Urina tipo I e urocultura

Quinta-feira, seis e cinquenta da manhã, enfermaria de clínica médica. O senhor Lucindo Beltrão tem 79 anos e se internou há nove dias com um acidente vascular cerebral isquêmico que o deixou com disfagia, e está com sonda vesical de demora desde a chegada, quando teve retenção urinária. Duas noites atrás ele ficou agitado, arrancou o oxímetro e chamou pela esposa, que morreu há três anos. A técnica de enfermagem do plantão achou a urina da bolsa turva e com cheiro forte, encheu um frasco com o que estava na bolsa às dez da noite, pediu urina tipo I e urocultura pelo sistema e deixou o frasco no posto, à espera da coleta do laboratório, que passa às seis.

O primeiro laudo chegou ontem e o segundo acabou de chegar. Urina tipo I: aspecto turvo, densidade 1,024, pH 8,0, proteína traços, hemoglobina uma cruz, nitrito positivo, esterase leucocitária duas cruzes; no sedimento, 68.000 leucócitos por mL com referência até 10.000, 12.000 hemácias por mL, bactérias numerosas e cristais de fosfato amoníaco-magnesiano. Urocultura: crescimento acima de 100.000 unidades formadoras de colônia por mL, com três microrganismos identificados — Escherichia coli, Proteus mirabilis e Enterococcus faecalis — e antibiograma liberado para os dois primeiros.

Na evolução da noite, o residente do plantão escreveu: infecção urinária associada a sonda, considerar ceftriaxona. O senhor Lucindo está afebril desde a admissão, com pressão de 134 por 80, frequência cardíaca de 82 e saturação de 95% em ar ambiente. O leucograma de ontem veio com 9.600. Não evacua há quatro dias. Passou a última noite dormindo, depois que a enfermagem reposicionou a sonda, que estava tracionada e dobrada sob a coxa.

Para quem chega à enfermaria, este laudo parece a infecção urinária do livro: nitrito positivo, esterase positiva, leucócitos seis vezes acima da referência, bactérias numerosas e uma cultura acima de cem mil. Tudo aponta para o mesmo lado. É justamente por isso que ele engana. A preceptora chega à beira do leito, lê as duas folhas em silêncio e faz duas perguntas que nenhuma linha do laudo responde: de onde saiu essa urina, e quantas horas ela passou no balcão do posto antes de entrar numa estufa.

Este capítulo é sobre essas duas perguntas e sobre as outras que o laudo esconde. Ao fim dele, o senhor Lucindo volta, e cada linha deste exame vai ser lida pelo que é capaz de afirmar — separando o que foi decidido dentro da bolsa coletora, o que foi decidido no balcão e o que de fato veio da bexiga dele. E a última pergunta vai ser a mais difícil de fazer em voz alta na visita: se este exame deveria ter sido colhido.

A urina tipo I está no painel de admissão, no pré-operatório, na investigação do delirium, na febre do internado, na queda do estado geral e no pedido que ninguém lembra de ter feito. É um exame barato, rápido e com dezenas de campos, e cada campo tem uma faixa de referência impressa ao lado. Essa combinação produz um efeito previsível: quanto mais campos, mais chance de algum sair marcado, e quanto mais o pedido é feito sem pergunta, mais o campo marcado vira a pergunta. A epidemiologia que importa aqui é a do processo — em quem a urina é colhida, com que probabilidade ela vai ter bactéria independentemente de infecção, e o que acontece quando alguém lê essa bactéria como doença.

O primeiro número é o do cateter. O protocolo da Anvisa de 2025 para prevenção de infecção urinária associada a cateter vesical registra que 15 a 25% dos pacientes hospitalizados são cateterizados em algum momento da internação, que a incidência de bacteriúria sobe de 3 a 8% a cada dia depois da inserção e que quase todos os pacientes têm bacteriúria depois de 30 dias de cateterismo. Numa enfermaria de trinta leitos, isso quer dizer de quatro a oito pacientes sondados ao longo de uma internação típica, e cada um deles acumulando bactéria na urina a cada dia de sonda.

Aplicada ao senhor Lucindo, a conta muda a leitura da cena antes de qualquer detalhe do laudo. Com risco diário constante de 3 a 8%, a probabilidade de bacteriúria no nono dia de sonda fica entre 24% e 53% — a conta é desta apostila, feita sobre o intervalo do protocolo, que não a apresenta. Entre um quarto e metade dos pacientes na situação dele teria urocultura positiva sem infecção nenhuma, e essa é a probabilidade pré-teste contra a qual o laudo precisa ser lido. Não é a probabilidade de infecção: é a probabilidade de a urocultura vir positiva de qualquer jeito.

O segundo número é o contrapeso, e é por causa dele que a urina do sondado não pode ser ignorada quando há sinal verdadeiro. O mesmo protocolo dá a medida do outro lado: uma em cada vinte bacteriúrias, cerca de 5%, chega à corrente sanguínea, e é por isso que a infecção ligada ao cateter vesical encabeça as infecções secundárias de corrente sanguínea; das bacteremias contraídas no hospital, perto de 17% começam na urina, e a mortalidade que as acompanha fica próxima de 10%. A mesma urina que não significa nada num sondado afebril significa muito num sondado com febre sem outro foco. O exame é o mesmo; a pergunta é que mudou.

