A morte que ainda respira

Seis e quarenta da manhã, unidade de terapia intensiva com dez leitos, num hospital geral que atende três municípios. Você é o interno escalado ali e chegou antes da passagem de plantão porque ontem, às onze da noite, o leito 4 mudou. O senhor Dionísio Lisboa tem 54 anos, é motorista de caminhão-tanque, hipertenso de longa data e mau tomador de remédio, e entrou anteontem pela porta do pronto-socorro com cefaleia súbita e hemiplegia. A tomografia mostrou hemorragia intraparenquimatosa extensa em putame à direita, com inundação ventricular. Ele foi entubado na primeira hora e está aqui desde então.

O que mudou ontem à noite está escrito na evolução da plantonista em quatro linhas curtas: pupilas médio-fixas às 22h40, sem resposta motora a estímulo doloroso em nenhum dos quatro membros, sem tosse na aspiração, disparando o ventilador em nenhum momento do turno. Embaixo, uma frase que é a única do prontuário sem sujeito: 'suspeita de ME — comunicar equipe pela manhã'.

A residente do plantão do dia, a doutora Matoso, lê a mesma folha ao seu lado, olha o monitor — pressão 118 por 70 com noradrenalina baixa, temperatura 35,8, saturação 98 — e diz que hoje se abre o protocolo. Depois pergunta a você, sem ironia nenhuma, porque é uma pergunta de verdade e ela precisa saber o que você sabe: quantas horas fazem desde que ele entrou em coma, e por que isso importa antes de qualquer outra coisa.

Do outro lado do vidro, sentada na terceira cadeira do corredor, está a filha, a Brasilina. Ela dorme ali desde anteontem e já conversou com três médicos diferentes. Ontem à tarde alguém disse a ela que o pai estava 'em coma profundo' e que 'a gente vai ver como ele responde'. Ela entendeu o que qualquer pessoa entenderia: que existe uma resposta possível, e que ela está esperando por ela. Nada do que foi dito a ela até agora é mentira, e nada do que foi dito a ela até agora é verdade.

Do lado de dentro, o tórax do pai sobe e desce a cada quatro segundos, as mãos estão quentes, o monitor faz o barulho de sempre. Se o protocolo confirmar o que a evolução das 22h40 sugere, tudo isso vai continuar exatamente igual depois de ele estar morto — e é dentro dessa sala, com esse tórax subindo, que alguém vai ter que dizer à Brasilina que o pai morreu. Essa frase é a parte mais difícil do capítulo, e é a parte que menos se ensina.

Este capítulo trata das duas coisas juntas, porque no hospital elas acontecem no mesmo turno. A primeira é um procedimento: no Brasil, morte encefálica é o único diagnóstico com passo a passo, ordem, intervalo mínimo e formulário próprio fixados numa resolução — e é justamente por isso que os erros são de execução, não de conhecimento. A segunda é uma conversa: o vocabulário que você usa nessa sala decide se a família entende que houve uma morte ou se passa mais três semanas esperando uma melhora que não existe.

Comece pelo que o país não tem: não existe um número de quantas mortes encefálicas ocorrem por ano no Brasil. O que existe é a contagem das que foram determinadas, que é outro número e é menor. O denominador de toda a série histórica brasileira não é a unidade de terapia intensiva: é o sistema de doação, porque durante vinte anos a determinação foi feita, quase só, em quem podia doar.

O número existe e vale a pena guardar. A exposição de motivos da Resolução CFM nº 2.173/2017 registra que, entre 2001 e 2016, foram feitas no Brasil 104.268 determinações de morte encefálica, em conformidade com a Resolução CFM nº 1.480/1997 e com a Lei nº 9.434/1997, e atribui os dados ao Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde. São dezesseis anos: a média sai em 6.517 determinações por ano, cerca de dezoito por dia no país inteiro. É a única estatística nacional de morte encefálica que uma norma vigente carrega dentro de si, e a resolução a usa para sustentar que o método em uso era seguro e aceito.

O que a mesma exposição de motivos diz na frase seguinte é mais importante do que o número, e é a chave para ler qualquer série anterior a 2018. Ela afirma, com todas as letras, que até então a determinação do diagnóstico não era obrigatória e que existia o entendimento de que deveria ser realizada somente em potenciais doadores de órgãos — e que, por isso, a resolução passa a torná-la obrigatória em todos os pacientes com coma não perceptivo e apneia persistente. Ou seja: a mudança de 2017 não foi técnica, foi de população. Antes, contava-se um subconjunto; depois, pede-se o total.

A consequência prática dessa frase é grande e chega até o leito 4 da sua unidade. Se o senhor Dionísio não fosse candidato a doar — por idade, por sorologia, por uma neoplasia conhecida, por qualquer coisa —, na vigência da norma anterior era comum que ninguém abrisse protocolo nenhum, e que ele seguisse no ventilador até o coração parar sozinho, dias depois, com a família visitando um morto que ninguém tinha declarado morto. Desde 2017 isso é uma omissão, e não uma opção: o gatilho do art. 1º é clínico, e a palavra doação não aparece nele.

Vale saber também onde o Brasil se situa quando o assunto é rigor, porque isso explica por que o protocolo daqui demora mais do que o que se lê em texto estrangeiro. A própria exposição de motivos da 2.173/2017 resume dois levantamentos internacionais: o de 2002, com oitenta países, em que setenta tinham diretrizes clínicas e apenas 55 tinham legislação, a exigência de dois médicos aparecia em 34% e o teste de apneia com nível de hipercapnia definido em 59%; e a atualização de 2015, com 91 países, em que 70% tinham legislação específica, dois terços exigiam um médico com treinamento em neurologia, neurocirurgia ou terapia intensiva e 56% tinham critério específico para crianças, com diferenças importantes entre países no tempo de observação, no teste de apneia e nos exames complementares. Esses números são citados aqui como a resolução os cita; os trabalhos originais não foram abertos.

O Brasil ficou na ponta exigente dessa distribuição, e por uma escolha declarada: a mesma exposição de motivos diz que as normas brasileiras incorporaram os procedimentos internacionais com maior grau de rigidez e segurança. Na prática, isso significa quatro coisas somadas que quase nenhum país soma: dois exames clínicos, cada um por um médico diferente, um deles obrigatoriamente de uma lista curta de especialidades; um intervalo mínimo entre eles; um teste de apneia obrigatório com alvo de hipercapnia fixado em número; e — a parte que mais surpreende quem leu diretriz de fora — um exame complementar obrigatório em todos os casos, e não apenas quando o exame clínico é impossível.

É por isso que a estatística que mais interessa a você neste plantão não é nacional, é do relógio: o caminho mais curto que a norma brasileira admite, num adulto cuja causa não seja encefalopatia hipóxico-isquêmica, é de sete horas entre o momento em que o coma se estabeleceu e o segundo exame clínico — seis horas de tratamento e observação hospitalar antes de começar, mais uma hora de intervalo entre os dois exames. Se a causa for encefalopatia hipóxico-isquêmica, o piso vai para vinte e cinco horas. Num lactente de três meses, para trinta e seis. Esses números são pisos e não agendas: nada obriga a fazer o segundo exame no minuto em que o piso vence, e quase nada, num hospital real, permite.

