Reanimação neonatal em sala de parto

São 3h40 de uma terça-feira e você está no corredor do centro obstétrico com um copo de café pela metade. A enfermeira obstétrica passa por você e diz, sem parar: "leito 2, primigesta, 39 semanas, sem intercorrência, tá coroando — a pediatra desceu pra UTI resolver um negócio e mandou você receber". Você entra na sala. São seis passos até a mesa de reanimação e, nesses seis passos, você percebe três coisas ao mesmo tempo: que não sabe o peso estimado, que não sabe a cor do líquido, e que nunca conferiu aquele material.

Na mesa, Camila, 22 anos, no expulsivo. O acompanhante de mão dada com ela. A luz da fonte de calor radiante está apagada. Na bandeja ao lado, um balão autoinflável com máscara — você não sabe se aquela máscara é a de termo ou a de prematuro, e não sabe se o balão veda. Tem um estetoscópio. O oxímetro está desligado na tomada. O relógio de parede tem ponteiro de segundos, e você vai precisar dele mais do que imagina.

Às 3h44 o bebê nasce. É um menino, aparentemente grande, coberto de vérnix, com o corpo azulado. E ele não chora. Ele não faz nada. Os braços caem para os lados quando a obstetriz o apoia sobre o abdome da mãe, e o peito não sobe. Camila levanta a cabeça e pergunta: "por que ele não tá chorando?".

Aqui começa o problema real do interno de pediatria, e ele não é o que os livros sugerem. Você sabe o que é reanimação neonatal. Já viu o fluxograma colado na parede, provavelmente já respondeu questão sobre relação três por um e sobre dose de adrenalina. O que você não sabe é o que fazer nos próximos sessenta segundos com um recém-nascido flácido no abdome da mãe, uma fonte de calor apagada e ninguém mais na sala que já tenha feito isso.

E a estatística está do seu lado de um jeito que assusta e alivia ao mesmo tempo. Dois em cada dez recém-nascidos precisam de alguma ajuda para começar a respirar. Um em cada dez precisa de ventilação com pressão positiva. Só um em cada cem precisa de intubação, e entre um e três em cada mil precisam de massagem cardíaca ou de medicação — e isso desde que a ventilação tenha sido bem feita. Ou seja: o procedimento que você mais vai precisar fazer é o mais simples de todos, e é o que quase todo mundo faz errado.

A frase que organiza tudo o que vem a seguir é essa. Quase tudo se resolve com ventilação, e quase todo mundo erra a ventilação. Não é a massagem, não é a adrenalina, não é a intubação. É máscara vedada, pescoço em leve extensão, frequência certa e — sobretudo — a correção sistemática quando o tórax não expande. O bebê de Camila vai ficar bem, e vai ficar bem por causa de uma máscara bem aplicada, não por causa de nada mais sofisticado que isso.

O relógio, porém, é curto. A ventilação precisa começar nos primeiros sessenta segundos de vida — o que o programa brasileiro chama de Minuto de Ouro —, e o risco de morte ou de sequela aumenta 16% a cada trinta segundos de demora para iniciá-la, independentemente do peso ao nascer, da idade gestacional ou de complicações da gravidez. Sessenta segundos é pouquíssimo. E a maior parte do que os atrasa não acontece depois do nascimento: acontece antes, no material que ninguém conferiu, na mesa que ninguém ligou e na equipe que ninguém combinou.

Em 2023 nasceram no Brasil 2.537.576 crianças. Nesse mesmo ano, 21.582 morreram no período neonatal — os primeiros 27 dias de vida —, o que corresponde a 8,50 óbitos por mil nascidos vivos e a 57% de todas as mortes de menores de cinco anos no país. A conta que mais importa para quem está na sala de parto é a fatia precoce: 15.933 desses óbitos aconteceram na primeira semana de vida, e em 3.109 deles, ou 20%, a causa esteve associada à asfixia perinatal, à hipóxia ao nascer ou à síndrome de aspiração meconial.

Um recorte desses números é o que transforma estatística em conduta. Considerando apenas os recém-nascidos com peso de nascimento de 2.500 gramas ou mais — crianças que, em tese, tinham tudo para ir bem —, asfixia, hipóxia ao nascer e aspiração de mecônio matam três por dia no Brasil. Três recém-nascidos de peso adequado, todo dia, por um problema que na maioria das vezes se resolve com uma máscara bem aplicada nos primeiros minutos. Não é uma doença rara com terapia cara: é um procedimento barato feito tarde ou feito mal.

A escala do que se espera do interno também vem de número. Dos cerca de 2,4 milhões de nascimentos anuais no país, estima-se que 480 mil crianças precisem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer — cerca de 1.300 por dia. Ventilação com pressão positiva é necessária em uma a cada dez, aproximadamente 240 mil por ano, ou 660 por dia. Intubação, em uma a cada cem, cerca de 66 por dia no país inteiro. Massagem cardíaca ou medicação, em um a três a cada mil — entre 2.400 e 7.200 por ano. Se você fizer trinta partos no seu internato, vai ventilar pelo menos um bebê. É praticamente certo que não vai intubar nenhum.

A necessidade de reanimação cresce quanto menor a idade gestacional e o peso, mas há um dado que desmonta a falsa segurança do parto tranquilo: mesmo no recém-nascido a termo sem nenhum fator de risco antenatal para asfixia, o parto cesáreo aumenta a chance de a ventilação ao nascer ser necessária. Num país que faz muita cesárea, isso significa que a sala em que menos se espera trabalho é justamente uma das que mais produzem recém-nascido que não respira sozinho.

E há a estatística que justifica este capítulo existir. Revisão sistemática de 14 estudos com 296.300 recém-nascidos em países de baixa e média renda mostrou que contar com pelo menos um membro da equipe treinado em curso de reanimação reduziu em 22% a mortalidade neonatal precoce. Um estudo populacional feito no Estado de São Paulo entre 2011 e 2020 encontrou que a presença de no mínimo sete profissionais treinados em reanimação por mil nascidos vivos no município se associou a 12% menos chance de óbito neonatal por asfixia, ajustado para variáveis socioeconômicas e demográficas. Metanálise com 1.653.805 nascimentos mostrou redução de 42% na mortalidade no primeiro dia após a introdução de programa de treinamento.

