Clínica Médica › Nefrologia
O rim que não volta
Doença renal crônica: estadiamento e manejo
A creatinina de 1,3 que está na pasta há quatro anos não é um exame alterado: é um diagnóstico que ninguém escreveu. Estadiar são duas contas, não uma — e a segunda, a albuminúria, é a que decide o remédio.
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática — Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com Doença Renal Crônica (DRC) no Sistema Único de Saúde. Brasília, 2014, 37 p. Documento aprovado pelo art. 2º da Portaria GM/MS nº 389, de 13 de março de 2014 (revogada por consolidação em 2017), e mantido pelo art. 60 do Anexo IV da Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017
Ministério da Saúde — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11, de 16 de setembro de 2024
Ministério da Saúde — Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, Anexo IV, Capítulo III (arts. 59 a 94), e Portaria de Consolidação GM/MS nº 6, de 28 de setembro de 2017, art. 296, na redação da Portaria GM/MS nº 1.675, de 7 de junho de 2018, alterada pela Portaria GM/MS nº 3.415, de 22 de outubro de 2018 — organização e funcionamento do cuidado da pessoa com Doença Renal Crônica no SUS e custeio do cuidado ambulatorial pré-dialítico; consolidaram e revogaram a Portaria nº 389/GM/MS, de 13 de março de 2014
Ministério da Saúde — Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2024. Brasília, 2024 (publicada pela Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024)
Ministério da Saúde — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, aprovado pela Portaria SECTICS/MS nº 49, de 23 de julho de 2025
Ministério da Saúde — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Anemia na Doença Renal Crônica, aprovado pela Portaria SAS/MS nº 365, de 15 de fevereiro de 2017 (Anexo I, Reposição de Ferro)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) — KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021;99(3S):S1-S87
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) — KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2024;105(4S):S117-S314
Sociedade Brasileira de Nefrologia — Censo Brasileiro de Diálise 2023
Ministério da Saúde — Portaria GM/MS nº 11.179, de 12 de maio de 2026 (republicada), que atualiza o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, altera atributos de procedimentos e estabelece incremento financeiro para procedimentos de Tratamentos Especializados em Nefrologia na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS
KDIGO. Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of CKD, 2024. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
Responda antes de ler
Mulher de 70 anos com doença renal crônica estágio 4, em acompanhamento ambulatorial, assintomática. Gasometria venosa com bicarbonato de 19 mEq/L, potássio 5,1 mEq/L, sem sinais de sobrecarga de volume. Sobre a acidose metabólica desta paciente, qual afirmação corresponde à recomendação brasileira de 2014, cotejada com a Rename 2024?
O paciente que você vai ver
Quinta-feira, oito e quarenta da manhã. O ambulatório fica no segundo andar de um hospital que dá aula, e a sala 4 é a que sobrou para o interno. A agenda da manhã tem dezesseis nomes e onze deles são retorno de exames — o dia da semana em que a mesa vira uma esteira de envelopes pardos. A preceptora está na sala ao lado e passou por você no corredor dizendo que hoje você começa sozinho e chama quando precisar. A quarta ficha é a de Honorina Aroucha, 66 anos, 58 quilos, 1,58 m, costureira aposentada, hipertensa há catorze anos. Ela entra com o envelope numa mão e a carteirinha na outra, senta, e diz por que veio: a receita venceu.
O envelope tem uma folha só. Hemograma normal para a idade, glicemia de jejum 98, potássio 4,6, e no meio da coluna uma linha que o laboratório imprime desde que a norma passou a recomendar que imprimisse: creatinina 1,3 mg/dL e, logo abaixo, na mesma linha do laudo, taxa de filtração glomerular estimada de 43 mL/min/1,73 m². O número não vem com asterisco. Vem com uma sigla entre parênteses e um ponto final.
Você abre a pasta antes de escrever a receita, o que não estava no plano da manhã. A pasta é fina e tem quatro anos de consultas. Em 2022, creatinina 1,2. Em 2024, creatinina 1,3. Hoje, creatinina 1,3. Nas três vezes a folha foi grampeada, o carimbo bateu, a receita saiu — e em nenhuma das três alguém escreveu, em nenhum lugar do prontuário, a palavra que resume o que essas três linhas dizem juntas.
Não há exame de urina em nenhum dos quatro anos. Não há relação entre albumina e creatinina na urina em nenhum dos quatro anos. Não há ultrassonografia. O que há é uma receita de hidroclorotiazida 25 mg e losartana 50 mg que se repete idêntica desde 2022, e uma pressão anotada a lápis no canto da folha de hoje: 152 por 88.
Honorina não tem queixa. Dorme bem, urina normalmente, não incha, anda até o ponto de ônibus sem parar. Se você perguntar se alguém já falou do rim dela, ela vai dizer que não, e vai estar certa: ninguém falou, porque ninguém olhou. Nos consultórios do Brasil essa é a cena mais comum da nefrologia — não o paciente com o cateter no pescoço, mas a senhora de 66 anos com a receita vencida e uma doença de quatro anos que ainda não tem nome no papel.
A pergunta prática da manhã não é se ela tem doença renal crônica. Tem, e você vai ver por quê em duas linhas. A pergunta é o que você escreve nessa folha antes que ela pegue o ônibus de volta: qual estágio, com quais duas contas, qual exame que ninguém pediu, o que sai e o que entra na receita, e em quanto tempo ela volta. É isso que este capítulo faz. O rim que subiu de creatinina no quarto dia de internação é o do capítulo vizinho, Injúria renal aguda; o daqui é o que está assim há mais de três meses e não vai voltar.
Quem adoece disso
A doença renal crônica é comum de um jeito que não combina com a atenção que recebe. O Protocolo brasileiro de 2024 cita um estudo multicêntrico feito em seis capitais com mais de catorze mil e quinhentos trabalhadores de 35 a 74 anos que encontrou prevalência geral de 8,9% no país, maior em quem tem menor nível socioeconômico e maior entre pessoas negras e indígenas. Na mesma página, o Protocolo diz que cerca de dez milhões de brasileiros têm alguma disfunção renal. Um em cada onze adultos, pela primeira conta; um em cada vinte, pela segunda. Nenhuma das duas descreve uma doença rara.
Do outro lado da curva estão os 157 mil brasileiros que o Protocolo, citando o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2023, descreve em terapia renal substitutiva. A distância entre dez milhões e cento e cinquenta e sete mil é a matéria deste capítulo: quase todo mundo que tem a doença nunca vai dialisar, e quase todo mundo que dialisa passou anos naquela faixa em que alguém poderia ter feito duas contas e mudado uma receita.
Quem entra na faixa de risco, segundo o mesmo Protocolo: pessoas com diabetes; com hipertensão; idosos; com obesidade; com antecedente de doença coronariana, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica ou insuficiência cardíaca; com história familiar de doença renal; tabagistas; usuários de agentes nefrotóxicos; e portadores de doenças glomerulares e de doenças genéticas, incluindo a doença renal policística autossômica dominante. Numa enfermaria de clínica médica brasileira é mais difícil achar um paciente que não esteja nessa lista do que um que esteja.
O preço de não olhar aparece em duas moedas. A primeira é a mortalidade: as Diretrizes de 2014 registram que pacientes com filtração entre 30 e 45 mL/min têm risco de morte 90% maior e de morte cardiovascular 110% maior do que quem está acima de 60, e risco 56 vezes maior de chegar à falência renal. O paciente com doença renal crônica morre muito mais de coração do que de rim, e a doença renal é, ela própria, um fator de risco cardiovascular.
A segunda moeda é dinheiro, e o Protocolo de 2024 a declara: o custo acumulado em quatro anos gira em torno de sete mil e cem reais no estágio mais leve e passa de vinte e seis mil e oitocentos no mais grave, e o cuidado bem feito na fase pré-diálise pode economizar mais de trinta e três mil reais por ano de diálise evitado. O que o SUS paga por esse cuidado é pouco perto disso: desde março de 2026, quando a Portaria GM/MS 11.179 dobrou o valor, cento e vinte e dois reais por procedimento de acompanhamento multiprofissional — mensal no estágio 5 pré-diálise, o que dá mil quatrocentos e sessenta e quatro reais por ano, no máximo 4,4% do que se economiza a cada ano de diálise adiado, e trimestral no estágio 4. O número que ainda circula, sessenta e um reais por mês por paciente, vem da Portaria 389, de 2014, revogada por consolidação em 2017; o valor passou a ser pago por procedimento em 2018 e ficou parado até 2026.
Vale olhar como esses milhões se distribuem pelos estágios, porque a distribuição explica onde o interno vai encontrá-los. O Protocolo de 2024 cita as prevalências mundiais de 2017: 5% da população nos estágios 1 e 2 somados, 3,9% no estágio 3, 0,16% no 4, 0,07% no 5, 0,041% em diálise e 0,011% transplantados. Somando, 9,18%, que fecha com os 9,1% que o mesmo texto declara. Traduzindo para uma enfermaria de vinte leitos ou uma agenda de dezesseis pacientes: os estágios 1 a 3 são quase toda a doença, e são exatamente os que não têm sintoma, não têm queixa e não aparecem no diagnóstico da alta.
O outro traço epidemiológico que muda a conduta é a proporção entre as duas dimensões. A maior parte dos pacientes com filtração reduzida tem albuminúria normal ou apenas moderada, e é justamente essa maioria que não precisa de nefrologista e precisa de alguém que meça a pressão, revise a receita e repita o exame no ano seguinte. A minoria com albuminúria grave é pequena em número e responde por parcela desproporcional dos que chegam à diálise. Estadiar nas duas dimensões é, antes de tudo, um instrumento de triagem numa rede em que a vaga de nefrologia demora meses.
Por que acontece o que acontece
Um rim adulto tem cerca de um milhão de glomérulos, e a conta que importa é que ele não fabrica mais nenhum depois do nascimento. Todo néfron perdido é perdido em definitivo. Essa é a diferença física entre a injúria renal aguda, em que células tubulares lesadas podem se regenerar e a função volta, e a doença crônica, em que a unidade inteira é substituída por cicatriz. Quando o capítulo vizinho fala em recuperar função, fala de tubular; quando este fala em conservar função, fala de impedir que o resto do milhão vá pelo mesmo caminho.
O que acontece com os néfrons que sobram é o motor da doença, e ele tem nome: hiperfiltração. Sobrecarregados, os que restam se adaptam da única maneira que sabem, filtrando mais cada um. A arteríola aferente dilata, a eferente contrai, e a pressão dentro do capilar glomerular sobe. É uma adaptação boa por alguns anos — a filtração total quase não cai, e a creatinina do laudo continua bonita — e péssima depois, porque a mesma pressão que mantém o número também estica a parede do capilar, alarga os poros e empurra proteína para dentro do túbulo. O rim compra tempo com a moeda que vai lhe faltar.
É por isso que a albuminúria não é apenas um aviso. A proteína filtrada é reabsorvida pelo epitélio tubular, e essa reabsorção é inflamatória: ativa via de sinalização, recruta célula do interstício e termina em fibrose túbulo-intersticial. O que se correlaciona melhor com a perda de função ao longo dos anos não é o aspecto do glomérulo, é a quantidade de cicatriz entre os túbulos. A albumina na urina é ao mesmo tempo o marcador mais precoce e um dos agentes da destruição — e é essa dupla natureza que faz a segunda dimensão do estadiamento valer tanto quanto a primeira. Quando a albuminúria cai com o tratamento, não é só o termômetro que baixa: é uma das causas que foi retirada.
A adaptação também explica por que a creatinina é uma péssima sentinela. Ela só sobe quando a filtração já caiu bastante, e a relação entre as duas é uma hipérbole: dobrar a creatinina de 0,8 para 1,6 custa metade da função, e dobrar de 4 para 8 custa muito pouco do que sobrou. O paciente perde os primeiros cinquenta por cento sem que o exame se mexa de forma convincente, e depois desliza depressa. Há uma consequência de leitura nisso que vale guardar: a mesma variação absoluta de creatinina significa coisas opostas em pontos diferentes da curva. Subir de 0,9 para 1,2 mg/dL é uma perda enorme de função; subir de 4,0 para 4,3 é ruído. Toda a arquitetura do estadiamento existe para dar nome ao trecho plano da curva, que é onde o tratamento ainda muda o desfecho.
Daí decorre o princípio do tratamento inteiro: se a hipertensão dentro do glomérulo é o que destrói, aliviar essa pressão é o que preserva. Bloquear a enzima conversora ou o receptor da angiotensina dilata preferencialmente a arteríola eferente, e a pressão de filtração cai. Isso tem uma consequência que confunde meio hospital: a filtração medida cai um pouco e a creatinina sobe um pouco nas primeiras semanas. Não é lesão. É o remédio funcionando. O Protocolo da hipertensão de 2025 diz a mesma coisa com outras palavras, ao registrar que uma redução da filtração estimada e um aumento da creatinina são esperados em quem tem doença renal crônica e recebe terapia anti-hipertensiva, especialmente com esses dois grupos.
O inibidor do cotransportador de sódio e glicose puxa a mesma alavanca pelo outro lado. Ao bloquear a reabsorção de sódio e glicose no túbulo proximal, ele faz chegar mais sódio à mácula densa; o mecanismo de retroalimentação túbulo-glomerular lê esse excesso como fluxo demais e responde contraindo a arteríola aferente. A pressão intraglomerular cai por cima em vez de por baixo. O efeito clínico é gêmeo do anterior — queda inicial da filtração, recuperação depois — e é por isso que o Protocolo de 2024 escreve, com todas as letras, que o remédio deve ser mantido mesmo que a filtração se mexa depois de começado. Note que essa é a única explicação de por que o remédio funciona também em quem não tem diabetes: o efeito que preserva o rim é hemodinâmico, não glicêmico.
A dieta entra aqui como farmacologia, não como conselho genérico, e por dois caminhos. O sal primeiro: o Protocolo de 2024 cita uma metanálise de onze ensaios randomizados em que a restrição de sódio, sozinha, reduziu a albuminúria em 32%, e em que a queda foi de 41% com bloqueio do sistema renina-angiotensina contra 17% sem ele. Sal e bloqueio competem pelo mesmo efeito: o excesso de sódio anula boa parte do que o comprimido faz. A proteína depois, pelo mesmo eixo: a carga de aminoácidos provoca hiperfiltração e aumenta o fluxo plasmático renal, e a dieta com menos proteína se opõe justamente ao aumento adaptativo de pressão dentro do capilar. O Protocolo reconhece que os documentos divergem sobre quanto — a sociedade brasileira de nutrição enteral e parenteral indica 0,6 a 0,8 g/kg/dia nos estágios 3 a 5 e as Diretrizes de 2014 fixam 0,8 com teto de 1,3 — e conclui preconizando menos de 0,8 g/kg/dia. Registra também que a dieta muito restritiva associada a cetoanálogos foi avaliada pela comissão nacional de incorporação e recusada, entre outras razões porque só cerca de 7% dos pacientes de estágio 4 e 5 conseguiriam aderir a ela.
