia. A pneumonia costuma aparecer nas bases, no ponto posterolateral, com pequeno derrame no seio costofrênico e linhas B inflamatórias ao redor; a diretriz americana dá ao ultrassom sensibilidade de 85 a 92% e especificidade de 93% para o diagnóstico. Atelectasia e pneumonia coexistem com frequência, e a diferença exige o quadro clínico. Consolidações pequenas, triangulares e subpleurais nas bases posteriores, onde o paciente refere dor pleurítica, sugerem infarto pulmonar — mas o ultrassom pulmonar não é método de escolha para embolia, e pulmão sem essas consolidações não afasta nada.

Para o pneumotórax, o consenso de 2012 lista quatro sinais: presença de ponto pulmonar, ausência de deslizamento, ausência de linhas B e ausência de pulso pulmonar. No paciente deitado, a exploração começa pelas áreas menos pendentes, na face anterior, e progride para os lados. A ausência de deslizamento é o sinal mais sensível e o menos específico: o posicionamento brasileiro lembra que ela também aparece na intubação seletiva, na pleurodese, na contusão pulmonar e na fibrose. O ponto pulmonar é o único sinal específico, e quanto mais lateral ele estiver, maior o pneumotórax; mas ele não existe no pneumotórax que descola o pulmão inteiro, e sua ausência não exclui nada. A regra que protege o paciente instável vem do mesmo consenso: em emergência extrema, ausência de deslizamento e de pulso pulmonar, sem linhas B, permite o diagnóstico sem procurar o ponto pulmonar — e a diretriz americana desaconselha atrasar a conduta para encontrá-lo. A descompressão e a drenagem são dos capítulos Atendimento inicial ao politraumatizado (ABCDE do ATLS) e Pneumotórax espontâneo (primário e secundário).

A fronteira com o capítulo Radiografia de tórax: leitura sistemática à beira do leito, desta apostila, é recíproca. A radiografia continua dona do que o ultrassom não mostra: a posição do tubo, dos cateteres e das sondas, o mediastino, a comparação com o filme anterior e o conjunto do tórax numa imagem só. O ultrassom fica com o que o filme de leito esconde: o pneumotórax anterior pequeno, o derrame pequeno que se espalha atrás do pulmão no paciente deitado e a separação entre derrame e consolidação numa opacidade da base.

Coração focado: derrame pericárdico, contratilidade grosseira e ventrículo direito

Das cinco janelas descritas na apresentação, a subcostal é a que o interno deve dominar primeiro. Ela abre no paciente com pulmão hiperinsuflado, em quem as paraesternais somem, é a indicada durante a parada cardiorrespiratória, mostra derrame pericárdico, tamanho relativo das câmaras e contratilidade global, e ao girar a sonda leva direto à veia cava. As paraesternais mostram melhor a contratilidade e o formato do ventrículo esquerdo no corte transversal; a apical de quatro câmaras é a melhor para comparar o tamanho dos dois ventrículos.

A função do ventrículo esquerdo, no exame focado, é qualitativa. O posicionamento brasileiro dispensa as medidas do ecocardiograma completo, porque exigem treino adicional, consomem tempo, estão sujeitas a erro e não resultam necessariamente em maior acurácia, e classifica o que se vê pela excursão do endocárdio em direção ao centro da cavidade e pelo espessamento do músculo a cada contração, em quatro categorias: normal; hiperdinâmico, com a cavidade quase ou totalmente obliterada na sístole, as paredes que se beijam; função reduzida, que inclui as disfunções leves e moderadas; e disfunção grave. A estimativa visual feita pelo emergencista se correlaciona bem com a do cardiologista, segundo as duas diretrizes.

Cada categoria desloca o raciocínio do choque. O ventrículo hiperdinâmico e pequeno sugere falta de enchimento — hipovolemia — ou vasodilatação, e o posicionamento lembra que a sepse inicial produz exatamente esse padrão. A disfunção grave com perfil B e veia cava dilatada sugere choque cardiogênico. A disfunção com pulmão sem linhas B e veia cava fina sugere doença cardíaca antiga, e não choque cardiogênico puro. E há uma armadilha que o posicionamento descreve com todas as letras: a insuficiência mitral aguda grave, por ruptura de corda tendínea, deixa o ventrículo hiperdinâmico e engana quem não usa Doppler; ao contrário da hipovolemia, costuma vir com perfil B e veia cava pouco colapsável, e pede avaliação imediata do ecocardiografista.

