A roupa que ninguém guardou

Duas e cinquenta da manhã de domingo, pronto-socorro do hospital geral que atende a região. O interno escalado para a noite é você, e há quarenta minutos a sala de sutura é sua sozinho, porque o residente desceu para a sala vermelha e ainda não voltou. O enfermeiro Demetrio Colaço traz um homem de trinta e dois anos que a triagem classificou como amarelo: Celestino Avelar, entregador de aplicativo, trazido por uma viatura depois de uma confusão na saída de um bar. Ele está consciente, orientado, andando, com a camisa encharcada de sangue do ombro esquerdo para baixo e um curativo improvisado de papel na região frontal esquerda.

Ele fala pouco e responde ao que se pergunta. Diz que caiu. Quando você pergunta se alguém bateu nele, ele repete que caiu e olha para a porta. Na porta há dois policiais militares, e um deles diz, sem que ninguém tenha perguntado, que a outra viatura levou o outro rapaz para o mesmo hospital e que depois vão precisar de um documento. Demetrio fecha a cortina.

Daí em diante você faz tudo o que aprendeu a fazer, e faz bem. Corta a camisa com a tesoura de ponta romba para expor o tórax, porque é assim que se examina alguém que sangra. Ausculta, palpa, procura crepitação, checa a coluna, confere pupilas, aplica a escala de coma. Lava a ferida frontal com soro, infiltra anestésico, aproxima as bordas e dá cinco pontos de náilon. Pede uma tomografia de crânio, que vem sem alterações agudas. Prescreve analgesia, atualiza a antitetânica, e às quatro e vinte assina a alta. A camisa cortada foi para o mesmo saco branco onde foram as gazes, as luvas e o campo, e o saco saiu da sala com o carrinho da limpeza antes de você terminar a evolução.

Na evolução você escreveu: ferida corto-contusa em região frontal esquerda, suturada com cinco pontos; tomografia de crânio sem alterações; demais sistemas sem alterações; alta com orientações e retorno para retirada de pontos em sete dias. Está tudo correto. Nada ali é falso, nada ali é omissão de cuidado, e nenhum dos seus professores encontraria erro clínico nessa noite.

Três meses depois chega ao serviço um ofício. Uma delegacia pede informações sobre o atendimento daquela madrugada, porque há um inquérito sobre lesão corporal e o exame de corpo de delito, feito onze dias depois do fato, encontrou uma cicatriz linear de dois centímetros na região frontal esquerda e mais nada. O perito escreveu, no laudo, que não foi possível caracterizar o instrumento nem estimar a energia do trauma, e que a documentação do atendimento de urgência seria de interesse.

Três coisas não custaram nada naquela noite e agora não têm substituto. A ferida não foi medida nem descrita antes de ser suturada, e depois da sutura o que existia não existe mais: o perito examinou uma cicatriz. A camisa tinha um rasgo, e ninguém registrou onde ficava o rasgo em relação à ferida — nem se ficava. E a camisa foi para o lixo. Você não fez nada de errado com o paciente; você apenas não sabia que, naquela madrugada, estava sendo a única pessoa que veria aquele corpo do jeito que ele estava.

Aqui não há incidência de doença para contar. O que se conta é um processo, e a pergunta que interessa é com que frequência o registro feito por quem atendeu vira a única prova material que sobra do corpo de uma pessoa — pergunta que não tem número publicado no Brasil. Não existe indicador nacional cruzando atendimento de urgência por causa externa com realização de exame de corpo de delito, e nenhum dos documentos abertos por este capítulo apresenta essa fração. Quem afirmar um percentual aqui estará estimando.

O que existe, e é mais forte que uma estatística, é o próprio legislador dizendo que conta com o desaparecimento do vestígio. O artigo 167 do Código de Processo Penal, de 1941, resolve o caso em que o exame de corpo de delito não é possível porque os vestígios desapareceram: a prova testemunhal supre a falta. Um dispositivo desses não existiria se o desaparecimento fosse excepcional. O artigo 168, parágrafo terceiro, repete a solução para o exame complementar. A lei brasileira não trata o sumiço do vestígio como acidente — trata como rotina, e monta o remédio para ela.

A norma técnica federal que rege o registro de informações e a coleta de vestígios em serviço de saúde, editada em 2015 pelos Ministérios da Saúde e da Justiça com a Secretaria de Políticas para as Mulheres, diz a mesma coisa com todas as letras quando instrui o preenchimento da ficha de atendimento: o registro deve ser feito com letra legível e sem espaços em branco porque poderá ser fonte oficial de informações, especialmente quando o exame pericial não for realizado. É o Ministério assumindo, dentro do próprio texto que manda coletar, que muitas vezes a perícia não acontece.

Há ainda um marcador indireto da fila. Em 2018, a Lei nº 13.721 acrescentou um parágrafo único ao artigo 158 do Código de Processo Penal para dar prioridade ao exame de corpo de delito em duas situações: violência doméstica e familiar contra a mulher, e violência contra criança, adolescente, idoso ou pessoa com deficiência. Prioridade só se cria onde há espera. O tamanho dessa espera varia por estado e por instituto, e não há série nacional consolidada — mas os onze dias entre o fato e o exame do caso do Celestino não são uma invenção didática, são a ordem de grandeza que torna o parágrafo único necessário.