Por fim, a ordem em que as complicações aparecem não é aleatória: ela segue as funções que o rim vai perdendo. A produção de eritropoetina cai e vem a anemia. A excreção de fósforo cai, o hormônio fibroblástico e depois o paratormônio sobem para compensar, e vem o distúrbio mineral e ósseo. A excreção de ácido cai e vem a acidose metabólica, que por sua vez consome osso e músculo. A excreção de potássio cai por último, e é ela que fecha o cerco justamente sobre os remédios que protegem o rim. Cada uma dessas quatro tem, no Brasil, protocolo próprio — e o interno que sabe em qual estágio procurar cada uma já faz metade do trabalho.
Como se apresenta de verdade
A doença renal crônica quase nunca se apresenta: ela é encontrada. As seis formas abaixo cobrem praticamente tudo o que chega ao interno, e a diferença entre elas não está no rim — está em quem estava olhando e com que exame.
Percurso de aprendizagem
Relacione a perda de néfrons à albuminúria, hipertensão, anemia e alterações minerais, sem confundir essas complicações com regras fixas de um estágio.
No caso, acompanhe indicação, tolerância e monitorização de cada medicamento; identifique quando ajustar, pausar, retomar ou encaminhar.
O paciente sem queixa nenhuma — a apresentação padrão
O Protocolo de 2024 abre a seção de diagnóstico com a frase que resume o problema: na maior parte do tempo, a doença é assintomática. Isso não é um detalhe de prova; é a razão de existir de todo o resto. Não há uma síndrome de doença renal crônica leve. Não há dor lombar, não há edema, não há mudança no volume urinário, não há alteração no exame físico. Um paciente com metade da função renal perdida caminha, trabalha e diz que está bem — e está mesmo.
A consequência prática é que a apresentação clínica não serve para achar. Só serve para achar tarde. O que acha cedo é a lista de risco: quem tem diabetes, hipertensão, idade avançada, obesidade, doença cardiovascular, história familiar, tabagismo, uso de nefrotóxico ou doença glomerular conhecida deve ter creatinina e exame de urina pedidos por rotina, com filtração estimada calculada, mesmo sem qualquer sintoma. As Diretrizes de 2014 e o Protocolo de 2024 dizem a mesma coisa com as mesmas palavras: reavaliação anual da filtração e do exame de urina em quem tem fator de risco e ainda não fechou diagnóstico.
Vale notar o que essa recomendação não é. Ela não é rastreamento populacional — nenhum dos dois documentos manda dosar creatinina em adulto saudável sem fator de risco. E ela não é uma bateria: são dois exames de sangue e urina que já estão pedidos, na prática, para quase todo hipertenso e todo diabético do país. O que falta quase sempre não é o pedido, é a leitura. A creatinina volta, entra na pasta, e ninguém calcula a filtração nem pede a segunda dimensão. O Protocolo de 2024 chega a atribuir à atenção primária, com estas palavras, a detecção dos estágios 1, 2 e 3A como sua principal contribuição para essa população.
Há um ponto do Protocolo de 2024 que costuma ser lido depressa e merece parar: ele pede que o profissional agregue ao diagnóstico o reconhecimento de marcadores sociais — identidade de gênero, racismo, orientação sexual, etnia — e de iniquidades sociais e econômicas como indicadores de saúde. Não é retórica de abertura: o estudo brasileiro que o mesmo Protocolo cita encontrou prevalência maior em pessoas de menor nível socioeconômico e maior entre negros e indígenas. Quem decide a quem pedir creatinina numa agenda cheia está tomando, sem perceber, uma decisão epidemiológica.
A creatinina que já estava alta — o achado de arquivo
É a apresentação da Honorina e a mais frequente no ambulatório. O número não é novo: está na pasta há anos, dentro da faixa em que ninguém se assusta, repetido em folhas grampeadas por profissionais diferentes. Ninguém errou um exame; o que ninguém fez foi ligar dois pontos e escrever uma palavra.
O que transforma um exame alterado em diagnóstico é o tempo. A definição brasileira, idêntica nos dois documentos, exige que a alteração persista por pelo menos três meses. Isso significa que a folha antiga da pasta não é papel velho — é metade do diagnóstico. Uma creatinina de hoje, sozinha, não distingue doença crônica de injúria aguda, e essa distinção muda tudo o que vem depois: se for aguda, a conduta é a do capítulo Injúria renal aguda, que começa por desfazer o que foi feito nas últimas 48 horas; se for crônica, a conduta é a deste, que começa por estadiar.
Procurar o exame antigo é uma habilidade que ninguém ensina e que economiza meses. Os lugares onde ele costuma estar, em ordem de rendimento: a pasta física do ambulatório; o prontuário eletrônico do próprio serviço, inclusive em internações antigas por outro motivo; o resumo de alta de qualquer internação prévia; a carteirinha ou o caderno que muitos pacientes crônicos carregam; e a memória do paciente sobre um pré-operatório, um exame admissional de emprego ou uma consulta de outra especialidade. Nenhum desses caminhos é sofisticado, e qualquer um deles fecha os três meses sem custo e sem espera.
Há um vício de leitura para desmontar aqui. Quando o laudo já traz a filtração estimada impressa ao lado da creatinina — como a Portaria de Consolidação 3/2017 recomenda, no § 1º do art. 62 do seu Anexo IV, que o laboratório faça —, é fácil tratar aquele número como um resultado a mais. Ele não é. Ele é o convite a abrir a pasta.
A idosa magra, o homem musculoso e o amputado
Creatinina é produto de massa muscular. Duas pessoas com a mesma função renal e massas musculares diferentes têm creatininas diferentes, e o laudo não sabe disso. O idoso sarcopênico, a mulher pequena, o paciente com amputação, o desnutrido, o cirrótico e o tetraplégico produzem pouca creatinina e têm laudos tranquilizadores com função ruim. O fisiculturista e quem come muita carne fazem o contrário.
O tamanho do problema é mensurável. Uma mulher de 79 anos com 46 quilos e creatinina de 1,1 mg/dL tem filtração estimada de 48 mL/min/1,73 m² pela fórmula que o Protocolo de 2024 manda usar — estágio 3A, acompanhamento na atenção primária. A mesma mulher, pela depuração de creatinina calculada com peso, que é a conta usada para ajustar dose de antibiótico, aparece com 30 mL/min. Nenhuma das duas contas está errada; elas respondem a perguntas diferentes. O capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática cuida da segunda pergunta; este cuida da primeira, e a regra é não misturar as duas no mesmo raciocínio.
O mesmo vale ao contrário. Num homem de 72 anos e 70 quilos com creatinina 1,5, a filtração estimada dá 46 mL/min — estágio 3A — e a depuração por peso dá 44, que já cairia no 3B. A diferença de dois pontos não muda nada clinicamente e muda o rótulo, o que só é um problema para quem trata o rótulo como se fosse a doença.
Quando a massa muscular é extrema nos dois sentidos, o certo é dizer no prontuário que a estimativa é pouco confiável, em vez de fingir precisão. As situações que merecem essa ressalva escrita: amputação de membro, tetraplegia, cirrose avançada, desnutrição grave, obesidade extrema, gestação e uso de suplementos com creatina. Em nenhuma delas existe, nos documentos brasileiros lidos, uma alternativa prescrita — nem os dois documentos mencionam cistatina C. O que resta ao interno é o registro honesto: 'filtração estimada de 48 mL/min, provavelmente superestimada pela baixa massa muscular', e a decisão tomada com margem.
O diabético — o rim de quem já tem outro dono
O diabetes é a primeira causa de doença renal crônica no Brasil e no mundo, e o paciente diabético chega ao ambulatório com a doença já sendo cuidada por outra pessoa. O rastreamento e o tratamento do diabetes tipo 2 são do capítulo de Endocrinologia; o que este capítulo assume é o rim desse paciente, e a diferença é operacional: você recebe o diabético e cuida do rim.
A ordem clássica de aparecimento é albuminúria primeiro, queda de filtração depois — e é por isso que pedir apenas creatinina no diabético é rastrear pela metade. As Diretrizes de 2014 são explícitas: no diabético e no hipertenso cujo exame de urina não mostra proteinúria, está indicada a pesquisa de albuminúria em amostra isolada corrigida pela creatinina urinária. O exame de urina normal não encerra a investigação; ele a inicia.
Mas a ordem clássica não é obrigatória. Uma parcela relevante de diabéticos perde filtração sem nunca ter albuminúria significativa, com um padrão mais vascular e menos glomerular, e esses passam despercebidos por qualquer rastreamento que dependa só da urina. É a razão pela qual as duas dimensões são pedidas juntas, e não uma depois da outra.
Duas perguntas ajudam a decidir se a doença renal daquele diabético é mesmo do diabetes. A primeira é o tempo: nefropatia diabética em diabetes tipo 1 raramente aparece antes de cinco a dez anos de doença, e no tipo 2 o relógio é incerto porque o diagnóstico costuma vir atrasado. A segunda é a retina: a retinopatia acompanha a nefropatia na maioria dos casos, e um diabético de longa data com doença renal atribuída ao diabetes e fundo de olho normal merece que alguém pergunte se não há outra coisa acontecendo. Nenhuma das duas é prova; as duas juntas mudam a probabilidade o bastante para virar uma linha no encaminhamento.
Há ainda uma consequência prática de estar com dois donos. O ajuste do tratamento do diabetes — qual medicamento, qual meta de hemoglobina glicada, quando insulinizar — é do capítulo de Endocrinologia. O que este capítulo assume é o que a função renal impõe sobre esse tratamento: a metformina, que as Diretrizes de 2014 mandam evitar abaixo de 30 mL/min e revisar abaixo de 45; a glibenclamida, que elas mandam evitar abaixo de 30; a insulina, que pode precisar de dose menor abaixo de 30, porque o rim degrada insulina e o rim ruim a mantém circulando por mais tempo. Retirar e sinalizar é obrigação de quem estadia; escolher o substituto é conversa com quem cuida do diabetes.
O que chega urêmico — a apresentação que já é tarde
Quando finalmente há sintomas, eles são inespecíficos e chegam quase todos juntos, nos estágios 4 e 5. O Protocolo de 2024 lista o conjunto: nictúria, hipertensão, anemia, fraqueza, fadiga, emagrecimento, prurido, síndrome das pernas inquietas, dor crônica, inapetência, náusea, vômito, constipação, edema e dispneia. E acrescenta as alterações da urina que o paciente percebe sozinho: escura, se há hematúria; muito clara, se a densidade caiu; espumosa, se há proteinúria. Oligúria, quando aparece, é das fases mais avançadas.
Repare no que essa lista tem de traiçoeiro: cada item dela é atribuível a outra coisa. Fraqueza vira idade, náusea vira gastrite, prurido vira pele seca, pernas inquietas viram ansiedade, emagrecimento vira depressão, e a soma vira 'ele está mais devagar esse ano'. É comum que o diagnóstico só se feche quando alguém pede um exame por outro motivo.
O que chega assim pelo pronto-socorro, com hipercalemia, acidose, sobrecarga de volume ou sintomas urêmicos francos, exige decisão de urgência — e essa decisão, incluindo a indicação de diálise de urgência e o manejo do potássio, é do capítulo Injúria renal aguda e do capítulo Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria. Este capítulo assume a pergunta seguinte, que é a que quase ninguém faz naquele plantão: por que essa pessoa chegou assim, e em que ponto dos últimos cinco anos o sistema deixou de vê-la.
Uma armadilha específica dessa apresentação: quando o paciente chega com creatinina de 6 ou 7 mg/dL e rins pequenos na ultrassonografia, é tentador encerrar como doença crônica terminal e chamar a nefrologia para diálise. Rins pequenos sustentam cronicidade, mas não excluem uma injúria aguda somada por cima — desidratação, anti-inflamatório, contraste, obstrução — e é essa camada aguda que pode devolver o paciente a uma faixa em que ele ainda não precisa de máquina. A pergunta a fazer é sempre a mesma: qual era a creatinina dele antes desta semana? A resposta muda o prognóstico da internação inteira.
O que já tem diagnóstico — e o diagnóstico está pela metade
A quarta forma de apresentação é o paciente cujo prontuário já diz 'DRC estágio 3'. Parece resolvido e quase nunca está, por dois motivos.
O primeiro é que 'estágio 3' sem letra é meio diagnóstico. Um paciente com filtração de 50 e albumina-creatinina de 12 mg/g e outro com filtração de 50 e albumina-creatinina de 900 mg/g têm o mesmo rótulo, prognósticos muito diferentes e condutas diferentes — inclusive quanto a quem deve acompanhá-los e a qual remédio o SUS financia para cada um. Escrever o estágio sem a albuminúria é como escrever a pressão só com a sistólica.
O segundo é que 'estágio 3' costuma vir sem causa. Doença renal crônica é um estado funcional, não um diagnóstico etiológico, e o rótulo se acomoda facilmente em cima de uma obstrução tratável, de uma glomerulopatia que pede biópsia ou de um rim policístico que muda o aconselhamento da família inteira. Encontrar a causa continua sendo obrigação de quem estadia.
Há uma variante frequente e mal compreendida: o paciente que 'teve alta da nefrologia'. Isso quase nunca significa cura, e quase sempre significa que o especialista estabilizou o caso e devolveu o acompanhamento à atenção primária — que é exatamente o que os documentos brasileiros preveem, inclusive para quem já está em diálise, ao insistirem que o vínculo com a unidade básica se mantém. O erro é ler a alta como encerramento e deixar de repetir a filtração, a albuminúria e o potássio. Quando a pasta traz alta de especialista sem carta com plano, a conduta é reconstruir o estadiamento do zero e retomar a periodicidade do estágio.
Como fechar o diagnóstico
A investigação tem seis perguntas, nesta ordem: é crônico? qual a filtração? qual a albuminúria? o sedimento e a imagem dizem alguma coisa? qual a causa? e o que este estágio obriga a procurar? As duas do meio são as que o Brasil chama de estadiamento — e são duas, não uma.
Primeira pergunta: isto é crônico?
A definição brasileira é a mesma nos dois documentos e tem duas portas. Pela primeira, é portador de doença renal crônica quem apresenta, por pelo menos três meses consecutivos, filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m², qualquer que seja a causa. Pela segunda, quem tem filtração igual ou acima de 60 mas com pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração de imagem — também por pelo menos três meses.
O corte de três meses é o que separa este capítulo do vizinho, e ele se resolve quase sempre no arquivo, não no laboratório. Uma creatinina de dois anos atrás no mesmo patamar fecha a cronicidade sem esperar mais nada. Não havendo exame antigo, três achados empurram para crônico: rins pequenos com córtex fino na ultrassonografia, anemia normocítica sem outra explicação, e distúrbio de cálcio e fósforo instalado. Nenhum dos três é prova, e nenhum deles dispensa a repetição do exame em três meses quando o paciente está estável.
O inverso vale igual e é o erro mais caro do plantão: dar alta com o rótulo de doença crônica para quem tem injúria aguda potencialmente reversível. Se a creatinina subiu, não há exame antigo e o quadro é de dias, o raciocínio a rodar primeiro é o do capítulo Injúria renal aguda — revisar prescrição, checar bexiga, avaliar volemia — e só depois, se o número não voltar, este.
