O nível não está no exame

Quarta-feira, sete e cinquenta. O posto fica na esquina de uma rua que o asfalto não alcançou, e o hospital para onde vão os encaminhamentos daqui está a duas conduções de distância. Hoje a agenda da manhã é sua: catorze nomes marcados e três vagas guardadas para quem chegar sem marcar. A médica da equipe saiu às sete para a reunião mensal do distrito e volta só na hora do almoço. Antes da primeira ficha, a enfermeira Arlete Brandolt, onze anos de casa, empilha quatro pastas num canto da mesa e pede que você olhe essas com calma: nas quatro, diz ela, alguém vai falar de exame.

A primeira é de Marlusa Arcoverde, 46 anos, diarista. Ela entra com um papel dobrado no bolso do avental e senta na ponta da cadeira. O papel é uma lista de dezoito exames escrita à mão por uma colega de trabalho, que fez o mesmo pacote numa clínica popular do centro e descobriu, segundo ela, uma coisa a tempo. Marlusa não tem queixa nenhuma. Dorme bem, come, trabalha, sobe a ladeira de casa sem parar. Ela quer o check-up completo, e a frase com que pede é uma pergunta: doutor, será que está tudo bem comigo?

A segunda é de Genaro Tupinambá, 57 anos, motorista de caminhão. Ele traz um envelope com um resultado de antígeno prostático específico que fez há três semanas, de graça, numa tenda montada na praça por uma campanha de novembro. O número está acima do valor de referência impresso na folha. Ele não tem sintoma urinário: urina bem, não acorda à noite, não tem jato fraco. Não pediu esse exame a médico nenhum — passou pela praça, viu a fila e entrou. Está com medo, e a pergunta dele também é uma pergunta: e agora?

A terceira é de Celestina Madureira, 61 anos, aposentada, que veio renovar a receita da pressão. A pasta dela tem oito anos de acompanhamento e não tem um único exame citopatológico. Ninguém nunca ofereceu e ela nunca pediu, e nas oito anotações de consulta a palavra não aparece. Ela não tem queixa ginecológica. Não está numa lista de convocação, porque a unidade não tem lista de convocação: a unidade tem quem aparece.

A quarta é de Wilmar Veloso, 64 anos, ex-porteiro de prédio, que teve um acidente vascular cerebral há catorze meses e ficou com hemiparesia à direita e uma fala que ele mesmo chama de embolada. Não veio hoje: quem veio foi a filha, buscar a receita. Ele não faz fisioterapia desde a alta, não tem consulta marcada, não foi visitado por ninguém da equipe e não consta de programa algum. A filha pergunta se o pai precisa de algum exame.

São quatro pessoas e um único assunto, embora nenhuma das quatro pareça ter o mesmo assunto que as outras. Marlusa quer um exame que ninguém recomenda. Genaro fez um exame que ninguém deveria ter oferecido daquele jeito. Celestina não fez um exame que o país inteiro recomenda e paga. E Wilmar não precisa de exame nenhum: precisa de uma coisa que a unidade tem e não entrega, e é o único dos quatro cuja necessidade não vai aparecer em indicador nenhum do município.

A palavra que organiza os quatro é prevenção, e ela tem quatro níveis. O que este capítulo vai insistir em dizer, do começo ao fim, é que os quatro níveis não são uma escada de qualidade, em que o primeiro é o melhor e o último é o consolo — e que o nível de um ato não está no nome do procedimento, mas no ponto da história natural em que está a pessoa que o recebe. A mesma mamografia é rastreamento numa mulher e é diagnóstico noutra. O mesmo antígeno prostático específico é uma coisa em quem não tem sintoma e outra em quem tem. E o quarto nível, o mais recente e o menos ensinado, existe por um motivo desconfortável: porque os três primeiros, feitos em quem não devia, produzem dano.

O tamanho deste assunto não se mede pelo número de doentes: mede-se pelo número de exames feitos em quem não é doente. Em 2024, o Sistema Único de Saúde registrou 4.020.169 mamografias com o código de rastreamento e 385.428 com o código de finalidade diagnóstica, segundo o Instituto Nacional de Câncer. A divisão dá o número que interessa aqui: para cada mamografia pedida porque alguém tinha uma queixa, foram feitas dez e meia em mulheres que não tinham queixa nenhuma. É a inversão que define a prevenção secundária, e é ela que torna esse território diferente de todo o resto da medicina que o interno aprende. Em quase tudo o que se faz num pronto-socorro ou numa enfermaria, o exame responde a uma pergunta que o paciente trouxe. Aqui, dez em cada onze exames existem para procurar uma pergunta.

Quando se olha em quem esses exames caem, aparece o segundo fato estruturante. A tabela por faixa etária do mesmo instituto, para 2024, distribui as 4.020.169 mamografias de rastreamento assim: 59.696 entre 35 e 39 anos, 1.070.470 entre 40 e 49, 2.654.198 entre 50 e 69 e 235.805 acima dos 70. Dois terços do esforço caem dentro da faixa que o programa convidava e um terço cai fora dela. Refazendo a soma, os exames feitos fora da faixa de 50 a 69 anos somam 1.365.971, ou 33,98% do total — a frase oficial de que mais de um terço dos registros ocorre fora da faixa preconizada confere, com folga de menos de um ponto percentual.

A dispersão entre estados é maior do que a distância entre o Brasil e qualquer meta. A proporção de mamografias de rastreamento que caem dentro da faixa de 50 a 69 anos vai de 48,4% no Acre e 48,8% em Roraima a 73,8% em Pernambuco e 73,9% no Rio de Janeiro. São vinte e cinco pontos percentuais separando dois estados do mesmo sistema, com a mesma norma escrita, o mesmo código de procedimento e o mesmo financiamento. Isso não é diferença de evidência: é diferença de organização. Onde há convocação por faixa, o exame cai na faixa; onde só há quem aparece, o exame cai em quem aparece.

E quem aparece não é quem mais precisa. Esse é o achado que o interno leva deste capítulo para o resto da vida profissional, e ele tem descrição própria na literatura de atenção primária: o rastreamento oportunístico atinge preferencialmente a pessoa que já procura o serviço, que costuma ser a mais informada, a que tem transporte, a que tem horário e a que já se cuida. A pessoa que nunca fez o exame é justamente a que não vai pedir. Celestina, da cena de abertura, tem oito anos de pasta na unidade e nenhum exame citopatológico: ela não é uma falha de acesso, porque estava dentro do serviço; é uma falha de convocação.

