O gemido que não é choro

Uma e cinquenta e cinco da madrugada de sábado, maternidade de um hospital regional numa cidade de cento e quarenta mil habitantes. O alojamento conjunto tem vinte leitos; no fim do corredor fica a unidade de cuidados intermediários neonatal, seis berços, dois CPAP de selo d'água, um capacete de acrílico, um misturador de oxigênio e ar, oxímetros e bombas de infusão. Não há ventilador neonatal nem surfactante no estoque. A UTI neonatal mais próxima fica a cento e dez quilômetros e só se chega a ela pela central de regulação. Você é o interno da pediatria no plantão noturno; a pediatra está no centro obstétrico, numa cesárea de gêmeos.

O telefone da sala de prescrição toca. É a técnica de enfermagem do leito 14: “Doutor, a bebê da Nazira está respirando muito rápido e fazendo um barulhinho quando solta o ar. Eu vim fazer a glicemia das duas horas e não gostei.” Você anota o nome enquanto anda: Theodora, nascida à meia-noite e dez.

No caminho, o prontuário conta a noite. Nazira Lajedo, 34 anos, terceira gestação, duas cesáreas anteriores, diabetes gestacional diagnosticado com 26 semanas e em uso de insulina NPH desde a 30ª, com glicemias irregulares nas duas últimas semanas. A equipe obstétrica agendou a terceira cesárea para 37 semanas e 1 dia, datadas por ultrassonografia do primeiro trimestre. Não houve trabalho de parto, a bolsa estava íntegra, o líquido era claro, a pesquisa de estreptococo do grupo B colhida com 35 semanas veio negativa e Nazira não teve febre. Theodora nasceu chorando, com Apgar 8 e 9, pesando 3.720 g — grande para a idade gestacional —, ficou com a mãe no centro obstétrico e chegou ao alojamento conjunto à meia-noite e cinquenta.

O protocolo da casa para o bebê grande de mãe diabética mandou medir a glicemia com uma hora de vida: 44 mg/dL na fita. A técnica ajudou Nazira a pôr a bebê no peito, e a anotação diz “pegou pouco, soltava a mama, cansada”. A segunda glicemia estava marcada para as duas horas, e foi para ela que a técnica voltou.

Às duas em ponto você está ao lado do berço. Theodora está enrolada numa manta, a touca torta, o cabelo ainda úmido. Você descobre o tórax e conta a respiração num minuto inteiro no relógio: 86. A cada expiração sai um som curto, audível do pé da cama sem estetoscópio. Há um afundamento discreto entre as costelas, as asas do nariz abrem a cada inspiração e o tórax sobe um instante depois do abdome. A boca está rosada, as mãos e os pés, arroxeados. O oxímetro na mão direita marca 88% e, trocado para o pé, 87%. A frequência cardíaca é 158, o enchimento capilar, de dois segundos, e a temperatura axilar, 36,1 °C. A fita da glicemia dá 36 mg/dL.

Nazira, com dor da cesárea, pergunta do leito se pode dar de mamar de novo, “porque ela não mamou quase nada”. O pai, Cecilio, de pé, quer saber se é infecção, “porque a gente leu que bebê de mãe diabética pega mais coisa”.

O caminho curto está aberto. A história parece de manual: cesárea sem trabalho de parto, termo precoce, mãe diabética, respiração rápida nas primeiras horas — taquipneia transitória, oxigênio e esperar. Outro caminho curto, o do lado oposto, também está aberto: bebê gemendo, glicemia baixa, pai perguntando por infecção — hemocultura e antibiótico, e ninguém reclama no plantão seguinte. Os dois atalhos pulam as mesmas coisas. Theodora está fria, está com glicose baixa e respira com esforço, e cada uma dessas três coisas piora as outras duas. O nome “taquipneia transitória” só é verdadeiro no retrovisor, quando a bebê melhora no tempo em que a doença costuma melhorar; hoje, às duas da manhã, é uma hipótese com prazo de validade. O que você faz nos próximos quinze minutos, o que mede de hora em hora e o que precisa ter acontecido às seis horas de vida para essa hipótese continuar de pé é o assunto deste capítulo.

Desconforto respiratório está entre as razões mais comuns para um recém-nascido sair do lado da mãe nas primeiras horas. As diretrizes de reanimação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2026) estimam que ele apareça em até 7% dos nascidos a termo e em 9% dos pré-termo tardios, sobretudo nos que nasceram de cesárea sem trabalho de parto, e que responda por 15% e 29% das internações em UTI neonatal nesses dois grupos. Numa maternidade como a do plantão de Theodora, com cerca de 2.400 partos por ano, se nove em cada dez bebês nascerem a termo, 7% deles são mais de 150 por ano — três por semana, sem contar os pré-termo. Não é intercorrência de plantão ruim: é rotina, e a rotina é onde o atalho mais se instala.

A cesárea sem trabalho de parto pesa porque o pulmão se esvazia de líquido, em boa parte, antes de nascer. O guia do Ministério da Saúde (MS, 2014) estima que cerca de 70% do líquido pulmonar fetal seja reabsorvido já com o início do trabalho de parto, que a passagem pelo canal elimine outros 5% a 10% e que o restante saia nas primeiras horas pelos linfáticos e capilares. Quem nasce sem trabalho de parto começa a respirar com o pulmão mais cheio. Na mesma lista do que atrasa essa reabsorção, o guia põe a asfixia perinatal, a policitemia e duas doenças da mãe, diabetes e asma. A diretriz da SBP acrescenta que a cesárea, mesmo no bebê a termo sem fator de risco antenatal, aumenta a chance de ele precisar de ventilação ao nascer.

A doença da membrana hialina tem outro retrato. É a doença respiratória mais frequente do pré-termo e é mais comum abaixo de 28 semanas, no sexo masculino, no filho de mãe diabética e no bebê que asfixiou (MS, 2014). O surfactante começa a ser produzido por volta da 20ª semana e só atinge o pico perto da 35ª; todo bebê que nasce antes disso nasce com menos do que vai precisar. A consequência prática é geográfica: o pré-termo que nasce num hospital sem UTI neonatal — o trabalho de parto que chegou com dilatação total, a gestante que não teve tempo de ser transferida — é o paciente em que as primeiras horas decidem mais, e ele cai justamente na mão de quem tem menos recurso.

O mecônio no líquido amniótico é comum e a síndrome de aspiração, rara, mas grave. O guia do MS situa o líquido meconial em 10% a 20% das gestações e a síndrome em 1% a 2% desses bebês, com mais risco acima de 40 semanas e depois de asfixia. Aplicada aos 2.537.576 nascimentos que o Brasil registrou em 2023 (SBP, 2026), a conta dá entre 250 mil e 500 mil bebês com líquido meconial e, entre eles, de 2.500 a 10 mil com a síndrome a cada ano. A mortalidade que o guia registra entre os que precisam de ventilação mecânica vai de 35% a 60%.