O derrame pericárdico é um espaço anecoico em volta do coração, e a diretriz americana considera o exame do emergencista muito sensível e muito específico para encontrá-lo. Duas confusões precisam ser evitadas. A primeira é com o derrame pleural esquerdo: na janela paraesternal longitudinal, o líquido que passa na frente da aorta descendente é pericárdico, e o que fica atrás dela é pleural. A segunda é com a gordura epicárdica, que o capítulo Diferenciar os tipos de choque e conduzir cada um lista entre os erros previsíveis do interno.

Derrame não é tamponamento. O posicionamento brasileiro afirma que a medida da espessura do derrame não permite o diagnóstico, porque a velocidade de instalação e a natureza do líquido elevam a pressão dentro do pericárdio mesmo com volume pequeno. O que confirma a fisiologia do tamponamento, quando há suspeita clínica, é a repercussão: veia cava e veias hepáticas distendidas e colapso do átrio direito na sístole ventricular, que são os achados mais sensíveis, e o colapso diastólico do ventrículo direito, que é o mais específico. No derrame maciço, o coração balança dentro do saco. Durante a parada cardiorrespiratória, os colapsos não são visíveis, e a veia cava dilatada é o que resta para sustentar a suspeita. A decisão e a pericardiocentese são do capítulo Pericardite aguda e tamponamento cardíaco.

O ventrículo direito é comparado com o esquerdo. Na janela apical, a área do direito corresponde normalmente a no máximo dois terços da área do esquerdo; quando a relação passa de 1, o posicionamento a considera sugestiva de aumento e sobrecarga importantes. No corte paraesternal transversal, a sobrecarga de pressão empurra o septo para a esquerda e deixa o ventrículo esquerdo em forma de D. A excursão sistólica do anel tricúspide, o TAPSE, é anormal abaixo de 1,7 centímetro, mas é medida de quem já tem treino em modo M. No paciente instável com ventrículo direito dilatado, o posicionamento manda pensar em três diagnósticos: tromboembolismo pulmonar agudo, infarto do ventrículo direito — que acompanha de 30 a 50% dos infartos de parede inferior — e disfunção do ventrículo direito dentro de uma insuficiência cardíaca aguda por infarto, miocardite, sepse, cardiomiopatia periparto, valvopatia aguda ou Takotsubo.

No tromboembolismo pulmonar, os achados cardíacos só existem quando há sobrecarga aguda do ventrículo direito, o que em geral significa embolia com repercussão hemodinâmica. O sinal de McConnell — parede livre do ventrículo direito parada na base e no meio, com a ponta contraindo — aparece em só 12 a 20% dos pacientes, e a sensibilidade do ecocardiograma para embolia fica em torno de 60 a 70%: coração direito sem sobrecarga não afasta embolia no paciente estável. No paciente instável, a leitura se inverte, e o posicionamento afirma que a ausência de sinais de sobrecarga e de insuficiência do ventrículo direito pode excluir o tromboembolismo maciço como causa da instabilidade. Por isso a diretriz conjunta de tromboembolismo venoso de 2022 torna o ecocardiograma à beira do leito obrigatório na suspeita com instabilidade, e não obrigatório no paciente estável. Somar o coração às veias das pernas e ao pulmão — o triplo exame — elevou a sensibilidade para 90%, com especificidade de 86%, no estudo multicêntrico que o posicionamento cita; isolados, o coração teve sensibilidade de 33%, as veias de 53% e o pulmão de 61%. A decisão de anticoagular ou reperfundir é do capítulo Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e manejo.