Some-se o relógio biológico. A mesma norma de 2015 registra que a possibilidade de coletar vestígio biológico em quantidade e qualidade suficientes diminui com o passar do tempo e cai de forma significativa depois de setenta e duas horas contadas da agressão. Quando o exame pericial acontece no décimo primeiro dia, a parte biológica da prova já não está mais disponível para ninguém — nem para o perito, nem para você. O que sobrevive àquele intervalo é papel: o que foi escrito, o que foi guardado, o que foi fotografado.

A conclusão epidemiológica deste capítulo é, portanto, negativa e verificável, e vale mais que um percentual estimado: o Brasil produziu uma lei detalhada sobre cadeia de custódia em 2019, produziu uma norma técnica de saúde sobre coleta de vestígios em 2015, e não produziu nenhum documento que ligue as duas. Nenhum dos dois textos menciona o outro. A expressão cadeia de custódia não aparece uma única vez no corpo da norma técnica de 2015 — aparece só na lista de referências bibliográficas, no título de um protocolo estadual de instituto médico-legal de 2013. E a Lei nº 13.964/2019, que define a cadeia em dez etapas, não usa em nenhum artigo as palavras hospital, serviço de saúde, médico ou enfermeiro. O vão entre os dois documentos é exatamente o lugar onde você trabalha.

A palavra que organiza tudo é vestígio, e ela tem definição legal. O parágrafo terceiro do artigo 158-A do Código de Processo Penal define vestígio como todo objeto ou material bruto, visível ou latente, constatado ou recolhido, que se relacione à infração penal. A parte que importa para quem atende é visível ou latente. Latente é o que ninguém vê: o material biológico sob a unha, o resíduo de disparo na manga, a marca que só aparece sob luz que o pronto-socorro não tem. Uma camisa manchada é obviamente um vestígio; uma camisa aparentemente limpa também pode ser, e a decisão de jogá-la fora é tomada exatamente por quem não tem como saber.

A cadeia de custódia é definida no caput do mesmo artigo como o conjunto de procedimentos que mantêm e documentam a história cronológica do vestígio, desde o reconhecimento até o descarte, para que se possa rastrear quem o teve e quem o manuseou. Reparado de perto, o objetivo não é guardar bem — é conseguir responder, meses depois, quem esteve com aquilo em cada minuto. É a mesma lógica do prontuário, com uma diferença cruel: no prontuário, o buraco no meio da história é uma falha de registro; na cadeia de custódia, o buraco no meio da história destrói o valor do que sobrou dentro do envelope.

O parágrafo primeiro diz quando a cadeia começa: com a preservação do local de crime, ou com procedimentos policiais ou periciais nos quais se detecte a existência de vestígio. Leia devagar, porque a consequência é grande: o pronto-socorro não é local de crime e o atendimento não é procedimento policial nem pericial. Pela letra da lei, quando o Celestino atravessa a porta da emergência, a cadeia de custódia ainda não começou. O que existe é o parágrafo segundo, que responsabiliza pela preservação o agente público que reconhecer um elemento de potencial interesse para a prova pericial. O texto atribui o dever a um sujeito — agente público —, e não ao serviço de saúde.

As dez etapas do artigo 158-B descrevem um caminho que não passa por você: reconhecimento, isolamento, fixação, coleta, acondicionamento, transporte, recebimento, processamento, armazenamento e descarte. O artigo 158-C diz que a coleta deve ser feita preferencialmente por perito oficial, e o artigo 158-E manda que toda central de custódia seja vinculada ao órgão central de perícia oficial. O papel do serviço de saúde nesse desenho é o das três primeiras etapas e só delas — reconhecer que aquilo pode interessar, evitar que o estado das coisas se altere mais do que o cuidado exige, e descrever o que existe antes de mudá-lo. Da quarta etapa em diante, a lei fala de outra gente.

O que quebra a cadeia num plantão não é negligência: são quatro atos corretos. Limpar, porque a ferida precisa ser lavada. Cortar, porque a roupa impede o exame e o acesso. Descartar, porque o resíduo de sala de sutura é lixo infectante e o fluxo do serviço é levá-lo embora. E misturar, que é o mais silencioso: a camisa do Celestino foi para o mesmo saco das gazes, das luvas e do campo, e a partir daí nenhum exame consegue dizer de quem é o que está ali. Nenhum desses quatro atos é evitável. Os quatro são adiáveis por trinta segundos, e é nesses trinta segundos que este capítulo mora.

Quando o material é biológico, a degradação tem mecanismo próprio e ele explica a regra que mais parece capricho. A norma técnica de 2015 manda proteger o material coletado da luz solar, de substâncias químicas e de condições que favoreçam o crescimento de microrganismos, citando nominalmente umidade e calor; e manda, em duas passagens distintas, que material biológico úmido nunca seja acondicionado diretamente em sacos plásticos, devendo ir para envelopes de papel. A razão está na frase anterior: plástico veda, papel respira. Selado úmido, o material fica numa câmara quente e úmida, que é a condição que a própria norma manda evitar. O saco plástico não guarda a prova — ele a incuba.

A lei brasileira não é ingênua sobre o conflito entre atender e preservar, e isso surpreende quem só conhece o artigo 158-C, parágrafo segundo, que proíbe a remoção de vestígios de local isolado antes da liberação do perito e tipifica a conduta como fraude processual. Esse parágrafo fala de local de crime isolado, não de sala de emergência. Duas outras regras mostram a acomodação: o parágrafo único do artigo 169 manda que os peritos registrem no laudo as alterações do estado das coisas e discutam as consequências dessas alterações, ou seja, a lei conta que haverá alteração e pede que ela seja rastreável; e a Lei nº 5.970, de 1973, autoriza expressamente a remoção imediata de pessoas lesionadas em acidente de trânsito, independentemente de exame do local, quando estiverem na via e prejudicarem o tráfego. A regra operacional que sai daí é uma só: não altere além do necessário para o atendimento, e registre o que alterou. Essa frase, com essas palavras, é a primeira conduta do protocolo do SAMU 192 para constatação de óbito.