Os marcadores de dano que abrem a segunda porta, na lista do Protocolo de 2024: albuminúria de 30 mg em 24 horas ou mais, ou relação albumina-creatinina de 30 mg/g ou mais; hematúria de origem glomerular, definida por cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário no exame de urina; alterações eletrolíticas ou anormalidades tubulares; alterações histológicas na biópsia; e alterações de imagem — rins policísticos, hidronefrose, cicatrizes corticais, alterações da textura cortical e estenose de artéria renal.
Vale reparar num detalhe que muda o rótulo de muita gente: as Diretrizes de 2014 escreveram esse limiar como maior que 30 e o Protocolo de 2024 escreveu como igual ou maior que 30. Um paciente com relação albumina-creatinina de exatamente 30 mg/g não tem marcador de dano pela redação de 2014 e tem pela de 2024. É pouco, e é o tipo de detalhe que só importa quando alguém precisa justificar por escrito por que aquele paciente entrou ou não entrou numa fila.
Uma última observação sobre o corte de três meses, porque ele é lido como se fosse um prazo de espera e não é. Ninguém precisa esperar três meses para tratar. Retirar nefrotóxico, controlar pressão, pedir a albuminúria e revisar a receita se faz na primeira consulta, com ou sem cronicidade fechada. O que os três meses definem é o momento de escrever o diagnóstico e acionar tudo o que depende dele: periodicidade, encaminhamento, acesso a medicamento. Tratar antes de rotular é bom; rotular sem os três meses é o que produz o paciente eternamente crônico que nunca teve doença crônica.
Segunda pergunta: a filtração, e com qual régua
Os dois documentos brasileiros começam pela mesma proibição: não se usa depuração de creatinina medida em urina de 24 horas, pelo erro de coleta e pelo incômodo. Estima-se a partir da creatinina sérica. Depois deles, as recomendações se separam. As Diretrizes de 2014 aceitam duas fórmulas — a versão simplificada do estudo de dieta em doença renal ou a da colaboração epidemiológica —, e o Protocolo de 2024 recomenda apenas a segunda. Os dois dizem, com as mesmas palavras, que a fórmula de Cockcroft e Gault não é recomendada, porque precisa de correção para a superfície corpórea e tem vieses.
Vale saber o que essa proibição não alcança. A depuração estimada por peso continua sendo a conta com que boa parte das bulas e das tabelas de ajuste de dose foi escrita, e o próprio Protocolo de 2024, quando dá o esquema de enalapril na disfunção renal, monta o quadro em faixas de depuração plasmática de creatinina — a saída daquela mesma fórmula que ele desaconselhou três páginas antes. Não é contradição fatal, é troca de finalidade: uma conta estadia a doença, a outra dosa o remédio. Só não se pode usar o número de uma no lugar da outra.
Um cuidado com a fórmula recomendada: o quadro que a imprime no Protocolo de 2024 não pode ser usado como está. Ele lista quatro valores possíveis para o primeiro coeficiente sem dizer como escolher entre eles, aplica o mesmo ponto de corte de creatinina aos dois sexos quando o denominador do próprio quadro é diferente para cada um, omite o sinal negativo de dois expoentes, e imprime o termo da idade invertido. A conta de auditoria está nas notas deste bloco. Na prática: use a filtração que o laboratório imprime, ou uma calculadora validada, e não reproduza o quadro à mão.
Há ainda a versão de 2021 da mesma fórmula, sem o coeficiente de raça, que muitos laboratórios brasileiros já adotaram. Nenhum documento brasileiro lido a incorporou, e a diferença não é decorativa: para a Honorina, a versão que o Protocolo manda usar dá 43 mL/min e a versão sem raça dá 45 — o que a move do estágio 3B para o 3A. O laudo não diz qual das duas ele usou. Perguntar isso ao laboratório é parte da investigação.
Três cuidados de coleta valem mais do que a escolha da fórmula. Primeiro, a creatinina precisa estar num estado estável: num paciente cuja função está mudando de um dia para o outro, nenhuma equação de estimativa vale, porque todas pressupõem equilíbrio entre produção e excreção. Segundo, alguns medicamentos elevam a creatinina sem que a filtração tenha mudado, por competirem com a secreção tubular — a ressalva importa quando o número sobe logo depois de uma prescrição nova e o paciente está bem. Terceiro, refeição rica em carne nas horas anteriores eleva a creatinina de forma transitória; num limite de estágio, isso basta para mudar o rótulo.
Por fim, o número que o laboratório imprime vem corrigido para uma superfície corpórea padrão, de 1,73 m², que é o que permite comparar pessoas de tamanhos diferentes. É a unidade do estadiamento e está escrita em todos os quadros brasileiros. Ela não é a unidade da dose: bula de medicamento se escreve na função renal daquela pessoa, com o corpo que ela tem. Ver 'mL/min/1,73 m²' no laudo e usá-lo como se fosse 'mL/min' é a origem mecânica do erro que a seção seguinte descreve.
Terceira pergunta: a albuminúria, que é a dimensão esquecida
O exame é a relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina, de preferência a primeira da manhã. Ele existe porque a albuminúria varia muito ao longo do dia e com o volume urinário; dividir pela creatinina da mesma amostra corrige a diluição e dispensa a coleta de 24 horas. O resultado sai em miligramas de albumina por grama de creatinina, e é assim que ele deve ser lido — não em cruzes.
As três categorias do Protocolo de 2024 são: abaixo de 30 mg/g, normal a leve; de 30 a 299, moderada; acima de 300, grave. As Diretrizes de 2014 usam os mesmos números com nomes antigos, microalbuminúria e macroalbuminúria, e colocam o valor 300 dentro da faixa moderada, enquanto o quadro de 2024 deixa esse valor exato sem dono. Na prática clínica isso não decide nada sozinho; na leitura de um laudo que diz exatamente 300, decide qual documento você está seguindo.
Dois erros de substituição valem ser desmontados. O primeiro: o exame de urina de rotina não substitui a relação albumina-creatinina. A fita detecta proteína a partir de concentrações bem acima da faixa que interessa, de modo que um paciente com albumina-creatinina de 200 mg/g — categoria moderada, indicação de bloqueio do sistema renina-angiotensina se for diabético — pode ter urina de rotina sem proteína. As Diretrizes de 2014 preveem exatamente isso ao mandar pesquisar albuminúria justamente em quem tem urina de rotina negativa.
O segundo: proteinúria total e albuminúria não são o mesmo exame nem a mesma escala. Há situações em que a proteína que interessa não é albumina, e há laboratórios que só oferecem a relação proteína-creatinina. Nesse caso, registre qual exame foi feito e não converta um no outro de cabeça: os pontos de corte dos documentos brasileiros são de albumina.
Por fim, o que fazer com um valor alterado isolado. Albuminúria sobe transitoriamente com febre, exercício intenso, infecção urinária, insuficiência cardíaca descompensada e hiperglicemia acentuada. Um valor alterado num paciente estável e sem esses fatores já muda conduta; um valor alterado no meio de um desses eventos pede repetição depois que o evento passar.
Uma nota sobre a nomenclatura, porque ela circula misturada e confunde a leitura do laudo. Os documentos brasileiros usam dois vocabulários para as mesmas faixas: as Diretrizes de 2014 falam em normal, microalbuminúria e macroalbuminúria; o Protocolo de 2024 abandona esses nomes e usa categorias descritivas — normal a leve, moderada e grave. O laboratório costuma imprimir o vocabulário antigo. São os mesmos números; o que muda é que 'micro' sugere pouco e o valor que ele descreve, de 30 a 299 mg/g, já é indicação de bloqueio do sistema renina-angiotensina no diabético e já muda o prognóstico. Escrever o valor absoluto no prontuário resolve a ambiguidade de uma vez.
Para quem precisa da ordem de grandeza na cabeça: 30 mg/g é o limite entre normal e alterado; 300 mg/g é o limite entre moderada e grave e é o número que abre a porta da dapagliflozina no não diabético; 1.000 mg/g, escrito como 1 g/g, é o gatilho de encaminhamento nas Diretrizes de 2014 para os estágios iniciais. Três números, três decisões diferentes. Guardar os três economiza a consulta de retorno em que se descobre que o exame veio e ninguém soube o que fazer com ele.
Quarta pergunta: sedimento e imagem
O exame de urina deve ser pedido para todo paciente sob risco, e o que se procura nele não é a cruz de proteína — é o sedimento. Cilindros hemáticos ou hemácias dismórficas definem hematúria de origem glomerular e mudam a rota inteira: deixam de ser um caso de acompanhamento na atenção primária e passam a ser um caso de nefrologista, com discussão de biópsia. Piúria sem bactéria, cilindros leucocitários e glicosúria com glicemia normal apontam para o túbulo e o interstício.
A imagem preferida é a ultrassonografia de rins e vias urinárias, e as Diretrizes de 2014 são mais econômicas do que a prática costuma ser: recomendam o exame para quem tem história familiar de doença renal, infecção urinária de repetição e doenças urológicas. Na dúvida entre agudo e crônico, porém, o exame também paga o que custa — rins simétricos e pequenos, com córtex fino e ecogenicidade aumentada, sustentam cronicidade; rins de tamanho normal com hidronefrose mudam a conduta na mesma consulta.
Rins de tamanho normal não excluem doença crônica: diabetes, doença policística, amiloidose e mieloma podem cursar com rins normais ou grandes. Assimetria importante sugere, entre outras causas, doença renovascular. Ela não proíbe automaticamente IECA/BRA: estenose bilateral relevante ou de rim único exige cuidado especial, enquanto doença unilateral pode admitir tratamento monitorado. Aumento de creatinina maior que 30% após introdução ou aumento da dose pede avaliação de volume, medicamentos, obstrução e circulação renal e discussão com a equipe.
Quinta pergunta: qual é a causa
Estadiar não é diagnosticar. Doença renal crônica descreve um estado funcional e uma trajetória, e o que se faz com o paciente depende de por que ele chegou ali. No Brasil, a maioria dos casos se explica por diabetes, hipertensão, ou os dois — e é razoável parar aí quando a história bate: anos de doença de base mal controlada, albuminúria proporcional, sedimento sem sinal de inflamação, rins simétricos.
O que não deve parar aí: perda de função rápida ou desproporcional ao tempo de doença de base; albuminúria maciça com filtração ainda boa; hematúria glomerular; doença sistêmica ativa; hipocalemia com hipertensão; rins assimétricos; história familiar forte; paciente jovem; ausência de retinopatia num diabético de longa data com doença renal atribuída ao diabetes. Cada um desses pontos é motivo de conversa com o nefrologista, e a biópsia renal, quando indicada, é decisão dele — as Diretrizes de 2014 dizem isso literalmente.
A causa obstrutiva merece parágrafo próprio porque é a que mais se perde e a mais tratável. Homem idoso com jato fraco e resíduo pós-miccional, paciente com neoplasia pélvica, paciente com litíase de repetição: a ultrassonografia responde, e a resposta muda a conduta imediatamente, não em três meses.
Existe uma causa que o interno costuma esquecer porque ela não está no rim: a medicação de uso crônico. Anos de anti-inflamatório para dor osteomuscular, lítio em transtorno bipolar, inibidor de calcineurina em transplantado de outro órgão, uso prolongado de inibidor de bomba de prótons — o Protocolo de 2024 chega a registrar que o serviço de saúde do Reino Unido chama a atenção para o excesso de inibidores da bomba de prótons como potencialmente nefrotóxico. A anamnese que encontra essas causas é a que pergunta o que a pessoa toma há anos, não o que ela toma agora.
Uma palavra sobre o que fazer quando a causa não aparece. Não achar a etiologia não paralisa o tratamento: o bloqueio do sistema renina-angiotensina, a pressão na meta, a retirada de nefrotóxico e a vigilância das complicações independem da causa. O que a causa desconhecida muda é o limiar de encaminhamento — ela é, ela própria, um dos motivos escritos para levar o caso ao nefrologista — e a disposição de repetir a investigação mais adiante, quando o quadro se declarar.
Sexta pergunta: o que este estágio obriga a procurar
A partir do estágio 3A a investigação deixa de ser só sobre o rim e passa a ser sobre as consequências dele. O Protocolo de 2024 manda dosar, no estágio 3A, filtração, exame de urina, relação albumina-creatinina, potássio, cálcio, fósforo, paratormônio e hemograma, anualmente — e a cada seis meses quando a albumina-creatinina passa de 30 mg/g. No 3B a periodicidade da filtração, da urina, da relação e do potássio passa a semestral. No estágio 4, a avaliação vira trimestral e ganha estoques de ferro; cálcio, fósforo, paratormônio, proteínas e bicarbonato ficam semestrais. No 5 não dialítico, a maior parte vira mensal.
A justificativa do potássio é a que mais importa para a prescrição: quanto menor a filtração, menor a capacidade de excretar potássio, e mais frequente a hipercalemia associada ao bloqueio do sistema renina-angiotensina. Dosar potássio na doença renal crônica não é rastreamento de rotina; é vigilância do remédio que você acabou de prescrever.
Há uma pergunta que este bloco não responde, e é bom saber disso na hora de pedir exame: a sorologia de hepatite B, que as Diretrizes de 2014 mandam colher no início do acompanhamento a partir do estágio 3A, existe ali por causa da vacinação e do futuro dialítico, não por suspeita clínica. Pacientes com doença renal crônica soroconvertem pior quanto menor a filtração, e por isso os dois documentos insistem em atualizar o calendário vacinal cedo, e não quando a diálise estiver perto.
O risco cardiovascular também entra aqui, e é o item que mais se perde por parecer de outro capítulo. O Protocolo de 2024 pede que o risco cardiovascular seja estimado na avaliação inicial e pelo menos uma vez por ano em todo paciente com doença renal crônica, e recomenda, para brasileiros de 40 a 74 anos, a calculadora de acesso livre da organização pan-americana de saúde, que usa parâmetros ajustados à população brasileira. A justificativa é aritmética: este paciente morre muito mais de doença cardiovascular do que chega à diálise. A estratificação e o tratamento do risco são dos capítulos Dislipidemias e prevenção cardiovascular e Hipertensão arterial sistêmica; a obrigação de fazer a conta todo ano é deste.
Para estadiamento habitual, utilizar estimativa validada de filtração e albuminúria; depuração de creatinina em urina de 24 horas não é a primeira escolha. A investigação inicial da doença renal crônica estável costuma usar ultrassonografia, sem necessidade de contraste. Se outro problema clínico exigir exame contrastado, ponderar benefício, alternativas, presença de injúria aguda e grau de disfunção renal; filtração abaixo de 60, isoladamente, não é proibição universal. Definir medidas preventivas individualizadas, considerando congestão, e não atrasar um diagnóstico urgente que muda o tratamento.