Quem cresce na urina também tem epidemiologia. Na infecção adquirida na comunidade, a SBPC/ML de 2017 atribui à Escherichia coli de 80 a 85% dos casos e ao Staphylococcus saprophyticus de 5 a 10%, e registra que o Staphylococcus aureus na urina geralmente está associado a infecção sistêmica — um germe que, na urocultura, faz perguntar pelo sangue antes de perguntar pela bexiga. A mesma recomendação descreve a candidúria como incomum em pessoas saudáveis e crescente em internados, sobretudo em terapia intensiva, com fatores de risco que são o retrato da enfermaria: diabetes, neoplasia, antibiótico de amplo espectro, corticoide, cateter urinário, cirurgia recente, idade avançada e internação longa.

Resta dizer qual régua o Brasil usa para este exame, e a resposta é fragmentada. A régua de laboratório — como colher, conservar, centrifugar, ler a fita, contar o sedimento e semear a urocultura — é uma recomendação de sociedade, a da SBPC/ML, com primeira edição de 2017 e nenhuma edição posterior. A régua de coleta no paciente sondado é da Anvisa, de 2025. A régua de vigilância da infecção associada a cateter é a nota técnica da Anvisa de 2026, que define o que o hospital notifica. A régua clínica que os capítulos de infecção urinária desta etapa adotam é municipal: o protocolo colaborativo de Belo Horizonte, de 2022. E a leitura do percentual de dismorfismo que decide o encaminhamento vem de um protocolo estadual de regulação, o do TelessaúdeRS, de 2023. Nenhum desses documentos foi escrito para responder, sozinho, à pergunta do interno diante do laudo — e em três pontos eles discordam entre si, como mostra o bloco de divergências.

A primeira coisa a entender sobre a urina é que ela é um meio de cultura. A SBPC/ML descreve a urina como um meio extremamente rico e explica que, se a amostra não for semeada ou refrigerada a tempo, as bactérias se multiplicam antes da semeadura e a contagem sai falsamente alta. A mesma recomendação lista o que muda numa amostra deixada duas horas em temperatura ambiente: o pH sobe, porque bactérias contaminantes transformam ureia em amônia; a glicose cai, consumida pelas células; o nitrito pode subir, produzido pelas bactérias, ou cair, degradado; as cetonas podem negativar, porque o ácido acetoacético vira acetona e evapora; bilirrubina e urobilinogênio caem, oxidados pela luz; hemácias lisam, leucócitos degeneram e cilindros se dissolvem. Uma urina velha, portanto, não é só uma urina pior: é uma urina que mente em direções diferentes em cada campo.

O nitrito conta a história de uma enzima. Enterobactérias como a Escherichia coli reduzem o nitrato que a dieta coloca na urina a nitrito, e a fita detecta o produto. A reação precisa de tempo de contato: por isso a SBPC/ML indica a primeira urina da manhã, ou a urina colhida duas a quatro horas depois da última micção, como a amostra ideal para essa pesquisa. Duas consequências saem daí. A primeira é o falso-negativo: urina que ficou pouco tempo na bexiga, como a de quem urina a cada hora, e germe que não reduz nitrato, como os enterococos e o Staphylococcus saprophyticus, dão nitrito negativo com infecção presente. A segunda é o falso-positivo de balcão: numa urina contaminada deixada horas fora da geladeira, a mesma enzima continua trabalhando dentro do frasco, e o nitrito positivo passa a medir o tempo de espera, não a bexiga.

A esterase leucocitária é uma enzima de granulócito liberada quando a célula se degrada. Isso explica as duas discordâncias clássicas entre a fita e o microscópio. Esterase positiva com poucos leucócitos no sedimento é, muitas vezes, leucócito que já se desfez — em urina velha ou diluída. Leucócitos no sedimento com esterase negativa pedem três perguntas: se as células são linfócitos, que não produzem esterase; se há um interferente que inibe a reação, e a SBPC/ML lista glicose acima de 2 g/dL, albumina acima de 0,5 g/dL, ácido ascórbico acima de 25 mg/dL, densidade alta, cefalexina, cefalotina e tetraciclina; ou se a contagem está abaixo do limite de detecção da área, que vai de 5.000 a 15.000 granulócitos por mL. No sentido oposto, hipoclorito, formaldeído, imipenem, meropenem e ácido clavulânico podem positivar a esterase sem leucócito nenhum.

A área de hemoglobina da fita não enxerga hemácia: enxerga o heme. Ela fica positiva com hemácia íntegra, com hemoglobina livre e com mioglobina, e é por isso que a SBPC/ML manda relacioná-la sempre ao sedimento. Antes de pensar em hemólise ou em rabdomiólise, pense em diluição: em densidade abaixo de cerca de 1,010, as hemácias tendem a lisar, a fita continua detectando o heme liberado e o microscópio não encontra célula para contar. Fita positiva com sedimento sem hemácias, portanto, tem três leituras antes de virar suspeita de pigmento — urina diluída, urina velha e contaminação menstrual já desfeita — e só depois delas entram a hemoglobinúria e a mioglobinúria. A investigação da hematúria que for confirmada é do capítulo Vermelha, e não doeu, da apostila de Urologia; a rabdomiólise é do capítulo Injúria renal aguda, da apostila de Nefrologia.

