O corticoide responde o que a biópsia perguntaria

Segunda-feira, oito e vinte, unidade básica de um bairro onde a farmácia fica na esquina e o laboratório de apoio passa para buscar as amostras às dez. Você é o interno da manhã. A técnica de enfermagem pesou o terceiro paciente da agenda e deixou a ficha sobre a mesa com um recado a lápis: "mãe diz que é alergia". Amadeu Palmeira, 4 anos e 3 meses, 16,8 kg na balança.

Leocádia Portela entra com o filho no colo e começa pelo fim. Há cinco dias ele acordou com os olhos inchados, "dos dois lados, mais o esquerdo". Na farmácia disseram que era alergia e venderam um antialérgico. O inchaço melhorava de tarde e voltava de manhã. Ontem à noite ela reparou que o elástico da bermuda deixou um vinco fundo na barriga e que o chinelo começou a apertar. Pergunta se pode ser picada de inseto no quarto. E acrescenta, como quem lembra de uma coisa sem importância, que o xixi dele está fazendo espuma no vaso.

Amadeu está ativo, brinca com a tampa da caneta e não tem febre. A caderneta, que a mãe trouxe por hábito, registra 15,0 kg na consulta de puericultura de sete semanas atrás, e a estatura de 103 cm segue a mesma linha de sempre na curva. Há 1,8 kg a mais hoje, e não é gordura: as pálpebras estão fofas, a pressão do polegar na face anterior da perna deixa uma cova que demora a sumir, e o abdome está um pouco distendido, sem dor. A pressão arterial, medida por ausculta com manguito infantil, é 96 por 58 mmHg, abaixo do percentil 90 para idade, sexo e estatura. Frequência cardíaca de 108, mãos quentes, enchimento capilar abaixo de dois segundos.

A técnica fez a fita reagente na urina que ele deixou no copinho: proteína 4+, sangue negativo. Você olha para o resultado e para o menino, e as duas coisas contam a mesma história. Proteína na faixa mais alta da fita, sem sangue, sem pressão alta, num menino de quatro anos com edema que obedece à gravidade: não é alergia, não é picada e não é o rim inflamado da glomerulonefrite. É o desenho da síndrome nefrótica — e, nessa idade e com esse quadro, na maior parte das vezes por lesão mínima.

O que falta decidir não é pouco. Primeiro, se ele está bem por fora e seco por dentro: a criança nefrótica pode ter o corpo cheio de água e o vaso vazio, e o diurético que alguém ofereceria para o inchaço é exatamente o que a derruba. Segundo, se há algum sinal que tire Amadeu do caminho típico e mande pedir biópsia antes de qualquer corticoide. Terceiro, a dose, que se calcula pelo peso de sete semanas atrás, e não pelo da balança de hoje.

Depois vem o que a família precisa levar para casa, e isso pesa tanto quanto a receita. Sete ou oito em cada dez crianças como ele vão ter ao menos uma recidiva, então Leocádia vai sair daqui sabendo ler uma fita de urina. A febre com dor de barriga, que em outra criança seria virose, nele é peritonite até prova em contrário. E o cartão de vacinas, que ninguém costuma abrir numa consulta de inchaço, muda a partir de hoje.

A conduta inteira cabe numa frase, e o resto do capítulo existe para ela não sair errada: confirmar a proteinúria e a albumina, afastar o que não é típico, começar prednisolona em dose única de manhã pelo peso seco, reler a fita na quarta semana — e ensinar a mãe a reconhecer, antes de você, o dia em que o filho piora.

O protocolo federal de 2018 estima de 2 a 7 casos novos por 100.000 crianças por ano e prevalência de 16 por 100.000, com pico de apresentação aos 2 anos e 70 a 80% dos casos abaixo dos 6 anos. As recomendações da associação internacional de nefrologia pediátrica, de 2023, alargam a faixa mundial para 1,15 a 16,9 casos por 100.000 crianças por ano. O protocolo não traz número brasileiro: os que ele cita vêm da Holanda, da Austrália, da Nova Zelândia e do norte da Inglaterra, onde a incidência entre crianças de origem sul-asiática chegou a 7,4 por 100.000, contra 1,6 nas demais.

A conta que interessa ao interno é a da própria unidade. Uma equipe que acompanha 5.000 crianças, na faixa de 2 a 7 casos por 100.000 ao ano, espera um caso novo a cada 3 a 10 anos. É raro demais para o reconhecimento ser automático, e é por isso que o primeiro diagnóstico registrado costuma ser alergia, conjuntivite ou picada de inseto — e a primeira receita, um antialérgico.

Na criança, a síndrome é idiopática em 90% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos e em 50% dos que começam depois dessa idade, segundo o protocolo federal. A associação internacional acrescenta que a probabilidade de lesão mínima é maior entre 2 e 7 anos e cai daí em diante. Essa curva é a base da regra de biópsia deste capítulo: quanto mais longe dessa faixa, menos a resposta ao corticoide pode ser presumida. No adulto brasileiro biopsiado, a lesão mínima é apenas a quarta causa, como mostra o capítulo O filtro que vaza e o filtro que inflama, da apostila de Nefrologia.

Entre 85 e 90% das crianças entram em remissão completa em quatro a seis semanas de corticoide. É esse número que autoriza tratar sem biópsia: numa doença em que quase todos respondem, a resposta funciona como exame, e a falta dela é o que manda investigar.

Entre as que respondem, 70 a 80% terão ao menos uma recidiva, até metade se tornará recidivante frequente ou dependente de corticoide, e 10 a 30% seguirão recidivando até o início da vida adulta. Para a família, a tradução é direta: recidiva não é fracasso do tratamento, é o curso esperado. A fita urinária em casa é o instrumento que faz a recidiva ser descoberta pela proteinúria, dias antes do edema, e não pela anasarca.

Até 1940, cerca de 40% das crianças com síndrome nefrótica morriam, sobretudo de infecção, e o protocolo federal atribui a queda ao corticoide e ao antibiótico. A infecção segue como o principal risco de morte: 60% dos óbitos associados à doença são por infecção, 30 a 50% das infecções são pneumocócicas e o restante vem de bactérias Gram-negativas, principalmente Escherichia coli. A peritonite primária é uma das infecções graves mais comuns na criança internada, com incidência relatada de 1,5 a 16% durante as recidivas, e raramente é a primeira manifestação da doença.

