Do outro lado da porta da diálise

Terça-feira, seis e cinquenta da manhã, pronto-socorro de um hospital regional que recebe quatro municípios. A passagem de plantão é feita em pé, no corredor, e o médico da noite resume em poucas frases três pacientes que parecem não ter nada em comum. Você é o interno que fica com os três.

No box 3 está Nazareno Toledo, 61 anos, hipertenso e diabético, em hemodiálise há três anos, às segundas, quartas e sextas, por uma fístula no punho esquerdo. A última sessão foi na sexta de manhã. Na segunda-feira a van da prefeitura não passou; ele esperou no portão até as dez e desistiu. Chegou às cinco e meia sem conseguir deitar, com 4,6 quilos acima do peso seco que sabe de cor, e o laboratório acabou de ligar para avisar um potássio de 7,0 mmol/L. A técnica de enfermagem está enrolando o manguito do monitor no braço esquerdo, porque é o que fica do lado da parede, e alguém da noite deixou separado um garrote para colher sangue “naquela veia grossa do antebraço”.

No corredor, numa maca encostada à parede, Aderbal Umarizal, 54 anos, pedreiro, trazido pela filha. Há duas semanas vomita quase tudo o que come, coça as pernas até sangrar, soluça há três dias e, desde ontem, responde devagar e troca o nome da neta. Não vai ao médico há mais de dez anos; sabia que tinha pressão alta e nunca tomou remédio. Ureia de 312 mg/dL, creatinina de 16,8 mg/dL, hemoglobina de 7,1 g/dL. A ultrassonografia da madrugada mediu rins de 7,8 e 8,1 centímetros, com o córtex fino. O plantonista escreveu “insuficiência renal aguda? desidratação?” e deixou correndo o segundo litro de soro fisiológico.

Na sala de observação, Sandália Jucurutu, 38 anos, faz diálise peritoneal em casa há catorze meses. Veio de madrugada com dor na barriga e trouxe, numa sacola de supermercado, a bolsa da última troca: o líquido está turvo como água de arroz. A radiografia de abdome pedida na triagem mostrou ar embaixo do diafragma, e o residente da cirurgia já passou, examinou e disse que volta às oito para conversar sobre centro cirúrgico.

Os três estão do mesmo lado de uma porta que o curso quase não atravessa. As aulas de nefrologia costumam parar na porta da terapia renal substitutiva: ensinam a estadiar a doença renal crônica, a proteger o rim que resta e a reconhecer a urgência dialítica. O que acontece com quem já atravessou — ou está atravessando agora, pela porta errada, às duas da manhã — fica para a equipe da diálise. Só que a equipe da diálise não está no pronto-socorro às sete da manhã de uma terça-feira. Você está.

Nazareno perdeu uma sessão e tem potássio e volume demais. Aderbal está começando a diálise sem nunca ter sido preparado para ela, e quase ninguém preparou nada por ele. Sandália tem uma peritonite que não é a do cirurgião. Nos três há um gesto de dois minutos que protege o paciente — tirar o manguito do braço da fístula, fechar o soro, colher o líquido antes do antibiótico — e há um gesto que parece prudente e machuca.

Este capítulo assume o que vem depois da porta: o preparo da terapia renal substitutiva na doença renal crônica — a escolha entre hemodiálise, diálise peritoneal, transplante e cuidado conservador sem diálise, o acesso, o momento de começar —, a síndrome urêmica como quadro clínico, o paciente em diálise que chega ao pronto-socorro ou à enfermaria e o caminho do SUS até a vaga e até a lista de transplante. Cede a indicação de diálise de urgência e as doses da hipercalemia ao capítulo Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal; o estadiamento, a nefroproteção e as vacinas ao capítulo Doença renal crônica: estadiamento e manejo; o potássio da enfermaria ao capítulo Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria; a pericardite ao capítulo Pericardite aguda e tamponamento cardíaco; a endocardite ao capítulo Endocardite infecciosa: critérios de Duke e profilaxia; a instalação do cateter ao capítulo Acesso venoso central: indicação, sítios e o que dá errado; a dose de cada fármaco ao capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática; a peritonite que nasce de víscera perfurada ao capítulo Peritonite secundária e abscesso intra-abdominal; o controle de sintomas no fim da vida ao capítulo Cuidados paliativos e manejo da dor oncológica. E assume, declarando que assumiu porque não havia dono no nível, a peritonite da diálise peritoneal, a infecção do cateter de hemodiálise e as complicações do braço da fístula.

O Brasil tem a quarta maior população em diálise crônica do mundo e está entre os dez países com maior incidência de pessoas nessa condição, segundo as Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para regulação de acesso à diálise ambulatorial no SUS, publicadas em 2026. O mesmo documento mostra o motor dessa fila: em três décadas, a prevalência de hipertensão em adultos brasileiros subiu de 21% para 28%, a de diabetes de 5% para 9% e a de obesidade de 11% para 23%, enquanto a fração da população com 60 anos ou mais foi de 9% para 13%. A fila cresce pelas duas pontas — mais gente adoece do rim, e mais gente vive o bastante para chegar ao fim dele.

O documento registra também o dado que explica o corredor da cena: no Brasil, o início da terapia renal substitutiva se dá majoritariamente de forma não planejada, durante internação de urgência. Quem começa assim começa por cateter venoso, sem ter escolhido modalidade, sem fístula e sem ter ouvido falar de transplante. Mesmo quem fazia acompanhamento pré-dialítico e já tinha pedido eletivo de vaga pode descompensar enquanto espera. E as recomendações dizem com todas as letras que o paciente internado apenas à espera de vaga de diálise ambulatorial corre alto risco de desnutrição, infecção hospitalar, internação prolongada e morte — além de ocupar um leito que outro doente precisa.

