Injúria renal aguda

Sexta-feira, sete e meia da manhã. O leito 12 é da dona Marlene, 74 anos, 61 quilos, internada há quatro dias por erisipela na perna direita. Ela está bem: a perna desinchou, o eritema recuou dois dedos da marca que alguém desenhou a caneta na coxa, e a febre não volta desde terça. A alta está desenhada para segunda.

Você abre o resultado do laboratório de hoje, coletado às cinco da manhã. Creatinina 1,8 mg/dL. Você volta na tela e procura a da admissão: 0,9 mg/dL. Ureia subiu de 34 para 96 mg/dL. Potássio 5,6 mmol/L. O laboratório marcou a creatinina com um asterisco e a frase padrão: acima do valor de referência.

A primeira reação, a que quase todo mundo tem, é olhar para a doença. A erisipela piorou? Foi para o sangue? Você examina a perna: está melhor. Temperatura 36,4 °C, pressão 118 x 72 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm. Ela não parece infectada. Parece cansada, com a boca seca, e diz que ficou tonta quando sentou na cama ontem. A segunda reação é chamar a nefrologia. E a terceira, a mais perigosa das três, é prescrever furosemida, porque a creatinina subiu e a impressão é de que o rim está represando líquido.

Só que a resposta está na prancheta que você tem na mão, e ela já estava lá ontem. A folha de prescrição de dona Marlene tem cinco linhas ativas: cefalexina, losartana 50 mg (a medicação que ela usa em casa), hidroclorotiazida 25 mg (idem), cetoprofeno 100 mg intravenoso de 12 em 12 horas — prescrito na segunda-feira, para a dor da perna, por um plantonista que não a viu de novo — e dipirona se dor. Quarta-feira ela ficou em jejum a manhã inteira para uma tomografia com contraste que só saiu às 16h. Quinta-feira ela recusou o almoço e o jantar, e ninguém prescreveu nada no lugar. E o balanço hídrico, na folha da enfermagem, traz nos quatro dias a mesma anotação: diurese presente.

Nenhuma dessas cinco linhas é um erro grave sozinha. Juntas, num paciente de 74 anos que passou dois dias comendo pouco e um período de jejum com contraste no meio, elas são o diagnóstico. Dona Marlene não adquiriu uma doença renal nova na sexta-feira. Ela recebeu uma, prescrita, ao longo da semana — e cada assinatura foi de alguém que estava fazendo o certo para outro problema.

Este é o capítulo do diagnóstico que o interno causa com mais frequência do que trata. A regra que organiza tudo o que vem a seguir cabe numa frase: antes de investigar, desfaça o que você fez.

Injúria renal aguda aparece em 3,2% a 9,6% das internações hospitalares, com mortalidade hospitalar em torno de 20% e chegando a 50% entre os internados em terapia intensiva. A leitura prática desses números não é a gravidade: é a frequência. Numa enfermaria de vinte leitos, um ou dois pacientes por semana vão ter creatinina subindo — reconhecer isso não é habilidade de nefrologista, é rotina de quem passa visita.

A coorte prospectiva brasileira mais útil para o interno é a do Hospital das Clínicas de Botucatu, que acompanhou pacientes de terapia intensiva por dois anos: incidência de 25,5%, com mortalidade de 62,5% entre os que tiveram injúria renal aguda contra 16,4% entre os que não tiveram. Dois achados dessa coorte mudam conduta na segunda-feira de manhã. O primeiro: creatinina basal acima de 1,2 mg/dL multiplicou por 5,2 a chance de desenvolver injúria renal aguda — quem já tem rim ruim é quem mais adoece, e é exatamente nesse paciente que a prescrição precisa ser lida com mais cuidado. O segundo: uso de anti-inflamatório não esteroide foi fator de risco independente, com razão de chances de 2,15. Não é um efeito adverso raro de bula. É uma linha de prescrição que dobra o risco.

A parcela medicamentosa tem tamanho medido no Brasil. Numa série nacional, 12% dos casos foram puramente nefrotóxicos e outros 24% foram multifatoriais com droga nefrotóxica envolvida — cerca de um em cada três casos tinha uma droga na origem. Dos casos nefrotóxicos, antimicrobianos e antivirais responderam por 87%, com vancomicina em 12% e aminoglicosídeos em 8%. Isso reposiciona a folha de antibiótico: ela não é só o tratamento da infecção, é também a principal hipótese diagnóstica quando a creatinina sobe no terceiro dia.

No idoso internado, a distribuição das causas em série brasileira foi de 38% isquêmicas, 35% nefrotóxicas, 31% sépticas e 7,7% obstrutivas — as somas passam de cem porque as causas se acumulam no mesmo paciente, e é assim que elas aparecem de verdade. A letalidade separou-se pelo lugar: 17% em enfermaria contra 69% em terapia intensiva. A causa obstrutiva é a menor fatia e a que mais dói perder, porque é a única que se resolve com uma sonda.

E há um número que descreve o desfecho de longo prazo do que se faz nesta semana: cerca de 70% das pessoas que iniciam diálise no Brasil chegam ao sistema pela porta da urgência, sem acompanhamento prévio e sem acesso vascular pronto. O país tinha 172.585 pacientes em diálise crônica em julho de 2024, com 52.944 entrando naquele ano. Injúria renal aguda que não recupera é uma das estradas que levam até ali, e a consulta de retorno com creatinina em três meses é barata perto do que ela evita.