O pano de fundo é um país que estacionou. A taxa brasileira de mortalidade neonatal caiu de 18,91 por mil nascidos vivos em 2000 para 11,07 em 2010 — uma queda de 41% —, mas de 2010 a 2020 caiu apenas para 8,84, redução de 12% em dez anos. Pelo modelo de transição da mortalidade neonatal em cinco fases, o Brasil deveria estar mirando menos de 5 por mil. A parte dessa distância que depende de sala de parto é exatamente a que este texto cobre, e ela não depende de tecnologia nova: depende de gente treinada presente no nascimento certo.

O nascimento é a transição fisiológica mais brusca da vida humana, e ela é essencialmente pulmonar. Na vida fetal os sáculos e alvéolos estão cheios de líquido, a resistência vascular pulmonar é altíssima e quase nenhum sangue passa pelos pulmões: o sangue oxigenado vem da placenta pela veia umbilical e é desviado para a circulação sistêmica pelo forame oval e pelo canal arterial. Ao nascer, tudo isso precisa se inverter em minutos — o líquido sai dos espaços aéreos e é substituído por ar, o leito vascular pulmonar dilata, a resistência despenca, e o sangue do coração direito passa a ir aos pulmões, ser oxigenado, voltar ao coração esquerdo e sair para o corpo.

É por isso que a ventilação é o procedimento mais importante e mais efetivo da reanimação neonatal, e não uma etapa entre outras. Sem aeração pulmonar adequada não há hematose e não há transição do padrão circulatório fetal para o neonatal — nenhuma outra intervenção funciona enquanto o pulmão não abriu. Massagem cardíaca em pulmão fechado empurra sangue não oxigenado; adrenalina em pulmão fechado aumenta a pressão de perfusão coronariana de um sangue que não tem oxigênio para entregar. A ordem do fluxograma é a ordem em que a fisiologia se deixa consertar.

Há um detalhe anatômico que explica por que o bebê que não respira não se recupera sozinho. Na vida fetal a glote permanece fechada a maior parte do tempo, para reter o líquido pulmonar e permitir o crescimento do pulmão. Ao nascer, se o recém-nascido respira de modo rítmico e regular, ela se abre; na apneia, permanece fechada; na respiração irregular, abre apenas brevemente a cada movimento. O bebê em apneia está com a porta trancada por dentro, e a ventilação com pressão positiva rápida e efetiva é o que a mantém aberta tempo suficiente para o pulmão aerar.

Daí vem a regra que governa tudo o que vem depois: a bradicardia do recém-nascido quase nunca é um problema do coração — é consequência da insuflação pulmonar insuficiente e da hipoxemia. Isso inverte o reflexo de quem se formou em suporte de vida do adulto, onde bradicardia extrema é ritmo e pede droga. Aqui é pulmão e pede ventilação. Melhorar a frequência cardíaca é, por isso, o indicador mais sensível de que a reanimação está funcionando — e é um indicador de ventilação, não de circulação.

A triagem do recém-nascido em sala de parto cabe em três perguntas, feitas nos primeiros segundos, olhando para o bebê e não para o monitor: é gestação de 34 semanas ou mais? Está respirando ou chorando? O tônus muscular está em flexão? As respostas a essas perguntas separam o mundo em dois grupos com condutas opostas, e o erro mais frequente do internato é tratar o primeiro grupo como se fosse o segundo.

Boa vitalidade ao nascer significa respirando ou chorando E com tônus em flexão — e isso vale independentemente do aspecto do líquido amniótico, inclusive quando ele é meconial espesso. Sem boa vitalidade significa não respirando, ou não chorando, ou sem movimentos respiratórios regulares, e/ou com tônus flácido. Repare que basta um dos critérios falhar. Um bebê que respira mas está completamente mole não tem boa vitalidade. Um bebê que se move mas faz gasping — suspiros profundos entremeados por apneias — também não.

A frequência respiratória, aliás, não entra nessa avaliação. Ninguém conta movimentos respiratórios por minuto em sala de parto. O que se avalia é se há respiração e se ela é regular e suficiente para manter a frequência cardíaca em 100 batimentos por minuto ou mais.

A maioria: o recém-nascido com boa vitalidade — e por que mexer atrapalha

Oito em cada dez recém-nascidos nascem respirando ou chorando e com tônus em flexão. Para eles, a conduta correta é quase inteiramente uma lista de coisas que não se faz — não se aspira, não se separa da mãe, não se leva à mesa, não se corta o cordão imediatamente —, e cada abstenção tem uma razão medida.

A aspiração de boca e narinas não é recomendada de rotina no recém-nascido de 34 semanas ou mais, e isso vale mesmo com líquido meconial. Recém-nascidos aspirados logo após o nascimento evoluem com saturação mais baixa e demoram mais para atingir o alvo; introduzir a sonda de forma brusca ou na faringe posterior induz resposta vagal e espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia — a aspiração de rotina fabrica o problema que finge prevenir.

O contato pele a pele imediato também não é cortesia. Revisão sistemática de 69 ensaios com 7.290 pares de parturiente e recém-nascido de 34 semanas ou mais, em 27 países, mostrou que o contato iniciado nos primeiros 10 minutos, independentemente da via de parto, aumenta a probabilidade de aleitamento materno exclusivo no primeiro mês e entre 6 semanas e 6 meses. O que continua é o avaliar: frequência cardíaca auscultada no precórdio depois de posicionar o bebê, e observação do padrão respiratório e do tônus ao longo da primeira hora, acompanhada pelo pediatra.

Não há exame de sangue, não há imagem e não há escore que decida nada na sala de parto. O instrumento é o estetoscópio, o monitor cardíaco, o oxímetro de pulso e o relógio com ponteiro de segundos. O que o interno mais erra aqui não é a técnica de cada medida — é qual medida usar em que momento, e quanto tempo esperar antes de reavaliar.

A hierarquia é explícita. A frequência cardíaca é o principal parâmetro para indicar a conduta logo após o nascimento, e a melhora dela é o indicador mais sensível da eficácia dos procedimentos. Respiração é o segundo. Saturação é o terceiro e só entra quando há indicação de ventilação. Cor não é parâmetro de decisão em nenhum momento — o recém-nascido normal leva cinco minutos ou mais para ficar rosado, e olhar para a cor é a forma mais rápida de dar oxigênio a quem não precisa.