O acesso vascular é onde a falta de preparo cobra primeiro. As diretrizes de acesso vascular para hemodiálise da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, de 2023, estimam que o risco de bacteremia com cateter venoso é dez vezes maior do que com fístula nativa, e que estafilococos — coagulase-negativos e aureus — respondem por 40% a 80% dessas infecções. A fístula, por sua vez, não fica pronta no dia em que é feita: amadurece em quatro a doze semanas, a maioria pode ser puncionada entre seis e oito, e uma parte não amadurece nunca. Num estudo multicêntrico citado pela diretriz, a trombose precoce atingiu 25% das fístulas distais e 13% das proximais, e a falha de maturação em seis meses ficou entre 53% e 64%. Quem começa a pensar na fístula quando a ureia passou de trezentos começa pelo cateter — e fica nele.

Na diálise peritoneal, a complicação que interna é a peritonite. A diretriz da International Society for Peritoneal Dialysis, de 2022, fixa como meta que um serviço não passe de 0,40 episódio por ano de paciente em risco e registra cultura negativa em 13,4% a 40% dos episódios, a depender da técnica do laboratório. E traz um número que muda a conduta de quem nunca viu esse paciente: cerca de um terço de quem faz diálise peritoneal ambulatorial contínua tem ar livre na cavidade, que entra pelo cateter durante as trocas.

Para o transplante, a epidemiologia é de relógio. A Portaria GM/MS nº 8.041, de 2025, que hoje regula o Sistema Nacional de Transplantes, pontua na lista de rim o tempo de espera, desempata a favor de quem dialisa há mais tempo e manda esclarecer sobre transplante — com oportunidade de avaliação por equipe transplantadora — toda pessoa com doença renal crônica fora de diálise e filtração estimada abaixo de 20 mL/min/1,73 m². A data em que Aderbal entrar na sala de hemodiálise vai pesar, anos depois, num desempate da lista; o que ninguém fez por ele antes disso não se recupera.

Esses pacientes são recebidos por uma rede com regras escritas. A Portaria de Consolidação nº 3, no capítulo reescrito em 2018, habilita três tipos de atenção especializada em doença renal crônica — o ambulatório pré-dialítico dos estágios 4 e 5, com equipe de nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social; a unidade de hemodiálise; e a unidade de diálise peritoneal — e fixa a equipe mínima da sala: na hemodiálise, um nefrologista para cada 50 pacientes e um enfermeiro para cada 35 em cada turno, e um técnico de enfermagem para cada 4 pacientes por sessão, sem que o paciente fique em momento algum sem médico, enfermeiro e técnico disponíveis durante o procedimento. É por isso que a primeira resposta à intercorrência na cadeira é da própria unidade, e a sua começa quando ela liga para o pronto-socorro.

E nem todo mundo que chega ao fim da função renal ganha com a máquina. A diretriz internacional de doença renal crônica de 2024 dedica uma seção ao cuidado conservador abrangente — manejo ativo, sem diálise, para quem escolhe não fazê-la —, e as Diretrizes Clínicas brasileiras de 2014 já o previam como opção do paciente, com termo de consentimento no prontuário e programa de suporte para o fim da vida. É a conversa mais difícil deste capítulo e a que menos se ensina na graduação.

Síndrome urêmica é o nome do que acontece quando o rim deixa de fazer três trabalhos ao mesmo tempo: eliminar o que o corpo produz e não usa; manter água, sódio, potássio e ácido dentro de faixas estreitas; e fabricar o que só ele fabrica em quantidade útil — eritropoetina e a forma ativa da vitamina D. A ureia dá nome à síndrome, mas é mais marcador do que culpada: ela sobe junto com centenas de solutos retidos, e o quadro clínico acompanha o conjunto, não o número. É por isso que dois pacientes com a mesma ureia podem estar um trabalhando e o outro confuso, e é por isso que ureia alta, sozinha, não é indicação de nada.

A filtração cai durante anos sem sintoma porque os néfrons que sobram trabalham mais e o organismo se adapta a uma ureia alta, a uma acidose leve e a uma anemia moderada. Quando a reserva acaba, os sintomas aparecem juntos e por sistemas: o estômago (anorexia, náusea, vômito, gosto ruim na boca), a pele (prurido), o sistema nervoso (lentidão, sonolência, asterixe, mioclonia e, no extremo, convulsão), as serosas (pericardite, pleurite), a hemostasia (sangramento) e o estado nutricional. A diretriz internacional de doença renal crônica de 2024 lista esses sinais como os que indicam começar diálise e observa que eles costumam aparecer — não sempre — com filtração entre 5 e 10 mL/min/1,73 m².

Se o sintoma é o que decide, por que não começar antes dele, por garantia? Porque isso foi testado. O ensaio IDEAL, discutido pela mesma diretriz, sorteou início precoce contra início tardio e não encontrou vantagem de sobrevida, de qualidade de vida, de custo nem de desfecho cardíaco em começar cedo; estudos observacionais posteriores, com ajuste para os vieses dos antigos, confirmaram o resultado. A diálise tem custo para quem a recebe — um acesso que infecta e trombosa, horas na cadeira três vezes por semana, hipotensão durante a sessão — e só se paga quando substitui uma função que o paciente de fato perdeu. A leitura deste capítulo, a partir disso, é que o número de filtração serve para preparar e o sintoma serve para marcar a data.