Por fim, o número que não existe. Não localizei norma brasileira que fixe prazo para o começo do protocolo depois que o gatilho aparece, nem prazo para a família decidir sobre doação, nem tempo máximo de manutenção do suporte depois da morte determinada. A Resolução CFM nº 2.173/2017 não contém a palavra prazo em nenhum de seus doze artigos e três anexos. Essa ausência não é um detalhe de cartório: é ela que transforma a pergunta 'quanto tempo a gente pode esperar?' — que a Brasilina vai fazer — numa pergunta sem resposta escrita, e o capítulo volta a isso em divergências.

Morte encefálica é a perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo — córtex e tronco, os dois — por causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro. É essa a definição do Anexo I da Resolução CFM nº 2.173/2017, e a resolução diz na sequência duas frases que valem por um capítulo inteiro de método: que o diagnóstico é de certeza absoluta, que ele deve ser feito com especificidade de 100% — nenhum falso diagnóstico de morte encefálica —, e que qualquer dúvida na determinação impossibilita esse diagnóstico. Não existe morte encefálica provável. Ou o protocolo fecha, ou não houve diagnóstico.

A pergunta que todo interno faz em silêncio na primeira vez é por que o coração continua. A resposta é que o coração nunca dependeu do encéfalo para bater: o nó sinusal é um marca-passo próprio e o miocárdio se despolariza sozinho, com ou sem cérebro. O que o encéfalo fornecia ao corpo, e que agora falta, é outra coisa: o comando da respiração, que mora no bulbo, e o tônus vasomotor, que mora no tronco. Quando um ventilador assume o primeiro e uma amina assume o segundo, o corpo continua funcionando por empréstimo — e é exatamente esse empréstimo que a família vê pelo vidro.

Daí sai a assimetria que organiza a conversa deste capítulo. Tudo o que a experiência comum ensina a reconhecer como morte — o corpo frio, o peito parado, a palidez — depende da parada da circulação, e a circulação aqui está sendo mantida. O corpo está quente porque ainda há sangue circulando quente; o peito sobe porque uma máquina o levanta; a pele tem cor porque a saturação está em 98%. Nenhum desses sinais é enganoso: eles são exatamente o que parecem. O que mudou é que, pela primeira vez na história, é possível ter todos eles num morto.

O terceiro fato mecânico é o mais estranho e o que mais atrapalha na prática: o próprio quadro produz os confundidores que proíbem diagnosticá-lo. A perda do hipotálamo desliga a termorregulação, e a temperatura do paciente começa a cair até a do ambiente — mas a resolução exige temperatura corporal acima de 35 °C para permitir o exame. A perda do tônus vasomotor derruba a pressão — mas a resolução exige pressão sistólica de pelo menos 100 mmHg, ou média de 65 mmHg, no adulto. A perda da vasopressina abre um diabetes insípido que puxa o sódio para cima — e distúrbio hidroeletrolítico grave é fator confundidor. Nada disso é burocracia: é a fisiologia da morte encefálica empurrando o paciente para fora dos pré-requisitos da morte encefálica.

A resolução resolve esse laço de um jeito que precisa ser lido com atenção, porque é onde mora o julgamento clínico. Ela não manda ignorar os distúrbios: manda a equipe registrar no prontuário a sua análise justificada da situação e corrigir o que for corrigível antes de começar. E abre uma exceção nominal para o caso mais comum, o do sódio: diz que a hipernatremia grave refratária ao tratamento não inviabiliza a determinação, exceto quando é a única causa do coma. A lógica é essa em toda a linha — o que é consequência da lesão não impede; o que pode ser causa do coma impede. Quem decide de qual lado a alteração está é a equipe, por escrito.

Sobra o quarto fato, o que assusta quem vê pela primeira vez: o corpo se move. Podem aparecer reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, opistótono ou flexão do tronco, adução e elevação de ombros, sudorese, rubor, taquicardia — espontaneamente ou durante o estímulo. A resolução lista tudo isso e diz que significa apenas persistência de atividade medular, e que não invalida a determinação. A razão é anatômica e não é sutil: a medula não é encéfalo, e o protocolo nunca pretendeu diagnosticar a morte da medula. O que invalida é o oposto disso — a presença de atitude de descerebração ou de decorticação, que são posturas comandadas pelo tronco e provam, portanto, que ainda existe tronco funcionando.

São seis situações, e o interno participa das seis sem decidir nenhuma sozinho. Isso não é uma diminuição do papel: em nenhuma delas o dano vem de uma decisão errada de quem é o dono do caso — vem de uma etapa que ficou sem dono, de um relógio que ninguém olhou e de uma frase que alguém disse no corredor. Todas as três coisas cabem na função de quem está no andar.

Antes de entrar nelas, uma delimitação que vale para o capítulo todo. Aqui se trata de um paciente que morreu ou de um paciente em quem se investiga se morreu. A decisão de limitar ou suspender tratamento em quem está vivo — a ordem de não reanimar, a recusa terapêutica do paciente capaz, a escada de quem decide quando ele não pode decidir — é do capítulo Limitação terapêutica e ordem de não reanimar, e este capítulo não a repete. O que os une é uma fronteira que precisa ser dita nos dois sentidos: retirar o ventilador de um paciente em morte encefálica não é limitação terapêutica, e o inverso também vale — nada do que este capítulo diz autoriza retirar suporte de quem não teve morte encefálica determinada.

Competência ao final deste capítulo. Reconhecer suspeita de morte encefálica e acompanhar o protocolo sem ultrapassar a competência do interno. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

A investigação, aqui, quase não produz exame novo — ela confere seis coisas que já estão no prontuário e no monitor, antes de qualquer etapa ser marcada. Cinco delas são pré-requisito e travam o protocolo se falharem; a sexta é o registro, que não trava nada e é a única que, faltando, torna todo o resto irrecuperável depois.

A ordem abaixo é a ordem em que compensa conferir, e não a ordem dos artigos. Ela começa pelo que faz voltar para trás — causa e relógio — e termina pelo que se escreve, que é o que sobra.

Duas tabelas e dois cartões. A primeira tabela responde quem faz o quê, quantas vezes e onde registra; a segunda responde quanto tempo a norma exige, por idade e por causa, com as somas já feitas. Os dois cartões respondem às duas perguntas que a família faz e que o interno costuma responder errado: se desligar é matar, e se o papel que o pai assinou vale. As notas ao fim são a conferência das fontes: as contas que bateram, as que não bateram, e a aritmética de cada uma.

A equipe habilitada deve excluir causas reversíveis e confundidores antes dos testes. A equipe habilitada deve excluir causas reversíveis e confundidores antes dos testes. Tempo após suspensão de sedativo depende de dose, duração da infusão, acúmulo, metabólitos, função renal/hepática e temperatura; meia-vida de bula não libera automaticamente o protocolo. Cumprir pré-requisitos e todos os componentes da Resolução CFM 2.173/2017. O diagnóstico independe da possibilidade de doação, e o interno não é examinador certificador. Cumprir pré-requisitos e todos os componentes da Resolução CFM 2.173/2017.