A área de proteína funciona pelo erro proteico do indicador: um corante tamponado muda de cor quando uma proteína se liga a ele. A reação é muito mais sensível à albumina do que às outras proteínas, e a SBPC/ML é direta sobre a consequência: a fita é limitada à detecção de albumina e praticamente insensível às globulinas e às proteínas pequenas, como as cadeias leves livres das imunoglobulinas. Há uma segunda limitação, que vale para toda a fita: ela mede concentração, não excreção. A mesma perda diária de albumina aparece como uma cruz numa urina concentrada da manhã e desaparece numa urina diluída depois de soro, e a SBPC/ML cita justamente a urina muito diluída como causa de proteína e glicose não detectadas. É esse o motivo de a quantificação dividir a proteína, ou a albumina, pela creatinina da mesma amostra: a creatinina corrige a diluição que a fita não corrige.

Glicose e cetonas completam a química, e as duas têm pontos cegos de mecanismo. A área de glicose usa glicose oxidase, com sensibilidade da ordem de 0,6 g/L, e só positiva quando a carga filtrada ultrapassa a reabsorção tubular — a SBPC/ML situa esse limiar renal entre 160 e 180 mg/dL de glicemia. Qualquer coisa que baixe o limiar produz glicosúria com glicemia normal: a lesão tubular proximal, a gestação e, na enfermaria de hoje, os inibidores do cotransportador de sódio e glicose, que agem exatamente bloqueando essa reabsorção. A área de cetonas usa nitroprussiato, que reage com o ácido acetoacético e a acetona e não detecta o beta-hidroxibutirato — que a própria recomendação situa em 78% dos corpos cetônicos. Uma fita com cetona negativa ou fraca não afasta cetoacidose, e o diagnóstico e o manejo dela são do capítulo Cetoacidose diabética, da apostila de Endocrinologia.

O sedimento traz o problema da unidade. No método padronizado pela SBPC/ML, 10 mL de urina são centrifugados, o sedimento é ressuspenso em 0,5 mL, e 50 µL dessa suspensão vão sob uma lamínula de 32 por 24 mm para leitura de ao menos 20 campos. O número por campo, então, depende do quanto a urina foi concentrada e do volume que ficou sob cada campo do microscópio. Pela geometria desse mesmo método, um elemento por campo de grande aumento corresponde a algo entre 3.200 e 4.800 por mL de urina — conta desta apostila, com microscópio de campo comum e recuperação completa na centrífuga. Analisadores automatizados contam a urina sem centrifugar, por microlitro ou por mililitro, com faixa de referência própria. Os 12.000 por mL do senhor Lucindo são, portanto, cerca de três hemácias por campo, e não doze mil campos de sangue.

A urocultura, por fim, é uma contagem feita com uma alça calibrada. Para amostras de rotina a SBPC/ML indica semear 1 µL de urina não centrifugada, o que permite detectar de 10^3 a 10^5 UFC/mL: cada colônia que cresce na placa vale 1.000 UFC/mL, e 100.000 UFC/mL são cem colônias. Quando a alça é de 10 µL, cada colônia vale 100 UFC/mL — é o volume indicado para contagens baixas e para amostras colhidas por cateterismo ou punção. O corte muda com a coleta porque a uretra distal e a pele têm flora própria: urina de micção espontânea, de sonda de demora ou de saco coletor carrega essa flora em pequena quantidade, e só uma contagem alta distingue a bexiga da contaminação; urina que contorna a uretra, como a de cateterismo isolado ou de punção suprapúbica, pode ser levada a sério em contagens bem menores. E a contaminação tem assinatura: várias espécies em contagens parecidas, sem uma dominante. A infecção verdadeira costuma ser de uma espécie só, ou de uma que domina.

Um exame de urina não tem apresentação clínica; tem apresentações de erro. As seis situações abaixo produzem um laudo alterado, ou um laudo tranquilizador, que não corresponde ao que acontece na bexiga e no rim do paciente. Cada uma tem uma assinatura reconhecível no próprio papel, e reconhecê-la é metade da leitura. As decisões de tratar infecção, investigar hematúria e estadiar doença renal pertencem a outros capítulos, citados em cada seção; o que fica aqui é a leitura.

Aqui está a entrega do capítulo. O exame de urina não se lê pelo campo marcado nem pela palavra que o laboratório pôs em negrito: lê-se numa ordem que começa pela amostra, passa pelos dois instrumentos do exame de rotina e termina na cultura, e cada passo pode encerrar a leitura antes do seguinte. Um laudo reprovado no passo zero não precisa de interpretação dos passos seguintes; precisa de outra amostra ou de nenhuma.

São seis passos. O passo 0 é de identidade: de onde, quando e como a urina saiu. Os passos 1, 2 e 3 são o exame de rotina — o aspecto e a densidade, a fita e o sedimento. O passo 4 é a urocultura. O passo 5 devolve o laudo à pergunta clínica e decide quem é o dono do que foi encontrado.

Aprenda a interpretar urina e cultura pela amostra, unidade, sintomas e hipóteses clínicas.