O último elo é o que fecha o capítulo. O artigo 167 estabelece que, não sendo possível o exame de corpo de delito por haverem desaparecido os vestígios, a prova testemunhal poderá suprir-lhe a falta. Quando a lesão foi suturada, a roupa foi descartada e o material biológico se degradou, a prova que resta é o que foi dito e o que foi escrito por quem viu. O prontuário entra no processo por essa porta, e o interno entra junto — como testemunha, com as travas de sigilo que o capítulo trata adiante. Não é uma escolha sua: é o desenho do sistema, e ele funciona bem ou mal conforme a qualidade do que você escreveu numa madrugada em que ninguém avisou que aquilo era prova.

Este capítulo não tem um quadro clínico: tem seis situações de plantão em que a mesma decisão aparece com roupas diferentes. Em todas, alguém está sendo atendido por um motivo de saúde e, ao mesmo tempo, alguma coisa está sendo produzida ou destruída para um processo que ainda não existe. A pergunta que atravessa as seis é sempre a mesma, e ela cabe em cinco palavras: isto aqui vai fazer falta?

As seis não estão em ordem de gravidade clínica — estão em ordem de frequência com que o interno as encontra sozinho. Em nenhuma delas a conduta clínica muda: você atende primeiro, e atende igual. O que muda é o que acontece nos trinta segundos antes de cortar, nos dez segundos depois de retirar e nas três linhas a mais na evolução.

Competência ao final deste capítulo. Preservar vestígios sem atrasar assistência, com consentimento, cadeia de custódia e encaminhamento. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Investigar, aqui, não é pedir exame: é decidir o que fica documentado. Nenhuma das seis frentes abaixo custa mais de um minuto, e nenhuma exige material que o pronto-socorro não tenha. O que elas exigem é ter sido pensado antes, porque todas acontecem no intervalo entre a pessoa chegar e a primeira coisa ser lavada, cortada ou retirada.

A descrição da lesão em si — localização, tamanho, número, forma, sentido de leitura, e a proibição de estimar a idade de uma equimose pela cor — está escrita, com exemplos, nos capítulos de Ginecologia e de Emergências Pediátricas nomeados na seção anterior, e não se repete aqui. As seis frentes deste bloco são o que sobra depois que a lesão foi bem descrita, e é justamente o que costuma ficar de fora.

Três tabelas e um cartão respondem, na ordem, às três perguntas do plantão: onde o serviço de saúde entra numa cadeia que a lei desenhou sem ele; quais relógios estão correndo e a que horas cada um vence; e quem assina o quê. Depois vêm as notas de conferência — o que foi conferido nos documentos abertos por este capítulo, com a conta feita, tanto o que não fechou quanto o que fechou. A ordem importa: quase todo erro deste tema é de papel trocado, e o cartão que separa gravidade clínica de gravidade penal é o que mais devolve caneta ao lugar certo.

1. 1Antes de tocar em qualquer coisa que saiu do corpo, faça a pergunta em voz baixa: isto aqui pode fazer falta a alguém além de mim? Se a resposta for talvez, ela já é sim.
2. 2Descreva antes de tratar. A lesão descrita continua existindo depois de suturada; a lesão suturada sem descrição, não.
3. 3Corte a roupa por onde não há rasgo, furo, mancha nem área queimada — a costura lateral resolve quase sempre e não custa tempo.
4. 4Separe: um item, um envelope de papel, uma identificação. Material biológico úmido nunca vai direto para saco plástico.
5. 5Escreva o inventário dentro do prontuário: o que é, de onde saiu, a que horas, e com quem ficou.
6. 6Registre o que você alterou e por quê — lavou, cortou, suturou, retirou, descartou. Uma linha.
7. 7Não classifique a lesão em leve ou grave, não conclua sobre autoria e não entregue documento nenhum a ninguém sem passar pelo médico assistente e pela direção técnica.

Norma revogada indicada para consulta, numa fonte oficial em circulação. O protocolo PE26 dos Protocolos de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192, servido hoje pelo Ministério da Saúde, lista entre os instrumentos legais recomendados para consulta a Resolução CFM nº 1.480/1997, para a definição de morte. Essa resolução foi revogada pelo artigo 12 da Resolução CFM nº 2.173/2017, que a revoga nominalmente e com a referência de publicação. A conta das datas: a revogação é de 15 de dezembro de 2017; a folha do PE26 registra revisão em abril de 2015 e a folha de créditos do volume, fevereiro de 2016 — o protocolo é anterior à revogação e não foi corrigido desde então. Nenhuma conduta ensinada pelo protocolo depende do texto revogado; a indicação de leitura, essa sim, manda o leitor a uma norma que não existe mais.

Manual superado indicado para consulta, no mesmo protocolo. O PE26 recomenda a consulta ao manual A Declaração de Óbito, edição de 2009. A edição em uso é a de 2022, com 67 páginas e ISBN próprio, datada pela ficha catalográfica no capítulo Declaração de óbito e atestados, desta apostila. Mesma conta das datas e mesma causa: o protocolo antecede a substituição e não foi atualizado.