Estadiar a doença renal e preservar função e qualidade de vida
Aprenda a demonstrar cronicidade, interpretar TFG e albuminúria em conjunto e construir um plano que preserve função renal, controle sintomas e respeite nutrição e preferências. Diferencie benefício clínico, contraindicação e critério de acesso a medicamentos. A sequência clínica é confirmar cronicidade, estimar a função com a equação identificada, medir albuminúria, esclarecer a causa e planejar redução de risco e seguimento. As tabelas com normas e financiamento e as notas de crítica documental são material de consulta e aprofundamento; não determinam sozinhas o tratamento. Para cada paciente, registrar o que fazer hoje, que resultado mudará a conduta e quando reavaliar.
- 1Confirme a cronicidade antes de qualquer outra coisa: procure na pasta, no prontuário eletrônico, num resumo de alta ou num pré-operatório a creatinina mais antiga que existir, e anote a data ao lado dela. Sem exame prévio e com quadro de dias, rode primeiro o raciocínio de injúria renal aguda, que é o do capítulo vizinho.
- 2Escreva a filtração estimada. Use a que o laboratório imprime ou uma calculadora validada, anote qual fórmula gerou o número — o laudo nem sempre diz — e registre a ressalva quando a massa muscular for extrema, para os dois lados.
- 3Peça a relação albumina-creatinina em amostra isolada, de preferência a primeira urina da manhã, junto com o exame de urina de rotina. Sem ela o estadiamento fica pela metade, a indicação de remédio fica indefinida e o encaminhamento perde o critério. Repita, e não decida, se houver febre, infecção urinária, exercício intenso ou descompensação cardíaca no dia da coleta.
- 4Registre o estágio nas duas dimensões, na evolução e no encaminhamento: a faixa de filtração e a faixa de albuminúria, com os valores absolutos e as datas. 'DRC estágio 3' sem a segunda dimensão não é diagnóstico completo e não sustenta pedido de medicamento.
- 5Reconciliar medicamentos, incluindo automedicação: retirar nefrotóxicos dispensáveis, ajustar o que acumula e preservar tratamentos benéficos quando tolerados. Antes de doença aguda, preparo intestinal ou cirurgia, combinar quais fármacos podem precisar de pausa e quem os retoma. A presença de contraste, isoladamente, não determina suspensão universal de IECA/BRA.
- 6Comece ou otimize o bloqueio do sistema renina-angiotensina quando indicado, avalie a dapagliflozina pelos critérios escritos, e marque na própria prescrição — no papel que o paciente leva — a data da dosagem de creatinina e potássio em duas a quatro semanas.
- 7Procure as complicações que o estágio obriga a procurar, estime o risco cardiovascular, atualize o calendário vacinal, defina a data do retorno na periodicidade do estágio e escreva no prontuário para quem este paciente vai e por qual critério — inclusive quando a resposta for 'fica aqui, comigo, e volta em seis meses'.
| Filtração estimada (mL/min/1,73 m²) | Estágio | O que fazer em qualquer albuminúria | O que a albuminúria acrescenta |
|---|---|---|---|
| 90 ou mais | 1 — só é doença se houver marcador de dano | Tratar fator de risco; filtração e exame de urina anuais; calendário vacinal em dia; sódio abaixo de 2 g/dia. | Sem albuminúria e sem outro marcador, não há doença a rotular. Com albuminúria, o diagnóstico existe mesmo com filtração normal. |
| 60 a 89 | 2 — idem, só é doença com marcador | Mesma conduta do estágio 1, com a relação albumina-creatinina entrando na rotina anual. | É aqui que o rótulo mais escorrega: filtração nesta faixa é comum e, sozinha, não é doença. O que faz o diagnóstico é a segunda dimensão. |
| 45 a 59 | 3A | Acompanhamento na atenção primária; anual: filtração, urina, albumina-creatinina, potássio, cálcio, fósforo, paratormônio e hemograma. | Acima de 30 mg/g, a mesma bateria passa a semestral. Acima de 300 mg/g no não diabético, o Protocolo de 2024 recomenda nefrologista. |
| 30 a 44 | 3B | Filtração, urina, albumina-creatinina e potássio semestrais; demais exames anuais; equipe multiprofissional. | Acima de 300 mg/g no não diabético, encaminhar. Aqui as três réguas brasileiras divergem sobre quem cuida — ver a tabela seguinte. |
| 15 a 29 | 4 | Atenção especializada com nefrologista e equipe; avaliação trimestral com estoques de ferro; esclarecimento sobre as modalidades de substituição renal, registrado em prontuário. | Independe da albuminúria: a partir daqui o encaminhamento é pela filtração. Abaixo de 20, discutir confecção de fístula com o nefrologista. |
| Abaixo de 15, sem diálise | 5 não dialítico | Avaliação nefrológica mensal; treino e preparo para a modalidade escolhida; encaminhamento para serviço de transplante. | Independe da albuminúria. A indicação de iniciar diálise não é o estágio: é a condição clínica somada ao corte de filtração — ver as notas. |
| Abaixo de 15, em diálise | 5 dialítico | Acompanhamento em unidade especializada, com vínculo mantido com a atenção primária mesmo depois de entrar em diálise. | Independe da albuminúria. A dapagliflozina é o único medicamento do protocolo de progressão que se interrompe ao iniciar a substituição renal. |
Quem cuida, e quando encaminhar: as três réguas brasileiras
| Situação | Portaria de Consolidação 3/2017, Anexo IV (a norma) | Diretrizes Clínicas 2014 (mantidas pela norma) | Protocolo de 2024 |
|---|---|---|---|
| Estágios 1 a 3A | Atenção básica (art. 64: estágios 1 ao 3), com matriciamento da atenção especializada no estágio 3 (art. 65). | Unidade básica, com encaminhamento se albumina-creatinina acima de 1 g/g no não diabético ou perda de 30% da filtração com bloqueio do sistema renina-angiotensina. Esta célula descreve o documento comparado; não equiparar perda percentual da filtração a aumento percentual da creatinina. Na avaliação clínica atual, aumento de creatinina maior que 30% em até quatro semanas após iniciar ou aumentar IECA/BRA pede investigação e revisão da conduta, não suspensão automática pelo estágio. | Atenção primária, com os mesmos dois gatilhos de encaminhamento. Esta célula descreve o documento comparado; não equiparar perda percentual da filtração a aumento percentual da creatinina. Na avaliação clínica atual, aumento de creatinina maior que 30% em até quatro semanas após iniciar ou aumentar IECA/BRA pede investigação e revisão da conduta, não suspensão automática pelo estágio. |
| Estágio 3B | Atenção básica (o art. 64 vai até o estágio 3, sem separar 3A de 3B), com o matriciamento da atenção especializada do art. 65. | Segue na unidade básica; encaminhar se albumina-creatinina acima de 300 mg/g no não diabético ou perda de 30% da filtração. Esta célula descreve o documento comparado; não equiparar perda percentual da filtração a aumento percentual da creatinina. Na avaliação clínica atual, aumento de creatinina maior que 30% em até quatro semanas após iniciar ou aumentar IECA/BRA pede investigação e revisão da conduta, não suspensão automática pelo estágio. | Diz duas coisas: a seção de monitoramento permite seguir só na atenção primária, e a seção de regulação recomenda acompanhamento por nefrologista a partir do 3B. Esta célula descreve o documento comparado; não equiparar perda percentual da filtração a aumento percentual da creatinina. Na avaliação clínica atual, aumento de creatinina maior que 30% em até quatro semanas após iniciar ou aumentar IECA/BRA pede investigação e revisão da conduta, não suspensão automática pelo estágio. |
| Estágios 4 e 5 pré-diálise | Atenção especializada (art. 65), com equipe de nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social (art. 77) e acompanhamento multiprofissional trimestral no estágio 4 e mensal no 5 (arts. 92 e 93). | Equipe multiprofissional com nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social, mantendo vínculo com a unidade básica. | Mesma composição de equipe; acrescenta que o vínculo com a atenção primária se mantém inclusive depois da entrada em diálise. |
| Albuminúria alta com filtração preservada | Não trata do tema: o art. 62 classifica só por filtração. | Encaminhar acima de 1 g/g no não diabético; não define gatilho de albuminúria para o diabético. | A seção de regulação recomenda nefrologista para a categoria de albuminúria grave, acima de 300 mg/g — três vezes mais baixo que o gatilho de 1 g/g da seção de monitoramento do mesmo documento. |
| Queda de função com o remédio | Não trata do tema. | Perda de 30% da filtração com bloqueio do sistema renina-angiotensina é critério de encaminhamento em qualquer estágio. Esta célula descreve o documento comparado; não equiparar perda percentual da filtração a aumento percentual da creatinina. Na avaliação clínica atual, aumento de creatinina maior que 30% em até quatro semanas após iniciar ou aumentar IECA/BRA pede investigação e revisão da conduta, não suspensão automática pelo estágio. | Mesmo critério, com a monitoração de creatinina e potássio em duas a quatro semanas após introduzir ou aumentar a dose. Esta célula descreve o documento comparado; não equiparar perda percentual da filtração a aumento percentual da creatinina. Na avaliação clínica atual, aumento de creatinina maior que 30% em até quatro semanas após iniciar ou aumentar IECA/BRA pede investigação e revisão da conduta, não suspensão automática pelo estágio. |
As complicações: quando procurar, com qual exame, e o que o SUS financia
| Complicação | A partir de quando procurar | Exame que a encontra | O que consta na Rename 2024 |
|---|---|---|---|
| Anemia | Hemograma anual desde o 3A; trimestral no estágio 4, com estoques de ferro; mensal no 5 não dialítico. | Hemoglobina, hematócrito, ferritina e índice de saturação de transferrina. | Alfaepoetina em várias apresentações e sacarato de hidróxido férrico, no componente especializado, sob o protocolo próprio; sulfato ferroso no básico. |
| Distúrbio mineral e ósseo | Cálcio, fósforo e paratormônio anuais desde o 3A; semestrais no 4; trimestrais no 5 não dialítico. | Cálcio, fósforo, paratormônio intacto, fosfatase alcalina e vitamina D. | Carbonato de cálcio no básico; calcitriol, cloridrato de sevelâmer, cloridrato de cinacalcete e paricalcitol no especializado, sob o protocolo próprio. |
| Acidose metabólica | Gasometria venosa ou reserva alcalina semestral no estágio 4; trimestral no 5 não dialítico. | Bicarbonato sérico; as Diretrizes de 2014 tratam abaixo de 22 mEq/L. | Só bicarbonato de sódio injetável a 8,4%. Não há apresentação oral de bicarbonato nem outro álcali oral no elenco — ver as notas. |
| Hipercalemia | Potássio anual desde o 3A, semestral no 3B, trimestral no 4, mensal no 5; e sempre 2 a 4 semanas após mexer no bloqueio do sistema renina-angiotensina. | Potássio sérico, com eletrocardiograma quando alto. | O manejo agudo é do capítulo Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria. Aqui a decisão é sobre a dose do remédio que causou. |
| Hipertensão | Em toda consulta, desde o estágio 1. | Medida de consultório com técnica correta; o capítulo Hipertensão arterial sistêmica trata do diagnóstico e da estratificação. | Captopril, enalapril, losartana, hidroclorotiazida, anlodipino e espironolactona no componente básico. |
| Progressão | Em toda consulta a partir do diagnóstico: velocidade de queda da filtração e tendência da albuminúria. | Filtração estimada seriada e relação albumina-creatinina. | Dapagliflozina 10 mg no componente especializado, tendo como documento norteador o próprio Protocolo de 2024. Finerenona e empagliflozina não constam. |
Da dose ao comprimido: conversão nas apresentações da Rename 2024
| Medicamento | Apresentação na Rename 2024 | Esquema do Protocolo de 2024 | O que o paciente toma por dia |
|---|---|---|---|
| Captopril | Comprimido de 25 mg (componente básico) | 25 mg de 8 em 8 horas; na nefropatia diabética com disfunção renal leve a moderada, 75 a 100 mg/dia divididos em três tomadas. | 3 comprimidos, um a cada 8 horas, uma hora antes das refeições — total de 75 mg. Ver as notas sobre o teto de 100 mg. |
| Maleato de enalapril | Comprimidos de 5, 10 e 20 mg (componente básico) | Dose inicial por faixa de depuração: 5 a 10 mg/dia acima de 30; 2,5 a 5 mg/dia entre 10 e 30; 2,5 mg nos dias de diálise abaixo de 10. | 10 mg/dia = 1 comprimido de 10 mg; 2,5 mg/dia = meio comprimido de 5 mg. Pode ser tomado antes, durante ou após as refeições. |
| Losartana potássica | Comprimido de 50 mg (componente básico) | 50 mg uma vez ao dia, podendo subir a 100 mg conforme a pressão. Sem ajuste inicial por idade ou por função renal, inclusive em diálise. | 1 comprimido/dia, ou 2 comprimidos numa única tomada. Não é removida por hemodiálise. |
| Espironolactona | Comprimidos de 25 mg e de 100 mg (componente básico) | 25 a 50 mg/dia aparecem no PCDT, mas não constituem dose inicial universal. Conferir indicação, filtração e potássio; doença renal avançada e associação a IECA/BRA aumentam muito o risco de hipercalemia. Planejar controle precoce e critérios de suspensão. | 1 ou 2 comprimidos de 25 mg. O comprimido de 100 mg do elenco não serve a nenhuma dose deste protocolo. |
| Dapagliflozina | Comprimido de 10 mg (componente especializado) | 10 mg/dia quando elegível, com limites de início conforme indicação e documento vigente. Queda inicial discreta de filtração não é motivo automático para retirada; pausas por jejum, cirurgia ou doença aguda e eventos adversos precisam de plano de retomada. | 1 comprimido/dia. Mantida mesmo se a filtração ou a albuminúria mudarem; suspensa ao iniciar substituição renal ou transplante. |
| Carbonato de cálcio | Comprimido de 1.250 mg, equivalente a 500 mg de cálcio elementar (componente básico) | Quelante de fósforo, sob o protocolo de distúrbio mineral e ósseo — que não é este. | Se prescrito 1 comprimido às três refeições: 3.750 mg de sal, equivalentes a 1.500 mg de cálcio elementar por dia. A dose e a indicação são do outro protocolo. |
Aprofundamento documental — o quadro da fórmula de filtração do Protocolo de 2024 tem quatro defeitos e não fecha. Primeiro: o coeficiente inicial aparece com quatro valores (166 e 163 numa linha, 144 e 141 na seguinte) sem nenhuma regra para escolher entre as linhas. Na equação de 2009 que o próprio quadro cita como fonte, as duas linhas eram os coeficientes com e sem o fator de raça; retirado o fator, sobrou a ambiguidade. Segundo: o expoente para creatinina abaixo do ponto de corte está impresso sem o sinal negativo — 0,329 e 0,411, quando a equação original usa −0,329 e −0,411. Terceiro: o quadro manda usar o ponto de corte de 0,7 mg/dL para os dois sexos, embora o denominador do próprio quadro seja 0,7 na mulher e 0,9 no homem; num homem com creatinina de 0,8, seguir o quadro leva ao expoente errado e, só por esse item, a diferença é de 162,6 contra 148,0 antes do termo da idade. Quarto e mais grave: o termo da idade está invertido. O quadro imprime a idade elevada a 0,993; a equação citada usa 0,993 elevado à idade. Para uma pessoa de 66 anos, 0,993 elevado a 66 é 0,629 e 66 elevado a 0,993 é 64,09 — razão de 102 vezes. Rodando o quadro ao pé da letra para a paciente deste capítulo, mulher de 66 anos com creatinina 1,3, o resultado é 4.366 mL/min/1,73 m² contra os 42,7 da equação correta.
