Duas idades no mesmo berço

Seis e cinquenta de uma terça-feira. A unidade neonatal do hospital regional ocupa metade do terceiro andar: oito leitos de terapia intensiva, oito de cuidado intermediário e, no fim do corredor, quatro quartos do Método Canguru onde as mães dormem ao lado dos filhos. O alojamento conjunto fica um andar abaixo. Você está na segunda semana do estágio de neonatologia e chegou antes do preceptor para ouvir a passagem de plantão da enfermagem, porque aprendeu na primeira semana que é ali que aparece o que a evolução médica não contou.

O enfermeiro Cassiano começa pelo leito 4 da terapia intensiva. Filho de Alzira Cunha, nascido de parto vaginal com 27 semanas e 4 dias, 980 g, hoje com 23 dias de vida e 1.120 g. Saiu do CPAP nasal há dois dias, está em ar ambiente dentro da incubadora, recebe leite materno ordenhado por sonda a cada três horas, com aditivo desde sexta-feira, e citrato de cafeína desde o segundo dia. “Madrugada ruim”, diz Cassiano. “Três pausas. Duas passaram com estímulo no pé. A das quatro horas baixou a frequência para 70, saturou 76% e precisou de ventilação com balão e máscara por uns vinte segundos. Voltou rosado. Está mais pálido que ontem, e deixou resíduo na última dieta.”

Você anota e pergunta o que falta na pasta. O ultrassom de crânio do terceiro dia foi normal; o do sétimo mostrou uma pequena hemorragia restrita à matriz germinativa à esquerda, e ninguém repetiu desde então. A última hemoglobina, de uma semana atrás, era 10,2 g/dL. No campo do exame de retina está escrito “aguardar oftalmologista”, que vem ao hospital às quintas-feiras, e não há data marcada. A mãe tirou leite às duas da manhã e está dormindo no quarto do Canguru, à espera de uma vaga que depende de o filho pesar 1.250 g.

O segundo caso da passagem não é da unidade. A enfermeira do alojamento conjunto liga pedindo que a pediatria “libere a alta” da filha de Suzana Guerra, que nasceu de cesariana com 35 semanas e 2 dias, 2.240 g, e tem hoje 30 horas de vida. A mãe teve alta obstétrica, o marido já foi buscar o carro e a avó repete no corredor que a menina “é só pequenininha”. Na folha de sinais da noite há uma temperatura de 36,3 °C às três horas, corrigida com mais uma manta, e a anotação de que a bebê “mamou a cada quatro ou cinco horas, muito sonolenta”. Perdeu 4% do peso de nascimento. Ninguém colheu glicemia depois das primeiras seis horas.

O preceptor, doutor Norberto Martins, chega às sete e dez e não deixa você começar pelo exame físico. Pede, para cada bebê, três números escritos na evolução antes de qualquer conduta: a idade gestacional ao nascer, a idade cronológica e a idade que conta para o problema de hoje. “Neste andar ninguém tem uma idade só”, diz ele. “E cada complicação da prematuridade tem um relógio próprio. Se você errar a idade, erra a data do exame, e a data aqui não se recupera.”

No leito 4 você faz a conta devagar. Vinte e sete semanas e quatro dias mais três semanas e dois dias dão 30 semanas e 6 dias de idade pós-menstrual. É um bebê que, se estivesse dentro do útero, ainda teria nove semanas pela frente, e que hoje tem três pausas numa noite depois de semanas estável. Ele pode estar apenas imaturo, e a cafeína talvez precise de ajuste pelo peso novo. Mas pode estar anêmico, ou começando uma infecção tardia, ou fazendo uma enterocolite — e o resíduo e a palidez não deixam você chamar isso de apneia da prematuridade sem antes procurar o resto.

Na filha de Suzana a conta é mais curta e engana mais. Trinta e cinco semanas parecem quase termo, a menina não está em incubadora e ninguém a chamaria de prematura extrema. Mas ela é uma prematura tardia de baixo peso, no segundo dia de vida, com hipotermia leve registrada, mamadas espaçadas por sonolência e sem glicemia recente. É exatamente o perfil que volta ao hospital na primeira semana com icterícia, perda de peso ou hipoglicemia — e a alta que a família quer para agora é a decisão que você precisa conseguir justificar.

O preceptor fecha a conversa com uma lista que você vai carregar o estágio inteiro: o que o menino do leito 4 precisa ter antes do fim da manhã, qual é o primeiro dia e o último dia aceitáveis para o olho dele, o que falta para ele ir para o Canguru e, depois, para casa; e o que a menina do alojamento precisa demonstrar antes de sair, com retorno marcado para quando. Este capítulo é essa lista. Ele começa quando a sala de parto termina e só acaba anos depois, num ambulatório onde a idade que importa não é a da certidão.

O manual federal de gestação de alto risco, de 2022, situa a frequência do parto pré-termo no Brasil em torno de 11% dos nascimentos e registra que, entre as causas de morte neonatal no país, nenhuma pesa tanto quanto as complicações de nascer antes do tempo. O guia federal de atenção ao recém-nascido, no volume do pré-termo, acrescenta o número que o interno sente no plantão: nos hospitais de referência para gestação de alto risco, os prematuros chegam a 20% dos nascidos vivos. Numa maternidade dessas, um em cada cinco berços tem um bebê com mais de uma idade.

O retrato que vem à cabeça é o do bebê de 900 g na incubadora, mas a maior parte dos prematuros não é assim. O manual de seguimento da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2024, estima que os prematuros tardios — nascidos entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias — são cerca de 70% de todos os pré-termo, e que é a faixa que mais cresceu nas últimas décadas. Eles não estão na terapia intensiva: estão no alojamento conjunto, ao lado da mãe, com a mesma rotina do bebê de termo. É por isso que o problema deles passa despercebido.

Os números do pré-termo tardio, no mesmo manual, desfazem a ideia de “quase termo”. Comparado ao recém-nascido de termo, ele tem quatro vezes mais chance de apresentar ao menos uma complicação ainda no alojamento conjunto e 3,5 vezes mais chance de apresentar duas ou mais. O risco de reinternação é três vezes maior, e as causas mais frequentes são icterícia, dificuldade alimentar e perda de peso excessiva. O risco de a bilirrubina total passar de 20 mg/dL é oito vezes o do nascido com 41 semanas. Diante do vírus sincicial respiratório, ele tem o dobro do risco de internação e o triplo do risco de precisar de suporte respiratório.