Fenômeno cadavérico não é morte encefálica, e o documento mistura os dois. O PE26 define morte evidente ou óbvia como a situação em que o corpo apresenta sinais que indiretamente assegurariam a condição de morte encefálica, e a lista que ele dá inclui rigidez cadavérica, livores de hipóstase, decapitação, carbonização e segmentação do tronco. Morte encefálica, no Brasil, é diagnóstico com procedimento fixado por resolução do Conselho Federal de Medicina e com termo de declaração próprio; rigidez e livores são sinais de morte já consumada e não têm relação com aquele procedimento. A imprecisão não muda a conduta que o protocolo ensina, que é não reanimar, e por isso não é erro de conduta. Mas a expressão morte encefálica tem consequência jurídica, e não deve atravessar dali para o prontuário.

Sujeitos diferentes para a mesma obrigação. O parágrafo segundo do artigo 158-A do Código de Processo Penal atribui o dever de preservar ao agente público que reconhecer o elemento de potencial interesse. A norma técnica federal de 2015 distribui atribuições de registro e de coleta a todos os serviços de saúde, sem distinguir público de privado. A conta: um médico de hospital público está sob os dois textos; um médico de hospital privado está sob um só, e nenhum dos dois documentos enfrenta a diferença. Na prática o dever ético e o dever contratual cobrem o vão — mas quem citar o artigo 158-A para fundamentar a obrigação num serviço privado estará citando um dispositivo cujo sujeito não é aquele.

A palavra que a norma da saúde não usa, e o setor que a lei não menciona. No texto integral da norma técnica de 2015, normalizado para ignorar espaço e hifenização — 72.364 caracteres —, a expressão cadeia de custódia aparece exatamente uma vez, e a única ocorrência está na lista de referências bibliográficas, no título de um protocolo do instituto médico-legal de Minas Gerais de 2013. No corpo do documento: zero. Na direção inversa, no texto integral da Lei nº 13.964/2019 as palavras hospital, serviço de saúde, médico, enfermeiro e saúde aparecem zero vez, e nos artigos 158-A a 158-F do Código de Processo Penal a única palavra do universo assistencial é vítima, uma vez. São duas normas sobre o mesmo objeto com zero remissão em cada direção, separadas por quatro anos.

A norma da saúde é mais estrita do que a lei no descarte, e a diferença está numa palavra. A norma técnica de 2015 diz que o descarte só poderá ser feito mediante autorização judicial, sem condição. O inciso décimo do artigo 158-B define descarte como a liberação do vestígio respeitando a legislação vigente e, quando pertinente, mediante autorização judicial. A conta: a lei condiciona, a norma da saúde não. Quem guarda material dentro de um serviço de saúde segue a mais estrita, que é a de 2015 — mas os dois textos não dizem a mesma coisa, e citar um pelo outro produz afirmação falsa.

Guarda por tempo indeterminado, sem casa legal. A norma de 2015 recomenda armazenar o material por tempo indeterminado, e diz por quê: porque não existem normas legais fixando prazo de descarte. O artigo 158-E, quatro anos depois, manda que todo instituto de criminalística tenha central de custódia vinculada ao órgão central de perícia oficial, com protocolo de entrada e saída e registro de todas as pessoas que acessam o material. A conta: o vestígio guardado dentro de um hospital não está em nenhuma central de custódia prevista em lei, e a lei de 2019 não criou nenhuma para ele. A recomendação de guardar para sempre, feita antes da lei, continua sendo a única regra depois dela.

Um mínimo declarado que não fecha com a destinação declarada, na mesma página. Para a coleta de secreção vaginal, a norma de 2015 manda utilizar pelo menos quatro swabs e destina o primeiro e o segundo ao exame de DNA e o terceiro e o quarto à triagem. Para a secreção anal, a mesma norma manda introduzir um ou, se possível, dois swabs por vez, e em seguida numera do primeiro ao quarto com a mesma destinação. A frase por vez admite repetição e portanto admite chegar a quatro; mas a leitura literal do mínimo — um swab — não produz sequer os dois que a destinação reserva ao DNA. É ambiguidade de redação, não erro de conta, e ela decide quantos swabs o serviço precisa ter na caixa.

Uma coincidência aritmética entre um código de 1941 e um protocolo de 2015. O artigo 162 do Código de Processo Penal manda esperar seis horas para a autópsia, salvo evidência dos sinais de morte. O PE26 diz que a rigidez cadavérica se instala entre uma e seis horas depois da morte. Conta feita sobre um óbito às 5h10: o fim das seis horas do artigo e o limite superior da instalação da rigidez caem no mesmo minuto, 11h10. Os dois documentos são independentes e estão separados por setenta e quatro anos, de modo que a coincidência é aritmética e não normativa — mas ela ilumina por que a exceção do artigo funciona na prática: passadas seis horas, os sinais que dispensam a espera costumam já estar instalados. Esta leitura é do capítulo e não está escrita em nenhum dos dois documentos.

Conferência que fechou: os trinta dias. O artigo 129, parágrafo primeiro, inciso primeiro, do Código Penal exige incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias. O artigo 168, parágrafo segundo, do Código de Processo Penal manda que o exame complementar destinado a precisar essa classificação seja feito logo que decorra o prazo de trinta dias, contado da data do crime. Conta a partir de um fato em 8 de março à 1h30: os trinta dias completam-se em 7 de abril à 1h30, e o exame cabe a partir de 8 de abril. As duas regras encaixam sem folga nem sobreposição — para demonstrar mais de trinta, examina-se depois de trinta. A conferência importa porque o erro comum não está na lei: está em contar da data do atendimento ou da data em que a ocorrência foi registrada, e não da data do fato.

