O filtro que vaza e o filtro que inflama

Quarta-feira, 7h40, no hospital-escola. A passagem de plantão da clínica deixou duas internações novas na sua lista, e o residente, que desceu para o pronto-socorro, pediu que você as veja antes da visita das nove. A primeira se vê da porta. Dirceu Baptista, 61 anos, dirigiu ônibus por trinta e dois anos, fuma desde os dezesseis e pesava 66 quilos no Natal; a balança da enfermaria marcou 79 ontem à noite. As pálpebras amanhecem quase fechadas, a bolsa escrotal está do tamanho de um punho, a pele das pernas brilha e guarda a marca do dedo por quase um minuto. Ele conta, meio sem graça, que há cinco semanas a urina faz espuma que não desce quando ele dá a descarga, e que tomou diclofenaco por conta própria nas últimas três semanas, por dor nas costas.

A folha dele tem pressão de 134 por 82, frequência cardíaca de 88, saturação de 95% em ar ambiente, murmúrio diminuído na base direita e macicez que muda de lugar quando ele vira de lado. Os exames da madrugada: creatinina 1,1 mg/dL, sódio 131 mEq/L, potássio 4,2 mEq/L, albumina 1,7 g/dL, colesterol total 386 mg/dL, triglicerídeos 290 mg/dL. A urina tipo I veio com proteínas em quatro cruzes, três hemácias por campo e nenhum cilindro hemático, e a relação proteína/creatinina em amostra isolada deu 9,2 g/g. É o paciente mais inchado que você viu no mês, e a sua vontade é começar a visita por ele.

O leito 9 é de Romana Chaveiro, 66 anos, 58 quilos, costureira, internada com um pedido de investigação de anemia e cansaço. Ela está sentada na poltrona, conversando com a filha, e não tem edema que se veja. Há três semanas sente um cansaço que não passa, febre baixa no fim da tarde, dor nos punhos e nos joelhos, e perdeu quatro quilos sem tentar. Duas vezes, nessa semana, o catarro veio raiado de sangue. A urina, diz ela, está da cor de chá-mate, e ela achou que era falta de água.

A folha de Romana é menos vistosa e bem mais grave. Pressão de 162 por 96, hemoglobina de 8,9 g/dL, potássio de 5,1 mEq/L, 600 mL de diurese nas últimas 24 horas. A creatinina era 1,3 mg/dL num exame da unidade básica de doze dias atrás e hoje é 3,9. A urina tipo I tem hemácias incontáveis e proteínas em duas cruzes, e o laboratório escreveu à mão, embaixo: dismorfismo eritrocitário de 80%, acantócitos presentes, cilindros hemáticos. A preceptora pede as duas folhas, olha primeiro as creatininas e só depois as pessoas, e inverte a ordem da sua visita.

A razão cabe em duas frases, e o resto deste capítulo é o desdobramento delas. No glomérulo de Dirceu, o filtro está vazando: a barreira perdeu a capacidade de segurar a albumina, mas não há inflamação rasgando capilar, a filtração está preservada e o sedimento é limpo — o que ameaça esse homem nos próximos dias é um trombo, uma infecção ou um diurético mal dosado. No glomérulo de Romana, o filtro está inflamado e rompendo: as hemácias se deformam ao atravessar paredes rotas, se moldam em cilindros dentro dos túbulos, e a creatinina triplicou em doze dias porque a superfície de filtração está sendo destruída — e o que se destrói nessa velocidade vira cicatriz em dias, e cicatriz não responde a remédio nenhum.

O que o capítulo ensina é o que a preceptora fez em trinta segundos, com método: separar as duas síndromes na primeira hora com uma amostra de urina e uma curva de creatinina; quantificar a proteína; pedir o painel que distingue doença primária de secundária antes de qualquer imunossupressor; tratar o que não depende de biópsia; conhecer o que o SUS dispensa e por qual porta; e saber quem precisa do nefrologista antes do almoço. Às oito e dez você telefona para a nefrologia. Não é pelo paciente que incha.

O retrato brasileiro das doenças glomerulares vem de biópsia. O protocolo nacional da síndrome nefrótica do adulto usa a maior série do país, de 9.617 biópsias de rins nativos: as glomerulopatias primárias responderam por 51% dos diagnósticos e as secundárias por 22,6%. Entre as causas primárias de síndrome nefrótica, a ordem foi glomeruloesclerose segmentar e focal (24,6%), glomerulopatia membranosa (20,7%), nefropatia por IgA (20,1%), alterações glomerulares mínimas (15,5%) e glomerulonefrite membranoproliferativa (4,2%). A consequência prática é que, no adulto brasileiro biopsiado por síndrome nefrótica, as duas lesões mais prováveis são a esclerose segmentar e a membranosa — e a lesão mínima, que é a regra na criança, é só a quarta.

Esses números descrevem quem foi biopsiado, não quem tem proteinúria na enfermaria. O diabético com retinopatia, cuja proteinúria subiu devagar ao longo de anos, raramente vai à biópsia; o paciente com contraindicação ao procedimento também não entra na série. A leitura desta apostila é que a proporção de causas secundárias no leito é maior do que a do registro — e o próprio protocolo dá a medida do problema do lado de quem é biopsiado: em cerca de 25% dos adultos, é o exame do tecido que revela uma causa secundária que a história e os exames de sangue não mostraram.

A membranosa é o exemplo mais claro de por que a pergunta primária ou secundária não se encerra na anamnese. O protocolo classifica como idiopáticas cerca de 75% delas; no quarto restante há uma doença por trás, e a lista que ele dá é a lista que o interno precisa ter na cabeça ao pedir exames: hepatite B, lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias, artrite reumatoide, sífilis, malária e medicamentos. Num homem de 61 anos, fumante, com síndrome nefrótica abrupta, a neoplasia não é hipótese de rodapé.

