Radiografia de abdome

Segunda-feira, quatro e quarenta da tarde, pronto-socorro de um hospital geral de cento e oitenta leitos. A residente de clínica médica atravessa o corredor com o celular na orelha e, sem parar, deixa o recado na mesa onde você evolui: pede uma rotina de abdome agudo para a dona Cleonilda, do box 4, e me mostra quando sair. Dona Cleonilda Ribamar tem 58 anos, é costureira, diabética há quinze anos, e chegou às duas da tarde com dor na barriga inteira há dois dias. Ela não consegue apontar o lugar com um dedo; passa a mão aberta do estômago ao pé da barriga. Mediu 38,4 °C em casa, vomitou duas vezes, e os leucócitos acabaram de sair em 17 mil. O abdome dói em toda a extensão à palpação, sem defesa localizada.

Você abre o pedido eletrônico. Na lista de radiologia existe uma linha pronta, rotina de abdome agudo, três incidências, que sai com um clique e já traz a indicação clínica preenchida com duas palavras: dor abdominal. O sistema aceita. O técnico costuma entregar a rotina em quarenta minutos, e o tomógrafo, que fica no mesmo corredor, tem fila de uma hora e meia.

Às cinco e dez, antes de você enviar, o telefone do balcão toca. É a enfermeira do quinto andar, sobre o senhor Rosalvo Urias, leito 512. Ele tem 74 anos, 63 quilos, dirigiu ônibus intermunicipal por trinta anos e está no quinto dia de internação por pneumonia, já sem febre. Uma sequela de acidente vascular cerebral o deixa entre a cama e a cadeira. Desde a madrugada a barriga vem crescendo; vomitou duas vezes um líquido esverdeado, não solta gases desde o café da manhã e não evacua há três dias. Tem uma cicatriz de laparotomia do umbigo para baixo, de uma cirurgia cujo nome ele não sabe dizer. O plantonista mandou pedir raio X de abdome, conta a enfermeira. Só que ele não fica em pé.

São dois pedidos do mesmo exame no intervalo de meia hora, e não são o mesmo pedido. Num deles a radiografia tem uma pergunta que sabe responder, e a resposta decide se o paciente vai ser visto por um cirurgião ainda hoje. No outro, a radiografia devolve a informação que menos importa, gasta o tempo que falta e ainda deixa no prontuário uma frase tranquilizadora que ninguém deveria ter escrito. A diferença não está no aparelho nem no técnico. Está no que você escreve no campo de indicação clínica, na incidência que você pede para um homem que não fica em pé e na ordem em que você olha o filme quando ele aparecer na tela.

Este capítulo trata dessas três coisas. Ele é dono da radiografia simples de abdome do adulto — quando pedir e quando não pedir, qual incidência cada paciente consegue fazer, como ler sempre na mesma sequência e quais padrões obrigam a chamar alguém — e declara, a cada padrão, quem é o dono da conduta. A obstrução intestinal e o volvo são de A pergunta não é se obstruiu; a úlcera perfurada e o pneumoperitônio, de O minuto que ele sabe de cor; a classificação do abdome agudo e a isquemia mesentérica, de Cinco relógios diferentes — os três na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica. A radiografia de abdome do recém-nascido é de A cor do vômito e a fralda que não sujou, na apostila de Cirurgia Pediátrica, que se declarou dona dela. A leitura do tórax, inclusive do ar sob o diafragma no tórax em ortostase e da ponta da sonda, é do capítulo Radiografia de tórax, desta apostila.

A radiografia simples de abdome é pedida muito mais do que responde. O documento do American College of Radiology sobre dor abdominal aguda não localizada, na revisão de 2018, reúne o que a literatura mediu: num estudo com 874 pacientes de pronto-socorro sem trauma que fizeram radiografia de abdome, o exame mudou a conduta em 4% deles; em outros dois estudos, a radiografia foi positiva em cerca de 20% dos pacientes, e uma tomografia de baixa dose, sem contraste e com mais ou menos o dobro da radiação de uma radiografia, acertou o diagnóstico em 64%. O mesmo documento classifica o papel da radiografia na dor abdominal não traumática do adulto como limitado e diz em que condição ela se justifica: quando um resultado positivo evita o exame seguinte.

O que a radiografia faz bem é estreito e está medido. Para corpo estranho intra-abdominal, a sensibilidade é de 90%; para obstrução intestinal, de 49%; para abscesso e para a causa de dor com febre, baixa a ponto de limitar o papel do exame nesse cenário. A revisão de Gans, Stoker e Boermeester, de 2012, chega a números da mesma ordem por outro caminho: a radiografia foi diagnóstica em 50% a 60% das obstruções, indiferente em 20% a 30% e enganosa em 10% a 20%; num estudo comparativo, detectou 46% das obstruções completas e 30% das parciais, contra 100% da tomografia nas duas situações.