As diretrizes brasileiras de rastreamento do câncer do colo do útero, na edição de 2025, encaram esse problema de frente ao ordenar a prioridade de convocação durante a transição para o novo exame: primeiro as mulheres de 30 a 49 anos com atraso, isto é, as que fizeram o exame há mais de 36 meses ou que nunca o fizeram. Repare no que essa ordem diz. Numa fila de recursos escassos, a prioridade não é de quem pede: é de quem falta. Numa unidade em que o rastreamento é apenas oportunístico, essa ordem se inverte sozinha, sem que ninguém decida invertê-la.

Há uma terceira coisa que os números do sistema não conseguem medir, e é preciso dizer que não conseguem. A tabela oficial de 2024 estratifica as mamografias em 35 a 39, 40 a 49, 50 a 69 e 70 anos ou mais. Como a faixa convidada passou a terminar aos 74, a fatia de exames feitos entre 70 e 74 anos — que antes estava fora e agora está dentro — ficou fundida com a de quem tem 80 ou 90. A consequência prática é que ninguém, hoje, consegue calcular a partir dos dados publicados qual proporção do esforço nacional cai dentro da faixa em vigor. Não é um detalhe de tabela: é o indicador que os municípios usam para se avaliar, e ele mede a régua antiga com o nome da nova. Vale como lição geral de leitura de cobertura, e ela reaparece toda vez que uma política muda de faixa sem que a série histórica mude junto.

Do outro lado da mesma conta está o excesso, e ele também é grande e também é brasileiro. O fecho da parte de recomendações do caderno de rastreamento do Ministério da Saúde traz um aviso que vale para o interno: é pequeno o número de rastreamentos que de fato merecem ser feitos em quem não tem sintoma, e o que se vê na prática é excesso de pedido de exame complementar — com a confiança do profissional migrando para o papel, cascatas se abrindo e o usuário sendo condicionado a querer cada vez mais check-ups. A lista federal de rastreamentos recomendados para adultos, na tabela-resumo do mesmo caderno, tem nove linhas, das quais quatro são a mesma coisa: dislipidemia, repartida em quatro recortes de sexo e idade. Somadas às três linhas de câncer, o repertório inteiro do que se rastreia num adulto brasileiro assintomático cabe em meia página, e a lista que Marlusa trouxe no bolso tem dezoito itens.

Falta dizer como está a régua. Não existe, no Brasil, documento federal recente que reúna num só lugar o que se deve e o que não se deve rastrear no adulto assintomático. O único documento com essa ambição é o caderno de atenção primária de 2010, que nunca teve segunda edição e continua sendo citado como régua em uso por publicações posteriores do Instituto Nacional de Câncer — a de 2021 o cita pelo nome ao tratar do rastreamento de cólon e reto. Quinze anos depois, portanto, o interno brasileiro decide o que pedir num adulto sadio consultando um caderno cuja bibliografia foi fechada em 2009, complementado por normas avulsas publicadas câncer a câncer: as diretrizes do colo do útero de 2025, a nota técnica da mamografia de 2025, e a publicação de detecção precoce do câncer de 2021. Não há um índice que amarre as três, e a régua geral do adulto continua sendo a de 2010.

O nome do nível de prevenção não está no procedimento. Está no ponto da história natural da doença em que se encontra a pessoa que recebe o procedimento. Toda doença crônica de interesse aqui percorre a mesma sequência: primeiro há exposição sem alteração nenhuma; depois há alteração biológica que já pode ser detectada, mas que a pessoa não sente; depois há sintoma; e depois há dano instalado, que pode ser sequela, incapacidade ou morte. Os quatro intervalos dessa linha são os quatro níveis, e é por isso que o mesmo exame muda de nome conforme quem está sentado na cadeira.

A prevenção primária age no primeiro intervalo, antes de existir alteração biológica: remove causa e fator de risco antes que haja o que diagnosticar. O caderno de rastreamento do Ministério da Saúde a divide em duas estratégias que se comportam de modo oposto na consulta. A abordagem de alto risco procura os poucos indivíduos mais expostos e oferece a cada um deles um benefício grande; a abordagem populacional trata a população inteira e oferece a cada participante um benefício pequeno. O documento nomeia a consequência disso, seguindo Geoffrey Rose, como paradoxo da prevenção: a estratégia populacional que produz mais saúde no conjunto é a que oferece menos vantagem visível a cada pessoa. É por isso que a prevenção primária é decepcionante no consultório e decisiva no município, e é por isso que ela quase nunca é o que o paciente veio pedir.

A prevenção secundária age no segundo intervalo, quando a alteração já existe e o sintoma ainda não. É onde vive tudo o que este capítulo discute, e é onde mora a confusão mais comum do internato, porque duas coisas diferentes ocupam esse mesmo intervalo. A primeira é o rastreamento: aplicar um exame a uma população-alvo definida e assintomática, para separar quem tem maior probabilidade de ter a doença. A segunda é o diagnóstico precoce: abordar quem já apresenta sinal ou sintoma, com o objetivo de reduzir o estágio em que a doença é diagnosticada — e o que isso muda no pedido de exame, para o câncer, está no capítulo Sinais de alarme e diagnóstico precoce de neoplasias na APS, na apostila de Oncologia. O caderno de 2010 é explícito ao separá-las, e a frase merece ser decorada porque resolve metade dos casos: quando um indivíduo exibe sinais e sintomas e um teste é realizado, isso não é rastreamento, é cuidado e diagnóstico apropriado.

A diferença entre as duas não é acadêmica, porque muda o que o sistema precisa ter. O quadro comparativo do Instituto Nacional de Câncer põe lado a lado o que cada estratégia exige: o diagnóstico precoce precisa de profissionais que reconheçam sinais, de patologia, de imagem e de acesso ao tratamento; o rastreamento precisa de tudo isso, mais os recursos para convidar e examinar a população-alvo inteira, mais os exames adicionais para todos os que tiverem resultado positivo. Um serviço que não consegue investigar quem tem nódulo palpável não está pronto para convidar quem não tem nada — e é essa a razão pela qual não faz sentido implantar rastreamento onde não há confirmação diagnóstica e tratamento garantidos.