Saturação: por que 90% aos dois minutos é errado

A saturação alvo em sala de parto não é a saturação alvo de qualquer outro lugar da medicina, e essa é a fonte de erro mais cara em oxigenoterapia neonatal. Os valores de referência vêm de curvas construídas em recém-nascidos a termo com boa vitalidade que não receberam nenhuma manobra de reanimação, medindo a saturação pré-ductal ao longo dos dez primeiros minutos. O recém-nascido saudável que respira ar ambiente tem, com um minuto de vida, saturação em torno de 60 a 65%, e só atinge valores próximos de 85% no quinto minuto. Passar de 90% exige cinco minutos ou mais.

Ou seja: um bebê com 70% de saturação aos três minutos está exatamente onde deveria estar. Tratar esse número como hipoxemia e abrir oxigênio é expor um recém-nascido saudável à hiperóxia num momento em que ele não tem defesa antioxidante madura. A tabela de alvos por minuto de vida está no bloco de critérios, e ela é o único parâmetro que autoriza mexer na concentração de oxigênio.

O sensor vai sempre no membro superior direito, na região do pulso radial, porque é isso que mede saturação pré-ductal — o sangue que sai do coração antes do canal arterial, que é o que chega ao cérebro. Para obter sinal rápido, a ordem importa: ligar o oxímetro primeiro, depois aplicar o sensor no pulso radial direito cuidando para que o emissor de luz fique diretamente oposto ao receptor, envolvê-los com bandagem elástica, e só então conectar o sensor ao cabo do aparelho. A leitura confiável de saturação e de frequência demora cerca de 1 a 2 minutos após o nascimento, e só aparece se houver débito cardíaco suficiente com perfusão periférica — o que explica por que a oximetria costuma falhar justamente no bebê bradicárdico, que é quando você mais queria um número.

A monitorização da saturação é obrigatória sempre que houver indicação de ventilação com pressão positiva ou uso de oxigênio suplementar. Sem oxímetro não se titula oxigênio; com oxigênio sem oxímetro, titula-se pela cor, que é o método que a curva de referência desmentiu.

O fluxograma da reanimação neonatal é uma sequência de perguntas de sim ou não, cada uma com um bloco de ação e um relógio próprio. Ele tem três marcações temporais que valem mais que o desenho: 60 segundos até o início da ventilação, 30 segundos de cada tentativa antes de reavaliar, e 60 segundos de massagem cardíaca antes de reavaliar. Quem decora as caixas e esquece os relógios executa o fluxograma errado no ritmo errado. E há um detalhe de leitura que engana: o fluxograma desce, mas o retorno é permanente — a cada reavaliação em que o bebê melhora, sobe-se um degrau e se retira o procedimento mais invasivo, começando pela massagem.

1. 1ANTES DO NASCIMENTO. Anamnese materna e idade gestacional, material conferido com a lista de verificação, fonte de calor radiante ligada, sala entre 23 e 25 graus com portas fechadas, e briefing: quem lidera, quem ventila, quem monitora.
2. 2NASCIMENTO — três perguntas. Gestação de 34 semanas ou mais? Respirando ou chorando? Tônus em flexão? As três respostas sim definem boa vitalidade, independentemente do aspecto do líquido amniótico.
3. 3BOA VITALIDADE. Clampeamento em no mínimo 60 segundos; pele a pele com os pais; normotermia; vias aéreas pérvias; vitalidade avaliada de modo continuado; aleitamento. Com desconforto respiratório ou saturação abaixo do alvo, monitore a saturação pré-ductal e só então considere CPAP.
4. 4SEM BOA VITALIDADE. Estímulo tátil no dorso por cerca de 15 segundos, ainda antes do clampeamento. Respondeu: clampeie em pelo menos 60 segundos. Não respondeu: clampeie e leve à mesa.
5. 5PASSOS INICIAIS — teto de 30 segundos. Calor radiante, secar, desprezar campos úmidos, touca, pescoço em leve extensão, aspirar só se houver obstrução. Em seguida avalie respiração e frequência cardíaca auscultando o precórdio por seis segundos e multiplicando por dez.
6. 6APNEIA, RESPIRAÇÃO IRREGULAR E/OU FC ABAIXO DE 100? Ventilação com pressão positiva em ar ambiente, 30 a 60 movimentos por minuto, dentro dos primeiros 60 segundos de vida. Enquanto um ventila, o outro loca os eletrodos do monitor e o sensor do oxímetro no pulso radial direito.
7. 7REAVALIE AOS 30 SEGUNDOS DE VENTILAÇÃO. FC de 100 ou mais com respiração espontânea e regular: suspenda. Nove em cada dez recém-nascidos ventilados com máscara facial melhoram aqui.
8. 8AINDA ABAIXO DE 100? Reveja a técnica na ordem da tabela de ações corretivas antes de qualquer outra coisa — e não aumente o oxigênio antes disso. Corrigida a técnica e ainda abaixo de 100, troque a interface: máscara laríngea (peso estimado ≥2.000 g) ou cânula traqueal, ventilando com oxigênio a 60% após intubar.
9. 9FC ABAIXO DE 60 APÓS 30 SEGUNDOS DE VENTILAÇÃO POR CÂNULA COM TÉCNICA ADEQUADA? Massagem cardíaca coordenada com a ventilação em 3 para 1, com oxigênio a 100%, e considere o cateterismo venoso umbilical. Reavalie apenas após 60 segundos de massagem.
10. 10AINDA ABAIXO DE 60? Confira a lista de problemas — posição e permeabilidade da cânula, pressão, oxigênio, técnica e sincronia da massagem, pneumotórax, tamponamento — e administre adrenalina intravascular. Considere hipovolemia se houver perda de sangue ou sinais de choque.
11. 11SUBIU DE 60? Interrompa apenas a massagem e comece a reduzir o oxigênio conforme a saturação alvo. Com FC de 100 ou mais e respiração espontânea regular, interrompa a ventilação; a extubação é individualizada.
12. 12DEPOIS. Cuidados pós-reanimação, conversa com a família e debriefing. Registre o Apgar ampliado minuto a minuto, os procedimentos, os horários e a temperatura na admissão.