Na parada cardiorrespiratória, o exame só acontece dentro da pausa de dez segundos para checar ritmo, pela janela subcostal, com a sonda setorial, e a imagem gravada é analisada no ciclo seguinte, com as compressões correndo. O que ele procura são as causas reversíveis dos ritmos não chocáveis — tamponamento, pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo e hipovolemia — e a atividade mecânica do coração. A diretriz americana registra que, na parada traumática, a ausência de líquido pericárdico ou de atividade cardíaca ao ultrassom se associou a sobrevida zero; na parada clínica, o coração parado se associou a mortalidade, mas 0,6% desses pacientes ainda tiveram alta vivos — por isso a imagem de coração parado, sozinha, não encerra a reanimação. O papel do interno na parada é do capítulo Parada cardiorrespiratória na enfermaria: o papel do interno, e a da gestante, do capítulo de parada cardiorrespiratória na gestante da apostila Parto e assistência ao nascimento.

Veia cava inferior: o que ela mede e por que sozinha não decide volume

A veia cava se vê pela janela subcostal com a sonda perpendicular à parede abdominal e o marcador para a cabeça, entrando no átrio direito. Observam-se duas coisas ao longo de um ciclo respiratório: o diâmetro máximo e quanto ele varia. Como descrito no mecanismo, os dois contam a pressão do átrio direito contra a pressão do tórax, e não o volume de sangue que ainda cabe na circulação.

O posicionamento brasileiro de 2026 resume a evidência sem otimismo. Para estimar a pressão do átrio direito, a veia cava é mais acurada no paciente em ventilação espontânea. Para prever resposta a volume no paciente em ventilação mecânica controlada, sem esforço respiratório, os estudos iniciais mostraram acurácia de 90%, que não se confirmou nas publicações posteriores, onde caiu para 65%; na ventilação espontânea, a acurácia também é baixa. A diretriz de sepse de 2026 vai na mesma direção por outro caminho: a medida do diâmetro ou da colapsabilidade da cava reflete principalmente a pressão venosa central e tem os mesmos limites dela.

Sobra valor nos extremos. Pelo posicionamento, a veia cava muito fina, de 10 milímetros ou menos, ou colabando ao longo do ciclo, indica provável resposta e tolerância a volume; a dilatada, acima de 25 milímetros e com variação respiratória mínima, indica provável ausência de resposta e de tolerância. O algoritmo de choque do mesmo documento usa a veia cava acima de 20 milímetros com variação menor que 50% como sinal de pressão venosa alta no tamponamento, na disfunção grave do ventrículo esquerdo e no cor pulmonale. Entre os extremos, a cava não diz nada que mereça decisão.

Mesmo nos extremos há quem engane. Ventilação mecânica, cirrose e doença pulmonar crônica alteram a variação respiratória, avisa o posicionamento, e a veia cava pletórica sem variação, sozinha, não contraindica volume. Do outro lado, a hipertensão intra-abdominal comprime a cava por fora: o capítulo Diferenciar os tipos de choque e conduzir cada um aponta como o erro mais perigoso tomar a cava murcha por licença para volume sem limite, quando o problema do paciente é obstrução. E toda causa de choque obstrutivo — tamponamento, embolia, pneumotórax hipertensivo — pode trazer pulmão sem linhas B e ventrículo esquerdo pequeno junto de uma cava dilatada, que conta a verdade sobre o coração direito, e não sobre a volemia.

O que decide o volume, fora da fase inicial da ressuscitação, é uma medida dinâmica. A diretriz de sepse de 2026, na Recomendação 49, sugere guiar a reposição por medidas dinâmicas em vez de exame físico ou de medidas estáticas isoladas — a resposta à elevação passiva das pernas ou a um bolus, medida pelo volume sistólico, pela sua variação, pela pressão de pulso ou pela variação da pressão de pulso —, com recomendação condicional e certeza baixa; aumentos de 10 a 15% no parâmetro escolhido refletem resposta a volume. O posicionamento brasileiro descreve a elevação passiva das pernas com a integral velocidade-tempo da via de saída do ventrículo esquerdo, em que um aumento de 10% ou mais prevê resposta com acurácia de 84%, mas avisa que a variabilidade da própria medida é de cerca de 11% para o mesmo examinador — aumentos próximos disso podem ser falso positivo, e acima de 20% a resposta é mais provável. É exame de quem tem proficiência, não do interno.