Na outra ponta, as complicações deixam de ser eventualidade e passam a ser regra. O manual técnico do Método Canguru, de 2017, registra que a apneia pode ocorrer em até 80% dos prematuros com menos de 1.000 g e em praticamente todos os nascidos com menos de 28 semanas; quanto menor a idade gestacional, mais tempo os episódios levam para desaparecer. Uma pausa respiratória na madrugada de um bebê de 27 semanas não é surpresa. A surpresa, quando existe, é o que causou a pausa.

A hemorragia peri-intraventricular tem dado brasileiro. O guia federal de 2014 cita a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, que acompanhou 1.659 prematuros com menos de 1.500 g nascidos entre 2006 e 2008: 34% tiveram hemorragia, sendo 5,7% de grau III e 5,8% de grau IV — as duas formas graves somam 11,5%, um em cada nove bebês desse peso. Mais de 90% dos casos acontecem na primeira semana de vida, e boa parte sem sinal clínico, o que explica por que o diagnóstico depende de um calendário de ultrassom e não de suspeita.

A displasia broncopulmonar afeta até 45% dos nascidos com menos de 29 semanas, segundo o manual da sociedade. O número exige cuidado de leitura: o manual do Canguru reproduz um estudo em que a mesma coorte de prematuros teve incidência de 5,9% a 57,2% conforme a definição usada — oxigênio contínuo nos primeiros 28 dias, oxigênio no 28º dia, oxigênio com 36 semanas corrigidas. Quem compara taxas de serviços diferentes precisa saber, antes, qual régua cada um usou. Este capítulo usa a do consenso de 2001, a mesma do manual federal.

A retinopatia da prematuridade é a complicação em que a epidemiologia decide a norma. A diretriz brasileira de 2007 estimava que, das 100 mil crianças cegas da América Latina, 24 mil o eram por retinopatia. O guia federal explica o paradoxo que isso cria: nos países de alto índice de desenvolvimento humano, a retinopatia grave se concentra nos nascidos com menos de 30 semanas e menos de 900 g; em países de índice médio, bebês mais maduros e mais pesados também a desenvolvem. Por isso o critério brasileiro de exame é mais largo que o americano e o britânico descritos na mesma diretriz — e por isso importar a régua de fora deixaria de examinar justamente os bebês que aqui cegam. E a retina não é o único risco do olho: com ou sem retinopatia, cerca de 46% dos prematuros apresentam alguma alteração oftalmológica até os cinco anos, como estrabismo, ambliopia ou erro de refração.

Falta ao Brasil o número que mais interessaria depois da alta. O manual de seguimento de 2024 reconhece que os dados nacionais sobre crescimento, desenvolvimento e aprendizagem dos sobreviventes são escassos, e que no setor público não há como manter um seguimento exclusivo em paralelo à puericultura. A norma federal da rede de atenção materno-infantil, na redação de 2024, prevê um ambulatório de seguimento do egresso de unidade neonatal para cada 5 mil nascidos vivos, com foco nos dois primeiros anos de vida. O que se sabe com segurança é o denominador: todo prematuro que sai de uma unidade neonatal leva consigo uma agenda de anos, e é na atenção primária que ela costuma se perder.

Nascer antes do tempo não interrompe o amadurecimento dos órgãos: interrompe o ambiente para o qual esse amadurecimento foi desenhado. O cérebro, a retina, o pulmão e o osso continuam seguindo um calendário fetal, só que agora fora do útero, respirando ar, recebendo oxigênio suplementar, luz, dieta e manipulação. Cada complicação deste capítulo é um programa de construção surpreendido numa semana específica — e é por isso que o prematuro tem várias idades ao mesmo tempo. A idade gestacional ao nascer diz em que ponto o programa parou. A idade cronológica conta os dias desde o parto, e é a que governa as vacinas e o primeiro exame de retina. A idade pós-menstrual soma as duas e diz em que semana fetal cada órgão está hoje: é a régua da apneia, da retina e do pulmão dentro da unidade. E a idade corrigida desconta da idade cronológica o que faltou para 40 semanas; é a que se usa depois do termo para julgar crescimento e desenvolvimento, e a Caderneta da Criança ensina a conta à família.

A prematuridade se apresenta de dois modos que pedem atenções diferentes. O primeiro é a própria classificação: antes de qualquer sintoma, a idade gestacional e o peso ao nascer já decidem onde o bebê fica, que exames entram no calendário e com que critério ele vai para casa. O segundo são as complicações, e a maioria delas não avisa — a hemorragia no cérebro e a retinopatia costumam ser silenciosas, a displasia e a doença óssea aparecem devagar, e a apneia, que é barulhenta no monitor, é justamente a mais inespecífica de todas.

Este capítulo começa quando a sala de parto termina. A recepção, a ventilação e a estabilização do pré-termo nos primeiros minutos são de Reanimação neonatal em sala de parto, que cede a este capítulo o manejo depois da estabilização. O desconforto respiratório do recém-nascido e a hipoglicemia neonatal têm capítulo nesta apostila — Desconforto respiratório do recém-nascido: doença da membrana hialina, taquipneia transitória e aspiração meconial; e Hipoglicemia neonatal e filho de mãe diabética: aqui os dois aparecem como riscos do prematuro, e os limiares e tratamentos ficam para aqueles capítulos. A infecção é de Começar sem saber, parar sem prova; a icterícia, de A hora antes da cor; a enterocolite necrosante, de A dieta que estava indo bem, na apostila de Cirurgia Pediátrica. Este capítulo assume a prematuridade como entidade — as consequências, o seguimento, o manejo global —, que Começar sem saber, parar sem prova lhe cedeu, e com ela a classificação, as complicações próprias do pré-termo, a apneia e a retinopatia, o Canguru e a alta. A fatia da prematuridade que decide a enterocolite — quem entra na janela, quando e o que muda o risco — fica com A dieta que estava indo bem, que a assumiu. O canal arterial do prematuro — quando tratar e com o quê — é de O bebê que cansa para mamar, na apostila de Cardiologia Pediátrica.

A investigação do prematuro tem pouco de exame decisivo e muito de calendário. Os testes que mudam conduta são poucos e baratos — ultrassom de crânio, mapeamento de retina, hemoglobina, fosfatase alcalina e fósforo —, mas cada um tem uma janela, e a janela se conta a partir de uma idade específica. A outra metade do trabalho é não pedir o que não muda nada: no bebê de 1.000 g, cada tubo de sangue é uma fração da volemia, e o manual do Método Canguru põe a redução da espoliação entre as medidas mais eficazes para evitar transfusão.