Os alvos de saturação valem tanto para o recém-nascido de 34 semanas ou mais quanto para o menor de 34 semanas — a tabela é a mesma nos dois documentos brasileiros de 2026. O que muda entre eles é a concentração de oxigênio com que a ventilação começa: ar ambiente no primeiro caso, 60% no segundo.

A ordenha de cordão intacto é uma opção para prover transfusão placentária quando o recém-nascido não inicia a respiração após o estímulo tátil: comprimem-se cerca de 20 centímetros do cordão da placenta em direção ao bebê ao longo de 2 segundos, repetindo o movimento 3 vezes e permitindo que o cordão se preencha entre uma vez e outra — seis segundos ao todo. Sobre o prazo de clampeamento que se segue, o texto da diretriz brasileira de 2026 traz menos de 60 segundos e o fluxograma do mesmo documento traz menos de 30. Como a ordenha em si consome seis segundos, o clampeamento cai bem antes dos 30 nos dois casos, e o número não é o que decide: o que decide é não atrasar a ventilação.

Existe uma segunda discordância interna no mesmo documento, e ela vale conhecer porque aparece na hora de programar a incubadora de transporte: o corpo do texto orienta ajustá-la em 34 a 35 graus para o recém-nascido de 34 semanas ou mais, enquanto o resumo dos pontos principais fala em incubadora pré-aquecida entre 35 e 37 graus. O alvo que não muda em nenhum dos dois é o do paciente — temperatura axilar entre 36,5 e 37,5 graus, sem ultrapassar 38.

A seringa de 1 mL para a via intravascular e a de 5 mL para a via traqueal não são um detalhe de almoxarifado: são a trava física contra o erro de cinco vezes. A dose traqueal é 1,0 mL/kg e a intravascular é 0,2 mL/kg da mesma solução — trocar a seringa é multiplicar a dose por cinco.

Nenhum limiar deste bloco autoriza pular etapa. Massagem cardíaca antes de a ventilação estar bem estabelecida com a via aérea assegurada é o erro que mais atrasa a recuperação, porque a massagem diminui a eficácia da ventilação e a ventilação é a ação mais efetiva da reanimação neonatal.

O percurso abaixo utiliza as Diretrizes PRN-SBP de 12 de junho de 2026 para o recém-nascido com 34 semanas ou mais. A ventilação efetiva organiza a sequência; o recém-nascido com menos de 34 semanas exige o algoritmo próprio. No Internato, prepare material e funções, comunique os achados e demonstre as técnicas em simulação. A participação no atendimento real depende do treinamento, da supervisão e da função atribuída pela equipe. A recuperação inicial abre o cuidado pós-reanimação, que também precisa de plano.

Duas travas valem para todos os marcos. A primeira: chamar ajuda cedo e em voz alta não é sinal de despreparo, é parte do procedimento — a diretriz prevê equipes de dois a três profissionais quando há fator de risco, e reconhece que um parto de baixo risco às vezes resulta num paciente que precisa de tudo. A segunda: o relógio de parede com ponteiro de segundos é equipamento obrigatório da sala, e alguém precisa estar olhando para ele e dizendo os tempos em voz alta, porque a percepção subjetiva de tempo durante uma reanimação é notoriamente ruim.

1. Antes do nascimento — o marco que ninguém trata como conduta

   Antes do parto, reúna a equipe, confirme história materna, idade gestacional e riscos e distribua funções: liderança, ventilação, monitorização, registro e apoio. Confira material e funcionamento dos dispositivos com o responsável. O interno pode antecipar essa preparação e comunicar pendências; a checagem não deve ficar sob sua responsabilidade exclusiva sem validação da equipe.

   Prescrição

   • Temperatura ambiente da sala de parto e da sala de reanimação entre 23 e 25 °C, com as portas fechadas
   • Fonte de calor radiante LIGADA antes do nascimento; mesa com acesso pelos 3 lados; relógio de parede com ponteiro de segundos; blender O2/ar; aspirador a vácuo com manômetro
   • Material conferido com lista de verificação: balão autoinflável de ~240 mL com reservatório, válvula de escape em 30-40 cmH2O e manômetro; ventilador com peça T e circuito completo; máscaras redondas com coxim nos três tamanhos; máscara laríngea nº 1; estetoscópio e oxímetro neonatais; monitor cardíaco de 3 vias; sondas traqueais nº 6 e 8; touca; campos e compressas aquecidos; termômetro digital
   • Bandeja de medicações identificada: 2 ampolas de adrenalina 1 mg/mL, 5 flaconetes de SF 10 mL e 1 frasco de SF 250 mL; seringas de 10 mL (diluição), 5 mL (uso traqueal) e 1 mL (uso intravascular); torneira de 3 vias; bandeja estéril de cateterismo umbilical com cateteres 3,5F e 5F
   • Briefing com a equipe perinatal e conversa prévia com a família antes de cada nascimento; precauções padrão sem exceção
   • Pelo menos 1 profissional capaz de realizar os passos iniciais e a VPP com máscara em TODO parto, com responsabilidade exclusiva pelo RN; 2 a 3 profissionais treinados quando houver fator de risco, incluindo médico apto a intubar; equipe própria para cada criança em gemelares

2. Nascimento — avaliar vitalidade e manter o cuidado de transição

   No recém-nascido com boa vitalidade e condições para permanecer junto da mãe, mantenha calor, via aérea visível, contato pele a pele, avaliação continuada e apoio à amamentação. O clampeamento segue a situação clínica e o algoritmo adotado. Esse é um cuidado ativo: acompanhe respiração, tônus e temperatura e reconheça qualquer mudança que exija suporte. Aspiração e separação não são rotineiras.

