Quem a equipe procura primeiro

Quinta-feira de fevereiro, quatro da tarde, unidade básica de saúde da Várzea Nova, num município de 140 mil habitantes espalhado pelas duas margens de um rio. Você está na terceira semana do estágio de atenção primária. A sala de espera já está vazia, o ventilador de teto gira sem convicção, e o termômetro de parede do corredor — que ninguém sabe quem pendurou — marca 33 graus.

O celular da enfermeira Anacleta Palhares vibra em cima da mesa. É a mensagem que a secretaria municipal repassa para todas as unidades: o painel federal de excesso de calor colocou o município em nível severo de segunda a sexta-feira da semana que vem, com máximas previstas entre 37 e 39 graus e noites que não descem dos 26. Ela lê em voz alta, sem tirar os olhos da tela, e diz o que todo mundo na sala está pensando: vai ser uma semana difícil.

O médico da equipe, Corinto Jacobina, que é seu preceptor, não comenta a previsão. Faz uma pergunta. Quantas pessoas da nossa área podem morrer se fizer 38 graus por cinco dias seguidos, e em que casas elas moram? A pergunta não é retórica. Ele espera um número e uma lista, e espera que saiam de você, que é quem tem a tarde livre.

Você abre o sistema de prontuário. Ele filtra por idade, por condição cadastrada e por microárea, e em dez minutos você tem 312 pessoas com mais de 75 anos ou com insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabetes registrada. O número é grande demais para virar visita e pequeno demais para estar certo, e você percebe as duas coisas ao mesmo tempo. O sistema não sabe quem mora sozinho. Não sabe quem dorme debaixo de telha de fibrocimento num cômodo de três metros por três. Não sabe quem toma lítio, quem toma diurético em dose dobrada desde a última internação, quem não sai da cama.

Quem sabe é a agente comunitária Vencesla Fabiano, que entra na sala para pegar a pasta e ouve o fim da conversa. Ela não abre o computador. Começa a falar nomes. O seu Aristarco Ferrugem, 81 anos, viúvo, mora sozinho no alto da rua de cima, numa casa de laje sem forro, toma remédio para o coração e para urinar, e no último verão foi encontrado pela vizinha sentado no chão da cozinha, confuso, e passou quatro dias internado. A dona do sobrado da esquina, acamada, cuidada por uma neta que trabalha o dia inteiro fora. O rapaz da casa verde, que trata transtorno bipolar e anda descuidado com a água. Em quinze minutos Vencesla diz dezenove nomes, e nenhum deles estava inteiro na lista do sistema.

Corinto deixa ela terminar e devolve a pergunta para você, com outra forma. Essa lista existe, só que está na cabeça de quatro agentes comunitárias, e uma delas entra de férias na segunda. Até amanhã ao meio-dia, ela precisa estar no papel, com o motivo de cada nome, o telefone de alguém que atenda e o que a equipe vai fazer com cada um — ligar, visitar, ajustar receita, ou só avisar a família. E precisa estar pronta de novo daqui a três meses, quando a chuva vier, porque o rio subiu em quatro dos últimos seis anos e, da última vez, a unidade ficou fechada por nove dias.

É aqui que este capítulo começa, e ele começa antes do evento. A onda de calor, a enchente e a fumaça das queimadas não chegam ao consultório como doenças novas: chegam como as doenças de sempre, nas pessoas de sempre, descompensando ao mesmo tempo e numa semana em que a própria rede — a luz, a água, o transporte, a farmácia, às vezes a unidade — também está em crise. O cuidado individual do golpe de calor, do afogado ou do eletrocutado tem dono no nível; o que não tem é o território: quem a equipe procura primeiro, o que muda na receita, o que se faz no primeiro dia, quem não pode ficar sem o seu tratamento quando a rede cai e o que cabe ao médico da unidade, ao lado do que cabe à gestão e à defesa civil.

Você pega a lista de 312 nomes do sistema, a de dezenove da Vencesla, uma folha em branco e a agenda da semana que vem. Pela primeira vez no estágio, a pergunta não é o que este paciente tem. É quem, nesta área, vai precisar de nós antes de saber que precisa.

A epidemiologia do calor tem uma propriedade que explica quase tudo o que se erra com ele: as mortes que ele causa não levam o nome dele. O idoso que morre na terceira noite quente entra na declaração de óbito como infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca descompensada, pneumonia, insuficiência renal. Nenhuma dessas causas é falsa — o calor matou por elas —, e por isso nenhuma conta de atestado mostra a onda de calor. Ela só aparece quando se compara o número de mortes da semana com o número esperado para aquela semana, e o que sobra é o excesso.

Por esse método, a Organização Mundial da Saúde estima em cerca de 489 mil as mortes relacionadas ao calor a cada ano no mundo, com base em estudos do período de 2000 a 2019, e registra eventos isolados de escala de guerra: cerca de 70 mil mortes no verão europeu de 2003 e 56 mil na onda de calor de 44 dias na Rússia em 2010. O dado que mais importa à atenção primária é outro: a mortalidade relacionada ao calor entre pessoas com mais de 65 anos subiu cerca de 85% entre os quinquênios de 2000 a 2004 e de 2017 a 2021. O risco cresce justamente na faixa etária que a equipe acompanha mais de perto e que menos procura a unidade quando passa mal.

A régua brasileira para dizer que há uma onda de calor está na Nota Técnica nº 18/2023 da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente: um mínimo de três dias com temperatura 5 °C acima da média das máximas esperadas para o período e a região. É uma definição meteorológica e retrospectiva — só se confirma no terceiro dia —, e a mesma nota reconhece o que a epidemiologia mostra: as temperaturas noturnas altas, que impedem o corpo de se recuperar do dia, pesam tanto quanto as máximas. Em junho de 2026 o Ministério da Saúde passou a publicar um painel de previsão de excesso de calor para os 5.570 municípios, com até cinco dias de antecedência e quatro níveis — sem excesso, baixo, severo e extremo —, voltado aos gestores do SUS. É esse alerta, e não a definição, que chega à sua unidade numa quinta-feira à tarde.