O paciente em hemodiálise que urina pouco ou nada vive num ritmo de acumular e retirar. Tudo o que bebe fica; todo o potássio que come, e o que sai das células, fica. A sessão retira em algumas horas o que entrou em dois ou três dias, e o intervalo mais longo da semana é o do fim de semana: de sexta de manhã a segunda de manhã são 68 horas. Nazareno, que perdeu a sessão de segunda, chegou na terça com cerca de 90 horas sem diálise. O potássio dele não subiu devagar, como sobe em quem ainda tem rim e perde a função aos poucos: subiu na velocidade do que ele comeu e bebeu no fim de semana, sem a principal via de saída.

Uma fístula arteriovenosa é um atalho: o cirurgião liga uma artéria a uma veia do antebraço ou do braço, e o sangue arterial passa a correr direto para uma veia de parede fina, que dilata e engrossa até aguentar duas agulhas e o fluxo de uma máquina. As diretrizes de acesso vascular descrevem a escala dessa mudança: o fluxo da artéria braquial, em média 31 mL/min em repouso, precisa aumentar de 10 a 20 vezes, e em apenas dez minutos de anastomose o fluxo da artéria radial pode ir de cerca de 21 para 174 mL/min. Um circuito de resistência baixa e fluxo alto se mantém aberto enquanto o sangue corre. O manguito que aperta, o garrote que interrompe o fluxo, o curativo compressivo e o paciente que dorme sobre o braço criam estase — e estase, nesse circuito, termina em trombose. O frêmito, a vibração que se palpa sobre a veia, é o fluxo sentido com a mão: enquanto ele existe, o acesso está vivo.

O cateter de hemodiálise é uma via direta entre a pele, uma conexão manipulada três vezes por semana e o átrio direito. As bactérias da pele colonizam o túnel e a conexão e se organizam em biofilme na parede do cateter, onde o antibiótico que circula no sangue chega mal. É por isso que as diretrizes de acesso vascular tratam a infecção do cateter como duas decisões separadas — o antibiótico e o destino do cateter — e mandam retirá-lo quando a infecção é complicada ou o germe é dos que não se erradicam com o dispositivo no lugar.

Na diálise peritoneal, o filtro é o próprio peritônio: a solução entra pela barriga, fica horas trocando solutos com o sangue dos capilares da membrana e sai. A cavidade tem um tubo que atravessa a parede e é manipulado todos os dias em casa, e a bactéria chega sobretudo por esse caminho — pela mão na conexão durante a troca, pelo orifício de saída ou pelo túnel do cateter —, e às vezes do intestino. O líquido turvo são os leucócitos. E o ar embaixo do diafragma, na maior parte das vezes, é o ar que entrou pelo cateter nas trocas, não o que escapou de uma víscera perfurada: a mesma radiografia que, no paciente sem cateter, leva ao centro cirúrgico, na diálise peritoneal não leva sozinha.

A uremia mexe também na hemostasia, de um jeito que o coagulograma não mostra. As plaquetas estão em número normal, o tempo de protrombina está normal, e o paciente sangra da gengiva, do local de punção, do estômago. O defeito é da função da plaqueta, que adere e agrega mal no ambiente urêmico, e a anemia piora o quadro. O Guia para uso de hemocomponentes do Ministério da Saúde registra que, no paciente urêmico que sangra, o crioprecipitado foi substituído pela eritropoetina, pela desmopressina e pelo estrógeno conjugado — e o que corrige o ambiente é a própria diálise. É o mesmo raciocínio que atravessa o capítulo inteiro: a máquina corrige soluto, ácido, potássio e volume; não corrige o que não é da uremia.

O paciente deste capítulo aparece de três jeitos. Sem diagnóstico, com a síndrome urêmica instalada, pela porta do pronto-socorro. Já em diálise, por uma complicação do próprio tratamento — a sessão perdida, o braço da fístula, o cateter, a peritonite. E no ambulatório, ainda do lado de fora da porta, quando dá tempo de escolher. Os dois primeiros são os que você vai encontrar de plantão, e em nenhum deles o número da ureia diz sozinho o que fazer.

A investigação deste capítulo não serve para descobrir que o rim parou — isso costuma estar escrito na folha. Serve para responder, na ordem, seis perguntas que mudam o que se faz: é crônico, agudo ou as duas coisas; o que é urgente agora; se há infecção, onde está e o que a cultura precisa ter antes do antibiótico; o acesso está vivo; o que precisa estar no papel para a vaga sair; e, no ambulatório, o que precisa estar pronto antes da porta.

O objetivo é reconhecer complicações urêmicas e outras indicações de diálise, entender modalidades e acessos e participar do planejamento compartilhado. A decisão não decorre apenas da TFG, de um valor de ureia ou de dificuldades administrativas. O critério deste capítulo não é um escore. É uma régua de filtração que diz o que preparar, somada a uma lista de sinais que diz quando começar. A régua é brasileira e normativa — as Diretrizes Clínicas de 2014, mantidas pela Portaria de Consolidação nº 3 na redação de 2018, e a Portaria nº 8.041/2025 para o transplante —; a lista de sinais é a da diretriz internacional de doença renal crônica de 2024. A primeira tabela é a do ambulatório; a segunda, a do plantão; a terceira, a do pedido de vaga; a quarta, a da madrugada em que a equipe de diálise peritoneal não atende.