A prevenção terciária age no quarto intervalo, com o dano já instalado: reduz o prejuízo funcional e reabilita. É o nível que ninguém pede e que nenhum indicador cobra na porta da unidade. Wilmar, da cena de abertura, está nele há catorze meses sem que ninguém o tenha registrado ali. Vale dizer com todas as letras uma coisa que a ordem numérica esconde: a prevenção terciária não vale menos por ser a última. Para a pessoa que já tem a sequela, é a única que ainda pode mudar alguma coisa, e é a que rende menos campanha, menos mutirão e menos foto.

A prevenção quaternária age em qualquer um dos três intervalos anteriores, e é aí que a metáfora da escada quebra. A definição que o caderno brasileiro adota, tomada do dicionário da organização mundial dos médicos de família, é a detecção de indivíduos em risco de intervenções diagnósticas ou terapêuticas excessivas, para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis. Repare no sujeito da frase: o risco de que se fala não é o risco de adoecer, é o risco de ser intervindo. É leitura deste capítulo, e não citação do documento, dizer que a prevenção quaternária é o único dos quatro níveis definido pelo ato do médico e não pelo momento do paciente — mas é a leitura que torna o conceito utilizável, porque transforma uma abstração numa pergunta que se faz em voz alta dentro da consulta: esta pessoa está em risco por causa da doença dela ou por causa do que eu estou prestes a fazer com ela?

O quarto nível existe porque os três primeiros produzem dano, e o mecanismo é sempre o mesmo: todos eles agem sobre gente que ainda não está doente, ou que está doente de um jeito que aquele ato não alcança. O caderno de 2010 registra que o rastreamento não está isento de riscos porque significa interferir na vida de pessoas assintomáticas, que até prova em contrário são saudáveis, e cita, como fecho da discussão ética, a frase de que todos os programas de rastreamento causam danos e alguns fazem bem. O mesmo documento lista os riscos por nome: a falsa segurança do resultado negativo em quem tem a doença, a sequência de exames até a confirmação, o resultado positivo em quem não tem nada e o tratamento excessivo dos casos limítrofes. E acrescenta o exemplo que fecha o argumento: é teoricamente possível que uma pessoa sem câncer de cólon morra de perfuração intestinal durante uma colonoscopia de rastreamento populacional. O dano não é uma falha do programa; é uma parcela dele, e ela entra na conta antes de o programa começar.

Falta nomear o que não é nenhum dos quatro. O achado incidental — o nódulo que apareceu numa tomografia pedida por outro motivo, a imagem a esclarecer no ultrassom de abdome que investigava outra coisa — não é rastreamento, porque ninguém decidiu procurá-lo, e não é diagnóstico precoce, porque não partiu de sinal nem de sintoma. Por não ter sido decidido, ele entra na vida do paciente sem faixa etária, sem periodicidade, sem critério de encerramento e sem ninguém encarregado de dizer quando parar. A cascata que começa aí, e a conta de quanto ela custa, são do capítulo de prevenção quaternária e multimorbidade, em Medicina de Família e Comunidade, que fica com ela e com o paciente polimedicado. Aqui interessa só a porta: cada exame pedido sem indicação abre uma porta que não tem regra de fechamento.

Este assunto não chega ao interno como uma queixa. Chega como um pedido, como um papel trazido de fora, como uma ausência no prontuário ou como uma pessoa que não veio. Saber classificar a forma de chegada vale, aqui, o que vale saber reconhecer um padrão de dor no peito: não fecha nada sozinho, mas põe a pergunta certa na mesa antes de a caneta encostar no papel.

As seis formas descritas a seguir dão conta de quase tudo o que entra pela porta num turno de atenção primária. Em nenhuma delas o dado que decide é o nome do exame pedido; o que decide, sempre, é onde aquela pessoa está na história natural da doença que se quer procurar.

Competência ao final deste capítulo. Distinguir rastreamento de investigação e fechar o seguimento de resultados alterados. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Um rastreamento não se justifica por a doença ser grave, nem por o exame existir, nem por a detecção precoce parecer boa ideia. O caderno de rastreamento do Ministério da Saúde lista sete critérios que o problema clínico precisa cumprir, atribuídos a Wilson e Jungner e apresentados como o padrão para avaliar qualquer proposta de rastrear. As seis seções abaixo percorrem esses sete critérios aplicados a exemplos brasileiros de verdade — inclusive aos que reprovam.

A utilidade disso para o interno não é acadêmica. Quando alguém propõe um rastreamento novo — uma campanha, um mutirão, um pacote de convênio, uma sugestão de corredor —, esta é a lista contra a qual a proposta se mede, e ela costuma reprovar no critério que ninguém tinha olhado.

As duas tabelas abaixo resumem o que decide a conduta: onde cada nível age e o que o Brasil rastreia e não rastreia, com o documento e o ano de cada posição. Os dois cartões guardam as duas ideias que mais se perdem na pressa — a de que o nível está na pessoa e não no aparelho, e a de que existe, sim, um conjunto de coisas recomendadas para o adulto assintomático, só que ele não se parece com um check-up. As notas ao final trazem as conferências feitas nos documentos oficiais, inclusive as que passaram.

1. 1A pessoa tem sinal ou sintoma? Se tem, isto não é rastreamento: é investigação diagnóstica, e a régua é a da queixa.
2. 2Não tem sintoma: existe recomendação nacional de rastrear esta condição, nesta idade, com este exame?
3. 3Existe: convide ativamente, informe risco e benefício, garanta o passo seguinte e registre a oferta — inclusive se ela for recusada.
4. 4Não existe, e a pessoa está pedindo: descubra o que ela quer saber, explique por que o exame não é indicado, ofereça o que é, e registre a conversa.
5. 5Não existe, e ninguém pediu: não peça. Prevenção quaternária é este passo, e ele não gera papel nenhum.
6. 6Há resultado alterado vindo de exame não indicado: reconstrua a probabilidade antes do exame e decida o passo seguinte pela pessoa, não pelo papel.
7. 7Em qualquer ramo: pergunte-se se falta alguma coisa de prevenção terciária a alguém que não veio hoje.