Eventos tromboembólicos sintomáticos ocorrem em cerca de 3% das crianças com síndrome nefrótica — 1,5% entre as corticossensíveis —, a maioria nos três primeiros meses depois do início, contra 27% no adulto. É raro o bastante para não justificar anticoagulação de rotina e frequente o bastante para que imobilizar, desidratar ou instalar cateter venoso central sem necessidade seja erro de prescrição.

O corticoide é o tratamento e é também a principal fonte de dano evitável. Numa análise de 14 ensaios sobre o primeiro episódio, com 12 a 24 meses de observação, houve hipertensão em 13% das crianças, alterações psicológicas em 21%, aparência cushingoide em 41% e infecções em 22%, qualquer que fosse a dose total de indução. Quatro ensaios recentes com 775 crianças mostraram que estender o primeiro curso além de 2 ou 3 meses não reduz recidivas. As réguas atuais encurtaram o tratamento por essa razão.

O que é igual no adulto e na criança — a barreira de filtração que deixa passar albumina, a queda da pressão oncótica e a retenção renal de sódio — está no capítulo O filtro que vaza e o filtro que inflama, na apostila de Nefrologia, e não se repete aqui. Este bloco fica com o que muda na criança e com o mecanismo que justifica cada decisão do tratamento.

Na lesão mínima, a microscopia óptica é normal e a eletrônica mostra o apagamento difuso dos pedicelos dos podócitos; a mesma podocitopatia pode aparecer como glomeruloesclerose segmentar e focal, que responde menos ao corticoide. O protocolo federal registra que o prognóstico de longo prazo acompanha mais a resposta ao corticoide que a histologia, e a diretriz da KDIGO de 2025 tira disso a regra prática: resposta ao tratamento inicial e frequência de recidivas no primeiro ano predizem o curso, então a biópsia não é necessária na apresentação e fica para a resistência ou o curso atípico. Na criança típica, a pergunta que a lâmina responderia é respondida pela prednisolona em quatro semanas.

O edema obedece à gravidade. Deitada, a criança acumula água nas pálpebras e no dorso; em pé, nos membros inferiores. Por isso o quadro começa pelos olhos ao acordar e melhora à tarde, e por isso a primeira hipótese da família e do balcão da farmácia é alergia. No início o edema pode ser assimétrico. É mole, indolor e guarda a marca da roupa e do dedo, e pode progredir para anasarca com ascite e derrames pleural e pericárdico.

O edema não informa o volume dentro do vaso. A criança nefrótica pode estar com o espaço intravascular contraído, com o volume mantido ou até expandido. Na lesão mínima, com proteinúria maciça e albumina muito baixa, a contração é a que traz as complicações graves: taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar lento, dor abdominal e oligúria são o corpo avisando que falta volume, não que sobra. Diurético nessa criança tira água de um vaso já vazio, e a associação internacional lista o que se colhe: lesão renal aguda, choque hipovolêmico e trombose.

A trombose junta três mecanismos. A hemoconcentração e a perda urinária de antitrombina III, que o protocolo federal descreve; a hipovolemia e a imobilização, que a associação internacional põe entre os fatores de risco; e os fatores iatrogênicos — cateter venoso central, internação com infecção — que dependem de quem prescreve. O risco desaparece quando a criança entra em remissão.

A infecção por bactéria encapsulada tem mecanismo duplo. Durante a recidiva, a criança perde pela urina IgG e opsoninas do complemento, justamente as moléculas de que o pneumococo precisa para ser fagocitado; durante a remissão, quem reduz a defesa é o tratamento imunossupressor. A ascite oferece ao pneumococo um meio onde crescer, e é assim que a peritonite primária surge numa criança sem nenhuma porta de entrada visível.

Infecções virais são gatilho documentado de recidiva. Nos estudos menores, cerca de metade das infecções respiratórias era seguida de recidiva; no ensaio randomizado de maior porte e menor risco de viés, 20%. A dislipidemia e a queda transitória do hormônio tireoidiano, por perda urinária das proteínas carreadoras, pertencem à fase nefrótica e se corrigem com a remissão: nem estatina nem levotiroxina durante a recidiva, a menos que as alterações persistam com a proteinúria já negativa.

O corticoide em dose suprafisiológica suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, e a retirada abrupta — sobretudo durante febre, cirurgia ou trauma — pode expor uma insuficiência adrenal central transitória. Nos cursos curtos de tratamento da recidiva, a associação internacional considera esse risco muito pequeno, e não recomenda desmame gradual no dia alternado, nem no primeiro episódio nem na recidiva. A exposição prolongada e repetida é outra história: é nela que aparecem desaceleração do crescimento, obesidade, catarata, glaucoma e osteopenia, os efeitos que definem toxicidade e mudam a estratégia para um poupador de corticoide.

A síndrome nefrótica da criança se apresenta em poucos desenhos, e cada um pede uma resposta diferente no mesmo plantão. O típico, que é a maioria, trata-se em casa com prednisolona e uma fita. Os outros cinco — a criança seca por dentro, a febre com dor abdominal, a trombose, a que não é típica e a recidivante que já acumula corticoide — são os que internam, os que mudam o exame pedido e os que matam quando passam despercebidos.

A ordem das seções é a do plantão: primeiro a história que chega disfarçada de alergia, depois o que confirma que a criança é típica, e então as complicações da fase nefrótica, da mais silenciosa à mais barulhenta.

A história que chega como alergia

O edema periorbitário é o sinal que abre o quadro na criança típica, e a associação internacional de nefrologia pediátrica registra o que acontece com ele na vida real: no começo pode ser assimétrico e é frequentemente diagnosticado como alergia. A família conta que os olhos amanhecem inchados e desincham ao longo do dia; depois o inchaço desce para as pernas e para a barriga. A roupa marca a pele, o calçado aperta, e a balança sobe mais rápido do que a criança come.

Duas perguntas encurtam o caminho. A primeira é sobre a urina: espuma que persiste no vaso é o jeito como a família descreve proteinúria, e urina escura ou avermelhada é o que puxa a hipótese para o outro lado, o da síndrome nefrítica. A segunda é sobre o peso: a caderneta costuma trazer o último registro da puericultura, e a diferença entre ele e o peso de hoje é, na ausência de outra explicação, água. Essa diferença serve duas vezes — para dimensionar o edema e para calcular a dose pelo peso seco estimado, como a associação internacional recomenda.