Conferência que fechou: as quarenta e oito horas da refrigeração. A norma de 2015 manda secar o material à temperatura ambiente, igual ou inferior a 25 °C, armazenar sob congelamento e, caso o congelamento imediato não seja possível, refrigerar a cerca de 4 °C por no máximo quarenta e oito horas, congelando depois desse período. As três frases são compatíveis entre si: as quarenta e oito horas são teto de um estágio intermediário, não da guarda. Conta a partir de uma coleta às 3h05 de domingo: o congelamento tem de ocorrer até 3h05 de terça. As duas temperaturas citadas estão separadas por vinte e um graus e nenhuma delas é ambígua.

Conferência que fechou: as setenta e duas horas não são prazo de coleta. A norma de 2015 diz que a possibilidade de coletar vestígios em quantidade e qualidade suficientes diminui com o passar do tempo, reduzindo-se de forma significativa após setenta e duas horas da agressão. Em nenhuma passagem ela proíbe coletar depois disso. Conta a partir do fato de domingo à 1h30: as setenta e duas horas terminam na quarta à 1h30, três dias exatos. Esse relógio não é o mesmo das setenta e duas horas da profilaxia antirretroviral, que vem de outro documento e é assunto do capítulo de Ginecologia — confundir os dois faz alguém deixar de coletar por achar que o prazo passou.

Moeda extinta dentro da pena, em dois códigos. O artigo 66 da Lei das Contravenções Penais comina multa de trezentos mil réis a três contos de réis; o artigo 129, parágrafo quinto, do Código Penal, multa de duzentos mil réis a dois contos de réis. O réis deixou de ser a moeda brasileira em 1942, um ano depois da lei de contravenções e dois depois do Código Penal. Os dois dispositivos nunca tiveram o texto atualizado, e o valor efetivamente aplicável vem do sistema de dias-multa da parte geral reformada em 1984. É achado de forma e não de conteúdo, e serve de lembrete prático: texto penal antigo se lê com a parte geral do lado, e citação literal de pena antiga envelhece mal.

Duas leituras de uma mesma obrigação, nos dois papéis do mesmo processo. O ofício de delegacia transcrito no Parecer CRM-MG nº 128/2020 pedia aos hospitais três documentos: relatório de atendimento médico com as lesões, relatório ginecológico em caso de violência sexual e relatório psicológico quando houvesse atendimento. O parecer respondeu que a Lei nº 13.931/2019 alterou apenas o artigo 1º da Lei nº 10.778/2003, para tornar compulsória também a comunicação à autoridade policial, e que ela não liberou o sigilo, mantido pelo artigo 3º da lei de 2003 e pelo artigo 73 do Código de Ética Médica. A conta: um dever de comunicar o fato foi lido, por quem requisitou, como autorização para receber o conteúdo do atendimento. Parecer de conselho regional não é norma nacional e o capítulo não o trata como se fosse — mas os dois papéis estão no mesmo arquivo, e o conflito entre eles é documental, não interpretativo.

O que segue é a mesma madrugada da abertura, refeita. Nada aqui atrasa o atendimento do Celestino em mais do que um minuto somado, nada exige material que o pronto-socorro não tenha, e nada depende de o hospital ter fluxo montado — se tiver, melhor, e o marco correspondente diz o que muda. Os oito marcos estão na ordem em que a coisa acontece, e não na ordem de importância.

Três deles são de conversa e cinco são de registro, o que já diz muito sobre este tema. O único momento em que a conduta clínica muda é o terceiro, e a mudança é onde a tesoura passa.

Assistência e vestígios em paralelo. Não condicionar tratamento a boletim de ocorrência, perícia ou coleta. Consentir separadamente procedimentos e coleta quando a pessoa puder decidir. Acondicionamento depende do material e do protocolo de cadeia de custódia: não colocar roupa molhada em plástico nem aplicar automaticamente a mesma regra a roupa, swab e objeto cortante. Identificar origem, data, hora, lacre e cada transferência; orientar o fluxo pericial sem garantir que toda incapacidade laboral equivalha a incapacidade para ocupações habituais no sentido penal.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. Segundo zero — na porta da sala, antes de tocar no paciente

   A pergunta é uma só e ela é feita antes de qualquer coisa: isto que estou vendo pode fazer falta a alguém além de mim? Não é uma pergunta sobre o caso ser ou não criminal — você não tem como saber, e não é sua função decidir. É uma pergunta sobre a chance. Quando um homem chega de madrugada com roupa manchada, um curativo improvisado e uma viatura na porta, a chance é alta o bastante, e ela custa trinta segundos de organização.

   Prescrição

   • Olhe a roupa antes de olhar a ferida: onde estão as manchas, onde estão os rasgos, e se algum deles corresponde a alguma lesão.
   • Decida agora onde a roupa vai cair — bandeja limpa, saco de papel, superfície separada — e diga isso em voz alta para quem estiver na sala: 'a roupa dele não vai para o lixo, deixa em cima da bandeja'.
   • Não isole a sala, não interrompa o atendimento e não espere ninguém chegar: o pronto-socorro não é local de crime e nada aqui autoriza atrasar o cuidado.

2. Primeiros dois minutos — com o paciente, antes de despir

   Duas frases, ditas de frente e sem rodeio, resolvem o consentimento e o mal-entendido. A primeira explica o que você vai fazer e por quê; a segunda oferece, sem condicionar nada. Nenhuma delas pergunta quem bateu, nenhuma delas insinua que você duvida, e nenhuma delas promete o que você não controla.