   Prescrição

   • Clampeamento do cordão umbilical em no mínimo 60 segundos após o nascimento no RN com boa vitalidade
   • Clampeamento IMEDIATO quando a circulação placentária já está interrompida: descolamento prematuro de placenta, placenta prévia com sangramento e nó verdadeiro de cordão
   • Contato pele a pele imediato e ininterrupto com os pais, com amamentação assim que possível
   • Manter a temperatura axilar entre 36,5 e 37,5 °C, evitando ultrapassar 38,0 °C. Secar cabeça e corpo com compressas aquecidas, retirar os campos úmidos, colocar touca
   • NÃO aspirar boca e narinas de rotina, independentemente do aspecto do líquido amniótico. Se houver suspeita de obstrução por excesso de secreções: aspirar delicadamente primeiro a boca e depois as narinas, com sonda traqueal nº 8-10 e pressão máxima de 80 a 100 mmHg, evitando a faringe posterior e a hipofaringe
   • NÃO aspirar a via aérea no desprendimento do polo cefálico na vigência de líquido meconial, qualquer que seja a viscosidade

3. 0 a 15 segundos — o bebê que não tem boa vitalidade

   Se falta qualquer um dos três critérios, a primeira ação é o estímulo tátil no dorso — delicado, com movimentos circulares, por cerca de 15 segundos, ainda antes do clampeamento do cordão. Enquanto isso, olhe: apareceram movimentos respiratórios? Se sim, clampeie em no mínimo 60 segundos e siga com o bebê junto da mãe. Se não, clampeie e leve-o à mesa de reanimação sob fonte de calor radiante, envolto em campos aquecidos. Não insista no estímulo e não chacoalhe. Este é o momento de chamar ajuda em voz alta, se ainda não houver mais ninguém na sala.

   Prescrição

   • Estímulo tátil no dorso, delicado, com movimentos circulares, por cerca de 15 segundos, ANTES do clampeamento do cordão
   • Fricção da planta dos pés como alternativa ao dorso: ativa proprioceptores, reduz pausas respiratórias e aumenta a frequência respiratória
   • Ordenha de cordão intacto como opção para transfusão placentária quando o RN não inicia movimentos respiratórios após o estímulo: comprimir cerca de 20 cm de cordão da placenta em direção ao RN ao longo de 2 segundos, repetindo 3 vezes, seguida de clampeamento imediato
   • NÃO chacoalhar o RN; NÃO prolongar o estímulo — estímulos muito vigorosos causam lesão e estímulos prolongados atrasam a VPP

4. 15 a 45 segundos — os passos iniciais, com teto de 30 segundos

   Na mesa aquecida, execute os passos iniciais sem atrasar a avaliação de respiração e frequência cardíaca: posicionamento, controle térmico e permeabilidade da via aérea, com aspiração apenas quando indicada. Diga os achados e o tempo em voz alta. Apneia, gasping ou bradicardia relevante pedem ventilação oportuna; um roteiro de preparação não justifica aguardar a criança piorar.

   Prescrição

   • Passos iniciais executados em, no máximo, 30 segundos: manter normotermia (secar, desprezar campos úmidos, colocar touca) e assegurar vias aéreas pérvias (pescoço em leve extensão, coxim sob os ombros se necessário)
   • Avaliação da FC pela ausculta do precórdio com estetoscópio: auscultar por 6 segundos e multiplicar por 10. FC adequada é ≥100 bpm; bradicardia é FC <100 bpm
   • Avaliação da respiração pela inspeção da expansão torácica ou pela presença de choro. Respiração inadequada é apneia, movimentos irregulares ou gasping. A frequência respiratória NÃO é usada para decidir conduta
   • Se a avaliação mostrar respiração espontânea regular e FC ≥100 bpm: colocar em contato pele a pele com a parturiente, coberto com tecido de algodão seco e aquecido, e manter a observação continuada
   • NÃO desligar a fonte de calor radiante nem iniciar hipotermia terapêutica na sala de parto

5. Até 60 segundos — o Minuto de Ouro: ventilação com pressão positiva

   Apneia, respiração irregular e/ou frequência abaixo de 100: ventile, e ventile agora. Aplique a máscara no sentido do queixo para o nariz, cobrindo queixo, boca e nariz sem prensar os olhos; polegar e indicador em C sobre a borda, os outros três dedos em E ao longo do arco mandibular, empurrando a mandíbula em direção à máscara e mantendo o pescoço em leve extensão. Se for difícil vedar e posicionar com uma mão só, fique atrás da cabeça e use as duas, com outro profissional ventilando pela lateral. Depois de 3 a 5 ventilações, reajuste a pressão até ver movimento torácico leve e auscultar entrada de ar.

   Prescrição

   • Iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento ("Minuto de Ouro")
   • No RN ≥34 semanas, iniciar a VPP com AR AMBIENTE (O2 a 21%)
   • Balão autoinflável: 30 a 60 mpm ("aperta/solta/solta"), pressão inspiratória inicial de 20 a 30 cmH2O (raramente 30 a 40 em pulmão doente), válvula de escape em 30-40 cmH2O nunca ocluída
   • Ventilador com peça T (preferível): fluxo de ~10 L/minuto, pressão máxima do circuito em 40 cmH2O, pressão inspiratória de 20 a 30 cmH2O, PEEP de 5 cmH2O, 30 a 60 mpm ("ocluuui/solta/solta")
   • Monitor cardíaco obrigatório assim que se indica VPP; oxímetro com sensor no punho radial DIREITO (pré-ductal) sempre que houver VPP ou O2 suplementar
   • Ajuste de O2 pela SpO2 pré-ductal alvo: ±20% a cada 30 segundos, com blender obrigatório. Antes de oferecer O2, SEMPRE corrigir a técnica da ventilação
   • Sonda orogástrica aberta durante VPP prolongada com máscara facial
   • NÃO usar insuflação sustentada maior que 5 segundos fora de pesquisa no RN ≥34 semanas

6. 60 a 90 segundos — reavaliar, corrigir, e só então trocar de interface

   Reavalie a frequência cardíaca e a respiração após ventilação efetiva, verificando resposta desde as primeiras insuflações. Se não houver expansão adequada, corrija vedação, posição, permeabilidade e funcionamento do equipamento, conforme a sequência do protocolo, sem esperar terminar um intervalo com ventilação ineficaz. A melhora da frequência cardíaca é um sinal central de eficácia. Persistência da bradicardia exige ajuda e progressão para a interface e os passos indicados; a equipe deve saber o que foi tentado e qual foi a resposta.