A filtração glomerular é o resultado de uma diferença de pressão dentro de um novelo de capilares que tem uma arteríola na entrada e outra na saída. A arteríola aferente dilata para deixar entrar mais sangue; a eferente contrai para segurar a pressão lá dentro. Quando o volume circulante cai, o rim compensa nas duas pontas: prostaglandinas locais dilatam a aferente, e a angiotensina II contrai a eferente. É esse duplo movimento que mantém a filtração quase constante enquanto a perfusão despenca — e é ele que as drogas da folha desmontam.

Anti-inflamatório não esteroide bloqueia a síntese de prostaglandina e tira a dilatação da aferente. Inibidor da enzima conversora e bloqueador do receptor de angiotensina tiram a contração da eferente. Diurético tira o volume que alimenta as duas. Cada um sozinho, num paciente cheio, quase não aparece. Os três juntos, num paciente que passou o dia em jejum, retiram simultaneamente o volume, a entrada e a saída — e a pressão de filtração cai de uma vez. É por isso que a associação de anti-inflamatório, bloqueador do sistema renina-angiotensina e diurético tem nome próprio nas listas de segurança, e é por isso que, na folha de dona Marlene, as três linhas mais perigosas são as que ninguém olha.

Existe uma segunda trava, a autorregulação, e ela explica um erro de leitura muito comum. O rim mantém a filtração estável dentro de uma faixa de pressão arterial média; abaixo dessa faixa, a filtração cai proporcionalmente à pressão. No hipertenso de longa data, a faixa inteira está deslocada para cima — o rim dele aprendeu a trabalhar com pressão alta. Uma pressão de 105 x 60 mmHg num senhor que vive em 160 x 95 mmHg é uma pressão normal na tabela e uma hipotensão renal na prática. Por isso a meta de reanimação da injúria renal aguda é pressão arterial média acima de 65 mmHg, com alvos mais altos em quem era hipertenso.

Quando a queda de perfusão é só funcional, o túbulo continua íntegro e faz o que foi desenhado para fazer: economiza. Hormônio antidiurético e aldosterona sobem, o sódio é reabsorvido avidamente, e a urina sai pouca, escura e concentrada, com sódio urinário baixo; como a ureia é reabsorvida junto com a água e a creatinina não, a ureia sobe proporcionalmente mais. Nada disso é doença do rim — é o rim funcionando bem num corpo seco. É por isso que o quadro reverte em horas quando se devolve volume, e piora quando se dá diurético.

Se a hipoperfusão persiste, ou se soma a uma agressão direta, o túbulo morre. A região mais vulnerável é a medular externa, onde o segmento reto do túbulo proximal e o ramo ascendente espesso trabalham com alta demanda de oxigênio numa área que já vive com oferta baixa. Ali é onde a isquemia, a sepse, o contraste e a droga nefrotóxica se somam. Morto o epitélio, três coisas mudam ao mesmo tempo: a urina deixa de ser concentrada (o túbulo perdeu a capacidade de economizar, e o sódio urinário sobe), o sedimento passa a mostrar cilindros granulosos e células tubulares, e a recuperação deixa de ser questão de horas e passa a ser de dias a semanas — porque depende de o epitélio se reepitelizar. Essa é a diferença que importa: a disfunção hemodinâmica pode melhorar com correção da causa, que é reposição no déficit de volume e pode ser descongestão na insuficiência cardíaca; a lesão tubular estabelecida só melhora quando se para de agredir e se dá tempo.

A obstrução funciona por outro mecanismo, e é o mais mecânico dos três: a pressão da urina represada sobe pelo ureter, chega à cápsula de Bowman e anula a diferença de pressão que fazia o filtrado atravessar. O rim continua perfundido, continua vivo, e para de filtrar. Duas consequências valem a beira do leito. Aliviada a pressão, a filtração volta rápido — é a categoria com o maior retorno por minuto de trabalho. E a dilatação que o ultrassom enxerga leva horas para se formar e pode faltar nas primeiras horas, no paciente muito depletado ou com o ureter envolvido por fibrose ou tumor.

Falta explicar por que a creatinina chega atrasada, porque é isso que decide o horário da conduta. Ela é um marcador de equilíbrio: a musculatura produz um tanto por dia, o rim tira o mesmo tanto, e o número fica parado. Quando a filtração cai, a produção continua e a retirada diminui — a concentração sobe e só encontra um novo patamar um a dois dias depois. Enquanto a função está caindo, a creatinina de hoje é mais otimista que a função de hoje; enquanto está se recuperando, é mais pessimista. E, no idoso magro, na mulher pequena, no cirrótico e em quem perdeu massa muscular na internação, a produção diária é baixa: o mesmo número esconde uma função muito pior, e um paciente com metade da filtração pode ainda exibir creatinina dentro da faixa de referência.

O que mata na injúria renal aguda quase nunca é a ureia — é o potássio. A excreção de potássio depende de duas coisas que o quadro derruba juntas: fluxo de urina chegando ao néfron distal e ação da aldosterona. A oligúria reduz a primeira; bloqueador do sistema renina-angiotensina, espironolactona, heparina, trimetoprima e anti-inflamatório reduzem a segunda. Somando as duas com o potássio que sai das células na acidose, o número sobe rápido num paciente que não sente nada até o coração parar. Depois dele vêm, em ordem de pressa, a acidose metabólica, a sobrecarga de volume com edema pulmonar e a síndrome urêmica.

Injúria renal aguda tem três formas de aparecer, e elas não têm a mesma frequência. A primeira, de longe a mais comum no internado, é um número num exame de rotina, num paciente que não se queixa de nada. A segunda é a diurese que cai — e só aparece para quem mede. A terceira é a complicação chegando antes do diagnóstico: a arritmia da hipercalemia, a dispneia da congestão, a confusão que a equipe interpreta como delirium do idoso.