   Prescrição

   • Diga: 'eu vou precisar tirar a sua camisa para examinar. Ela tem sangue, e às vezes a roupa acaba fazendo falta depois. Se você quiser, eu guardo num envelope aqui no hospital em vez de jogar fora. Você decide, e isso não muda nada no seu atendimento.'
   • Se ele disser que sim, guarde. Se disser que não, registre a recusa com essas palavras — 'orientado sobre a guarda das vestes; optou pelo descarte' — e siga.
   • Não condicione nada a boletim de ocorrência: nenhuma norma brasileira exige registro policial para atender, e esse ponto está desenvolvido no capítulo Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, em Ginecologia.

3. Ao expor — o único momento em que a conduta clínica muda

   É aqui, e só aqui, que a técnica é diferente da que você aprendeu. Corte a roupa por onde não há informação. Costura lateral, cava, barra: qualquer trajeto que não atravesse rasgo, furo, mancha ou área queimada. Cortar um furo ao meio destrói o furo, e é o tipo de coisa que ninguém percebe até o laudo dizer que não foi possível caracterizar. Se o paciente estiver instável, exponha do jeito mais rápido e pronto — a regra de ouro continua sendo a primeira: não altere além do necessário para atender, e registre o que alterou.

   Prescrição

   • Corte pela costura lateral sempre que a estabilidade permitir escolher o trajeto.
   • Uma peça por envelope de papel. Nunca saco plástico com peça úmida ou ensanguentada — a norma federal de 2015 veda isso em duas passagens.
   • Identifique o envelope por fora: iniciais do paciente, número do prontuário, data e hora da retirada, quem retirou.
   • Não sacuda, não dobre pelo local da mancha, não lave, não seque com calor e não junte duas peças no mesmo envelope.

4. Antes de lavar a ferida — a janela que fecha e não reabre

   Depois da lavagem, da aproximação de bordas e da sutura, o achado deixa de existir. Esta é a única etapa deste capítulo que é irreversível por natureza, e ela dura o tempo de escrever quatro linhas. Documentar antes de alterar lesões quando isso for seguro e rápido; atendimento urgente e alívio de sofrimento não esperam produção de prova. Descrever depois o que foi observado e modificado, sem reconstruir achados não vistos.

   Prescrição

   • Descreva antes de lavar. Depois de lavar e antes de suturar, se a primeira descrição não deu para ser completa.
   • Se houver consentimento registrado, fotografe com o aparelho do serviço — nunca com o seu telefone —, mostrando a lesão e o mínimo necessário para localizá-la, e anexe a imagem ao prontuário.
   • Se não houver aparelho do serviço, não improvise com o pessoal: descreva melhor, e registre no prontuário que a documentação fotográfica não foi possível.
   • Nunca escreva a classificação: nada de lesão leve, sem gravidade ou com perigo de vida.

5. Logo depois de tratar — o inventário e o que você alterou

   Duas linhas que quase ninguém escreve e que são as que sustentam tudo o mais. A primeira é a lista do que saiu do corpo, com destino e horário. A segunda é a lista do que você mudou. A norma técnica de 2015 pede exatamente isso, com estas palavras: documentar os itens coletados em lista pormenorizada no prontuário, com os detalhes de quando, para quem e como o material foi transferido.

   Prescrição

   • Escreva o inventário: 'camisa de algodão azul com rasgo de cerca de 3 cm em região escapular esquerda, retirada às 3h05, acondicionada em envelope de papel identificado, entregue à enfermeira responsável às 3h40'.
   • Escreva a alteração: 'ferida lavada com soro fisiológico e suturada com cinco pontos às 3h20, após a descrição acima'.
   • Registre as quatro horas que importam: chegada, exame, procedimento e o horário que o paciente informa para o fato — inclusive quando ele não sabe precisar.
   • Atribua cada frase: refere, para o que ele disse, com aspas quando a fala importar; observo e mede, para o que é seu.

6. Quando a polícia estiver na porta pedindo alguma coisa

   O policial que está no corredor cumprindo escolta não é a autoridade que requisita, e o pedido feito de viva-voz no corredor não é ofício. Mesmo quando for a autoridade e mesmo quando vier por escrito, o que sai do serviço não é decisão do interno de plantão — é do médico assistente e da direção técnica, e o conteúdo tem trava no artigo 89 do Código de Ética Médica. A resposta cabe numa frase educada e ela não é uma recusa: é um encaminhamento.

   Prescrição

   • Diga: 'eu não posso passar informação do atendimento aqui no corredor. Se houver requisição, ela vai para a direção do hospital, que responde. Eu registro no prontuário que o senhor esteve aqui e o que pediu.'
   • Registre o pedido no prontuário: quem pediu, de que órgão, a que horas e o que exatamente pediu.
   • Não entregue cópia de nada, não fotografe documento para mandar, não mande foto nem áudio por aplicativo.
   • Se houver dever legal de comunicar o fato — hipótese que o capítulo de Ginecologia trata —, quem comunica é o serviço, e a comunicação é do fato, não do conteúdo do atendimento.

7. Antes da alta — a orientação que ninguém dá

   A alta é o último momento em que alguém do sistema de saúde fala com aquela pessoa sobre o assunto. Três informações cabem em trinta segundos e nenhuma delas pressiona ninguém a fazer nada: que existe um exame diferente deste atendimento, feito por perito; que o caminho até ele começa no registro da ocorrência; e que, se ela ficar afastada do trabalho ou das atividades habituais por mais de trinta dias, existe um exame que só pode ser feito depois do trigésimo dia contado do fato.