1. 11 · Antes de tudo, o gatilho clínico: coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente. Se os três estão presentes, o protocolo deve ser iniciado — em qualquer paciente, doador ou não. Se falta um, não há protocolo a abrir.
2. 22 · Depois, os pré-requisitos, que são condição de entrada e não etapa: causa conhecida, irreversível e capaz, confirmada por imagem; ausência de fator tratável que confunda; seis horas de observação hospitalar, ou 24 se a causa primária foi encefalopatia hipóxico-isquêmica; e os quatro alvos — temperatura acima de 35 °C, saturação acima de 94%, sistólica de pelo menos 100 mmHg ou média de pelo menos 65 mmHg no adulto.
3. 33 · Antes de começar, a família é informada de que o procedimento vai começar — não depois. E é oferecida a ela a possibilidade de indicar um médico de sua confiança para acompanhar. A comissão intra-hospitalar ou a central estadual é comunicada da possível morte encefálica.
4. 44 · 1º exame clínico, por médico especificamente capacitado: coma não perceptivo e ausência dos cinco reflexos — fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse. Registro no termo e no prontuário ao fim da etapa.
5. 55 · Teste de apneia, uma única vez, por um dos dois examinadores: ausência de movimentos respiratórios com PaCO₂ final acima de 55 mmHg. Registro. Com o primeiro exame e o teste compatíveis, comunica-se a provável morte encefálica e informa-se a família do resultado desta etapa.
6. 66 · Intervalo mínimo conforme a idade — uma hora acima de dois anos. 2º exame clínico, pelo outro médico, com a mesma técnica. Não se repete o teste de apneia se o primeiro foi positivo. Registro.
7. 77 · Exame complementar: ausência de perfusão, de atividade metabólica ou de atividade elétrica encefálica, com metodologia específica para morte encefálica e laudo assinado por especialista no método nessa situação. Registro do resultado e da justificativa da escolha do método.
8. 88 · Concluída a última etapa, essa hora é a hora do óbito. Comunica-se a família, comunica-se a central estadual, preenche-se a declaração de óbito — pelo legista, se a causa for externa. Só então, e nunca antes, a família é consultada sobre doação. Não havendo doação, o suporte é descontinuado.

Qual régua o Brasil usa, declarada. Para os critérios e o procedimento de determinação da morte encefálica: Resolução CFM nº 2.173, de 23 de novembro de 2017, com os Anexos I, II e III. Para a competência de fixar esses critérios, a proibição de que os examinadores integrem as equipes de remoção, o direito da família ao médico de confiança, a autorização familiar para a retirada e a notificação obrigatória: Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, na redação vigente. Para a operação do sistema — informação obrigatória do início do procedimento, notificação urgente, consulta à família só depois da declaração, forma do consentimento e destino do suporte: Decreto nº 9.175, de 18 de outubro de 2017. Para a suspensão do suporte no não doador: Resolução CFM nº 1.826, de 24 de outubro de 2007. Para diretivas antecipadas: Resolução CFM nº 1.995/2012 e Lei nº 15.378/2026. Para ortotanásia em doente vivo e terminal, que é matéria do capítulo vizinho: Resolução CFM nº 1.805/2006.

O apostilamento do teste de apneia trocou uma sobreposição por um buraco, e a conta é de uma linha. Na redação publicada, o Anexo I classificava o teste como positivo com PaCO₂ final superior a 55 mmHg e como inconclusivo com PaCO₂ final menor que 56 mmHg. Os dois critérios se sobrepõem no intervalo aberto entre 55 e 56: uma gasometria final de 55,4 mmHg sem movimentos respiratórios satisfaz as duas definições ao mesmo tempo — é positiva e inconclusiva. O apostilamento corrigiu o inconclusivo para 'menor que 55 mmHg'. Sobreposição resolvida, e um valor ficou órfão: 55,0 mmHg exatos não é superior a 55 nem menor que 55, e portanto não é positivo nem inconclusivo. Um teste que termina exatamente em 55,0 sem movimentos respiratórios não tem classificação na resolução. Gasometria arterial reporta PaCO₂ com uma casa decimal em quase todo analisador, o que torna o valor exato improvável — mas não impossível, e a norma que se propõe a 100% de especificidade não deveria deixar um ponto sem classe.

A mesma correção não foi aplicada onde o número também aparece, e criou uma contradição interna nova. A seção B do teste de apneia, que trata da interrupção por hipotensão, hipoxemia ou arritmia, manda refazer o teste 'se o PaCO₂ final for inferior a 56 mmHg' — e essa frase não foi apostilada. Resultado: num teste interrompido que terminou em 55,4 mmHg sem movimentos respiratórios, a seção B manda refazer e a seção C classifica como positivo, dispensando qualquer repetição. As duas frases estão no mesmo anexo, a poucas linhas uma da outra, e apontam para condutas opostas no mesmo caso. Conferência que fecha, para contraste: o art. 4º da resolução define a hipercapnia do teste como PaCO₂ superior a 55 mmHg, o Anexo I define teste positivo com PaCO₂ superior a 55 mmHg e o Termo do Anexo II pergunta 'ausência de movimentos respiratórios com PaCO₂ > 55 mmHg?' — os três batem exatamente.

Erro de unidade no formulário oficial, corrigido por apostilamento. O campo de pré-requisitos do Termo de Declaração de Morte Encefálica, no Anexo II, foi publicado como 'Temperatura corporal > 35 ºC + PaO₂ > 94% + PAS ≥ 100 mmHg ou PA média ≥ 65 mmHg'. PaO₂ é pressão parcial e se mede em milímetros de mercúrio; 94% de PaO₂ não é uma grandeza. O apostilamento troca para 'SaO₂ > 94%', que é o que o art. 1º da própria resolução exige — saturação arterial de oxigênio acima de 94%. É o mesmo gênero de erro que troca sigla e muda a escala: quem lesse literalmente teria de decidir sozinho o que fazer com um percentual de pressão parcial.

O terceiro apostilamento amoleceu uma meta e deixou rastro de pressa. O item 1 da técnica do teste de apneia foi publicado como 'Ventilação com FiO₂ de 100% por, no mínimo, 10 minutos para atingir PaO₂ igual ou maior a 200 mmHg e PaCO₂ entre 35 e 45 mmHg' e apostilado para 'para atingir idealmente PaO₂ igual ou maior a 200 mmHg e PaCO₂ entre 35 e 45 mmHg)' — com um parêntese de fechamento que não abre em lugar nenhum. A palavra 'idealmente' transforma o que era condição em objetivo desejável, o que é clinicamente razoável, porque nem todo pulmão chega a PaO₂ de 200; mas a mesma resolução mantém as formas alternativas do teste, com CPAP, justamente para esses pulmões. Registro o parêntese órfão porque ele é a evidência de que os apostilamentos foram inseridos no arquivo sem revisão de texto — e nenhum deles traz data, de modo que não é possível dizer a partir de que dia o texto corrigido passou a ser o texto.

Norma em vigor ancorada numa norma revogada — e é a norma que autoriza desligar o ventilador. O art. 1º da Resolução CFM nº 1.826/2007 diz que é legal e ética a suspensão do suporte quando determinada a morte encefálica em não doador 'nos termos do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997'. A Resolução CFM nº 1.480/1997 foi expressamente revogada pelo art. 12 da Resolução CFM nº 2.173/2017. A 1.826/2007 continua em vigor e continua sendo citada como fundamento pela própria 2.173 — mas quem seguir a remissão dela cai num texto que não existe mais. A leitura que harmoniza é óbvia e mesmo assim é interpretação: onde a 1.826 diz 1.480, leia-se a resolução de critérios em vigor. Registro como interpretação, não como texto.