Aprofundamento documental — a prevalência brasileira no Protocolo de 2024 traz três números incompatíveis no mesmo parágrafo. O texto diz que cerca de dez milhões de brasileiros têm alguma disfunção renal, que a prevalência de doença renal crônica é de 50 por 100.000 habitantes, e, duas linhas depois, que um estudo brasileiro encontrou prevalência geral de 8,9%. Convertendo tudo para a mesma unidade sobre a população brasileira de 203,1 milhões: 50 por 100.000 são 0,05%, ou cerca de 101 mil pessoas; dez milhões são 4,9%; e 8,9% são 18,1 milhões. O terceiro número é 178 vezes o segundo, e o primeiro é 98 vezes o segundo. O valor de 50 por 100.000 está deslocado por cerca de duas ordens de grandeza em relação aos outros dois da mesma página.
Aprofundamento — os valores de fósforo e PTH apresentados em documentos antigos são alvos por estágio, não intervalos para classificar pacientes. Por isso sobreposição entre estágios ou um valor fora de todos os alvos não é, por si só, erro lógico. Na prática atual, interpretar tendências de cálcio, fósforo e PTH conjuntamente; elevação persistente do PTH pede busca de fatores modificáveis, e o valor ótimo em doença renal não dialítica não está definido. Não diagnosticar estágio renal por PTH nem tentar normalizar um valor isolado sem contexto.
Aprofundamento documental — os alvos de pressão das Diretrizes de 2014 deixam pacientes de fora. A lista tem três linhas: (i) não diabéticos com albumina-creatinina abaixo de 30, alvo abaixo de 140/90; (ii) diabéticos com albumina-creatinina acima de 30, alvo igual ou abaixo de 130/80; (iii) todos os diabéticos e/ou com albumina-creatinina igual ou acima de 30 devem usar bloqueio do sistema renina-angiotensina. Um não diabético com albumina-creatinina de 200 mg/g não cabe em (i), que exige albuminúria baixa, nem em (ii), que exige diabetes; um diabético com albuminúria normal também não cabe em nenhuma das duas. E o valor exato de 30 não cabe em (i), que pede menor que 30, nem em (ii), que pede maior que 30 — enquanto a linha (iii), impressa logo abaixo, usa igual ou maior que 30 para indicar o remédio.
Aprofundamento documental — o mesmo Protocolo de 2024 fixa dois limiares diferentes de albuminúria para mandar ao nefrologista. Nas seções de monitoramento por estágio, o gatilho no não diabético é albumina-creatinina acima de 1 g/g nos estágios 1 a 3A e acima de 300 mg/g no 3B. Na seção de regulação, o texto recomenda acompanhamento por nefrologista para quem está nos estágios 3B, 4 e 5 'ou A3' — e A3, no quadro do próprio documento, começa acima de 300 mg/g. Um paciente não diabético em estágio 2 com albumina-creatinina de 600 mg/g é A3: fica na atenção primária pela seção de monitoramento e vai ao nefrologista pela seção de regulação. A distância entre os dois gatilhos é de 3,3 vezes.
Aprofundamento — critérios de inclusão de ensaios, indicação regulatória e regras de acesso pelo SUS respondem a perguntas diferentes e podem abranger populações distintas. Compará-los ajuda a reconhecer a aplicabilidade da evidência, mas diferenças não provam erro do protocolo. Para dapagliflozina, registrar a indicação clínica, a função renal, albuminúria, tolerância e o critério administrativo utilizado, conferindo a versão vigente quando o pedido for feito.
Aprofundamento documental — o Protocolo de 2024 atribui três estudos nomeados às referências erradas, em três frases seguidas. O estudo que ele chama de RENAAL é citado com a referência 29, que é uma revisão de prática clínica de 2004; o artigo do RENAAL é a referência 40. O estudo DISCOVER-CKD é citado com a referência 40, que é o RENAAL; o artigo dele é a 41. E o estudo CKDopps é citado com a referência 41, que é o DISCOVER-CKD; o artigo dele é a 42. Cada uma das três frases aponta para a referência da frase anterior.
Aprofundamento documental — a fórmula da saturação de transferrina do Protocolo de Anemia na Doença Renal Crônica de 2017 está com a unidade errada por fator 1.000. O texto manda calcular concentração de ferro sérico em mg/dL vezes 100 dividido pela capacidade total de ligação de ferro. Ferro sérico é medido em microgramas por decilitro. Com ferro de 40 µg/dL e capacidade de 300 µg/dL, a saturação é 13,3%; escrevendo o ferro em mg/dL, como manda o texto, dá 0,0133%. Lido ao pé da letra, todo paciente do país estaria abaixo de 20% e, portanto, deficiente. O mesmo documento repete o erro de unidade na linha sobre crianças, onde escreve ferritina 'inferior a 200 ug/ml' quando o corte é 200 ng/mL — outro fator 1.000.
Aprofundamento — ferritina e saturação de transferrina precisam ser lidas juntas. Ferritina de 300 ng/mL com saturação de 18% não satisfaz um alvo que exija simultaneamente saturação de 20% a 30%; não há contradição por a ferritina isolada estar no intervalo. Inflamação pode elevar ferritina e reduzir a disponibilidade de ferro. Limiares de investigação e tratamento variam entre diálise e tratamento conservador; usar o protocolo aplicável e a trajetória de hemoglobina, evitando transformar intervalos incompletos em categorias exaustivas.
Aprofundamento documental — o mesmo Protocolo de Anemia glosa duas fórmulas diferentes como se fossem uma. O texto escreve 'equações Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) ou Crockoft-Gault (CKD-EPI)', colando o nome de Cockcroft e Gault à sigla da colaboração epidemiológica. São equações distintas, com resultados distintos, e o Protocolo de 2024 recomenda a segunda e desaconselha explicitamente a primeira.
Aprofundamento documental — o art. 62, II do Anexo IV da Portaria de Consolidação 3/2017, na redação da Portaria 1.675/2018, define 'DRC estágio 2' como filtração de 60 a 89 mL/min/1,73 m², sem exigir marcador de dano, enquanto o inciso anterior exige proteinúria, hematúria ou alteração de imagem para o estágio 1. É a mesma definição que estava no art. 4º, II da Portaria 389/2014, revogada por consolidação: o defeito atravessou a reescrita de 2018. As Diretrizes Clínicas de 2014, que a mesma norma mantém em vigor (art. 60), dizem que filtração igual ou acima de 60 só é doença renal crônica se houver marcador. Lido ao pé da letra, o inciso II rotula como doente boa parte dos adultos acima de 50 anos. O quadro do Protocolo de 2024 corrigiu o texto sem que a norma fosse alterada: lá, o estágio 2 é descrito como lesão renal com filtração levemente diminuída e presença de anormalidades estruturais.
Aprofundamento documental — o Protocolo da Hipertensão de 2025 define doença renal crônica de um jeito que exclui os pacientes que este capítulo mais persegue. A nota do algoritmo diz que doença renal crônica é filtração estimada abaixo de 60 mL/min/1,73 m² com ou sem proteinúria. Faltam o critério de três meses, o que confunde injúria aguda com doença crônica, e faltam os estágios 1 e 2, que são justamente os definidos por albuminúria com filtração preservada. O mesmo documento publicado traz, em duas passagens, a mensagem de erro de referência cruzada do processador de texto no lugar do número da figura.
Aprofundamento documental — a citação dupla que parecia erro não era. As Diretrizes de 2014 remetem tanto ao protocolo de alfaepoetina quanto ao de reposição de ferro citando a mesma Portaria SAS/MS nº 226, de 10 de maio de 2010. Conferindo na Portaria SAS/MS nº 365, de 15 de fevereiro de 2017, que os substituiu, o art. 3º revoga uma única portaria — exatamente a nº 226/2010 — e publica os dois protocolos como Anexo I e Anexo II. Os dois estavam mesmo na mesma portaria. O que continua valendo registrar é que as Diretrizes de 2014 seguem apontando para uma portaria revogada em 2017, salvas pela cláusula 'ou os que venham os substituir'.
Aprofundamento documental — a soma das prevalências mundiais por estágio citadas pelo Protocolo de 2024 bate com o total declarado. Somando 5% (estágios 1 e 2), 3,9% (estágio 3), 0,16% (estágio 4), 0,07% (estágio 5), 0,041% (diálise) e 0,011% (transplantados), o total é 9,182% contra os 9,1% que o texto declara — diferença de 0,08 ponto percentual, dentro do arredondamento.
Aprofundamento — a faixa de captopril de 75 a 100 mg/dia em três tomadas não exige que as três doses sejam iguais. Com comprimidos de 25 mg, 75 mg/dia podem ser 25 + 25 + 25 mg e 100 mg/dia podem ser 50 + 25 + 25 mg. A conta fecha; a escolha de horários, titulação e tolerabilidade deve ser explicitada na receita. Não inferir impossibilidade farmacêutica dividindo o total por três sem considerar doses desiguais.
Aprofundamento documental — a acidose que o SUS não financia por via oral. As Diretrizes de 2014 mandam repor bicarbonato por via oral nos estágios 4 e 5 não dialítico quando o bicarbonato sérico está abaixo de 22 mEq/L. Buscando por texto normalizado na Rename 2024, bicarbonato de sódio consta em uma única apresentação: solução injetável a 84 mg/mL, equivalente a 1 mEq/mL, no componente básico. Não há comprimido, pó ou solução oral de bicarbonato, nem citrato de sódio ou de potássio como álcali oral. O tratamento que a diretriz nacional manda fazer não tem apresentação financiada pelo elenco nacional.
Aprofundamento documental — o que o SUS oferece e o que não oferece para atenuar a progressão. Busca exata sobre o texto normalizado da Rename 2024: dapagliflozina propanodiol 10 mg comprimido consta no componente especializado, tendo como documentos norteadores o protocolo de diabetes tipo 2, o de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e o próprio Protocolo de progressão da doença renal crônica. Finerenona: zero ocorrências. Empagliflozina: zero ocorrências. O Protocolo de 2024 registra o mesmo sobre a finerenona, dizendo que ela foi aprovada pela agência reguladora e ainda não incorporada ao SUS.
Aprofundamento documental — o dinheiro da fase pré-dialítica. O número que circula, R$ 61,00 por mês por pessoa em estágio 4 ou 5 pré-diálise, é o incentivo do art. 32, § 2º da Portaria 389/2014, revogada por consolidação em 2017. Desde a Portaria 1.675/2018 o custeio é por procedimento: o art. 296 da Portaria de Consolidação 6/2017 remunera o acompanhamento multiprofissional do estágio 4 e o do estágio 5 pré-diálise, com os exames de diagnóstico e o matriciamento da atenção básica no estágio 3 incluídos, e seu parágrafo único ainda escreve R$ 61,00; o procedimento é trimestral no estágio 4 e mensal no 5 (Portaria de Consolidação 3/2017, Anexo IV, arts. 92 e 93). O texto consolidado ficou para trás: a Portaria GM/MS 11.179/2026 passou os dois procedimentos a R$ 122,00 a partir da competência de março de 2026 (Anexo I) sem alterar o art. 296 — vale a portaria mais nova. Conta de hoje: R$ 1.464,00 por ano no estágio 5 e R$ 488,00 no estágio 4, contra os mais de R$ 33 mil por ano de diálise evitado que o Protocolo de 2024 declara — no máximo 4,4% e 1,5%.
Aprofundamento — a indicação de diálise resulta de sintomas atribuíveis à uremia, complicações, resposta ao tratamento, estado nutricional, qualidade de vida e preferências, em conjunto com a filtração e sua trajetória. Um corte de filtração isolado não obriga início no paciente estável assintomático. Planejar modalidades e acesso antecipadamente permite decidir com tempo; cuidado conservador abrangente também deve ser discutido quando apropriado.
Aprofundamento — categorias clínicas de filtração e códigos administrativos não precisam ter correspondência um a um. G3a e G3b podem compartilhar um código; uma lista de códigos de um PCDT de acesso a medicamento não redefine o diagnóstico de doença renal crônica nem todo o sistema de codificação. Registrar causa, categoria G, categoria A e cronicidade mesmo quando o formulário usa um código menos detalhado.
Aprofundamento — revisão clínica semestral e exames anuais em um paciente estável não são necessariamente incompatíveis. Eficácia, adesão, pressão, sintomas e eventos adversos podem ser avaliados em consulta sem repetir todos os exames. Mudança de dose, progressão, albuminúria importante ou intercorrência exige encurtar o intervalo. O plano do paciente deve indicar consulta e coleta separadamente, com justificativa pelo risco.
Aprofundamento documental — o fluxograma de monitoração de creatinina e potássio do Protocolo de 2024 traz, como fonte, 'KDIGO, 2020'. Na lista de referências do mesmo documento há um KDIGO de 2021, sobre pressão arterial, e um KDIGO de 2024, sobre avaliação e manejo da doença renal crônica. Não há nenhum KDIGO de 2020. A figura que orienta a conduta mais operacional do protocolo — o que fazer com creatinina e potássio duas a quatro semanas depois de mexer no remédio — aponta para um documento que a própria bibliografia não lista.
A conduta, hora a hora
A conduta abaixo é a da Honorina, e ela cabe numa consulta de ambulatório — não numa internação. Os oito marcos estão na ordem em que economizam retorno: o que se decide sem esperar exame vem antes do que depende dele. Onde a decisão depende de um documento que diverge de outro, o texto diz qual é qual, porque o interno vai ter que escolher e é melhor escolher sabendo.
Dados de referência: mulher de 66 anos, 58 quilos, 1,58 m, creatinina 1,3 mg/dL, filtração estimada de 43 mL/min/1,73 m², potássio 4,6 mEq/L, pressão de 152 por 88 mmHg, em uso de hidroclorotiazida 25 mg e losartana 50 mg desde 2022, sem exame de urina nos últimos quatro anos.
Antes de escrever a receita — a pasta aberta, ainda sem pedir exame
Feche a cronicidade ali mesmo. A creatinina de 1,2 em 2022 e a de 1,3 em 2024 já cumprem os três meses exigidos pela definição brasileira; não é preciso repetir nada para começar. Escreva na evolução, com estas palavras, porque é isto que faz a doença existir no prontuário: doença renal crônica, filtração estimada de 43 mL/min/1,73 m², estágio 3B, albuminúria ainda não avaliada, cronicidade confirmada pela creatinina de 1,2 mg/dL de 2022. A frase leva quinze segundos e é a coisa mais importante que vai acontecer nesta consulta.