Duas investigações vizinhas terminam fora deste capítulo. A do bebê com suspeita de infecção — hemocultura, marcadores e líquor — é de Começar sem saber, parar sem prova. A do abdome que distende com resíduo e sangue nas fezes, com a leitura da radiografia, é de A dieta que estava indo bem. Aqui elas entram como hipóteses que a apneia ou a palidez obrigam a considerar.

Nenhuma decisão central deste capítulo sai de um escore. Sai de cortes de idade gestacional, de peso e de tempo, cada um escrito num documento diferente: o guia federal de 2014 para o ultrassom de crânio e o seguimento, a diretriz de 2007 das sociedades de pediatria e oftalmologia para a retina, o manual técnico do Método Canguru de 2017 para a apneia, a transfusão e as etapas do método, o manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais de 2023 para as vacinas, o manual de seguimento da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024 para a alta e a doença óssea, e a norma de 2016 para o alojamento conjunto. Não há documento brasileiro único sobre o prematuro, e o interno trabalha montando esse calendário a partir das peças. As notas no fim registram onde as peças não encaixam — cortes transcritos com sinal trocado, tabelas com faixas que não pertencem a linha nenhuma, doses escritas sem dizer de qual sal — e qual leitura esta apostila adota em cada caso.

1. 1Chegada à unidade, depois da estabilização em sala de parto. Escrever na primeira evolução as três réguas — idade gestacional ao nascer, peso ao nascer e adequação do peso à idade — e decidir o lugar do bebê. O alojamento conjunto recebe o recém-nascido clinicamente estável, com sucção e controle térmico, a partir de 34 semanas e 1.800 g; abaixo disso, ou instável, unidade neonatal.
2. 2Primeiras 72 horas. Temperatura axilar entre 36,5 e 37,5 °C, glicemia pelo protocolo do capítulo de hipoglicemia neonatal, leite materno desde o início e monitorização contínua em todo prematuro com risco de apneia. Qualquer apneia nesses dias é investigada antes de receber nome: asfixia, infecção, hemorragia intracraniana, hipotermia, hipoglicemia, obstrução, convulsão, magnésio materno.
3. 3Primeira semana, abaixo de 1.500 g e/ou de 35 semanas. Ultrassonografia transfontanelar. Normal: repetir com uma semana e com um mês. Com hemorragia: repetir toda semana e medir o perímetro cefálico.
4. 4Apneia da prematuridade confirmada por exclusão. Citrato de cafeína 20 mg/kg de ataque e 5 mg/kg a cada 24 horas, começando 24 horas depois — sempre escrito como citrato. Apneia que persiste apesar da cafeína: CPAP nasal de 3 a 5 cmH2O; ventilação mecânica se as outras medidas falharem.
5. 5Pré-termo tardio no alojamento conjunto. Mamada observada por quem prescreve, peso diário, temperatura, glicemia e icterícia pelos protocolos próprios. Alta só com mamada eficaz demonstrada, perda de peso aceitável, controle térmico e glicêmico, triagens feitas ou agendadas e retorno garantido em até 48 horas.
6. 6Quarta semana de vida. Fosfatase alcalina e fósforo no bebê de muito baixo peso ou com outro fator de risco para doença óssea. Abrir a janela do mapeamento de retina — primeiro exame entre a quarta e a sexta semana — em quem nasceu com 1.500 g ou menos e/ou 32 semanas ou menos, e considerar nos maiores com fator de risco. Retornos pelo achado; pré-limiar tipo 1 ou limiar, tratamento em até 72 horas.
7. 7Vinte e oito dias de oxigênio. Diagnóstico de displasia broncopulmonar, com gravidade classificada com 36 semanas de idade pós-menstrual nos nascidos com menos de 32 semanas, ou entre 28 e 56 dias de vida nos nascidos com 32 ou mais, ou na alta, o que vier antes.
8. 8Método Canguru. Segunda etapa com estabilidade clínica, nutrição enteral plena e 1.250 g. Alta da unidade para a terceira etapa com 1.600 g, ganho de peso nos três dias anteriores e sucção ao peito ou família capacitada; primeira consulta em até 48 horas e depois no mínimo semanal, até 2.500 g.
9. 9Alta. Cafeína suspensa depois de 34 semanas de idade pós-menstrual e de 5 a 7 dias sem apneia, e alta só depois de 7 a 10 dias sem apneia a partir da suspensão. Alimentação exclusiva por via oral com ganho de pelo menos 20 g por dia por três dias, temperatura normal vestido em berço comum com o ambiente entre 20 e 25 °C, saturação acima de 90% em ar ambiente, pais treinados, sumário escrito e primeira reavaliação após a alta em até 48 horas, seguida do acompanhamento neonatal e de alto risco programado.

O corte do mapeamento de retina aparece de três formas. A diretriz de 2007 escreve peso de nascimento de 1.500 g ou menos e/ou idade gestacional de 32 semanas ou menos. O guia federal de 2014, no capítulo de retinopatia (p. 121), declara reproduzir essa diretriz e escreve menos de 1.500 g e/ou menos de 32 semanas; o Quadro 9 do mesmo volume (p. 134) escreve menos de 1.500 g e/ou 32 semanas ou menos. A conta: o bebê de 32 semanas e 3 dias com 1.650 g e sem fator de risco é examinado pela diretriz e pelo Quadro 9, e não é examinado pela p. 121; o de 33 semanas com exatamente 1.500 g é examinado pela diretriz e por nenhuma das duas páginas federais. Esta apostila adota a diretriz; o desempate está em divergencias.

Na mesma transcrição, o guia federal de 2014 (p. 122) prescreve a midríase com tropicamida 1%, gotas com 15 minutos de intervalo, 45 minutos antes do exame; a diretriz que ele reproduz usa tropicamida 0,5% ou ciclopentolato 1%, com fenilefrina 2,5%, uma gota de cada com 5 minutos de intervalo, 40 minutos antes. A concentração de tropicamida dobrou na transcrição. Nenhum dos três colírios consta da Rename 2024, e a prescrição deve seguir o protocolo do oftalmologista que examina; onde a equipe neonatal prescreve, esta apostila adota o esquema da diretriz, que é o documento de origem.