A história de alergia tem custo. O antialérgico não faz mal, mas entrega à família uma explicação que atrasa o retorno; e um corticoide receitado em dose de alergia, por poucos dias, não trata a síndrome e embaralha a contagem das quatro semanas que vão classificar a resposta. Pergunte o que a criança já tomou, em que dose e por quantos dias, e escreva no prontuário.

Uma infecção respiratória nos dias anteriores é comum na história e, sozinha, não muda o diagnóstico. Impetigo ou dor de garganta semanas antes, com urina escura e pressão alta, muda: é o desenho da glomerulonefrite pós-estreptocócica, e a distinção entre as duas síndromes, item por item, está no bloco de critérios do capítulo O que mata aqui não é a creatinina, nesta apostila.

A investigação da criança típica é curta e se faz no mesmo dia: quantificar a proteinúria, dosar albumina e lipídios, olhar função renal e eletrólitos, procurar sangue na urina e colher o que o protocolo federal pede para chamar a síndrome de idiopática. O que alonga a lista é sempre um sinal que tirou a criança do caminho típico — e aí a lista passa a ser do nefrologista pediátrico.

A regra que atravessa o bloco: nenhum exame da criança típica justifica atrasar a primeira dose de corticoide depois que a proteinúria em faixa nefrótica e a albumina baixa estão confirmadas; e nenhum exame da criança com febre e dor abdominal justifica atrasar o antibiótico.

O fluxo abaixo cobre a criança com síndrome nefrótica idiopática da primeira consulta ao fim do primeiro curso de corticoide e às recidivas, na ordem em que as decisões chegam ao interno. A régua vem declarada. O único documento brasileiro sobre a doença é o protocolo clínico federal de 2018, aprovado pela Portaria Conjunta nº 1, de 10 de janeiro de 2018, que o Ministério da Saúde ainda publicava como vigente em setembro de 2026 e que governa o fornecimento dos imunossupressores no SUS. Para as definições, o esquema de corticoide e a regra de biópsia, esta apostila adota a diretriz da KDIGO de 2025, harmonizada com as recomendações da associação internacional de nefrologia pediátrica de 2023: mesmo escopo, data mais nova, e o protocolo federal fica registrado como o lado que perdeu, nas divergências. Para o que nem o protocolo nem a KDIGO descrevem — volume, albumina, peritonite, trombose —, não há documento brasileiro, e a régua é a associação internacional. Para vacinas, a régua é brasileira: a Nota Técnica nº 52/2026 e o Manual dos CRIE.

1. 11. Criança com edema palpebral ao acordar ou edema generalizado: peso na balança, pressão arterial por ausculta com manguito adequado, frequência cardíaca, enchimento capilar, temperatura e palpação do abdome. Fita reagente na urina.
2. 22. Edema com proteinúria intensa sugere síndrome nefrótica; confirme a quantificação e a albumina. Hematúria microscópica pode coexistir. Hematúria macroscópica, hipertensão sustentada, complemento baixo ou disfunção renal não explicada exigem avaliação de apresentação atípica.
3. 33. Antes de pedir exames, procure os sinais que mandam para o hospital com pediatria: hipovolemia (mão fria, enchimento capilar prolongado, taquicardia, oligúria, dor abdominal), febre com dor abdominal, sinal de trombose, edema grave com desconforto respiratório ou derrame, varicela declarada. Qualquer um deles: hospital hoje.
4. 44. Sem nenhum deles: confirmar a síndrome — relação proteína/creatinina de 2 mg/mg ou mais, de preferência na primeira urina da manhã; albumina abaixo de 3 g/dL; creatinina, ureia, sódio, potássio, hemograma, colesterol e triglicerídeos; exame de urina completo. Colher na mesma punção as sorologias do protocolo federal (hepatite B, hepatite C, HIV, toxoplasmose) e fator antinuclear, e IgG para varicela e sarampo se não houver vacina registrada.
5. 55. Confirmada a síndrome, procure o que tira a criança do caminho típico: início antes de 1 ano ou com 12 anos completos ou mais, hematúria macroscópica, C3 baixo, hipertensão sustentada, lesão renal sem hipovolemia, artrite ou lesão de pele, traço sindrômico, história familiar, causa secundária. Qualquer um deles: nefrologista pediátrico antes do corticoide.
6. 66. Criança típica: defina o peso seco estimado, que é o último peso da caderneta antes do edema, e escreva-o na receita.
7. 77. Prednisolona ou prednisona 2 mg/kg/dia do peso seco, teto de 60 mg, em dose única de manhã, por 4 semanas. Na criança pequena, solução oral de fosfato sódico de prednisolona de 3 mg/mL. A alternativa por superfície, 60 mg/m²/dia, vale igualmente pelas três réguas.
8. 88. No mesmo dia: fita diária em casa com diário escrito; sódio de 2 a 3 mEq/kg/dia enquanto houver edema; sem restrição de água; sem diurético; sinais de retorno imediato explicados; encaminhamento ao nefrologista pediátrico pela regulação.
9. 99. Cartão de vacinas no mesmo dia: inativadas sem atraso, influenza anual, pedido de VPC20 à rede especial. Vacina de vírus vivo espera o fim da dose imunossupressora — 20 mg/dia ou mais, ou 2 mg/kg/dia ou mais até 10 kg, por 14 dias ou mais — e mais um mês.
10. 1010. Quarta semana com remissão completa (fita negativa ou traço, ou relação de 0,2 mg/mg ou menos, por três dias seguidos): 1,5 mg/kg em dias alternados, teto de 40 mg, por 4 semanas, e parar, sem desmame. O curso de 6 mais 6 semanas é igualmente aceito e se decide no primeiro dia, não na quarta semana.
11. 1111. Sem remissão completa após quatro semanas de dose padrão, confirmar dose, adesão e quantificação da proteinúria e encaminhar prontamente à nefrologia. Na remissão parcial, o período de confirmação até a sexta semana é conduzido pelo especialista; ausência de resposta ou sinais atípicos não devem ficar apenas em espera.
12. 1212. Recidiva (fita com 3+ ou mais por três dias seguidos, ou relação de 2 mg/mg ou mais): 2 mg/kg/dia, teto de 60 mg, até três dias de remissão completa; depois 1,5 mg/kg em dias alternados, teto de 40 mg, por 4 semanas.
13. 1313. Infecção respiratória na criança recidivante: não dar corticoide diário de rotina; fita diária enquanto durar a infecção; tratar se virar recidiva. A exceção — três doses extras de 0,5 mg/kg/dia para quem já usa dose baixa em dias alternados e recai a cada infecção — é decisão do nefrologista.
14. 1414. Duas ou mais recidivas nos seis meses após remissão inicial ou três ou mais em doze meses caracterizam recidiva frequente. Duas recidivas consecutivas durante o tratamento com corticoide, inclusive redução da dose, ou até 14 dias após sua suspensão caracterizam dependência. Discutir estratégia de manutenção com nefrologia.
15. 1515. Febre com dor abdominal na criança nefrótica: hemocultura e ceftriaxona intravenosa de 50 a 75 mg/kg sem esperar o líquido; paracentese diagnóstica quando a equipe puder fazê-la; internação.
16. 1616. Hipovolemia: suspender diurético e inibidor do sistema renina-angiotensina; albumina a 20% de 0,5 a 1 g/kg em 4 a 6 horas; furosemida de 1 a 2 mg/kg intravenosa no meio ou no fim da infusão só se o volume estiver restaurado e a diurese seguir insuficiente. Choque ou hipotensão: albumina a 4% ou 5%, sem furosemida.
17. 1717. Contato significativo com varicela em criança suscetível sob corticoide: imunoglobulina antivaricela-zóster em até 96 horas, 125 UI por 10 kg (mínimo 125, máximo 625 UI). Sem a imunoglobulina nesse prazo: aciclovir oral de 10 mg/kg quatro vezes ao dia por 7 dias, iniciado em até 7 a 10 dias do contato.