O prognóstico muda de lesão para lesão, e isso explica por que a biópsia costuma valer o risco. A membranosa vai da remissão espontânea à doença renal crônica terminal, com a progressão concentrada em quem mantém proteinúria persistente. A membranoproliferativa idiopática do adulto é a de pior curso entre as primárias: o protocolo registra evolução para doença renal terminal em 60% dos pacientes em dez anos, com resposta pobre ao corticoide, ao contrário do que ocorre na criança.

As complicações do estado nefrótico não são raridade de livro. O protocolo brasileiro registra que os eventos tromboembólicos venosos são mais comuns na membranosa e na esclerose segmentar, e que costumam ocorrer com albumina abaixo de 2,5 g/dL; a diretriz internacional de doenças glomerulares de 2021 destaca a membranosa como a de risco particularmente alto. Trombose, infecção e perda aguda de função podem estar presentes já na abertura do quadro — não só depois de meses de doença.

Do lado nefrítico, o adulto não é uma criança grande. Na glomerulonefrite aguda pós-infecciosa de hoje, o estreptococo responde por apenas 28% a 47% dos casos; estafilococos aparecem em 12% a 24% e bactérias gram-negativas em até 22%. A glomerulonefrite complica de 22% a 78% das endocardites por Staphylococcus aureus, com o maior risco entre usuários de droga injetável. No adulto, portanto, o rótulo pós-estreptocócico é minoria, e a pergunta que muda a conduta é se a infecção que causou a nefrite ainda está ativa.

A vasculite associada ao ANCA é a causa que mais importa na glomerulonefrite rapidamente progressiva do adulto mais velho, e é justamente a menos contada: o protocolo brasileiro de 2025 afirma que não há estudo abrangente de incidência e prevalência no Brasil. O que ele registra é o perfil — início entre os 50 e os 70 anos, proporção próxima entre homens e mulheres, a poliangiite microscópica como principal causa de síndrome pulmão-rim — e o custo: mesmo tratada, a doença leva cerca de 30% dos pacientes à doença renal terminal em cinco anos. O quadro que a esconde é comum: anemia, cansaço e uma creatinina que sobe numa senhora de sessenta e poucos anos.

O glomérulo é um novelo de capilares cuja parede faz o trabalho de peneira em três camadas: o endotélio fenestrado, a membrana basal glomerular e, por fora, os podócitos, células que abraçam o capilar com prolongamentos entrelaçados e deixam entre eles fendas vedadas por um diafragma. Água, sódio, glicose e ureia passam; a albumina, pelo tamanho e pela carga, praticamente não passa. As duas síndromes deste capítulo são duas maneiras de estragar essa parede — uma abre a peneira sem inflamar, a outra inflama e rompe o capilar.

Na síndrome nefrótica, a lesão está na barreira e não há inflamação que destrua o capilar. Nas alterações glomerulares mínimas e na glomeruloesclerose segmentar e focal, o dano é do podócito; na membranosa, depósitos imunes se formam do lado de fora da membrana basal, e em boa parte dos casos são anticorpos contra um antígeno do próprio podócito, o receptor de fosfolipase A2 do tipo M. O resultado comum é proteína em quantidade — gramas por dia — com sedimento quase limpo. O protocolo brasileiro descreve a proteinúria das lesões mínimas como seletiva, em geral sem hematúria e sem hipertensão, e a da esclerose segmentar como não seletiva, que pode vir com alguma hematúria microscópica e com hipertensão.

O edema nefrótico não é só falta de albumina puxando água para fora do vaso. A diretriz internacional de 2021 o atribui a um defeito intrínseco do rim em excretar sódio: o túbulo retém sódio mesmo quando o volume circulante não está baixo, e a plasmina presente na urina nefrótica pode ativar o canal epitelial de sódio do néfron distal. Daí as duas consequências que o interno sente na prescrição. A primeira é que restringir sódio é tratamento, não detalhe. A segunda é a resistência ao diurético: a furosemida circula mais de 90% ligada à albumina, e com hipoalbuminemia chega pouca droga ao túbulo proximal, onde é secretada; a albumina filtrada ainda sequestra a droga dentro do túbulo. Por isso o nefrótico precisa de doses maiores, de duas tomadas ao dia e, às vezes, de outro diurético agindo em outro segmento.

A hipercoagulabilidade tem a mesma origem, a urina levando embora o que não devia. Saem proteínas anticoagulantes — antitrombina III, proteína C e proteína S — enquanto o fígado, estimulado, aumenta fibrinogênio e fatores V e VIII. O protocolo brasileiro descreve esse desequilíbrio e o associa ao risco de trombose venosa e arterial; a diretriz internacional acrescenta que o glicocorticoide aumenta o risco e que, por isso, a anticoagulação indicada não deve ser omitida quando a prednisona começa. A trombose de veia renal é a forma que mais engana: dor lombar, hematúria nova e perda de função num nefrótico que vinha estável.

O fígado que produz fatores de coagulação em excesso também produz lipoproteínas: colesterol LDL, triglicerídeos e lipoproteína(a) sobem, e o protocolo registra que a dislipidemia se desfaz quando a proteinúria responde. Na mesma urina se perde a vitamina D com a sua proteína carreadora, o que soma osteopenia ao efeito do corticoide que virá. E há um efeito sobre a medida da própria função renal: com hipoalbuminemia, o manejo tubular da creatinina muda, e a diretriz internacional adverte que as equações baseadas em creatinina podem superestimar a filtração real em 50% ou mais. A creatinina normal de Dirceu é tranquilizadora — mas menos do que parece.

Na síndrome nefrítica, o problema é inflamação dentro do novelo. Imunocomplexos que se depositam no glomérulo — depois de uma infecção, no lúpus, na nefropatia por IgA —, anticorpos dirigidos contra a própria membrana basal, ou a vasculite de pequenos vasos sem depósito imune significativo, que o protocolo brasileiro chama de glomerulonefrite necrotizante pauci-imune, atraem células inflamatórias e rompem a parede capilar. As hemácias atravessam brechas estreitas, deformam-se na passagem e chegam à urina dismórficas, algumas com as projeções que definem o acantócito; dentro dos túbulos, empilham-se numa matriz de proteína e saem como cilindros hemáticos. O cilindro hemático é a assinatura do glomérulo: hemácia que sangrou da bexiga não tem onde se moldar em cilindro.