Duas datas para a mesma resolução dentro do mesmo documento. A Resolução CFM nº 2.173/2017 cita a 1.826/2007 em dois lugares dos seus anexos. Nos Fundamentos Legais do Anexo I, ela aparece como 'Resolução do CFM nº 1.826, de 6 de dezembro de 2007'. Na referência bibliográfica nº 2, aparece como 'Resolução nº 1.826, de 24 de outubro de 2007... Diário Oficial da União. 24 out 2007'. O arquivo oficial da própria 1.826 resolve: reunião plenária e assinatura em 24 de outubro de 2007, publicação no D.O.U. de 6 de dezembro de 2007. A referência bibliográfica erra a data do Diário Oficial em quarenta e três dias, e os Fundamentos Legais apresentam a data de publicação como se fosse a da resolução. Nenhuma das duas muda conduta; as duas atrapalham quem tenta localizar o documento.

Um dispositivo diz 'ou' e o anexo do mesmo documento diz 'e', para a mesma exigência. O art. 3º, § 2º, da Resolução CFM nº 2.173/2017 considera especificamente capacitados os médicos com no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica OU curso de capacitação. A seção A EQUIPE MÉDICA do Anexo I considera capacitados os que têm um ano de experiência, tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações E realizado treinamento específico. Pelo artigo, dez determinações sem curso bastam; pelo manual, não bastam. A consequência é concreta num hospital pequeno: um intensivista experiente sem o curso é examinador válido por uma leitura e inválido pela outra. A escolha entre elas é jurídica e não médica, e o capítulo não a faz.

Duas remissões internas erradas na mesma página, e uma metade omitida. A seção A EQUIPE MÉDICA do Anexo I diz que a direção técnica indicará os médicos capacitados 'conforme estabelecido no art. 3º da Resolução' — mas esse dever está no art. 10, e o art. 3º trata do conteúdo do exame clínico. E o Anexo III abre dizendo que lista os pré-requisitos médicos para ser capacitado 'atendendo ao art. 3º, § 2º, desta Resolução' e em seguida lista um único item, o ano de experiência no atendimento a pacientes em coma, omitindo a segunda metade da condição que o próprio § 2º impõe. Quem estruturar um curso de capacitação lendo só o Anexo III forma gente pela metade do critério.

Uma faixa etária inteira sem regra, e as duas tabelas do mesmo documento discordam sobre onde a vida começa a contar. A tabela de intervalos entre exames clínicos, idêntica no art. 3º, § 4º, no Anexo I e no Anexo II, começa em 'sete dias (recém-nato a termo) até dois meses incompletos'. A tabela de pressão arterial, também repetida nos três lugares, começa em 'até cinco meses incompletos' e portanto cobre o recém-nascido desde o primeiro dia. O resultado é que um recém-nascido de três dias tem, na mesma resolução, um piso de pressão arterial definido e nenhum intervalo definido entre os dois exames clínicos. E a palavra prematuro não aparece uma única vez no documento inteiro — nem para incluir, nem para excluir. Conferência que fecha, para contraste: as três cópias da tabela de pressão e as três da tabela de intervalos são idênticas entre si, dígito por dígito.

A gestante não existe em nenhuma das três normas centrais. Busca sobre o texto normalizado, com espaço e hífen colapsados e acento removido: a palavra gestante tem zero ocorrência na Resolução CFM nº 2.173/2017. Na Lei nº 9.434/1997 e no Decreto nº 9.175/2017 ela aparece apenas no capítulo da doação em vida, para vedar que a gestante doe órgãos e para tratar do sangue de cordão. Nenhuma norma brasileira que localizei diz o que fazer quando a morte encefálica é determinada numa gestante com feto viável — se o suporte somático continua, quem decide, por quanto tempo, e o que se registra na declaração de óbito da mãe cuja gestação prossegue. Não é um caso raro no país; é um caso sem régua escrita, e o capítulo diz isso em vez de inventar uma.

Nenhum prazo, em lugar nenhum. A palavra prazo tem zero ocorrência nos doze artigos e nos três anexos da Resolução CFM nº 2.173/2017. Não há prazo para iniciar o protocolo depois que o gatilho clínico aparece; não há prazo de validade do primeiro exame clínico; não há prazo para a família decidir sobre doação; não há tempo máximo de manutenção do suporte depois da determinação. O Decreto nº 9.175/2017 manda manter o suporte 'até que a família decida sobre sua doação' (art. 22) e descontinuá-lo quando a doação não for viável por quaisquer motivos (art. 19, parágrafo único) — as duas frases descrevem o processo da doação e nenhuma delas responde à família que pede mais um dia por outro motivo. O que existe de piso temporal é só o do diagnóstico: as seis ou 24 horas de observação e os intervalos entre exames.

A lei manda notificar uma vez e a resolução manda notificar três, e a multa só alcança a primeira. O art. 13 da Lei nº 9.434/1997 obriga todos os estabelecimentos de saúde a notificar às centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos — um evento, o diagnóstico. O Anexo II da Resolução CFM nº 2.173/2017 obriga a comunicar em três momentos: possível morte encefálica no início do procedimento, provável morte encefálica após o primeiro exame clínico e o teste de apneia compatíveis, e morte encefálica confirmada ao término. A sanção administrativa do art. 22, § 1º, da lei alcança o estabelecimento que deixar de fazer 'as notificações previstas no art. 13' — ou seja, a multa está amarrada ao dever legal, mais estreito, e não aos três momentos da resolução. Dois deveres, dois sujeitos e uma sanção só.

Um dever de conduta que mora fora dos artigos. A frase que manda retirar o suporte — 'constatada a morte encefálica, o médico tem autoridade ética e legal para suspender procedimentos de suporte terapêutico em uso e assim deverá proceder, exceto se doador' — não está em nenhum dos doze artigos da Resolução CFM nº 2.173/2017. Ela está no texto de instruções do Anexo II, o do formulário. Os artigos da resolução tratam de critérios, procedimentos, equipe, registro e declaração de óbito, e param aí. Quem lê apenas o corpo da resolução, que é o que quase todo mundo lê, não encontra o dever; quem lê o manual do formulário, encontra. O dever também está, com outras palavras, no art. 1º da Resolução CFM nº 1.826/2007 e no art. 19, parágrafo único, do Decreto nº 9.175/2017 — mas a peça mais recente e mais lida é a que o esconde melhor.

Nenhuma norma brasileira diz como uma diretiva antecipada se revoga, e a mais nova delas não fala do assunto deste capítulo. Busca sobre o texto normalizado: o radical 'revog' tem zero ocorrência na Resolução CFM nº 1.995/2012 e zero ocorrência na Lei nº 15.378/2026. Uma pessoa que escreveu uma diretiva em 2019 e mudou de ideia em 2026 não encontra, em norma brasileira, o procedimento para desfazê-la — não há regra de documento posterior prevalecer, não há registro, não há revogação verbal disciplinada. Na mesma busca, as expressões morte encefálica, transplante e doação têm zero ocorrência nas duas normas. O documento legal mais novo e de maior hierarquia sobre vontade do paciente no Brasil não menciona o diagnóstico nem a doação — o que confirma, por ausência, que a diretiva antecipada e a autorização de retirada de órgãos correm em trilhos separados.