1. 11. Confira como e quando a urina foi colhida: urina de bolsa coletora não se lê, e urocultura que passou de 1 hora sem geladeira mede o frasco, não a bexiga.
2. 22. Confira o contexto e a unidade: antibiótico em curso, menstruação, primeira urina ou amostra aleatória, e se o sedimento veio por campo, por microlitro ou por mililitro, contra a referência do próprio laboratório.
3. 33. Use a densidade como fator de correção: abaixo de cerca de 1,010 as hemácias lisam e proteína e glicose se diluem; densidade alta pode negativar a esterase.
4. 44. Leia a fita pelo que ela vê: proteína é albumina em concentração, a ser quantificada pela relação com a creatinina; glicose se lê com a glicemia e a prescrição; cetona não inclui o beta-hidroxibutirato.
5. 55. Leia hemoglobina, esterase e nitrito sempre contra o sedimento: discordância entre a fita e o microscópio é um achado com lista curta de causas.
6. 66. Leia o sedimento: até quatro leucócitos e duas hemácias por campo são compatíveis com normalidade, hematúria conta a partir de três por campo, e cilindros e células dizem de que segmento veio a lesão.
7. 77. Converta as colônias em UFC/mL pela alça usada e conte as espécies: mais de duas, em contagens parecidas, é provável contaminação e pede nova coleta, não tratamento.
8. 88. Interprete a urocultura pela clínica, método de coleta e microrganismo. No jato médio, 10^5 UFC/mL não é limiar obrigatório nem suficiente para toda ITU: contagens menores podem ser significativas em pacientes sintomáticos, sobretudo mulheres com um uropatógeno predominante. Na amostra de paciente sondado com sintomas compatíveis, contagens a partir de 10^3 podem ser relevantes para a leitura clínica. Critérios de bacteriúria assintomática e de notificação são próprios; não os use como regra universal de diagnóstico ou tratamento.
9. 99. Leia o nome do germe: Staphylococcus aureus faz pedir hemocultura; Candida no sondado é colonização até prova em contrário e fica fora do critério de vigilância; Gardnerella sugere contaminação.
10. 1010. Devolva o laudo à pergunta e escreva a saída na evolução: amostra que não responde, achado sem ação, achado com dono em outro capítulo, ou leucocitúria estéril, que fica neste.

Conferência que não fechou, dentro da SBPC/ML de 2017, e que muda o que o laudo diz ao aluno. No capítulo de sedimentoscopia, a recomendação manda informar presença de dismorfismo eritrocitário quando a contagem for superior a 10 hemácias por campo de grande aumento ou a 10.000 por mL, tratando os dois números como a mesma coisa. Pelo método padronizado do próprio livro, eles não são: 10 mL concentrados a 0,5 mL dão fator 20; 50 µL sob lamínula de 32 x 24 mm formam camada de 65 µm; um campo de grande aumento de 0,45 a 0,55 mm de diâmetro cobre 0,0104 a 0,0155 µL do concentrado, isto é, 0,21 a 0,31 µL de urina. Um elemento por campo equivale, portanto, a 3.200 a 4.800 por mL, e 10 por campo a 32.000 a 48.000 por mL — de 3,2 a 4,8 vezes o corte por mL. O laboratório que conta por mL informará dismorfismo a partir de cerca de 2 a 3 hemácias por campo; o que conta por campo, só a partir de 10. A conta supõe recuperação completa na centrifugação; recuperação menor aumenta a diferença. Leitura desta apostila: a ausência da frase sobre dismorfismo no laudo não é dismorfismo negativo, e, quando o laudo traz o percentual, é o percentual que se lê.

Conferência que não fechou na tabela de fluxo de trabalho para amostras de urina colhidas por método invasivo, no capítulo de síndromes bacterianas e fúngicas da SBPC/ML de 2017. A tabela usa 10^3 como corte para isolado único e para dois isolados acima de 10^3; mas, na linha de dois isolados escrita como um acima ou igual a 10^3 e um abaixo ou igual a 10^3, manda antibiograma somente para o isolado a partir de 10^4 — corte que é o da tabela de micção espontânea —, e o valor exato de 10^3 pertence às duas classes da mesma linha. Ao pé da letra, Escherichia coli a 5 x 10^3 UFC/mL em urina de cateterismo sai com antibiograma se crescer sozinha e sem antibiograma se crescer ao lado de um segundo germe a 500 UFC/mL, contagem que a alça de 10 µL indicada para amostra invasiva detecta como cinco colônias. Leitura desta apostila: laudo de amostra invasiva com isolado entre 10^3 e 10^4 sem antibiograma pede contato com o laboratório, e não antibiótico escolhido às cegas.

Duas recomendações do mesmo protocolo em vigor caindo sobre o mesmo paciente com comandos opostos. No protocolo de Belo Horizonte de 2022, Parte I, a recomendação 2 manda solicitar exame de urina rotina, Gram e urocultura nos pacientes com indicação — dúvida diagnóstica, falha do tratamento empírico em 48 a 72 horas, infecção recorrente, gestante e infecção complicada. A recomendação 4, na mesma página, manda, ao solicitar exame de urina para diagnóstico de infecção urinária, não pedir Gram nem sedimentoscopia rotineiramente. Todo paciente da recomendação 2 é um pedido para diagnóstico de infecção urinária, e o exame de rotina que ela pede é, pela definição da SBPC/ML, análise físico-química mais sedimentoscopia. Leitura desta apostila: o Gram de gota entra quando a resposta precisa vir antes da cultura — é assim que o próprio protocolo o usa na gestante diagnosticada na urgência —, e não como rotina; o sedimento acompanha a urina tipo I como parte do exame de rotina, e pedir a fita isolada depende do que o laboratório do serviço oferece.