A conferência mais importante deste capítulo passou, e passar diz tanto quanto falhar. A tabela de mamografias de rastreamento por faixa etária do Instituto Nacional de Câncer, para 2024, foi recalculada linha a linha. Os quatro estratos do Brasil somam exatamente o total publicado: 59.696 mais 1.070.470 mais 2.654.198 mais 235.805 dão 4.020.169. As cinco regiões somam exatamente a linha do Brasil em cada um dos quatro estratos e no total. E cada percentual publicado se reproduz a partir dos números absolutos, com uma casa decimal, em todas as linhas conferidas. Três linhas de região exibem percentuais que somam 100,1, 99,9 e 100,1 — arredondamento e não erro, já que cada valor isolado confere.

A frase numérica da Nota Técnica n. 626/2025, porém, só fecha para a faixa que a própria nota está substituindo, e a conta mostra por quê. A nota diz que, desde 2009, mais de um terço dos registros de mamografia de rastreamento ocorreu fora da faixa etária preconizada, e no mesmo documento fixa essa faixa em 50 a 74 anos. Somando os estratos que ficam fora de 50 a 69 anos, tem-se 1.130.166 abaixo dos 50 mais 235.805 acima dos 70, ou 1.365.971, que é 33,98% de 4.020.169: mais de um terço, confere. Mas para a faixa nova, de 50 a 74, a parcela de fora é 1.130.166 abaixo dos 50 mais a fatia acima dos 74 — e essa fatia não existe na tabela oficial, cujo último estrato é 70 anos ou mais. Tudo o que se pode afirmar é que a proporção fora da faixa nova está entre 28,11% e 33,98%, com os 5,87 pontos percentuais do estrato de 70 ou mais funcionando como incerteza inteira. O terço não pode ser confirmado nem negado para a faixa que a nota criou.

A causa dessa impossibilidade está declarada pelo próprio instituto, e é honesta: a publicação de dados e números de 2025 registra que todos os indicadores foram calculados e analisados em data anterior ao anúncio da ampliação da faixa para 50 a 74 anos, e que por isso considerou 50 a 69. A lição para o interno não é sobre mama: é sobre ler cobertura. Quando a faixa de uma política muda e os estratos da série histórica não mudam junto, a proporção que todo mundo cita passa a medir a régua antiga com o nome da régua nova, e ninguém percebe porque o número continua saindo.

A faixa de 50 a 74 anos não é uma novidade de 2025 — é um retorno, e nenhum livro-texto diz isso. O caderno federal de rastreamento de 2010 já recomendava a mamografia para mulheres entre 50 e 74 anos, tanto no quadro de recomendação do capítulo de mama quanto na tabela-resumo da parte de recomendações. A faixa em uso imediatamente antes da nota técnica era de 50 a 69 anos, como o próprio instituto declara ao explicar os estratos de 2024. Ou seja: o Brasil recomendou 50 a 74 em 2010, estreitou para 50 a 69, e em 2025 anunciou como ampliação o retorno ao que o seu próprio caderno de atenção primária já dizia quinze anos antes.

No mesmo quadro de recomendação de 2010 há um erro de palavra que muda a frequência por fator de quatro, e ele não é uma ocorrência isolada. O caderno recomenda o rastreamento mamográfico bianual, e a palavra aparece três vezes: no quadro da recomendação, na frase sobre a decisão individualizada antes dos 50 anos e na tabela-resumo da parte final. Bianual significa duas vezes por ano; bienal significa a cada dois anos. Lido ao pé da letra, o documento federal recomenda mamografia a cada seis meses. Que a troca é de palavra e não de intenção prova-se dentro do mesmo caderno: no capítulo de cólon e reto, a palavra usada três vezes é bienal, e ali ela está correta e no sentido de dois anos. Todo documento brasileiro em vigor sobre mamografia, inclusive a nota técnica de 2025, escreve bienal.

O caderno de 2010 data a origem dos níveis de prevenção por uma edição, e o próprio documento se contradiz três páginas antes. No item sobre níveis de prevenção, escreve que na década de 70 foram estabelecidos, por Leavell e Clark, os três níveis; a referência que sustenta a frase é, pela lista bibliográfica do mesmo caderno, a tradução brasileira publicada em São Paulo, cuja data é a da edição em português. Três páginas antes, o mesmo caderno registra que em 1967 já se afirmava a distinção entre prevenção em sentido estrito e em sentido amplo, e atribui a distinção entre primária e secundária à mesma dupla de autores. Uma coisa não pode ter sido estabelecida na década de 70 e estar em uso em 1967. A data de origem fica em aberto, porque a obra original não integra as fontes abertas desta lista. O que fica registrado é o mecanismo do erro: datar um esquema pela data da tradução em que ele foi lido, e não pela da edição em que foi proposto — engano que se repete em prova e em aula.

Ainda na datação, o mesmo caderno dá duas datas para a mesma obra em duas partes do próprio texto. No corpo, escreve que os sete critérios foram descritos em 1968 por Wilson e Jungner; na lista de referências, a obra desses autores aparece com data de 1969, publicada em Genebra pela Organização Mundial da Saúde, com 177 páginas, no caderno número 34 da coleção de saúde pública. Qual das duas datas está certa fica em aberto, porque a obra original não integra as fontes abertas desta lista; o que está registrado é que o mesmo documento sustenta as duas.

Dois documentos brasileiros em vigor exigem coisas incompatíveis do exame de rastreamento, e a divergência não é de ênfase. O caderno de 2010 determina que a característica mais importante do teste de rastreamento é a sensibilidade, deixando a especificidade para o exame confirmatório do segundo passo. A publicação do Instituto Nacional de Câncer de 2021 exige do teste de rastreamento alta sensibilidade e alta especificidade ao mesmo tempo, e ainda alto valor preditivo positivo porque a prevalência da doença é suficientemente alta. Essa última exigência é a que não se sustenta: rastreamento, por definição do mesmo documento, é aplicado a população assintomática, e é precisamente aí que a doença é rara. Exigir prevalência alta como condição do exame é exigir que o rastreamento seja feito onde ele deixa de ser rastreamento.