1. 1Filtração abaixo de 30: a conversa sobre as modalidades acontece e fica registrada em prontuário, com acompanhamento multiprofissional — o preparo começa no estágio 4, não na urgência.
2. 2Abaixo de 20: fístula para quem escolheu hemodiálise; esclarecimento sobre transplante e oferta de avaliação pela equipe transplantadora. A fístula leva de 4 a 12 semanas para amadurecer e pode não amadurecer.
3. 3Abaixo de 15: discutir transplante e modalidades de tratamento, programar acesso quando apropriado e intensificar seguimento. Indicar início de diálise pela combinação de sintomas, complicações refratárias, evolução e preferências; a filtração isolada não obriga a iniciar.
4. 4Na falência renal avançada, manter modalidades e acesso planejados e seguimento próximo. Cortes de filtração ajudam a organizar esse preparo e regras de transplante, mas não determinam sozinhos a primeira sessão: integrar sintomas, complicações, nutrição, qualidade de vida, exames e preferências.
5. 5Se não houver sintomas nem outra indicação estabelecida de diálise, a dificuldade de retorno exige um plano de acompanhamento e acesso à nefrologia, não início automático por um corte isolado. Defina com a equipe frequência de reavaliação, exames, sinais de alarme e referência acessível. A decisão de iniciar diálise integra manifestações urêmicas, controle de volume e pressão, distúrbios laboratoriais refratários, nutrição, qualidade de vida, preferências e condições concretas de seguimento.
6. 6Com urgência, em qualquer filtração: diálise de urgência, pelo capítulo Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal.
7. 7Quem escolhe não dialisar: cuidado conservador abrangente, com termo de consentimento, plano para os sintomas e planejamento antecipado de cuidados.
8. 8Já em diálise: em até 90 dias, a opção de inscrição na lista de transplante; a data do primeiro dia de diálise é a que desempata a lista de rim.

Tradução em português da diretriz de peritonite da International Society for Peritoneal Dialysis, servida pela própria sociedade: o critério diagnóstico aparece como leucócitos no efluente acima de 100/mL ou acima de 0,1 × 10⁹/L, e o mesmo 100/mL se repete em mais seis passagens — diálise automatizada de ciclo rápido, resposta tardia no quinto dia, reinserção do cateter. No original em inglês, o caractere antes do L está numa fonte de símbolos e é µ: 100/µL. A conta: 0,1 × 10⁹/L = 100.000/mL = 100/µL; já 100/mL é 0,1/µL, mil vezes menos, e contradiz o 0,1 × 10⁹/L da mesma linha. Como o laboratório libera a contagem por mm³, que é o mesmo que µL, um efluente com 50 células/mm³ — abaixo do corte verdadeiro — equivale a 50.000/mL e passaria por peritonite ao pé da letra da tradução, com antibiótico intraperitoneal para quem não tem a doença. Este capítulo usa 100/µL, e a dose em mg/kg da tabela acima vale igual nas duas versões.

Diretrizes de acesso vascular para hemodiálise de 2023, justificativa da pergunta sobre infecção do cateter: a incidência de bacteremia relacionada ao cateter é dada como 2,5 a 5 episódios por 100 dias de uso, o que corresponderia a 0,9 a 2 episódios por ano. A conta não fecha: 2,5 por 100 dias × 365 = 9,1 e 5 por 100 dias × 365 = 18,3 episódios por cateter-ano — uma bacteremia a cada 20 a 40 dias. Os 0,9 a 1,8 episódios por ano só saem com 2,5 a 5 por 1.000 cateteres-dia: o erro é um fator 10 no denominador. Quem usa o número para explicar ao paciente por que a fístula vale a espera precisa usar a leitura coerente, por 1.000 cateteres-dia, que é a que este capítulo adota; o risco dez vezes maior que o da fístula nativa, dado pela mesma diretriz, não depende dessa conta.

Diretrizes Clínicas de 2014, indicação de terapia renal substitutiva: filtração abaixo de 10 mL/min/1,73 m², e abaixo de 15 “em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos”. Ao pé da letra, o “e” faz do corte de 15 uma regra só para a criança diabética; lido como “ou”, vale para todo diabético e para todo menor de 18 anos. A diferença é concreta num adulto diabético com filtração de 12: indicação pela leitura disjuntiva, nenhuma pela conjuntiva. A Portaria nº 8.041/2025, que usa os mesmos dois números para a lista de rim, põe o menor de 18 anos e o diabético em incisos separados do art. 188 (III e IV). Esta apostila adota a leitura disjuntiva, pela coerência entre as duas normas; a mesma ambiguidade está registrada no capítulo Doença renal crônica: estadiamento e manejo. A escolha pesa pouco na prática, porque o sintoma continua marcando a data — mas decide quando a vaga é pedida.

Diretrizes de acesso vascular para hemodiálise de 2023, pergunta sobre infecção do cateter: a recomendação graduada manda retirar o cateter quando febre ou hemocultura positiva persistem 72 horas depois do início de antibiótico adequado; a justificativa do mesmo tópico lista, entre os critérios de retirada imediata, persistência de febre ou bacteremia 48 a 72 horas depois do antibiótico. Os dois prazos governam a mesma decisão no mesmo paciente e diferem em até 24 horas: lido pela justificativa, o cateter de um paciente com hemocultura ainda positiva no segundo dia já sairia; pela recomendação, espera-se o terceiro. Este capítulo adota as 72 horas da recomendação graduada, que é o texto que a diretriz submete à classificação de evidência — sem prejuízo da retirada imediata pelos outros critérios, como germe virulento, tunelite ou choque.