É nesse grupo que a mortalidade brasileira aparece com mais clareza. Em 2023, dos 15.933 óbitos na primeira semana de vida, 3.109 — um em cada cinco — tiveram como causa associada a asfixia, a hipóxia no nascimento ou a aspiração de mecônio, e entre os bebês de 2.500 g ou mais essas causas somaram uma morte a cada oito horas (SBP, 2026). Três por dia são mais de mil bebês por ano que nasceram com o peso de quem ia para casa em dois dias.

A hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido acompanha boa parte desses casos graves. O guia do MS estima 1 a 2 casos por mil nascidos vivos — de 2.500 a 5.000 por ano, na mesma conta com os nascimentos de 2023 — e a coloca entre as principais causas de morte dos recém-nascidos em ventilação mecânica. Ela quase nunca aparece sozinha: vem com a aspiração meconial, com a asfixia, com a membrana hialina, com a sepse e com a hérnia diafragmática.

E há a pneumonia, que se esconde atrás de todas as outras. O guia registra que ela está presente em cerca de um terço dos recém-nascidos que morrem nas primeiras 48 horas e que, adquirida no canal de parto, costuma ser indistinguível da membrana hialina e da taquipneia transitória na clínica e na radiografia. Esse é o motivo pelo qual a decisão de tratar ou observar tem regra própria, no capítulo de sepse neonatal desta apostila.

O que esses números pedem ao interno é uma divisão rápida e honesta. A maioria dos bebês que respiram depressa nas primeiras horas melhora sozinha, e tratá-los como graves custa antibiótico, separação da mãe, jejum e vaga de UTI. Uma minoria vai piorar, e o que decide o desfecho dela é quanto tempo se leva para perceber. O capítulo inteiro é sobre fazer essa divisão cedo — e refazê-la no horário marcado.

No útero, o pulmão é um órgão cheio de líquido, com pouco sangue passando por ele. Nos primeiros minutos fora, ele precisa virar o contrário: cheio de ar e com todo o débito do ventrículo direito atravessando-o. O líquido sai do alvéolo para o interstício e dali para os linfáticos e capilares, num processo que começa com o trabalho de parto por mecanismos que o guia do Ministério da Saúde (MS, 2014) chama de ainda pouco conhecidos. Enquanto esse líquido não sai, o pulmão fica pesado e pouco complacente, e a saída mais barata para o bebê é respirar com volumes pequenos e frequência alta. É isso a taquipneia transitória: um pulmão encharcado que se esvazia em um a três dias. Na radiografia, o líquido aparece onde ele está — no interstício ao redor dos hilos e nas cisuras — e o pulmão costuma estar insuflado, não colapsado.

A membrana hialina é outro problema: falta a substância que impede o alvéolo de fechar. O surfactante é feito de lipídeos, cerca de 90%, e proteínas, cerca de 10%; a fosfatidilcolina saturada é o componente que baixa a tensão superficial, e as apoproteínas SP-A, SP-B, SP-C e SP-D governam a função e o metabolismo dele. Sem surfactante suficiente, o alvéolo colapsa ao fim de cada expiração e precisa ser reaberto do zero na inspiração seguinte. As atelectasias se somam, a capacidade residual funcional e a complacência caem, o sangue passa por alvéolos que não trocam gás e vêm a hipoxemia, a hipercapnia e a acidose. As três contraem a artéria pulmonar, a pressão pulmonar sobe, parte do sangue desvia pelo forame oval e pelo canal arterial sem passar pelo pulmão, e a hipoxemia piora: é o círculo vicioso que o guia do MS descreve. O pré-termo acrescenta uma membrana alvéolo-capilar mais permeável; o líquido e as proteínas que vazam para o alvéolo inativam o pouco surfactante que havia.

Isso explica a curva da doença. A deficiência de surfactante é máxima no nascimento, e a produção própria aumenta gradualmente nos primeiros três a cinco dias (Consenso Europeu, 2025). Por isso o esforço cresce nas primeiras 24 horas, chega ao pico perto de 48 horas e começa a ceder depois de 72 (MS, 2014). E explica o relógio do tratamento: o surfactante exógeno funciona melhor antes da lesão, quando ainda há alvéolo para abrir; na doença instalada, com epitélio lesado e o espaço aéreo cheio de surfactante inativado, a eficácia cai (Consenso Europeu, 2025). Quem espera o bebê ficar grave para chamar quem dá surfactante chama tarde.

O gemido expiratório é a defesa do próprio bebê contra o colapso. Ele fecha parcialmente a glote durante a expiração, uma manobra de Valsalva incompleta, e segura ar dentro do pulmão para manter a capacidade residual funcional (MS, 2014). É uma pressão positiva no fim da expiração feita com a laringe. As retrações contam a outra metade: o pulmão endurecido exige pressão pleural muito negativa, e a caixa torácica do recém-nascido, maleável, afunda — primeiro entre as costelas e embaixo delas, depois o esterno inteiro, até o tórax descer enquanto o abdome sobe, a respiração em gangorra. O CPAP faz de fora o que o gemido faz de dentro: estabiliza a caixa torácica, impede o colapso alveolar, aumenta a capacidade residual funcional, poupa o surfactante e redistribui o líquido pulmonar. O preço é a pressão, e com ela vem o risco de o ar escapar do alvéolo.

O mecônio lesa de três jeitos ao mesmo tempo. Aspirado no útero, quando a hipoxemia desencadeia movimentos respiratórios em gasping, ou nas primeiras respirações, ele obstrui: partículas grandes fecham vias aéreas centrais e sufocam; partículas pequenas fecham bronquíolos, formam atelectasias ou funcionam como válvula, deixando o ar entrar e não sair, o que hiperinsufla áreas inteiras e rompe alvéolos. Ele inflama: produz uma pneumonite química com necrose celular, que infecção bacteriana pode complicar. E ele inativa o surfactante nas vias aéreas distais. O guia do MS acrescenta um quarto efeito, vascular: o mecônio parece induzir agregação de plaquetas com liberação de substâncias vasoativas no leito pulmonar. O resultado é um pulmão em mosaico — atelectasia ao lado de hiperinsuflação — com a pressão pulmonar alta.

A hipertensão pulmonar persistente é a falha da segunda metade da transição. Ao nascer, a resistência vascular pulmonar precisa cair quando o pulmão se enche de ar e o oxigênio sobe. Quando ela não cai, o sangue continua a fazer o caminho fetal, da direita para a esquerda, pelo forame oval e pelo canal arterial. O canal desemboca na aorta descendente, depois dos ramos que levam sangue à cabeça e ao braço direito; o sangue que passa por ele chega ao pé, e não à mão direita, e por isso a saturação pós-ductal fica abaixo da pré-ductal. Se o desvio for só pelo forame oval, as duas caem juntas e a diferença some — a falta de diferença não afasta a doença. O guia do MS agrupa as causas em três: a má adaptação, com vasos normais que se contraem por asfixia, aspiração, membrana hialina, sepse ou policitemia, em geral reversível e responsiva a vasodilatador; o mau desenvolvimento, com parede muscular espessada desde antes do nascimento; e o subdesenvolvimento, com leito vascular pequeno, como na hérnia diafragmática, que costuma não responder. Como choro, dor e manipulação contraem a artéria pulmonar, esses bebês dessaturam a cada toque — a labilidade que ajuda a reconhecê-los.