A obstrução de delgado é a razão mais frequente para pedir o exame e a que mais cobra pelo erro. Segundo o documento do colégio sobre suspeita de obstrução de delgado, revisto em 2019, ela responde por até 16% das internações por dor abdominal, com mortalidade de 2% a 8%, que chega a 25% quando há isquemia; as bridas causam cerca de 70% dos casos. Entre todos os pacientes que chegam com dor abdominal aguda, cerca de 7% recebem diagnóstico de obstrução, segundo a revisão de 2012. Nessa doença o histórico da radiografia é desigual: algumas séries relatam acerto de 80% a 90%, outras ficam entre 30% e 70%, e numa delas o filme foi enganoso em 20% a 40% dos pacientes.

A perfuração é o outro motivo clássico, e é onde a radiografia mais decepciona quem confia nela. Numa série citada pela revisão de 2012, as radiografias mostraram ar livre em apenas 51% dos pacientes com perfuração comprovada. Numa coorte de 1.021 pacientes de pronto-socorro com dor abdominal, a sensibilidade para pneumoperitônio foi de 15%. Numa comparação direta com o ultrassom em 188 pacientes com suspeita de perfuração, a radiografia detectou 78% contra 92%, com valor preditivo negativo de 20%: entre os pacientes com radiografia negativa naquela amostra, quatro em cada cinco estavam perfurados.

No idoso, o volvo de sigmoide pesa mais do que a frequência geral sugere. A diretriz da World Society of Emergency Surgery de 2023 registra que quase um terço das emergências colônicas do idoso se deve a ele — e é justamente a doença em que a radiografia simples costuma bastar para o diagnóstico, o que faz dela uma das poucas situações em que o filme encerra a investigação em vez de apenas abri-la.

O argumento a favor do filme costuma ser a radiação, e ele tem número. A revisão de 2012 dá 0,7 mSv como dose média de uma radiografia de abdome e 10 mSv para uma tomografia de abdome: em dose efetiva, uma tomografia equivale a pouco mais de catorze radiografias. Mas a rotina de abdome agudo tem mais de uma exposição, e a tomografia que o paciente acaba fazendo depois de um filme que não respondeu não substitui a dose do filme — soma-se a ela. O argumento da radiação só vale quando a radiografia tem chance real de dispensar a tomografia.

No Brasil, a norma que governa o exame é sanitária, não clínica. A Resolução da Diretoria Colegiada nº 611, de 2022, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, exige que os procedimentos sejam os mínimos necessários para atingir o objetivo pretendido, considerando informações prévias capazes de evitar exames adicionais (art. 35), e proíbe toda exposição que não possa ser justificada (art. 79) — mas não diz para quais perguntas a radiografia de abdome serve. Por isso a régua de indicação deste capítulo é a do American College of Radiology, declarada aqui como internacional; a régua da gestante vem de dois documentos brasileiros que não dizem a mesma coisa, e o capítulo toma posição entre eles. A descrição dos sinais de gás fora do lugar segue uma revisão brasileira publicada em Radiologia Brasileira, escrita para o recém-nascido, porque a física do gás na radiografia é a mesma em qualquer idade.

Toda radiografia é um mapa de quanto cada tecido freia o feixe. No abdome, quase tudo freia parecido: fígado, baço, rim, músculo, sangue e alça cheia de líquido têm densidades próximas e aparecem no mesmo cinza. Destacam-se só quatro coisas — o gás, que quase não freia e fica preto; a gordura, um cinza mais escuro que desenha o contorno do psoas, dos rins e das paredes laterais; o cálcio e o metal, que freiam muito e ficam brancos. A radiografia de abdome não vê órgãos: vê gás, gordura, cálcio e metal. Por isso fala bem de alça distendida por gás, de ar fora da luz, de cálculo e de objeto metálico, e não fala nada de apêndice, vesícula, pâncreas ou vaso. A consequência mais traiçoeira dessa física é a alça cheia de líquido: uma alça obstruída que acumulou secreção some no cinza das partes moles. A revisão de Paulson e Thompson, de 2015, dá nome ao achado — abdome sem gás — e avisa que, entre as várias causas dele, a mais grave é a obstrução de delgado, com ou sem isquemia. O filme quase vazio de gás, no paciente que vomita e tem dor, não é um filme normal: é um filme que não conseguiu mostrar a doença que está lá.

A segunda regra é a direção do feixe. Na radiografia deitada comum, o paciente fica de costas e o raio desce de cima para baixo; toda interface entre ar e líquido fica paralela ao filme, e por isso o nível hidroaéreo não aparece. Ele só aparece quando o raio corre paralelo ao chão — os raios horizontais —, o que acontece com o paciente em pé, deitado de lado ou deitado de costas com o aparelho posicionado lateralmente. Procurar nível numa radiografia deitada comum é procurar o que a geometria não permite mostrar, e a ausência dele nessa incidência não significa nada.

O ar livre obedece à mesma física com uma diferença: ele sobe para o ponto mais alto da cavidade, qualquer que seja esse ponto. Em pé, é a face inferior das cúpulas diafragmáticas; deitado sobre o lado esquerdo, é o flanco direito, entre o fígado e a parede; deitado de costas, é a parede anterior do abdome. A revisão brasileira de Alvares e colaboradores descreve as três posições e o que se vê em cada uma: com o paciente em pé, em decúbito dorsal com raios horizontais ou em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, o ar se desloca para baixo das cúpulas, para a frente ou para o espaço entre o fígado e a parede abdominal direita. O decúbito lateral esquerdo aproveita essa geometria: com o lado esquerdo para baixo, o fígado forma sob o flanco direito um fundo homogêneo, e uma lâmina fina de gás se destaca contra ele.