As diretrizes de 2025 trocaram o método de rastreamento de um país inteiro por um argumento de acurácia e não publicam um único valor numérico de sensibilidade ou de especificidade. As onze passagens em que essas duas palavras aparecem no documento são todas qualitativas: maior sensibilidade, maior valor preditivo negativo, maior especificidade, acurácia semelhante entre autocoleta e coleta profissional. O único número comparativo publicado é de outra natureza — proteção de 60 a 70% maior contra carcinomas invasivos em comparação com a citologia, tomada de um estudo europeu. Isso não invalida a decisão, que tem parecer técnico-científico, análise de custo-utilidade e análise de impacto orçamentário por trás dela; mas significa que o profissional que quiser conversar com uma paciente sobre quantos falso-positivos esperar do novo exame não encontra o número na diretriz que o instituiu.

As diretrizes de 2025 declaram a população-alvo de dois modos que não fecham entre si, e a diferença aparece exatamente em quem está no fim da faixa. O fluxograma e o sumário fixam a população-alvo entre 25 e 64 anos, com teste a cada cinco anos, e uma nota de rodapé do mesmo fluxograma diz que o teste deve ser realizado em mulheres de risco-padrão entre 25 e 60 anos, justificando com a observação de que qualquer teste negativo a partir dos 60 libera do rastreio seguinte, porque o próximo já ultrapassaria os 64. A conta fecha para quem entra exatamente aos 25: os exames caem aos 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 e 60, e o nono cairia aos 65. Não fecha para quem entra depois — quem faz o primeiro teste aos 28 anos tem o oitavo aos 63, que está dentro da faixa-alvo e fora do limite de 60 da nota. E as recomendações 12 e 13 do mesmo documento pressupõem justamente testes acima dos 60 anos, ao mandarem encerrar quando o último teste acima dos 60 for negativo e ao mandarem testar quem passou dos 60 sem teste prévio. Na prática o interno segue as recomendações e não a nota de rodapé; mas convém saber que a nota existe e diz outra coisa.

As duas réguas brasileiras do colo do útero definem a população-alvo por critérios de natureza diferente, e quem seguir a antiga faz o que a nova proíbe. O caderno de 2010 recomenda fortemente, com grau A, o rastreamento de mulheres sexualmente ativas e que tenham a cérvice, sem idade de início e sem periodicidade declaradas na frase da recomendação, e recomenda contra o rastreamento de rotina acima dos 65 anos em quem já teve exame normal. As diretrizes de 2025 definem por idade: início aos 25 anos, teste a cada cinco anos até os 64, e recomendação forte, baseada em evidência de certeza alta, contra rastrear antes dos 25 — chegando a determinar que, se o exame for feito por engano antes dessa idade, um eventual resultado com qualquer tipo de papilomavírus não deve ser considerado. A troca de critério é substantiva: uma jovem de 19 anos sexualmente ativa está dentro da população que o documento de 2010 manda rastrear e fora, com recomendação forte, da que o de 2025 manda rastrear. Prevalece a norma mais nova e específica; o registro serve para o interno reconhecer a régua antiga quando ela reaparecer em aula ou em rotina de serviço.

O mesmo documento de 2025 é honesto de um jeito raro e merece ser lido com atenção no ponto em que decide a idade de início. A modelagem que subsidiou a escolha comparou começar aos 30 e começar aos 25 anos e encontrou, entre as duas estratégias, catorze mortes por câncer do colo do útero a menos contra catorze partos prematuros a mais. O documento escreve que, como os números de ambos os desfechos foram iguais e o desfecho morte é mais grave que o desfecho parto prematuro, ficou clara a vantagem de antecipar. Traduzindo: nesse ponto a decisão não foi tomada pelo tamanho do efeito, que empatou, e sim por um juízo de valor sobre qual dos dois danos pesa mais. Isso é legítimo e está declarado, e é bom que esteja — mas é juízo, não evidência, e a recomendação de iniciar entre 25 e 29 anos é classificada pelo próprio documento como condicional e baseada em evidência de certeza baixa.

O caderno de 2010, ao descrever o câncer de pele, publica três proporções cujo denominador não é o mesmo, e as duas leituras possíveis não podem ser verdadeiras ao mesmo tempo. O texto diz que os cânceres não melanoma são os mais incidentes, sendo 70% deles carcinomas basocelulares e 25% carcinomas epidermoides, e em seguida que os melanomas representam menos de 5% do total de cânceres de pele. Se os 70% e os 25% são do subconjunto não melanoma, como a palavra deles determina, eles somam 95% e faltam cinco pontos do próprio subconjunto, sem nome. Se são do total de cânceres de pele, então 70 mais 25 mais menos de 5 fecha em 100, mas a frase teria de dizer do total, e não deles. A troca de denominador em duas linhas é o gênero de erro que se propaga para o texto de prova sem que ninguém refaça a soma.

No mesmo trecho, a fração de óbitos publicada não fecha com as taxas publicadas ao lado dela. O caderno informa, para 2006, mortalidade de 0,81 óbito por 100 mil habitantes por câncer de pele não melanoma e de 0,78 por melanoma, e afirma em seguida que os óbitos por câncer de pele de todos os tipos representam 0,12% de todos os óbitos do país. A soma das duas taxas é 1,59 por 100 mil. Para que essa soma correspondesse a 0,12% do total de mortes, a taxa bruta de mortalidade geral do Brasil teria de ser 1.325 óbitos por 100 mil habitantes, ou 13,25 por mil. A ordem de grandeza da taxa bruta de mortalidade brasileira é de cerca de 6 óbitos por mil habitantes, e ela entra aqui como ordem de grandeza notória, não como dado tomado de fonte aberta. Com 6 por mil, a fração correta seria 0,265%, ou seja, cerca de 2,2 vezes a publicada. Repare que 0,135% seria o valor obtido usando apenas a taxa do câncer não melanoma, e 0,135% está muito perto dos 0,12% impressos: a hipótese mais econômica é que a fração foi calculada para um tipo só e rotulada como sendo de todos.