A doação presumida brasileira é norma revogada, e citá-la como vigente é o erro mais grave possível neste assunto. O texto original do art. 4º da Lei nº 9.434/1997 dizia que, salvo manifestação de vontade em contrário, presumia-se autorizada a doação; os §§ 1º a 5º mandavam gravar a expressão 'não-doador de órgãos e tecidos' na Carteira de Identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitação, permitiam reformular a manifestação e definiam qual documento prevaleceria em caso de divergência. A Lei nº 10.211/2001 deu nova redação ao art. 4º e revogou expressamente todos esses parágrafos. A regra vigente é a oposta: a retirada depende de autorização do cônjuge ou parente maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas. Conferência que fecha: o art. 20 e os §§ 1º a 4º do Decreto nº 9.175/2017 reproduzem essa mesma exigência, acrescentam companheiro à lista, mandam circunstanciar no termo as razões de impedimento dos familiares de primeiro grau quando se usar autorização de parente de segundo grau, exigem autorização expressa de ambos os pais no incapaz e remetem à autorização judicial o que não couber nessas hipóteses.

Uma exigência legal que a prática dificilmente cumpre ao pé da letra, e ela está em dois documentos. Tanto o art. 4º da Lei nº 9.434/1997 quanto o art. 20, § 1º, do Decreto nº 9.175/2017 exigem que a autorização familiar seja firmada em documento subscrito por duas testemunhas 'presentes à verificação da morte'. Na morte encefálica, a verificação é um processo de horas conduzido por dois médicos dentro de uma unidade fechada, e a conversa com a família acontece depois. Ler a exigência literalmente restringiria as testemunhas a quem estava ao lado do leito no momento da conclusão do último procedimento — o que, em regra, exclui a própria família. Registro a incongruência entre a letra e o cenário porque ela é real e porque a solução usual, testemunhar a assinatura e não a verificação, é praxe e não é o texto.

O que a Rename 2024 fornece entre os fármacos que travam este protocolo, medido e não impressionado. Busca exata sobre o texto normalizado do documento inteiro: dexmedetomidina, clonidina, propofol, fentanila, tiopental, cetamina, rocurônio e succinilcolina — zero ocorrência de cada uma. Midazolam — uma única apresentação, solução oral de 2 mg/mL, Componente Básico; o injetável não aparece. Fenobarbital — três apresentações, solução injetável de 100 mg/mL, comprimido de 100 mg e solução oral de 40 mg/mL, todas do Componente Básico. Dois dos exemplos que a própria Resolução CFM nº 2.173/2017 cita ao definir os fármacos depressores, clonidina e dexmedetomidina, não constam do elenco nacional. A Rename lista o que o SUS fornece por seus componentes e não esgota o que se usa dentro de um procedimento hospitalar, de modo que a leitura correta é esta e só esta: entre os sedativos que travam o protocolo, o único que o elenco nacional fornece em apresentação injetável é justamente o de meia-vida mais longa.

As contas de tempo do capítulo, refeitas em Python e conferidas contra os números da própria resolução. Teste de apneia, adulto, elevação prevista de 3 mmHg por minuto: partindo de PaCO₂ de 45 mmHg, são 3,3 minutos para alcançar 55; de 40, cinco minutos; de 35, 6,7 minutos; de 30, 8,3 minutos; de 28, nove minutos — e o critério exige ultrapassar 55, não alcançá-lo. A janela de oito a dez minutos, portanto, é folgada dentro do alvo de 35 a 45 que a resolução manda buscar antes, e apertada fora dele. Em criança, com os 5 mmHg por minuto que a resolução prevê, todos os pontos de partida cabem: de 45, dois minutos; de 28, 5,4 minutos. Meias-vidas, com os valores das bulas: midazolam em adulto jovem sadio, 1,5 a 2,5 horas, dá 6 a 12,5 horas para cinco meias-vidas; acima de 60 anos, com o prolongamento de cerca de 2,5 vezes, 19 a 31 horas; no obeso, com média de 8,4 horas, 42 horas; em prematuros e neonatos, com 6 a 12 horas, 30 a 60 horas; fenobarbital em adulto, com 50 a 140 horas, 250 a 700 horas, isto é, de dez a 29 dias.

Errata e retificação: procuradas e não localizadas — o que não é o mesmo que dizer que não existem. Os textos oficiais da Resolução CFM nº 2.173/2017, da Resolução CFM nº 1.826/2007 e da Resolução CFM nº 1.995/2012 não trazem nota de republicação nem de alteração posterior, além dos três apostilamentos da 2.173 já anotados; os textos compilados da Lei nº 9.434/1997 e do Decreto nº 9.175/2017 marcam dispositivo a dispositivo as redações dadas e revogadas, e não registram retificação de publicação. A busca vale pouco, e é bom saber por quê: uma errata publicada à parte no Diário Oficial não deixaria marca em nenhum desses arquivos. Sobre a vigência da 2.173/2017, o teste mais forte que consegui é indireto: a Lei nº 14.858/2024 alterou a Lei nº 9.434/1997 sem tocar no art. 3º, que delega ao CFM a definição dos critérios. Fora disso, a vigência é por ausência de substituto — não localizei resolução posterior do CFM sobre o assunto —, e isso precisa ser dito com essas palavras.

A estatística nacional do capítulo, e a divisão. A exposição de motivos da Resolução CFM nº 2.173/2017 registra 104.268 determinações de morte encefálica no Brasil entre 2001 e 2016, atribuídas ao Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde. São dezesseis anos completos: 104.268 ÷ 16 = 6.516,75 determinações por ano, ou cerca de 17,9 por dia no país inteiro. Se alguém contar quinze intervalos anuais em vez de dezesseis anos, a média sobe para 6.951,2 — a diferença de 6,7% entre as duas leituras é a razão de a conta estar escrita aqui em vez de arredondada no texto. O número tem uma limitação que a própria exposição de motivos revela na frase seguinte: até 2017 existia o entendimento de que a determinação só se fazia em potencial doador, de modo que a série conta determinações realizadas e não mortes encefálicas ocorridas.

O que segue é o dia do senhor Dionísio Lisboa, da folha das 22h40 até a hora que vai para a declaração de óbito. Os nomes: a residente é a doutora Matoso; a intensivista diarista, especificamente capacitada e indicada pela direção técnica, é a doutora Themudo; o neurologista que fará o segundo exame é o doutor Virgílio Sávio. Você é o interno, e das oito etapas abaixo há duas que são inteiramente suas.

As horas estão escritas porque o relógio é conteúdo neste capítulo. Nenhuma delas é obrigatória — todas respeitam pisos que são, e é a distância entre o piso e a hora real que mostra como o protocolo acontece num hospital de verdade.

Teste de apneia e movimentos. Examinador capacitado escolhe técnica de oxigenação segura, acompanha continuamente e interrompe diante de critérios de instabilidade, com reconexão imediata e gasometria quando viável sem retardar suporte. Não esperar completar minutos a qualquer custo. Um movimento deve ser caracterizado por quem examina: atividade medular pode persistir, mas dúvida sobre origem supraespinhal impede concluir até esclarecimento. Exame complementar pode avaliar atividade elétrica, metabolismo ou fluxo; não é necessariamente um exame de imagem.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. 6h50 — antes da passagem de plantão, com a folha de ontem na mão

   A evolução das 22h40 descreve o gatilho inteiro sem usar o nome dele: pupilas médio-fixas, sem resposta motora nos quatro membros, sem tosse à aspiração, sem disparo do ventilador no turno. Antes de qualquer outra coisa, você procura a hora em que o coma se estabeleceu — não a da internação, não a da tomografia. Encontra na evolução de anteontem, 19h15: 'rebaixamento progressivo, Glasgow 3, entubado'. Essa é a hora zero, e é dela que correm as seis horas. Já se passaram quase trinta e seis.