Deitado de costas, com o raio descendo, o ar livre se espalha numa camada fina sob a parede anterior e fica sobreposto ao gás das alças — por isso a radiografia deitada é a pior incidência para procurar pneumoperitônio. Ele só se torna visível nela quando é volumoso, e então produz os dois sinais que a mesma revisão descreve. A parede da alça passa a ser vista pelos dois lados, porque há ar dentro e fora dela: é o sinal de Rigler. E o ligamento falciforme, contornado por ar, desenha com a cavidade escurecida uma silhueta oval que lembra uma bola de futebol americano. Os dois são sinais de muito ar. A ausência deles não diz nada sobre quantidades pequenas, que são justamente as da perfuração que ainda está no começo.

A revisão de Gans e colaboradores explica por que tantas perfurações passam despercebidas: a falha costuma ser técnica, e não do método — filme de má qualidade ou filme que deixa fora do campo exatamente a porção mais alta da cavidade. Com técnica cuidadosa, 1 mL de ar livre pode ser demonstrado numa radiografia de tórax em ortostase ou num abdome em decúbito lateral esquerdo. É por isso que a rotina clássica inclui o tórax em pé: o filme de tórax, centrado mais alto, traz as cúpulas inteiras dentro do campo. Num estudo citado pela mesma revisão, o ar livre apareceu em 96% das radiografias em decúbito lateral esquerdo, em 85% das de tórax, em 60% das de abdome em pé e em 56% das de abdome deitado. A ordem desses números é a ordem em que a incidência deve ser escolhida para quem precisa responder se há perfuração.

A terceira regra é anatômica. As pregas da mucosa do delgado atravessam a luz de uma parede à outra, próximas umas das outras, e quando a alça dilata elas continuam atravessando: o delgado distendido lembra uma pilha de molas. As haustrações do cólon são mais espaçadas e não cruzam a luz inteira. O delgado ocupa o centro do abdome; o cólon emoldura a periferia. Quando a alça se enche de líquido e resta pouco gás, o ar fica preso entre as pregas e aparece de duas maneiras: como estrias finas transversais na radiografia deitada, o sinal do estiramento, ou como uma fileira de bolhas pequenas alinhadas no filme com raio horizontal, o colar de contas, que Paulson e Thompson atribuem exatamente a esse ar aprisionado entre as pregas de um delgado cheio de líquido.

Gás pode estar fora da luz sem estar livre. Na parede da alça, a pneumatose aparece como imagens radiolucentes curvilíneas, lineares ou em bolhas que acompanham o contorno da alça, e a revisão brasileira ensina a separá-la de fezes pela persistência: em radiografias sequenciais o gás intramural fica no mesmo lugar, e o conteúdo fecal se move. Dentro das veias, o gás segue o sangue portal, que corre do hilo para a periferia do fígado: o ar portal aparece como imagens lineares radiolucentes sobre a sombra hepática que se estendem até a borda. Dentro dos ductos, o gás fica onde os ductos são largos, perto do hilo: a aerobilia tem aspecto parecido, mas localização central. A distinção pesa porque os dois achados não significam o mesmo. O documento do colégio sobre obstrução de delgado lista a pneumatose e o gás venoso mesentérico entre os sinais de isquemia, e registra que a isquemia indica cirurgia imediata; o gás na via biliar, por sua vez, é a consequência mecânica de uma papila que foi cortada ou de uma anastomose entre ducto e intestino, por onde o ar do duodeno sobe sem obstáculo.

A última regra é a do feixe dentro do corpo. Uma radiografia de abdome entrega em média 0,7 mSv de dose efetiva, segundo a revisão de 2012, contra 10 mSv de uma tomografia de abdome. Na mulher grávida, porém, a pergunta não é a dose efetiva: é o que está dentro do campo. O posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2020 registra que radiografias que não envolvem diretamente o útero resultam em dose fetal pouco significativa — e a radiografia de abdome é justamente a que põe o útero no meio do campo. O mesmo documento situa em 50 mGy o limiar abaixo do qual o risco não carcinogênico para o embrião, que inclui aborto e malformação, é insignificante diante dos outros riscos da gravidez, e dá 13 a 25 mGy de dose fetal para a tomografia de abdome e pelve, abaixo desse limiar. O risco carcinogênico é outro assunto: não tem limiar, e o documento registra aumento do risco de câncer na infância e de leucemia com 20 mGy. A dose de um exame diagnóstico isolado de abdome, portanto, não proíbe o exame na gestante; o que o autoriza é responder a uma pergunta que um exame sem radiação não responde a tempo.