Em compensação, os números de incidência do informativo do Instituto Nacional de Câncer sobre câncer de pele são internamente coerentes com precisão de décimo, e isso foi conferido em Python. Das quatro cifras publicadas para 2016 — 3.000 casos novos de melanoma em homens a 3,03 por 100 mil homens, 80.850 casos de não melanoma em homens a 81,66 por 100 mil, 2.670 melanomas em mulheres a 2,59 por 100 mil e 94.910 não melanomas em mulheres a 91,98 por 100 mil —, as duas masculinas implicam exatamente a mesma população de 99,01 milhões e as duas femininas implicam 103,09 e 103,19 milhões, diferença de um décimo de por cento. As quatro taxas foram calculadas sobre os mesmos denominadores, e a conferência passa.

Uma última conferência que passa e que resolve uma dúvida clínica. O caderno de 2010 chama o câncer de pele não melanoma de menor malignidade e o melanoma de o mais grave, e ainda assim publica taxas de mortalidade quase idênticas para os dois, 0,81 e 0,78 por 100 mil. Não é contradição, e o informativo do próprio instituto explica seis anos depois: apesar da baixa letalidade do não melanoma, sua incidência muito maior produz um número absoluto de óbitos quase equivalente ao do melanoma. Em 2014, foram 1.050 óbitos por não melanoma em homens e 774 em mulheres, contra 916 e 693 por melanoma. Letalidade baixa vezes incidência alta dá o mesmo cemitério que letalidade alta vezes incidência baixa — e é por isso que a decisão de rastrear nunca se toma olhando só para a gravidade da doença.

Este é um capítulo sem prescrição: não há fármaco, dose, diluição nem ampola em nenhuma de suas condutas, e por isso a tabela de conversão que importa não é de miligramas e mililitros, e sim de faixas etárias e periodicidades — ela está no bloco de critério. As conversões numéricas foram todas refeitas: as somas e os percentuais da tabela de mamografias por faixa etária, a razão entre exames de rastreamento e exames diagnósticos, as proporções por unidade da federação e as contas de coerência dos parágrafos de câncer de pele. O que este capítulo recomenda são exames, conversa e convocação, e nada disso depende do elenco nacional de medicamentos.

A conduta deste capítulo cabe numa consulta de quinze minutos e não depende de nenhum recurso que a unidade não tenha. Os oito marcos abaixo são a ordem que resolve as quatro pastas da cena de abertura, e a ordem importa: quase todo erro deste terreno vem de pular o primeiro marco.

Rastreamento organizado e investigação. Para colo do útero, usar DNA-HPV onde implantado e o fluxo citopatológico vigente onde ainda não houver teste molecular; idade, história de lesão e imunossupressão mudam seguimento. O resultado negativo após os 60 anos pode permitir encerramento conforme a diretriz, mas não se extrapola a grupos de risco especial. Na estratégia colorretal de 2026, FIT em assintomáticos de 50–75 anos precisa de oferta real, convocação, leitura e colonoscopia dos positivos; não repetir FIT para cancelar um positivo. Hemorragia, anemia ou alteração persistente exigem investigação diagnóstica, mesmo com teste de rastreamento negativo.

1. Antes de qualquer coisa, descobrir se existe sintoma

   A primeira pergunta não é sobre exame: é se a pessoa tem alguma queixa, e a pergunta precisa ser feita com tempo, porque muita queixa não é oferecida espontaneamente por parecer boba. Se houver sintoma, a decisão inteira muda de régua: não é mais rastreamento, é investigação diagnóstica, e não há faixa etária a respeitar nem periodicidade a cumprir. Uma mulher de 44 anos com nódulo endurecido não está fora da faixa da mamografia — ela não está sendo rastreada. Um homem de 57 anos com jato fraco e noctúria não é candidato a rastreamento de próstata: é candidato a investigação de sintoma urinário. Este marco resolve sozinho a maior parte dos conflitos aparentes entre norma e bom senso.

2. Se não há sintoma, descobrir qual é a pergunta por trás do pedido

   Quando a pessoa é assintomática e pede exame, o que ela trouxe não é uma indicação: é uma preocupação com forma de indicação. Pergunte o que ela quer descobrir e de onde veio a ideia. Um medo específico — um irmão que morreu de câncer de intestino aos 52 anos — muda a conduta e às vezes muda a indicação de verdade, porque história familiar recorta grupos de risco com regra própria. Um medo difuso não muda a indicação e não se resolve com exame; resolve-se com informação e com um plano combinado. Nos dois casos a pergunta precisa ser feita antes de qualquer resposta técnica, porque responder sem tê-la ouvido leva a pedir o exame errado ou a recusar sem entender o que se está recusando.

3. Conferir a idade e o intervalo contra a régua nacional

   Com a pessoa assintomática e a pergunta na mesa, o próximo passo é objetivo: esta condição, nesta idade, com este intervalo, tem recomendação brasileira? A régua está na segunda tabela do bloco de critério, e ela é curta o bastante para caber na memória. Colo do útero dos 25 aos 64 anos na população de risco padrão, com intervalo de cinco anos após DNA-HPV oncogênico negativo onde o método estiver implantado; onde ainda não houver, seguir o esquema citológico vigente. Mama dos 50 aos 74, a cada dois anos. Cólon e reto dos 50 aos 75, com pesquisa de sangue oculto nas fezes onde houver oferta organizada. Fora dessas três, nenhum câncer tem recomendação brasileira de rastreamento populacional. Conferir a idade é o passo que impede o erro mais frequente de todos, que é repetir num paciente o rastreio que estava certo para o paciente anterior. Há uma segunda conferência no mesmo passo, e ela é a que evita o excesso silencioso: além da idade, confira o intervalo. Um exame cervical de dois anos atrás só pode ser interpretado após conferir método, resultado e histórico. DNA-HPV negativo pode permitir cinco anos em risco padrão; citologia segue intervalo trienal depois de duas anuais negativas onde o molecular ainda não está disponível. Alteração prévia, imunossupressão e seguimento de lesão exigem seu próprio fluxo; uma mamografia feita há um ano não se repete agora, porque a periodicidade é bienal. Repetir antes do prazo não antecipa benefício e multiplica a chance de resultado alterado em quem não tem nada.