A linha do tempo deste capítulo é a de um frasco. Começa quando alguém pensa em pedir a urina e termina na frase da evolução que diz o que o laudo respondeu e o que ele não respondeu. No meio, há cinco momentos em que o resultado é decidido antes de existir — o pedido, a coleta, o caminho da urina, o relógio e a leitura — e em cada um deles o erro é de quem prescreve, não do laboratório.

O objetivo é usar uma amostra adequada para decidir entre infecção sintomática, bacteriúria sem indicação de tratamento, doença renal e outras causas. O interno aprende a propor investigação e conduta com supervisão, incluindo quando um resultado positivo não deve levar a antibiótico.

1. Antes de pedir — a pergunta que autoriza a urina

   Todo exame de urina deveria nascer de uma frase: se vier alterado, eu faço isto; se vier normal, eu faço aquilo. Quando as duas metades da frase terminam na mesma conduta, o exame não tem pergunta. O protocolo de Belo Horizonte transforma isso em recomendações fortes: a infecção urinária não complicada com quadro típico se diagnostica pela história, sem urina tipo I e sem urocultura; exame de urina e cultura se reservam para dúvida diagnóstica, falha do tratamento empírico em 48 a 72 horas, infecção recorrente, gestante e infecção complicada; e não se pede exame de urina para rastrear infecção em idoso frágil com delirium. No sondado, a nota técnica da Anvisa manda desconsiderar a bactéria sem clínica — o que torna a urocultura do sondado assintomático uma pergunta sem resposta útil.

   Prescrição

   • Escrever no pedido, em uma linha, a pergunta clínica que o exame responde
   • Não pedir urina tipo I nem urocultura para rastrear infecção em idoso frágil com delirium, sem sintoma urinário e sem febre
   • Não pedir urocultura em sondado assintomático por urina turva, escura ou com cheiro
   • Não incluir urina no painel de admissão ou de pré-operatório sem pergunta; a exceção do procedimento urológico que viola a mucosa é decisão do capítulo Nem toda bactéria é uma doença

2. No pedido — o que o laboratório precisa saber para ler certo

   O laboratório lê a urina com as informações que recebe, e a requisição típica não traz nenhuma das que decidem a leitura. O método de coleta muda o volume semeado e o corte de contagem: a SBPC/ML indica semear também 10 µL em amostras invasivas e quando contagens baixas interessam, e isso só acontece se o laboratório souber de onde a urina veio. O antibiótico em uso explica cultura negativa com leucocitúria. E há exames que a rotina não faz e que só existem se pedidos pelo nome: a pesquisa de dismorfismo, com a amostra própria; a quantificação da proteína; a cultura para micobactérias.

   Prescrição

   • Informar o método de coleta: jato médio, cateterismo de alívio, porta de coleta da sonda ou punção suprapúbica
   • Informar antibiótico em uso, com a data de início
   • Em amostra invasiva, registrar que contagens baixas interessam
   • Pedir pelo nome o que a rotina não faz: pesquisa de dismorfismo eritrocitário, relação proteína/creatinina ou albumina/creatinina, cultura para micobactérias

3. Na coleta de quem urina — o jato médio e as instruções que o frasco não traz

   A SBPC/ML descreve a coleta em passos que valem ser ditos em voz alta ao paciente, porque cada um evita um erro de laudo. Mãos lavadas; higiene com água e sabão neutro — o antisséptico é discutível, e a recomendação lembra que a clorexidina pode reduzir a contagem bacteriana e a iodopovidona pode falsear a hemoglobina —; no homem, prepúcio retraído e glande lavada; na mulher, lábios afastados e meato limpo; primeiro jato no vaso, jato médio no frasco até um terço ou metade, resto no vaso; frasco fechado e entregue no prazo. A amostra ideal é a primeira urina da manhã, e a SBPC/ML pede ao menos 2 horas sem urinar antes da coleta do exame de rotina. Beber muita água para conseguir urinar dilui a amostra e derruba a contagem.

   Prescrição

   • Orientar lavagem das mãos e higiene genital com água e sabão neutro, sem antisséptico
   • Homem: retrair o prepúcio e lavar a glande; mulher: afastar os lábios e limpar o meato
   • Desprezar o primeiro jato e colher o jato médio até um terço ou metade do frasco
   • Preferir a primeira urina da manhã, ou pelo menos 2 horas sem urinar
   • Durante a menstruação, adiar a coleta quando a pergunta puder esperar; se não puder, registrar no pedido

4. Na coleta do sondado — pela porta de coleta, da sonda certa

   A urina do sondado se colhe pela porta de coleta, e não pela bolsa. O protocolo da Anvisa de 2025 descreve a técnica: desinfetar a porta com álcool 70% e aspirar com seringa estéril, sem abrir o sistema, e mandar a amostra imediatamente ao laboratório. A SBPC/ML acrescenta que, na sondagem de longa duração, se troca a sonda e se colhe a urina da sonda nova, antes do antibiótico — o capítulo Febre no paciente internado usa duas semanas de sonda como marca para essa troca. A SBPC/ML também manda manter a sonda fechada por 1 a 2 horas antes da coleta, enquanto a Anvisa não prevê o fechamento e exige fluxo urinário contínuo; esta apostila adota a Anvisa, pelo degrau da data e da natureza, e a divergência está resolvida no bloco próprio. O volume necessário é pequeno: o sedimento padronizado usa 10 mL, e a cultura semeia microlitros.