Seis padrões mudam o que acontece com o paciente nas horas seguintes, e em cada um a radiografia faz um trabalho diferente: às vezes fecha o diagnóstico, às vezes só levanta a suspeita, às vezes cala justamente sobre o que mais importa. Cada seção descreve o padrão, diz o que o filme não alcança e termina no capítulo que é dono da conduta — porque reconhecer e acionar o dono é a parte que cabe a quem lê.

A leitura sistemática existe para uma coisa: impedir que o primeiro achado encerre a leitura. O olho vai direto para a alça mais escura, e a pneumatose, o cálculo, a hérnia e a sonda enrolada ficam para trás. A sequência abaixo é a mesma em qualquer filme de abdome, do pronto-socorro à enfermaria, e cada passo termina numa frase que vai escrita no prontuário — inclusive quando a frase é que aquele passo não pôde ser avaliado.

Ela começa antes do paciente, pelo filme. Uma radiografia só responde à pergunta que a sua incidência permite responder. O filme deitado comum, que é o que mais chega ao plantão, já exclui duas respostas antes de qualquer olhar: nível hidroaéreo e ar livre em pequena quantidade. Saber disso no passo zero poupa a pior frase de uma evolução — a que descreve como ausente algo que o exame não tinha como mostrar.

Aprenda a reconhecer quando a radiografia abdominal ajuda e quando sua limitação exige outro exame ou atendimento imediato.

1. 11. Antes de pedir, escreva a pergunta: ar livre, obstrução, volvo, corpo estranho radiopaco, aparato ou cálculo já conhecido. Sem uma delas, a radiografia não é o exame, e a tomografia com contraste costuma ser.
2. 22. Na mulher em idade fértil, pergunte pela gravidez antes do disparo. Na gestante, pergunte se um exame sem radiação responde a tempo; se não responder, peça o exame que responde.
3. 33. Escolha a incidência pelo paciente: fica em pé, tórax em ortostase e abdome; não fica em pé, decúbito lateral esquerdo com raio horizontal; não pode ser mobilizado, de costas com raio horizontal.
4. 44. Passo 0: nome, data, exame anterior, incidência de fato feita, direção do raio, campo das cúpulas à sínfise e às regiões inguinais, penetração e rotação.
5. 55. Passo 1: gás no estômago, no delgado, no cólon e no reto, com calibre medido; delgado a partir de 3 cm é dilatado; transição presente ou ausente.
6. 66. Passo 2: com raio horizontal, níveis — quantos, comprimento acima de 2,5 cm, alturas diferentes na mesma alça, colar de contas; no filme deitado, estiramento, pseudotumor e abdome sem gás.
7. 77. Passo 3: ar livre onde a incidência o coloca; pneumatose que persiste entre filmes; ramificação de gás até a periferia do fígado (portal) ou central (biliar).
8. 88. Passo 4: densidades e aparatos descritos por localização, forma e medida antes de receberem nome.
9. 99. Passo 5: regiões inguinais, contornos do psoas e dos flancos, coluna, pelve, arcos costais e bases pulmonares.
10. 1010. Frase final: o que o filme mostrou, o que não tinha como responder e por quê, o exame que responde e quem foi chamado, com a hora.

O posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2020 tem, no mesmo parágrafo sobre radiação na gestação, duas frases que não cabem juntas. A primeira diz que o risco não carcinogênico, que inclui aborto e malformação, é insignificante abaixo de 50 mGy. A segunda diz que a exposição a 10 mGy se associa a probabilidade de malformações, microcefalia e retardo mental da ordem de 0,5%, 0,4% e 0,1%. A conta: lido como risco acrescentado pela dose, 0,5% de malformação a 10 mGy é igual ao piso da incidência natural de anomalias congênitas que a mesma frase cita (0,5% a 5%) — nada de insignificante —, e em leitura linear a tomografia de abdome e pelve da tabela do próprio documento, com 13 a 25 mGy, acrescentaria 0,65% a 1,25% só de malformação, abaixo do limiar que o documento chama de insignificante. As duas leituras não convivem, e a segunda muda o que se diz a uma gestante que acabou de ser exposta. Este capítulo segue a leitura coerente com o limiar: abaixo de 50 mGy o risco não carcinogênico não é motivo de alarme nem de interrupção, e é o risco carcinogênico, que não tem limiar, que obriga a justificar cada exame.

O Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, de 2022, afirma no item 63.4, sobre colecistite aguda, que exames de raio X, tomografia e cintilografia devem ser evitados por sua elevada taxa de radiação, além de não serem superiores aos métodos anteriores. A conta, feita com o documento brasileiro que dá números: a tomografia de abdome e pelve expõe o feto a 13 a 25 mGy, abaixo do limiar de 50 mGy do posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2020, e a radiografia de abdome aparece na mesma tabela com dose fetal menor que a da tomografia — elevada taxa de radiação não tem número que a sustente para um exame diagnóstico isolado. E o próprio manual não sustenta a frase em outro capítulo: no item 62.3.3, sobre apendicite aguda, aceita a tomografia quando ultrassom e ressonância não concluem, com protocolos que reduzem a dose fetal, e no item 37.3.2.1, sobre pneumonia, manda não postergar exames de imagem indicados na gestação. A recomendação do item 63.4 continua certa na colecistite pelo segundo motivo da frase, porque o ultrassom responde melhor; lida como regra de radiação, ela levaria a negar radiografia ou tomografia indicadas à gestante com suspeita de perfuração ou de obstrução. A posição do capítulo está no bloco de divergências.