4. Oferecer ativamente o que a régua manda e a pessoa não pediu

   Este é o marco que separa quem entendeu o capítulo de quem entendeu só metade dele. Enquanto o interno decide se pede ou não o exame que foi pedido, quase sempre existe, no mesmo prontuário, um exame recomendado que ninguém ofereceu. Abra a pasta procurando: exame citopatológico em mulher de 25 a 64 anos, mamografia em mulher de 50 a 74, pressão arterial aferida, vacinação em dia, pergunta sobre tabagismo feita e registrada. O caderno federal chama esses encontros sem demanda de cuidado de oportunidade legítima de detecção precoce, desde que a oferta seja limitada pelo respeito e pela evidência. Oferecer o que é recomendado é a mesma obrigação que não pedir o que não é — e as duas se cumprem na mesma consulta.

5. Nomear em voz alta o que não vai ser pedido, e por quê

   Não pedir em silêncio é a forma mais comum de fazer prevenção quaternária errado, porque a pessoa sai da consulta achando que foi esquecida em vez de protegida. O caderno de 2010 põe isso como dever ético explícito: diante de um pedido que não corresponde às recomendações, cabe ao profissional esclarecer os motivos da não indicação e pactuar a melhor opção. Na prática, isso significa dizer o nome do exame que não vai ser pedido, dizer a razão em uma frase que não seja sobre custo, e oferecer no lugar dele a coisa concreta que existe. A frase que não funciona é você não precisa disso. A que funciona nomeia o dano: esse exame, em quem não tem sintoma, encontra coisa que não é doença mais vezes do que encontra doença, e cada uma dessas vezes vira uma sequência de exames. Existe uma armadilha de linguagem neste marco. Dizer que o exame não é necessário soa como um juízo sobre a preocupação da pessoa, e é assim que ela ouve. Dizer que o exame não ajuda quem está sem sintoma, e explicar em uma frase o que ele faz de errado, é um juízo sobre o exame — e é o que permite à pessoa continuar levando a preocupação a sério sem levar o exame para casa.

6. Registrar a decisão, inclusive a de não pedir

   A anotação precisa dizer três coisas: que a pessoa é assintomática, o que foi pedido por ela, e o que foi decidido e por quê. Sem esse registro, a decisão de não pedir some do prontuário e reaparece, na consulta seguinte com outro profissional, como omissão. Com ele, a decisão vira informação clínica: o próximo profissional sabe que a pergunta já foi feita, que a régua já foi conferida e que houve conversa. O mesmo vale para a oferta recusada: se você ofereceu o exame citopatológico e a pessoa não quis hoje, isso se anota, porque muda a conduta do próximo encontro de convocação para conversa.

7. Combinar o retorno e os sinais que mudam a conduta

   Toda decisão de não investigar agora precisa vir com uma condição de revisão, e a condição precisa ser dita em palavras que a pessoa use. Para quem não vai fazer exame de pele de rotina, os sinais que a nota técnica e o informativo do instituto nomeiam servem: ferida que não cicatriza em quatro semanas, mancha que coça, sangra ou descama, pinta que muda de tamanho, forma ou cor. Para quem não vai fazer mamografia por estar fora da faixa, os sinais de referência urgente da nota técnica de 2025 são a rede de segurança: nódulo endurecido em qualquer idade, nódulo que cresce, descarga papilar sanguinolenta unilateral, lesão eczematosa que não responde a tratamento tópico, pele em casca de laranja, retração de pele ou de mamilo, linfonodo axilar endurecido. Combinar o sinal é o que transforma não pedir hoje em plano, e não em recusa.

8. Fechar a consulta com uma frase que substitua o exame

   A pessoa que pediu exame e sai sem ele precisa levar alguma coisa no lugar, e essa coisa não é um folheto. O caderno de 2010 diz que, grande parte das vezes, a palavra do profissional pode ser suficiente para tranquilizar o usuário se as dúvidas e apreensões por trás do pedido forem abordadas. A frase de fechamento precisa fazer três coisas ao mesmo tempo: reconhecer a preocupação pelo nome, dizer o que de fato foi verificado hoje, e dizer quando a pessoa volta. Alguma coisa como — a senhora veio querendo saber se está tudo bem, e o que eu verifiquei hoje foi isto: pressão, peso, a conversa sobre cigarro e bebida, o exame que a sua idade recomenda e a vacina que faltava. Isso é o exame de quem não tem sintoma. Se aparecer qualquer uma daquelas coisas que combinamos, a senhora volta antes. Uma última coisa, e ela vale para o resto do internato: essa frase precisa ser dita olhando para a pessoa e não para a tela. A consulta em que se decide não pedir exame é a que mais depende do que acontece entre as duas pessoas na sala, porque não sobra nenhum objeto para representar o cuidado. Onde há papel, o papel carrega parte da mensagem; onde não há, tudo é a conversa.

Rastrear é uma decisão que se revisa, não um ato que se conclui. Os sete parâmetros abaixo são o que se olha na consulta seguinte e nas seguintes, e vários deles são de população e não de pessoa — o interno que trabalha numa equipe divide com ela a responsabilidade de olhar o segundo grupo.

Os seis erros abaixo foram escolhidos por serem os que mais aparecem em consulta de internato e por terem, cada um, uma correção que cabe numa frase.

A conversa deste capítulo é a de Marlusa, a primeira pasta da cena: assintomática, 46 anos, uma lista de dezoito exames no bolso. É a consulta mais difícil daqui, porque nela o profissional precisa não pedir sem parecer que está negando cuidado — e porque ela termina, se der certo, com a pessoa recebendo mais atenção do que teria recebido se você tivesse assinado a lista.

Duas regras governam as sete falas abaixo. A primeira: nunca recusar antes de ter ouvido a história que motivou o pedido, porque a história muitas vezes contém a indicação de verdade. A segunda: nunca recusar com argumento de custo, porque o argumento verdadeiro é o do dano, e é o único que sustenta a decisão diante de quem está com medo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 10h20, unidade básica. Genaro Tupinambá, 57 anos, motorista de caminhão, senta com um envelope na mão. Dentro há um antígeno prostático específico de 5,8 nanogramas por mililitro, colhido três semanas atrás numa tenda montada na praça durante uma campanha de novembro. O valor de referência impresso na folha é até 4,0. Ele não tem sintoma urinário nenhum: urina bem, não acorda à noite, jato normal, sem dor. Não tem pai nem irmão com câncer de próstata. Nunca conversou com médico nenhum sobre esse exame — passou pela praça, viu a fila e entrou. Está com medo e pergunta o que fazer agora. Seu preceptor está na sala ao lado e disse para você conduzir e chamá-lo no fim.