Prescrição- REGISTRAR na evolução: doença renal crônica, filtração estimada 43 mL/min/1,73 m² (estágio 3B), albuminúria não avaliada, cronicidade documentada por creatinina de 1,2 mg/dL em 2022.
- ANOTAR no cabeçalho do prontuário a lista de problemas atualizada, incluindo a doença renal — sem isso o próximo profissional recomeça a busca na pasta.
Na mesma requisição — os exames que faltam há quatro anos
Peça a segunda dimensão hoje: relação albumina-creatinina em amostra isolada, de preferência a primeira urina da manhã, junto com o exame de urina de rotina. É ela que vai decidir se a Honorina — que não é diabética — entra na indicação de dapagliflozina, que exige albumina-creatinina acima de 300 mg/g no não diabético. Peça na mesma folha o que o estágio 3B obriga a procurar, para que ela não volte ao laboratório duas vezes.
Prescrição- Relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina (primeira da manhã) — a segunda dimensão do estadiamento e o critério de acesso ao medicamento.
- Exame de urina de rotina, com atenção ao sedimento: cilindros hemáticos e hemácias dismórficas mudam a rota para investigação de doença glomerular.
- Potássio, cálcio, fósforo e paratormônio intacto — exigidos pela periodicidade do estágio 3B, e o potássio é vigilância do remédio que ela usa.
- Hemograma, ferritina e índice de saturação de transferrina — a anemia da doença renal crônica começa a ser procurada aqui, e o ferro se corrige antes de qualquer outra coisa.
- Ultrassonografia de rins e vias urinárias — pela dúvida etiológica e pela ausência de qualquer imagem em quatro anos de acompanhamento.
Antes de renovar a receita — a lista inteira, inclusive o que não está nela
Pergunte pelo que ela toma sem receita: anti-inflamatório para a coluna, chá, remédio da vizinha. O Protocolo de 2024 manda evitar anti-inflamatórios não esteroidais, contraste radiológico, antibióticos de excreção renal como os aminoglicosídeos, antipsicóticos atípicos e preparações intestinais à base de fosfato e alumínio. As Diretrizes de 2014 dão a régua prática: evitar anti-inflamatório abaixo de 30 mL/min e não usar de forma prolongada abaixo de 60. A Honorina está em 43. O anti-inflamatório que ela compra na farmácia é o item mais nefrotóxico da vida dela, e ele não está em receita nenhuma.
Prescrição- SUSPENDER qualquer anti-inflamatório não esteroide de uso habitual — as Diretrizes de 2014 desaconselham terapia prolongada abaixo de 60 mL/min e a associação com o bloqueio do sistema renina-angiotensina que ela usa.
- SUBSTITUIR a analgesia da coluna por paracetamol ou dipirona, com a dose habitual, e por medida não medicamentosa — retirar o nefrotóxico sem oferecer analgesia é garantir que ele volte.
- MANTER a hidroclorotiazida 25 mg ao dia por enquanto, revendo se a filtração cair mais — tiazídico perde eficácia anti-hipertensiva à medida que a filtração desce.
- PLANEJAR, com data de retomada, a eventual suspensão de losartana em situações com desidratação ou risco de hipotensão, como preparo intestinal e determinadas cirurgias. Não suspender automaticamente por qualquer contraste: avaliar função renal, volemia, procedimento e orientação da equipe. Evitar preparo com fosfato na doença renal crônica.
Ainda na consulta — o remédio que protege o rim e a pressão ao mesmo tempo
Ela está com losartana 50 mg e pressão de 152 por 88. O esquema do Protocolo de 2024 permite subir para 100 mg uma vez ao dia conforme a pressão, o que são dois comprimidos de 50 mg numa tomada só, e não exige ajuste inicial por idade ou por função renal. Faça isso hoje. Sobre a indicação em si, os dois documentos brasileiros divergem por um fator de dez: as Diretrizes de 2014 indicam bloqueio a todo paciente com albumina-creatinina de 30 mg/g ou mais, diabético ou não, e o Protocolo de 2024 só indica ao não diabético a partir de 300 mg/g. Nesta paciente a divergência é teórica, porque ela já usa o remédio e tem pressão fora da meta: a decisão prática é otimizar, não retirar.
Prescrição- Losartana potássica 50 mg — 2 comprimidos, uma vez ao dia (100 mg/dia), em tomada única, com ou sem alimento.
- MANTER a losartana se a elevação de creatinina for pequena, com pressão tolerada e potássio seguro. Conferir creatinina e potássio em 2 a 4 semanas, antes se alto risco. Aumento de creatinina maior que 30% nas primeiras quatro semanas exige reavaliação de hipovolemia, anti-inflamatórios, outras interações e doença renovascular; hipotensão sintomática ou hipercalemia não controlada também mudam a decisão.
- NÃO associar IECA a BRA: o bloqueio duplo aumenta risco de hipercalemia, hipotensão e injúria renal aguda sem benefício clínico que compense esse risco. A recomendação de evitar a combinação é sustentada por evidência, não apenas por falta de estudos.
Antes de ela sair da sala — a data que impede o próximo controle de acontecer por acaso
Defina o controle antes de mudar a dose. Para IECA/BRA, revisar pressão, creatinina e potássio em 2 a 4 semanas, antecipando a coleta se houver fragilidade, função muito reduzida, potássio limítrofe ou doença intercorrente. Espironolactona requer vigilância específica e geralmente mais precoce após início ou aumento. Explique que uma pequena mudança de creatinina pode ser hemodinâmica, mas não prova benefício nem deve ser ignorada. Tontura intensa, desmaio, redução importante da diurese, fraqueza ou doença com desidratação justificam contato antes do retorno.
Prescrição- Creatinina e potássio séricos em 3 semanas — data escrita na própria receita, com a orientação de trazer o resultado mesmo sem consulta marcada.
- ORIENTAR: “Uma pequena mudança no exame pode ocorrer após ajustar o remédio. Vamos conferir creatinina, potássio e pressão na data combinada. Se tiver desmaio, tontura forte, pouca urina ou não conseguir beber líquidos, procure avaliação antes; não altere a receita apenas pela leitura isolada do resultado.”
Na mesma consulta — o que não é comprimido e mede-se em miligramas
Trate o sal como farmacologia, porque é. A meta dos dois documentos é menos de 2 g de sódio por dia, equivalentes a cerca de 5 g de cloreto de sódio, e o Protocolo de 2024 traz o motivo: a restrição de sódio sozinha reduz a albuminúria em 32%, e a queda vai a 41% com bloqueio do sistema renina-angiotensina contra 17% sem ele. Some as outras medidas não medicamentosas do Protocolo — cessação do tabagismo, atividade física acumulando 150 minutos por semana conforme a tolerância cardiovascular e cognitiva, e redução de peso. Para adultos estáveis em G3 a G5, a KDIGO 2024 sugere cerca de 0,8 g/kg/dia; maior restrição pertence a acompanhamento nutricional especializado. Em idosos com fragilidade ou sarcopenia, a prioridade pode ser preservar ingestão e massa muscular. Não aplicar meta restritiva durante catabolismo, desnutrição ou doença aguda.
Prescrição- Sódio abaixo de 2 g/dia (cerca de 5 g de sal de cozinha) — com a explicação de que o excesso de sal anula parte do efeito do comprimido, e não apenas 'faz mal'.
- Atividade física acumulando 150 minutos por semana, conforme tolerância — a caminhada até o ponto de ônibus que ela já faz é o ponto de partida, não o fim.
- ENCAMINHAR à nutrição para individualizar energia e proteína. Como referência em adulto estável, 0,8 g/kg/dia corresponde a aproximadamente 46 g/dia nesta paciente de 58 kg; não prescrever automaticamente “menos de 46 g”. Avaliar perda de peso, massa e força muscular, ingestão real e condições sociais.
Quando a albuminúria voltar — a decisão que depende do exame de hoje
Decida sobre a dapagliflozina com os critérios escritos, não pela impressão. O Protocolo de 2024 dá o medicamento a quem já está em bloqueio do sistema renina-angiotensina, tem filtração entre 25 e 75 mL/min e é diabético tipo 2 ou, não sendo diabético, tem albumina-creatinina acima de 300 mg/g. A Honorina cumpre os dois primeiros; o terceiro está em aberto até o exame voltar. Se ela entrar, três coisas precisam ser ditas na hora da prescrição, porque as três geram abandono quando não são ditas: a filtração pode cair um pouco nas primeiras semanas e isso é esperado; o remédio se mantém mesmo que a filtração ou a albuminúria melhorem depois; a manutenção depende de tolerância e segurança, com pausas em doença aguda, jejum prolongado e procedimentos conforme orientação da equipe. Critérios de acesso do PCDT e indicação clínica não são idênticos: a KDIGO 2024 contempla populações mais amplas, inclusive determinadas faixas com menor albuminúria. Conferir a regra administrativa vigente no momento da solicitação.
Prescrição- Dapagliflozina 10 mg — 1 comprimido ao dia, em qualquer horário, com ou sem alimento, SE a albumina-creatinina voltar acima de 300 mg/g (componente especializado, com o protocolo próprio e o termo de esclarecimento).
- MANTER a dapagliflozina enquanto houver indicação e tolerância; a pequena queda inicial de filtração ou normalização da albuminúria não exige suspensão. Pausar em doença aguda com desidratação ou jejum prolongado e antes de cirurgia conforme protocolo, retomando após recuperação. Cetoacidose, intolerância importante, início de diálise e transplante exigem nova decisão; não escrever manutenção incondicional.
- ORIENTAR sobre higiene genital e sinais de infecção geniturinária, e sobre suspender temporariamente em doença aguda com jejum prolongado ou desidratação.
Ao fechar a consulta — o destino, o papel e quem fica responsável
No estágio 3B as três réguas brasileiras não coincidem: a Portaria de Consolidação 3/2017 deixa até o estágio 3 na atenção básica (com matriciamento da atenção especializada), a seção de monitoramento do Protocolo de 2024 permite seguir só na atenção primária, e a seção de regulação do mesmo Protocolo recomenda nefrologista a partir do 3B. Escolha e registre por quê. Escolhendo encaminhar, o encaminhamento útil tem seis linhas, e sem elas o especialista recomeça do zero a única pergunta que já estava respondida. Antes de ela sair, feche também o que se costuma deixar para a próxima consulta: vacinação, sorologia, data do retorno e responsável.
Prescrição- ENCAMINHAMENTO com seis linhas: (1) estágio nas duas dimensões, com valores e datas; (2) creatinina mais antiga encontrada e a data dela; (3) causa provável; (4) lista atual de medicamentos com doses; (5) o que já foi suspenso e por quê; (6) a pergunta específica que se quer respondida.
- ATUALIZAR o calendário vacinal conforme o programa nacional de imunizações — a soroconversão piora à medida que a filtração cai, e por isso a vacinação se antecipa.
- Sorologia para hepatite B (HBsAg, anti-HBc IgG e anti-HBs) no início do acompanhamento, conforme as Diretrizes de 2014 a partir do estágio 3A.
- RETORNO em 6 meses com filtração, exame de urina, relação albumina-creatinina e potássio; demais exames anuais — e antes disso, em 3 semanas, apenas para ver creatinina e potássio da mudança de dose.
- REGISTRAR em uma linha quem é o profissional responsável por esta paciente daqui para a frente — a doença dura décadas e o interno que a diagnosticou troca de rodízio em três semanas.
Como saber se está funcionando
Doença crônica se reavalia por tendência, não por valor isolado. Os sete parâmetros abaixo são o que muda decisão; o resto é registro.
Esperado: Uma queda pequena da filtração, com alta correspondente da creatinina, é o efeito hemodinâmico esperado do remédio e não é motivo para suspender
Se não melhora: Calcular a variação em relação ao valor anterior à mudança. Aumento de creatinina > 30% em até quatro semanas após IECA/BRA exige investigação e revisão da conduta; não confundir esse percentual com queda de 30% da filtração. Procurar primeiro volemia, hipotensão, medicamentos e causas agudas; considerar doença renovascular conforme contexto. Hipercalemia não controlada e hipotensão sintomática podem exigir redução ou pausa mesmo abaixo do limiar.
Esperado: Estável dentro da faixa. A justificativa que o próprio Protocolo dá: quanto menor a filtração, menor a capacidade de excretar potássio, e mais frequente a hipercalemia associada ao bloqueio
Se não melhora: O Protocolo de 2024 põe a ordem por escrito: ajustar para dose menor ou interromper quando houver hipercalemia refratária às medidas de controle ou injúria renal aguda. Interromper é a última opção da frase, não a primeira. Antes dela vêm a dieta com 2 a 4 g de potássio ao dia, a retirada do que contribui para reter potássio e a recoleta. O manejo agudo, com eletrocardiograma e medidas de urgência, é do capítulo Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria.
Esperado: Queda, mesmo sem melhora da filtração. É o parâmetro que responde mais rápido e o único que mostra que a conduta funcionou antes que a filtração mostre
Se não melhora: Confira, nesta ordem: adesão real ao remédio, dose máxima tolerada atingida, sal na dieta, pressão na meta e evento intercorrente no dia da coleta. Persistindo alta com tudo otimizado, o caso mudou de categoria — é encaminhamento, e a pergunta ao nefrologista deixa de ser 'acompanhar' e passa a ser 'investigar'.
Esperado: Quanto mais próxima de zero, melhor. É este número que separa quem vai precisar de diálise daqui a trinta anos de quem vai precisar daqui a três, e é ele que deve estar no encaminhamento
Se não melhora: Uma paciente de 66 anos que perde 1 mL/min por ano a partir de 43 chega aos 80 ainda fora da diálise; perdendo 5 mL/min por ano, chega lá antes dos 72. A conta é grosseira de propósito e serve para dar à conversa e ao encaminhamento uma escala de tempo em vez de um adjetivo. Um ponto isolado não tem velocidade, e dois pontos muito próximos confundem oscilação com trajetória.
Esperado: O alvo escolhido, registrado no prontuário. Não há um alvo único no país, e o bloco seguinte expõe as posições: as Diretrizes de 2014 usam abaixo de 140/90 ou igual ou abaixo de 130/80 conforme diabetes e albuminúria; o Protocolo de 2025 fixa abaixo de 130/80, com meta flexível de 140-149 por 70-79 mmHg no idoso frágil
Se não melhora: Antes de acrescentar classe, o Protocolo de 2025 manda reforçar adesão e reavaliar a técnica de medida. Depois disso, a combinação de duas classes em dose baixa costuma render mais que dobrar uma. O diagnóstico, a estratificação e o algoritmo completo são do capítulo Hipertensão arterial sistêmica.
Esperado: Peso estável, sem edema novo, sem ortopneia, sem dispneia aos esforços habituais
Se não melhora: Ganho rápido de peso com edema em quem usa diurético pede revisão de dose antes de qualquer exame novo. Perda progressiva de peso no estágio 4 ou 5 pede avaliação nutricional, porque desnutrição em pré-diálise piora o desfecho de tudo o que vem depois — e é justamente por isso que a restrição proteica não se prescreve sem nutricionista.