A inflamação tira superfície de filtração, e o rim responde retendo sal e água. Daí a tríade clássica — hematúria, hipertensão e edema, com oligúria nos casos intensos —, com proteinúria em geral abaixo da faixa nefrótica. Quando a parede capilar se rompe de verdade, fibrina e células inflamatórias invadem o espaço de Bowman, as células da cápsula proliferam e se forma o crescente, que comprime o novelo. Um crescente celular ainda é inflamação e pode regredir; com o passar dos dias e das semanas ele se torna fibroso, e crescente fibroso é cicatriz. É por isso que o protocolo da vasculite pede que a biópsia diferencie doença ativa de dano permanente — e é por isso que a glomerulonefrite rapidamente progressiva tem relógio.

O complemento é o mapa grosseiro dessa distinção. Onde há imunocomplexo ou ativação do complemento, C3 e C4 podem ser consumidos: a diretriz internacional registra complemento baixo com frequência no padrão membranoproliferativo, em cerca de metade das glomerulopatias por C3, em 53% das glomerulonefrites de endocardite estafilocócica testadas e na nefrite lúpica ativa, ao lado do anti-DNA. Na vasculite por ANCA, que o protocolo brasileiro define pela ausência de depósito imune significativo, não há imunocomplexo para consumir complemento — e a leitura desta apostila é que complemento normal numa glomerulonefrite rapidamente progressiva empurra a hipótese para ANCA ou para doença antimembrana basal antes de lúpus. O mapa é grosseiro de propósito: complemento baixo aponta; complemento normal não exclui.

Antes de nomear a doença, nomeie a síndrome — porque é a síndrome que diz o prazo. Proteína demais com sedimento limpo e creatinina estável dá dias para investigar com calma. Hematúria dismórfica com hipertensão dá horas para quantificar e pedir exames. Hematúria dismórfica com creatinina que sobe de uma semana para a outra dá o dia de hoje para chamar o nefrologista. As seis seções abaixo seguem essa ordem, e a última diz o que sai daqui para capítulos vizinhos.

A investigação tem uma ordem, e quem a dá é a síndrome. Primeiro se confirma o que se vê — quanta proteína, que sedimento, que função. Depois se procura a causa, com o painel colhido antes de qualquer imunossupressor. Por último vem a biópsia, que o nefrologista indica e o interno prepara. Na glomerulonefrite rapidamente progressiva as três etapas se comprimem no mesmo dia, e o tratamento não espera a última.

Aprenda a integrar edema, pressão, sedimento urinário, proteinúria e função renal para reconhecer síndrome nefrítica, nefrótica e apresentações mistas. O interno precisa identificar gravidade, organizar investigação e discutir tratamento específico sem perder tempo com uma sequência rígida. O fluxo abaixo é a sequência da primeira hora ao encaminhamento, e as quatro tabelas são as que se consultam no plantão: as três síndromes lado a lado, o painel com o que cada exame muda, a conversão das doses do capítulo num adulto de 70 kg e o que o SUS fornece, por qual porta. As notas registram os defeitos das fontes oficiais que mudam o que se prescreve ou se lê — cada uma com a conta que o demonstra e a posição que esta apostila adota.

1. 1Adulto com edema, proteinúria ou hematúria: colha urina recente para sedimento com morfologia das hemácias e relação proteína/creatinina, e compare a creatinina de hoje com o exame anterior mais próximo.
2. 2Hemácias dismórficas ou cilindros hemáticos com creatinina subindo entre exames próximos: glomerulonefrite rapidamente progressiva até prova em contrário. Nefrologia no mesmo dia, painel colhido antes de qualquer corticoide, pulmão, potássio e volume avaliados.
3. 3Sedimento nefrítico com creatinina estável: síndrome nefrítica. Quantifique a proteína, meça a pressão, procure infecção ativa e sinais de lúpus, peça o painel; a nefrologia entra em dias.
4. 4Relação proteína/creatinina de 3 g/g ou mais, albumina abaixo de 3,0 g/dL e sedimento quase limpo: síndrome nefrótica. Painel do protocolo, peso diário, sódio restrito, diurético, heparina profilática se internado.
5. 5Antes de qualquer imunossupressor: HBsAg e anti-HBc, anti-HCV, anti-HIV, sífilis, tuberculose latente e estrongiloidíase em quem viveu em área endêmica; vacinas indicadas, quando possível, antes da primeira dose.
6. 6Albumina com o método anotado: decida a anticoagulação profilática pela régua desta apostila, descrita nas divergências, e reveja a decisão a cada nova dosagem.
7. 7Biópsia indicada com o nefrologista: confira as contraindicações do protocolo e prepare hemograma, coagulação e imagem renal. Na glomerulonefrite rapidamente progressiva, o tratamento não espera a biópsia.
8. 8O que independe da histologia começa já: sódio, diurético, bloqueio do sistema renina-angiotensina com volume corrigido, estatina conforme o risco e as profilaxias. O imunossupressor sai do diagnóstico e da porta do protocolo.

Albumina que define a síndrome. O protocolo da síndrome nefrótica do adulto (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 8/2020) define hipoalbuminemia como albumina abaixo de 3,0 g/dL na introdução e nos critérios de inclusão, e abaixo de 3,5 g/dL no item de diagnóstico laboratorial. Conta: um adulto com proteinúria de 4 g/dia, edema e albumina de 3,2 g/dL tem síndrome nefrótica por uma frase e não tem pela outra. Esta apostila adota 3,0 g/dL para a definição — o corte dos critérios de inclusão, que é também o usado pela diretriz internacional na membranosa — e reserva 3,5 g/dL para o critério de remissão completa, onde o próprio protocolo o emprega.