Pausa respiratória acompanhada de bradicardia, dessaturação, alteração de cor ou necessidade de intervenção é clinicamente relevante, mesmo sem ultrapassar um número rígido de segundos. Registre duração, repercussão e resposta. Investigue causas secundárias antes de atribuí-la à prematuridade, principalmente se nova ou agravada.

Escreva citrato de cafeína por extenso e confira a concentração disponível. Citrato e cafeína base não têm equivalência numérica de dose. Registre peso atual, mg/kg, dose em mg e volume final; a reavaliação inclui resposta das apneias e possíveis efeitos adversos.

O mesmo parágrafo do manual de 2017 manda retirar a xantina quando o bebê tem mais de 34 semanas de idade corrigida e está sem apneia há mais de cinco a sete dias, e duas frases depois atribui à Academia Americana de Pediatria a suspensão com cinco a sete dias sem apneia ou com 33 a 34 semanas, o que vier antes. O guia de 2014 (v. 3, p. 79) escreve manter até 34 semanas de idade pós-concepcional ou por 10 a 14 dias após o último episódio. A conta: um bebê nascido com 26 semanas, em cafeína desde o segundo dia e sem apneia há 14 dias ao completar 29 semanas, poderia ter a cafeína suspensa naquele dia pela leitura literal de 2014 e pela frase atribuída à academia americana, e só depois de 34 semanas — cinco semanas mais tarde — pela recomendação do manual de 2017. Esta apostila adota a recomendação de 2017; o desempate está em divergencias.

A aminofilina tem doses diferentes nos dois documentos federais. O guia de 2014 (v. 3, p. 79) dá ataque de 8 mg/kg e manutenção de 1,5 a 3 mg/kg por dose a cada 8 a 12 horas, de 3 a 9 mg/kg por dia, com nível terapêutico de teofilina de 7 a 12 µg/mL; o manual do Canguru de 2017 dá ataque de 5 mg/kg e 1 mg/kg a cada 8 horas, 3 mg/kg por dia, com nível de 5 a 10 µg/mL. O ataque de 2014 é 60% maior e a manutenção chega a três vezes a de 2017. Os dois documentos têm o mesmo escopo, e esta apostila adota o mais novo, com a ressalva de que a cafeína é a primeira escolha em ambos e que nem a cafeína, nem a aminofilina, nem a teofilina constam da Rename 2024: a disponibilidade depende da padronização do hospital.

As duas tabelas federais de transfusão deixam valores sem linha. No manual do Canguru de 2017 (p. 167), ventilação com pressão média acima de 8 cmH2O leva ao gatilho de hemoglobina 12 e abaixo de 8 ao de 10: a pressão média de exatamente 8 cmH2O não está em nenhuma; o mesmo acontece com a fração inspirada de exatamente 0,35 entre as linhas de 10 e de 8 g/dL. No guia de hemocomponentes de 2015 (Quadro 7), pressão média abaixo de 6 leva ao gatilho de 10 e de 6 a 8 ao de 12: a pressão acima de 8 não aparece; e o capacete com exatamente 35% de oxigênio fica entre as duas linhas. A conta: um prematuro ventilado com pressão média de 9 cmH2O e hemoglobina de 11 g/dL tem indicação pelo manual de 2017 e nenhuma linha que o descreva no guia de 2015. Esta apostila adota a tabela de 2017 e lê o valor de fronteira na linha de maior suporte — leitura desta apostila, não de fonte.

O percurso de alta do Canguru adotado aqui prevê retorno em até 48 horas. Diferencie esse cuidado precoce do agendamento do ambulatório de alto risco. Se transporte, distância ou falta de vaga ameaçarem o prazo, articule o atendimento antes da saída e registre quem confirmará sua execução.

A lista de alta do guia federal de 2014 (v. 4, Quadro 9, p. 134) indica a vacina com pertussis acelular só para a primeira dose de prematuros extremos. O manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais de 2023 indica o componente acelular para todos os nascidos com menos de 33 semanas (até 32 semanas e 6 dias) ou com menos de 1.500 g, e para quem continua internado na unidade neonatal na idade da vacina. A conta: um bebê de 31 semanas e 1.700 g, aos dois meses, ficaria com a vacina de células inteiras pela lista de 2014 e tem direito à acelular pelo manual de 2023. Norma específica e mais nova: vale a de 2023.

A conduta do prematuro combina necessidades atuais e uma agenda que muda com a evolução. Anote idade gestacional ao nascer, cronológica e pós-menstrual; use idade corrigida para a leitura do crescimento e desenvolvimento conforme a referência apropriada. Cada exame ou retorno precisa de indicação, data, responsável e forma de verificar o resultado. As doses e intervenções dos marcos são propostas para conferência com a equipe, e devem ser ajustadas ao peso atual e ao estado clínico.

1. Chegada à unidade e primeiras 72 horas — classificar, aquecer, alimentar, vigiar

   O bebê chega da sala de parto estabilizado, e a primeira tarefa é escrever quem ele é: idade gestacional ao nascer, peso, adequação, e a partir do dia seguinte a idade pós-menstrual em toda evolução. A segunda é o calor: o manual do Canguru pede temperatura axilar entre 36,5 e 37,5 °C, e o guia federal lembra que a hipotermia do prematuro se manifesta por sucção débil, letargia, apneia e bradicardia — sinais que se confundem com todas as outras complicações. A glicemia segue o protocolo do capítulo de hipoglicemia neonatal. O leite da própria mãe é o primeiro alimento, e a primeira etapa do Canguru começa aqui: livre acesso dos pais à unidade, sem horário, primeira visita acompanhada por alguém da equipe, apoio à ordenha e contato pele a pele assim que o bebê estiver estável, inclusive em ventilação. Monitorização contínua de frequência cardíaca e saturação em todo prematuro com risco de apneia. Qualquer apneia nesses dias entra na investigação antes de receber nome.