Esperado: Que o paciente diga a verdade. 'Quantos dias da semana o senhor consegue tomar' rende mais do que perguntar se está tomando direito
Se não melhora: O Protocolo de 2024 cita um estudo internacional segundo o qual bloqueio do sistema renina-angiotensina foi prescrito a apenas 67% dos pacientes brasileiros com doença renal crônica e diabetes, insuficiência cardíaca ou albuminúria alta. Um terço nem chegou a receber a receita, e a fração dos que receberam e não tomam é outra história. Antes de concluir que o tratamento falhou, verifique se ele chegou a acontecer.
Onde o erro machuca
O dano: Nenhum outro engano da lista custa tanto, porque este desfaz justamente o tratamento que preserva o rim. A alta pequena da creatinina nas primeiras semanas é o efeito hemodinâmico esperado: a arteríola eferente dilatou e a pressão de filtração caiu, que era o objetivo. Suspender devolve a pressão para dentro do glomérulo, faz a creatinina 'melhorar' no exame seguinte e acelera a perda de função ao longo dos anos. O paciente e o médico veem um número melhor e um rim pior.
Como pegar a tempo: Rever pressão, volemia, creatinina e potássio após IECA/BRA. Pequena elevação estável de creatinina pode ser aceitável, mas não é prova de que o remédio está funcionando. Aumento > 30% em quatro semanas, hipotensão sintomática ou hipercalemia não controlada exigem reavaliação e eventual pausa; investigar causas reversíveis e planejar retomada quando possível.
O dano: Um paciente com filtração de 50 e albumina-creatinina de 12 mg/g e outro com filtração de 50 e albumina-creatinina de 900 mg/g recebem, na maioria dos prontuários brasileiros, o mesmo rótulo. Não são a mesma doença, não têm o mesmo prognóstico, e no segundo o SUS financia um medicamento que no primeiro não financia. O erro simétrico é menos comentado e igualmente caro: o paciente com filtração normal e albuminúria alta, que tem doença renal crônica de verdade e cujo prontuário não registra doença nenhuma porque a creatinina estava bonita.
Como pegar a tempo: Peça a relação albumina-creatinina na mesma requisição da creatinina, sempre, e escreva as duas no mesmo lugar do prontuário com valores absolutos e datas. Estadiamento sem a segunda dimensão não é diagnóstico incompleto: é decisão terapêutica perdida.
O dano: A filtração estimada e corrigida para 1,73 m² serve para classificar a doença; a depuração calculada com peso serve para ajustar dose. Numa idosa de 46 quilos com creatinina de 1,1 elas dão 48 e 30 mL/min. Usar a primeira para dosar antibiótico de excreção renal superestima a depuração e intoxica; usar a segunda para estadiar rebaixa a paciente um estágio inteiro sem que nada tenha mudado nela.
Como pegar a tempo: Antes de usar um número, diga em voz alta qual pergunta está sendo respondida. Estadiar e encaminhar: filtração estimada, na unidade com o 1,73 m² escrito. Dosar medicamento: a conta com peso, que é a das bulas — e que o próprio Protocolo de 2024 usa no quadro de enalapril. O capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática trata da segunda pergunta em detalhe.
O dano: Rotular de doença crônica quem tem obstrução, depleção de volume ou nefrotoxicidade recente é abandonar uma função que voltaria, e às vezes é indicar diálise a quem não precisaria. Rotular de injúria aguda quem já tinha a creatinina naquele patamar há três anos é internar para investigar o que já estava investigado, e expor o paciente a contraste e a procedimento sem necessidade.
Como pegar a tempo: A pasta antiga resolve os dois casos e é gratuita. Procure a creatinina mais antiga que existir — no prontuário eletrônico, num resumo de alta, num pré-operatório, num exame admissional — e anote a data. Não achando nada e com quadro de dias, rode primeiro o raciocínio do capítulo Injúria renal aguda. E lembre que rins pequenos sustentam cronicidade sem excluir uma camada aguda somada por cima, que é justamente a camada reversível.
O dano: É o item da lista que mais depende do interno, porque é ele quem escreve a receita da alta, quem pede a tomografia e quem prepara a colonoscopia. Cada um desses três reduz função de forma às vezes irreversível num rim que já não tem reserva, e nenhum deles aparece como erro no prontuário: aparece como 'piora da função renal'.
Como pegar a tempo: As Diretrizes de 2014 dão a sequência antes de exame contrastado em quem tem filtração abaixo de 60: evitar agentes de alta osmolaridade, usar a menor dose possível, suspender outros nefrotóxicos, hidratar antes e depois, e medir a filtração depois. E mandam suspender temporariamente o bloqueio do sistema renina-angiotensina em três situações — exame contrastado, preparo de colonoscopia e cirurgia de grande porte. O Protocolo de 2024 acrescenta a proibição de preparo intestinal à base de fosfato e alumínio.
O dano: Quem chega ao pronto-socorro em anúria e sai com cateter de urgência no pescoço costuma ter tido, em algum ponto da linha do tempo, uma consulta em que essa conversa caberia e não aconteceu. O custo não é apenas simbólico: sem tempo, não há escolha de modalidade, não há fístula amadurecida, não há treinamento para diálise peritoneal e não há inscrição em fila de transplante.
Como pegar a tempo: As Diretrizes de 2014 colocam o esclarecimento sobre as modalidades de substituição renal como obrigação do estágio 4, feito por equipe multiprofissional e com registro em prontuário, e posicionam o encaminhamento para confecção de fístula abaixo de 20 mL/min, ainda dentro do estágio 4. O mesmo documento manda encaminhar ao serviço de transplante desde o estágio 5 não dialítico e admite o transplante feito antes de qualquer diálise. Conversa e acesso se preparam com meses de antecedência ou não existem.
O que dizer ao paciente e à família
As falas abaixo são da consulta em que o assunto muda de 'seus exames' para 'seu rim'. Elas servem tanto para a Honorina, que está longe da diálise, quanto para o paciente de estágio 4, que não está — e a diferença entre as duas conversas é menor do que parece: as duas começam por dizer o nome da doença. A técnica de dar notícia difícil, com seus passos, é do capítulo Comunicação de más notícias; o que está aqui é o conteúdo específico do rim.
Vale um aviso sobre a palavra que quase todo mundo usa e que estraga a conversa. Dizer que a pessoa tem 'insuficiência renal' costuma ser ouvido como falência, e falência é ouvida como máquina. Dizer o percentual aproximado — 'a senhora está com cerca de 40% da função' — funciona melhor do que o número em mililitros, contanto que venha acompanhado da informação que interessa: quanto disso ainda dá para segurar, e por quanto tempo. O que não funciona nunca é calar porque o paciente 'não vai entender': o silêncio de hoje é o cateter de urgência de daqui a alguns anos.
Nomear a doença no estágio 3, sem assustar e sem minimizar
“A senhora tem uma doença nos rins que começou há alguns anos e está numa fase em que quase não dá sintoma. Ela é crônica, quer dizer, não some — mas na fase em que a senhora está, dá para segurar. É por isso que eu estou mexendo no remédio hoje e pedindo um exame que nunca foi pedido.”
Não diga: Dizer 'está tudo bem, é só uma alteraçãozinha da idade', que impede a paciente de entender por que a receita mudou e por que ela precisa voltar. E o extremo oposto, a palavra 'insuficiência', que quem escuta traduz direto para máquina e para o resto da vida.
Explicar o número sem transformá-lo em sentença
“Esse número, 43, é o quanto os seus rins conseguem filtrar por minuto — mais ou menos 40% do que seria esperado. Ele não vai voltar ao que era, e o meu trabalho é fazer com que ele caia o mais devagar possível. Tem gente que fica anos com esse número praticamente parado.”
Não diga: Traduzir o número em prazo — 'a senhora tem uns cinco anos' — sem ter três medidas ao longo do tempo para calcular a velocidade. Prognóstico inventado vira abandono de tratamento ou pânico, e às vezes os dois.
Pedir o exame que ninguém pediu, sem parecer que houve erro
“Falta um exame que é o mais importante de todos aqui, e é de urina: ele mede se está saindo proteína pelo rim. É esse exame que vai me dizer se eu preciso acrescentar um remédio que protege o rim. É simples, é um potinho, e a senhora pode colher a primeira urina da manhã.”
Não diga: Explicar que a equipe anterior deveria ter pedido. Não ajuda o paciente e quebra a confiança dele na unidade que vai continuar cuidando dele depois que o interno trocar de rodízio.
Preparar o paciente para a creatinina que vai subir
“Nas próximas semanas o exame de sangue pode piorar um pouquinho. Isso não é o remédio fazendo mal: é como ele funciona. Ele alivia a pressão dentro do rim, e quando essa pressão alivia, o exame se mexe. Por isso eu quero o exame em três semanas, para ver se mexeu pouco, que é o esperado, ou muito, que aí eu preciso olhar.”
Não diga: Omitir esse aviso. É a explicação mais barata do capítulo e evita o desfecho mais comum: alguém lê o exame, se assusta e manda parar o remédio — às vezes um colega, às vezes o balconista da farmácia, às vezes o próprio paciente.
Abrir o assunto da substituição renal no estágio 4, sem prometer nem ameaçar
“A gente ainda não está na hora da diálise, e é por isso mesmo que eu quero conversar sobre ela agora. Existem três caminhos: uma máquina no hospital algumas vezes por semana, um tratamento que se faz em casa pela barriga, e o transplante. O senhor não precisa decidir hoje. Precisa saber que existem, porque a escolha muda o que a gente prepara com antecedência.”
Não diga: Adiar a conversa até que os sintomas apareçam. O esclarecimento sobre as modalidades é obrigação do estágio 4 nas diretrizes brasileiras, com registro em prontuário — e é a antecedência que permite a fístula, o treinamento e a fila de transplante.
Responder à pergunta que sempre vem, sobre ficar preso à máquina
“Não é o exame que decide sozinho a hora. É o exame mais como o senhor está se sentindo. Tem paciente com número parecido com o seu que vive bem por bastante tempo sem diálise, e tem quem precise antes. O que eu não quero é que a primeira vez que o senhor ouça falar disso seja numa emergência, com a decisão já tomada por alguém.”
Não diga: Dar um número de corte como se fosse automático. As Diretrizes de 2014 indicam substituição renal com filtração abaixo de 10 mL/min, e abaixo de 15 em situações específicas, sempre respeitando a condição clínica — o número é uma das partes da decisão, não a decisão.
Quando o paciente diz que não quer diálise
“Essa é uma escolha que o senhor pode fazer, e ela tem nome: tratamento conservador. Não é abandono nem é ficar sem cuidado — é uma linha de tratamento com equipe, com controle de sintoma e com suporte para o senhor e para a família. Eu preciso que a gente converse sobre isso com calma, mais de uma vez, e que fique escrito no prontuário o que o senhor decidir. E o senhor pode mudar de ideia depois; muita gente muda.”
Não diga: Tratar a recusa como falta de entendimento e repetir a explicação mais alto. As Diretrizes de 2014 preveem o tratamento conservador por opção do paciente, com termo de consentimento anexado ao prontuário, e mandam que todo programa de doença renal esteja apto a planejar cuidado de fim de vida — incluindo manejo de dor, atenção psicológica e preparo da família.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Duas fórmulas são aceitáveis — a posição do documento a que a norma remete
As Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC no SUS recomendam a versão simplificada do estudo de dieta em doença renal ou a equação da colaboração epidemiológica, e trazem, nos anexos II e III, tabelas validadas das duas para consulta imediata. Aprovadas em 2014 pela Portaria 389, revogada por consolidação em 2017, seguem mantidas pelo art. 60 do Anexo IV da Portaria de Consolidação 3/2017, cujo art. 62, § 2º, remete a elas a orientação sobre as fórmulas de cálculo da filtração — e continuam sendo citadas como régua em uso.
Ministério da Saúde — Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC no SUS, 2014, seção 8, anexos II e III
Uma só, a da colaboração epidemiológica na versão de 2009
O Protocolo de 2024 recomenda apenas essa equação e imprime o quadro com os coeficientes. Como registram as notas do bloco de critérios, o quadro tem quatro coeficientes sem regra de escolha, dois expoentes sem sinal, um ponto de corte aplicado aos dois sexos e o termo da idade invertido — de modo que a recomendação é clara e a reprodução manual dela não é utilizável.
Ministério da Saúde — PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11, de 16 de setembro de 2024, seção 3, Quadro 1
A versão de 2021 sem raça, que os laboratórios já usam e nenhum documento brasileiro adotou
Parte dos laboratórios brasileiros migrou para a versão da mesma equação publicada em 2021, sem o coeficiente de raça. Nenhum dos dois documentos brasileiros lidos a menciona, e o laudo em geral não informa qual versão gerou o número impresso. Para a paciente deste capítulo, a versão do Protocolo dá 43 mL/min e a sem raça dá 45 — o que a move do estágio 3B para o 3A.
Constatação de campo; nenhum documento brasileiro consultado incorpora a versão de 2021
A depuração por peso, desaconselhada para estadiar e indispensável para dosar
Os dois documentos brasileiros dizem, com as mesmas palavras, que a fórmula de Cockcroft e Gault não é recomendada, porque precisa de correção para superfície corpórea e apresenta vieses. Ela continua sendo a conta com que as bulas foram calibradas — e o próprio Protocolo de 2024, ao dar o esquema de enalapril na disfunção renal, monta o quadro em faixas de depuração plasmática de creatinina.
Diretrizes Clínicas 2014, seção 8; PCDT 2024, seção 3 e seção 6.2.6, Quadro 4
Para a paciente à sua frente, o que decide não é qual fórmula é melhor: é qual pergunta você está fazendo. Se a pergunta é 'em que estágio ela está, e o que isso obriga', use a filtração estimada corrigida para superfície corpórea, que é a que os dois documentos brasileiros mandam usar para estadiar, e anote no prontuário qual delas o laboratório usou — perguntar isso ao laboratório leva um telefonema e vale para todos os seus pacientes. Se a pergunta é 'quanto deste antibiótico eu prescrevo', use a conta com peso, que é a das bulas. Numa mulher de 46 quilos as duas dão 48 e 30 mL/min: escolher pela conveniência do rótulo, e não pela pergunta, é o que produz tanto o subestadiamento quanto a intoxicação. E não reproduza o quadro do Protocolo à mão: use a filtração que o laboratório imprime ou uma calculadora validada.
Alvo estratificado por diabetes e por albuminúria
Abaixo de 140/90 mmHg para o não diabético com albumina-creatinina abaixo de 30 mg/g, e igual ou abaixo de 130/80 mmHg para o diabético e para quem tem albuminúria acima de 30. Como registram as notas do bloco de critérios, essa redação deixa de fora o não diabético com albuminúria moderada, o diabético com albuminúria normal e o valor exato de 30 mg/g.