Frio e glicose baixa entram nesse circuito por baixo. A hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e está associada a mais mortalidade no pré-termo (Consenso Europeu, 2025); a acidose que ela produz contrai a artéria pulmonar. A hipoglicemia tem, entre os sinais que o MS lista, taquipneia, apneia e cianose, e o próprio esforço respiratório grave aparece no guia entre as situações de estresse que consomem glicose. No bebê de mãe diabética soma-se o excesso de insulina, que puxa a glicemia para baixo nas primeiras horas. Theodora está nesse triângulo: cada ponta alimenta as outras duas, e tratar só o pulmão deixa as duas pontas trabalhando contra o oxigênio. O pneumotórax fecha a lista dos agravantes mecânicos: o ar que escapa para a pleura comprime o pulmão e, sob tensão, eleva a pressão intratorácica, dificulta a volta do sangue ao coração e faz cair o débito, até a hipotensão e o choque (MS, 2014).

Duas doenças de fora do parênquima fingem ser pulmão. Na cardiopatia com fluxo pulmonar dependente do canal arterial, o canal ainda aberto garante sangue para o pulmão nas primeiras horas; à medida que ele se fecha, a cianose aparece no choro e na mamada, com pouca ou nenhuma retração e só a frequência respiratória aumentada, porque quem acelera a respiração é o quimiorreceptor, não o pulmão doente (MS, 2014). O oxigênio melhora a doença do parênquima, mas pouco muda a mistura fixa de sangue do coração malformado — é o princípio do teste de hiperóxia. Em algumas lesões, como a hipoplasia do coração esquerdo, oxigênio demais dilata a artéria pulmonar e rouba o fluxo sistêmico. Na hérnia diafragmática, as alças ocupam o tórax desde a vida fetal, o pulmão e o leito vascular crescem pequenos, e a ventilação com máscara enche de ar o intestino que está dentro do tórax — por isso a diretriz da SBP (2026) manda intubar e passar sonda gástrica quando esse bebê precisa de ventilação.

Quase toda doença respiratória do recém-nascido começa nas primeiras 72 horas, e quase todas falam a mesma língua: respiração rápida, gemido, retração, batimento de asa nasal, cianose. O guia do Ministério da Saúde (MS, 2014) resume o problema numa frase — a maioria se manifesta nas primeiras horas de vida, de forma inespecífica e com sobreposição de sinais — e aponta a saída: a história materna e do parto, o exame feito com método e a imagem, juntos. O capítulo de sepse neonatal desta apostila diz o mesmo pelo outro lado: nenhum desses sinais, isolado, separa membrana hialina, taquipneia transitória, aspiração meconial e pneumonia. O que separa é o padrão, a companhia e, sobretudo, o curso.

Este capítulo começa onde a sala de parto termina. A triagem da vitalidade, o líquido meconial na recepção, o CPAP na sala e o transporte até a unidade são de Reanimação neonatal em sala de parto; aqui o bebê já está no berço — ou começa a respirar mal no alojamento conjunto. Este capítulo assume o diagnóstico diferencial completo do desconforto respiratório do recém-nascido, que Começar sem saber, parar sem prova lhe cedeu, e devolve àquele capítulo a metade infecciosa: a pneumonia neonatal precoce como causa de desconforto e a decisão de tratar ou observar. Duas idades no mesmo berço trata a membrana hialina como risco do prematuro e cede a este capítulo os limiares e os tratamentos; ficam com ele a classificação, as complicações próprias do pré-termo, a apneia da prematuridade e a cafeína, a retinopatia, o Canguru e a alta. O corticoide antenatal é de As horas que o corticoide precisa, e a rotura prematura, de Os dois relógios da bolsa rota, ambos em Parto e assistência ao nascimento; a época da cesárea eletiva é de Cesariana e parto vaginal operatório, na mesma apostila. O teste do coraçãozinho é de As cinco triagens neonatais, em Puericultura e Desenvolvimento, e a atresia de esôfago, de A sonda que para em doze centímetros, em Cirurgia Pediátrica. A hipoglicemia do bebê que respira mal é de O cordão foi cortado, a insulina não, e o recém-nascido asfixiado depois da admissão, de Depois que o coração voltou, ambos nesta apostila; deles este capítulo guarda só a parte que decide na urgência — a glicemia do bebê em dieta zero, a normotermia e o prazo de 6 horas da hipotermia terapêutica. A cardiopatia canal-dependente que imita pulmão é de O roxo que o oxigênio não corrige, na apostila de Cardiologia Pediátrica; este capítulo guarda dela só a parte que decide na urgência — reconhecer, começar a prostaglandina sem esperar o ecocardiograma e regular. A hérnia diafragmática congênita não tem capítulo previsto no nível: este assume o reconhecimento e a primeira hora.

A ordem dos exames neste capítulo é quase o inverso da ordem em que eles costumam ser pedidos. Primeiro vêm os que se fazem com as mãos e custam um minuto — contar, pontuar o esforço, pôr o oxímetro na mão direita e no pé, medir a temperatura, espetar o calcanhar para a glicemia — e a história que o prontuário já tem. A radiografia vem depois, e com hora marcada para ser repetida. Gasometria, exames de infecção e ecocardiograma entram pela pergunta que se quer responder, não pelo reflexo.

O guia do Ministério da Saúde (MS, 2014) desenha o diagnóstico diferencial da dificuldade respiratória como uma árvore de causas respiratórias, cardiovasculares, metabólicas, infecciosas e neuromusculares, com a mesma raiz: história e exame físico. A árvore tem mais de vinte ramos; na primeira hora, os que mudam a conduta são poucos, e cada seção abaixo corresponde a um deles.

O fluxo vai do berço à ambulância: primeiro o que ameaça a vida, depois os quatro números que se medem em dez minutos, a correção do frio e da glicose, o oxigênio por alvo, as pistas das doenças que não são do parênquima, a radiografia, o CPAP pelo critério, a reavaliação das seis horas e o momento de pedir a vaga. A primeira tabela põe as doenças lado a lado; a segunda reúne os números que mudam a conduta e de onde cada um vem; a terceira faz as contas de glicose, volume e medicamentos para o peso de Theodora e do prematuro do caso para completar. O cartão diz quando telefonar para a regulação. Nas notas ficam os erros das fontes que alterariam a conduta do interno, cada um com a sua aritmética.