1. primeiro: nomear o que aconteceu, para saber que régua vale

   O que aconteceu na praça foi rastreamento — exame aplicado a homem assintomático com a finalidade de procurar doença. E é rastreamento que o Brasil não recomenda: a publicação do Instituto Nacional de Câncer de 2021 registra que, considerando o balanço entre benefícios e riscos, não é recomendado o rastreamento do câncer de próstata, e que, caso o homem deseje fazê-lo, isso deve ser uma decisão compartilhada tomada depois de ele conhecer as consequências. A campanha pulou exatamente a parte que a norma exige, que é a conversa anterior à coleta.

2. segundo: separar o que ainda pode ser decidido do que já foi

   A decisão de rastrear já foi tomada e não pode ser desfeita. Fingir que o papel não existe não é opção clínica nem ética: ele existe, ele preocupa, e o homem está na sua frente. O que ainda pode ser decidido é o passo seguinte, e ele se decide pela pessoa e não pelo papel. Isso quer dizer refazer, agora, a consulta que deveria ter antecedido a coleta: anamnese urinária, antecedentes familiares, exame físico, e a conversa sobre o que cada caminho possível custa.

3. terceiro: por que este exame não passa no quinto critério

   O caderno federal de rastreamento explica por que o antígeno prostático específico não atende ao critério da confiabilidade: ele não tem um ponto de corte que atenda ao mesmo tempo a alta sensibilidade e a alta especificidade, e o que existe é um contínuo de risco em todos os níveis. Baixar o corte para não perder ninguém multiplica biópsias desnecessárias; manter o corte alto oferece falsa segurança a quem tem a doença. Não é um exame ruim de laboratório — é um exame que não organiza a decisão, que é outra coisa.

4. quarto: e por que ele também não passa no segundo critério

   Mesmo que o exame fosse perfeito, faltaria o critério anterior: a história natural precisa ser conhecida. O documento de 2021 registra que a evolução clínica do câncer de próstata ainda não é bem conhecida — alguns tumores crescem rápido e matam, outros crescem devagar e nunca dão sinal — e cita a revisão de autópsias em que 37% dos homens de 40 a 50 anos mortos por outras causas já tinham achado histológico compatível com câncer, proporção que sobe a 60% acima dos 79 anos. Achar mais desses não é o mesmo que evitar mais mortes.

5. quinto: o que se faz com o número que está na mesa

   Aqui a régua deixa de ser a do rastreamento e passa a ser a da decisão compartilhada, que é o que a própria norma manda quando o homem já está envolvido. O que Genaro precisa saber, em português: o valor alterado não é diagnóstico e a maioria dos homens com valor alterado não tem câncer na biópsia; a confirmação exige biópsia, que é procedimento com risco; e se um câncer for encontrado, boa parte deles nunca teria incomodado, enquanto o tratamento carrega risco de incontinência urinária e de impotência. Com essas informações na mesa, a decisão de seguir ou de parar é dele, e as duas são defensáveis. O papel do interno é garantir que a decisão seja informada e que fique registrada.

6. sexto: o que fazer com a campanha

   Este é o passo que a maioria esquece e é o de maior alcance. Uma tenda que colhe antígeno prostático específico sem consulta, sem conversa e sem seguimento não é um programa de rastreamento: viola o sétimo critério, que exige processo contínuo e sistemático, e viola os quatro atributos que o caderno federal exige de um programa, em especial o da informação. O caderno diz, com todas as letras, que mutirões de detecção não são custo-efetivos e não produzem impacto na morbimortalidade a longo prazo. Levar isso à reunião de equipe e ao distrito é conduta clínica, porque é ela que impede os próximos quarenta envelopes.

7. sétimo: o que Genaro leva para casa

   Se ele decidir investigar, sai com encaminhamento, com a explicação do que a biópsia é, e com data. Se decidir não investigar agora, sai com três coisas: a anotação de que é assintomático e de que a decisão foi conjunta; a lista de sintomas que mudam a conduta e trazem-no de volta antes da data; e o que de fato está recomendado para um homem de 57 anos, que é pressão aferida, peso, conversa sobre tabaco e álcool, vacina em dia e, aos 50 anos completos, a pesquisa de sangue oculto nas fezes onde houver oferta organizada. Em qualquer dos dois caminhos, ele sai sabendo mais do que sabia quando entrou na fila da praça.

Quinta-feira, 8h. A enfermeira Arlete abre a reunião de equipe com um pedido da coordenação municipal: a Secretaria vai fazer, no sábado, um dia D de prevenção na praça do bairro, com tenda, banner e sorteio de cesta básica. A oferta prevista é: aferição de pressão, glicemia capilar em todo mundo que passar, exame de toda a pele por um médico, coleta de antígeno prostático específico em homens acima de 45 anos e agendamento de mamografia para mulheres acima de 40. A coordenação quer que a equipe indique dois profissionais e pede um parecer da unidade até sexta. O médico da equipe está de férias e a resposta vai sair com a sua assinatura e a da Arlete. As duas primeiras etapas do raciocínio estão escritas logo adiante; da terceira em diante, o trabalho é seu.

1. primeiro: separar o que é oferta de exame do que é outra coisa

   Nem tudo na lista é da mesma natureza, e tratar tudo junto é o primeiro erro. Aferir pressão em quem passa é rastreamento de hipertensão, que tem recomendação federal de grau A para todos acima de 18 anos, e é barato, não invasivo e reversível — mas continua exigindo que quem for encontrado alterado tenha para onde ir. Agendar mamografia é oferta de acesso, não coleta. Os outros três itens são coleta de exame em assintomático, e são eles que precisam passar pela régua.

2. segundo: aplicar o sétimo critério a um evento de um dia

   O sétimo critério exige que o rastreamento seja processo contínuo e sistemático, e o caderno federal nomeia justamente os mutirões de detecção como o exemplo do que não cumpre esse critério, dizendo que não são custo-efetivos e não impactam a morbimortalidade a longo prazo. Um evento de sábado examina quem passa, não convida quem falta, e é exatamente quem falta que o programa precisaria alcançar — as pessoas que nunca fizeram o exame são as que menos circulam por tenda de praça.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.