   Prescrição

   • Escreva a evolução das 6h50 nomeando o gatilho: coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal, apneia persistente, e a hora do estabelecimento do coma com a fonte de onde você a tirou.
   • Confira se a causa está estabelecida por imagem no prontuário, com laudo — e não apenas descrita na admissão.
   • Levante a folha de prescrição das últimas 48 horas e anote todo depressor do sistema nervoso central e todo bloqueador neuromuscular, com a hora exata da suspensão de cada um.

2. 7h20 — a conferência com a residente, antes de qualquer telefonema

   A doutora Matoso pede que você diga em voz alta o que já pode ser afirmado. Causa conhecida, irreversível e capaz: hemorragia intraparenquimatosa extensa com inundação ventricular, tomografia laudada de anteontem — sim. Observação hospitalar: trinta e seis horas desde o coma, e a causa não é encefalopatia hipóxico-isquêmica, então o piso é de seis — cumprido. A equipe habilitada deve excluir causas reversíveis e confundidores antes dos testes. Tempo após suspensão de sedativo depende de dose, duração da infusão, acúmulo, metabólitos, função renal/hepática e temperatura; meia-vida de bula não libera automaticamente o protocolo. Cumprir pré-requisitos e todos os componentes da Resolução CFM 2.173/2017. O diagnóstico independe da possibilidade de doação, e o interno não é examinador certificador. Alvos fisiológicos: temperatura 35,8 °C — acima de 35, em oito décimos; saturação 98%; pressão 118 por 70 com noradrenalina em dose baixa — a média está em 86 mmHg. Tudo passa, e a temperatura é a que precisa de vigilância.

   Prescrição

   • Escreva a conta das meias-vidas no prontuário, com a hora da suspensão e as duas horas resultantes — é a linha que responde, amanhã, à pergunta de por que se começou às nove e não às sete.
   • Instale manta térmica antes de começar: 35,8 °C sem termorregulação não é um número estável, é um número descendo.
   • Confira quem, na escala de hoje, está indicado pela direção técnica como especificamente capacitado, e se algum deles integra equipe de remoção ou transplante — a proibição é da lei, não da resolução.

3. 8h10 — a conversa com a Brasilina, antes do primeiro exame e não depois

   A doutora Themudo chama a Brasilina para a sala ao lado e leva você junto. Ela não começa pelo protocolo: começa perguntando o que a Brasilina entendeu até agora, e ouve a resposta inteira — que o pai está em coma profundo e que estão vendo como ele responde. Só então ela diz o que vai acontecer hoje, com as palavras que precisam ser ditas: que o quadro do pai levanta a suspeita de que o cérebro dele tenha parado de funcionar por completo, que isso tem um nome, morte encefálica, que existe um exame obrigatório para saber, que ele leva algumas horas e é feito em etapas, e que ela será informada do resultado de cada uma. E oferece o que quase ninguém oferece: que a família, se quiser, indique um médico de sua confiança para acompanhar os procedimentos.

   Prescrição

   • Informar o início do procedimento é dever do art. 17, § 4º, do Decreto nº 9.175/2017 — a família presente ou que deixou contato deve ser obrigatoriamente informada; não é cortesia.
   • Não mencione doação. A consulta sobre doação só vem depois de declarada a morte, e antecipá-la contamina a confiança no protocolo.
   • Registre no prontuário que a comunicação foi feita, a que horas, por quem, o que foi dito e que o médico de confiança foi oferecido — é o registro que o art. 8º da resolução exige.
   • Avise a comissão intra-hospitalar: possível morte encefálica, início do procedimento. Notificar não é oferecer o paciente; é obrigação do estabelecimento.

4. 9h40 — primeiro exame clínico, com você segurando a lanterna e a folha

   A doutora Themudo examina na ordem e diz cada achado em voz alta para você anotar. Estímulo doloroso supraorbitário, trapézio e leito ungueal dos quatro membros: sem resposta motora supraespinhal. Fotomotor: pupilas em 5 mm, fixas, sem resposta à luz intensa, dos dois lados. Córneo-palpebral: sem piscamento à estimulação do canto lateral inferior da córnea, dos dois lados. Oculocefálico: sem desvio ocular à movimentação rápida da cabeça — e ela confirma antes, na folha, que não há lesão cervical suspeitada. Vestíbulo-calórico: otoscopia primeiro, tímpanos íntegros, cabeça a 30 graus, 60 mL de água gelada em cada conduto, um minuto de observação de cada lado, três minutos entre um e outro. Tosse: aspiração traqueal, sem tosse e sem bradicardia reflexa.

   Prescrição

   • Anote pressão e temperatura no início do exame, não só no fim: o termo pede os dois em cada etapa.
   • Se algum reflexo não puder ser testado — trauma de face, olho ausente, conduto ocluído —, o motivo tem de ser justificado por escrito; o formulário tem campo para isso e o art. 6º manda fundamentar no prontuário.
   • Preencha o termo ao fim desta etapa, com assinatura identificada e CRM de quem examinou, e replique as conclusões na evolução. Não deixe para preencher tudo no final do dia.

5. 10h05 — teste de apneia, a etapa em que alguma coisa pode dar errado

   FiO₂ a 100% das 9h59 às 10h11, doze minutos, gasometria inicial: PaO₂ 268, PaCO₂ 38. A residente comenta o número do CO₂ e a razão dele importa — a 3 mmHg por minuto, sair de 38 para passar de 55 leva 5,7 minutos, o que cabe folgado na janela de oito a dez; se o paciente estivesse hiperventilado em 28, seriam nove minutos só para alcançar 55, e o teste tenderia a terminar inconclusivo. Cateter intratraqueal na carina com O₂ a 6 L/min, ventilador desconectado às 10h11. Você fica encarregado de uma coisa só e é a mais importante da sala: olhar o tórax e o abdome, sem piscar, procurando qualquer movimento respiratório, por mais débil que seja — e lembrando que, em paciente magro, batimento cardíaco transmitido pode imitar movimento. Aos quatro minutos a saturação cai para 92% e sobe de novo; aos oito, a pressão está em 104 por 62. Gasometria final às 10h20: PaCO₂ 62, PaO₂ 141, sem nenhum movimento respiratório. Reconectado.

   Prescrição

   • Interrompa o teste, colhendo gasometria antes de reconectar, se houver hipotensão com sistólica abaixo de 100 mmHg ou média abaixo de 65, hipoxemia significativa ou arritmia — a decisão é do examinador, e o dado que a sustenta é o do monitor que você está olhando.
   • Teste positivo é PaCO₂ final acima de 55 mmHg sem movimentos respiratórios, ainda que interrompido antes dos dez minutos. Terminando abaixo disso sem movimentos, é inconclusivo e se refaz depois de estabilizar.
   • Qualquer movimento respiratório, mesmo débil, com qualquer valor de PaCO₂, é teste negativo — e negativo aqui significa que não há morte encefálica e que o protocolo para.