1. 1Gasping, estridor, apneia, esforço débil, bradicardia, hipotensão, má perfusão, cianose ou palidez: suporte imediato, pediatra ao lado do berço e ventilação com pressão positiva pronta — a sequência é a de Reanimação neonatal em sala de parto.
2. 2Sem sinal de alarme, nos primeiros 10 minutos: frequência respiratória em 1 minuto inteiro, boletim de Silverman-Andersen, oxímetro na mão direita e num pé, temperatura axilar e glicemia de fita — tudo anotado com a hora.
3. 3Temperatura abaixo de 36,5 °C: berço aquecido ou incubadora agora, touca e roupa seca. No bebê que asfixiou, normotermia sem passar de 38 °C.
4. 4GLICEMIA BAIXA E DESCONFORTO. Siga o capítulo de hipoglicemia neonatal para ação e metas, sem converter automaticamente fita e plasma por um desconto fixo. Dificuldade respiratória que torna a alimentação insegura favorece correção intravenosa. Colha confirmação se possível sem atrasar o tratamento, use bolus apenas quando indicado e mantenha infusão com reavaliação em 30 minutos.
5. 5Saturação pré-ductal abaixo do alvo: oxigênio com misturador, titulado pelo alvo que esta apostila adota — 90% a 95% no termo e quase termo; 90% a 94% no prematuro, com alarmes em 89% e 95% — e registrado como par saturação e FiO2.
6. 6GRADIENTE PRÉ/PÓS-DUCTAL OU HIPOXEMIA LÁBIL. Suspeite de hipertensão pulmonar persistente, mas não a confirme só pela diferença de saturação. Ausência de gradiente não a exclui. Minimize estímulos, otimize suporte e discuta ecocardiograma e transferência; cardiopatia e doença pulmonar permanecem no diferencial.
7. 7Cianose sem esforço proporcional, história perinatal benigna, oxigênio que quase não muda a saturação: cardiopatia canal-dependente até prova em contrário. Prostaglandina E1 sem esperar o ecocardiograma, material de intubação ao lado e regulação.
8. 8Abdome escavado, murmúrio abolido de um lado, bulhas deslocadas: hérnia diafragmática. Nada de ventilação com máscara; se precisar ventilar, intubação e sonda gástrica aberta; sem surfactante; regulação.
9. 9Piora súbita: pneumotórax até prova em contrário. Transiluminação, pediatra e punção de alívio no hipertensivo antes da radiografia.
10. 10INFECÇÃO. O bebê selecionado, de baixo risco perinatal, com desconforto isolado leve e melhora progressiva pode permanecer em observação seriada segundo protocolo. Persistência, piora ou sinal sistêmico reabrem a investigação e a indicação de antibiótico. Não espere completar seis horas se a suspeita já é relevante; culturas não atrasam o tratamento de quem está instável.
11. 11SUPORTE NÃO INVASIVO. No prematuro com risco de SDR que respira espontaneamente, o consenso europeu 2025 recomenda suporte precoce, usualmente CPAP de 6–8 cmH2O. Não aguarde atingir os limiares tardios do guia MS 2014 para pedir ajuda. No termo, a indicação e pressão exigem avaliação da causa, resposta e risco de escape aéreo. Registre interface, pressão, FiO2 e descompressão gástrica.
12. 12Às 6 horas de vida, os seis gatilhos: piora ou persistência, oxigênio subindo, diferença de saturação, sinal sistêmico, radiografia que não combina, desconforto além do terceiro dia. Qualquer um reabre o diagnóstico.
13. 13Prematuro acima de 28 semanas em CPAP de 6 cmH2O ou mais com FiO2 de 0,30 ou mais, ou ultrassom que indique: surfactante agora. Onde não há surfactante, é critério de transferência imediata.
14. 14Falha do CPAP (MS, 2014): saturação abaixo de 86% ou PaO2 abaixo de 50 mmHg com FiO2 acima de 0,60 e 8 cmH2O, PaCO2 acima de 65 mmHg, pH abaixo de 7,20, duas ou mais apneias por hora com ventilação: ventilação mecânica. Sem ventilador neonatal, a vaga já devia ter sido pedida.
15. 15TRANSPORTE. Estabilize o melhor possível enquanto aciona regulação e equipe neonatal. Não adie indefinidamente uma transferência necessária por uma meta isolada não alcançada. Mantenha suporte respiratório apropriado, controle térmico, monitorização e infusões conferidas, com relatório e passagem verbal das tendências, intervenções e resposta.

Índice de oxigenação sem o fator 100 — guia do MS (2014), capítulo 23.6.1. O guia escreve IO = MAP × FiO2 / PaO2 e define a FiO2 como fração inspirada, na mesma notação decimal que usa no volume inteiro (0,40; 1,0). Conta: pressão média de 15 cmH2O, FiO2 de 1,0 e PaO2 pós-ductal de 40 mmHg dão 15 × 1,0 ÷ 40 = 0,375 pela fórmula impressa e 15 × 100 ÷ 40 = 37,5 com a FiO2 em porcentagem. O corte de indicação de óxido nítrico, na mesma página, é índice acima de 25. Pela fórmula como está, um bebê com pressão média de 20 cmH2O, oxigênio a 100% e PaO2 de 20 mmHg teria índice 1,0: nenhum recém-nascido chegaria a 25 e ninguém seria indicado. Este capítulo usa a FiO2 em porcentagem.

Surfactante deve responder à suspeita de deficiência e à evolução respiratória. Interprete necessidade de oxigênio junto da pressão de CPAP, esforço, idade gestacional e imagem/ultrassom quando disponíveis. A pressão de 6 cmH2O isolada não torna todo prematuro candidato automático. A decisão e a técnica de administração cabem à equipe neonatal treinada, com possibilidade de resgate ventilatório.

Duas regras do guia do MS (2014) que não cabem juntas com soro glicosado a 10%. O capítulo de hipoglicemia (25.1.6) manda manter a glicose a 6 a 8 mg/kg/min depois do bolus; o de terapias auxiliares (23.3) limita a oferta de líquidos a 50 a 70 mL/kg/dia nas primeiras 48 horas do bebê com insuficiência respiratória. Conta: com SG 10% (100 mg/mL), VIG 6 exige 6 × 1.440 ÷ 100 = 86,4 mL/kg/dia e VIG 8 exige 115,2; no teto de 70 mL/kg/dia, a VIG máxima é 70 × 100 ÷ 1.440 = 4,9 mg/kg/min. O mesmo guia permite glicose até 12,5% em veia periférica, e 70 mL/kg/dia a 12,5% dão 6,1 mg/kg/min. O guia não faz essa ponte; o bebê hipoglicêmico que respira mal fica sem uma das duas regras se ninguém fizer a conta.

Indicação de CPAP com um peso que não cabe em nenhuma das duas regras — guia do MS (2014), capítulo 22.2.1.1. O guia indica CPAP precoce no bebê com peso inferior a 1.500 g e qualquer sinal de esforço, e no bebê com peso superior a 1.500 g só quando a saturação fica abaixo de 89% com oxigênio a 40% ou mais. O bebê que nasce com exatamente 1.500 g, retração e saturação boa em ar ambiente recebe CPAP precoce se o peso contar como inferior e nada se contar como superior. Esta apostila aplica a esse peso a regra do bebê menor, porque na fronteira o atraso do CPAP custa mais que o CPAP.

Suporte e investigação caminham juntos. Avalie esforço, oxigenação, perfusão, temperatura e glicemia, e registre a resposta a cada intervenção. A hipótese inicial é provisória: piora do esforço, aumento da necessidade de oxigênio ou alteração sistêmica exigem revisão imediata. O horário programado de reavaliação não autoriza esperar diante de deterioração. Acione a referência cedo quando os recursos locais forem insuficientes.