   Prescrição

   • Sequência de ações corretivas na ordem: readaptar a máscara; reposicionar a cabeça; aspirar secreções de boca e nariz; ventilar com a boca levemente aberta; aumentar a pressão em cerca de 5 cmH2O até o máximo de 40 cmH2O
   • Máscara laríngea nº 1 no RN ≥34 semanas com peso estimado ≥2.000 g, quando a VPP com máscara facial não é efetiva apesar das ações corretivas e a intubação não é factível ou falhou; mesmos parâmetros da máscara facial
   • Intubação traqueal (ato médico) quando a VPP com máscara não é efetiva, quando ela se prolonga sem retomada da respiração espontânea, ou quando se vai aplicar massagem cardíaca. Máximo de 30 segundos por tentativa; em caso de insucesso, voltar à VPP com máscara antes de nova tentativa
   • Após a intubação: ventilar com O2 a 60% e ajustar pela SpO2 pré-ductal alvo. Confirmar a posição preferencialmente com detector colorimétrico de CO2 exalado, que reduz o tempo de confirmação para menos de 10 segundos
   • Intubação traqueal e sonda gástrica imediatas nos portadores de hérnia diafragmática que necessitem de VPP
   • Por ser procedimento de emergência, NÃO há tempo hábil para administrar medicação analgésica antes da intubação na sala de parto

7. A partir de ~90 segundos — massagem cardíaca

   Frequência abaixo de 60 após 30 segundos de ventilação com cânula traqueal e técnica adequada: começa a massagem — e não antes, porque as compressões diminuem a eficácia da ventilação, que é a ação mais efetiva da reanimação neonatal. Você se posiciona atrás da cabeça do bebê e quem ventila se desloca para a lateral: essa posição facilita o acesso ao cordão se o cateterismo for necessário e cansa menos. Comprima no terço inferior do esterno, logo abaixo da linha intermamilar, poupando o apêndice xifoide, com a técnica dos dois polegares e os outros dedos envolvendo o tórax, na profundidade de um terço do diâmetro anteroposterior, permitindo a reexpansão plena a cada liberação.

   Prescrição

   • Massagem cardíaca indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada — na prática, com cânula traqueal —, a FC estiver <60 bpm
   • Relação 3:1 sincrônica a 120 eventos por minuto: 90 compressões e 30 ventilações por minuto, ou 30 ciclos de 4 eventos — um ciclo a cada 2 segundos, um evento a cada meio segundo
   • Técnica dos dois polegares (sobrepostos ou justapostos) no terço inferior do esterno, abaixo da linha intermamilar, poupando o apêndice xifoide; profundidade de 1/3 do diâmetro anteroposterior
   • VPP com O2 a 100% durante a massagem cardíaca, reduzindo pela SpO2 alvo assim que a função cardíaca e a leitura da oximetria se recuperarem
   • Aplicar a massagem coordenada à ventilação por 60 segundos ANTES de reavaliar a FC — é o tempo mínimo para restabelecer a pressão de perfusão coronariana. Evitar interrupções
   • Substituir o profissional que aplica as compressões a cada 2 a 5 minutos por fadiga, invertendo funções com quem ventila
   • FC acima de 60 bpm: interromper APENAS a massagem e reduzir o O2 conforme a SpO2 alvo; com respiração espontânea regular e FC ≥100 bpm, interromper também a VPP

8. A partir de ~2 a 3 minutos — medicações, se a bradicardia persistir

   Se, após 60 segundos de ventilação por cânula traqueal com oxigênio a 100% e massagem cardíaca adequada e sincronizada, a frequência permanecer abaixo de 60, indica-se adrenalina — e, para isso, cateterismo venoso umbilical de urgência com técnica estéril. Aqui a equipe precisa de no mínimo três pessoas: uma ventilando pela cânula, outra na massagem e a terceira cateterizando e administrando. Antes de dar a droga, refaça a lista: posição da cânula pela marca no lábio superior, expansão torácica e ausculta bilateral, cânula dobrada ou com secreções, conexões, pressão inspiratória, fonte de oxigênio, local e profundidade das compressões, sincronia, pneumotórax, tamponamento. A adrenalina não corrige ventilação ruim.

   Prescrição

   • Adrenalina — DILUIÇÃO OBRIGATÓRIA, qualquer que seja a via: 1 mL da ampola de 1 mg/mL em 9 mL de soro fisiológico, resultando em 1 mg em 10 mL, ou seja, 0,1 mg/mL
   • Adrenalina intravascular (veia umbilical ou intraóssea), via de eleição: 0,02 mg/kg, o que corresponde a 0,2 mL/kg da solução diluída, em seringa de 1 mL. RN de 2 kg: 0,4 mL. RN de 3 kg: 0,6 mL. RN de 4 kg: 0,8 mL. Infundir rápido, seguido de flush de 3,0 mL de SF. Repetir a cada 3 a 5 minutos enquanto a FC permanecer <60 bpm. A faixa da recomendação é 0,01 a 0,03 mg/kg; a dose de 0,02 mg/kg é a prática adotada para minimizar erros
   • Adrenalina endotraqueal, dose única, apenas enquanto o acesso vascular está sendo obtido: 0,1 mg/kg, o que corresponde a 1,0 mL/kg da solução diluída, em seringa de 5 mL. RN de 2 kg: 2,0 mL. RN de 3 kg: 3,0 mL. RN de 4 kg: 4,0 mL. Infundir no interior da cânula traqueal e ventilar em seguida. É CONTRAINDICADO fazer flush com salina para empurrar a adrenalina para os pulmões. A faixa da recomendação é 0,05 a 0,10 mg/kg
   • TETO ABSOLUTO: doses acima de 0,1 mg/kg não devem ser empregadas por qualquer via no período neonatal — levam a hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico
   • Expansor de volume — soro fisiológico 0,9%, 10 mL/kg por via endovenosa, infundido LENTAMENTE em 5 a 10 minutos, em 2 seringas de 20 mL. RN de 2 kg: 20 mL. RN de 3 kg: 30 mL. RN de 4 kg: 40 mL. Indicado quando não há aumento da FC em resposta às outras medidas e/ou há perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico (palidez, má perfusão, pulsos débeis). Uma dose adicional de 10 mL/kg pode ser dada após rever todos os outros fatores
   • Concentrado de hemácias O Rh negativo em vez de cristaloide quando houver suspeita de anemia fetal grave
   • Cateterismo venoso umbilical de urgência, com técnica estéril: cateter de lúmen único 3,5F ou 5,0F preenchido com SF e conectado a seringa de 10 mL com torneira de 3 vias; cordão cortado em ângulo reto ~2 cm acima da base; veia umbilical em geral na posição de 12 horas, maior e de paredes finas, distinta das duas artérias; progredir 3 a 4 cm após o ânulo, até refluxo de sangue; manter em posição periférica, fora do nível hepático
   • Via intraóssea apenas quando o cateterismo umbilical não é factível: face anteromedial da tíbia, 1 a 2 cm abaixo e medial à tuberosidade tibial, com profundidade de 0,5 a 0,75 cm (RN de 1.500 a 2.499 g) ou ~1,0 cm (2.500 a 3.500 g)
   • NÃO usar bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina ou vasopressores na reanimação em sala de parto