Para o interno, a regra que resulta é curta: a veia cava é uma peça de um padrão — ventrículo esquerdo, ventrículo direito, pulmão e cava lidos juntos —, nunca a razão isolada para dar ou negar volume. O desempate entre o algoritmo do posicionamento e a diretriz de sepse, quando os dois apontam para lados diferentes no mesmo paciente, está no bloco de divergências. A reposição volêmica em si é dos capítulos Diferenciar os tipos de choque e conduzir cada um, Hipotensão na enfermaria: causas e conduta imediata e Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais.

Líquido livre: o FAST como técnica, e o que ele não vê

O FAST, do inglês focused assessment with sonography for trauma, é a pesquisa de líquido livre à beira do leito, na sala de choque, sem tirar o paciente do lugar. A diretriz de trauma da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, que é a régua usada pelo capítulo Trauma abdominal fechado (FAST, laparotomia x conservador), descreve as quatro regiões do exame: o saco pericárdico, pela janela subcostal; o espaço hepatorrenal; o espaço esplenorrenal; e a pelve, no recesso atrás da bexiga ou, na mulher, no fundo de saco de Douglas. A versão estendida, o eFAST, acrescenta a face anterior dos dois hemitórax para pneumotórax e as bases para hemotórax, e a diretriz americana inclui ainda a contusão pulmonar no seu escopo.

Na janela positiva, o líquido é uma faixa ou um triângulo preto onde os órgãos deveriam se tocar: entre a borda do fígado e o rim direito, entre o baço e o rim esquerdo ou o diafragma, em volta da bexiga na pelve. A bexiga cheia é a janela da pelve — o som atravessa a urina e mostra o que há atrás dela —, e por isso a pelve fica mais difícil de avaliar depois que a bexiga foi esvaziada. A diretriz americana reúne sensibilidade de 87 a 98% e especificidade de 99 a 100% para líquido intraperitoneal no trauma fechado, e registra que o exame está incorporado aos protocolos dos centros de trauma e ao ATLS.

O que o FAST não vê decorre do que ele procura. Ele procura líquido, e não lesão: a víscera que rompeu sem sangrar ainda, o órgão sólido com hematoma contido e tudo o que sangra no retroperitônio — pâncreas, duodeno, rins, grandes vasos — ficam fora das quatro janelas. A diretriz capixaba registra que a tomografia, no paciente estável, diagnostica as lesões retroperitoneais e pélvicas que o exame físico, o FAST e o lavado peritoneal não avaliam bem; e a diretriz americana dá ao exame baixa sensibilidade no trauma abdominal penetrante, a ponto de chamá-lo de ferramenta limitada nesse cenário. O FAST é, além disso, a fotografia de um momento: o sangramento que começa agora não aparece na imagem de cinco minutos atrás, e o exame se repete quando o quadro muda.

A decisão que o achado sustenta tem dono. Pela diretriz capixaba, o trauma contuso com hipotensão e FAST positivo é indicação de laparotomia de emergência; o paciente estável segue para tomografia. Essa decisão, com todas as suas exceções, é do capítulo Trauma abdominal fechado e do capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado; o ferimento penetrante é do capítulo Trauma abdominal penetrante (indicações de laparotomia), e a reposição do choque hemorrágico, do capítulo Choque hemorrágico no trauma e reposição volêmica / transfusão maciça. Aqui fica a técnica e o reconhecimento do líquido.

Fora do trauma, a mesma janela muda de pergunta. Líquido livre em volume no paciente com cirrose é ascite, e a punção guiada é do capítulo Paracentese: diagnóstica e de alívio. Líquido livre numa mulher em idade fértil com dor e hipotensão põe a gravidez ectópica rota entre as primeiras hipóteses, e o diagnóstico e a conduta são do capítulo Gravidez ectópica, da apostila de Obstetrícia. E no idoso com dor lombar ou abdominal e aorta dilatada, a ausência de líquido livre não tranquiliza ninguém, pelas razões da seção seguinte.