Teto da furosemida oral. O mesmo protocolo prescreve 40 a 120 mg por tomada, 2 a 3 vezes ao dia, com aumento até a dose máxima de 360 mg/dia, e na Tabela 1 dá 40 a 240 mg por dia. Conta: 3 × 120 = 360 mg, nove comprimidos de 40 mg; a tabela para em 240 mg, seis comprimidos. Quem prescreve pela tabela declara falha do diurético oral e passa à via venosa com 120 mg a menos do que o texto admite. Esta apostila segue o texto, que é onde o protocolo descreve a escalada passo a passo, e registra a tabela como resumo discordante.

Sal lido como sódio. O protocolo recomenda 2 g de sódio por dia, ou cloreto de sódio — o sal de cozinha — de 3 a 3,5 g por dia, como se fossem a mesma quantidade. Conta: o sal pesa 2,54 vezes o sódio que contém; 2 g de sódio são 5,1 g de sal, e 3 a 3,5 g de sal têm só 1,2 a 1,4 g de sódio. A diretriz internacional de 2021 recomenda 1,5 a 2 g de sódio por dia, isto é, 3,8 a 5,1 g de sal: a cifra de sal do protocolo fica abaixo da faixa inteira. Esta apostila adota 2 g de sódio, cerca de 5 g de sal, que é o número de sódio do protocolo e cabe na faixa da diretriz; a orientação de 3 g de sal dada ao paciente como se fosse a mesma coisa é uma dieta quase duas vezes mais restrita do que a pretendida.

Calcitriol em gramas. O protocolo escreve calcitriol oral na dose de 0,25 g/dia para a hipocalcemia persistente do nefrótico. A apresentação da Rename 2024 é a cápsula de 0,25 mcg. Conta: 0,25 g = 250.000 mcg, um milhão de vezes o conteúdo de uma cápsula. A única dose compatível com a apresentação disponível é 0,25 mcg/dia, e é a que esta apostila registra.

Pentavalente para adulto. Na vacinação, o protocolo indica ao nefrótico a vacina contra Haemophilus influenzae b contida na pentavalente — difteria, tétano, coqueluche de células inteiras, hepatite B e Hib. O calendário nacional de vacinação indica a pentavalente para crianças até 6 anos, 11 meses e 29 dias. O adulto nefrótico não recebe pentavalente: as vacinas especiais seguem o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, que o próprio protocolo manda consultar.

Limites da ciclofosfamida. O protocolo manda suspender a droga com leucócitos abaixo de 3.500/mm³ na seção da membranosa e abaixo de 3.000/mm³ na seção de monitorização; e exclui do tratamento quem tem plaquetas abaixo de 50.000/mm³, mas manda suspender abaixo de 100.000/mm³. Conta: com 3.200 leucócitos, a droga é suspensa por uma seção e mantida com redução de 50% pela outra; com 80.000 plaquetas, o paciente pode começar e deve parar no mesmo dia. A edição revogada de 2013 usava 100.000 plaquetas nos dois lugares — o número mudou num item e não no outro. Esta apostila adota os limites que protegem a medula, 3.500 leucócitos e 100.000 plaquetas, porque são os únicos que não mandam iniciar o que em seguida mandam suspender.

Esquema da membranosa sem dose. O protocolo de 2020 chama de terapia inicial da membranosa a alternância de pulsoterapia com metilprednisolona nos meses 1, 3 e 5 com corticoide oral e ciclofosfamida nos meses 2, 4 e 6 — mas não traz a dose da metilprednisolona nem a da prednisona, e a metilprednisolona nem está na sua lista de fármacos. A edição revogada de 2013 trazia 1 g por via venosa do 1º ao 3º dia dos meses 1, 3 e 5, prednisona 0,5 mg/kg/dia do 4º ao 30º dia desses meses e o procedimento de Pulsoterapia I da tabela do SUS. Conta: faltam duas das três doses do esquema, que não se prescreve a partir do texto em vigor; a prescrição é do nefrologista, e 2013 é o antecedente datado.

A faixa de albumina da anticoagulação é, em parte, a diferença entre métodos. O protocolo dá o limiar de anticoagulação profilática como albumina abaixo de 2,0 a 2,5 g/dL. A diretriz internacional de 2021 registra que 2,5 g/dL pelo verde de bromocresol equivalem a cerca de 2,0 g/dL pelo púrpura de bromocresol ou por imunonefelometria. Conta: uma albumina de 2,3 g/dL fica acima do corte se o laboratório usa púrpura, onde o corte é 2,0, e abaixo se usa verde, onde o corte é 2,5 — lida como faixa clínica, a mesma amostra anticoagula ou não conforme quem prescreve. O método vai escrito ao lado do número.

Testes de ANCA dados como indisponíveis. O protocolo da vasculite (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 5/2025) afirma que os testes de PR3-ANCA e MPO-ANCA não estão disponíveis no SUS e não são preconizados. A Portaria SCTIE/MS nº 2, de 8 de janeiro de 2026, publicada em 12 de janeiro, incorporou os dois testes para a suspeita de vasculite associada ao ANCA, com prazo de 180 dias para a oferta. Conta: 12 de janeiro mais 180 dias vence em julho de 2026. O trecho do protocolo está superado: na suspeita, os dois testes se pedem.

Corticoide contraindicado em doença renal, na vasculite renal. O mesmo protocolo da vasculite define doença grave pela creatinina acima de 5,6 mg/dL e recomenda metilprednisolona 1 g por dia na vasculite grave — e lista doença renal entre as contraindicações da metilprednisolona e da prednisona. Lida ao pé da letra, a lista contraindicaria o pulso no paciente para quem ele é prescrito. A leitura desta apostila é que a glomerulonefrite da própria vasculite é a indicação, não a contraindicação; o item vale como alerta para a doença renal de outra causa, e a decisão do pulso é do nefrologista.