Metade dos casos não é oligúrica, e esse é o dado que mais desarma a intuição: diurese normal não exclui injúria renal aguda, e quem continua urinando um litro por dia pode estar em estágio 2 pela creatinina. O espectro de gravidade também é largo — vai de uma creatinina que sobe 0,4 mg/dL e volta ao basal em dois dias, sem nada além de suspender uma droga, até diálise em 24 horas. Na série brasileira de casos com droga envolvida, 15% precisaram de diálise; os outros 85% foram conduzidos com suspensão, volume e tempo.

A obstrução: a que se perde por não pensar nela

É a menor fatia — cerca de 5% dos casos — e é a única que se resolve com um gesto de dois minutos. Ela se apresenta de três jeitos, e nenhum deles é óbvio. O primeiro é a anúria súbita e completa: rim que para de uma vez raramente é lesão tubular, que costuma ser gradual. O segundo é o oposto e engana mais: diurese que alterna entre pouca e muita, porque a obstrução é parcial e transborda. O terceiro é o paciente que urina volumes pequenos e frequentes, com globo vesical palpável, e que a equipe registra como incontinência.

Os candidatos habituais estão no corredor de qualquer enfermaria: homem idoso com hiperplasia prostática, paciente com sonda vesical de demora que dobrou, entupiu ou saiu do lugar, paciente neurológico com bexiga neurogênica, mulher com neoplasia pélvica ou de colo uterino, paciente em uso de opioide ou anticolinérgico com retenção urinária medicamentosa. Em todos eles, a conduta de dois minutos é palpar e percutir o hipogástrio, checar fisicamente a sonda e o volume drenado, e pedir o ultrassom.

A investigação da injúria renal aguda tem uma ordem, e ela não é a dos livros. Não se começa perguntando se é pré-renal, renal ou pós-renal: começa-se desfazendo. As duas primeiras providências não são exames — são a folha de prescrição e a bexiga —, e juntas resolvem ou encaminham a maior parte dos casos de enfermaria antes de qualquer resultado voltar. Depois delas vêm quatro perguntas, nesta sequência: quanto o rim caiu, quanto ele está produzindo, como está o volume do paciente, e o que a urina e a imagem dizem sobre a categoria. O objetivo não é um rótulo elegante: é saber se este paciente precisa de volume, de suspensão, de sonda — ou de nefrologista agora.

Quanto o rim caiu: a régua de creatinina, e por que ela chega atrasada

A definição vigente é internacional, e é ela que o consenso brasileiro de nomenclatura adota. Há injúria renal aguda quando ocorre qualquer um destes três: aumento da creatinina sérica de 0,3 mg/dL ou mais em 48 horas; aumento para 1,5 vez o valor basal ou mais nos últimos 7 dias; ou volume urinário abaixo de 0,5 mL/kg/h por 6 horas. Um só critério basta, e o de diurese é tão diagnóstico quanto o de creatinina.

Dona Marlene foi de 0,9 para 1,8 mg/dL: variação de 0,90 mg/dL e razão de 2,00 vezes o basal — estágio 2, atingido sem que ninguém tivesse notado nada nela. Os dois critérios pegam pacientes diferentes, e por isso os dois existem: 0,9 para 1,2 já é injúria pela variação absoluta (0,30 mg/dL) com razão de apenas 1,33; e 0,9 para 1,35 é injúria pela razão (1,50) com variação absoluta de 0,45.

O basal é uma peça frequentemente ausente na internação. Procurar creatininas ambulatoriais anteriores, de preferência recentes e em condição estável, interpretando também a trajetória dos últimos meses e a história clínica. A creatinina da admissão pode já representar injúria renal aguda; a menor da internação pode sofrer influência de diluição e perda muscular. Nenhuma delas deve ser declarada basal por uma ordem automática. Se não houver medida confiável, registrar a incerteza e usar evolução, diurese e demais dados para reconhecer gravidade. Estimar basal a partir de filtração presumida também introduz erro, especialmente no idoso.

Duas contas mostram por que a creatinina isolada não decide nada. Um homem de 79 anos e 54 quilos com creatinina de 1,2 mg/dL tem 38 mL/min por Cockcroft e Gault e 62 mL/min/1,73 m² por CKD-EPI — as fórmulas discordam em mais de 60%, e é a primeira que as bulas usam para definir cortes de ajuste. Um homem de 54 anos e 118 quilos com a mesma creatinina tem 118 mL/min por Cockcroft e Gault com peso real, 89 mL/min com peso ajustado e 72 mL/min/1,73 m² por CKD-EPI: a gordura não produz creatinina, e o peso da balança na fórmula superestima a função de quem mais recebe dose plena. Escolha uma fórmula, escreva qual usou e mantenha a mesma no seguimento.

E a trava que governa o horário: nenhuma fórmula de estimativa vale em estado de não equilíbrio. O paciente com creatinina em movimento tem função pior do que o número devolve, e a conduta deve tratá-lo assim.

O objetivo é reconhecer a injúria renal pela trajetória e pela diurese, distinguir hipoperfusão, congestão, lesão parenquimatosa e obstrução, e organizar as primeiras medidas com reavaliação. Doses e critérios ajudam a decidir; não substituem exame, tendência e supervisão. O fluxo abaixo é a sequência da visita, na ordem em que ela salva tempo. As tabelas são para consultar com a prancheta na mão: a primeira estadia o paciente; as seguintes traduzem as três categorias em gestos, separam a prescrição em pilhas, resumem a sequência da hipercalemia (as doses por extenso estão no bloco de conduta), classificam a urgência dialítica e traduzem o corte de diurese em mililitros.