6. 11h30 — a comunicação do meio do caminho, que quase sempre é pulada

   Primeiro exame e teste de apneia compatíveis. Pela resolução, isto é provável morte encefálica, e dispara duas obrigações no mesmo minuto: comunicar a comissão intra-hospitalar — a enfermeira da comissão é avisada — e informar a família do resultado desta etapa. A doutora Themudo volta à sala com a Brasilina e diz o que precisa ser dito sem antecipar o que ainda não está determinado: que os dois primeiros exames mostraram ausência de qualquer função do tronco cerebral, que falta o segundo exame clínico, que ele só pode ser feito depois de uma hora e por outro médico, e que falta um exame de imagem. E responde à pergunta que a Brasilina faz, que é sempre a mesma: não, ele não está sentindo dor; não há com o que sentir.

   Prescrição

   • Registre a comunicação intermediária. Ela é a que impede que a notícia final chegue como um susto de uma frase só.
   • Se a família quiser entrar no quarto entre as etapas, deixe. Nada no protocolo exige quarto vazio, e a presença ao lado do leito é parte do que ela vai levar.

7. 12h50 — segundo exame clínico, pelo doutor Virgílio, e o susto do corredor

   Passou mais de uma hora do primeiro exame — o piso, acima de dois anos, é de uma hora. O neurologista repete a mesma técnica, na mesma ordem, e não repete o teste de apneia, porque o primeiro foi positivo. No meio do exame, ao estímulo doloroso no leito ungueal, o braço direito faz uma flexão lenta e o ombro se eleva. A Brasilina está no vidro e vê. Esse movimento não invalida nada: é atividade medular, e a resolução lista nominalmente movimentos de membros, opistótono, flexão do tronco, adução e elevação de ombros, sudorese, rubor e taquicardia como achados que não invalidam a determinação. O que invalidaria seria descerebração ou decorticação, que são posturas de tronco. Mas a Brasilina não sabe disso, e alguém precisa ir até ela antes que ela passe uma hora sozinha com o que viu.

   Prescrição

   • Vá até ela. Diga o que foi o movimento, com uma frase curta e verdadeira: que veio da medula, que a medula não é o cérebro, e que o exame não mudou.
   • Registre no prontuário que o movimento ocorreu, que foi identificado como de origem medular e que a família foi informada — omitir isso é deixar para o próximo plantão uma pergunta sem resposta.
   • Confira, na folha, que os dois exames foram assinados por médicos diferentes. É a checagem de dez segundos que evita a nulidade mais boba do protocolo.

8. 13h40 às 14h20 — exame complementar, conclusão e a hora que vai para a declaração

   Doppler transcraniano à beira do leito, com metodologia específica para determinação de morte encefálica, laudado por profissional com experiência comprovada no exame nessa situação: fluxo diastólico reverberante e pequenos picos sistólicos na fase inicial da sístole — ausência de fluxo sanguíneo intracraniano. O laudo é assinado às 14h20, e essa é a hora da conclusão do último procedimento. Essa é a hora da morte do senhor Dionísio Lisboa, e é ela que vai para a declaração de óbito — não a hora em que o coração parar depois, não a hora em que o ventilador for desligado. A doutora Themudo conversa com a Brasilina pela terceira vez no dia, agora para dizer que ele morreu. Só depois dessa conversa, e por outra pessoa, a família será consultada sobre doação.

   Prescrição

   • Feche o termo com as quatro etapas datadas e assinadas, arquive a primeira via no prontuário junto com o laudo do Doppler e encaminhe a segunda via à central estadual.
   • A declaração de óbito é dos médicos que determinaram o diagnóstico, ou dos assistentes, ou de seus substitutos — aqui, não é caso de legista, porque a causa é hemorragia intraparenquimatosa por hipertensão e não causa externa. Data e hora: 14h20. A cadeia de causas segue a regra geral do capítulo Declaração de óbito e atestados.
   • Não havendo doação, o suporte é descontinuado — é o que dizem o art. 1º da Resolução CFM nº 1.826/2007, o Anexo II da Resolução CFM nº 2.173/2017 e o art. 19, parágrafo único, do Decreto nº 9.175/2017. Havendo, mantém-se até a retirada.
   • Escreva a última linha da evolução com o que aconteceu e com quem foi informado, e leia-a antes de sair pensando numa pessoa só: quem vai ler isso amanhã sem ter estado aqui.

Reavaliar, num protocolo que corre por etapas separadas no tempo, quer dizer conferir de novo o que já foi conferido — porque entre a primeira conferência e a última podem passar dez horas e três plantões. Nenhum dos sete itens abaixo é um exame novo; todos são a repetição de uma conferência que já foi feita e que pode ter deixado de ser verdadeira.

Cinco deles são do protocolo e dois são da família. Os dois últimos são os que mais falham, e são os únicos cuja falha ninguém percebe no mesmo dia.

As sete falas abaixo foram escolhidas por um critério: em todas elas, a frase errada é a mais natural, e a certa exige que você tenha pensado nela antes. Nenhuma é um roteiro para decorar; o que se decora é a estrutura — dizer a coisa mais difícil primeiro, em voz simples, e só depois explicar.

Duas regras atravessam as sete. A primeira: nunca use a palavra coma depois que a morte foi determinada, nem antes dela como amortecedor. A segunda: quando a família disser algo que não é verdade, corrija na hora e sem constrangê-la — o custo de deixar passar uma frase errada é ela virar a versão da família sobre o que aconteceu.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Três e quarenta da manhã, mesma unidade, leito 7. Admilson Vaz, 27 anos, entregador de aplicativo, colidiu de moto há trinta e seis horas. Traumatismo cranioencefálico grave, craniectomia descompressiva há trinta horas. Sedação com midazolam e fentanil em bomba, suspensa às 22h10 de ontem. Agora: coma não perceptivo, pupilas fixas, sem tosse, sem disparo do ventilador desde a meia-noite. Temperatura vesical 34,2 °C. Pressão 92 por 54, com noradrenalina em ajuste. Sódio de 168 mEq/L no exame das 2h, refratário à reposição de água livre desde ontem. O plantonista, que tem capacitação e é intensivista, olha para você e diz: 'está pronto, vamos abrir o protocolo agora'. A mãe do Admilson está no corredor desde a tarde. Você tem três minutos para dizer o que pensa.

1. o gatilho — o único item que está claramente cumprido

   Os três componentes do art. 1º estão presentes e documentados: coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, esta última registrada como ausência de disparo do ventilador desde a meia-noite. O gatilho existe, e portanto o protocolo deve ser iniciado — a pergunta não é se, é quando. E o fato de ele ser um potencial doador jovem não entra em nenhuma linha desta decisão.

2. a causa — conhecida, irreversível e capaz, e onde está escrito

   Traumatismo cranioencefálico grave com craniectomia descompressiva, com tomografia laudada e descrição cirúrgica no prontuário. As três palavras da alínea a estão satisfeitas e há documento. Guarde uma consequência que só aparece no fim: a causa é externa, e isso muda quem assina a declaração de óbito e para onde vai uma cópia do termo.

3. o primeiro relógio — cumprido, e por uma boa margem

   Trinta horas desde o estabelecimento do coma, contra o piso de seis. A causa primária não é encefalopatia hipóxico-isquêmica, portanto não se aplicam as 24 horas nem a contagem a partir da parada. Esta é a única conferência da noite que passa sem ressalva — e é a que o plantonista provavelmente fez de cabeça ao dizer que está pronto.