   Prescrição

   • Desinfetar a porta de coleta com álcool 70% e aspirar com seringa estéril, sem desconectar o sistema
   • Nunca usar a urina da bolsa coletora para urina tipo I ou urocultura
   • Na suspeita de ITU com sonda mantida há mais de duas semanas e ainda necessária, geralmente substituir e colher da nova sonda antes do antibiótico quando viável. Obstrução, quebra do sistema ou outra indicação podem exigir troca antes desse prazo; sem indicação de manter, remover. Não trocar todo cateter apenas porque se pediu cultura.
   • Não manter a sonda fechada por uma a duas horas para obter a amostra
   • Encaminhar a amostra imediatamente, com a indicação de que foi colhida pela porta da sonda

5. Quando não há jato médio possível e a pergunta não pode esperar

   O paciente confuso, o acamado que não controla a micção e a mulher que não consegue colher jato médio precisam de outra via quando a cultura é necessária. A SBPC/ML descreve o saco coletor como recurso de coleta para exame de rotina em quem não tem controle esfincteriano, mas registra que, quando a amostra também for usada para cultura e a coleta espontânea não for possível, procedimentos mais invasivos — cateterismo vesical ou punção suprapúbica — devem ser considerados, sempre por profissional capacitado. No adulto, a via prática é o cateterismo de alívio, cuja técnica e cujos riscos são do capítulo Sondagem vesical, da apostila de Procedimentos e Vias de Acesso. Na criança, a escolha do método é do capítulo Infecção urinária na criança.

   Prescrição

   • Não usar saco coletor para urocultura
   • Em adulto sem jato médio possível e com indicação real de cultura, cateterismo de alívio com técnica asséptica
   • Registrar no pedido que a amostra é de cateterismo, para o laboratório aplicar o corte e o volume de amostra invasiva

6. Entre o quarto e a bancada — o relógio da amostra

   A mesma urina tem dois prazos pela SBPC/ML: 2 horas para a urina tipo I, com geladeira e proteção da luz até, em geral, 12 horas; 1 hora para a urocultura, com geladeira a 4 °C por no máximo 24 horas. Quando o mesmo frasco vai para os dois exames, vale o prazo mais curto. A amostra não se congela. O ponto cego da enfermaria é o intervalo entre a coleta e a passagem do laboratório: a urina colhida às dez da noite e recolhida às seis da manhã, fora da geladeira, estourou os dois prazos, e o laudo dela — contagem, nitrito, pH e células — já não descreve o paciente.

   Prescrição

   • Registrar a hora da coleta no frasco e no prontuário
   • Urocultura: laboratório em até 1 hora ou geladeira a 4 °C, por no máximo 24 horas
   • Urina tipo I: laboratório em até 2 horas ou geladeira protegida da luz, em geral até 12 horas
   • Não congelar a amostra e não deixá-la em temperatura ambiente à espera da coleta do laboratório
   • Amostra que estourou o prazo sem refrigeração: descartar e colher de novo, se a pergunta ainda existir

7. Quando o laudo chega — a leitura em seis passos, escrita na evolução

   A leitura do bloco de investigação só protege o paciente se ficar escrita. Uma evolução que registra infecção urinária a partir de um laudo de urina de bolsa vira fato para os plantonistas seguintes, que não verão o frasco nem o horário. O registro útil tem três partes curtas: a adequação da amostra, o que o laudo afirma depois de lido e a saída escolhida. Escrito assim, o laudo do senhor Lucindo teria virado uma frase sobre uma amostra inadequada, e não uma prescrição de ceftriaxona.

   Prescrição

   • Registrar método de coleta, hora e adequação da amostra
   • Registrar os achados que valem e os invalidados, com o motivo em poucas palavras
   • Nomear a saída: nova coleta, nenhuma ação, encaminhamento ao capítulo dono ou investigação de leucocitúria estéril

8. Depois da leitura — recolher, não tratar ou passar ao dono

   Cada saída tem uma conduta própria. A amostra que não respondeu é refeita só se a pergunta continuar de pé; no sondado sem febre, geralmente não continua. A bacteriúria sem sintoma fora dos grupos com benefício não recebe antibiótico, e a lista desses grupos está no capítulo Nem toda bactéria é uma doença. O sondado com febre sem outro foco segue a conduta do capítulo Febre no paciente internado, com a amostra colhida do jeito deste capítulo. Hematúria confirmada vai para o capítulo Vermelha, e não doeu; proteinúria quantificada, para O rim que não volta ou O filtro que vaza e o filtro que inflama. A leucocitúria estéril repetida é investigada aqui, e a primeira conduta é interromper o ciclo de antibióticos sem cultura.

   Prescrição

   • Cultura mista ou amostra inadequada, com a pergunta ainda de pé: nova coleta com técnica correta
   • Bacteriúria sem sintoma fora dos grupos com benefício: não prescrever antibiótico e registrar o motivo na evolução
   • Leucocitúria persistente com culturas negativas pede reavaliar diagnóstico: antibiótico prévio, IST, cálculo, tuberculose conforme risco e doença renal/fármacos. Não iniciar novo ciclo empírico por piúria isolada; não suspender automaticamente um tratamento indicado em paciente com sinais sistêmicos. Escolher exames e amostras dirigidos.
   • Hematúria, proteinúria ou sedimento com creatinina subindo: seguir o capítulo dono citado no texto

Na urina, repetir o exame costuma ser a resposta automática a um resultado que incomodou, e quase nunca é a resposta certa. Um exame colhido do mesmo jeito, na mesma situação, repete o mesmo erro. O que se reavalia aqui é quase sempre o paciente, e o exame só volta quando a pergunta mudou: apareceu febre, a gestante terminou o tratamento, a hematúria precisa de confirmação, a proteinúria precisa de número, a leucocitúria precisa de outra amostra.