1. 1Leia a folha de prescrição inteira antes de pedir qualquer exame, separando em três pilhas: o que sai agora, o que muda de dose ou intervalo, e o que fica.
2. 2Reconstitua as últimas 48 horas: contraste, jejum, hipotensão no plantão, sangramento, vômito, diarreia, débito de dreno, centro cirúrgico, troca de antibiótico.
3. 3Palpe e percuta o hipogástrio; havendo sonda, siga o cateter com a mão e olhe o volume drenado. Bexiga cheia é diagnóstico e é conduta.
4. 4Olhe o potássio: acima de 5,5 mmol/L, eletrocardiograma agora, antes de qualquer outro exame.
5. 5Estabeleça o basal, calcule a variação (0,3 mg/dL em 48 h, ou 1,5 vez o basal em 7 dias) e escreva o estágio na evolução.
6. 6Peça diurese medida por turno com totalização de 24 horas, e peso diário — traduzindo 0,5 mL/kg/h para o volume deste paciente. Examine a volemia à beira do leito e decida: seco, congesto, ou indefinido.
7. 7Peça ultrassonografia de rins e vias urinárias, sedimento urinário e sódio e creatinina urinários, colhidos antes da primeira dose de diurético. E marque na prescrição o horário da reavaliação e o que será reavaliado nela.

A tabela de estadiamento é a régua internacional de 2012, adotada integralmente pelo consenso brasileiro de nomenclatura da SBN. O mesmo consenso decide o vocabulário deste capítulo: o termo é injúria renal aguda, com a sigla IRA, e ficam desencorajados lesão renal aguda, insuficiência renal aguda e falência renal aguda.

O corte para indicar cálcio foi fixado em potássio de 6,5 mmol/L ou qualquer alteração no eletrocardiograma, seguindo o protocolo hospitalar público adotado como referência; há serviços que dão cálcio a partir de 6,0 mmol/L com traçado normal. A escolha aqui é a mais econômica em cálcio e a mais exigente em eletrocardiograma: nenhum potássio acima de 5,5 mmol/L fica sem traçado.

A dose inalatória de 10 mg de salbutamol vem da conversão da apresentação brasileira (5 mg/mL; 2 mL equivalem a 10 mg, volume descrito na própria bula aprovada). Protocolos que prescrevem 10 gotas para hipercalemia estão prescrevendo 0,5 mL, isto é, 2,5 mg — a dose de broncoespasmo. A régua editorial da nefrologia nacional é explícita: as doses de beta-2 agonista para hipercalemia são bem maiores que as habitualmente usadas para broncoespasmo.

O bicarbonato foi tirado da linha de frente da hipercalemia e restrito à acidemia com pH abaixo de 7,2 e bicarbonato sérico abaixo de 15 mEq/L, como recomenda o guia nacional. O motivo é aritmético: 100 mL da solução a 8,4% carregam 100 mEq de sódio, e num oligúrico essa carga vira congestão. A leitura da gasometria que sustenta a decisão tem capítulo próprio nesta apostila.

A classificação de urgência dialítica serve a uma coisa específica: dar ao interno uma linguagem objetiva ao telefone. Dizer 'pH 7,15, potássio 6,8, diurese de 80 mL em 24 horas' faz o nefrologista sair do lugar; dizer 'a creatinina subiu' não faz. E as fatias de 55%, 40% e 5% calibram a suspeita, não fecham diagnóstico — na enfermaria as categorias se somam no mesmo paciente.

A conduta da injúria renal aguda hospitalar começa com uma inversão de ordem. O reflexo treinado é investigar e depois tratar; aqui a primeira intervenção acontece antes de qualquer resultado voltar, e ela é retirar. Nenhuma das medidas dos primeiros cinco minutos depende de exame: suspender droga, checar bexiga e pedir eletrocardiograma se o potássio está alto são decisões que se tomam com a prancheta na mão.

A linha do tempo abaixo é a de dona Marlene, do começo do capítulo: 74 anos, 61 quilos, quarto dia de internação por erisipela, creatinina de 0,9 para 1,8 mg/dL, ureia 96 mg/dL, potássio 5,6 mmol/L, pressão 118 x 72 mmHg, mucosas secas, sem edema, e uma folha com anti-inflamatório, bloqueador do receptor de angiotensina e tiazídico ativos. Toda dose vem com a fonte que a sustenta.

1. Minuto 0 a 5 — o que se faz antes de pedir exame

   Ler a folha inteira e separar em três pilhas. Palpar e percutir o hipogástrio. Olhar o potássio e, se estiver acima de 5,5 mmol/L, pedir eletrocardiograma agora. Em dona Marlene: hipogástrio sem globo, potássio 5,6 — eletrocardiograma pedido, sem alterações. Três linhas saem da folha na mesma canetada, e cada uma delas é uma das três alavancas do mecanismo.