Aorta abdominal, veias das pernas, bexiga e rim

A aorta abdominal se procura com a sonda de baixa frequência em corte transversal, do epigástrio até a bifurcação, e depois em corte longitudinal. Ela fica à esquerda da coluna, na frente do corpo vertebral, redonda, pulsátil e de parede espessa; a veia cava fica à direita, é ovalada, varia com a respiração e colaba sob pressão. Gás intestinal fecha a janela, como fecha todas as outras. A régua de tamanho é a do capítulo Aneurisma de aorta abdominal (rastreamento, rotura), da apostila Cirurgia Vascular: abaixo de 3,0 centímetros é ectasia, e a partir de 3,0 é aneurisma. O exame feito pelo emergencista detecta aneurisma com sensibilidade de 97 a 100% e especificidade de 94 a 100%, pela diretriz americana, que também registra que o ultrassom feito por estudante superou o exame físico de cirurgiões vasculares nessa tarefa.

A rotura é outra pergunta, e o ultrassom a responde mal. A diretriz americana diz que a rotura é difícil de discernir e lista sinais propostos como muito específicos — contorno irregular do aneurisma, descontinuidade focal da parede, trombo flutuante ou interrompido, focos hipoecoicos em volta da aorta e líquido no peritônio ou no retroperitônio —, mas nenhum deles tem sensibilidade para afastar. O capítulo de aneurisma diz isso com todas as letras: o sangue da rotura pode ficar preso no retroperitônio, fora do alcance da sonda, e por isso a falta de líquido livre, diante de aneurisma com dor, simplesmente não responde à pergunta da rotura. Aorta dilatada, dor e instabilidade juntas são emergência cirúrgica, e o encaminhamento é do capítulo de aneurisma e do capítulo Dor lombar aguda: os sinais de alarme. A dissecção da aorta abdominal apareceu ao ultrassom do emergencista com sensibilidade de 86% e especificidade de 100%; na dissecção proximal, derrame pericárdico, insuficiência aórtica e raiz dilatada ajudam quando presentes, mas sua ausência não afasta nada, e o assunto é do capítulo Dissecção aórtica aguda (Stanford, DeBakey).

A compressão venosa das pernas pesquisa trombose proximal. O posicionamento brasileiro descreve o paciente deitado no próprio leito, com a cabeceira a 30 graus se possível, o membro em rotação externa e o joelho levemente fletido, o que dá acesso à virilha e ao oco poplíteo sem reposicionar a perna. A sonda linear fica transversal sobre a veia e aperta até as paredes se encostarem, sem medo: o posicionamento avisa que, na trombose aguda, a veia deixa de colabar antes de o trombo ficar visível, e que compressão suave demais fabrica falso negativo. A artéria ao lado, que não colaba, é o controle.

Há dois protocolos abreviados. O de dois pontos comprime a veia femoral comum na virilha, de 1 a 2 centímetros acima e abaixo da junção com a safena magna, e a veia poplítea até a confluência das veias da perna. O estendido, de três pontos, acrescenta a veia femoral ao longo da coxa — no desenho do posicionamento, nos segmentos proximal e médio-distal, a cada 2 a 3 centímetros —, e a diretriz conjunta de tromboembolismo venoso o descreve como a avaliação de todas as veias proximais, da femoral comum até a poplítea. O diagnóstico, nos dois, é a veia que não colaba ou o material ecogênico dentro dela, e a trombose aguda costuma deixar a veia dilatada em comparação com o outro lado. O posicionamento dá ao exame de trombose proximal feito por profissional treinado, na urgência, recomendação de classe I.