Os sete parâmetros abaixo têm, cada um, o seu relógio. Três deles pertencem a capítulos donos e aparecem aqui só para que a leitura do exame repetido saia certa; os outros quatro são leitura de amostra e ficam neste capítulo.

A conversa sobre exame de urina é, na maior parte das vezes, a explicação de uma decisão de não fazer — não colher, não tratar, não repetir — para alguém que viu uma urina turva, um resultado marcado ou um frasco devolvido. Por isso ela precisa dizer o que seria diferente: qual sinal mudaria a decisão, e o que a pessoa deve avisar. As falas abaixo são modelos, não roteiros, e duas delas são com a equipe, porque metade dos laudos inválidos nasce de uma orientação que ninguém deu à enfermagem.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Lucindo Beltrão, 79 anos, no nono dia de internação por acidente vascular cerebral isquêmico, com sonda vesical de demora desde a admissão por retenção urinária. Há duas noites ficou agitado; às dez da noite a técnica de enfermagem encheu um frasco com a urina da bolsa coletora, que estava turva e com cheiro forte, e o frasco ficou no posto até a coleta do laboratório, às seis da manhã, fora da geladeira. Urina tipo I: turva, densidade 1,024, pH 8,0, proteína traços, hemoglobina uma cruz, nitrito positivo, esterase duas cruzes; sedimento com 68.000 leucócitos por mL (referência do laboratório até 10.000), 12.000 hemácias por mL, bactérias numerosas e cristais de fosfato amoníaco-magnesiano. Urocultura: acima de 100.000 UFC/mL, com Escherichia coli, Proteus mirabilis e Enterococcus faecalis, antibiograma liberado para as duas primeiras. Afebril desde a admissão, pressão de 134 por 80, frequência cardíaca de 82, saturação de 95% em ar ambiente, leucócitos de 9.600. Não evacua há quatro dias. Dormiu bem na última noite, depois que a enfermagem desfez uma tração e uma dobra da sonda sob a coxa. A evolução do plantão diz: infecção urinária associada a sonda, considerar ceftriaxona.

1. passo 0 — a amostra: de onde saiu e quanto tempo esperou

   A leitura para aqui antes de começar. A urina saiu da bolsa coletora, que a SBPC/ML e a Anvisa excluem como amostra para cultura, e esperou cerca de oito horas em temperatura ambiente, contra o prazo de 1 hora para a urocultura e de 2 horas para a urina tipo I. Com essas duas falhas, a contagem de colônias, o nitrito, o pH e as células não descrevem a bexiga do senhor Lucindo: descrevem a bolsa e o balcão. O resto do laudo se lê só para mostrar que ele tem a assinatura dessa origem, e não para tirar conclusão sobre o paciente.

2. passo 1 — aspecto, densidade e pH: a assinatura da urina parada

   Urina de bolsa envelhecida pode ter multiplicação bacteriana, alcalinização e formação de cristais. Proteus produz urease e favorece alcalinização/estruvita, sem que isso prove infecção sintomática. Densidade 1,024 descreve a amostra, mas ficar na bolsa não demonstra que houve concentração por evaporação; não inferir hidratação do paciente a partir desta coleta inadequada.

3. passo 2 — a fita: nitrito, esterase e hemoglobina

   Nitrito positivo pode ter sido influenciado por multiplicação no sistema/frascos. Esterase e hemácias refletem material presente na amostra, sem localizar sua origem. Contagens por mL ou µL não se convertem universalmente em células por campo. A relação depende de centrifugação, ressuspensão, área do campo e plataforma; usar referência validada para o método informado. Não aplicar corte por campo a uma estimativa obtida de outro sistema. Tração do cateter pode causar sangramento, mas não deve explicar automaticamente hematúria persistente em amostra adequada após resolver o trauma.

4. passo 3 — o sedimento e a unidade

   Leucócitos 68.000/mL estão acima da referência deste método, mas piúria em sondado não distingue colonização de infecção e a coleta é inadequada. Bactérias no sedimento também não definem necessidade de antibiótico. Contagens por mL ou µL não se convertem universalmente em células por campo. A relação depende de centrifugação, ressuspensão, área do campo e plataforma; usar referência validada para o método informado. Não aplicar corte por campo a uma estimativa obtida de outro sistema.

5. passo 4 — a urocultura: três espécies em contagem alta

   Três espécies acima de cem mil é, pela nota técnica da Anvisa, grande probabilidade de contaminação, e a SBPC/ML manda seguir cultura mista sugestiva de contaminação com nova coleta. A contagem, numa amostra que passou oito horas fora da geladeira, não mede quantas bactérias havia no momento da coleta. O antibiograma liberado para dois dos três germes é uma decisão do fluxo do laboratório, e não um indício de que esses dois sejam os verdadeiros. O laudo não autoriza escolher antibiótico — nem o que cobre os três, nem o que cobre os dois.