Rituximabe na hepatite B: duas frases no mesmo protocolo. Nos esquemas de administração, o protocolo da vasculite diz que o rituximabe é contraindicado em pacientes com hepatite B ou C; na monitorização, diz que na infecção crônica pelo vírus da hepatite B e pelo HIV o rituximabe só deve ser considerado com antiviral simultâneo e avaliação do infectologista. As duas não cabem juntas. A diretriz internacional de 2021 resolve na direção da segunda, mandando evitar ciclofosfamida e rituximabe na infecção replicativa não tratada. Esta apostila adota a segunda frase: sorologia antes, e antiviral com infectologista quando reagente.

A conduta segue os dois pacientes da cena na ordem em que a preceptora os pôs. Os dois primeiros marcos são de Romana, porque o prazo dela é de horas; os seis seguintes acompanham Dirceu da internação à alta, porque o nefrótico se trata em dias e as decisões dele se empilham uma sobre a outra — diurético, trombose, painel, biópsia, nefroproteção e a porta do protocolo.

As doses usam os pesos da cena: 58 kg para Romana e, para Dirceu, os 79 kg de hoje nas doses de diurético, calculadas sobre o peso com edema, como o protocolo as escreve. Onde a decisão é do nefrologista — pulso, esquema de indução, imunossupressor da membranosa —, o marco diz o que o interno prepara, pede e registra, e não finge que a prescrição é dele.

1. Quarta, 8h10 — antes da visita: Romana primeiro

   A curva de creatinina e o sedimento de Romana definem glomerulonefrite rapidamente progressiva, e a hemoptise com hemoglobina de 8,9 g/dL acrescenta a hipótese de hemorragia alveolar. Antes de qualquer telefonema, você a examina de novo com outra pergunta: frequência respiratória, saturação, estertores, púrpura nas pernas, crostas nasais, sopro cardíaco, pulso e pressão. O potássio de 5,1 mEq/L pede eletrocardiograma e repetição, e a diurese de 600 mL em 24 horas pede balanço medido. Nada nefrotóxico entra — nenhum anti-inflamatório, nenhum contraste iodado sem discussão. Então você liga para a nefrologia e diz, na primeira frase, o que decide a pressa: a curva, o sedimento e o pulmão. A indicação de diálise, se aparecer, segue o capítulo Injúria renal aguda.

   Prescrição

   • Telefonar para a nefrologia agora: mulher de 66 anos, creatinina de 1,3 para 3,9 mg/dL em 12 dias, hemácias dismórficas com cilindros hemáticos, catarro com sangue, hemoglobina de 8,9 g/dL
   • Avaliar imediatamente respiração, saturação, hemodinâmica e estado mental. Suspeita de hemorragia alveolar exige ambiente monitorado e reavaliações frequentes, antecipando suporte e terapia intensiva se houver deterioração. Frequência fixa de 4/4 horas não basta diante de instabilidade; medir diurese e balanço.
   • Eletrocardiograma e potássio repetido hoje
   • Radiografia de tórax hoje
   • Nenhum anti-inflamatório não esteroide; contraste iodado só depois de discutido com a nefrologia

2. Quarta, até o meio-dia — Romana: colher antes do pulso, pulsar sem esperar a biópsia

   Colher, se possível antes da imunossupressão e sem atrasar uma intervenção urgente definida pela equipe, o painel: ANCA com os testes de ELISA para mieloperoxidase e proteinase 3, que o SUS incorporou em 2026; anticorpo antimembrana basal glomerular; fator antinuclear, anti-DNA, C3 e C4; e as sorologias de hepatite B, hepatite C, HIV e sífilis, que protegem a paciente do tratamento. Febre ou sopro acrescentam hemoculturas, porque a endocardite imita a vasculite. A nefrologia avalia e, com a suspeita de vasculite, indica o pulso que o protocolo de 2025 descreve — metilprednisolona 1 g por via venosa ao dia, por até três dias —, seguido de prednisona 1 mg/kg/dia, sem esperar a biópsia, que é pedida para o primeiro horário possível. Se o MPO-ANCA vier positivo e a biópsia mostrar glomerulonefrite pauci-imune, a indução do protocolo é ciclofosfamida venosa, 15 mg/kg — 870 mg nos 58 kg de Romana, com o ajuste do nefrologista —, fornecida pelo procedimento de pulsoterapia; o rituximabe, pelo protocolo, é para o adulto com diagnóstico recente em idade fértil ou para a recidiva refratária à ciclofosfamida, e Romana não é nenhum dos dois. O protocolo brasileiro não recomenda plasmaférese na indução da vasculite. Se o positivo for o antimembrana basal, a régua passa a ser a da diretriz internacional, que associa plasmaférese à ciclofosfamida e ao glicocorticoide, salvo no paciente dialítico com 100% de crescentes ou mais de 50% de esclerose global e sem hemorragia pulmonar.

   Prescrição

   • Antes do pulso: ANCA com ELISA anti-MPO e anti-PR3, anticorpo antimembrana basal glomerular, fator antinuclear, anti-DNA, C3 e C4
   • Antes do pulso: HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV, anti-HIV, sorologia para sífilis; hemoculturas se houver febre ou sopro
   • Metilprednisolona 1 g IV ao dia, conforme a nefrologia — 2 frascos de 500 mg —, por até 3 dias
   • Depois do pulso, seguir o esquema de corticoide e de indução definido pela nefrologia conforme a etiologia, gravidade e risco infeccioso. Na vasculite ANCA, há esquemas de redução de exposição ao corticoide; não transformar prednisona 60 mg/dia em sequência obrigatória para toda glomerulonefrite rapidamente progressiva.
   • Glicemia capilar antes das refeições e às 22 h enquanto durar o corticoide em dose alta
   • Biópsia renal no primeiro horário possível, com hemograma, coagulação e ultrassonografia de rins