Nenhuma prescrição deste capítulo é de antibiótico: o esquema, a dose por quilo e a duração são de Começar sem saber, parar sem prova, e aqui só se registra quando a regra daquele capítulo manda começar.

1. 02h00 — 1 hora e 50 minutos de vida: os primeiros quinze minutos

   Você não escreve “taquipneia transitória” ainda. Escreve os números: frequência 86, Silverman-Andersen 5, saturação de 88% na mão direita e 87% no pé, temperatura de 36,1 °C, glicemia de fita de 36 mg/dL. Não há sinal de alarme — frequência cardíaca de 158, enchimento de dois segundos, sem apneia —, e o exame procura o que imita pulmão: murmúrio simétrico, sem estertores; bulhas à esquerda, sem sopro; pulsos femorais iguais aos braquiais; abdome globoso, não escavado; sem salivação. Com isso, as decisões saem juntas. Theodora vai para o berço com monitor da unidade intermediária, no mesmo andar, porque precisa de oximetria contínua e de glicose na veia. Ela não mama agora: esta apostila adota dieta zero enquanto houver gemido ou retração com frequência acima de 60, pelo risco de aspiração e pelo gasto do esforço — e isso fecha o ramo de “alimentar” da hipoglicemia. Como a taquipneia está entre os sinais de hipoglicemia do guia do MS e não se pode atribuí-la ao pulmão antes de corrigir a glicose, ela recebe o bolus que o guia prevê para o bebê com sinais, seguido da infusão; a VIG de 6 mg/kg/min só cabe nos 70 mL/kg/dia com glicose a 12,5%, a conta das notas do bloco de critério. O oxigênio vai no capacete, com misturador, pelo alvo de 90% a 95% pré-ductal. Não há antibiótico: cesárea sem trabalho de parto, bolsa íntegra, estreptococo negativo e mãe sem febre fazem dela o bebê de baixo risco que o capítulo de sepse manda observar. A pediatra, ao telefone do centro obstétrico, concorda e avisa que sobe depois dos gêmeos.

   Prescrição

   • Transferir para a unidade de cuidados intermediários neonatal, com monitor cardíaco e oximetria contínua pré-ductal na mão direita; saturação pós-ductal no pé a cada reavaliação
   • Incubadora pré-aquecida; secar o cabelo e trocar a touca; temperatura axilar de hora em hora até duas medidas entre 36,5 e 37,5 °C
   • Oxigênio em capacete com misturador: iniciar FiO2 0,30 e titular para saturação pré-ductal de 90% a 95%; anotar saturação e FiO2 de hora em hora
   • Colher glicose plasmática antes do bolus e enviar ao laboratório com pedido de processamento imediato, sem esperar o resultado
   • SG 10% 7,4 mL (2 mL/kg), se indicado pelo quadro e validado pela equipe; administrar no tempo previsto no protocolo neonatal, com monitorização, seguido da infusão contínua.
   • A seguir, SG 12,5% (SG 10% 93,75 mL + glicose 50% 6,25 mL) a 10,9 mL/h EV em bomba — 70 mL/kg/dia, VIG 6,1 mg/kg/min
   • Glicemia 30 minutos após intervenção e depois conforme resposta; ajustar à meta do capítulo de hipoglicemia, que neste percurso adota ≥50 mg/dL até 48 horas e ≥60 mg/dL após esse período, individualizando se persistente.
   • Dieta zero; orientar a mãe a extrair o colostro, guardado em seringa identificada
   • Radiografia de tórax AP no leito, com a hora de vida escrita no pedido
   • Frequência respiratória em 1 minuto e boletim de Silverman-Andersen de hora em hora

2. 02h50 às 03h15 — a primeira radiografia e a glicemia de controle

   A fita de 30 minutos depois do bolus dá 64 mg/dL; a glicose plasmática colhida às 02h05 e processada em quinze minutos volta com 33 mg/dL, confirmando a hipoglicemia que a fita tinha visto. A temperatura está em 36,6 °C. Com FiO2 de 0,30 a saturação chegou a 94% e você desce para 0,28, mantendo 92%. A frequência caiu para 80 e o Silverman-Andersen para 4: o gemido agora só se ouve com estetoscópio. A radiografia, lida com a pediatra que acabou de chegar, mostra congestão peri-hilar radiada dos dois lados, líquido na cisura horizontal, cúpula direita na nona costela posterior, coração de tamanho normal, bolha gástrica no lugar e nenhum ar fora do pulmão. É o desenho do pulmão úmido. A pediatra lembra o que o guia do MS diz sobre a membrana hialina — o padrão radiológico dela aparece entre 6 e 24 horas — e o que vocês escrevem no prontuário é exatamente isso: radiografia compatível com taquipneia transitória às 2 horas e 50 minutos de vida, reavaliação obrigatória às 6 horas, com os seis gatilhos listados. Você volta ao leito 14 e explica aos pais o que foi feito e o que vai ser olhado às seis.

   Prescrição

   • Manter oxigênio em capacete, FiO2 0,28, titulando para saturação pré-ductal de 90% a 95%
   • Controle glicêmico após intervenção e ajustes, até estabilidade. Registrar meta: pelo menos 50 mg/dL até 48 horas e 60 mg/dL depois neste percurso, com metas específicas mais altas quando indicadas pela equipe.
   • Temperatura axilar de 2 em 2 horas
   • Reavaliação médica obrigatória às 06h10 (6 horas de vida): frequência, Silverman-Andersen, saturação pré e pós-ductal com a FiO2, temperatura, glicemia, perfusão e ausculta
   • Sem antibiótico: baixo risco infeccioso, observação até 6 horas conforme Começar sem saber, parar sem prova

3. 06h10 — 6 horas de vida: a hipótese cai

   A folha conta a madrugada antes do exame: FiO2 de 0,35 às quatro, 0,40 às cinco, 0,45 agora, e mesmo assim a saturação é de 87% na mão direita e 86% no pé. A frequência é 94, o Silverman-Andersen voltou a subir, para 7 — tiragem intercostal acentuada, retração xifoide discreta, gemido audível sem estetoscópio de novo —, a frequência cardíaca é 168, a perfusão segue boa, a temperatura é 36,9 °C e a glicemia, 71 mg/dL. O murmúrio é simétrico, não há sopro e a transiluminação dá halos simétricos menores que dois centímetros. Três dos seis gatilhos estão acesos: piora depois de 6 horas, oxigênio subindo até o critério de CPAP, persistência. O nome provisório caiu. Pelo guia do MS, bebê acima de 1.500 g com saturação abaixo de 89% em FiO2 de 0,40 ou mais tem indicação de CPAP, e a pediatra o instala com você, começando pela pressão que o guia recomenda. Pela regra de Começar sem saber, parar sem prova, desconforto que piora depois de 6 horas é tratado: hemocultura antes da primeira dose e antibiótico no esquema daquele capítulo. A gasometria arterial, colhida pela pediatra na artéria radial direita 30 minutos depois do CPAP, mostra pH 7,27, PaCO2 56 mmHg e PaO2 54 mmHg — longe dos critérios de falha, perto o bastante para não esperar. E, como Theodora cruzou o critério de CPAP num hospital sem ventilador neonatal, a vaga se pede agora: às 06h35 você está ao telefone com a central de regulação, com peso, idade gestacional, horas de vida, suporte, FiO2, saturação e gasometria anotados antes de discar.