Os marcos abaixo não seguem a história de uma doença: seguem a fila de decisões de quem pede e lê uma radiografia de abdome, do pedido à frase final e ao que vem depois dela. Em cada marco, o que é deste capítulo é o exame; o que é do capítulo dono — a conduta da doença que o filme sugere — está nomeado, e é para lá que o paciente vai.

Os dois pacientes da cena entram juntos na fila. Dona Cleonilda sai dela no primeiro marco, porque a pergunta dela não é da radiografia. O senhor Rosalvo vai até o fim.

1. Antes de pedir — a pergunta que o filme sabe responder

   O pedido começa numa pergunta que caiba numa linha, e a primeira tabela do critério decide se a radiografia serve para ela. Dona Cleonilda tem dor difusa, febre e leucocitose, sem cirurgia recente. O documento do American College of Radiology de 2018 classifica a tomografia de abdome e pelve com contraste venoso como usualmente apropriada nesse cenário e registra que a radiografia tem baixa sensibilidade para abscesso e para a causa da febre. A rotina de abdome agudo não responde o que se precisa saber dela, gasta quarenta minutos e soma exposição a uma tomografia que vai acontecer de qualquer jeito. O senhor Rosalvo tem outra pergunta — há obstrução, e há ar livre? —, e para ela a radiografia pode ser apropriada, com o desacordo que o próprio painel registra, desde que se saiba de antemão que ela não vai mostrar causa nem sofrimento de alça. A norma sanitária pede exatamente essa conta: procedimentos mínimos necessários, considerando as informações prévias capazes de evitar exames adicionais.

   Prescrição

   • Formular pergunta específica: sinais de obstrução ou ar livre. A radiografia sugere padrão, mas não costuma localizar com segurança ponto de transição nem avaliar viabilidade da alça; se essas respostas forem necessárias, priorizar TC.
   • Não pedir radiografia de abdome para dor difusa com febre sem cirurgia recente; discutir a tomografia de abdome e pelve com contraste venoso, que é o exame usualmente apropriado
   • Não usar rotina de três filmes como etapa obrigatória antes de TC. Radiografia pode ajudar quando o resultado muda a conduta imediata, em situações selecionadas ou quando o método mais informativo não está disponível, sem atrasar avaliação cirúrgica.
   • Conferir se já existe radiografia ou tomografia de abdome recente antes de pedir outra

2. Ao escolher a incidência — o que o paciente consegue fazer

   A rotina de abdome agudo pressupõe um paciente que fica em pé: abdome deitado, abdome em pé e tórax em pé, as três incidências que a revisão de Gans e colaboradores descreve como a rotina clássica. O senhor Rosalvo não fica em pé, e o filme que voltaria do pedido padrão seria um abdome deitado comum — a incidência que não mostra nível e só mostra ar livre em grande quantidade. Para ele, a incidência que responde é o decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, que mostra os níveis e leva o ar livre para o espaço entre o fígado e a parede direita; na série citada pela mesma revisão, essa incidência mostrou ar livre em 96% das vezes, mais que o tórax em pé. O paciente de terapia intensiva que não pode ser virado ainda tem saída: a radiografia de costas com raio horizontal, que traz o ar livre para a frente da cavidade. A escolha se escreve no pedido, porque o técnico faz a incidência que está escrita.

   Prescrição

   • Paciente que fica em pé: tórax em ortostase e abdome em decúbito dorsal, acrescentando abdome em ortostase quando a pergunta for obstrução
   • Paciente que não fica em pé mas vira de lado: abdome em decúbito dorsal e abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, escrito dessa forma no pedido
   • Paciente que não pode ser mobilizado: abdome em decúbito dorsal com raio horizontal, combinado diretamente com o técnico
   • Pedir que o campo inclua as cúpulas diafragmáticas e as regiões inguinais, e avisar o técnico quando o paciente for obeso

3. Antes do disparo — a mulher em idade fértil e a gestante

   Gestação exige escolher método adequado e otimizar exposição, sem atrasar diagnóstico de ameaça materna. Ultrassom e RM sem contraste são opções importantes quando respondem em tempo oportuno; TC pode ser necessária. Dose fetal varia com área, protocolo e número de fases: não garantir um valor fixo nem risco zero. Abaixo de 50 mGy não se demonstrou aumento de malformações ou perda gestacional, mas isso não significa ausência de todo risco estocástico. Explicar benefício e limites de forma proporcional.