A enchente tem outra epidemiologia, que se distribui no tempo. Nas primeiras horas, as mortes são de afogamento, de choque elétrico e de soterramento — dano imediato que é da defesa civil, do resgate e da emergência. Depois vem a cauda, e ela é longa. O guia federal de inundação lista o que a vigilância passa a acompanhar: doenças diarreicas, leptospirose, hepatite A, doenças de transmissão respiratória, tétano acidental, doenças transmitidas por vetores, acidentes com animais peçonhentos e não peçonhentos, desnutrição, doenças crônicas descompensadas, transtornos psicossociais e violência nos abrigos. Para a leptospirose, o guia de bolso federal de 2026 cita estudos brasileiros com aumento médio de até 31,5% nas internações a cada 20 mm de chuva.

A cauda tem um calendário que se pode prever, porque cada agravo tem o seu tempo de incubação. A leptospirose incuba de 1 a 30 dias; o tétano acidental, de 5 a 15 dias em média, com faixa de 3 a 21; a hepatite A, de 15 a 45 dias. Como a exposição não termina quando a água baixa — ela recomeça na limpeza da casa, na lama, no entulho —, a janela de vigilância conta a partir da última exposição, não do dia da chuva. Uma equipe que relaxa duas semanas depois da enchente relaxa exatamente quando os casos de hepatite A começam a chegar.

A seca e a queimada têm a epidemiologia da fumaça. O guia de bolso federal registra, com dados do painel de qualidade do ar do Ministério, cerca de 40 mil mortes por doenças respiratórias, 10 mil por doença pulmonar obstrutiva crônica e 8 mil por câncer de pulmão associadas à poluição do ar no Brasil, e lembra que a Organização Mundial da Saúde recomenda média anual de material particulado fino abaixo de 5 µg/m³ — sem nível seguro de exposição. Na estação da queimada, o efeito é de curto prazo: crise de asma, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva, descompensação cardiovascular nos dias de fumaça. Na Amazônia, a seca acrescenta o rio que deixa de ser estrada, e com ele somem a equipe, o medicamento e a remoção do paciente.

Há uma última epidemiologia, que é a do serviço. A Nota Técnica nº 18/2023 inclui as próprias unidades básicas, os hospitais e as instituições de longa permanência entre os estabelecimentos vulneráveis ao calor — pela demanda que aumenta, pela falta de climatização em ambientes com acamados e pela impossibilidade de fechar. O guia de bolso acrescenta o que acontece com a rede no desastre: falta de água potável na unidade, queda de energia que compromete equipamento e conservação de medicamento, comunicação interrompida, profissional que também foi atingido. Quem planeja a resposta contando com uma unidade intacta planeja para um evento que não vai acontecer.

O resumo cabe em três frases e governa o resto do capítulo. A maior parte do dano de um evento climático não acontece no dia do evento nem no pronto-socorro: acontece nas casas, nos dias e nas semanas seguintes, em pessoas que a equipe já conhecia. Quem morre no calor é sobretudo quem estava sozinho, velho, doente ou medicado. E quem perde o tratamento na enchente é quem dependia de uma rede que caiu junto com a casa.

O corpo se livra do calor por dois caminhos, e o calor extremo fecha os dois ao mesmo tempo. O primeiro é levar sangue quente para a pele, onde ele troca calor com o ar — e isso só funciona enquanto o ar está mais frio que a pele. O segundo é o suor, que resfria ao evaporar — e isso só funciona enquanto o ar está seco o bastante para receber a água. Acima de 35 graus com umidade alta, a pele deixa de perder calor por contato e o suor escorre sem evaporar. Daí o mecanismo físico que ninguém vê: um ventilador que move ar quente e úmido sobre uma pele molhada resfria pouco, e um umidificador num cômodo quente piora o que pretendia aliviar.

Os dois caminhos custam coração. Para mandar sangue à pele, o débito cardíaco precisa subir, e o volume que vai para a periferia sai do centro; o suor tira água e sódio do volume circulante. O adulto jovem e saudável paga essa conta com taquicardia e sede. O idoso paga com o que não tem: menos sede, menos suor, menos reserva cardíaca, rim que concentra pior, e muitas vezes com um remédio que foi prescrito justamente para tirar volume ou baixar a frequência. É por isso que a Nota Técnica nº 38/2023 aponta, entre os idosos mais afetados pelo calor, os renais, os cardiopatas, os obesos e os que usam diurético ou estão em polifarmácia.

A lista de medicamentos que pioram a adaptação ao calor, no guia de bolso federal de 2026, é longa e quase toda de uso diário na atenção primária: diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, antiarrítmicos, antiadrenérgicos, anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, inibidores da colinesterase, simpaticomiméticos — além de álcool, anfetaminas e cocaína. Os mecanismos se agrupam em três. Uns tiram volume (diurético). Uns impedem o coração de acelerar ou o vaso de dilatar (betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio). Uns desligam o suor ou o termostato central (anticolinérgico, antipsicótico, antidepressivo tricíclico).

Há uma quarta categoria, que a lista federal não nomeia e que é a mais perigosa: o medicamento de janela terapêutica estreita e eliminação renal, cuja concentração sobe quando o corpo perde água. O exemplo clássico é o lítio, que o rim reabsorve junto com o sódio — na desidratação, o rim retém sódio e retém lítio, e a dose que estava certa vira dose tóxica sem que ninguém tenha mudado a receita. O raciocínio vale, com intensidades diferentes, para a digoxina e para os fármacos que o próprio rim desidratado passa a eliminar mal. Este parágrafo é dedução farmacológica desta apostila, não citação de documento sobre calor: a régua do lítio está no capítulo de transtorno bipolar, e o que cabe aqui é saber que o paciente que usa lítio entra na lista do calor por um motivo que não é a idade.