3. Quarta, manhã — Dirceu: medir, pesar e tirar o sal

   Dirceu tem síndrome nefrótica pela definição que esta apostila adota: relação proteína/creatinina de 9,2 g/g, albumina de 1,7 g/dL — com o método do laboratório anotado ao lado — e edema, com sedimento limpo. O diclofenaco sai hoje. A balança passa a ser o principal exame: peso diário em jejum, na mesma balança, com diurese e balanço. A dieta é de 2 g de sódio por dia, cerca de 5 g de sal, normoproteica — o protocolo fala em 0,8 a 1,0 g/kg/dia para quem tem filtração normal —; dieta hiperproteica não sobe a albumina. Com sódio de 131 mEq/L, a restrição de líquidos só entra se houver hipo-osmolaridade e nenhum sinal de hipovolemia. O protocolo e a diretriz internacional escalonam o diurético da via oral para a venosa; num internado com anasarca, ascite e derrame pleural, esta apostila começa pela veia, porque o próprio protocolo reconhece que o edema da alça intestinal torna a absorção oral errática. A dose inicial do protocolo é de 1 mg/kg/dia sobre o peso de hoje, em duas tomadas, administradas lentamente — a diretriz adverte contra o push venoso rápido, pela ototoxicidade. Internado, com anasarca e pouca mobilidade, recebe heparina subcutânea profilática, como o protocolo prevê para a internação. Definir meta de perda gradual de peso, frequentemente 0,5 a 1 kg por dia, revista conforme congestão, perfusão, eletrólitos e função renal; perdas maiores exigem indicação e vigilância mais estreita.

   Prescrição

   • Peso diário em jejum, na mesma balança; diurese de 24 horas e balanço hídrico
   • Dieta com 2 g de sódio por dia (cerca de 5 g de sal), normoproteica, 0,8 a 1,0 g de proteína/kg/dia
   • Suspender diclofenaco; nenhum anti-inflamatório não esteroide durante a internação
   • Furosemida 40 mg IV (4 mL, 2 ampolas) de 12 em 12 horas, administrada lentamente
   • Heparina sódica 5.000 UI SC de 8 em 8 horas
   • Definir meta de descongestão individualizada e revisar diariamente pressão, sintomas, diurese, creatinina e eletrólitos. Em geral buscar perda gradual, frequentemente 0,5 a 1 kg/dia; perdas maiores exigem indicação e monitorização mais estreita. A cifra de 1,5 a 2 kg/dia não é meta obrigatória, sobretudo com risco de depleção intravascular.

4. Quinta e sexta — Dirceu: o peso que não cai

   Dirceu perdeu 400 g: antes de aumentar o diurético, conferir se a medida de peso é comparável, quais líquidos e alimentos entraram, como foi administrada a dose e se ainda há congestão. Sódio urinário de 24 horas pode ajudar a estimar ingestão em situação estável, mas durante diurese ativa reflete também a medicação e a mobilização do edema; alto não prova excesso alimentar, baixo não prova dose insuficiente. Se persistir edema relevante com perfusão tolerada, a equipe pode aumentar a dose de alça ou associar bloqueio de outro segmento. Vigiar sódio, potássio, bicarbonato e função renal; albumina não é reposição rotineira de um resultado baixo.

   Prescrição

   • Sódio urinário de 24 horas
   • Se houver congestão persistente, resposta insuficiente confirmada e tolerância hemodinâmica: discutir aumento para furosemida 80 mg IV a cada 12 horas (8 mL na solução de 10 mg/mL), com reavaliação. O sódio urinário isolado não determina esse aumento.
   • Hidroclorotiazida 25 mg VO pela manhã, 2 a 5 horas antes da dose de furosemida
   • Sódio, potássio e bicarbonato diários enquanto durar a associação
   • Albumina humana a 20% só nas indicações do protocolo e depois de discutida com a nefrologia

5. Sábado — a panturrilha esquerda

   Na visita de sábado, a panturrilha esquerda de Dirceu está três centímetros mais grossa que a direita e dói ao apertar. O Doppler confirma trombose venosa profunda femoropoplítea. A diretriz internacional é direta: evento tromboembólico no contexto da síndrome nefrótica indica anticoagulação plena. O diagnóstico, a escolha do anticoagulante inicial e as doses são do capítulo Trombose venosa profunda, da apostila de Cirurgia Vascular; o que é deste capítulo são três particularidades do nefrótico. A primeira: a varfarina tem mais variabilidade de RNI na síndrome nefrótica e com filtração baixa, e há risco de trombose logo depois de começar em dose alta — a diretriz sugere começar pela heparina e sobrepor a varfarina. A segunda: com trombose prévia, o protocolo preconiza anticoagulante oral com RNI de 2 a 3 enquanto persistir o estado nefrótico, e não por um prazo fixo. A terceira muda o resto da internação: anticoagulação plena é contraindicação absoluta à biópsia, pelo próprio protocolo.

   Prescrição

   • Ultrassonografia com Doppler venoso do membro inferior esquerdo hoje
   • Tratar a trombose confirmada com anticoagulação terapêutica apropriada à função renal e ao risco hemorrágico. Se a opção for heparina seguida de varfarina, manter sobreposição por pelo menos cinco dias e até anticoagulação pelo RNI estar terapêutica conforme protocolo; não suspender a heparina apenas porque a varfarina começou.
   • Com varfarina, alvo habitual de RNI 2 a 3, acompanhado mais frequentemente durante instabilidade. A trombose requer pelo menos o período terapêutico recomendado, em geral três meses; persistência da síndrome nefrótica pode justificar prolongamento. Remissão precoce não autoriza encerrar antes de completar o tratamento da trombose.
   • Avisar a nefrologia hoje: com anticoagulação plena, a biópsia fica contraindicada pelo protocolo

6. Segunda — o painel volta e a biópsia muda de lugar

   O painel de Dirceu volta sem causa secundária: HBsAg e anti-HBc não reagentes, anti-HCV, anti-HIV e sífilis não reagentes, fator antinuclear negativo, C3 e C4 normais. O laboratório do hospital dosa anti-PLA2R, e ele vem positivo. Pela diretriz internacional, síndrome nefrótica com anti-PLA2R positivo é membranosa sem necessidade de biópsia — e, pelo protocolo brasileiro, a anticoagulação plena é contraindicação absoluta que permite tratar com base nos achados clínicos e laboratoriais. As duas réguas levam ao mesmo lugar por caminhos diferentes. O que o anticorpo positivo não dispensa é a procura das condições associadas, e Dirceu, fumante de 61 anos, entra no rastreamento que a diretriz descreve: imagem de tórax, pesquisa de deficiência de ferro, rastreamento de intestino em dia e antígeno prostático. Antes da decisão de imunossuprimir, a proteinúria é medida numa urina de 24 horas, com a relação proteína/creatinina numa alíquota da coleta, porque é essa a hora em que a diretriz pede a coleta.