O que a compressão abreviada não faz também está escrito. Ela não examina as veias da perna abaixo da poplítea. A diretriz americana reúne sensibilidade de 90 a 95% e especificidade de 91 a 98% para a compressão limitada, e registra que o protocolo de dois pontos, por não avaliar a veia femoral isolada, deixa passar de 5 a 7% das tromboses dessa veia — a escolha entre dois e três pontos está no bloco de divergências. A diretriz conjunta recomenda o exame vascular completo, de todas as veias abaixo da virilha até o tornozelo, com Doppler, para o diagnóstico de trombose aguda, e manda repetir a compressão quando os sintomas persistem ou o dímero-D está elevado. Cisto de Baker, hematoma muscular, abscesso e linfonodo imitam a queixa. Compressão positiva é trombose e permite discutir tratamento agora; negativa com probabilidade clínica alta não encerra a investigação. A decisão — escore, dímero-D, anticoagulação — é do capítulo Trombose venosa profunda e diagnóstico (escore de Wells), e a trombose do membro superior tem pouca evidência de exame à beira do leito.

A bexiga é a janela mais fácil do capítulo: suprapúbica, em corte transversal e longitudinal, preta quando cheia. O volume se estima pelos três diâmetros, e a aproximação geométrica é a do elipsoide, em que o volume é o produto dos três diâmetros multiplicado por pi sobre seis, cerca de 0,52 — uma bexiga de 10 por 9 por 8 centímetros tem perto de 380 mililitros. É estimativa, não medida, e erra mais em bexiga de formato irregular. O que ela responde bem é a pergunta de sim ou não do plantão: o paciente que não urina tem urina presa? No idoso anúrico do pós-operatório, olhar a bexiga vem antes do diurético e antes do volume. O limiar de retenção, a drenagem e o que fazer depois dela são do capítulo Hiperplasia prostática benigna, STUI e retenção urinária aguda e do capítulo Sondagem vesical de alívio e de demora.

No rim, a pergunta é dilatação: a hidronefrose aparece como pelve e cálices pretos dentro do seio renal, que normalmente é brilhante. Na cólica renal, a diretriz americana dá ao ultrassom sensibilidade de 70,2% e especificidade de 75,4%, e a especificidade sobe para 94,4% quando se considera só a hidronefrose moderada ou acentuada — a dilatação discreta é a menos confiável, e a ausência de dilatação não afasta cálculo. O capítulo Litíase urinária e cólica nefrética (conduta) resume a pergunta que o método responde bem: dilatação, não cálculo; e é dele a escolha entre ultrassom e tomografia. Hidronefrose bilateral com função renal caindo aponta obstrução pós-renal, e a bexiga é o primeiro lugar a olhar; a investigação da injúria renal é do capítulo Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal. E no idoso com a primeira cólica da vida, olhe a aorta antes de aceitar o cálculo.

Integrar: o choque indiferenciado, a dispneia e o procedimento guiado

Janela isolada engana; padrão não engana tanto. O posicionamento brasileiro afirma que o exame à beira do leito identifica o perfil hemodinâmico do choque em até dois minutos, mesmo feito por não especialistas, e que combinar pulmão, coração e eFAST acrescenta sobre o coração ou o eFAST isolados. Afirma também, e isso vale para o interno, que quem está no início do treinamento deve se concentrar na avaliação qualitativa, porque decidir com base em medidas objetivas sem proficiência compromete o manejo. Os protocolos têm muitos nomes — RUSH, EGLS, FATE para o choque, BLUE para a insuficiência respiratória —, e o valor de todos está na ordem em que fazem as perguntas.

O posicionamento propõe para o choque cinco perguntas, adaptadas do protocolo EGLS, nesta ordem. Primeira: há tamponamento? Derrame moderado a importante, colapso do átrio ou do ventrículo direitos, veia cava acima de 20 milímetros com variação abaixo de 50%. Segunda: o paciente está hipovolêmico? Ventrículo esquerdo hiperdinâmico, veia cava de 10 milímetros ou menos ou colabando, perfil A no pulmão — e aí se procura sangramento ou sepse, com eFAST. Terceira: há disfunção importante do ventrículo esquerdo como causa do choque? Contratilidade gravemente reduzida, perfil B, veia cava dilatada e sem variação. Quarta: há sinais de cor pulmonale agudo? Ventrículo direito dilatado, ventrículo esquerdo em D, veia cava dilatada — e aí se pensa em embolia e em infarto do ventrículo direito. Quinta: há pneumotórax? Ausência de deslizamento e ponto pulmonar.