Na doença relacionada ao calor, o espectro vai do edema e da brotoeja à falência da termorregulação, e o guia de bolso o organiza por gravidade: edema por calor, cãibras de esforço e miliária no leve; síncope pelo calor e exaustão pelo calor, com temperatura central de 38 a 40 °C, no moderado; e o golpe de calor, com temperatura central acima de 40 °C e estado mental alterado, no grave. O que separa o moderado do grave não é a cor da pele nem o suor — o próprio guia diz que no golpe de calor a pele pode estar úmida ou seca —, e sim o cérebro. Confusão, agitação, fala arrastada, convulsão ou rebaixamento numa pessoa exposta ao calor é golpe de calor até prova em contrário. O resfriamento, a remoção e o que se faz na sala vermelha estão em Emergências ambientais no adulto, na apostila de Medicina de Emergência; o que é deste capítulo é a decisão anterior: reconhecer em casa, ao telefone ou na recepção, e não deixar a pessoa esperar sentada.

A enchente funciona por cascata, e cada degrau tem um tempo. A água mistura esgoto, lixo e urina de roedor com a casa, e os roedores sobem para onde está a gente. A lama esconde prego, vidro e madeira, e quem limpa descalço se fere. A água de beber se contamina, a caixa-d’água também. O abrigo junta numa sala pessoas que antes dormiam em casas separadas, e com elas os vírus respiratórios e a diarreia. A cobra e o escorpião saem do lugar com a água. A casa perdida, o vizinho morto e o emprego interrompido chegam semanas depois como insônia, uso de álcool, crise de pânico, luto que não fecha. Nenhum desses degraus é inevitável, e quase todos têm uma ação da atenção primária que encurta a cascata: a orientação de bota e luva, a desinfecção da caixa-d’água, a vacina em dia, a busca ativa de febre, a pergunta sobre o sono.

O mecanismo mais negligenciado é o da rede caída. O cuidado de uma doença crônica não depende só do paciente e da receita: depende da luz que liga o concentrador de oxigênio, da geladeira que guarda a insulina, da van que leva à diálise três vezes por semana, do estoque da farmácia, do prontuário que diz o que a pessoa toma, do telefone que funciona. A enchente derruba todos ao mesmo tempo, e cada tratamento tem um tempo próprio até o dano — horas para o oxigênio, menos de um dia para quem tem diabetes tipo 1 e perdeu a insulina, dois a três dias para quem perdeu sessões de diálise, dias a semanas para o antirretroviral, o tuberculostático, o anticonvulsivante e o psicotrópico, semanas para o anti-hipertensivo. Essa diferença de tempo é o que permite ordenar a busca ativa, e é ela que o capítulo transforma em critério.

A seca e a queimada agem pela fumaça e pelo ar seco. O material particulado fino chega ao alvéolo, inflama a via aérea e o endotélio, e o efeito aparece em dias: crise de asma, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica, descompensação de insuficiência cardíaca e eventos coronarianos. Ar seco agrava o olho e a mucosa e, somado ao calor, desidrata. O mecanismo comum aos três eventos é o mesmo e é social antes de ser fisiológico: o calor, a água e a fumaça encontram primeiro quem mora em casa pior, mais perto do risco, mais sozinho e com menos meio de sair dele — e é por isso que a lista da equipe tem de nascer do território, e não da tela.

O evento climático não chega à unidade com nome de evento. Chega em seis situações comuns, e em todas a pergunta certa é a mesma — o que este telefonema, esta ausência ou este número diz sobre quem ainda não chegou.

Investigar um território diante do clima é fazer seis perguntas, nesta ordem. As duas primeiras se respondem sentado, com o que a unidade já tem; a terceira pede o mapa de outra instituição; as três últimas são sobre a própria rede, e são as que mais se esquecem. Todas devem estar respondidas antes do aviso — o dia do alerta serve para atualizar a lista, não para começá-la.

Três decisões, nesta ordem. A primeira é de lista: quem, neste território, adoece com este tipo de evento — e a resposta muda conforme o evento seja calor, água ou fumaça. A segunda é de ordem: quando a rede cai e não dá para procurar todo mundo no mesmo dia, quem vem primeiro — e a resposta sai do tempo que cada pessoa aguenta sem o seu tratamento. A terceira é de papel: o que o médico da unidade decide, o que ele comunica e o que pertence à gestão, à vigilância e à defesa civil. As quatro tabelas respondem às três perguntas e ao calendário que vem depois da água; as notas dizem de onde vem cada régua e onde as fontes oficiais erram em ponto que muda o que se faz.

1. 11 · Antes da estação, junte as listas que já existem: sistema de prontuário por idade e condição, dispensação da farmácia (lítio, diurético, antipsicótico, anticolinérgico, insulina), programa de oxigênio domiciliar, tratamento diretamente observado de tuberculose, retirada de antirretroviral, terapia renal substitutiva, gestação de alto risco.
2. 22 · Na reunião de equipe, os agentes comunitários fecham a lista com o que o papel não sabe: mora ou passa o dia sozinho, cuidador ausente, moradia quente ou em área de risco, e quem nunca teve prontuário — situação de rua, instituição de longa permanência, abrigo, trabalhador ao ar livre.
3. 33 · Cruze com o mapa de áreas de risco da defesa civil e marque quem está dentro da mancha de inundação ou de deslizamento.
4. 44 · Classifique cada nome pela tabela de ordem da busca ativa e registre dois contatos que não dependam da mesma casa.
5. 55 · No dia do alerta — não no primeiro dia do evento —, atualize a lista, distribua os nomes entre os profissionais e comece pelos de prioridade mais alta: contato, ajuste de receita, orientação concreta, e a frase que diz quando procurar ajuda.
6. 66 · Prepare a porta: recepção e telefone sabem que calor com confusão é ambulância, que diarreia em quem usa lítio é atendimento no mesmo dia, e onde fica o cômodo menos quente da unidade.
7. 77 · Durante o evento, a pergunta de cada atendimento muda: o que esta pessoa tem, e quem da casa ou da lista dela ainda não chegou.
8. 88 · Pessoa exposta ao calor com alteração do estado mental: acione o serviço de urgência e comece a resfriar sem esperar termômetro; o resto é de Emergências ambientais no adulto.
9. 99 · Na enchente, depois do resgate, a equipe procura primeiro quem tem o menor tempo até o dano sem tratamento — oxigênio, insulina no diabetes tipo 1, diálise — e só então os demais.
10. 1010 · Abra a janela de vigilância a partir da última exposição, não do dia da chuva, e mantenha-a aberta até o fim da incubação mais longa da lista.
11. 1111 · Comunique à secretaria municipal, no mesmo dia, todo agrupamento de casos e tudo o que a gestão não vê de longe: quem não foi localizado, que medicamento falta, que serviço deixou de funcionar.
12. 1212 · O que é da gestão não se decide na unidade — situação de emergência, ESPIN, Força Nacional, abrigo, evacuação —, mas a informação que move cada uma dessas decisões sai da unidade.
13. 1313 · Quando o evento termina, revise a lista: quem precisou e não estava nela, quem estava e não foi achado, que contato falhou. A próxima estação começa nessa reunião.