A remissão deve ser definida por critérios coerentes de proteinúria, não por um sinal de desigualdade isolado no protocolo antigo. Nesta apostila, remissão completa corresponde a relação proteína/creatinina ≤0,2 mg/mg ou fita negativa/traço por três dias. A definição KDIGO de remissão parcial exige relação >0,2 e <2 mg/mg e, se a albumina estiver disponível, valor ≥3 g/dL. Não passar para dias alternados apenas porque a fita melhorou.

Sal ou sódio, no protocolo federal e na associação internacional. O protocolo recomenda "restrição de sal em torno de 500-700 mg/dia para crianças de aproximadamente 10 kg de peso e em até 2 g/dia para crianças maiores". A cifra é de sódio. Conta: a associação internacional recomenda 2 a 3 mEq/kg/dia; em 10 kg são 20 a 30 mEq, que, a 23 mg de sódio por mEq, dão 460 a 690 mg de sódio — o número do protocolo —, ou 1,17 a 1,75 g de sal. Lidos como sal, 500 a 700 mg contêm só 197 a 276 mg de sódio, 0,86 a 1,2 mEq/kg/dia, cerca de 2,5 vezes menos: uma dieta que a família não sustenta e a criança não come. Um defeito da mesma família está na associação internacional: a recomendação diz 2 a 3 mEq por quilo por dia, e a legenda da Figura 4 escreve "2 a 3 mEq por dia", sem o por quilo — 46 a 69 mg de sódio, quinze vezes menos que os 690 a 1.035 mg da recomendação numa criança de 15 kg. Esta apostila usa 2 a 3 mEq/kg/dia de sódio.

Indução da recidiva no protocolo federal. Para recidivas frequentes e dependência, o item 7.2 começa com prednisona diária de 60 mg/m² até a remissão completa por 3 dias e, na "outra conduta" — a que o item 6 recomenda —, escreve "prednisona (60 mg/m2/48h) até o desaparecimento da proteinúria por 3 dias", seguida de redução até 15 a 20 mg/m² a cada 48 horas por 12 a 18 meses. O próprio texto justifica a escolha pela duração da manutenção, e não pelo intervalo da indução, e a primeira recidiva, no mesmo item, é induzida com dose diária. Conta: 60 mg/m² a cada 48 horas equivalem, em média, a 30 mg/m² por dia — metade da intensidade justamente na fase de induzir remissão. A KDIGO de 2025 e a associação internacional induzem toda recidiva com dose diária, e esta apostila também.

Ciclofosfamida no protocolo federal. O item 7.2 escreve que "a dose é 2 mg/kg/dia durante 12 semanas até uma dose cumulativa máxima de 168 mg". O teto é por quilo. Conta: 2 mg/kg por dia durante 84 dias somam 168 mg/kg, e a associação internacional escreve o teto cumulativo como 168 mg/kg. Numa criança de 18 kg, a dose diária de 36 mg esgotaria os 168 mg no quinto dia de um curso que soma 3.024 mg. A ciclofosfamida é prescrição do nefrologista pediátrico; o erro fica registrado porque o protocolo é a régua do fornecimento dela no SUS e porque a unidade básica acompanha o hemograma dessa criança.

Anticoagulação no protocolo federal. Ao descrever quem alguns autores consideram de alto risco trombótico, o protocolo escreve "albumina sérica abaixo de 2 mg/dL". A unidade é g/dL: 2 mg/dL é mil vezes menos que 2 g/dL e não ocorre em ninguém vivo. O protocolo não recomenda anticoagulação profilática, e a associação internacional também não a recomenda de rotina — mas o corte errado tira do texto o marcador que pesa quando a equipe especializada discute prevenção numa criança com outros fatores de risco. Leia 2 g/dL.

Vacina pneumocócica 20-valente de 1 a 4 anos, na Nota Técnica nº 52/2026. O item 5.1.2 e o Quadro 2 — este escrito para as indicações de 12 a 21, que incluem nefropatia crônica e síndrome nefrótica — mandam duas doses de VPC20, com 8 semanas de intervalo, à criança de 12 meses a 4 anos com esquema completo de VPC10. O item 5.3.2 manda a "crianças e adultos" com esquema completo de VPC10 ou VPC13, sem VPP23, uma dose de VPC20, "sem necessidade de doses adicionais". Conta: Amadeu, com 4 anos e VPC10 completa, recebe duas doses por um item e uma pelo outro. Esta apostila adota as duas doses pelo degrau de escopo: o Quadro 2 é o escrito para a faixa etária e o grupo de indicação dele. A partir dos 5 anos os dois itens concordam na dose única.

Corte do corticoide na criança de até 10 kg, no Manual dos CRIE. O item 4.6.1 considera imunossupressora a prednisona de 2 mg/kg/dia ou mais nas crianças de até 10 kg, e o capítulo da varicela só vacina com dose "menor que 2 mg/kg de peso/dia"; o Quadro 2 põe no alto grau de imunodepressão só a dose maior que 2 mg/kg/dia em menores de 10 kg. Conta: uma criança de 9 kg em 18 mg/dia recebe exatamente 2 mg/kg/dia — a dose padrão da síndrome nefrótica — e é imunossuprimida pelo item 4.6.1 sem ser de alto grau pelo Quadro 2. Esta apostila trata 2 mg/kg/dia como dose imunossupressora, que é a leitura do item 4.6.1 e do capítulo da varicela.