Ministério da Saúde — Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC no SUS, 2014, seção 10, repetida em todos os estágios de 1 a 5-ND
Alvo único, sem estratificar por rim
Meta terapêutica de pressão arterial abaixo de 130 por 80 mmHg, com uma única exceção declarada: no idoso frágil a meta deve ser flexível, idealmente 140 a 149 por 70 a 79 mmHg. O documento não estratifica por albuminúria nem por estágio da doença renal, e define doença renal crônica de forma própria, como filtração abaixo de 60 com ou sem proteinúria.
Ministério da Saúde — PCDT da Hipertensão Arterial Sistêmica, Portaria SECTICS/MS nº 49, de 23 de julho de 2025, nota b do algoritmo de tratamento
A régua internacional que circula na enfermaria e não foi aberta aqui
As discussões de visita costumam invocar um alvo sistólico mais baixo, atribuído à diretriz internacional de pressão arterial na doença renal crônica de 2021, que o Protocolo brasileiro de 2024 lista como sua referência 14. Essa diretriz não foi aberta no original para escrever este capítulo, e por isso o alvo dela não é afirmado aqui — só se registra que ela é citada pelo documento brasileiro e que nenhum dos dois documentos brasileiros lidos reproduz esse número.
Citada como referência 14 pelo PCDT brasileiro de 2024; não consultada no original
Decida pelo paciente sentado ali, e escreva o alvo escolhido no prontuário para que a próxima consulta não recomece a discussão. Numa pessoa de 66 anos, sem síncope, sem hipotensão postural, com boa adesão e pressão de 152 por 88 em uso de dois remédios, os dois documentos brasileiros apontam para a mesma ação imediata — otimizar — e a diferença entre 140 e 130 só passa a importar quando ela estiver em 136. Já numa idosa de 84 anos, magra, que cai, com pressão de 142 por 76, a meta flexível do Protocolo da Hipertensão descreve melhor a realidade do que qualquer número redondo. Duas coisas os dois documentos condenam sem divergir: deixar 152 por 88 sem mexer em nada, e perseguir número com hipotensão sintomática.
Pela competência da norma: atenção básica até o estágio 3
O art. 64 atribui à atenção básica a gestão do cuidado e os estágios clínicos 1 ao 3 — todo o estágio 3, incluindo o 3B — e o art. 65 atribui à atenção especializada os estágios 4 e 5, pré-dialítico e dialítico, e o matriciamento das equipes da atenção básica no estágio 3, sem transferir o paciente. A divisão vem da Portaria 389/2014 (arts. 6º e 7º), revogada por consolidação em 2017.
Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017, Anexo IV, arts. 64 e 65, na redação da Portaria GM/MS nº 1.675/2018
Pela seção de monitoramento do Protocolo de 2024: o 3B pode ficar na atenção primária
O texto diz, com estas palavras, que os pacientes de estágio 3B podem permanecer em seguimento conjunto com o nefrologista ou serem seguidos apenas pelos profissionais da atenção primária, e encaminha por dois gatilhos: albumina-creatinina acima de 300 mg/g no não diabético, ou perda de 30% da filtração apesar do bloqueio do sistema renina-angiotensina. Nos estágios 1 a 3A o gatilho de albuminúria é mais alto, acima de 1 g/g.
PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC, 2024, seções 8.1 a 8.3
Pela seção de regulação do mesmo Protocolo: nefrologista a partir do 3B ou da albuminúria grave
Três páginas adiante, o mesmo documento recomenda acompanhamento por nefrologista para os pacientes nos estágios 3B, 4 e 5 ou na categoria de albuminúria grave — que começa acima de 300 mg/g, três vezes e meia abaixo do gatilho de 1 g/g que a seção de monitoramento usa nos estágios iniciais. E nenhum dos documentos brasileiros lidos define gatilho de albuminúria para o paciente diabético: os três critérios escritos dizem 'se não diabético'.
PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC, 2024, seções 8.4 e 9
Distinguir regras locais de regulação e necessidades clínicas. Albuminúria importante, progressão, causa incerta, complicações e risco de falência renal podem justificar nefrologia, inclusive em quem tem diabetes; diabetes não é motivo para ignorar albuminúria muito elevada. Após iniciar ou aumentar IECA/BRA, monitorar creatinina e potássio em duas a quatro semanas, antes se alto risco. Aumento de creatinina maior que 30% nesse período exige procurar hipovolemia, interações, obstrução e doença renovascular e discutir ajuste. Queda percentual da filtração e aumento percentual da creatinina são medidas distintas; documentar o achado real no encaminhamento.
O raciocínio, em voz alta
Hermelinda Boiteux tem 58 anos, 71 quilos, não é diabética, e chega ao ambulatório com exames pedidos por causa de um edema de tornozelo que ela atribui ao calor. Creatinina 1,2 mg/dL, filtração estimada 52 mL/min/1,73 m². Havia uma creatinina de 1,1 há dois anos. Pressão 138 por 84, em uso de anlodipino 5 mg. O exame de urina de rotina traz proteína de uma cruz e nada mais; a relação albumina-creatinina, pedida junto, voltou em 1.400 mg/g. Potássio 4,2. Ela pergunta se pode parar o anlodipino, porque acha que o inchaço é dele.
O que penso agora
A cronicidade está fechada sem pedir nada: creatinina no mesmo patamar há dois anos cumpre com folga o corte de três meses. O que me interessa mais é a segunda linha do estadiamento. Pela filtração ela é estágio 3A — a faixa mais tranquila do estágio 3, a que fica na atenção primária. Pela albuminúria, 1.400 mg/g é categoria grave, quase cinco vezes o limite da categoria. O rótulo 'DRC estágio 3', sem a segunda dimensão, esconderia exatamente o achado que decide o caso.
O exame que quase não foi pedido
A urina de rotina trouxe proteína de uma cruz e nada mais. Uma cruz é um resultado que se lê e se esquece; 1.400 mg/g é um resultado que se encaminha. A fita detecta proteína a partir de concentrações bem acima da faixa que interessa, e por isso as Diretrizes de 2014 mandam pesquisar albuminúria justamente em quem tem urina de rotina sem proteinúria. Aqui a relação foi pedida junto, e não depois — é essa decisão de requisição, tomada antes de qualquer resultado existir, que faz o caso.
Por que o encaminhamento é fácil de justificar neste caso
Dois documentos apontam para o mesmo lugar, o que é raro. Albumina-creatinina acima de 1 g/g no não diabético é gatilho explícito de encaminhamento nas Diretrizes de 2014 e na seção de monitoramento do Protocolo de 2024 para os estágios 1 a 3A. E a categoria grave de albuminúria é gatilho na seção de regulação do mesmo Protocolo. Encaminho, e escrevo os dois motivos no papel — encaminhamento que não diz o critério vira fila sem prioridade.
Qual pergunta eu faço ao especialista
Albuminúria maciça num não diabético, com edema, muda a pergunta. Não é 'acompanhar doença renal crônica'; é 'investigar doença glomerular'. Isso muda o que eu peço junto e muda a urgência da vaga. No encaminhamento vão a suspeita escrita, o sedimento urinário com pesquisa de dismorfismo eritrocitário, a albumina sérica e o perfil lipídico — e a informação de que a creatinina está estável há dois anos, que é o que diz ao nefrologista que ele tem tempo para investigar bem.
O que faço enquanto a vaga não sai
O remédio não espera a fila. Ela é não diabética, tem filtração entre 25 e 75 e albumina-creatinina acima de 300: pelo Protocolo de 2024 é candidata à dapagliflozina, desde que esteja em terapia padrão com bloqueio do sistema renina-angiotensina. E ela não está, porque usa anlodipino. Introduzo o bloqueio hoje, marco creatinina e potássio para duas a quatro semanas, e a dapagliflozina entra em seguida. Sal abaixo de 2 g de sódio por dia, com a explicação de que ele amplifica o efeito do comprimido.
Como respondo à pergunta que ela fez
O edema de tornozelo do anlodipino existe e é comum, e a pergunta dela é legítima. Mas trocar o remédio sem investigar seria tratar o sintoma que a trouxe e perder a doença que ele denunciou. A frase que uso: 'o inchaço pode ser do remédio mesmo, mas ele fez a senhora colher um exame que mostrou outra coisa, e é essa outra coisa que eu preciso resolver primeiro'. Na prática o anlodipino sai de qualquer jeito, porque quem entra no lugar é o bloqueio do sistema renina-angiotensina, que ela precisa por dois motivos ao mesmo tempo.
O que fica escrito, e o que teria acontecido sem isso
Na evolução: doença renal crônica estágio 3A com albuminúria de categoria grave (1.400 mg/g, coletada em amostra isolada), cronicidade documentada por creatinina de 1,1 mg/dL há dois anos, hipótese de doença glomerular, encaminhada à nefrologia com dois critérios. Sem a relação albumina-creatinina pedida junto com a urina de rotina, esta paciente teria saído do consultório com o anti-hipertensivo trocado, a pressão controlada, o rótulo de estágio 3A e uma doença glomerular ativa em curso — e voltaria em um ano com a creatinina mais alta e ninguém sabendo por quê.
Faça você
Estevaldo Angelim tem 64 anos, 82 quilos, diabético tipo 2 há dezoito anos e hipertenso. Filtração estimada 26 mL/min/1,73 m², estável em três medidas ao longo de oito meses. Relação albumina-creatinina 450 mg/g. Potássio 5,4 mEq/L, bicarbonato venoso 20 mEq/L, hemoglobina 10,2 g/dL, cálcio 8,9, fósforo 4,8, paratormônio 180 pg/mL. Pressão 146 por 82. Usa losartana 50 mg/dia, metformina 850 mg duas vezes ao dia, insulina NPH, sinvastatina e, por conta própria, diclofenaco quando a coluna dói. Nunca ouviu falar em diálise.
achado
Escreva o estágio dele nas duas dimensões, com os números que sustentam cada uma, e diga o que esse estágio obriga: quem acompanha, com que frequência os exames são repetidos, e qual conversa passa a ser obrigatória.
raciocínio
Duas coisas na lista de medicamentos precisam sair hoje, e uma terceira precisa de decisão explícita em vez de reflexo. Quais são as três, e qual é o raciocínio de cada uma — inclusive o que está fora deste capítulo e é de outro?
conduta
Três dos exames alterados têm protocolo brasileiro próprio, que não é o da progressão da doença renal crônica. Diga quais são, o que este capítulo faz com cada um deles, e qual dos três esbarra numa lacuna do elenco nacional de medicamentos.
Ver como fecharíamos
Passo 1 — Filtração de 26 é estágio 4; albumina-creatinina de 450 mg/g é categoria grave. Estágio 4 é atenção especializada em todas as três réguas brasileiras, com equipe multiprofissional, avaliação nefrológica trimestral incluindo estoques de ferro, e exames de metabolismo mineral e bicarbonato semestrais. É também o estágio em que o esclarecimento sobre as modalidades de substituição renal passa a ser obrigação, com registro em prontuário — e ele nunca ouviu falar em diálise, o que significa que a obrigação está em atraso. Abaixo de 20 mL/min entra a discussão da fístula com o nefrologista; ele está em 26, então há tempo, e é por isso mesmo que a conversa começa agora. Passo 2 — Sai o diclofenaco, e essa é a mudança mais urgente: as Diretrizes de 2014 mandam evitar anti-inflamatório abaixo de 30 mL/min, e ele está em 26, tomando por conta própria justamente com a losartana, combinação que o mesmo anexo desaconselha. Sai a metformina: o mesmo anexo manda evitá-la abaixo de 30. O ajuste do tratamento do diabetes que fica no lugar dela é do capítulo de Endocrinologia — aqui a decisão é retirar e encaminhar a substituição, não escolher o substituto. A terceira decisão é a losartana com potássio de 5,4: o Protocolo de 2024 manda reduzir a dose ou interromper quando a hipercalemia for refratária às medidas de controle, e 5,4 sem alteração eletrocardiográfica não é refratária — a conduta é orientar dieta com 2 a 4 g de potássio ao dia, retirar o anti-inflamatório que contribui para reter potássio, recolher em duas semanas e só então decidir sobre a dose. Manter o bloqueio, aqui, vale mais do que o número. Sobre a dapagliflozina: ele é diabético tipo 2 com filtração entre 25 e 75 e já em bloqueio, portanto elegível — e o Protocolo é explícito em que, uma vez começada, ela se mantém até a substituição renal, mesmo que a filtração caia abaixo de 25. Passo 3 — Anemia (hemoglobina 10,2), distúrbio mineral e ósseo (fósforo 4,8 e paratormônio 180) e acidose metabólica (bicarbonato 20). A anemia é do Protocolo de Anemia na Doença Renal Crônica: colher ferritina e saturação de transferrina antes de qualquer coisa, porque o ferro se corrige antes do estimulador da eritropoese, e encaminhar a decisão sobre a alfaepoetina ao serviço que segue aquele protocolo. O distúrbio mineral e ósseo é do Protocolo de Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica, que é quem prescreve quelante, calcitriol e cinacalcete — repare que o paratormônio de 180 pg/mL cai justamente na faixa de 110 a 150 acima, órfã na tabela de 2014, e que só o estágio 5 daquela tabela reivindica valores dessa ordem: mais uma razão para a decisão ser de quem segue o protocolo específico. A acidose, com bicarbonato abaixo de 22, tem indicação de reposição oral pelas Diretrizes de 2014 — e a Rename 2024 só traz bicarbonato de sódio injetável, o que joga a solução para manipulação ou para o serviço especializado. Nenhum dos três é resolvido por este capítulo; todos os três são encontrados por ele.
Na referência brasileira de 2014, bicarbonato abaixo de 22 mEq/L em DRC avançada não dialítica indica suplementação oral. A Rename 2024 lista apresentação injetável de bicarbonato de sódio a 8,4%, sem apresentação oral; isso não demonstra proibição de oferta nem ausência de financiamento por listas ou arranjos locais. O tratamento deve ser individualizado, monitorando pressão, volume, potássio e bicarbonato. A KDIGO 2024 é mais cautelosa: sugere considerar tratamento para prevenir acidose com repercussão clínica, exemplificando bicarbonato abaixo de 18 mmol/L. Não se deve prometer que a reposição necessariamente retarde a progressão renal. Este quadro não exige bicarbonato intravenoso ou diálise.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Explique por que uma creatinina isolada não confirma DRC. Monte uma lista de problemas usando cronicidade, TFG, albuminúria, pressão, potássio, nutrição e risco cardiovascular.
Em 30 dias
Reavalie um paciente com DRC após iniciar bloqueio do sistema renina-angiotensina: interprete a tendência da creatinina, o potássio e a pressão e proponha uma decisão. Compare esse cenário com um idoso frágil com perda de peso e explique como o plano muda.
Agora atenda
Ambulatório de clínica médica, manhã de retorno de exames. Mulher de 66 anos, hipertensa há catorze anos, vem apenas renovar a receita. Traz uma folha com creatinina de 1,3 mg/dL e filtração estimada impressa ao lado, e uma pasta com quatro anos de consultas em que ninguém pediu exame de urina. Estadie nas duas dimensões, reveja a prescrição e defina o retorno.