Comece pela régua, que neste capítulo é o achado central: o Brasil não tem documento federal de conduta específico para calor extremo. A régua em uso é feita de três peças — a Nota Técnica nº 18/2023-SVSA (definição de onda de calor, populações e estabelecimentos vulneráveis, recomendações à gestão), a Nota Técnica nº 38/2023-SAPS (criança e pessoa idosa na atenção primária) e o guia de bolso federal de mudanças climáticas, 2ª edição revisada de 2026 (espectro clínico e medicamentos). A diretriz nacional para preparação, vigilância e resposta ao calor extremo foi anunciada para 2026 e não estava publicada em outubro de 2026; o protocolo de proteção à pessoa idosa no calor foi anunciado como em preparação junto com o plano nacional de adaptação do setor saúde, em 30 de junho de 2026. O contraste internacional é a recomendação da Organização Mundial da Saúde de planos de ação para o calor com sistema de alerta precoce: o Brasil passou a ter o alerta, pelo painel federal de excesso de calor, antes de ter o plano clínico que diz o que fazer com ele. Até que o plano exista, o que a unidade faz com o alerta é a lista deste capítulo.

Para a enchente, a régua é mais antiga e mais completa: o guia federal de preparação e resposta à emergência em saúde pública por inundação, de 2017, sem segunda edição. Ele organiza a gestão — comitê, matriz de cenários, plano de contingência, Centro de Operações de Emergência em Saúde, avaliação de danos em 24 e 72 horas — e lista os agravos que a vigilância passa a acompanhar. O que ele não faz é ordenar a busca ativa dos pacientes crônicos: pede um mapa de distribuição de medicamentos prioritários para doenças crônicas, sem dizer quem vem primeiro. A ordem da segunda tabela é desta apostila, construída pelo tempo até o dano sem tratamento — horas para o oxigênio, menos de um dia para o diabetes tipo 1, dois a três dias para a diálise, dias a semanas para os demais. É leitura clínica, não citação de documento.

Erro de fonte que muda conduta — a mesma publicação dá dois limiares diferentes para o golpe de calor. No guia de bolso federal de 2026, o Quadro 1 define o golpe de calor por temperatura central acima de 40 °C e estado mental alterado, com a pele que pode estar úmida ou seca. Poucas linhas depois, o Box 3 do mesmo guia orienta a considerar estresse por calor e até insolação quando o paciente apresentar confusão mental e temperatura axilar acima de 40 °C. As duas frases não são equivalentes, porque a temperatura axilar lê abaixo da central e a diferença vai sempre no mesmo sentido. Conta: um paciente confuso com temperatura central de 40,5 °C é golpe de calor pelo Quadro 1; se a axila dele marcar 39,8 °C, ele fica fora do Box 3, e a frase do Box o devolve à fila. Esta apostila adota o Quadro 1, pela coerência interna — é a definição clínica que o próprio guia constrói — e acrescenta o que decide na porta: na pessoa exposta ao calor, a alteração do estado mental basta para tratar como golpe de calor, qualquer que seja o número no termômetro axilar.

Erro de fonte que muda conduta — a pele seca descrita como condição da insolação. A Nota Técnica nº 38/2023 descreve a insolação como o quadro em que a temperatura passa de 40 °C e o mecanismo de transpiração falha, com pele quente e seca entre os primeiros sintomas; a Nota Técnica nº 18/2023 também lista pele quente, seca e vermelha. O guia de bolso de 2026, três anos mais novo, diz o contrário no ponto que importa: no golpe de calor a pele pode estar úmida ou seca. A diferença decide o trabalhador ao ar livre, que entra em golpe de calor de esforço suando. Pela frase das notas de 2023, o ajudante de obra confuso e molhado de suor não tem insolação; pelo guia de 2026, tem. Esta apostila adota o guia de 2026, pela data e pela coerência com a própria Nota Técnica nº 38/2023, que manda diagnosticar clinicamente pela exposição, pela temperatura e pelos sinais, sem exigir pele seca.

Erro de fonte que muda conduta — sintomas leves listados como sintomas de insolação. A Nota Técnica nº 18/2023, depois de descrever a insolação, acrescenta como seus “outros sintomas” o edema nos membros inferiores e a erupção cutânea no pescoço. No guia de bolso de 2026, edema por calor e miliária (a brotoeja) são as duas formas leves do espectro, tratadas com lugar fresco, elevação das pernas e roupa leve, sem diurético. A conta é de dois sentidos. A idosa lúcida com tornozelos inchados e brotoeja no pescoço depois de três dias quentes, lida pela nota de 2023, é encaminhada como insolação a um pronto-socorro que já está cheio; a mesma idosa, se for posta em diurético por causa do edema, perde o volume de que precisa para atravessar o calor. Edema e miliária sem alteração mental são forma leve e cuidado em casa.