   Prescrição

   • SUSPENDER cetoprofeno 100 mg intravenoso de 12/12 h — anti-inflamatório não esteroide foi fator de risco independente para injúria renal aguda, com razão de chances de 2,15, em coorte prospectiva brasileira de terapia intensiva (Ponce e cols., Rev Bras Ter Intensiva 2011). Retira a dilatação da arteríola aferente.
   • SUSPENDER losartana 50 mg ao dia, temporariamente, com registro na folha de que a suspensão é temporária e será reavaliada antes da alta — retira a contração da arteríola eferente num paciente hipovolêmico (Guia de assistência nefrológica hospitalar da SBN, Braz J Nephrol 2025).
   • SUSPENDER hidroclorotiazida 25 mg ao dia, temporariamente — retira volume de quem já está seco, e destrói o índice urinário antes que ele seja colhido.
   • MANTER cefalexina, com a dose revisada pela depuração estimada — o tratamento da erisipela não é negociável; o método de recalcular esta e as demais doses está no capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática desta apostila.
   • Dipirona 1 g intravenoso a cada 6 horas se dor ou temperatura axilar ≥ 37,8 °C, no lugar do anti-inflamatório suspenso — analgesia não sai junto com a nefrotoxicidade.
   • Eletrocardiograma de 12 derivações agora, por potássio de 5,6 mmol/L (protocolo PRT.UUE.001, HUAC-UFCG/Ebserh, 2022: o traçado é imprescindível na avaliação inicial de qualquer hipercalemia).
   • Peso agora e peso diário no mesmo horário; diurese medida por turno com totalização de 24 horas, em mililitros — nesta paciente, 0,5 mL/kg/h são 30,5 mL/h, 183 mL em 6 horas e 732 mL em 24 horas.

2. Minuto 5 a 20 — hipercalemia grave: acionar o supervisor e iniciar o atendimento monitorado

   Não é o caso de dona Marlene, e é o cenário que o interno precisa saber de cor, porque acontece com o mesmo paciente 48 horas depois. Potássio de 7,1 mmol/L, onda T apiculada e alargamento do QRS no traçado. A sequência é fixa: proteger a membrana, empurrar o potássio para dentro da célula, tirar potássio do corpo, e acionar a nefrologia enquanto isso corre — não depois.

   Prescrição

   • Na hipercalemia com alteração eletrocardiográfica, administrar gluconato de cálcio 10% intravenoso sob monitorização contínua. O esquema UKKA 2023 utiliza 30 mL (3 g; aproximadamente 6,8 mmol de cálcio), em 10 minutos, com acesso seguro e conferência da apresentação; reavaliar imediatamente o ECG e repetir se a cardiotoxicidade persistir. Protocolos locais que usam 10 mL iniciais exigem reavaliação e doses adicionais: uma ampola não corresponde à dose total de 30 mL. Cálcio estabiliza o miocárdio, sem remover potássio. Na suspeita de intoxicação digitálica, envolver toxicologia e discutir o antídoto específico; evitar tratar a contraindicação histórica como regra absoluta sem avaliar a emergência.
   • Insulina humana regular 10 UI intravenosa com glicose, conforme protocolo institucional. O esquema aqui adotado mantém glicose 50% 100 mL (50 g), em 20 minutos, com acesso e diluição conferidos; a UKKA utiliza 25 g iniciais e suplementação orientada pela glicemia. Medir as 10 UI em seringa própria para insulina e fazer dupla conferência. Glicemia antes e aos 30, 60, 90 e 120 minutos, depois de hora em hora até 6 horas; antecipar diante de sintomas e prolongar se houver recorrência, nova dose ou alto risco. Não esperar o próximo horário se surgir hipoglicemia.
   • Salbutamol nebulizado 10 a 20 mg como adjuvante à insulina, sob monitorização de frequência e ritmo. Na solução 5 mg/mL, 10 mg correspondem a 2 mL, completados conforme o nebulizador e protocolo local. A dose é maior que a usada habitualmente no broncoespasmo. Não repetir três nebulizações automaticamente nem utilizá-lo como única medida; considerar taquiarritmia, isquemia e resposta clínica.
   • Furosemida 10 mg/mL — 40 mg (4 mL) intravenoso, repetíveis a cada 4 horas, somente se houver diurese e o paciente não estiver hipovolêmico (protocolo PRT.UUE.001; o guia da SBN de 2025 indica furosemida no tratamento da hipervolemia e da hipercalemia).
   • Definir como o potássio será removido: diálise quando indicada, diurético se houver função residual e indicação volêmica, ou quelante conforme disponibilidade e avaliação da equipe. Poliestirenossulfonato de cálcio não é medida de resgate nem prescrição obrigatória na hipercalemia aguda: o efeito é imprevisível e existem riscos gastrointestinais, sobretudo com íleo. A UKKA 2023 retirou seu uso rotineiro do algoritmo agudo. Nenhum quelante deve atrasar diálise.
   • Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mL = 1 mEq, apresentação da Rename 2024) — 1 a 2 mEq/kg, isto é, 61 a 122 mL nesta paciente, intravenoso em 1 hora, SOMENTE se pH < 7,2 com bicarbonato sérico < 15 mEq/L e sem hipervolemia (Guia da SBN, 2025). Em linha venosa separada da solução de cálcio.
   • Acionar a nefrologia AGORA, com os números na mão: potássio, pH, bicarbonato, diurese das últimas 24 horas em mililitros, e o que já foi feito. Potássio acima de 6,5 mmol/L refratário às medidas clínicas, ou com alteração de condução, é indicação de diálise de urgência (protocolo PRT.USU.010, HULW-UFPB/Ebserh, 2021).
   • Repetir potássio em cerca de 1 hora e acompanhar novamente em 2, 4 e 6 horas, ajustando à gravidade; conferir manutenção da resposta em 24 horas. Manter monitorização cardíaca até resolução da instabilidade elétrica e risco de recorrência. A queda inicial pode ser transitória, porque insulina e salbutamol apenas deslocam o potássio.