A linha do tempo abaixo é a de Aderbal Umarizal, 54 anos, 66 quilos, que entrou na terapia renal substitutiva pela porta que as recomendações brasileiras descrevem como a mais comum: sem diagnóstico, sem preparo e numa internação de urgência. Ela vai do soro fechado no corredor até a fístula que amadureceu e o dia em que alguém lhe falou da lista de transplante. As condutas de Nazareno e de Sandália aparecem nas tabelas do critério e no caso resolvido; as de Aderbal são as que um interno acompanha do começo ao fim, porque é ele que fica na enfermaria esperando vaga.

Quase nada nesta linha do tempo é prescrição de fármaco com dose, e isso é deliberado. As doses que salvam a vida de quem tem hipercalemia grave estão, com volume e diluição de cada apresentação brasileira, no capítulo Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal; a dose de cada fármaco no paciente em diálise está em Ajuste de dose na disfunção renal e hepática; a dose de alfaepoetina, ferro e quelante está nos protocolos do Ministério. O que este capítulo prescreve são os atos que só a equipe da porta faz: fechar, colher, registrar, proteger, pedir e explicar.

1. Minutos 0 a 20 — fechar o soro e procurar a urgência

   Aderbal está sonolento, com asterixe nas duas mãos, estertores nas bases e turgência jugular a 45 graus, e o segundo litro de soro fisiológico já passou da metade. Pressão de 186/104 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm, saturação de 91% em ar ambiente. À ausculta cardíaca, um atrito na borda esternal esquerda. O eletrocardiograma não tem onda T apiculada nem alargamento de complexo; a gasometria venosa mostra pH 7,19 e bicarbonato de 10 mmol/L, e o potássio veio 6,1 mmol/L. A primeira decisão não é diagnóstica: é fechar o soro. A segunda é reconhecer que há urgência dialítica pela lista do capítulo Injúria renal aguda — uremia com rebaixamento e com pericardite, num paciente que também está congesto — e ligar para o nefrologista agora, não depois dos exames.

   Prescrição

   • SUSPENDER cloreto de sódio 0,9% em curso; nenhum soro de manutenção enquanto não houver avaliação de volume e medida de diurese
   • Cabeceira elevada; oxigênio suplementar pela meta de saturação do serviço; monitorização cardíaca contínua
   • Confirmar rapidamente o potássio e manter ECG monitorado. Em Aderbal, K 6,1 mmol/L, acidemia e falência renal já exigem avaliar e iniciar medidas de deslocamento enquanto se prepara diálise urgente, com monitorização glicêmica se houver insulina. Não esperar K > 6,5 ou alteração elétrica para agir. Cálcio IV é indicado se surgir cardiotoxicidade, conforme o algoritmo de hipercalemia; ECG normal não garante segurança.
   • Glicemia capilar agora
   • Não prescrever anti-inflamatório para a dor do atrito pericárdico: na pericardite urêmica quem trata é a diálise, pela régua do capítulo Pericardite aguda e tamponamento cardíaco
   • Ecocardiograma à beira do leito, pelo atrito pericárdico
   • Comunicar ao nefrologista de sobreaviso: síndrome urêmica com rebaixamento, atrito pericárdico, congestão e acidose — indicação de diálise de urgência

2. Minutos 20 a 60 — o que é da uremia e o que é de outra coisa

   Glicemia capilar de 98 mg/dL. Sem febre, sem sinal focal, sem história de queda nem de anticoagulante: não há motivo para tomografia de crânio antes da diálise. A filha conta que ele comprou diclofenaco na farmácia para dor nas costas e tomou por uma semana, e é esse o componente que pode ser reversível — a pergunta pela bexiga, pelo volume e pelo nefrotóxico segue o capítulo Injúria renal aguda, e a bexiga está vazia à ultrassonografia. A creatinina de quatro anos atrás, 2,9 mg/dL, e os rins de oito centímetros dizem que, mesmo que alguma filtração volte, a porta já foi atravessada. A hemoglobina de 7,1 g/dL, sem sangramento ativo e sem instabilidade, não pede transfusão por reflexo: o Guia para uso de hemocomponentes lista a aloimunização entre os riscos da transfusão, e num homem de 54 anos que pode vir a ser candidato a transplante esse risco pesa mais.

   Prescrição

   • Colher: hemograma com plaquetas, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, glicemia, alanina aminotransferase, gasometria venosa e coagulograma
   • Colher sorologias para hepatites B/C e HIV conforme protocolo de admissão, comunicando resultados desconhecidos à equipe. Organizar precauções e fluxo apropriados; aguardar resultados não pode atrasar uma diálise urgente.
   • SUSPENDER diclofenaco e qualquer anti-inflamatório; registrar o uso em prontuário
   • Transfusão só com indicação precisa, pelo Guia para uso de hemocomponentes; se houver, registrar e informar à unidade de diálise, que comunica os eventos sensibilizantes à lista (Portaria 8.041/2025, arts. 49, II, e 91)

3. Horas 1 a 6 — o cateter e a primeira sessão

   O nefrologista confirma a indicação e pede a primeira hemodiálise ainda hoje, por cateter venoso de curta permanência. A técnica de instalação é do capítulo Acesso venoso central, mas a escolha do sítio pesa no futuro do braço de Aderbal: as diretrizes de acesso vascular de 2023 põem a veia jugular como primeira escolha, deixam a femoral para uso com cautela e registram que a subclávia deve ficar para quando não houver outro sítio, porque a estenose da veia subclávia depois de cateter chega a 42% a 50%, contra 0 a 10% de estenose de veia inominada com cateter jugular — e veia central estreitada condena a fístula que ainda nem foi feita. O seu papel nas horas seguintes é administrativo e decisivo: o consentimento explicado à filha, a sorologia que ainda não voltou avisada à enfermagem da diálise e a data anotada.