9. Depois — estabilização, transporte e o que não se faz na pressa

   Faltam duas coisas que quase sempre são feitas mal: o transporte e o registro. Transporte só depois da estabilização cardiorrespiratória, em incubadora de dupla parede pré-aquecida, com coxim sob as espáduas mantendo o pescoço em leve extensão e oximetria monitorada. O cateter umbilical em geral é retirado antes de sair, lentamente e com atenção ao sangramento pelo coto; se for mantido, o coto fica visível e a radiografia da ponta é obrigatória na unidade neonatal. O transporte só termina quando quem atendeu relata todos os dados à equipe que recebe e documenta no prontuário. E, antes de todo mundo dispersar, o debriefing. O manejo do recém-nascido asfixiado depois da admissão — incluindo a decisão sobre hipotermia terapêutica — é de Encefalopatia hipóxico-isquêmica e asfixia perinatal, nesta apostila; o bebê que respira mal, de Desconforto respiratório do recém-nascido, e o pré-termo, de Prematuridade.

   Prescrição

   • É CONTRAINDICADO transportar RN com FC <100 bpm, pelo risco iminente de parada cardíaca
   • Incubadora de transporte de dupla parede, ligada à rede elétrica até a saída, temperatura ajustada conforme o peso — em geral 34 a 35 °C no RN ≥34 semanas — e touca. Evitar temperatura corporal acima de 38,0 °C
   • Se o transporte for em CPAP: sonda orogástrica locada e aberta, para diminuir a distensão abdominal e reduzir o risco de aspiração
   • Fixação da cânula traqueal com fitas adesivas longas na face até a região malar, com a pele previamente limpa com água destilada; balão autoinflável sempre disponível durante todo o transporte
   • Boletim de Apgar no 1º e no 5º minutos, repetido a cada 5 minutos até os 20 minutos se <7 no 5º, documentado junto aos procedimentos no boletim ampliado
   • Mensurar e registrar a temperatura axilar na admissão à unidade neonatal ou ao alojamento conjunto: é indicador de qualidade assistencial
   • Debriefing estruturado após o atendimento, conduzido por um facilitador, imediatamente após o evento ou nos dias seguintes
   • Registro fidedigno no prontuário materno e/ou do RN de qualquer decisão tomada em sala de parto, inclusive as decisões de não iniciar ou de interromper a reanimação

A reanimação neonatal é o único procedimento em que a reavaliação tem prazo cronometrado em segundos e resposta esperada em segundos. Isso é uma vantagem enorme sobre o resto da medicina: você não precisa esperar 48 horas para saber se acertou. Você tem a resposta em 15 a 30 segundos, e ela vem em forma de um número — a frequência cardíaca subindo.

A regra de ouro da reavaliação é que não melhorar quase nunca significa que o procedimento está errado; significa que o procedimento está sendo executado errado. Diante de um recém-nascido que não responde, a pergunta certa não é qual é a próxima droga, e sim qual dos itens da lista de verificação não foi feito. As diretrizes escreveram essas listas quadro a quadro justamente porque, sob estresse, ninguém as lembra sozinho.

E existe uma reavaliação que não cabe em tabela: a do próprio pessoal na sala. Quem faz a massagem cansa e piora a qualidade das compressões em poucos minutos; quem ventila há três minutos com uma máscara mal vedada não vai perceber sozinho. Trocar de função e falar em voz alta o que se está vendo — a frequência, a expansão, a saturação, o minuto de vida — é parte da técnica, não etiqueta.

Numa sala de parto há sempre duas pessoas acordadas que ninguém está tratando: a mãe e o acompanhante. Eles estão a três metros da mesa de reanimação, veem tudo, ouvem tudo e não entendem nada — e o silêncio da equipe é interpretado como a pior notícia possível. A conversa prévia da equipe com a parturiente e seus familiares é parte do briefing, justamente para estabelecer um vínculo de confiança que facilite a comunicação sobre as condições do bebê depois do nascimento.

A análise da evidência disponível sugere ser razoável a presença da família durante os procedimentos de reanimação neonatal, desde que existam condições institucionais e vontade da família. Se ela ficar, alguém precisa estar designado para falar com ela — e essa pessoa não pode ser quem está ventilando.

Três regras cobrem quase tudo. Narre o que está acontecendo em voz alta e em português comum, sem esperar o desfecho. Diga o que sabe e o que ainda não sabe, sem prometer horário nem prognóstico. E não use o silêncio como forma de proteger ninguém: silêncio, nessa sala, comunica catástrofe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Camila, 22 anos, primeira gestação, 39 semanas por ultrassonografia de primeiro trimestre, pré-natal sem intercorrências, bolsa rota há 3 horas com líquido claro. Parto vaginal espontâneo às 3h44. Você é o interno que recebeu o recém-nascido porque a pediatra desceu para resolver uma intercorrência na UTI neonatal. O bebê nasce flácido, sem chorar, sem movimentos respiratórios.

1. o que penso agora

   Três perguntas: 39 semanas, sim; respirando ou chorando, não; tônus em flexão, não. Duas respostas negativas bastam — este recém-nascido não tem boa vitalidade. Isso me dá uma sequência fixa e um relógio: estímulo tátil no dorso agora, cerca de 15 segundos, ainda com o cordão intacto, e a ventilação precisa estar rodando antes dos 60 segundos de vida. Não há nada a decidir e não há tempo para deliberar.

2. o que faço primeiro — e o que digo

   Digo em voz alta, para a sala e para Camila ao mesmo tempo: "o bebê nasceu, ainda não chorou, vou ajudá-lo a respirar; preciso de mais uma pessoa aqui agora". Enquanto falo, friccio o dorso dele com movimentos circulares delicados, sobre o abdome da mãe, com o campo aquecido por cima. Conto até quinze olhando o tórax. Nada. Nenhum movimento respiratório, nenhum ganho de tônus.