A diretriz pediátrica da KDIGO de 2021 foi substituída. O capítulo 4 da diretriz de doenças glomerulares de 2021 dava teto de 50 mg no dia alternado e recomendava corticoide diário de 0,5 mg/kg por 5 a 7 dias nas infecções respiratórias da criança recidivante. A diretriz da KDIGO de 2025, publicada em maio de 2025 para substituir aquele capítulo, baixou o teto para 40 mg e passou a recomendar que o corticoide diário não seja dado de rotina nas infecções. Conta do teto: com 1,5 mg/kg em dias alternados, o teto de 40 mg entra aos 26,7 kg, e o de 50 mg entraria aos 33,3 kg; uma criança de 32 kg receberia 48 mg pela régua velha e 40 mg pela nova. Material que ainda cita a KDIGO de 2021 como régua pediátrica está desatualizado.

Albumina humana fora da Rename. A associação internacional usa albumina a 20% ou 25% na criança hipovolêmica e no edema grave, e a 4% ou 5% no choque; albumina humana não consta da Rename 2024, e o protocolo federal da criança não a menciona. O produto é hospitalar, e o serviço que recebe a criança nefrótica grave precisa saber antes se tem albumina e em que concentração, porque a dose se conta em gramas e o volume muda quatro vezes entre as concentrações: 7,5 g são 37,5 mL a 20% e 150 mL a 5%.

A linha do tempo abaixo acompanha Amadeu, a criança típica, da primeira consulta à recidiva, e abre dois desvios que podem acontecer com qualquer criança nefrótica em qualquer semana: a hipovolemia e a febre com dor abdominal. As doses estão calculadas para o peso seco de 15,0 kg e conferidas em Fluxos e tabelas.

Onde a conduta depende de régua, a régua vem dita no marco: esquema e definições pela KDIGO de 2025 e pela associação internacional de nefrologia pediátrica; vacinas pela Nota Técnica nº 52/2026 e pelo Manual dos CRIE; albumina, peritonite e trombose pela associação internacional, porque nenhum documento brasileiro as descreve.

1. Minuto 0 — antes de qualquer receita: volume, febre e trombose

   A primeira decisão não é o corticoide, é onde a criança vai ser tratada. A criança típica, com boa perfusão, sem febre, sem dor abdominal e com uma família capaz de voltar, trata-se em casa com seguimento próximo. Hipovolemia, febre com dor abdominal, sinal de trombose, edema com desconforto respiratório ou varicela declarada mandam para o hospital no mesmo dia — são as situações que a associação internacional chama de recidiva complicada quando acontecem numa criança já diagnosticada. Amadeu tem mãos quentes, enchimento capilar abaixo de dois segundos, frequência cardíaca de 108, abdome sem dor e está afebril: fica na unidade básica.

   Prescrição

   • Peso na balança e peso da caderneta anotados lado a lado: 16,8 kg hoje, 15,0 kg há sete semanas — peso seco estimado de 15,0 kg.
   • Pressão arterial por ausculta, com manguito adequado, lida pela tabela de percentis para idade, sexo e estatura.
   • Frequência cardíaca, enchimento capilar, temperatura das extremidades, diurese nas últimas horas e palpação do abdome.
   • Pergunta direta sobre dor de cabeça, vômitos, dor ou inchaço numa perna só e falta de ar.
   • Para Amadeu, estável e bem perfundido: não indicar diurético ou restrição de água de rotina. Reavaliar a estratégia se surgirem hipovolemia, hiponatremia ou edema grave; não aplicar a mesma prescrição a toda criança edemaciada.

2. Hora 1 — confirmar e colher, sem esperar pelo que não muda a primeira dose

   A fita já disse proteína 4+. A associação internacional pede a proteinúria confirmada por quantificação ao menos uma vez antes do primeiro curso, e o protocolo federal pede sorologias e fator antinuclear para chamar a síndrome de idiopática. Tudo sai numa coleta. A primeira urina da manhã é a melhor amostra para a relação proteína/creatinina; se a urina de hoje já não foi a primeira, colha assim mesmo e peça à mãe a primeira urina de amanhã num frasco limpo. A primeira dose de prednisolona espera a relação proteína/creatinina e a albumina, que o laboratório de apoio devolve no mesmo dia. Não espera as sorologias.

   Prescrição

   • Relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina, de preferência a primeira da manhã.
   • Albumina sérica, com o método registrado no laudo; creatinina, ureia, sódio, potássio, hemograma, colesterol total e triglicerídeos.
   • Exame de urina completo, procurando hematúria e cilindros.
   • Sorologias para hepatite B, hepatite C, HIV e toxoplasmose, e fator antinuclear, pelo protocolo federal.
   • IgG para varicela e para sarampo se a vacina não estiver registrada no cartão.
   • Ultrassonografia renal a considerar, sobretudo se houver queda de filtração, hematúria ou dor abdominal.

3. Dia 1, de manhã — a primeira dose, pelo peso seco

   Relação proteína/creatinina de 6,8 mg/mg, albumina de 1,9 g/dL, colesterol total de 312 mg/dL, creatinina de 0,3 mg/dL, sódio de 136 mEq/L e urina sem hematúria: síndrome nefrótica pela régua adotada e também pela do protocolo federal, numa criança típica. A dose é 2 mg/kg do peso seco, com teto de 60 mg, uma vez de manhã, na apresentação que a criança engole. A associação internacional considera prednisona e prednisolona intercambiáveis na mesma dose e prefere prednisolona na criança pequena, pelo sabor. Esta apostila calcula por peso, e não por superfície: as três réguas aceitam as duas formas, dois ensaios pequenos não mostraram diferença de eficácia nem de toxicidade, e a dose por peso chega à menor dose acumulada — nesta criança, a superfície daria 31% a mais. A escolha é desta apostila.