   Prescrição

   • CPAP nasal com pronga tamanho 4 (peso acima de 3 kg): pressão 5 cmH2O, fluxo 8 L/min, FiO2 0,45, gases aquecidos e umidificados; cabeceira elevada a 30 graus; touca para fixação; proteger o septo nasal
   • Sonda orogástrica nº 8 aberta, em drenagem
   • Titular FiO2 para saturação pré-ductal de 90% a 95%; se saturação abaixo de 86% com FiO2 acima de 0,60, avisar a pediatra imediatamente
   • Hemocultura antes da primeira dose; antibiótico empírico no esquema e na dose por quilo de Começar sem saber, parar sem prova, com a hora da primeira dose anotada
   • Gasometria arterial 30 a 60 minutos após instalar o CPAP e a cada mudança de parâmetro
   • Radiografia de tórax AP em CPAP às 07h15
   • Manter SG 12,5% a 10,9 mL/h EV em bomba; glicemia de fita de 3 em 3 horas
   • Solicitar vaga em UTI neonatal pela central de regulação

4. 07h30 — a segunda radiografia muda o nome

   Com uma hora de CPAP, a radiografia mudou: infiltrado retículo-granular fino e difuso nos dois pulmões, broncogramas aéreos e cúpula direita na sétima costela posterior. O líquido peri-hilar da primeira imagem deu lugar ao desenho da falta de surfactante, agora dentro da janela de 6 a 24 horas em que o guia do MS o situa. Theodora tem 37 semanas, mas é filha de mãe diabética — condição que o guia lista entre as que tornam a doença mais comum — e nasceu de cesárea sem trabalho de parto. A radiografia não afasta pneumonia, e por isso o antibiótico continua até a regra daquele capítulo permitir suspendê-lo. O volume pulmonar abaixo de sete costelas é, pelo guia, motivo para aumentar a pressão do CPAP, e a pediatra sobe para 6 cmH2O; a FiO2 desce para 0,40 com saturação de 91%. Resta a pergunta do surfactante. Para o prematuro, o Consenso Europeu (2025) o indicaria agora; para o bebê de 37 semanas, o mesmo documento registra que não há evidência suficiente para recomendar, e o guia do MS só o indica na ventilação mecânica com FiO2 de 0,40 ou mais. Para Theodora, a decisão é da UTI — e é mais um motivo para ela chegar lá cedo. Você liga de novo para a regulação e atualiza o quadro.

   Prescrição

   • CPAP nasal: pressão 6 cmH2O, fluxo 8 L/min, FiO2 0,40, titulando para saturação pré-ductal de 90% a 95%
   • Gasometria arterial 1 hora após a mudança de pressão
   • Manter antibiótico e hemocultura conforme Começar sem saber, parar sem prova
   • Manter SG 12,5% a 10,9 mL/h; glicemia de fita de 3 em 3 horas
   • Atualizar a central de regulação: radiografia, pressão, FiO2 e gasometria

5. 09h00 — a vaga sai: três horas de espera que não são espera

   A regulação confirma a vaga na UTI neonatal a 110 km e a saída da ambulância de suporte avançado com incubadora de transporte e equipe neonatal, com chegada prevista para o início da tarde. A gasometria das 08h30 mostra pH 7,30 e PaCO2 52 mmHg em CPAP de 6 com FiO2 de 0,40. As três horas servem para duas coisas. A primeira é manter o que se ganhou, porque o bebê em CPAP piora de repente: você fica perto do berço, confere a pronga e a sonda, e combina com a técnica de enfermagem que qualquer queda súbita de saturação é chamada imediata. A segunda é preparar a saída para que a ambulância não espere por papel: relatório escrito com a história materna e do parto, a série de frequência, Silverman-Andersen, saturação e FiO2, as duas radiografias, as gasometrias, a curva de glicemia com a VIG, a hora da hemocultura e da primeira dose de antibiótico; o colostrum extraído por Nazira, identificado; o termo de ciência da família. A glicemia está em 88 mg/dL; a infusão continua como está até a UTI, porque o transporte não é hora de mexer em VIG.

   Prescrição

   • Manter CPAP 6 cmH2O e FiO2 titulada para saturação pré-ductal de 90% a 95%
   • Vigilância contínua: queda súbita de saturação, bradicardia ou assimetria torácica é chamada imediata da pediatra
   • Transiluminador e material de punção torácica ao lado do berço
   • Preparar relatório de transferência com todas as séries de sinais, exames, horários de coleta e de medicação
   • Colostro extraído, identificado e refrigerado para seguir com a bebê

6. 10h20 — a queda que o CPAP cobra

   O alarme dispara: saturação de 76% na mão direita, frequência cardíaca de 186, que em um minuto cai para 104. Theodora está agitada, o hemitórax esquerdo expande menos, o murmúrio do lado esquerdo diminuiu e as bulhas se ouvem mais à direita. Você chama a pediatra e, enquanto ela chega, sobe a FiO2 para 1,0 e escurece a sala para a transiluminação: o halo do lado esquerdo é maior e diferente do direito, positivo pelo critério do guia do MS. É um pneumotórax hipertensivo — o escape de ar que a diretriz da SBP (2026) associa ao CPAP na sala de parto do bebê de 34 semanas ou mais, e que o guia do MS manda vigiar em todo bebê em suporte ventilatório —, e ele não espera radiografia. A pediatra faz a punção de alívio do hemitórax esquerdo e aspira ar; em três minutos a saturação volta a 90% e a frequência cardíaca a 150. A radiografia confirma pneumotórax residual à esquerda, e a pediatra, depois de falar com a regulação, coloca o dreno pela técnica que o volume 2 do guia do MS descreve, porque transportar um pneumotórax que já foi hipertensivo sem dreno é apostar na estrada. Com o dreno em selo d'água, o CPAP volta a 5 cmH2O e a FiO2 estabiliza em 0,50, com saturação de 91%. Você atualiza a regulação e vai com a pediatra contar aos pais o que aconteceu.