4. os fármacos — a conta que ainda não fecha, e é ela que decide a noite

   Midazolam e fentanil suspensos às 22h10; agora são 3h40, cinco horas e meia depois. A equipe habilitada deve excluir causas reversíveis e confundidores antes dos testes. Tempo após suspensão de sedativo depende de dose, duração da infusão, acúmulo, metabólitos, função renal/hepática e temperatura; meia-vida de bula não libera automaticamente o protocolo. Cumprir pré-requisitos e todos os componentes da Resolução CFM 2.173/2017. O diagnóstico independe da possibilidade de doação, e o interno não é examinador certificador. E há um agravante que precisa ser conferido no prontuário antes de qualquer estimativa: se houve insuficiência hepática, insuficiência renal ou hipotermia terapêutica no percurso, o Anexo I manda aguardar mais que cinco meias-vidas, por tempo definido caso a caso. A conduta é adiar e escrever a conta.

5. os alvos fisiológicos — dois falham, e os dois têm tratamento

   Temperatura vesical de 34,2 °C está abaixo do piso de 35 °C, e o Anexo I explica por que o piso existe: reflexos de tronco podem desaparecer a partir de 32 °C, de modo que a arreflexia de um paciente frio pode ser do frio. Aqueça ativamente. Pressão de 92 por 54 dá média de 67 mmHg — passa no critério da média, que é de pelo menos 65, e não passa no da sistólica, que é de pelo menos 100; a resolução admite qualquer um dos dois no adulto, mas com 92 de sistólica e amina em ajuste você está no fio, e o teste de apneia é justamente a etapa em que a pressão cai. Estabilize antes.

6. o sódio de 168 — a exceção que a resolução escreveu, e o que ela exige em troca

   Aqui a resolução é generosa e específica: a hipernatremia grave refratária ao tratamento não inviabiliza a determinação, exceto quando é a única causa do coma. Não é o caso — há traumatismo grave com craniectomia, e a hipernatremia é compatível com diabetes insípido central, que é consequência da própria lesão e não sua causa. O que a resolução cobra em troca é registro: a equipe deverá registrar no prontuário sua análise justificada da situação. Escreva a frase, com o raciocínio: por que este sódio é consequência e não causa.

7. a mãe no corredor — a obrigação que vence antes do primeiro exame

   Quando o protocolo começar, e não depois, ela precisa ser informada de que ele vai começar: é o art. 17, § 4º, do Decreto nº 9.175/2017, e a família presente é exatamente a hipótese dele. Ofereça a ela a possibilidade de indicar um médico de sua confiança para acompanhar — art. 3º, § 3º, da Lei nº 9.434/1997. E comunique a comissão intra-hospitalar de possível morte encefálica ao iniciar. Nada disso é conversa sobre doação, que só acontece depois de determinada a morte e comunicada a ela.

8. o que muda por ser causa externa — e o que você escreve antes de sair

   Se o protocolo confirmar, a declaração de óbito será do médico legista, e a ele vão o relatório de encaminhamento e uma cópia do Termo de Declaração de Morte Encefálica; uma cópia do termo vai obrigatoriamente ao Instituto Médico-Legal, além da segunda via que vai à central estadual. Havendo doação, o Decreto nº 9.175/2017 exige que a retirada não prejudique a análise das circunstâncias da morte, seja feita com conhecimento prévio do serviço médico-legal e conste do relatório de encaminhamento do corpo. Sua evolução das 3h50 tem quatro linhas: gatilho presente e documentado; causa estabelecida; protocolo adiado por dois pré-requisitos não cumpridos, com a conta das meias-vidas e a temperatura escritas; reavaliação programada para as 10h30, depois de aquecido, estabilizado e vencida a janela dos fármacos.

Quatro da tarde de uma quinta-feira, leito 2. Dona Gertrudes Nabuco, 71 anos, teve hemorragia cerebelar há cinco dias. O protocolo de morte encefálica foi concluído ontem às 11h05, com Doppler transcraniano compatível, termo preenchido e assinado. A família foi comunicada ontem ao meio-dia e recusou a doação — está escrito na folha da comissão intra-hospitalar. São 16h de hoje: vinte e nove horas depois, o ventilador continua ligado, a noradrenalina subiu duas vezes desde ontem à noite e a evolução de hoje de manhã diz, na íntegra, 'mantido suporte, aguardando definição'. O filho, o senhor Januário, para você no corredor e pergunta se ela melhorou alguma coisa hoje.

1. o que já está determinado, e não se reabre — passo dado

   Dona Gertrudes está morta desde ontem às 11h05, e essa é a hora do óbito. O protocolo foi cumprido, o termo está assinado, o exame complementar está laudado. Nada do que acontecer daqui para a frente muda a hora nem o fato, e não há exame a repetir: a determinação é definitiva e a resolução não prevê revisão.

2. o que a recusa da doação decidiu, e o que ela não decidiu — passo dado

   A recusa da família encerrou a única razão que o Decreto nº 9.175/2017 dá para manter o suporte artificial depois da morte: o art. 22 manda mantê-lo para preservação dos órgãos até que a família decida sobre a doação, e ela decidiu. O art. 19, parágrafo único, é a consequência escrita: não sendo viável a doação, por quaisquer motivos, o suporte será descontinuado e o corpo entregue aos familiares ou à instituição responsável pela necropsia. O que a recusa não decidiu é quando isso acontece — e essa é a lacuna deste caso.

3. por que a pergunta do senhor Januário é o achado mais grave da tarde — passo dado

   Ele perguntou se ela melhorou. Vinte e oito horas depois de a família ter sido comunicada, o filho ainda opera com a hipótese de melhora — o que significa que a comunicação de ontem, ou não foi feita com ele, ou não foi entendida, ou foi desfeita por vinte e oito horas de monitor ligado, amina subindo e uma equipe circulando como se tratasse alguém. A folha diz que a família foi comunicada; ela não diz quem, o quê, nem quem estava presente.

4. o que a evolução de hoje de manhã revela — passo dado

   'Mantido suporte, aguardando definição' é uma frase sem sujeito e sem objeto: não diz quem está definindo, o que está sendo definido, nem por quê. É a assinatura da quarta possibilidade, aquela que nenhuma das duas leituras do capítulo defende — o suporte continuar por inércia. E ela tem custo: duas altas de noradrenalina em doze horas são uma equipe tratando ativamente um morto, e um leito de terapia intensiva fora de circulação numa quinta-feira à tarde.

5. o que você responde ao senhor Januário, agora, no corredor — a completar

   Ele está esperando uma resposta sua sobre a evolução do dia. Você é o interno, não é o médico assistente, e não vai decidir nada sozinho — e mesmo assim há uma resposta que é sua e que não pode ser adiada para quando a assistente voltar. Qual é ela, e o que exatamente você não deve dizer?

6. o que precisa acontecer até o fim da tarde, e em que ordem — a completar

   Liste as providências, dizendo de quem é cada uma e qual norma a sustenta. E resolva a pergunta que o caso não responde: existe alguma razão legítima para o ventilador continuar ligado às 18h de hoje, e o que teria de estar escrito no prontuário para que continuasse?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.