   Prescrição

   • Perguntar a data da última menstruação e a possibilidade de gravidez a toda mulher em idade fértil antes de pedir radiografia de abdome, e registrar a resposta
   • Na gestante com suspeita de colecistite ou apendicite, começar pelo ultrassom, conforme o manual do Ministério da Saúde de 2022
   • Na gestante com suspeita de perfuração ou obstrução, pedir o exame que responde sem adiá-lo por causa da dose, registrando a indicação
   • Discutir protocolo otimizado com radiologia. Não cobrir a região de interesse com blindagem; proteção em campo pode esconder diagnóstico e interferir no controle automático. Seguir prática do serviço e orientação da física médica.
   • Registrar no prontuário cada exame com radiação feito durante a gestação

4. Quando o filme aparece — conferir se ele é o filme pedido

   O primeiro filme do senhor Rosalvo aparece na tela às 17h50, e o passo zero muda o plantão. É um abdome em decúbito dorsal comum, sem nenhum nível hidroaéreo, com o campo começando abaixo das cúpulas. O técnico fez o que costuma fazer com paciente acamado. Esse filme responde a pergunta do calibre das alças e da distribuição do gás; não responde a pergunta do ar livre nem a dos níveis. A frase certa, portanto, não é sem pneumoperitônio: é ar livre não avaliado, cúpulas fora do campo, filme sem raio horizontal. O complemento se pede na hora, com o nome da incidência escrito e um telefonema para a radiologia antes de o paciente voltar ao quinto andar.

   Prescrição

   • Conferir incidência, direção do raio e campo antes de olhar as alças
   • Se as cúpulas estiverem fora do campo e a pergunta for ar livre, escrever não avaliado e pedir o complemento com a incidência nomeada
   • Se o paciente não fez a incidência com raio horizontal que o pedido exigia, ligar para a radiologia antes que ele volte ao leito
   • Procurar o filme anterior e anotar a data da comparação

5. Na leitura — a mesma ordem, com medidas escritas

   Às 18h15 chega o decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. A leitura segue os cinco passos, na mesma ordem, e cada um vira uma linha. Delgado central dilatado até 3,8 cm, com pregas que cruzam a luz inteira; cólon com pouco gás no ascendente e no descendente; pouco gás no reto. No filme com raio horizontal, níveis múltiplos, vários com mais de 2,5 cm, dois deles em alturas diferentes dentro da mesma alça. Sem ar entre o fígado e a parede direita. Sem pneumatose, sem ar portal, sem gás biliar. Nenhuma densidade suspeita, nenhum aparato. Regiões inguinais sem alça com gás. Na base pulmonar direita, a opacidade da pneumonia em resolução, que já estava no tórax da internação. A leitura inteira leva menos de cinco minutos e produz um registro que qualquer plantonista consegue comparar amanhã.

   Prescrição

   • Ler na ordem: filme, gás e calibre, níveis, gás fora da luz, densidades e aparatos, moldura e bases pulmonares
   • Escrever medidas em centímetros e o número de níveis, e não adjetivos
   • Não escrever padrão gasoso inespecífico; afirmar presença, ausência ou impossibilidade de avaliar sinais de obstrução
   • Descrever calcificações e objetos pela localização e pela medida antes de nomeá-los

6. Ao nomear o padrão — quem é chamado, e com que frase

   O padrão sugere obstrução de delgado e justifica avaliação cirúrgica urgente, associada a suporte e investigação. A radiografia não demonstrou um ponto de transição e não exclui íleo apenas porque há pouco gás colônico. TC costuma esclarecer nível, causa e sinais de comprometimento. Em volvo de sigmoide sem isquemia/perfuração, descompressão endoscópica urgente pode ser a etapa inicial; peritonite, isquemia ou falha exigem abordagem cirúrgica. Pneumatose e gás portal ganham gravidade conforme a clínica.

   Prescrição

   • Padrão de obstrução de delgado: avisar a cirurgia na hora, lendo a frase da leitura, e registrar o horário do contato
   • Grão de café ou suspeita de volvo: avisar a cirurgia antes de pedir qualquer outro exame
   • Ar livre fora do pós-operatório: avisar a cirurgia; a conduta é do capítulo dono
   • Pneumatose ou ar portal com dor, distensão ou piora clínica: avisar a cirurgia e registrar a suspeita de isquemia
   • Íleo difuso ou cólon muito dilatado no internado: comunicar o médico assistente e seguir a conduta do capítulo dono da causa

7. Quando o filme é negativo ou não decide — o que ele não autoriza

   O filme negativo é o momento de maior risco do exame, porque ele fala baixo e costuma ser lido alto. Na perfuração, a radiografia mostrou ar livre em 51% dos casos comprovados numa série e teve sensibilidade de 15% numa coorte de pronto-socorro; na obstrução, detectou 30% das obstruções parciais num estudo comparativo; na isquemia, só mostra gás que já atravessou a parede. A consequência prática é uma só: filme negativo com suspeita clínica forte leva ao exame que responde ou ao cirurgião, e não à alta nem a outro filme igual para ver se aparece. O senhor Rosalvo teve filme positivo; se não tivesse, com vômito esverdeado, parada de gases e laparotomia prévia, a frase seria a mesma na essência — sinais de obstrução ausentes nesta incidência, suspeita clínica mantida, cirurgia avisada e tomografia com contraste discutida.