Erro de escopo que muda conduta — o plano de reidratação da diarreia aplicado ao calor sem ressalva para cardiopatas e renais. A Nota Técnica nº 38/2023 manda tratar a desidratação do calor pelos planos A, B e C do cartaz de manejo da diarreia; no plano B, 50 a 100 mL/kg, em média 75 mL/kg, em 4 a 6 horas. A mesma nota, duas seções antes, lista entre os idosos mais afetados pelo calor os renais, os cardiopatas e os que usam diurético. Conta, para um idoso de 68 kg: 75 mL/kg são 5.100 mL, que em 4 a 6 horas dão 850 a 1.275 mL por hora; no teto de 100 mL/kg, 6.800 mL. É o volume de vários dias de um paciente com insuficiência cardíaca a quem a equipe orientou restringir líquidos, oferecido numa tarde. O plano B foi escrito para quem perde água pela diarreia, e é aí que ele governa. No cardiopata ou no renal com sede e sinais de desidratação sem diarreia, esta apostila adota hidratação oral fracionada guiada pelos sinais e, onde houver, pelo peso diário, com contato no mesmo dia com o médico que o acompanha para decidir sobre o diurético — leitura desta apostila; nenhum documento federal sobre calor dá esse número.

Erro de fonte que muda conduta, no cuidado do ambiente — o umidificador listado como medida de resfriamento. Entre as recomendações para os estabelecimentos, a Nota Técnica nº 18/2023 manda aumentar o fluxo de ar e controlar a temperatura com janelas, umidificadores, ventiladores, climatizadores e ar-condicionado. Umidificador acrescenta vapor de água ao ar e, com isso, reduz a evaporação do suor, que é o principal mecanismo de perda de calor quando o ar está quente. Em calor úmido, ele piora a carga térmica de quem está na sala de espera ou na instituição de longa permanência. A umidificação tem lugar na seca muito intensa, para mucosa e olho, não como resfriamento. Esta apostila trata o umidificador como medida de conforto da via aérea no ar seco, e nunca como medida contra o calor.

Sobre o que o SUS fornece, conferido na Rename 2024 por busca exata: os sais para reidratação oral e as insulinas humanas NPH e regular estão no componente básico, e por isso podem ser repostos pela farmácia da própria rede municipal quando houver estoque. O hipoclorito de sódio aparece em duas linhas que confundem quem pede: a solução a 1% é insumo do componente básico; a solução a 2,5%, que é a usada para desinfecção domiciliar e de caixa-d’água depois da enchente, é insumo do componente estratégico, de aquisição federal. Na prática, o município que precisar de hipoclorito a 2,5% em volume, depois de uma cheia, pede por esse canal, e o pedido precisa sair da gestão no começo da resposta, não da unidade no décimo dia.

A janela de vigilância da terceira tabela é contada da última exposição, e a conta muda o que se faz. Com a água baixando no dia 0 e a limpeza das casas indo até o dia 10, a leptospirose (incubação de 1 a 30 dias) pode aparecer até o dia 40; o tétano acidental (3 a 21 dias), até o dia 31; a hepatite A (15 a 45 dias), do dia 15 ao dia 55. A incubação da hepatite A é a do Guia de Vigilância em Saúde de 2024; a do tétano, do capítulo de tétano acidental do mesmo guia; a da leptospirose, a do capítulo Onde essa pessoa esteve. Uma equipe que encerra a busca ativa de febre duas semanas depois da enchente encerra antes de quase todos os casos de hepatite A começarem.

Sobre a quimioprofilaxia da leptospirose, a posição do nível já está tomada no capítulo dono: a profilaxia pós-exposição de contactantes de enchente carece de eficácia demonstrada, não tem dose de consenso em nenhum documento brasileiro e não consta do Guia vigente. Este capítulo não reabre a decisão. O que fica aqui é a consequência para o território: o boato de que existe um antibiótico para quem pisou na lama corre a comunidade na primeira semana, e a comunicação de risco precisa chegar antes dele, com a frase que de fato protege — bota e luva na limpeza, e febre nos próximos trinta dias é motivo para procurar a unidade dizendo que limpou lama.

A reforma de 2023 da Política Nacional de Proteção e Defesa Civil mudou o estatuto da continuidade do cuidado. O art. 9º, VII, obriga União, estados e municípios a garantir, pelo SUS, atenção prioritária e continuada à saúde física e mental das pessoas atingidas por desastre, inclusive com exames clínicos e laboratoriais periódicos conforme a necessidade apontada pelos profissionais que as acompanham; o art. 6º, XIV, prevê repasse federal adicional a estados e municípios com emergência ou calamidade reconhecida, para essa atenção. Continuar o tratamento de quem perdeu a casa deixou de ser boa vontade da equipe e passou a ser obrigação escrita do sistema — e a lista de quem precisa dele sai da atenção primária.

Sobre quem declara o quê, o Decreto nº 7.616/2011 é preciso e quase sempre lido errado. A Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional é declarada por ato do Ministro da Saúde, em três situações — epidemiológica, de desastre e de desassistência —; no desastre, o ato depende de pedido do ministério responsável pela integração nacional e do reconhecimento federal da emergência ou calamidade; na desassistência, de pedido do estado, do Distrito Federal ou do município atingido. A Força Nacional do SUS é um programa de cooperação, gerido e convocado pelo Ministério da Saúde, que define os critérios para atender o pedido de apoio quando a capacidade de resposta do ente se esgota. Em junho de 2026 o Ministério anunciou a ampliação para oito novas bases regionais, com a meta de chegar a qualquer emergência em até 12 horas e sustentar a ação nas primeiras 72. Nenhuma dessas decisões passa pelo médico da unidade, e todas dependem da informação que sai dela.

Os marcos abaixo não seguem um paciente: seguem uma equipe ao longo de um ano, num território que teve calor em fevereiro, água em maio e fumaça em setembro. Os marcos começam antes de qualquer evento, porque é ali que se decide quase tudo, e terminam numa reunião depois do último, porque é ali que começa o ano seguinte.

Cada marco traz o que se faz e, nas linhas de baixo, os atos concretos — o que se pede, a quem, e a frase dita ao paciente ou à família. Nenhuma dose está aqui: as decisões de medicamento que aparecem são de manter, avaliar ou repor, e a dose de cada fármaco está no capítulo dono dele.