   Prescrição

   • Registrar na evolução: anti-PLA2R positivo, painel de causa secundária negativo, anticoagulação plena — biópsia contraindicada pelo protocolo
   • Tomografia de tórax, ferritina e saturação de transferrina, rastreamento de intestino em dia e antígeno prostático
   • Urina de 24 horas para proteína, com relação proteína/creatinina medida numa alíquota

7. Terça — o que não depende da histologia

   Com o volume corrigido e o peso descendo sem hipotensão, começa a nefroproteção. O protocolo indica o bloqueador do sistema renina-angiotensina para reduzir a proteinúria mesmo no normotenso, com cautela pelo risco de derrubar a filtração, e cita a meta pressórica abaixo de 130 por 80 mmHg no paciente proteinúrico; desaconselha, se não forem necessários, os antagonistas de cálcio di-hidropiridínicos, que podem aumentar a pressão dentro do glomérulo e a proteinúria. A losartana do SUS tem uma apresentação só, o comprimido de 50 mg, e a titulação com a creatinina e o potássio é do capítulo O rim que não volta. O protocolo indica estatina na síndrome nefrótica prolongada ou resistente e em quem tem outros fatores de risco cardiovascular — Dirceu fuma —, e a intensidade segue o capítulo Dislipidemias e risco cardiovascular global; se o esquema tiver ciclosporina, lembre que o protocolo associa rabdomiólise à combinação com estatina. As vacinas vêm antes da imunossupressão: pneumocócica e contra influenza, pelo Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais — a pneumocócica, desde maio de 2026, pela Nota Técnica nº 52/2026, que dá à síndrome nefrótica a VPC20 em dose única —, e não a pentavalente que o protocolo lista por engano. Quem morou em área endêmica recebe ivermectina antes de imunossuprimir, e o cigarro entra na lista de tratamento, porque o protocolo o conta entre os fatores de progressão.

   Prescrição

   • Losartana 50 mg VO uma vez ao dia, com volume corrigido; creatinina e potássio em 7 dias
   • Sinvastatina na intensidade do capítulo Dislipidemias e risco cardiovascular global
   • Vacina pneumocócica conjugada 20-valente em dose única (Nota Técnica nº 52/2026) e vacina contra influenza (Manual dos CRIE) antes do imunossupressor
   • Avaliar risco epidemiológico de estrongiloidíase antes da imunossupressão e discutir pesquisa e tratamento preventivo conforme protocolo. Se indicado esquema com ivermectina 0,2 mg/kg por via oral, calcular a dose pelo peso e conferir apresentação; não prescrever genericamente “2 a 3 comprimidos”. Número de dias e eventual repetição são definidos pelo protocolo e contexto, com avaliação especializada se houver suspeita de hiperinfecção. Não atrasar atendimento da síndrome pulmão-rim para completar uma medida preventiva.
   • Abordagem do tabagismo registrada na evolução, com a oferta de tratamento

8. Quinta seguinte, alta — a porta do protocolo

   A indicação de imunossuprimir Dirceu não depende de esperar seis meses: o protocolo aceita, ao lado da proteinúria persistente, sintomas graves ou que ameacem a vida, e a diretriz internacional conta o tromboembolismo entre as complicações graves que justificam tratar já. Pelo Componente Especializado, o protocolo dispensa os dois caminhos que ele descreve para a membranosa: como terapia inicial, ciclofosfamida oral alternada com pulsoterapia e corticoide por seis meses — cujas doses de metilprednisolona e de prednisona o texto de 2020 omite —; e, se esse esquema for contraindicado ou recusado, ciclosporina de 3,5 a 5 mg/kg/dia com prednisona de 0,15 mg/kg/dia. O rituximabe não entra por essa porta. O nefrologista escolhe; o interno prepara o que a dispensação exige e explica o que o paciente vai assinar: o artigo 2º da portaria torna obrigatório informar os riscos do tratamento. A alta sai com peso-alvo, dieta escrita, RNI marcado e os sinais que fazem voltar no mesmo dia.

   Prescrição

   • Termo de Esclarecimento e Responsabilidade explicado e assinado, como exige a portaria do protocolo
   • Solicitação ao Componente Especializado do esquema definido pela nefrologia, com relação proteína/creatinina, creatinina, albumina e hemograma recentes
   • Sulfametoxazol + trimetoprima 400/80 mg, 1 comprimido ao dia, se o esquema tiver ciclofosfamida; hemograma quinzenal nos dois primeiros meses
   • Retorno em 7 dias com peso, pressão, creatinina, potássio e RNI
   • Orientação escrita: voltar no mesmo dia se falta de ar súbita, dor no peito, sangramento, febre ou urina muito reduzida

Cada decisão deste capítulo tem um número que diz se ela funcionou, e o número tem hora certa. Na glomerulonefrite rapidamente progressiva a reavaliação é diária; no nefrótico, é diária enquanto o diurético for venoso e mensal quando a imunossupressão começa, que é a periodicidade do protocolo.

As conversas deste capítulo têm dois ritmos. A de Dirceu é longa e se repete ao longo da semana: ele precisa entender uma doença que dura meses, uma dieta que depende dele e remédios com riscos que ele vai assinar. A de Romana e da filha é curta e urgente: elas precisam aceitar pressa num dia em que a paciente parece bem.