   Prescrição

   • Fosfato sódico de prednisolona, solução oral de 3 mg/mL: 10 mL (30 mg) por via oral, uma vez ao dia, pela manhã, do 1º ao 28º dia. Peso seco de 15,0 kg escrito na receita.
   • Se faltar a solução: prednisona 20 mg, 1 comprimido, mais prednisona 5 mg, 2 comprimidos, pela manhã.
   • Dieta com sódio de 2 a 3 mEq/kg/dia enquanto houver edema — 690 a 1.035 mg de sódio, ou 1,75 a 2,6 g de sal no dia inteiro —, sem embutidos, salgadinhos e temperos prontos; água à vontade.
   • Nenhum inibidor da enzima conversora nem bloqueador do receptor da angiotensina para o edema ou para a pressão durante a recidiva, como recomenda a associação internacional.
   • Cálcio da dieta garantido, como recomenda a associação internacional; suplemento de cálcio só se a ingestão for insuficiente.
   • Retorno em uma semana, e antes diante de qualquer sinal de alarme.

4. Dia 1 — o que a família leva para casa

   A família sai com três instrumentos e uma lista. O frasco de fitas, com o diário. O cartão de vacinas revisado. A receita com o peso seco escrito. A lista é a dos sinais que trazem a criança de volta no mesmo dia, e ela vem antes da explicação sobre a doença, porque é ela que salva. O encaminhamento ao nefrologista pediátrico sai hoje: a associação internacional considera que, idealmente, toda criança com síndrome nefrótica corticossensível deve ser acompanhada por um nefrologista pediátrico, ou em conjunto com ele, desde o início, e reconhece que, onde ele falta ou fica longe, o pediatra geral assume a responsabilidade principal.

   Prescrição

   • Fita reagente na primeira urina da manhã, todos os dias, anotada no diário com data, resultado, febre e dose do dia.
   • Voltar no mesmo dia se houver febre, dor de barriga, vômitos, prostração, urina muito escassa, dor de cabeça forte, dor ou inchaço numa perna só, ou falta de ar.
   • Corticoide nunca suspenso por conta própria; se a criança vomitar a dose, avisar a unidade no mesmo dia.
   • Cartão de vacinas: inativadas do calendário completadas sem atraso; influenza na campanha; pedido de VPC20 à rede de imunobiológicos especiais com a indicação síndrome nefrótica — duas doses com 8 semanas de intervalo, pela idade de 4 anos.
   • Nenhuma vacina de vírus vivo até um mês depois da última dose do curso; irmã e adultos da casa com influenza e vacinas de vírus vivo em dia.
   • Registrar se houve contato recente com varicela e se a criança já teve a doença ou recebeu a vacina.
   • Encaminhamento ao ambulatório de nefrologia pediátrica pela regulação.

5. Qualquer dia — a criança muito inchada que ficou seca por dentro

   Se a criança volta com mãos frias, enchimento capilar lento, taquicardia, dor abdominal e pouca urina, o problema é falta de volume dentro do vaso, e a conduta é a oposta do instinto. A associação internacional manda suspender diurético e inibidor do sistema renina-angiotensina, dar albumina a 20% ou 25% e acrescentar furosemida intravenosa no meio ou no fim da infusão só se o volume tiver sido restaurado e a diurese continuar insuficiente. Na criança em choque ou hipotensa, albumina a 4% ou 5%, sem furosemida. Em toda infusão de albumina, vigiar pressão, frequência respiratória e ausculta durante e depois: edema pulmonar e hipertensão são as complicações, sobretudo na criança que já era hipertensa ou urina pouco. Albumina humana não consta da Rename 2024 — é produto hospitalar, e quem transfere precisa saber se o destino tem. Esta mesma criança é a de maior risco de trombose: nada de imobilização desnecessária, nada de cateter venoso central por comodidade.

   Prescrição

   • Internação com monitorização de frequência cardíaca, pressão, saturação e diurese.
   • Suspender furosemida, espironolactona, inibidor da enzima conversora e bloqueador do receptor da angiotensina, se estiverem em uso.
   • Albumina humana a 20%: 0,5 a 1 g/kg em 4 a 6 horas — 7,5 a 15 g, que são 37,5 a 75 mL para 15 kg.
   • Furosemida intravenosa 1 a 2 mg/kg — 15 a 30 mg, ou 1,5 a 3,0 mL da solução de 10 mg/mL — no meio ou no fim da infusão, só com a perfusão recuperada e a diurese ainda insuficiente.
   • Choque ou hipotensão: albumina a 4% ou 5%, sem furosemida, com a equipe de emergência pediátrica.
   • Sódio abaixo de 130 mEq/L numa criança sem hipovolemia, afastada a falsa hiponatremia da hiperlipidemia: restrição hídrica.
   • Deambulação assim que possível; acesso venoso periférico em vez de central; sinal de trombose leva a exame de imagem e à hematologia pediátrica.
   • Prednisolona mantida na dose do dia.

6. Qualquer dia — febre com dor abdominal: peritonite até prova em contrário

   A criança nefrótica com febre e dor abdominal recebe antibiótico intravenoso dirigido ao pneumococo sem esperar o líquido ascítico, como recomenda a associação internacional, que cita cefalosporina ou amoxicilina em dose alta. A bula da ceftriaxona dá 20 a 80 mg/kg uma vez ao dia de 15 dias a 12 anos e registra precipitação de ceftriaxona nas vias urinárias sobretudo com 80 mg/kg/dia ou mais em criança desidratada ou acamada — exatamente a criança nefrótica hipovolêmica internada. Esta apostila prescreve 50 a 75 mg/kg: dentro da faixa da bula, alta para infecção grave e abaixo do limiar do alerta. É leitura desta apostila, porque nenhuma das fontes fixa a dose para a peritonite da criança nefrótica. A paracentese diagnóstica, com Gram e cultura, entra quando a equipe pode fazê-la sem atrasar o antibiótico, sobretudo se a febre não ceder. O corticoide não se suspende de forma abrupta, e a criança em curso prolongado que entra em choque sem explicação pode ter insuficiência adrenal: a dose de hidrocortisona da crise na criança está em O choque que pede cortisol, da apostila de Endocrinologia.

   Prescrição

   • Hemocultura antes da primeira dose, sem atrasá-la.
   • Ceftriaxona intravenosa 50 a 75 mg/kg uma vez ao dia — para 15 kg, 750 a 1.125 mg, ou 7,5 a 11,3 mL da solução de 100 mg/mL (1 g em 9,4 mL de água) —, infundida em 30 minutos ou mais.
   • Paracentese diagnóstica com citologia, bioquímica, Gram e cultura quando a equipe puder fazê-la; sobretudo se a febre não ceder com o antibiótico.
   • Avaliação cirúrgica se o abdome sugerir apendicite ou perfuração.
   • Correção do volume antes, e não depois, se houver sinais de hipovolemia, pelo marco anterior.
   • Prednisolona mantida, nunca suspensa de forma abrupta.
   • Antibiótico ajustado pela cultura, com a duração decidida pela evolução.