3. Hora 1 — decidir a categoria e agir: a prova de volume

   Com a folha limpa e a bexiga descartada, resta decidir se falta volume. Dona Marlene tem mucosa e axila secas, tontura ao sentar, taquicardia leve, sem estertores, sem turgência jugular, sem edema, e perdeu 1,4 kg desde a admissão: é pré-renal até prova em contrário. A prova de volume é uma intervenção com alvo e horário, não um soro correndo sem fim — a expansão desnecessária é explicitamente desaconselhada pelo guia nacional, e num idoso ela vira edema pulmonar em poucas horas.

   Prescrição

   • Nesta paciente com sinais de hipovolemia, iniciar prova cautelosa com cristaloide isotônico, por exemplo 250 mL intravenosos em 15 a 30 minutos, e examinar novamente ao término. O volume e a velocidade dependem da perfusão, perdas e tolerância cardiopulmonar; 500 mL podem ser apropriados em outro contexto, mas não são garantia de segurança pela idade. Cristaloide balanceado ou salina são escolhidos conforme eletrólitos e contexto. O volume infundido não pode ser simplesmente “revertido” se causar congestão.
   • Após cada alíquota, conferir pressão, pulso, perfusão periférica, dispneia, ausculta, jugulares e diurese. Repetir somente se persistirem sinais de déficit e houver benefício sem congestão. Ausência de resposta exige rever a hipótese antes de mais volume; não há sequência automática de três bolsas. A manutenção só se justifica quando a ingestão não cobre as necessidades, descontando alimentação, diluições e outras entradas; escrever volume, duração e horário de reavaliação.
   • NÃO prescrever furosemida para 'melhorar a creatinina'. A diretriz internacional sugere não usar diurético para tratar injúria renal aguda, exceto no manejo da sobrecarga de volume (KDIGO 2012, recomendação 3.4.2), e não há evidência de que ele reduza a incidência ou a gravidade do quadro (protocolo PRT.USU.010, HULW-UFPB/Ebserh, 2021).
   • Coletar ANTES de qualquer diurético: sumário de urina com sedimento, sódio e creatinina urinários em amostra isolada. Solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias.
   • Interpretar a pressão junto à perfusão, consciência, diurese e trajetória clínica. PAM de 65 mmHg é alvo inicial frequente no choque, com individualização; hipertensão prévia não torna 118 x 72 mmHg, isoladamente, indicação de expansão ou vasopressor. Em dona Marlene, a reposição é sustentada pelo conjunto de perdas e exame, não pela comparação com sua pressão habitual.

4. Hora 6 — a primeira reavaliação, que é a que decide a noite

   É o marco que quase nunca acontece, e é o que separa conduta de intenção. Seis horas depois da prova de volume, três números dizem se a estratégia está certa: quanto ela urinou, quanto pesa e como está o potássio. Em dona Marlene, 210 mL nas últimas 6 horas — 0,57 mL/kg/h, acima do corte —, peso estável, mucosas mais úmidas, potássio 5,1 mmol/L.

   Prescrição

   • Reavaliar necessidade de cada entrada de líquido em 6 a 12 horas; reduzir ou suspender a infusão quando a ingestão e a perfusão forem adequadas. Diurese melhor não autoriza manter soro indefinidamente.
   • Repetir potássio e gasometria em 6 horas se o potássio inicial passava de 5,5 mmol/L ou se houve qualquer alteração no eletrocardiograma. NÃO repetir creatinina agora: o que se acompanha neste intervalo é a diurese, hora a hora.
   • O teste de estresse com furosemida é aprofundamento para equipe experiente, após correção da hipovolemia e exclusão de obstrução, com monitorização. Doses estudadas: 1 mg/kg IV sem exposição recente, ou 1,5 mg/kg com exposição; diurese menor que 200 mL em 2 horas associa-se a maior risco de progressão. Não é teste obrigatório, não trata a lesão tubular e não determina diálise sozinho. Oligúria persistente ou complicações já justificam discutir nefrologia, sem aguardar o teste.

5. Dia 1 — a prescrição do dia seguinte, escrita por inteiro

   Creatinina de 24 horas depois: 1,4 mg/dL, caindo. Diurese de 24 horas: 900 mL, ou 0,61 mL/kg/h. Potássio 4,6 mmol/L. A trajetória confirma pré-renal. A prescrição do dia tem três tarefas: manter o que funciona, recolocar o que precisa voltar, e proteger contra a próxima agressão — que, num internado, quase sempre já está agendada.