1. Na estação anterior — uma reunião de equipe de duas horas, em dezembro

   É a hora mais barata do ano. A equipe junta as listas do papel — sistema, farmácia, programas, clínica de diálise —, os agentes comunitários acrescentam o que só eles sabem, e o mapa de áreas de risco da defesa civil é posto em cima das microáreas. O produto é uma planilha simples, com nome, endereço, dois contatos, motivo de risco por evento e prioridade. Na Várzea Nova, a primeira versão teve 141 nomes, e 38 deles não estavam em nenhuma lista do sistema. A mesma reunião define o que a unidade faz consigo mesma: qual o cômodo menos quente, onde fica a reserva de água, para onde a geladeira de imunobiológicos vai se faltar energia, para onde a unidade muda se encher.

   Prescrição

   • À farmácia: “consegue me tirar quem retirou lítio, diurético, antipsicótico, insulina e fita de glicemia nos últimos três meses, por microárea?”
   • À defesa civil municipal: “podem nos mandar o mapa das áreas de risco alto e muito alto e as cotas que a água atingiu nas últimas cheias?”
   • À clínica de diálise e ao programa de oxigênio domiciliar: lista dos pacientes da área, com telefone atualizado e o que cada um faz se o transporte ou a energia falharem
   • Registrar na planilha, para cada nome de prioridade alta, dois contatos que não dependam da mesma casa

2. No dia do alerta de calor — de cinco a um dia antes

   O alerta é o momento de atualizar e de agir, não de começar. Os nomes de prioridade alta são distribuídos entre médico, enfermeira, técnicos e agentes comunitários, e cada um recebe o contato e a orientação no mesmo dia. Para quem usa medicamento que piora a adaptação ao calor, a orientação é de vigilância e não de suspensão: suspender diurético ou anti-hipertensivo por conta própria descompensa a doença de base. O médico que acompanha decide, caso a caso, se algum ajuste temporário se justifica — no idoso já com sinais de depleção, por exemplo — e registra a decisão. Para quem usa lítio, a instrução é específica: diarreia ou vômito durante o calor é atendimento no mesmo dia.

   Prescrição

   • Ao seu Aristarco e à filha, por telefone: “vai fazer muito calor de segunda a sexta. Não pare nenhum remédio sem falar comigo. Beba água ao longo do dia, mesmo sem sede, e fique no cômodo mais fresco da casa nas horas quentes.”
   • “Se ele ficar confuso, falando enrolado ou muito sonolento, não marque consulta: ligue para o serviço de urgência e molhe o corpo dele com água e pano enquanto a ambulância vem.”
   • “Tontura ao levantar, boca seca, urina muito escura ou pouca: ligue para a unidade no mesmo dia.”
   • Ao Higino Vilela: “se tiver diarreia ou vômito nesta semana, venha à unidade no mesmo dia e diga que toma lítio.”
   • À vizinha ou ao familiar de cada idoso que mora sozinho: combinar uma visita ou ligação por dia durante a semana quente

3. Primeiro dia de calor — a porta e a sala

   A unidade se ajusta antes de atender o primeiro paciente. Recepção e telefone repetem a frase da semana: calor com confusão é ambulância. A temperatura interna é medida e anotada de manhã e à tarde. Idosos, gestantes e crianças pequenas não esperam em pé nem em sala quente; consulta de rotina de quem está estável vira contato telefônico; a água fica à vista. A janela do sol se fecha, as de lados opostos se abrem. O que a unidade não faz é se apresentar como refúgio se não for: um cômodo a 34 graus não resfria ninguém, e o refúgio, se a gestão abrir, é um lugar climatizado, conhecido de todos e aberto nas horas quentes.

   Prescrição

   • À recepção: “quem ligar dizendo que alguém está confuso, falando enrolado ou desmaiado no calor, oriente a chamar o serviço de urgência e a molhar o corpo da pessoa; não ofereça vaga.”
   • Registrar a temperatura interna da unidade às 10 e às 15 horas durante a semana
   • Trocar por contato telefônico as consultas de rotina de idosos estáveis marcadas para os dias de alerta severo ou extremo

4. Durante a onda de calor — telefonemas diários e a pessoa confusa

   A lista de prioridade alta recebe contato diário até o fim do evento, e a pergunta do contato é curta: como está, está bebendo água, está confuso, alguém passou aí hoje. A noite quente pesa tanto quanto o dia, e o pior dia costuma ser o terceiro ou o quarto. Quando o contato encontra alteração do estado mental, a conduta é a mesma em casa, no telefone e na recepção: serviço de urgência acionado, pessoa tirada do calor, roupa retirada, resfriamento com água em todo o corpo e pano molhado nas dobras enquanto espera. Antitérmico não resolve, porque o golpe de calor não é febre: o termostato não está regulado para cima, ele falhou. A imersão, a monitorização e as complicações são de Emergências ambientais no adulto.

   Prescrição

   • Contato diário com cada nome de prioridade alta, registrado na planilha com hora e resultado
   • Pessoa exposta ao calor com confusão, fala arrastada, convulsão ou rebaixamento: acionar o serviço móvel de urgência imediatamente
   • Enquanto espera: tirar do calor, retirar roupa, molhar o corpo inteiro com água e manter pano molhado no pescoço, nas axilas e nas virilhas; não oferecer antitérmico
   • Exaustão pelo calor sem alteração mental que não melhora em 30 minutos de medidas iniciais: encaminhar para avaliação de urgência, como orienta o guia de bolso federal

5. Enchente — as primeiras 72 horas

   O resgate, a evacuação e o abrigo são da defesa civil, e a emergência é do pronto-socorro. A equipe faz três coisas que ninguém mais faz. Primeiro, localiza a lista: onde está cada nome de prioridade alta — em casa, no abrigo, na casa de parentes, internado —, e quem não foi achado vai para a gestão no mesmo dia, com endereço. Segundo, garante os tratamentos de menor tempo até o dano: oxigênio, insulina no diabetes tipo 1, diálise. Terceiro, informa à secretaria o que a unidade consegue e não consegue fazer, porque é com essa informação que se faz a avaliação de danos e necessidades de saúde em 24 e 72 horas.