   Prescrição

   • Registrar na evolução: idade gestacional ao nascer, peso ao nascer, adequação e idade pós-menstrual do dia
   • Monitorização contínua de frequência cardíaca e saturação de oxigênio
   • Temperatura axilar alvo de 36,5 a 37,5 °C; ajustar o ambiente térmico antes de atribuir sintomas a outra causa
   • Glicemia capilar conforme o protocolo de hipoglicemia neonatal do serviço
   • Leite materno ordenhado da própria mãe assim que houver dieta; orientar e apoiar a ordenha
   • Livre acesso dos pais; contato pele a pele assim que houver estabilidade clínica

2. Pré-termo tardio no alojamento conjunto — do nascimento à alta com retorno em 48 horas

   A filha de Suzana pode ficar ao lado da mãe porque tem mais de 34 semanas e mais de 1.800 g e estava estável, com sucção e controle térmico — os critérios da norma do alojamento conjunto. Ficar ali não significa ser tratada como bebê de termo. O manual de seguimento da sociedade manda ver a mamada pessoalmente, colocar ao seio com frequência, a cada três horas ou antes, corrigir a pega, contar fraldas e acompanhar a perda de peso todos os dias. A temperatura de 36,3 °C da madrugada é hipotermia leve e pede contato pele a pele e reavaliação, não manta a mais sem registro. A glicemia segue o protocolo do serviço, que o mesmo manual exige que exista, e a icterícia segue A hora antes da cor. A alta, na lista de verificação do manual para o pré-termo tardio, pergunta se o bebê está bem datado, se a mamada está correta e sustentada, se a glicemia está controlada, se a diurese é adequada, se a perda de peso é menor que 10%, se a incompatibilidade sanguínea e a bilirrubina foram verificadas, se as triagens e a vacinação estão feitas ou agendadas, se os pais foram orientados sobre posição de dormir e vírus sincicial respiratório, se há rede de apoio e se o retorno está marcado em 48 horas. Hoje, com 30 horas, sonolenta e sem glicemia recente, a resposta é não.

   Prescrição

   • Mamada supervisionada a cada 3 horas ou menos, acordando a bebê se preciso; avaliar a pega e a sucção durante a mamada
   • Peso diário com percentual de perda em relação ao nascimento; registrar diurese
   • Temperatura axilar seriada; abaixo de 36,5 °C, contato pele a pele e reavaliação registrada
   • Glicemia capilar conforme o protocolo de hipoglicemia neonatal; icterícia pelo roteiro de A hora antes da cor
   • Alta somente com a lista de verificação completa; retorno para reavaliação de icterícia, mamada e peso em até 48 horas

3. A apneia — do alarme à cafeína, e da cafeína ao CPAP

   No alarme, a primeira decisão é distinguir respiração periódica, que se observa, de apneia, que se interrompe: estímulo tátil, e se a pausa não reverter e houver bradicardia ou cianose que persistem, oxigênio e ventilação com balão e máscara, pela técnica de Reanimação neonatal em sala de parto. Cada episódio vai para o registro com duração, frequência cardíaca, saturação e a intervenção necessária. Excluídas as causas, a apneia da prematuridade se trata em camadas, e o manejo ventilatório dela, que Começar sem saber, parar sem prova cedeu a este capítulo, fica todo aqui. As medidas sem fármaco vêm do manual do Canguru: temperatura estável, cabeça e pescoço sem hiperflexão nem hiperextensão, narinas e sonda sem obstrução, posição canguru, e o decúbito prono é aceito dentro da unidade monitorizada — em casa, o bebê dorme de barriga para cima. O fármaco de escolha é o citrato de cafeína, e a prescrição sempre diz o sal. Se as apneias persistem apesar da cafeína, CPAP nasal de 3 a 5 cmH2O, que o mesmo manual diz reduzir os episódios em até metade; cânula de alto fluxo é alternativa; ventilação mecânica, se as outras camadas falharem. No leito 4, a apneia que volta depois de semanas estável é investigada antes de a dose ser aumentada.

   Prescrição

   • Citrato de cafeína 20 mg/kg IV em 30 minutos, dose única de ataque (ampola de 20 mg/mL de citrato: 1 mL/kg)
   • Citrato de cafeína 5 mg/kg a cada 24 horas, IV em 10 minutos ou por via oral, iniciando 24 horas após o ataque (0,25 mL/kg); recalcular pelo peso uma vez por semana
   • Apneia persistente: rever causas, medir nível sérico de cafeína onde houver e considerar manutenção até 10 mg/kg a cada 24 horas
   • Se apneias persistirem com cafeína: CPAP nasal de 3 a 5 cmH2O
   • Registro de cada evento: duração, frequência cardíaca mínima, saturação mínima e intervenção necessária
   • Decúbito prono só quando indicado e sob monitorização na unidade; tão logo possível, decúbito dorsal ainda na internação, e sempre dorsal para dormir depois da alta (Método Canguru, 2017; o ambiente do sono está em Síndrome da morte súbita do lactente: fatores de risco e prevenção, na apostila de Emergências Pediátricas)

4. Primeira semana — o ultrassom de crânio e a dieta que precisa crescer

   Todo bebê com menos de 1.500 g e/ou menos de 35 semanas faz ultrassonografia transfontanelar na primeira semana, e a data do controle se escreve junto com o laudo: normal, com uma semana e com um mês; com hemorragia, toda semana, com perímetro cefálico. A prevenção da hemorragia está no manuseio: o guia federal lista entre os fatores de risco a aspiração traqueal, o pneumotórax, as variações amplas de pressão e a expansão volumétrica, e cada uma se evita com rotina, não com remédio. Na nutrição, o leite humano é a base. O guia federal registra que a fortificação do leite materno nos prematuros com menos de 1.500 g melhora, a curto prazo, o ganho de peso e o crescimento do perímetro cefálico, e que, recuperado o peso de nascimento entre o 10º e o 20º dia, o ganho esperado é em torno de 15 g/kg por dia. Como a dieta avança, e o que o avanço faz com o risco de enterocolite, é assunto de A dieta que estava indo bem.

   Prescrição

   • Ultrassonografia transfontanelar até o 7º dia de vida (menos de 1.500 g e/ou menos de 35 semanas)
   • Controle: com 1 semana e com 1 mês se normal; semanal se houver hemorragia, com perímetro cefálico medido na mesma técnica
   • Leite humano, preferencialmente da própria mãe; aditivo multicomponente no bebê com menos de 1.500 g conforme o protocolo nutricional da unidade
   • Peso diário; após recuperar o peso de nascimento, meta de ganho em torno de 15 g/kg por dia

5. Da quarta à sexta semana de vida — retina, osso e sangue

   É a semana em que três calendários se cruzam, e os três dependem de alguém escrever uma data. O mapeamento de retina, no bebê que nasceu com 1.500 g ou menos e/ou 32 semanas ou menos, acontece entre o 28º e o 42º dia de vida, com o responsável definido pela unidade e os pais informados; o tratamento, se vier indicado, é do oftalmologista, e o prazo de 72 horas começa no laudo. A fosfatase alcalina e o fósforo se colhem com quatro semanas no bebê de muito baixo peso ou com outro fator de risco, e a vitamina D de 400 UI por dia entra no esquema do manual da sociedade. A hemoglobina se pede pelo quadro, com reticulócitos, e a transfusão segue os critérios do manual do Canguru de 2017, com a divergência resolvida no bloco próprio; o componente, a irradiação e a requisição são de O que fica depois da bolsa, na apostila de Hematologia e Hemoterapia. O ferro profilático também começa nas primeiras semanas, e sua dose e a data de início estão em O que está escrito no vidro não é a dose.