   Prescrição

   • Cefalexina mantida enquanto indicada, com dose revista pela trajetória renal e pelo esquema da bula/protocolo. Cockcroft–Gault com creatinina de 1,4 mg/dL fornece aproximadamente 34 mL/min nesta paciente, mas a creatinina ainda está caindo: a estimativa não representa função em equilíbrio. Rever a dose diariamente para evitar tanto acúmulo quanto subtratamento da infecção.
   • Dipirona 1 g intravenoso a cada 6 horas se dor; anti-inflamatório não esteroide permanece suspenso durante toda a internação e sai como orientação de alta.
   • Losartana e hidroclorotiazida permanecem temporariamente suspensas enquanto houver hipovolemia ou instabilidade. Reavaliar indicação original, pressão inclusive ortostática, creatinina e potássio antes de retomá-las. Não exigir retorno exato ao basal por 48 horas como regra universal; estabelecer com o supervisor o momento, o responsável e a coleta após a reintrodução.
   • Prescrever líquido intravenoso apenas para o déficit ou a necessidade que ainda não pode ser suprida por via oral, computando todas as entradas e perdas. Reavaliar peso e balanço e retirar assim que desnecessário; não manter automaticamente 1.000 mL a cada 12 horas em uma paciente que voltou a comer e beber.
   • Dieta livre, com 20 a 30 kcal/kg/dia e 0,8 a 1,0 g/kg/dia de proteína, sem restrição proteica com o objetivo de adiar diálise, e glicemia mantida abaixo de 180 mg/dL (Guia da SBN, 2025).
   • Se houver exame com contraste iodado programado: reavaliar primeiro a real necessidade. Sendo indispensável, profilaxia com cloreto de sódio 0,9% 1 mL/kg/h por 3 a 4 horas antes e 4 a 6 horas depois — nesta paciente, 61 mL/h, ou seja, 183 a 244 mL antes e 244 a 366 mL depois; alternativa descrita é bicarbonato de sódio 1,4% 3 mL/kg/h por 1 hora antes (Colégio Brasileiro de Radiologia, Diretrizes para o uso de meios de contraste intravenosos, 2024). Na presença de injúria renal aguda, suspender metformina independentemente da filtração estimada; após contraste, reavaliar a função renal em cerca de 48 horas e só retomar se estável e sem contraindicação. A permissão de manter com filtração ≥ 30 aplica-se ao paciente sem injúria aguda e depende da via e do procedimento. Hidratação profilática deve ser individualizada se houver risco de congestão; um exame urgente que muda o tratamento não deve ser atrasado para completar preparo.
   • Potássio, sódio, ureia e creatinina diários enquanto o número estiver em movimento; a cada 48 horas depois de estabilizado.

6. Dia 2 a 3 — quando não melhora

   Se a creatinina não cede em 48 horas com volemia restaurada e prescrição limpa, a hipótese pré-renal foi testada e falhou. O erro clássico deste marco é continuar dando volume: a hipovolemia já foi corrigida, e o que se acrescenta agora vira congestão.

   Prescrição

   • Refazer o exame de volemia e o peso. Volemia restaurada com creatinina subindo desloca a categoria para renal: parar de expandir e reavaliar cada droga de novo, inclusive as que 'já estavam ajustadas'.
   • Repetir a ultrassonografia se a primeira foi feita nas primeiras horas de anúria — a dilatação leva horas para aparecer.
   • Rever o sedimento urinário. Cilindros hemáticos ou hemácias dismórficas, proteinúria alta, rash com eosinofilia, ou droga nova introduzida 5 a 10 dias antes mudam a hipótese para glomerular ou intersticial, e a decisão de biópsia é do nefrologista.
   • Solicitar avaliação da nefrologia com os números organizados: estágio, basal, trajetória da creatinina, diurese em mL/kg/h, potássio, pH, bicarbonato, balanço acumulado e a lista do que já foi suspenso.
   • Rastrear ativamente as indicações de diálise de urgência: edema pulmonar; potássio acima de 6,5 mmol/L ou com alteração de condução; acidose metabólica grave com hipervolemia; sinais de uremia como pericardite ou queda inexplicada do nível de consciência; e intoxicação por substância dialisável (protocolo PRT.USU.010, HULW-UFPB/Ebserh, 2021). O paciente que já dialisa e chega depois de perder a sessão é de Indicações de diálise e manejo da uremia, nesta apostila, que usa estas mesmas indicações.

7. Alta — o que precisa estar escrito, e por quê

   Injúria renal aguda que se resolve não termina na alta: ela deixa um paciente com risco aumentado de doença renal crônica. O resumo de alta é o instrumento que quebra a estatística dos 70% que chegam à diálise pela porta da urgência, e ele custa cinco linhas.

   Prescrição

   • Escrever no resumo, com todas as letras: houve injúria renal aguda estágio 2 durante a internação, com creatinina basal de 0,9 mg/dL, pico de 1,8 mg/dL e alta com 1,0 mg/dL.
   • Listar o que foi suspenso, por quê, e quem reintroduz, quando e com qual controle: losartana reavaliada em consulta em 7 a 14 dias, com aferição de pressão em pé e deitado; hidroclorotiazida a critério do médico do posto.
   • Contraindicar por escrito o anti-inflamatório não esteroide de venda livre, em linguagem de paciente, oferecendo a alternativa analgésica.
   • Agendar controle precoce de creatinina e potássio, em geral em 1 a 2 semanas ou antes se persistirem disfunção, hipercalemia ou mudança de medicamentos. Reavaliar recuperação e albuminúria em torno de 3 meses. Necessidade de nefrologia depende da gravidade, recuperação, causa e complicações; não esperar três meses diante de deterioração ou recuperação incompleta importante.
   • Entregar a lista de medicamentos revisada, com as doses da alta — não as da internação.

A pergunta de 48 horas não é 'a creatinina baixou' — é 'a estratégia certa foi escolhida'. E os dois parâmetros que respondem primeiro são a diurese e o peso, não o exame que todo mundo espera.

Injúria renal aguda hospitalar tem uma característica que complica a conversa: com frequência ela foi causada pelo tratamento, e o paciente percebe. A saída não é esconder nem se acusar — é explicar o que aconteceu, o que já foi feito e o que se espera, em frases que a família consiga repetir para o resto da casa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Homem de 78 anos, 72 quilos, hipertenso e diabético, no segundo dia de pós-operatório de artroplastia de quadril. A enfermagem chama porque ele está agitado desde a madrugada. Creatinina da admissão 1,0 mg/dL; a de hoje é 2,6 mg/dL. Ureia 118 mg/dL, potássio 5,9 mmol/L. Diurese registrada nas últimas 24 horas: 120 mL. Pressão 138 x 84 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm, temperatura 36,8 °C. Na prescrição: cefazolina, morfina em regime fixo, cetorolaco 30 mg intravenoso de 8 em 8 horas, enalapril 10 mg de 12 em 12 horas reintroduzido ontem, e escopolamina se cólica.