A ordem não é enfeite. As perguntas prioritárias procuram causas reversíveis em minutos e avaliam se a reposição é necessária e tolerável. O perfil A no pulmão diz que o pulmão não está congesto; não diz que o coração direito aguenta volume — o tamponamento, a embolia maciça e o pneumotórax hipertensivo também têm pulmão limpo. O posicionamento afirma que, com padrão pulmonar normal, é improvável que um choque cardiogênico puro seja a causa da instabilidade e que o volume provavelmente é seguro; a ausência desses achados reduz algumas preocupações, mas não comprova, sozinha, necessidade ou segurança da reposição. Integre clínica, perfusão e reavaliação dinâmica. Duas armadilhas completam o quadro: o coração normal fica levemente hiperdinâmico no choque séptico, pela vasodilatação, e a disfunção do ventrículo esquerdo pode aparecer só depois que o vasopressor sobe a resistência. As decisões de cada ramo são dos capítulos donos nomeados nas seções acima.

Na dispneia aguda, a lógica é a mesma com outra ordem: pulmão primeiro, depois coração e veias. Perfil B com ventrículo esquerdo disfuncionante e cava dilatada pesa para edema cardiogênico; linhas B focais com consolidação e pleura irregular pesam para pneumonia; perfil A com trombose nas pernas ou ventrículo direito dilatado pesa para embolia; ausência de deslizamento anterior pesa para pneumotórax. A diretriz americana registra, com base numa meta-análise de 31 estudos, que o ultrassom foi o teste isolado mais útil para diagnosticar insuficiência cardíaca aguda. O que cada achado faz é deslocar a probabilidade; quem decide o tratamento é o capítulo Dispneia aguda indiferenciada e os capítulos de cada doença.

Guiar procedimento é o uso em que a evidência de segurança é mais direta. A diretriz americana reúne: no acesso venoso central, pela jugular interna, subclávia ou femoral, o ultrassom aumenta o sucesso e reduz complicações, a ponto de a agência americana de qualidade em saúde incluí-lo entre as onze principais estratégias de segurança do paciente; no acesso periférico, a chance de sucesso dobra, com razão de chances de 2,1; na punção arterial, as complicações caem, com risco relativo de 0,39; na paracentese, o sucesso sobe de 61% para 95% e o sangramento cai; na toracocentese, o pneumotórax cai, com razão de chances de 0,3; e a pericardiocentese guiada tem sucesso de 97 a 98%, com complicações de 4,7 a 7%. O posicionamento brasileiro acrescenta três regras: preferir a técnica dinâmica, com a agulha acompanhada em tempo real, à marcação prévia da pele; lembrar que a artéria femoral se sobrepõe à veia em até metade dos pacientes, e trocar de lado quando a artéria cobre a veia inteira; e não puncionar a subclávia em corte transversal, pelo risco de pneumotórax.

O ultrassom torna visíveis o alvo e a agulha; não muda indicação, contraindicação, antissepsia nem posição do paciente, que são dos capítulos de cada técnica: Acesso venoso periférico: técnica, escolha e complicações; Acesso venoso central: indicação, sítios e o que dá errado; Toracocentese: diagnóstica e de alívio; Paracentese: diagnóstica e de alívio; Sondagem vesical de alívio e de demora; e Pericardite aguda e tamponamento cardíaco, para a pericardiocentese. É justamente na posição que o posicionamento brasileiro erra num ponto que muda conduta, com a conta feita nas notas do critério: para a jugular e a subclávia, a regra continua sendo a do capítulo de acesso central — cabeça baixa, e não elevada.

A fronteira com o capítulo Radiografia de abdome: o que procurar e o que ela não mostra, desta apostila, segue a física do mecanismo. A radiografia fica com o ar — alças distendidas, níveis, ar fora das alças — e com o que é denso; o ultrassom fica com o líquido e com os órgãos cheios de líquido: sangue livre, ascite, bexiga, pelve renal dilatada e a luz da aorta.

Pulmão: os sinais, onde se procuram e onde enganam

Choque indiferenciado: as cinco perguntas, na ordem

Os números do exame focado, traduzidos para o plantão