   Prescrição

   • Escrever o filme negativo como sinais ausentes nesta incidência, e nunca como exclusão
   • Com suspeita clínica forte de perfuração, obstrução ou isquemia e filme negativo, pedir o exame que responde ou chamar o cirurgião, conforme o capítulo dono
   • Não repetir a mesma incidência para confirmar um negativo
   • Não usar radiografia de abdome negativa como argumento de alta em paciente com dor abdominal importante sem diagnóstico

8. Depois — repetir, seriar ou parar

   Radiografias seriadas podem ser úteis para uma pergunta definida, como progressão de contraste ou calibre colônico, inclusive após TC se o acompanhamento justificar. No desafio com contraste hidrossolúvel para obstrução adesiva selecionada, confirmar ausência de indicação operatória imediata e risco de aspiração, hidratação e via segura. Dose, produto e horários seguem protocolo; chegar ao cólon em até 24 horas favorece resolução, mas não exclui deterioração ou dispensa avaliação clínica.

   Prescrição

   • Repetir a radiografia só com pergunta nova ou para a comparação pedida pelo capítulo dono, sempre com a mesma técnica e a mesma incidência
   • No desafio com contraste hidrossolúvel, ler os filmes de 8 e 24 horas procurando contraste no cólon e registrar a hora de cada filme
   • Após TC, só repetir radiografia quando houver pergunta de acompanhamento com impacto clínico; não manter controle por rotina nem proibir todo controle posterior.
   • Na gestante, rever os exames com radiação já registrados antes de pedir o próximo

A radiografia de abdome não tem relógio próprio: ela anda no relógio da doença que o dono do caso está tratando, e só volta a ser pedida quando o filme seguinte muda uma decisão. Os parâmetros abaixo são as situações em que o exame de fato reaparece no plantão, com o achado esperado e a decisão que se toma quando ele não aparece.

Todos dependem de uma condição que quase ninguém anota e que invalida a comparação quando falta: a mesma incidência, feita com a mesma técnica. Um decúbito dorsal comparado com um decúbito lateral não é seguimento — é outro exame, e a diferença entre os dois é da geometria, não do paciente.

A radiografia de abdome produz três conversas próprias: com o paciente que quer um raio X para ver o que é, com a gestante que tem medo do exame e com o cirurgião ou o técnico, que precisam ouvir a leitura em poucas frases. Em todas, o conteúdo é o mesmo da frase final da leitura — o que o filme mostrou e o que ele não tem como mostrar —, traduzido para quem está do outro lado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Rosalvo Urias, 74 anos, 63 quilos, quinto dia de internação por pneumonia, com sequela de acidente vascular cerebral e cicatriz de laparotomia infraumbilical. Às 17h30 você o examina: frequência cardíaca de 108, pressão de 132 por 78, temperatura axilar de 37,1 °C, saturação de 95% em ar ambiente. O abdome está distendido e timpânico, doloroso de forma difusa e leve, sem defesa e sem descompressão dolorosa; os ruídos estão presentes, de timbre metálico; não há hérnia palpável nas regiões inguinais nem na cicatriz. O toque retal encontra ampola sem fezes endurecidas. O potássio da manhã veio em 3,9 mmol/L, e ele não recebe opioide. O pedido saiu com a pergunta escrita — suspeita de obstrução de delgado, pesquisar níveis, transição e ar livre —, com decúbito lateral esquerdo com raios horizontais solicitado. O primeiro filme chega às 17h50.

1. passo 0 — o filme que chegou não é o que foi pedido

   Abdome em decúbito dorsal, raios verticais: nenhum nível em nenhuma alça, nem na bolha gástrica. O campo começa abaixo das cúpulas e termina na sínfise, com as regiões inguinais incluídas. Não há radiografia de abdome anterior; há o tórax da internação, de cinco dias antes. Duas perguntas ficam sem resposta neste filme — ar livre e níveis —, e isso se escreve antes de qualquer outra coisa: ar livre não avaliado, cúpulas fora do campo, filme sem raio horizontal. O complemento em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, que estava no pedido e não foi feito, é cobrado às 17h55 por telefone, com a incidência nomeada.

2. passo 1 — o gás, segmento por segmento, com medida

   Bolha gástrica pequena. No centro do abdome, várias alças com gás, empilhadas, a maior com 3,8 cm, com pregas finas que atravessam a luz de parede a parede: é delgado, e está dilatado pelo corte de 3 cm. O cólon ascendente e o descendente têm pouco gás e calibre normal; o transverso não se distingue. Há pouco gás no reto, e isso não afasta obstrução — a revisão de Paulson e Thompson lembra que o gás retal pesa pouco nessa leitura. Há desproporção: o delgado está dilatado e o cólon não.

3. passo 2 — no filme deitado os níveis não existem; no lateral, existem

   Sem raio horizontal, a leitura do líquido se limita ao que a incidência mostra: nenhum pseudotumor, nenhum sinal de estiramento nas alças maiores, gás suficiente para o filme ser lido. A frase honesta é níveis não avaliáveis nesta incidência. Às 18h15 chega o decúbito lateral esquerdo, e o passo 2 se completa: níveis múltiplos, seis contáveis, quatro com mais de 2,5 cm de comprimento, e numa mesma alça dois níveis com diferença de altura evidente. Não há colar de contas. Três dos quatro sinais do filme com raio horizontal estão presentes.