   Prescrição

   • À gestão, no primeiro dia: “dos 141 nomes da nossa lista, 23 moram na área que encheu; destes, localizamos 17. Seguem os seis endereços que ninguém achou.”
   • Ao programa de oxigênio: confirmar cilindro de reserva e remoção para quem está sem energia
   • À clínica de diálise e à regulação: lista dos pacientes que não chegaram à sessão, com o novo contato de cada um
   • Na farmácia disponível: reposição de insulina a quem perdeu a sua, com orientação de conservação em lugar fresco e longe do sol enquanto não houver geladeira

6. Enchente — da primeira à sexta semana

   A unidade reabre onde der e com quem houver, e a primeira demanda é de continuidade: a receita perdida, o cartão de pré-natal molhado, o tratamento interrompido. Dispensar sem receita física, a partir do prontuário ou da própria declaração, é o que a situação pede, com registro. Em paralelo, a janela de vigilância fica aberta a partir da última exposição: febre com dor no corpo até o fim da quinta ou sexta semana pergunta pela lama; todo ferimento pergunta pelo cartão de vacina; todo agrupamento de diarreia no abrigo vai à secretaria no mesmo dia. A comunicação com a comunidade antecipa o boato do antibiótico preventivo. E a pergunta sobre o sono entra em toda consulta: o sofrimento da enchente aparece semanas depois e raramente com esse nome.

   Prescrição

   • Dispensar o tratamento contínuo de quem perdeu a receita a partir do prontuário, registrando o motivo
   • Em todo atendimento de febre até a sexta semana: “o senhor limpou casa, entrou em água ou lama nas últimas semanas?”
   • Em todo ferimento: conferir a situação vacinal antitetânica e conduzir pelo capítulo O ferimento e o cartão
   • Agrupamento de diarreia em abrigo: comunicar à secretaria municipal no mesmo dia, como suspeita de surto
   • Na consulta de retorno de quem foi atingido: “como o senhor tem dormido desde a enchente?”

7. Seca e fumaça — a semana da queimada

   A lista é a da fumaça: asma moderada ou grave, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, crianças com sibilância de repetição, gestantes, quem cozinha com lenha dentro de casa. O contato confere três coisas: se a pessoa tem o remédio de manutenção e o de resgate em casa, se sabe o que fazer na crise e quando procurar ajuda, e se dá para reduzir a exposição — ficar dentro de casa com janelas fechadas nas horas de fumaça mais densa, evitar esforço ao ar livre, adiar a queima doméstica. O manejo da crise e da exacerbação é dos capítulos de asma e de doença pulmonar obstrutiva crônica.

   Prescrição

   • Contato com a lista da fumaça no primeiro dia de fumaça densa: remédio de manutenção, remédio de resgate e plano de crise conferidos
   • Orientação à família: “nos dias de mais fumaça, a criança fica dentro de casa com as janelas fechadas e sem brincadeira de correr na rua; chiado que não melhora com a bombinha é para vir à unidade.”
   • Perguntar, a quem tem doença respiratória, se se cozinha com lenha ou carvão dentro de casa

8. Depois — a reunião que começa a próxima estação

   Quando o último evento termina, a equipe olha para a planilha e responde a três perguntas, por escrito: quem precisou de nós e não estava na lista; quem estava e não foi achado a tempo, e por quê; que contato, que fluxo ou que informação falhou. A resposta muda a lista do ano seguinte e muda o plano da unidade, e é também a contribuição da atenção primária à revisão do plano de contingência do município, que a própria gestão precisa atualizar depois de cada resposta. Uma equipe que não faz essa reunião começa a próxima estação exatamente onde começou esta: com 312 nomes na tela e dezenove na cabeça de alguém.

   Prescrição

   • Revisar a planilha em reunião: incluídos que precisaram, ausentes que precisaram, não localizados e motivo
   • Enviar à secretaria municipal, por escrito, o que falhou na comunicação e o que faltou de insumo

Trabalho de território diante do clima tem um defeito de devolutiva que a clínica desconhece: quando dá certo, nada se vê. O idoso que não entrou em golpe de calor porque alguém ligou na terça não aparece em estatística nenhuma. Por isso a reavaliação mede o processo — o que a equipe fez e em quanto tempo — ao lado do desfecho, e cada parâmetro tem um ponto de corte que diz quando o plano precisa mudar.

As conversas deste capítulo são quase todas curtas e quase nenhuma é sobre diagnóstico. São sobre o que fazer nos próximos dias, ditas a quem vai fazer — o filho que trabalha fora, a vizinha, a recepcionista, o gestor —, e o que as torna difíceis é o pouco tempo e a vontade de dizer tudo. A regra que vale para todas é a da comunicação de risco: poucas instruções, concretas, com o sinal que muda a conduta e o número para quem ligar.

Diga o que a pessoa faz, não o que ela deve sentir. “Beba água ao longo do dia, mesmo sem sede, e fique no cômodo mais fresco” ajuda; “cuidado com o calor” não. E diga sempre a frase que separa o que se resolve em casa do que não se resolve.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, segundo dia da onda de calor, quatro da tarde. A agente comunitária Vencesla Fabiano faz a visita combinada ao seu Aristarco Ferrugem, 81 anos, 68 kg, viúvo, que mora sozinho numa casa de laje sem forro no alto da rua. Ele tem insuficiência cardíaca e usa furosemida pela manhã, um betabloqueador e um inibidor da enzima conversora; a equipe tinha ligado para a filha na sexta, e a vizinha passou de manhã. Vencesla o encontra sentado na cozinha, lúcido, conversando normalmente, sabendo o dia e o nome dela. Ele conta que tomou os remédios de sempre às sete, comeu pouco, “bebeu bastante água” — uma garrafa de 1,5 litro desde cedo, ainda pela metade — e que ficou tonto duas vezes ao se levantar da cadeira. A urina, diz, está “escura como chá”. O termômetro da cozinha marca 35 graus; o axilar dele, 37,6 °C. Vencesla liga para a unidade pelo viva-voz, e você está com o preceptor ao lado.