   Prescrição

   • FiO2 1,0 enquanto se confirma e alivia o pneumotórax; reduzir pela saturação logo após a punção
   • Punção de alívio do hemitórax esquerdo pela pediatra
   • Radiografia de tórax após a punção e após a drenagem
   • Dreno torácico em selo d'água, fixado e com o frasco abaixo do nível do tórax
   • CPAP nasal 5 cmH2O, FiO2 0,50, titulando para saturação pré-ductal de 90% a 95%
   • Gasometria arterial 30 minutos após a estabilização
   • Atualizar a central de regulação e registrar o horário do pneumotórax, da punção e da drenagem

7. 13h05 — a equipe de transporte chega

   A passagem de caso é feita à beira do berço, com a equipe que vai levá-la. Theodora está com frequência cardíaca de 148, saturação de 92% em CPAP de 5 com FiO2 de 0,45, temperatura de 36,8 °C, glicemia de 84 mg/dL e o dreno oscilando sem borbulhar. A diretriz da SBP (2026) escreve as regras para o transporte da sala de parto à unidade, e elas valem igual na estrada: só com o bebê estabilizado e frequência cardíaca de 100 ou mais, com equipe habilitada, equipamento pronto e atenção à temperatura, à via aérea, ao suporte respiratório e ao acesso venoso. A incubadora de dupla parede já estava ligada e aquecida; o CPAP passa para o equipamento da ambulância com a sonda orogástrica aberta; a oximetria segue contínua; a bomba de glicose tem bateria; o balão autoinflável vai à mão. A equipe confere com você o relatório, as imagens e os horários. Antes de a incubadora sair, Nazira, na cadeira de rodas, vê a filha e põe a mão pela portinhola. Cecilio vai atrás, de carro. A passagem só termina quando a equipe que recebe tem tudo o que você sabe.

   Prescrição

   • Transferência para UTI neonatal pela central de regulação, em incubadora de transporte de dupla parede pré-aquecida
   • CPAP nasal 5 cmH2O e FiO2 titulada para saturação pré-ductal de 90% a 95% durante o transporte, com oximetria contínua e cilindros de oxigênio e ar comprimido com misturador
   • Sonda orogástrica aberta; dreno torácico em selo d'água, com o frasco sempre abaixo do nível do tórax
   • SG 12,5% a 10,9 mL/h em bomba de infusão com bateria
   • Relatório de transferência, radiografias, gasometrias e horários de antibiótico entregues à equipe; colostro identificado

8. Dia 6 — Theodora volta para o hospital de origem

   A carta da UTI conta a semana. Theodora ficou em CPAP de 7 cmH2O por três dias, sem precisar de ventilação mecânica nem de surfactante; a FiO2 caiu para 0,30 em doze horas e para ar ambiente no terceiro dia. O ecocardiograma foi normal. O dreno saiu no terceiro dia. A hemocultura foi negativa e o antibiótico foi suspenso pela regra do capítulo de sepse. Recebeu leite humano por sonda desde o segundo dia e mama no peito desde o quarto; as glicemias ficaram normais sem infusão desde o terceiro. O diagnóstico de alta da UTI é doença da membrana hialina do termo precoce, complicada por pneumotórax. Ela volta para o alojamento conjunto do hospital de origem, com Nazira, para completar o aleitamento e a alta. O que falta é o que se esquece depois de uma internação que deu certo: as triagens neonatais que a internação atrasou, pelas regras de As cinco triagens neonatais; a curva de peso; a orientação sobre os sinais que fazem voltar; e uma conversa sobre a próxima gestação, que pertence ao obstetra — a época da cesárea eletiva é de Cesariana e parto vaginal operatório.

   Prescrição

   • Alojamento conjunto; aleitamento materno sob livre demanda, com observação de mamada pela equipe
   • Peso diário até a alta
   • Conferir e completar as triagens neonatais conforme As cinco triagens neonatais
   • Orientação escrita de sinais de alarme: respiração rápida ou com gemido, cor arroxeada, dificuldade para mamar, sonolência excessiva, temperatura baixa ou febre
   • Resumo de alta com o diagnóstico, o pneumotórax e o dreno, e encaminhamento para a consulta de retorno na unidade de saúde

No bebê que respira mal, a reavaliação não confere o tratamento: ela escreve o diagnóstico. A taquipneia transitória só vira diagnóstico quando a frequência e o oxigênio descem no tempo esperado; a membrana hialina se confirma quando sobe o que devia subir e a radiografia entra na janela; a hipertensão pulmonar aparece na diferença entre dois oxímetros. Para cada parâmetro abaixo há um horário, uma resposta esperada e um plano para quando ela não vem — e a folha de sinais de Theodora, preenchida de hora em hora, foi o que derrubou o nome provisório às seis da manhã.

A família de um recém-nascido que respira mal está dividida em dois lugares: a mãe operada, deitada, com dor, no leito do alojamento conjunto, e o bebê no fim do corredor ou a cento e dez quilômetros. A conversa tem de atravessar essa distância. Três perguntas voltam em quase todas as famílias — é grave?, foi culpa minha?, por que não dão logo o remédio? — e cada uma tem uma resposta que tranquiliza sem mentir. A regra deste bloco é a mesma da conduta: dizer o que se sabe, dizer o que vai ser olhado e quando, e voltar na hora prometida. A família de Theodora ouviu às duas da manhã que o médico voltaria às seis; às seis e quarenta, o médico voltou com a notícia que ninguém queria, e é essa volta que sustenta a confiança do resto do dia.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Mesmo hospital regional, uma terça-feira à tarde. Alcebiades nasceu às 16h40, de parto vaginal, filho de Presciliana Surubim, 26 anos, primigesta, com 41 semanas e 4 dias. A bolsa rompeu às 7h40, o líquido saiu meconial espesso e a ausculta mostrou desacelerações no período expulsivo. Ele nasceu hipotônico e sem respirar; a equipe fez os passos iniciais e ventilou com máscara por 90 segundos, com frequência cardíaca acima de 100 no segundo minuto. Apgar 3, 6 e 8. Peso de 3.580 g. A mãe não teve febre; a pesquisa de estreptococo do grupo B não foi feita. Às 17h20, com 40 minutos de vida, você o examina na unidade intermediária: frequência respiratória 92, tiragem intercostal e retração xifoide acentuadas, gemido audível, tórax abaulado, unhas e coto umbilical impregnados de mecônio. No capacete com FiO2 de 0,60, a saturação é de 90% na mão direita e de 78% no pé. Frequência cardíaca de 164, enchimento capilar de 3 segundos, pressão arterial média de 38 mmHg. Temperatura axilar de 38,1 °C — o berço de calor radiante ficou no máximo desde a reanimação. Glicemia de fita de 52 mg/dL. Ele está hipotônico e pouco reativo ao estímulo. Cada vez que a técnica aspira a boca, a saturação cai para 70% e custa minutos para voltar.

1. Nomear o que está na frente

   Termo tardio, líquido meconial espesso, asfixia com ventilação ao nascer, desconforto que começou cedo e progride, tórax hiperinsuflado: é o retrato da síndrome de aspiração meconial do guia do MS. Por cima dela há um segundo diagnóstico, que está no oxímetro: 90% na mão direita e 78% no pé são 12 pontos de diferença, mais que o dobro dos 5% que o guia considera significativos, com hipoxemia maior que o esforço e dessaturação a cada toque — hipertensão pulmonar persistente. E há um terceiro, que não é respiratório: Apgar 3 no primeiro minuto, hipotonia e pouca reatividade num bebê que asfixiou pedem que se pense em encefalopatia hipóxico-isquêmica desde já.