   Prescrição

   • Mapeamento de retina marcado entre o 28º e o 42º dia de vida, com data, hora e responsável escritos na pasta
   • Midríase conforme o protocolo do oftalmologista; na diretriz de 2007: tropicamida 0,5% ou ciclopentolato 1%, com fenilefrina 2,5%, 1 gota de cada com 5 minutos de intervalo, 40 minutos antes
   • Fosfatase alcalina e fósforo séricos com 4 semanas de vida (muito baixo peso ou outro fator de risco)
   • Vitamina D 400 UI por dia por via oral (colecalciferol isolado não consta da Rename; a conta em gotas depende do produto usado)
   • Hemoglobina, hematócrito e reticulócitos se palidez, taquicardia, apneias que voltam ou ganho de peso que estaciona

6. Vinte e oito dias e 36 semanas — o pulmão, e a vaga no Canguru

   O bebê que completa 28 dias com necessidade de oxigênio acima de 21% tem displasia broncopulmonar, e a gravidade se escreve com 36 semanas de idade pós-menstrual se ele nasceu com menos de 32 semanas, ou entre 28 e 56 dias de vida se nasceu com 32 ou mais, ou na alta, o que vier antes: leve em ar ambiente, moderada com menos de 30% de oxigênio, grave com 30% ou mais ou com pressão positiva. A classificação muda o calendário: o guia federal pede retornos mais frequentes na displasia e, se houver oxigênio em casa, saturação basal e durante a mamada em cada consulta, com cuidadores treinados. A elegibilidade ao anticorpo contra o vírus sincicial respiratório, que inclui a doença pulmonar crônica da prematuridade, está em Bronquiolite viral aguda. É também a fase em que o bebê costuma chegar aos 1.250 g: com estabilidade clínica, nutrição enteral plena e a mãe disposta e treinada, ele passa para a segunda etapa do Método Canguru, com a mãe ao lado 24 horas.

   Prescrição

   • Registrar os dias de oxigênio acima de 21% e, na data de classificação, a fração inspirada e o suporte em uso
   • Classificar a displasia broncopulmonar em leve, moderada ou grave e escrever no sumário
   • Oxigênio domiciliar, se indicado: treinar os cuidadores e prever saturação basal e durante a mamada nos retornos
   • Registrar a elegibilidade ao anticorpo contra o vírus sincicial respiratório, conforme Bronquiolite viral aguda
   • Transferir para a unidade canguru com 1.250 g, estabilidade clínica, nutrição enteral plena e mãe disponível e treinada; posição canguru pelo tempo que mãe e bebê definirem

7. A suspensão da cafeína e a alta hospitalar

   A cafeína se suspende quando o bebê passou de 34 semanas de idade pós-menstrual e está há mais de cinco a sete dias sem apneia — as duas condições juntas, pela recomendação do manual do Canguru. A alta vem depois de um período de segurança: o manual de seguimento da sociedade recomenda de 7 a 10 dias sem apneia a partir da suspensão, mais longo nos nascidos com menos de 26 semanas, porque a meia-vida de 50 a 100 horas faz a cafeína seguir agindo por dias. As outras competências são as do mesmo manual: alimentar-se só por via oral, sem engasgo, cianose ou dispneia, ganhando ao menos 20 g por dia por três dias seguidos; manter a temperatura vestido em berço comum com ambiente de 20 a 25 °C; saturação acima de 90% em ar ambiente. Para a terceira etapa do Canguru, o manual técnico pede ainda 1.600 g e ganho nos três dias anteriores. A receita da alta tem só o necessário, dose ajustada ao peso do dia, concentração, dose e frequência por extenso, sem horários de madrugada quando possível, e é entregue alguns dias antes para que a família providencie e treine. As vacinas seguem a idade cronológica: hepatite B em quatro doses abaixo de 2.000 g ou 33 semanas, pertussis acelular abaixo de 33 semanas ou 1.500 g, BCG a partir de 2.000 g, rotavírus no dia da alta, e não antes, dentro da janela, e nunca na criança operada por enterocolite, com estoma ou com malformação intestinal; o esquema completo é de Quem não pode esperar e quem não pode receber, na apostila de Infectologia Pediátrica.

   Prescrição

   • Suspender o citrato de cafeína após 34 semanas de idade pós-menstrual e mais de 5 a 7 dias sem apneia
   • Alta somente após 7 a 10 dias sem apneia desde a suspensão (período maior nos nascidos com menos de 26 semanas)
   • Confirmar: via oral exclusiva com ganho de pelo menos 20 g/dia por 3 dias; temperatura estável em berço comum; saturação acima de 90% em ar ambiente; pais treinados
   • Receita de alta com concentração, dose em mg e em mL, frequência e horários diurnos, entregue dias antes da alta
   • Vacinas pela idade cronológica, com as adequações do manual dos CRIE; BCG a partir de 2.000 g; rotavírus no dia da alta, e não antes, dentro da janela da instrução normativa de 2026
   • Orientar decúbito dorsal para dormir e sinais de alerta; sumário de alta escrito com todas as datas e resultados pendentes

8. Depois da alta — a idade corrigida e o calendário de anos

   O bebê que sai na terceira etapa do Canguru volta para a equipe do hospital em até 48 horas e depois toda semana até 2.500 g, e o manual da sociedade descreve o compartilhamento com a atenção básica em três consultas na primeira semana, duas na segunda e uma por semana a partir da terceira. O seguimento de alto risco começa com uma consulta 7 a 10 dias após a alta e segue mensal até seis meses de idade corrigida, bimestral ou trimestral até doze, trimestral até 24 meses, semestral até quatro anos e anual até a puberdade, antecipando diante de ganho de peso ruim, atraso observado ou família com dificuldade de compreensão. A norma de 2024 organiza o ambulatório de seguimento do egresso de unidade neonatal na rede, com acesso regulado; o manual da sociedade reconhece que, no setor público, o seguimento precisa andar junto com a puericultura. O exame oftalmológico do prematuro, pelo guia federal, se repete aos 6, 12, 18 e 24 meses e depois todo ano, porque estrabismo, ambliopia e erro de refração aparecem mesmo sem retinopatia. Crescimento na curva e marcos do desenvolvimento, sempre em idade corrigida, são de A linha, não o ponto, e de O marco que ela tinha e perdeu.