1. a primeira pergunta é o cérebro, não o termômetro

   Antes de qualquer número, pergunte a Vencesla o que ela vê: ele está orientado, conversa normalmente, não está sonolento nem agitado. Isso afasta o golpe de calor neste momento, e afasta pelo critério que decide — alteração do estado mental —, não pelo axilar de 37,6 °C, que sozinho não afastaria nada. Se ele estivesse confuso, a conduta seria outra e imediata: serviço de urgência e resfriamento enquanto espera.

2. o que é, no espectro do calor

   Tontura ao levantar, urina escura e pouca ingestão num idoso exposto ao calor com diurético de manhã: é depleção de volume com intolerância ortostática, no lado moderado do espectro — síncope pelo calor e exaustão pelo calor são as vizinhas, e a diferença entre elas e o golpe é a mesma do passo anterior. O que pesa aqui não é o calor sozinho: é o calor somado a três medicamentos que tiram volume, travam a frequência cardíaca e baixam a pressão.

3. o ambiente vem antes do remédio

   Uma cozinha a 35 graus debaixo de laje sem forro não é lugar para atravessar a tarde. Peça a Vencesla que o leve para o cômodo mais fresco da casa — ou, se a casa inteira estiver assim, que se combine com a filha a ida dele para a casa dela até sexta. Roupa leve, pano molhado no pescoço, pés para cima quando estiver deitado. Ventilador ajuda se o cômodo estiver abaixo de 35 graus; acima disso, move ar quente.

4. quanto ele bebe — e por que não é o plano B

   A tentação é aplicar o plano B da diarreia que a nota técnica de 2023 recomenda para a desidratação do calor: 75 mL/kg em 4 a 6 horas, que para 68 kg são 5.100 mL. Num homem com insuficiência cardíaca, sem diarreia, é volume de vários dias numa tarde. O que se faz é hidratação oral fracionada: um copo agora e um copo a cada hora até a noite, observando se a tontura passa e se a urina clareia, e parando se aparecer falta de ar ao deitar ou inchaço novo nas pernas.

5. o remédio é decisão do médico, não da visita

   O preceptor, que acompanha o seu Aristarco, decide pelo telefone, com a história da visita: a dose de furosemida de amanhã não será tomada, e a decisão sobre os dias seguintes sai da reavaliação de quarta-feira; os demais remédios continuam. Ele registra no prontuário o motivo e o prazo. Não é uma regra do calor — é uma decisão para este paciente, com depleção já presente, e com reavaliação marcada. Suspender diurético por precaução em todo cardiopata da lista seria o erro oposto.

6. o sinal que muda tudo, dito em voz alta

   Antes de desligar, Vencesla repete para ele e para a vizinha, que chegou: se ficar confuso, sonolento, falando enrolado ou desmaiar, é ligar para o serviço de urgência e molhar o corpo dele, sem esperar ninguém; se a falta de ar aparecer à noite, também. A frase vai escrita num papel na porta da geladeira, com o número.

7. quem vê amanhã, e a que horas

   A reavaliação de quarta é presencial: o técnico de enfermagem passa às nove com o aparelho de pressão para medir deitado e em pé, perguntar pela urina e pela tontura, olhar as pernas e pesar se a balança da vizinha estiver disponível. A filha liga às sete da noite. O contato diário segue até o fim da onda de calor, como previsto na planilha.

8. o que este caso ensina à lista

   O seu Aristarco estava na lista, recebeu o contato antes do evento e uma visita no segundo dia, e mesmo assim chegou à depleção — porque bebeu o que achava ser “bastante” e tomou o diurético como sempre. A lista não evitou o problema; encurtou o tempo até alguém vê-lo e trocou uma internação provável por uma decisão de telefone. Na reunião de equipe do fim da semana, o caso vira uma regra prática para os cardiopatas da lista: no contato do dia do alerta, combinar com o médico o que fazer se aparecer tontura ao levantar, em vez de esperar o segundo dia.

Quarta-feira, nono dia depois da enchente, salão paroquial onde a unidade da Várzea Nova atende provisoriamente. Avelino Azeredo, 34 anos, pedreiro, chega mancando: há dois dias pisou num prego enquanto tirava lama da casa da mãe, descalço, e o pé está dolorido e um pouco vermelho em volta do furo, sem pus e sem febre. Ele não sabe quando tomou a última vacina. Pede “o antibiótico da leptospirose”, que um vizinho recebeu num posto de outro bairro. No fim da consulta, conta duas coisas de passagem: a mãe, de 70 anos, diabética em uso de insulina NPH, está no abrigo da escola desde a enchente, porque a geladeira dela boiou com a insulina dentro; e, no mesmo abrigo, três crianças começaram com diarreia ontem.

1. o que se resolve primeiro, nesta consulta

   Antes da conversa sobre o antibiótico, há um ferimento perfurante contaminado com lama, de dois dias, em quem não sabe o estado vacinal. O que decidir sobre a vacina e a imunização passiva está no capítulo O ferimento e o cartão, na apostila de Infectologia. Decida e faça agora — e diga o que mais esta queixa obriga a examinar no pé.

2. o pedido do antibiótico

   O vizinho recebeu e ele quer. Diga o que esta apostila e o capítulo dono da leptospirose sustentam sobre a quimioprofilaxia de quem limpou lama, e — mais importante — o que você oferece no lugar, em palavras que ele leve para a rua.

3. a mãe dele, que não está na sua frente

   Ela não veio, mas está há nove dias sem a insulina. Em que posição da ordem de busca ativa ela fica, o que você faz ainda hoje, e por quem.

4. as três crianças do abrigo

   Três casos de diarreia no mesmo abrigo, começando no mesmo dia. Diga o nome que isso tem para a vigilância, a quem você comunica, em que prazo, e o que não pode esperar a resposta da secretaria.

5. a frase dos próximos trinta dias

   Monte a orientação de saída para o Avelino e para a casa da mãe dele: o que protege na limpeza, e o que fazer se aparecer febre — com o prazo contado a partir de quando.

6. o que fica registrado

   Diga o que vai para o prontuário, o que vai para a planilha da equipe e o que vai para a secretaria municipal ainda hoje.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.