Nos dois casos, use as palavras que o paciente trouxe — espuma, inchaço, urina cor de chá — e diga o que vai acontecer nas próximas horas ou dias, não só o nome da doença. Nome sem próximo passo assusta e não orienta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Teódulo Esteves, 27 anos, 72 quilos, entregador por aplicativo, chega ao pronto-socorro com as pálpebras inchadas há dez dias; o inchaço desceu para as pernas, e ontem ele não conseguiu calçar o tênis. Há três semanas toma ibuprofeno quase todo dia por uma tendinite no ombro. Cresceu numa cidade do interior onde, conta, todo mundo andava descalço. Pressão de 118 por 74, sem febre, sem lesão de pele, sem sopro. Creatinina 0,9 mg/dL, albumina 1,9 g/dL pelo púrpura de bromocresol, colesterol total 410 mg/dL; urina com proteínas em quatro cruzes, uma hemácia por campo, sem cilindros; relação proteína/creatinina de 7,8 g/g. O plantonista da noite deixou na evolução uma pergunta: iniciar prednisona 1 mg/kg amanhã?

1. A síndrome

   Relação de 7,8 g/g, albumina de 1,9 g/dL e edema, com sedimento limpo, pressão normal e creatinina de 0,9 mg/dL: síndrome nefrótica pura. Não há nada nefrítico nem pressa de horas. A pressa é de dias, e ela está nas complicações — trombose, infecção, diurético mal dosado —, não no diagnóstico.

2. A pergunta do plantonista

   Não inicio prednisona. No adulto, lesões mínimas só se diagnosticam com biópsia; esclerose segmentar e membranosa são tão frequentes quanto ela no registro brasileiro; e a membranosa não se trata com corticoide isolado. Respondo na evolução, com o motivo, para a pergunta não voltar no plantão seguinte.

3. Causa secundária

   O ibuprofeno sai hoje e fica registrado como possível causa, porque o anti-inflamatório está entre as condições que a diretriz internacional manda procurar. Peço o painel do protocolo — HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV, anti-HIV, sífilis, fator antinuclear, C3, C4 e glicemia. A infância descalça no interior me faz anotar exposição a estrongiloidíase, que vai importar antes de qualquer corticoide.

4. O que já começa

   Dieta com 2 g de sódio, cerca de 5 g de sal, e peso diário. Sem anasarca, o diurético começa pela boca, na primeira dose do intervalo do protocolo: furosemida 40 mg duas vezes ao dia. Internado para a biópsia, recebe heparina subcutânea. O bloqueador do sistema renina-angiotensina espera o volume estabilizar. Estatina não entra agora: o protocolo a reserva para a síndrome prolongada ou resistente e para quem tem outros fatores de risco, e ele não tem.

5. Anticoagulação

   Albumina de 1,9 g/dL pelo púrpura, proteinúria em torno de 8 g por dia, sem diagnóstico. Antes da histologia, esta apostila segue o protocolo, que junta albumina baixa e proteinúria acima de 10 g/dia para anticoagular: ele não preenche, e fica com a heparina da internação. Anoto que, se a biópsia mostrar membranosa, a régua muda para a da diretriz internacional, cujo corte para o método púrpura é 2,0 g/dL — e ele está abaixo.

6. A biópsia

   O painel volta negativo, a biópsia sem contraindicação mostra alterações glomerulares mínimas. Agora, sim, prednisona pelo protocolo: 1 mg/kg/dia, máximo de 80 mg, pela manhã — 70 mg, três comprimidos de 20 mg e dois de 5 mg —, por no mínimo 4 semanas, em geral 8, podendo chegar a 16, e a redução gradual costuma levar uns seis meses. A diretriz internacional acrescenta que a retirada começa duas semanas depois da remissão completa e que a dose alta não passa de 16 semanas. Antes da primeira dose, ivermectina pelo esquema do protocolo, pela exposição; e discuto com a nefrologia a profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprima enquanto a dose for alta.

7. O seguimento

   Relação proteína/creatinina e albumina mensais. Remissão completa pelo protocolo é proteinúria abaixo de 0,2 g em 24 horas, ou relação abaixo de 0,3, com albumina acima de 3,5 g/dL. Recidiva esporádica volta ao mesmo corticoide; recidivas frequentes ou dependência levam à ciclofosfamida ou à ciclosporina — e, num homem de 27 anos que pode querer filhos, o protocolo prefere a ciclosporina, pelo risco de infertilidade da ciclofosfamida. Cálcio e vitamina D não entram num surto curto; entram se o corticoide passar de 12 a 16 semanas.

Perpétua Maranhão, 52 anos, 64 quilos, merendeira, chega ao ambulatório com edema de membros inferiores há dois meses. Relação proteína/creatinina de 6,4 g/g, albumina de 2,2 g/dL pelo verde de bromocresol, creatinina 1,0 mg/dL, pressão de 142 por 88, sedimento com cinco hemácias por campo e sem cilindros. O painel do protocolo voltou com HBsAg reagente e anti-HBc total reagente; anti-HCV, anti-HIV e sífilis não reagentes; fator antinuclear não reagente; C3 e C4 normais. O serviço dosou anti-PLA2R, e ele veio negativo. A biópsia está marcada para daqui a três semanas, e o residente pergunta se não seria o caso de começar ciclofosfamida com corticoide para ganhar tempo.

1. O que muda

   Diga o que o HBsAg reagente e o anti-PLA2R negativo mudam na pergunta primária ou secundária e no plano de imunossupressão.

2. O que pedir

   Liste o que completa a avaliação da hepatite antes de qualquer decisão, e para qual capítulo e especialista ela vai.

3. O que começa hoje

   Escreva o que se prescreve hoje sem depender da biópsia, incluindo a decisão sobre anticoagulação com a albumina que você tem.

4. A resposta

   Responda ao residente em duas frases.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.