   Prescrição

   • Cateter venoso central de curta permanência para hemodiálise, instalado pela equipe, de preferência em veia jugular interna e guiado por ultrassonografia, conforme o capítulo Acesso venoso central: indicação, sítios e o que dá errado
   • Preservar o cateter para a equipe de diálise; evitar uso rotineiro para infusão ou coleta na enfermaria. Coletas relacionadas à sessão e culturas do cateter podem ser feitas por profissionais treinados conforme protocolo. Em emergência sem alternativa, a equipe responsável avalia o uso excepcional, considerando técnica asséptica e solução de selo; o interno não o manipula autonomamente.
   • Primeira sessão de hemodiálise hoje, com prescrição do nefrologista; sorologias ainda desconhecidas comunicadas à equipe da diálise, que usa máquina e profissional exclusivos (RDC Anvisa 11/2014, art. 16)
   • Registrar em prontuário a data de início da diálise, que a lista de rim usa no desempate e na transferência da inscrição (Portaria 8.041/2025, arts. 84, § 3º, e 192)

4. Dias 1 a 3 — a enfermaria de quem acabou de começar

   Depois de três sessões, Aderbal para de vomitar, volta a reconhecer a neta e pede comida. O atrito pericárdico diminuiu, e o acompanhamento dele segue o capítulo de pericardite. Agora a prescrição da enfermaria precisa refletir que ele dialisa: dias de sessão escritos, fármacos revisados pelo horário, líquido e potássio contados. A anemia e o distúrbio mineral existem e vão ser tratados — mas pelos protocolos, com a equipe de nefrologia, e não por um pacote de rotina iniciado no plantão.

   Prescrição

   • Peso diário em jejum, na mesma balança, e balanço hídrico com diurese medida
   • Dieta com restrição de sódio, potássio e líquidos, prescrita com a nutricionista
   • Revisar cada fármaco pelo capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática: horário em relação à sessão e dose suplementar depois dela
   • Registrar dias de diálise e coordenar os exames com a unidade para reduzir punções desnecessárias e preservar veias. O cateter não é via de coleta indiscriminada; amostras durante o procedimento ou culturas seguem técnica e responsabilidade da equipe de diálise.
   • Anemia e distúrbio mineral e ósseo: alfaepoetina, ferro venoso, quelante e calcitriol pelos protocolos do Ministério e pelo capítulo Doença renal crônica: estadiamento e manejo, com a nefrologia

5. Dia 3 — a conversa das quatro saídas

   Com Aderbal lúcido, a conversa que deveria ter acontecido anos atrás acontece agora, com a filha junto. São quatro caminhos: hemodiálise numa unidade, algumas vezes por semana; diálise peritoneal em casa, que exige treinamento dele e da família e visita domiciliar, e que as Diretrizes Clínicas de 2014 dizem ser contraindicada em menos de 10% dos pacientes — as contraindicações absolutas são perda comprovada da função peritoneal ou aderências múltiplas, impossibilidade de executar o método sem ajuda disponível — limitação física ou cognitiva pode ser superada com diálise peritoneal assistida e defeito cirúrgico não corrigível da parede ou do diafragma; as relativas, prótese vascular abdominal com menos de quatro meses, derivação ventrículo-peritoneal recente, diverticulite de repetição, doença inflamatória ou isquêmica intestinal e intolerância ao volume; transplante, de doador falecido pela lista ou de doador vivo; e cuidado conservador, sem diálise. Aos 54 anos, sem fragilidade, o conservador não é a escolha natural, mas a informação é dele. Aderbal escolhe seguir na hemodiálise e quer saber do transplante; a filha diz que quer ser avaliada como doadora.

   Prescrição

   • Registrar em prontuário o esclarecimento sobre hemodiálise, diálise peritoneal, transplante e cuidado conservador, e a escolha do paciente (Diretrizes Clínicas DRC 2014)
   • Definir plano de acesso com o paciente, nefrologia e cirurgia vascular conforme modalidade escolhida, anatomia, prognóstico e tempo previsto de uso. Solicitar fístula se hemodiálise e acesso apropriado forem o plano; não indicar fístula automaticamente a quem escolheu outra modalidade.
   • Informar sobre transplante e sobre a avaliação por equipe transplantadora, com registro (PRC 3/2017, Anexo IV, art. 67, XII; Portaria 8.041/2025, art. 49, IV)
   • Encaminhar a conversa sobre doação em vida à equipe transplantadora, que avalia a doadora

6. Dia 4 — o pedido de vaga

   Aderbal está estável, sem urgência dialítica, e o que o segura no hospital é a vaga de hemodiálise ambulatorial. As Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2026 organizam esse pedido: ele vai à regulação do município, é pedido inicial de paciente internado — a primeira prioridade — e anda na velocidade dos documentos que o acompanham. O que atrasa a vaga, quase sempre, é exame vencido, relatório de três linhas e exigência que a recomendação manda não fazer. A falta de fístula não impede o pedido.