2. Primeiro, tirar o calor

   A primeira prescrição não é oxigênio: é baixar o berço aquecido para manter a temperatura entre 36,5 e 37,2 °C — no bebê asfixiado, esta apostila adota o teto de 37,2 °C do guia federal, abaixo do 37,5 do recém-nascido em geral. A diretriz da SBP (2026) manda evitar temperatura acima de 38 °C no bebê asfixiado, porque a hipertermia piora a lesão cerebral, e manda também não começar hipotermia terapêutica antes de reunir os dados que a indicam. E a mesma diretriz dá o prazo: são seis horas, contadas do nascimento, para decidir se haverá hipotermia terapêutica. Alcebiades nasceu às 16h40; o prazo termina às 22h40. Os critérios e a condução da hipotermia são de Depois que o coração voltou, nesta apostila; o que é deste capítulo é o relógio, que precisa estar escrito no prontuário e dito na primeira ligação para a regulação.

3. Manipulação mínima e o oxímetro certo

   No bebê com hipertensão pulmonar, cada manipulação contrai a artéria pulmonar. Suspende-se a aspiração de rotina, a pesagem e os exames que podem esperar; os cuidados se agrupam num único momento. O oxigênio sobe para manter a saturação pré-ductal, na mão direita, acima de 90% — faixa do termo que esta apostila adota —, e o pé é medido a cada reavaliação para acompanhar a diferença. A pressão arterial média de 38 mmHg e o enchimento de 3 segundos entram na conta: pelo guia do MS, expansão de volume com soro fisiológico só se faz com evidência de perda sanguínea, e o suporte hemodinâmico além disso é decisão da UTI.

4. Glicose, acesso e dieta zero

   A glicemia de 52 mg/dL está acima do limiar, mas asfixia e desconforto respiratório grave estão entre as situações de estresse que o guia do MS lista como causa de hipoglicemia, e o bebê não pode mamar. O acesso venoso vem com soro glicosado a 10% a 70 mL/kg/dia — 3,58 × 70 = 250 mL por dia, 10,4 mL/h, VIG de 4,9 mg/kg/min —, e a glicemia se repete em 1 hora. A dieta fica zero, com sonda gástrica aberta.

5. Radiografia e gasometria: o suporte que falta

   A radiografia mostra atelectasias grosseiras alternando com áreas hiperinsufladas nos dois pulmões, sem ar fora do pulmão — o padrão da aspiração meconial, lido com atenção redobrada ao pneumotórax, que é complicação esperada. A gasometria arterial da radial direita, em FiO2 de 0,80, traz pH 7,18, PaCO2 62 mmHg, PaO2 48 mmHg e excesso de base de −9. Pelo guia do MS, acidose com pH abaixo de 7,20 é indicação de ventilação mecânica. O hospital não tem ventilador neonatal: a pediatra intuba e ventila com ventilador manual em peça T, com oxigênio pelo misturador, e o pedido de vaga passa a ser de emergência.

6. Infecção: a decisão que não é deste capítulo

   Bolsa rota há 9 horas, estreptococo do grupo B não pesquisado e asfixia: quem pesa esses fatores e decide sobre hemocultura e antibiótico é o capítulo Começar sem saber, parar sem prova. Este capítulo registra só duas coisas. A pneumonite química do mecônio pode ser complicada por infecção bacteriana, e a radiografia não separa as duas (MS, 2014). E a decisão sobre infecção não pode atrasar nada do que foi feito acima.

7. O telefonema: o que a UTI precisa saber

   A ligação sai com os dados na ordem: 41 semanas e 4 dias, 3.580 g, 40 minutos de vida na primeira avaliação, líquido meconial espesso, ventilação por 90 segundos, Apgar 3, 6 e 8; síndrome de aspiração meconial com diferença pré-pós-ductal de 12 pontos, labilidade e acidose mista, agora intubado em ventilação manual; temperatura corrigida; hipotonia e pouca reatividade, com o prazo da hipotermia terapêutica terminando às 22h40. O que ele precisa está nessa lista: ecocardiograma, ventilação mecânica, óxido nítrico se a hipertensão pulmonar se confirmar — o guia do MS o reserva para acima de 34 semanas com índice de oxigenação acima de 25 e evidência de hipertensão pulmonar — e avaliação neurológica dentro da janela. Quem calcular o índice na UTI usa a FiO2 em porcentagem, pela nota do bloco de critério.

8. O que se ganhou e o que não se perde na estrada

   O surfactante na aspiração meconial é decisão da UTI: o guia do MS o considera no bebê em ventilação invasiva com FiO2 acima de 0,40, e o Consenso Europeu registra que ele pode ser útil fora da síndrome do desconforto respiratório, sem recomendação formal. No transporte, valem as regras da diretriz da SBP — estabilizado, incubadora de dupla parede, oximetria contínua, sonda gástrica aberta — e mais três deste bebê: temperatura normal sem passar de 38 °C, manipulação mínima e pneumotórax como primeira hipótese de qualquer piora súbita. A equipe de transporte chegou às 19h50. Na UTI, o ecocardiograma confirmou hipertensão pulmonar com desvio da direita para a esquerda pelo canal, e a avaliação neurológica indicou hipotermia terapêutica, iniciada dentro da janela das 6 horas.

Mesmo hospital regional, uma madrugada de domingo. Genoveva Melgaço, 29 anos, segunda gestação, chegou às 3h10 em trabalho de parto com dilatação total. A idade gestacional é de 31 semanas e 2 dias pela ultrassonografia de 12 semanas; a bolsa rompeu às 1h30, o líquido é claro, ela não tem febre e não houve tempo para corticoide antenatal. A pesquisa de estreptococo do grupo B não foi feita. A menina nasceu às 3h35, de parto vaginal, chorou, e em cinco minutos estava gemendo e retraindo; a equipe da sala de parto a pôs em CPAP e a levou para a unidade intermediária. Peso de 1.620 g. Às 4h40, com 1 hora e 5 minutos de vida, ela está numa incubadora, em CPAP nasal de selo d'água com 6 cmH2O e FiO2 de 0,35, saturação pré-ductal de 91%, frequência respiratória de 78, Silverman-Andersen 6, frequência cardíaca de 150, enchimento capilar de 2 segundos, temperatura axilar de 36,2 °C e glicemia de fita de 48 mg/dL. O hospital não tem surfactante nem ventilador neonatal; a UTI neonatal mais próxima fica a 110 km.

1. O diagnóstico e a radiografia

   Qual é a hipótese principal, o que a radiografia deve mostrar e em que janela de horas, e o que não pode sair do diferencial?

2. O alvo e o surfactante

   Com FiO2 de 0,35 em CPAP de 6 cmH2O, que saturação você persegue, com quais alarmes, e o que esse par de números decide agora?

3. Temperatura, glicose, líquidos e dieta

   Prescreva para 1.620 g: o aquecimento, a infusão em mL/h com a VIG resultante e o que acontece com a dieta.

4. Infecção e regulação

   Quem decide sobre antibiótico, com base em quê? E o que você diz, na ordem, ao telefone da regulação?

5. A conversa com Genoveva

   O que dizer sobre a transferência e sobre o corticoide que não houve tempo de receber?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.