3. 3h44 + 25 a 50 segundos — passos iniciais, teto de 30 segundos

   Seco cabeça e corpo com compressa aquecida, jogo fora os campos molhados, ponho a touca, alinho o pescoço em leve extensão. Não aspiro: o líquido era claro e não há sinal de obstrução, e aspirar aqui só me custaria tempo e um risco de bradicardia vagal. Ausculto o precórdio por seis segundos: conto seis batimentos. Digo em voz alta: "frequência sessenta, apneia". A técnica auxiliar chegou e está ligando o oxímetro.

4. 3h44 + 55 segundos — ventilação, dentro do Minuto de Ouro

   Frequência abaixo de 100 e apneia: indicação de ventilação com pressão positiva. Pego a máscara redonda de termo, aplico no sentido do queixo para o nariz, cobrindo queixo, boca e nariz sem prensar os olhos. Polegar e indicador em C na borda, os outros três dedos em E ao longo da mandíbula, empurrando-a levemente para cima. Balão autoinflável com manômetro, fluxômetro DESLIGADO — ar ambiente. Aperta/solta/solta, aperta/solta/solta, num ritmo em torno de quarenta por minuto. Enquanto isso, a técnica loca os três eletrodos do monitor e o sensor do oxímetro no punho radial direito.

5. as primeiras cinco ventilações — o que estou olhando

   Estou olhando duas coisas ao mesmo tempo: o tórax e o monitor. O tórax quase não se move e o manômetro marca 20. Reajusto a pressão para 25 e o tórax passa a subir de leve — leve, não estufado. A frequência no monitor, que já apareceu, marca 74 e começa a subir. Este é o sinal que decide: o indicador mais importante de que a ventilação está funcionando é o aumento da frequência cardíaca, e ele costuma vir nos primeiros 15 a 30 segundos.

6. 3h45 + 30 segundos — a primeira reavaliação

   Trinta segundos de ventilação. Monitor em 128. Tórax expandindo. E o bebê faz uma careta, depois um movimento respiratório, depois um choro fraco que vira um choro forte. Suspendo a ventilação e observo: respiração espontânea, rítmica, regular, frequência mantida acima de 100. Nove em cada dez recém-nascidos que recebem ventilação com máscara facial param aqui, e este é um deles. O oxímetro marca 68% aos dois minutos e dez de vida — dentro da faixa alvo de 65 a 70%. Não toco no oxigênio.

7. o que eu quase fiz de errado

   Aos dois minutos, com 68% no oxímetro e o bebê ainda azulado, meu impulso foi abrir o oxigênio. Se eu tivesse feito isso, teria dado hiperóxia a um recém-nascido que estava exatamente onde deveria estar. O que evita esse erro não é sangue-frio: é ter a tabela de saturação alvo por minuto de vida na cabeça, e saber que passar de 90% exige cinco minutos ou mais mesmo num bebê saudável em ar ambiente.

8. 3h49 — o desfecho

   Aos cinco minutos, saturação de 83% em ar ambiente, dentro do alvo de 80 a 85%, frequência de 140, choro forte, tônus em flexão, rosado no tronco. Apgar de 4 no primeiro minuto e 9 no quinto, anotados junto com o registro de que houve ventilação com máscara entre o primeiro e o segundo minuto. Levo o bebê ao colo de Camila, pele a pele, e explico o que aconteceu. Meço a temperatura: 36,8 graus. Aos dez minutos ele mama.

9. o que este caso ensina

   A intervenção que salvou este atendimento foi uma máscara bem vedada, ar ambiente e trinta segundos de paciência. Não houve intubação, não houve massagem, não houve droga — como não há em 99% dos casos. O que quase deu errado foi tudo o que aconteceu antes do parto: fonte de calor apagada, material não conferido, idade gestacional descoberta no corredor, ninguém designado. Se este bebê tivesse precisado de intubação, esses vinte segundos perdidos ligando a fonte de calor e procurando a máscara certa teriam sido descontados do Minuto de Ouro. É por isso que o preparo é conduta.

Plantão noturno. Cesárea de urgência por desaceleração fetal prolongada em gestante de 41 semanas, líquido amniótico meconial espesso. Como havia fator de risco, a equipe do recém-nascido foi montada com três pessoas e o briefing foi feito: você ventila, a residente monitora, a pediatra lidera. O bebê nasce às 2h13, pesando cerca de 3.400 gramas estimados, flácido, sem respirar, coberto de mecônio. Estímulo tátil no dorso por 15 segundos sem resposta; cordão clampeado; levado à mesa. Passos iniciais executados em 25 segundos, sem aspiração porque não havia sinal de obstrução. Ausculta do precórdio: 5 batimentos em 6 segundos. Ventilação com pressão positiva iniciada aos 50 segundos de vida, em ar ambiente, com ventilador com peça T — pressão inspiratória 20, PEEP 5, fluxo 10 litros por minuto, frequência em torno de 40. Aos 30 segundos de ventilação, o monitor cardíaco marca 46 batimentos por minuto e o tórax não se move.

1. o que já sei

   Recém-nascido de termo, com mecônio espesso e sofrimento fetal documentado, sem boa vitalidade, que não respondeu ao estímulo tátil. A ventilação começou dentro do Minuto de Ouro, o que é o principal. Mas, aos 30 segundos de ventilação, a frequência caiu de 50 para 46 e o tórax não expande.

2. o que o número me diz

   Frequência abaixo de 60 é o limiar da massagem cardíaca — mas só depois de ventilação com técnica adequada e via aérea assegurada. Tórax que não se move significa que a ventilação NÃO está adequada. Ou seja: o número me empurra para a massagem e o tórax me diz que ainda não é hora dela.

3. o que NÃO vou fazer

   Não vou aumentar o oxigênio: ventilar com técnica incorreta e mais oxigênio não melhora o recém-nascido. Não vou fazer laringoscopia para aspirar mecônio: a aspiração traqueal de rotina no não vigoroso não modifica o prognóstico e atrasa a ventilação. E não vou começar a massagem com o tórax parado.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.