   Prescrição

   • Pedido de vaga de hemodiálise ambulatorial à regulação do município, como pedido inicial de paciente internado — primeira prioridade (Recomendações SBN 2026, rec. 6)
   • Anexar exames dentro da validade: laboratoriais com até 15 dias; sorologias e ultrassonografia renal com até 90 dias (rec. 8)
   • Relatório médico completo e evolutivo: história clínica, medicações, exame físico, acessos usados com datas e prescrição da hemodiálise (rec. 9)
   • Não condicionar o pedido a fósforo, paratormônio, perfil de ferro, lipídios, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax, sorologia de sífilis ou carteira de vacinação (rec. 10)
   • Enquanto a vaga não sai: manter as sessões no hospital e recolher o exame que vencer antes de a regulação responder

7. Alta — o papel que viaja com o paciente

   A vaga sai no nono dia, numa unidade a vinte quilômetros, às segundas, quartas e sextas. Aderbal vai para casa com cateter e com a fístula marcada, e o risco das próximas semanas é o de Nazareno e o do cateter com febre. O resumo de alta precisa servir a quem o atender de madrugada em outro pronto-socorro, e o transporte precisa estar resolvido antes da primeira segunda-feira — não depois dela.

   Prescrição

   • Resumo de alta com o conteúdo do documento sumário das Diretrizes Clínicas de 2014: doença de base e comorbidades, sorologias, alergias, contato de familiar e da unidade, uso de anticoagulante, tipo de acesso e o aviso de não usar o cateter de diálise para outra finalidade
   • Orientação escrita de retorno imediato: febre ou calafrio, secreção ou vermelhidão no local do cateter, falta de ar, ganho rápido de peso, sessão perdida, sangramento que não para
   • Transporte sanitário para as sessões solicitado ao município antes da alta (PRC 3/2017, Anexo IV, art. 61, XI)
   • Contrarreferência à unidade básica do território, corresponsável pelo cuidado da pessoa em diálise e da família (PRC 3/2017, Anexo IV, art. 63, I, i)

8. Semanas 3 a 12 — a fístula que amadurece e a lista

   A fístula radiocefálica é feita na terceira semana. Na revisão, o frêmito está presente; com seis semanas é liberada para punção e, na nona, sustenta as sessões — e o cateter sai. Antes de completar noventa dias de diálise, a unidade apresenta a Aderbal a opção de inscrição na lista e o encaminha formalmente à equipe transplantadora; a data de início que você anotou no primeiro dia de pronto-socorro é a que a lista usa para desempatar candidatos com a mesma pontuação. A filha segue em avaliação como doadora.

   Prescrição

   • Revisar a fístula em 1 a 2 semanas e avaliar maturação clínica, complementando com Doppler se houver dúvida ou evolução inadequada. A primeira punção depende da maturação e da liberação pela equipe, frequentemente em torno de seis semanas, sem proibição universal baseada apenas na data. Não esperar doze semanas se houver frêmito ausente, dificuldade de maturação ou outra alteração.
   • Retirar o cateter quando a fístula sustentar as sessões
   • Até o 90º dia de diálise: opção de inscrição na lista apresentada e registrada, com encaminhamento formal e relatório à equipe transplantadora (Diretrizes Clínicas DRC 2014)
   • Na unidade de diálise: soro para o painel de anticorpos renovado a cada 90 dias e a partir de 15 dias depois de qualquer evento imunizante (Portaria 8.041/2025, art. 91, II, b)

A pergunta de reavaliação neste capítulo não é “a ureia baixou”. A ureia baixa em toda sessão de diálise e sobe de novo até a seguinte; ela não diz se o paciente melhorou, se o acesso está vivo, se a infecção cedeu ou se a vaga vai sair. Os parâmetros abaixo são os que dizem — e cada um tem uma hora certa para ser olhado e uma decisão pronta para quando não vier o esperado.

As conversas deste capítulo acontecem em lugares ruins — corredor, box, sala de observação às seis da manhã — e quase sempre com medo do outro lado. Três regras valem para todas: dizer o nome das coisas (diálise, fístula, cateter, transplante); separar o que precisa ser decidido hoje do que pode esperar alguns dias; e nunca prometer o que depende de outra equipe, seja a vaga, a cirurgia ou a lista.

Há também o que o paciente em diálise tem direito de ouvir, e a lista está escrita. As Diretrizes Clínicas de 2014 mandam a unidade entregar, por escrito, as normas e rotinas do serviço com os direitos e deveres do paciente, os tratamentos disponíveis — hemodiálise, diálise peritoneal e transplante — com riscos e benefícios, os cuidados com a fístula e com o cateter, as intercorrências possíveis, a alimentação, como proceder em viagens, os telefones de denúncia e os endereços das associações de pacientes e da vigilância sanitária, e as condições para entrar e acompanhar a própria situação na lista de transplante. A RDC nº 11/2014 deixa à disposição do paciente os registros do reúso do seu dialisador. Quando alguém lhe perguntar no plantão “isso é direito meu?”, a resposta começa por esses documentos.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sandália Jucurutu, 38 anos, 58 quilos, doença renal crônica por glomerulopatia, em diálise peritoneal ambulatorial contínua há catorze meses, com quatro trocas ao dia feitas por ela mesma; ainda urina cerca de 400 mL por dia. Chega às 4h40 com dor abdominal difusa desde a véspera e a bolsa da última troca turva. Temperatura de 37,9 °C, pressão de 118/76 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm. Abdome doloroso difusamente, sem defesa localizada, com pouca dor à descompressão. Orifício de saída do cateter limpo, túnel indolor. Radiografia de abdome feita na triagem: ar livre sob o diafragma. O residente de cirurgia avaliou e voltará às 8h; a equipe de diálise peritoneal do hospital de referência abre às 8h.

1. O que penso agora

   Dor abdominal com efluente turvo já são dois achados clínicos, e a diretriz da International Society for Peritoneal Dialysis manda tratar todo efluente turvo como peritonite até que o diagnóstico seja confirmado ou afastado. O ar livre não me move para o centro cirúrgico: um terço dos pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua tem pneumoperitônio pelas trocas, e a própria diretriz diz que a radiografia pode enganar. O que me moveria é dor localizada, hipotensão, sepse, acidose lática, amilase no efluente ou germes entéricos múltiplos — e ela não tem nenhum desses por enquanto.