7. Semana 4 — a fita que classifica a doença

   Amadeu negativou a fita no 9º dia e manteve fita negativa ou traço desde então. Na consulta da quarta semana, isso é remissão completa dentro do prazo, e ele é corticossensível. A partir do 29º dia, a dose passa a 1,5 mg/kg em dias alternados, com teto de 40 mg, por mais 4 semanas, e para no fim, sem desmame: a KDIGO de 2025 e a associação internacional não recomendam redução gradual no dia alternado. O protocolo federal de 2018 manda reduzir rapidamente depois das 4 semanas em dias alternados, e é o lado que perdeu na primeira divergência. Se a fita não tivesse negativado até a quarta semana, a leitura seria outra: suspeita de corticorresistência, nefrologista pediátrico na mesma semana, investigação conduzida por ele; na remissão parcial, pode haver período de confirmação até a sexta semana, com planejamento de biópsia e genética conforme o caso. Manter a dose plena até a oitava semana sem chamar ninguém, como permite o protocolo federal, gasta quatro semanas de corticoide e de espera.

   Prescrição

   • Fosfato sódico de prednisolona 3 mg/mL: 7,5 mL (22,5 mg) por via oral, pela manhã, em dias alternados, do 29º ao 56º dia; depois, parar.
   • Fita diária até o fim do curso; depois, pelo menos duas vezes por semana no primeiro ano, e diária se aparecer 1+ ou mais, febre ou edema.
   • Pressão, peso e estatura na curva a cada consulta; consulta a cada três meses no primeiro ano.
   • Sem remissão completa na 4ª semana: nefrologista pediátrico na mesma semana, sem esperar a 8ª.
   • Vacinas de vírus vivo que ficaram para trás marcadas para um mês depois da última dose.

8. Meses depois — a primeira recidiva, a gripe e a varicela da irmã

   Cinco meses depois, Leocádia liga: há três dias a fita marca 3+ na primeira urina da manhã, e as pálpebras voltaram a inchar. É recidiva pela definição adotada, 3+ por três dias seguidos. O tratamento é o da KDIGO de 2025: dose diária até três dias de remissão completa e, depois, dias alternados por 4 semanas. Uma recidiva, sozinha, não faz dele recidivante frequente; duas nos 6 meses depois da remissão inicial, ou três em 12 meses, fariam de Amadeu um recidivante frequente, e duas seguidas durante o corticoide ou até 14 dias depois o fariam dependente de corticoide — nos dois casos, o nefrologista escolhe entre dose baixa de manutenção e poupador de corticoide. Numa gripe sem proteinúria, não se começa corticoide diário de rotina; a fita passa a ser diária. E, se a irmã aparecer com varicela, o relógio começa na hora do contato: imunoglobulina antivaricela-zóster em até 96 horas, se Amadeu nunca teve varicela nem vacina.

   Prescrição

   • Recidiva: fosfato sódico de prednisolona 3 mg/mL, 10 mL (30 mg) pela manhã, todos os dias, até três dias seguidos de fita negativa ou traço; depois 7,5 mL (22,5 mg) em dias alternados por 4 semanas, e parar.
   • Infecção respiratória sem proteinúria: nenhum corticoide diário de rotina; fita diária até a infecção passar.
   • Recidivas contadas no diário: duas nos 6 meses após a remissão inicial, três em 12 meses, ou duas seguidas durante o corticoide ou até 14 dias depois — nefrologista pediátrico.
   • Contato significativo com varicela em suscetível: imunoglobulina antivaricela-zóster 125 UI por 10 kg — 187,5 UI, ou 3,75 mL da apresentação de 125 UI em 2,5 mL — em até 96 horas.
   • Sem a imunoglobulina nesse prazo: aciclovir oral 10 mg/kg quatro vezes ao dia por 7 dias — 150 mg por dose, três quartos do comprimido de 200 mg —, iniciado em até 7 a 10 dias do contato.
   • Varicela declarada: internação e aciclovir intravenoso; redução da imunossupressão pelo especialista, sem suspensão abrupta do corticoide.

Na criança nefrótica, a melhora se mede em casa antes de se medir no consultório: a fita da manhã responde antes do edema, e o edema responde antes da albumina. No hospital, o que se acompanha é outra coisa — perfusão, diurese e o pulmão durante a albumina.

Os parâmetros valem para o primeiro episódio e para as recidivas. Os prazos são os das réguas adotadas, e o que fazer quando o esperado não chega está em cada linha.

A conversa é com Leocádia, mãe de Amadeu, e ela chegou convencida de que era alergia. Vai ouvir a palavra rim e pensar em hemodiálise, vai ouvir corticoide e pensar em engordar, e vai sair com um frasco de fitas que nunca viu. Cada fala abaixo resolve uma dessas três coisas, na ordem em que a dúvida aparece.

Sete falas cabem numa consulta se a lista de sinais de alarme vier por escrito. O resto se repete no retorno da primeira semana, com o diário da fita na mão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Amadeu Palmeira, 4 anos e 3 meses, 103 cm, chega à unidade básica às 8h20 de uma segunda-feira com edema palpebral há cinco dias, atribuído a alergia, e edema de membros inferiores e abdome desde a véspera. Pesa 16,8 kg; a caderneta registra 15,0 kg há sete semanas. Está ativo, afebril, com mãos quentes, enchimento capilar abaixo de dois segundos, frequência cardíaca de 108 e pressão de 96 por 58 mmHg, abaixo do percentil 90. A fita mostra proteína 4+ e sangue negativo. A mãe, Leocádia, conta que a urina faz espuma. O laboratório de apoio recolhe amostras às dez e devolve a bioquímica no fim da tarde.

1. onde ele vai ser tratado

   Antes do diagnóstico, a pergunta é se há motivo para hospital hoje. Não há: perfusão boa, frequência cardíaca normal para a idade, sem dor abdominal, sem febre, sem sinal de trombose, sem desconforto respiratório. Amadeu fica na unidade básica, com a família orientada a voltar no mesmo dia diante de qualquer sinal de alarme. Diurético e restrição de água ficam fora, porque o edema dele não é complicado e o risco maior da criança nefrótica é ficar seca por dentro.