6. passo 5 — o critério que o paciente não preenche

   Lucindo não apresenta sinais urinários ou sistêmicos que sustentem ITU no momento. Delirium isolado em idoso com bacteriúria não autoriza antibiótico; avaliar causas e observar evolução. Critérios de vigilância não excluem toda apresentação clínica: instabilidade, febre nova ou outros sinais sem foco exigem nova avaliação. Aqui a qualidade da amostra e o quadro atual não justificam ceftriaxona.

7. passo 6 — a pergunta que sobrou: a noite de agitação

   O que motivou o exame foi uma noite de agitação num idoso com lesão cerebral recente, e não um sintoma urinário. O protocolo de Belo Horizonte, com recomendação forte, desaconselha usar o exame de urina como rastreio de infecção no idoso frágil em delirium: nesses pacientes a bactéria na urina costuma ser só bacteriúria assintomática, e o delirium tem várias causas ao mesmo tempo. No senhor Lucindo, a noite ruim coincide com uma sonda tracionada e dobrada — dor e retenção — e com quatro dias sem evacuar, e melhorou quando a sonda foi reposicionada. A investigação do delirium é do capítulo Delirium no paciente internado; o que este capítulo acrescenta é que o exame de urina não fazia parte dela sem sintoma urinário nem febre.

8. passo 7 — a saída, escrita na evolução

   A saída é a primeira das quatro: amostra que não responde, e pergunta que não existe. Na evolução: urina tipo I e urocultura colhidas da bolsa coletora e processadas cerca de oito horas após a coleta, sem refrigeração, com cultura de três espécies — amostra inadequada, não interpretada; paciente afebril, sem dor suprapúbica ou lombar e com leucograma normal, sem critério de infecção urinária associada a cateter; sem indicação de antibiótico. Condutas: rever hoje a indicação da sonda; tratar a constipação; manter a investigação do delirium. Se surgir febre acima de 38 °C ou dor suprapúbica ou lombar sem outro foco, colher urocultura pela porta de coleta, antes do antibiótico, e seguir o capítulo Febre no paciente internado — a decisão de troca considera duração, obstrução, integridade e necessidade; nove dias não impede troca se houver indicação. E, na passagem de plantão, uma frase para a equipe: urina da bolsa não vai para o laboratório.

Agora o leito 17, na mesma manhã. Dona Dinorah Paurilio tem 38 anos e está no quarto dia de internação por uma crise de asma, já controlada com broncodilatador e corticoide, sem antibiótico. Na anamnese de admissão ela contou outra história, que ninguém retomou: há cinco meses tem ardência para urinar e aumento da frequência urinária, e nesse período recebeu três tratamentos para infecção urinária em pronto-atendimento e unidade básica — nitrofurantoína, depois norfloxacino, depois cefalexina, o último encerrado há três semanas —, sempre com melhora parcial e retorno dos sintomas. Duas uroculturas, colhidas antes do segundo e do terceiro tratamentos, foram negativas. Tem um parceiro novo há seis meses. Refere suor noturno algumas vezes por semana e acha que emagreceu, sem ter se pesado. Usa omeprazol há um ano. Não está menstruada. Ontem colheu, com orientação da enfermagem, o jato médio da primeira urina da manhã, que chegou ao laboratório em 40 minutos. Urina tipo I: límpida, densidade 1,016, pH 5,5, proteína traços, hemoglobina uma cruz, nitrito negativo, esterase duas cruzes; sedimento com 85.000 leucócitos por mL (referência do laboratório até 10.000), 18.000 hemácias por mL, raras células epiteliais escamosas, sem cilindros e sem bactérias. Urocultura: negativa, com crescimento abaixo de 1.000 UFC/mL — a terceira cultura negativa no prontuário dela. Creatinina de 0,8 mg/dL. O residente sugere ciprofloxacino, já que a nitrofurantoína, o norfloxacino e a cefalexina falharam.

1. passos 0 e 1 — a amostra, e por que esta cultura negativa vale

   Amostra de jato médio com transporte rápido e sem antibiótico há três semanas é mais confiável que urina de bolsa. Raras células escamosas não provam ausência de contaminação; densidade 1,016 não elimina todos os interferentes. Três culturas negativas bem obtidas tornam ITU bacteriana habitual menos provável e justificam outro caminho diagnóstico, sem excluir toda infecção.

2. passos 2 e 3 — a fita contra o sedimento, na unidade certa

   Esterase e leucócitos 85.000/mL apoiam leucocitúria; cultura negativa repetida configura piúria estéril no sentido da cultura de rotina. Nitrito negativo não exclui enterobactérias, e ausência de bactérias na microscopia não prova esterilidade. Hemácias 18.000/mL exigem leitura pela referência do método, sem conversão automática para 4–6 por campo. Investigar persistência em amostra adequada e causas que também explicam os sintomas.

3. passo 4 e a pergunta — a lista que a cultura comum não enxerga

   A SBPC/ML lista causas infecciosas de piúria estéril que o exame de rotina não contempla — clamídia, ureaplasma, fungos sistêmicos, tuberculose, leptospirose — e causas não infecciosas do próprio rim e das vias urinárias, como nefrite intersticial, glomerulopatias e cálculo. Dona Dinorah tem, na própria anamnese, uma pista para cada um de dois ramos da lista. Complete: quais são as duas pistas, que exame cada uma pede e com que amostra, e o que deve ser escrito na evolução hoje?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.