2. O que colho antes do antibiótico

   A bolsa da sacola ficou horas em temperatura ambiente e não serve para cultura. O líquido que está na cavidade entrou às 4h, na troca que ela fez antes de sair de casa: às 6h10 já passou de duas horas de permanência. Drenamos, olho o aspecto contra a luz e mando contagem de células com diferencial, Gram e cultura, com 5 a 10 mL semeados à beira do leito em dois frascos de hemocultura, aeróbio e anaeróbio, que não vão para a geladeira. Não colho hemocultura periférica, porque ela não está séptica nem imunossuprimida. Examino de novo orifício e túnel: sem secreção para cultivar.

3. O resultado

   Às 6h55 o laboratório libera 2.300 leucócitos/µL com 88% de polimorfonucleares, e o Gram não mostra bactérias. Com clínica compatível e contagem acima de 100/µL com mais de 50% de polimorfonucleares depois de mais de duas horas de permanência, o diagnóstico está feito por dois critérios, sem esperar a cultura. Anoto a unidade com cuidado, porque a tradução em português da diretriz troca µL por mL — e a diferença é de mil vezes.

4. A conversa com o cirurgião

   Às 8h, com o residente de cirurgia, apresento o número da diretriz sobre o pneumoperitônio, a contagem do efluente, a dor difusa e a estabilidade. Combinamos que ele segue no caso: se a cultura crescer vários germes entéricos, se surgir dor localizada, hipotensão ou acidose lática, ou se ela não melhorar em 48 horas, a tomografia e a reavaliação cirúrgica entram no mesmo dia, pela lógica do capítulo Peritonite secundária e abscesso intra-abdominal.

5. A prescrição

   O esquema empírico é o do centro e precisa cobrir gram-positivos e gram-negativos; a via preferida é a intraperitoneal, porque ela não está séptica. A enfermeira da diálise peritoneal chega às 8h, e o antibiótico entra no banho que vai permanecer pelo menos seis horas. Pela Tabela 5 da diretriz, em 58 kg: cefazolina 15 mg/kg, 870 mg, uma vez ao dia no banho longo, e ceftazidima 1.000 a 1.500 mg uma vez ao dia no banho longo. Como ela ainda urina mais de 100 mL por dia, a diretriz admite aumentar as doses em 25%: cefazolina em torno de 1.090 mg e ceftazidima 1.250 mg. Nenhuma das duas consta da Rename 2024; saem da padronização do hospital. Se fosse meia-noite e ninguém pudesse administrar por via intraperitoneal até de manhã, a diretriz aceitaria começar pela via venosa e passar à intraperitoneal assim que possível.

6. O que deixo escrito

   Internação para observação, porque a dor foi suficiente para trazê-la de madrugada; a diretriz admite tratamento ambulatorial só para dor mínima, com reavaliação em até três dias. Efluente inspecionado a cada drenagem, com anotação de aspecto. Nova contagem e novas culturas se não houver melhora em 48 horas. Esquema ajustado pela cultura e pelo antibiograma, com a equipe de diálise peritoneal, que conduz o tratamento dali em diante — é a unidade que responde pelas intercorrências do tratamento dialítico.

7. Como vou saber se deu certo

   Em 48 horas, a dor cede e o efluente clareia; a contagem cai. Se, depois de cinco dias de antibiótico adequado, o efluente não clarear, a peritonite é refratária e a diretriz manda retirar o cateter — observar mais só se a contagem estiver caindo. Se ela piorar antes disso, a retirada vem antes. E a pergunta que fica para a equipe dela é a da prevenção: como foi a última troca, se houve contaminação, se o treinamento precisa ser revisto.

Manoel Serrano, 70 anos, 72 quilos, diabético, em hemodiálise há cinco meses por cateter de longa permanência na veia jugular interna direita, à espera de uma fístula braquiocefálica esquerda feita há três semanas. Na primeira hora da sessão de quarta-feira, tem calafrios e febre de 38,6 °C; pressão de 104/62 mmHg, frequência cardíaca de 108 bpm. O orifício de saída do cateter está limpo e o túnel, indolor. A equipe colheu duas hemoculturas periféricas e, como pretendia manter o cateter, uma amostra dos lúmens com outra periférica simultânea, e iniciou antibiótico empírico de amplo espectro. Trinta e seis horas depois, as quatro amostras crescem Staphylococcus aureus sensível à oxacilina, e ele ainda tem febre. A fístula tem frêmito presente em toda a extensão.

1. achado

   Bacteremia por Staphylococcus aureus em paciente com cateter de hemodiálise, com hemoculturas pareadas positivas, febre mantida em 36 horas e orifício e túnel sem sinais locais. A fístula nova tem três semanas e frêmito presente.

2. raciocínio

   As diretrizes de acesso vascular de 2023 separam duas decisões: o antibiótico e o destino do cateter. A retirada não depende só de tunelite ou de choque; há um critério pelo germe, e a febre de 36 horas ainda não chegou ao prazo de 72 horas que valeria para outros germes. A fístula de três semanas ainda não foi liberada; a equipe deve avaliar sua maturação e definir acesso seguro, sem aplicar um prazo isolado como proibição universal.

3. o que falta decidir

   O que se faz com o cateter agora, o que se investiga por causa do germe, quando e onde entra o acesso novo, e o que se protege enquanto isso?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.