   Prescrição

   • Terceira etapa do Canguru: consulta com a equipe hospitalar em até 48 horas e depois no mínimo semanal até 2.500 g, compartilhada com a unidade básica
   • Seguimento de alto risco: 1ª consulta 7 a 10 dias após a alta; mensal até 6 meses de idade corrigida; bimestral ou trimestral até 12; trimestral até 24 meses; semestral até 4 anos; anual até a puberdade
   • Exame oftalmológico aos 6, 12, 18 e 24 meses e depois anual; manter o calendário de retina pendente até a alta oftalmológica
   • Crescimento e desenvolvimento avaliados em idade corrigida; vacinas na idade cronológica
   • Pré-termo tardio: reavaliação em até 48 horas após a alta e seguimento na puericultura com atenção a mamada, peso e icterícia
   • No sumário, separar o retorno clínico precoce da primeira consulta especializada: a marcação para 7–10 dias não cancela o retorno em até 48 horas indicado para Canguru ou pré-termo tardio.

Compare o prematuro com sua própria trajetória, usando a idade adequada para cada pergunta. Verifique ganho ponderal, eficácia da alimentação, necessidade respiratória, apneias, perímetro cefálico e execução dos rastreios. Não basta estar na data prevista: resultado anormal precisa de ação. Reaparecimento de apneias, regressão, assimetria, perda de habilidade ou dificuldade alimentar exigem avaliação clínica, mesmo que o calendário esteja preenchido.

A família do prematuro recebe, em poucas semanas, mais informação técnica do que a maioria das famílias recebe numa vida: siglas, números de exame, datas, aparelhos. O guia federal pede que não se sobrecarreguem os pais e que as dúvidas sejam respondidas com clareza e segurança; o mesmo guia, no capítulo do Canguru, lembra que é impossível esperar coerência de quem vive a internação de um filho recém-nascido, e que o primeiro passo cabe à equipe. As falas abaixo são com a mãe e o pai do menino do leito 4 e com a mãe da bebê do alojamento conjunto, e cada uma tenta dizer uma coisa só.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Filho de Alzira Cunha, leito 4 da terapia intensiva neonatal. Nasceu de parto vaginal com 27 semanas e 4 dias, 980 g, adequado para a idade gestacional. Hoje tem 23 dias de vida e 1.120 g; nos últimos quatro dias ganhou 30 g, recebendo leite materno ordenhado com aditivo por sonda, 150 mL/kg/dia, com oferta calórica acima de 100 kcal/kg/dia. Saiu do CPAP há dois dias e está em ar ambiente na incubadora. Recebe citrato de cafeína 4,9 mg a cada 24 horas desde o segundo dia, dose calculada pelo peso de nascimento e nunca reajustada. Na madrugada teve três apneias: duas revertidas com estímulo tátil e uma com frequência cardíaca de 70 bpm e saturação de 76%, que exigiu ventilação com balão e máscara por cerca de 20 segundos. Ao exame: pálido, frequência cardíaca de 168 bpm, abdome flácido e sem distensão, resíduo de 20% da última dieta, fezes sem sangue, temperatura axilar de 36,6 °C, glicemia capilar de 78 mg/dL. Ultrassom de crânio do sétimo dia com hemorragia restrita à matriz germinativa à esquerda, sem controle posterior. Exames colhidos às 8 horas: hemoglobina 7,6 g/dL, hematócrito 23%, reticulócitos 1,2%; leucócitos e plaquetas normais; proteína C-reativa dentro do valor de referência; hemocultura colhida. O ultrassom de crânio feito às 10 horas mostra a hemorragia em reabsorção, sem dilatação ventricular. Não há data marcada para o mapeamento de retina.

1. passo 1

   Primeiro, as idades e a classificação, escritas antes de qualquer conduta. Idade gestacional ao nascer de 27 semanas e 4 dias: prematuro extremo. Peso de 980 g: extremo baixo peso, adequado para a idade. Idade cronológica de 23 dias, 3 semanas e 2 dias. Idade pós-menstrual de 30 semanas e 6 dias. É com essa última que se julgam a apneia e, adiante, a suspensão da cafeína; é pela idade cronológica que se abre a janela da retina.

2. passo 2

   Segundo, a apneia não recebe nome ainda. É uma apneia que volta depois de dias estável, num bebê pálido, com resíduo gástrico — o perfil que obriga a procurar causa. A cabeceira e os exames da manhã percorrem a lista: temperatura normal e glicemia normal afastam hipotermia e hipoglicemia; abdome flácido, sem distensão e sem sangue nas fezes não fecha, mas não sustenta enterocolite, e o resíduo fica em vigilância pelo roteiro de A dieta que estava indo bem; leucócitos, plaquetas e proteína C-reativa normais não excluem infecção tardia, e a conduta diante da hemocultura pendente segue Começar sem saber, parar sem prova; o ultrassom não mostra sangramento novo nem dilatação. O achado que explica o quadro é a hemoglobina de 7,6 g/dL com reticulócitos baixos, num bebê que cresce: anemia da prematuridade, provável gatilho das pausas e da taquicardia.

3. passo 3

   Terceiro, a dose da cafeína está errada pelo peso, e isso se corrige hoje. A dose de 4,9 mg foi calculada sobre 980 g; para 1.120 g, ela corresponde a 4,4 mg/kg, abaixo dos 5 mg/kg de manutenção. A prescrição correta é citrato de cafeína 5 mg/kg × 1,12 kg = 5,6 mg a cada 24 horas, 0,28 mL da ampola de 20 mg/mL de citrato, com recálculo semanal pelo peso. O que não se faz é pular para 10 mg/kg antes de tratar a causa encontrada: aumentar o fármaco para calar um sintoma de anemia é o erro que o capítulo descreve.