1. O que penso agora

   Creatinina de 1,0 para 2,6 é 2,6 vezes o basal: injúria renal aguda estágio 2 pela creatinina. Mas o número que me interessa mais é a diurese: 120 mL em 24 horas, num homem de 72 quilos, são 0,07 mL/kg/h — estágio 3 pelo débito urinário, e praticamente anúria. Anúria quase completa não é o padrão da lesão tubular, que costuma ser gradual. Isso desloca a obstrução para o topo da lista, e ela é a categoria com o gesto mais rápido.

2. O gesto de dois minutos, antes de qualquer exame

   Palpo o hipogástrio: massa lisa, dolorosa, que sobe três dedos acima da sínfise. Percuto: macicez. Ele não tem sonda. Passo sonda vesical de alívio e drenam 850 mL de imediato. A agitação da madrugada, que a equipe registrou como delirium pós-operatório, era desconforto de bexiga cheia num homem que não conseguia verbalizar bem.

3. Por que ele reteve — e por que ninguém viu

   Três causas somadas, todas na folha. Ele tem hiperplasia prostática, que ninguém perguntou. Recebeu morfina em regime fixo, e opioide reduz o tônus detrusor. Recebeu escopolamina, anticolinérgico, que fecha a conta. Sem diurese medida em mililitros, a retenção passou 24 horas sem nome.

4. O que faço com a folha, agora que a bexiga está vazia

   Cetorolaco sai imediatamente: anti-inflamatório não esteroide sobre um rim obstruído e sob enalapril é a combinação que transforma obstrução reversível em lesão tubular. Enalapril sai temporariamente, com registro do prazo. Morfina e escopolamina são reavaliadas — a morfina troca por analgesia com menos efeito sobre o detrusor, e a escopolamina sai. Cefazolina fica, com a dose recalculada pela depuração de hoje, porque a profilaxia cirúrgica não é o problema. Potássio de 5,9 mmol/L manda pedir eletrocardiograma agora, antes de qualquer outro exame.

5. O que peço, e o que cada exame responde

   Ultrassonografia de rins e vias urinárias: confirma a dilatação e dá tamanho e ecogenicidade, que dizem se havia doença renal crônica por trás. Sumário de urina com sedimento: limpo sustenta obstrução pura; com cilindros granulosos, já houve dano tubular somado. Potássio, gasometria, sódio e ureia. E diurese horária medida a partir de agora, porque o que vem a seguir depende dela.

6. Como a resposta muda o que penso

   Nas 6 horas seguintes ele urina 1.400 mL: 3,2 mL/kg/h. Isso é diurese pós-desobstrutiva, e ela confirma o diagnóstico e cria um problema novo — o rim represado perde temporariamente a capacidade de concentrar e reabsorver sódio, e o paciente pode desidratar e perder potássio, sódio e magnésio em poucas horas. A conduta muda de sinal: reponho parte do volume perdido, com eletrólitos a cada 6 a 12 horas e peso duas vezes ao dia. Repor cegamente mililitro por mililitro perpetua a poliúria; não repor nada devolve o paciente à hipovolemia que acabei de tratar.

7. Como sei que deu certo, e o que fica escrito

   Creatinina de 2,6 para 1,7 mg/dL em 24 horas e 1,2 mg/dL em 48 horas; potássio 4,4 mmol/L; diurese estabilizando em torno de 1,5 mL/kg/h no terceiro dia. Fica escrito no resumo: injúria renal aguda estágio 3 por retenção urinária, com fatores medicamentosos somados; anti-inflamatório contraindicado; enalapril a ser reintroduzido em consulta com controle de creatinina; avaliação urológica ambulatorial; controle de creatinina e potássio em 1 a 2 semanas ou antes segundo a evolução e a reintrodução de medicamentos, com avaliação de recuperação e albuminúria em torno de 3 meses. O que salvou este rim não foi um exame — foi uma sonda, passada na primeira hora.

Mulher de 69 anos, 58 quilos, internada há três dias por pneumonia adquirida na comunidade, em uso de ceftriaxona e azitromicina. Fez tomografia de tórax com contraste iodado anteontem, depois de uma manhã inteira em jejum. Tem hipertensão e usa enalapril e clortalidona em casa, ambos mantidos na internação; recebeu também ibuprofeno prescrito para dor pleurítica. Creatinina da admissão 0,8 mg/dL; hoje 2,1 mg/dL. Potássio 6,3 mmol/L. Diurese de 24 horas: 400 mL. Eletrocardiograma de agora: onda T apiculada em derivações precordiais, PR normal, QRS estreito. Pressão 104 x 62 mmHg, mucosas secas, sem estertores, sem edema.

1. achado

   Creatinina 2,6 vezes o basal (estágio 2) com diurese de 400 mL em 24 horas, o que em 58 quilos são 0,29 mL/kg/h — abaixo de 0,3 mL/kg/h, portanto estágio 3 pelo débito urinário; vale o estágio mais alto. Potássio de 6,3 mmol/L com alteração no eletrocardiograma. Exame compatível com hipovolemia, sem congestão.

2. raciocínio

   Quatro agressões somadas e todas na prescrição: jejum sem reposição, contraste iodado sobre um rim já hipoperfundido, bloqueador da enzima conversora e diurético mantidos, e anti-inflamatório para dor. O padrão é pré-renal com componente de nefrotoxicidade por contraste. A hipercalemia com alteração de eletrocardiograma é a prioridade absoluta e precede qualquer raciocínio sobre categoria.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.