   Prescrição

   • Diga a orientação e registre que a deu, sem registrar juízo sobre a decisão da pessoa.
   • Entregue o relatório de atendimento se ele for pedido: o paciente tem direito a documento sobre o que foi feito nele.
   • Marque o retorno clínico normal — retirada de pontos, reavaliação — e escreva a data.
   • Não escreva no documento de alta nada que classifique a lesão, nomeie autor ou avalie a verossimilhança do relato.

8. Antes de sair do plantão — quem herda o envelope

   Este é o marco que mais falha, porque acontece quando você já está de saída e já resolveu o caso na sua cabeça. Um envelope guardado sem que ninguém saiba que existe some no primeiro fim de semana. A norma de 2015 manda que o armazenamento tenha controle rigoroso de acesso e sala trancada, e que se registrem os nomes dos integrantes da equipe que tiveram contato com o material — o que só funciona se a passagem de plantão nomear o item.

   Prescrição

   • Diga na passagem: 'tem um envelope com a camisa do leito 7, guardado no armário da sala de procedimentos, identificado, entrada às 3h40'.
   • Escreva a mesma frase no prontuário e no livro de passagem.
   • Se o serviço não tiver lugar trancado nem rotina, leve o assunto ao médico assistente e à direção técnica ainda no plantão — e registre que levou, a quem e a que horas.
   • Nunca descarte por conta própria, nem no dia seguinte, nem depois de semanas: pela norma de 2015 o descarte depende de autorização judicial.

Reavaliar, num capítulo em que ninguém melhora nem piora, é conferir se o que devia ter ficado registrado ficou — e a maior parte dessas conferências tem prazo de validade curtíssimo. Cinco das sete abaixo só podem ser corrigidas dentro do mesmo plantão; duas sobrevivem a ele.

A coluna da direita nunca manda apagar, reescrever por cima nem consertar retroativamente. Prontuário se corrige acrescentando, com data e hora da correção, e dizendo o que aconteceu. Uma linha honesta escrita às 5h da manhã vale mais, em qualquer processo, do que um documento perfeito que não bate com o horário do sistema.

Falar sobre isto é difícil por um motivo específico: quase toda fala deste bloco envolve dizer a alguém que existe, no que está acontecendo, uma dimensão que não é a do cuidado. Feito mal, soa como acusação, como desconfiança, ou como recado de que o hospital vai chamar a polícia. Feito bem, é o contrário — é oferecer à pessoa uma coisa que ela pode aceitar ou recusar, sem que a recusa custe nada.

Três regras atravessam as sete falas. Não se pergunta quem fez. Não se condiciona atendimento a nada. E não se promete o que não se controla: você não controla se haverá inquérito, se o exame vai acontecer, nem o que a polícia vai fazer com o que receber.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Seis e quarenta de uma quinta-feira, pronto-socorro de hospital geral. O SAMU traz Juvenal Ferreirinha, 58 anos, porteiro, encontrado sem resposta ao pé da escada de serviço do prédio em que trabalhava, por um morador que desceu para o trabalho. A equipe iniciou reanimação no local e a manteve durante o transporte; no pronto-socorro ela segue por mais vinte e dois minutos, com via aérea avançada e acesso intraósseo, sem retorno de circulação espontânea. Você constata o óbito às 7h12, com o médico plantonista ao lado. Na avaliação, há equimose extensa em região occipital, uma laceração de bordas irregulares no couro cabeludo e sangue no conduto auditivo externo direito. Ninguém viu o que aconteceu. A camisa do uniforme foi cortada pela equipe do SAMU e está na maca, junto com um molho de chaves e um rádio comunicador. A família ainda não chegou; o filho está a caminho.

1. 1. Constate, com hora, e escreva no que se baseou

   Constatar é ato médico e é a primeira coisa que existe no documento. Registre a hora — 7h12 — e o que fundamentou: ausência de pulso central, ausência de movimentos respiratórios, ausência de resposta, com o registro do monitor. Registre também a hora em que a reanimação começou, quem a iniciou e por quanto tempo foi mantida, porque essa é a informação que nenhum outro documento terá. Não estime a hora da morte: a cronotanatognose é atividade pericial, e nada obriga nem autoriza o assistente a produzir essa estimativa.

2. 2. Reconheça o indício de morte violenta — e separe os dois verbos

   Há uma queda não presenciada, lesão craniana e otorragia. Não é sua função afirmar que houve crime, e nem sequer que houve trauma intencional: o que existe é indício de morte por causa externa, e isso basta para acionar a regra. O artigo 84 do Código de Ética Médica torna infração deixar de atestar o óbito de paciente a quem se prestava assistência, com uma única exceção — exceto quando houver indícios de morte violenta. A Resolução CFM nº 2.110/2014, no artigo 22, é ainda mais direta para o óbito não assistido: deve-se obrigatoriamente constatá-lo, mas não atestá-lo. Você constata. Você não assina a declaração de óbito. O preenchimento do documento, as causas e as exceções são do capítulo Declaração de óbito e atestados, nesta apostila.

3. 3. Pare de alterar o corpo no minuto em que o cuidado terminou

   Enquanto havia reanimação, tudo o que foi feito era necessário e está justificado. Encerrada a reanimação, cessa a justificativa para alterar. O tubo orotraqueal, o acesso intraósseo, o acesso venoso, os eletrodos e o curativo permanecem onde estão. A roupa que sobrou não é retirada, o corpo não é lavado, o sangue não é limpo e nada é recolocado no lugar para deixar o corpo apresentável. Esta é leitura deste capítulo a partir do parágrafo segundo do artigo 158-A e do parágrafo único do artigo 169 do Código de Processo Penal, e não citação de norma que a escreva com essas palavras: não há, nas fontes abertas aqui, documento brasileiro tratando especificamente da retirada de dispositivos antes da remoção ao instituto médico-legal. O que existe é a regra geral, que o próprio protocolo do SAMU enuncia na primeira linha da conduta: não alterar a cena além do necessário para as ações de atendimento.