4. passo 4

   Quarto, a transfusão, pela régua adotada por esta apostila — os critérios do manual do Canguru de 2017. O bebê está em ar ambiente, então as linhas que valem são as de 8 e de 7 g/dL. As apneias ainda não preenchem o critério de contagem: foram três em 12 horas, e só uma exigiu ventilação com balão e máscara, quando o critério pede mais de seis em 12 horas ou duas em 24 horas com ventilação. A taquicardia de 168 bpm está abaixo de 180. Mas o ganho de peso preenche: 30 g em quatro dias são 7,5 g por dia, abaixo de 10 g por dia por quatro dias com oferta calórica plena. Hemoglobina abaixo de 8 com ganho insuficiente: transfusão indicada. Aqui o guia de hemocomponentes de 2015 também indicaria, porque o seu gatilho para ganho reduzido é 10 g/dL; se a hemoglobina fosse 9,0, só o guia de 2015 transfundiria, e esta apostila não transfundiria. O componente e a requisição seguem O que fica depois da bolsa, da apostila de Hematologia e Hemoterapia, que trata do concentrado irradiado no recém-nascido abaixo de 1.200 g ou de 28 semanas.

5. passo 5

   Quinto, a prevenção da próxima anemia, que começa na mesma prescrição. Coletas agrupadas e por micrométodo, só os exames que mudam conduta, reforço da monitorização não invasiva. O ferro profilático entra no plano pela dose e pela data de O que está escrito no vidro não é a dose, e a vitamina D de 400 UI por dia fica prescrita. Em 24 horas, recontar os eventos de apneia: se a causa era a anemia, eles devem diminuir sem mudança na cafeína além do ajuste de peso.

6. passo 6

   Sexto, o crânio. A hemorragia de grau I do sétimo dia pedia ultrassom semanal, que não foi feito; o de hoje mostra reabsorção sem dilatação ventricular. O próximo controle fica escrito para daqui a sete dias, e o perímetro cefálico passa a ser medido em série com a mesma técnica. A pendência de hoje vira linha na evolução com data, e não comentário no plantão.

7. passo 7

   Sétimo, a retina. O bebê entra no critério adotado — 1.500 g ou menos e 32 semanas ou menos — por dois motivos, e ainda soma um fator de risco, a transfusão. A janela vai do 28º ao 42º dia de vida. O oftalmologista vem às quintas-feiras: a desta semana é o 25º dia, cedo demais; a da semana seguinte é o 32º dia, dentro da janela. O exame fica marcado para esse dia, com o nome do responsável na pasta, e os pais recebem a explicação e a data por escrito.

8. passo 8

   Oitavo, o osso. Extremo baixo peso e uso de cafeína somam fatores de risco para doença metabólica óssea. Fosfatase alcalina e fósforo ficam pedidos para o 28º dia, na mesma coleta de outros exames que forem necessários, para não criar uma punção só para isso.

9. passo 9

   Nono, o calendário até a alta, projetado com as regras adotadas. A segunda etapa do Canguru exige 1.250 g: ganhando cerca de 17 g por dia, o equivalente a 15 g/kg, ele chega lá em pouco mais de uma semana, e até lá o contato pele a pele segue na unidade. As 34 semanas de idade pós-menstrual chegam no 45º dia; a cafeína só se suspende a partir daí e com mais de 5 a 7 dias sem apneia. A alta vem pelo menos 7 a 10 dias depois da suspensão, com via oral exclusiva, ganho de 20 g por dia por três dias, temperatura estável em berço, saturação acima de 90% em ar ambiente e, para a terceira etapa do Canguru, 1.600 g — a primeira data realista fica na oitava semana de vida, perto de 35 semanas de idade pós-menstrual.

10. passo 10

    Décimo, a família e o registro. Dona Alzira ouve, antes da transfusão, o que foi encontrado, por que o sangue foi indicado e o que se espera nas próximas 24 horas; ouve também a data do exame de retina e o motivo de ela não poder escorregar. A evolução termina com as idades, a hipótese, as linhas de prescrição e cinco datas: recontagem de eventos em 24 horas, ultrassom em sete dias, fosfatase e fósforo no 28º dia, retina no 32º dia e reavaliação da dose de cafeína na próxima pesagem semanal.

Unidade básica de saúde, consulta de puericultura agendada pela agente comunitária, que encontrou a família em visita. Filha de Scholastica Piedade, hoje com 4 meses e 5 dias de vida. Nasceu com 30 semanas e 2 dias e 1.380 g, adequada para a idade, ficou 46 dias na unidade neonatal, com cafeína e CPAP nas primeiras semanas, e teve alta com 1.880 g, pela terceira etapa do Canguru; recebeu a BCG na unidade básica ao completar 2.000 g e, desde então, não voltou ao hospital nem tomou outras vacinas, porque uma vizinha disse que “prematuro vacina pela idade corrigida”. O sumário de alta registra hemorragia peri-intraventricular grau I resolvida, “retina imatura em zona II, sem retinopatia; retorno oftalmológico em 2 semanas” — o retorno não aconteceu, porque a ficha de agendamento se perdeu —, sulfato ferroso e vitamina D. O ferro acabou no primeiro frasco e a vitamina D “parou quando a menina fez cólica”. Hoje pesa 3.650 g, mama no peito em livre demanda e dorme de bruços “porque engasga”. A avó conta que ela “ainda não firma a cabeça” e acha que ela é molinha. Sem apneia, febre ou internação desde a alta.

1. passo 1

   Calcule a idade corrigida e a idade pós-menstrual de hoje, e diga para quais decisões desta consulta cada uma serve e para qual nenhuma das duas serve.

2. passo 2

   O que fazer hoje com as vacinas, e o que a família arriscou ao esperar pela idade corrigida?

3. passo 3

   O retorno oftalmológico não aconteceu. Dá para considerar o rastreio de retinopatia encerrado pela idade que ela tem hoje? O que se faz nesta consulta?

4. passo 4

   Em que curva e com que idade se interpreta o peso de 3.650 g, e em que capítulo do nível essa régua é decidida?

5. passo 5

   “Ainda não firma a cabeça”: atraso ou calendário? Com que idade se compara, e o que o exame precisa procurar mesmo assim?

6. passo 6

   O que corrigir na rotina de casa — sono, ferro e vitamina D — e qual é o calendário de retornos dela a partir de hoje?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.