2. o que a fita e a pressão já dizem

   Proteína 4+ sem sangue, pressão abaixo do percentil 90 e edema que obedece à gravidade num menino de 4 anos: síndrome nefrótica, e não nefrítica. Não há hematúria macroscópica, hipertensão sustentada nem história de impetigo ou dor de garganta. Idade entre 1 e 12 anos, sem traço sindrômico e sem história familiar: se os exames confirmarem, ele é criança típica.

3. o que colho, e o que não espero

   Relação proteína/creatinina na urina de agora — e a mãe traz a primeira urina de amanhã —, albumina, creatinina, ureia, sódio, potássio, hemograma, colesterol, triglicerídeos e exame de urina completo. Na mesma punção, as sorologias do protocolo federal e o fator antinuclear. O cartão registra vacinas contra varicela e contra sarampo, caxumba e rubéola, então IgG não é necessária. A prednisolona espera a relação proteína/creatinina e a albumina; não espera as sorologias.

4. o resultado da tarde

   Relação proteína/creatinina de 6,8 mg/mg, albumina de 1,9 g/dL, colesterol de 312 mg/dL, creatinina de 0,3 mg/dL, sódio de 136 mEq/L, hemograma sem hemoconcentração e urina sem hematúria. É síndrome nefrótica pela definição adotada — relação acima de 2 e albumina abaixo de 3 — e também pela do protocolo federal, que exige albumina abaixo de 2,5 e colesterol alto. Filtração estimada pela fórmula de Schwartz de 142 mL/min/1,73 m². Criança típica, sem indicação de biópsia.

5. a dose, escrita com o peso seco

   Peso seco estimado de 15,0 kg, o da caderneta. Prednisolona 2 mg/kg/dia = 30 mg, abaixo do teto de 60 mg, uma vez pela manhã: 10 mL da solução de 3 mg/mL, do 1º ao 28º dia. Pelo peso da balança seriam 33,6 mg, 12% a mais; por superfície, 39 mg. O peso seco vai escrito na receita para que a dose não seja recalculada pelo peso com edema em outro atendimento.

6. o que vai para casa

   Fita diária na primeira urina, com diário. Sódio de 2 a 3 mEq/kg/dia enquanto houver edema, água à vontade, nenhum diurético. A lista de sinais para voltar no mesmo dia, por escrito. Pedido de VPC20 à rede especial — duas doses com 8 semanas de intervalo, pela idade — e influenza na campanha; nenhuma vacina de vírus vivo até um mês depois do fim do curso. Encaminhamento ao nefrologista pediátrico pela regulação. Retorno em uma semana.

7. a quarta semana

   No 28º dia, o diário mostra fita negativa desde o 9º dia. Remissão completa dentro de 4 semanas: Amadeu é corticossensível. Do 29º ao 56º dia, 22,5 mg (7,5 mL) em dias alternados, abaixo do teto de 40 mg, e o curso termina no 56º dia sem desmame. Se a fita não tivesse negativado, o passo seria o nefrologista pediátrico na mesma semana, e não a oitava semana de dose plena.

8. o que fica marcado

   Peso voltando aos 15 kg na curva, pressão normal, fita duas vezes por semana no primeiro ano, consulta a cada três meses. Vacinas de vírus vivo que estiverem pendentes, marcadas para um mês depois do 56º dia. A família sabe que sete ou oito em cada dez crianças recaem, que a recidiva se descobre pela fita — três dias seguidos de 3+ —, que se trata no mesmo dia e que não é fracasso.

Aldair Medina, 6 anos, com síndrome nefrótica corticossensível desde os 4, chega ao pronto atendimento às 23h10 de uma sexta-feira trazido pelo pai, Celedônio. Está no 16º dia de prednisolona 40 mg por dia, iniciada para a terceira recidiva em dez meses, e a fita ainda marca 3+. Há seis horas tem febre de 38,9 °C, dor abdominal difusa e dois vômitos. A caderneta registra 20,0 kg antes da recidiva; hoje pesa 22,4 kg. Frequência cardíaca de 132, pressão de 98 por 62 mmHg, extremidades frias, enchimento capilar de 3 segundos, abdome distendido e doloroso à palpação difusa, com macicez móvel. Urinou pouco desde a tarde. A irmã mais nova apareceu com lesões de varicela há dois dias, e Aldair dorme no mesmo quarto que ela. O pai não sabe se ele teve catapora, e o cartão não tem vacina de varicela registrada.

1. o que está acontecendo

   Dois problemas se sobrepõem e um terceiro tem prazo. Taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar de 3 segundos e pouca urina, numa criança 2,4 kg acima do peso seco: hipovolemia com edema. Febre, vômitos e abdome doloroso sobre ascite, em recidiva e em corticoide: peritonite até prova em contrário. E contato domiciliar contínuo com varicela há dois dias, numa criança sem registro de vacina nem de doença, em dose imunossupressora há 16 dias.

2. o que vem primeiro

   Volume e antibiótico antes de qualquer imagem, e hemocultura na punção do acesso. Diurético está fora. A imunoglobulina antivaricela-zóster tem prazo de 96 horas desde o contato; passaram-se cerca de 48, então há tempo, mas o pedido sai nesta noite.

3. as contas para o peso seco de 20 kg

   Complete: albumina a 20% de 0,5 a 1 g/kg em 4 a 6 horas — quantos gramas e quantos mililitros? Furosemida de 1 a 2 mg/kg — em que momento, sob que condição e quantos mililitros da solução de 10 mg/mL? Ceftriaxona de 50 a 75 mg/kg — quantos miligramas e quantos mililitros da solução de 100 mg/mL? Imunoglobulina antivaricela-zóster de 125 UI por 10 kg — quantas unidades e quantos mililitros da apresentação de 125 UI em 2,5 mL?

4. o corticoide desta noite

   Ele vomitou duas vezes e está no 16º dia de dose alta. O corticoide não se suspende. Se a dose do dia foi perdida e ele não tolera a via oral, a equipe decide a via; se a perfusão não responder ao volume e ao antibiótico, insuficiência adrenal entra na hipótese, e a dose de hidrocortisona da crise na criança está em O choque que pede cortisol, da apostila de Endocrinologia.

5. o que a terceira recidiva em dez meses já disse

   Três recidivas em dez meses fazem de Aldair um recidivante frequente pela definição adotada. Ele precisa do nefrologista pediátrico para manutenção em dose baixa ou poupador de corticoide, e o encaminhamento sai na alta desta internação, e não na quarta recidiva.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.