4. 4. Descreva o que você viu, e só isso

   Equimose em região occipital, com a medida; laceração de couro cabeludo, com a medida, o local e a forma; sangue no conduto auditivo externo direito. Sem classificar em leve ou grave, sem afirmar mecanismo, sem escrever queda de altura como se fosse achado, sem estimar quanto tempo aquilo tem. A régua de descrição está nos capítulos de Ginecologia e de Emergências Pediátricas já citados. Registre também o que não foi possível examinar, e por quê — dorso não avaliado por não ter havido mobilização do corpo, por exemplo, é um dado, e é honesto.

5. 5. Cuide do que veio junto com ele

   A camisa cortada pelo SAMU, as chaves e o rádio são objetos que se relacionam a um fato que será apurado — vestígios, pela definição do parágrafo terceiro do artigo 158-A. Eles não vão para o saco de resíduo, não são devolvidos à família ali e não são separados por ninguém para 'ficar guardado'. Ficam com o corpo ou acondicionados individualmente e identificados, e o que existe é anotado no prontuário: o que é, de onde veio, a que horas, com quem ficou. O artigo 158-B, inciso quinto, dá exatamente esses quatro campos.

6. 6. Comunique, e escreva a quem e a que horas

   O caminho varia com o município — em uns o serviço aciona diretamente a autoridade policial, em outros passa pela regulação, em outros a remoção é da própria polícia. O protocolo do SAMU registra essa variação com todas as letras ao dizer que as providências dependem dos recursos locais, como instituto médico-legal, serviço de verificação de óbito e médico assistente, e que por isso cada serviço estabelece suas rotinas. O que não varia é o registro: quem foi comunicado, por que meio, a que horas, e quem atendeu do outro lado. Sem esse registro, três meses depois ninguém sabe se foi comunicado.

7. 7. Fale com o filho quando ele chegar — e explique o que ele vai ver

   Ele vai encontrar o pai com um tubo na boca e agulhas no corpo, e vai perguntar por que ninguém tirou aquilo. A resposta é curta e verdadeira: 'nestes casos, quem examina e libera o corpo é o instituto médico-legal, e por isso tudo tem de ir do jeito que está — inclusive os equipamentos. A declaração de óbito sai de lá; eu constatei o óbito às 7h12 e registrei tudo o que encontrei.' Diga também que ele pode perguntar de novo, quantas vezes quiser. O que não se faz é atribuir a decisão a si mesmo, nem encerrar o assunto com é a lei.

8. 8. Feche o registro antes de sair do plantão

   Uma última leitura da evolução procurando quatro coisas: as horas estão lá? cada frase tem dono — o que você viu e o que lhe contaram? o inventário dos objetos está escrito? está registrado que houve constatação e não atestação, e a quem se comunicou? Se qualquer resposta for não, acrescente agora, com a hora do acréscimo. Prontuário se corrige acrescentando; nunca reescrevendo por cima.

Três da tarde de uma terça-feira, enfermaria de clínica médica. Você é o interno da equipe e está no posto escrevendo evoluções. A escriturária do andar chega com uma folha timbrada de uma delegacia, endereçada ao hospital, pedindo cópia integral do prontuário de Ermelino Vaz, 41 anos, internado há dois dias, e um relatório com a descrição das lesões. Ela diz que o portador está esperando na recepção e que precisa levar hoje, e acrescenta, sem malícia, que o médico assistente entrou no centro cirúrgico às duas e não deve sair antes das cinco. O paciente está lúcido, no leito 12. Nos seus registros de admissão há descrição de lesões e um relato transcrito entre aspas. Complete os passos.

1. 1. Antes de qualquer coisa: de quem é a decisão?

   Escreva quem, no hospital, tem competência para responder a esse papel — e por que não é você. Diga qual artigo do Código de Ética Médica governa a saída de cópia do prontuário e quais são as hipóteses que ele lista.

2. 2. Que tipo de documento é esse ofício?

   Diga se um ofício de delegacia é ordem judicial, e o que muda entre uma coisa e outra na regra que você citou no passo anterior. Diga também o que o parágrafo primeiro desse mesmo artigo determina quando a requisição vem do juízo.

3. 3. O que se pode responder, e o que não se pode

   Separe duas coisas que o pedido junta: comunicar um fato e entregar o conteúdo do atendimento. Diga qual das duas tem previsão legal de dever, e escreva, em uma frase, o que o Parecer CRM-MG nº 128/2020 respondeu a um ofício com esse mesmo conteúdo.

4. 4. E o paciente?

   Escreva o que você diz ao seu Ermelino hoje, antes que qualquer resposta seja enviada, e por quê. Depois diga o que muda — e o que não muda — se ele disser que autoriza a entrega.

5. 5. O que você registra, agora, no prontuário

   Escreva a frase que entra na evolução de hoje. Ela precisa ter quatro elementos, e nenhum deles é opinião sua sobre o pedido.

6. 6. O que você faz com o portador que está esperando

   Escreva a frase que você diz na recepção, sem prometer prazo que não é seu e sem transformar o encaminhamento em recusa.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.