4. passo 3 — o gás fora da luz, agora com a incidência certa

   No decúbito lateral esquerdo, o flanco direito fica para cima, e entre a borda do fígado e a parede abdominal direita não há faixa de gás. O ponto mais alto da cavidade, nessa posição, está dentro do campo. Não há pneumatose nas alças visíveis e não há ramificação de gás sobre a sombra hepática, nem periférica nem central. A frase é curta: sem ar livre no decúbito lateral esquerdo; sem pneumatose; sem ar portal ou biliar.

5. passo 4 — nada que o raio não atravesse

   Nenhuma calcificação sobre a projeção dos rins ou do trajeto dos ureteres, nenhum objeto radiopaco, nenhum clipe, nenhuma sonda. A ausência de aparatos também é informação: o paciente ainda não tem sonda gástrica, e, se a cirurgia indicar uma, a ponta será conferida na radiografia de tórax, pelo roteiro daquele capítulo.

6. passo 5 — a moldura e as bases

   Regiões inguinais sem alça com gás, sem excluir hérnia com conteúdo líquido ou outras lesões; correlacionar com o exame físico. Contornos do psoas visíveis; coluna lombar com osteófitos, sem fratura. Na base direita, a opacidade da pneumonia em resolução, que já estava no tórax da internação e não explica vômito esverdeado nem parada de gases.

7. o padrão, o que o filme não mostra e o dono

   Delgado até 3,8 cm, pregas completas, pouco gás colônico e níveis múltiplos sugerem obstrução mecânica no contexto de vômitos e laparotomia prévia. A radiografia não mostrou diretamente uma transição nem excluiu íleo. Brida é hipótese, não achado visível. Comunicar cirurgia prontamente; avaliar perfusão, hidratação, eletrólitos, necessidade de descompressão e TC conforme a equipe. Ausência de peritonismo, pneumatose ou ar livre não garante viabilidade da alça. Não esperar o exame se surgirem instabilidade ou sinais de peritonite.

8. a frase no prontuário

   18h25 — Radiografias de abdome em decúbito dorsal (17h50) e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (18h15). No primeiro filme, cúpulas fora do campo e sem raio horizontal: ar livre e níveis não avaliados naquela incidência. Delgado central dilatado até 3,8 cm, desproporcional ao cólon, que tem pouco gás; seis níveis, quatro com mais de 2,5 cm, dois em alturas diferentes na mesma alça. Sem ar livre no decúbito lateral esquerdo; sem pneumatose; sem ar portal ou biliar; sem densidades suspeitas; regiões inguinais sem alça com gás. Padrão de obstrução de delgado. O filme não mostra causa nem viabilidade da alça. Cirurgia de plantão avisada às 18h20; conduta conforme a avaliação cirúrgica.

Agora o leito 508, no mesmo andar, às 21h10. O senhor Leocádio Sanches tem 79 anos, 58 quilos e fibrilação atrial, e está internado há três dias por insuficiência cardíaca descompensada. A anticoagulação foi suspensa na admissão por um sangramento digestivo baixo que já parou. Há dois anos fez uma colangiopancreatografia endoscópica com papilotomia para retirar cálculo do colédoco. Desde as sete da noite tem dor abdominal difusa e forte, a que dá nota nove; vomitou uma vez e evacuou fezes com raias de sangue. O abdome está pouco distendido e surpreendentemente pouco doloroso à palpação para a dor que ele descreve, sem defesa. Frequência cardíaca de 118, irregular; pressão de 104 por 62. A gasometria venosa das 20h40 mostra lactato de 4,6 mmol/L. O plantonista pediu radiografia de abdome, e ela chegou: decúbito dorsal comum às 20h55 e decúbito lateral esquerdo com raios horizontais às 21h05. No laudo provisório digitado por outro interno está escrito: aerobilia compatível com papilotomia prévia; distensão leve de alças; sem pneumoperitônio.

1. passos 0 e 1 — o filme e o gás

   Os filmes incluem cúpulas e pelve, e um tem raio horizontal. Delgado até 3,1 cm e cólon de calibre usual não mostram padrão radiográfico claro de obstrução; isso não a exclui. A prioridade clínica do caso é isquemia mesentérica, que pode ter pouca alteração inicial na radiografia.

2. passo 2 e o começo do passo 3 — níveis e ar livre

   No decúbito lateral esquerdo há dois níveis curtos, de mesma altura, e nenhuma faixa de gás entre a borda do fígado e a parede direita. Não há ar livre nas duas incidências em que ele poderia aparecer, e as cúpulas estão no campo.

3. o resto do passo 3 — o que falta decidir

   Sobre a sombra do fígado há ramificações finas de gás. No filme deitado, elas estão no lobo direito e alcançam a borda lateral do fígado, a pouco mais de um centímetro do contorno. Nas alças do flanco direito, nos dois filmes, há linhas finas de gás acompanhando a parede de três alças, na mesma posição nas duas incidências. Leia a distribuição, confira o laudo provisório e decida o que se escreve e quem se chama.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.