Começar sem saber, parar sem prova

Quatro e cinquenta da manhã, alojamento conjunto de uma maternidade de trinta leitos dentro de um hospital geral do interior. Você é o interno da noite de pediatria. A unidade neonatal fica dois andares acima, tem seis leitos de terapia intensiva e quatro de cuidados intermediários, e a neonatologista de plantão, a doutora Cassiana Iglesias, subiu para lá há quarenta minutos.

A técnica de enfermagem, Marivone, te encontra no corredor com a folha de sinais vitais dobrada em duas e diz a frase que se repete a vida profissional inteira, sempre com essas palavras e nunca com outras: o bebê da Josenilde não está bem.

Você pergunta o que ela quer dizer com isso, e a resposta não melhora. Ele não pegou o peito nas duas últimas mamadas. Está quieto demais. A temperatura axilar das quatro horas foi 36,2 °C e a das quatro e meia foi 37,7 °C. Ela não sabe dizer se ele está gemendo ou se é o jeito de respirar dele. Não há febre alta, não há convulsão, não há nada que caiba numa palavra.

O prontuário dá o resto. Josenilde Morgado, 24 anos, segunda gestação, parto vaginal às dez e vinte da noite anterior, 38 semanas e 4 dias por ultrassonografia de primeiro trimestre. Bolsa rota vinte e duas horas antes do parto, líquido claro. Cartão de pré-natal com seis consultas e sem resultado de cultura para estreptococo do grupo B — o exame foi pedido e ela não conseguiu marcar. Não recebeu antibiótico durante o trabalho de parto. Temperatura materna registrada na admissão: 37,6 °C. O recém-nascido nasceu chorando, com boa vitalidade, foi para o colo da mãe, mamou na primeira hora e está com dezoito horas de vida.

Enquanto você lê isso, o telefone do posto toca. É a unidade neonatal: o Emiliano, filho da Elizângela Riquelme, nascido de 28 semanas e hoje com doze dias de vida e 1.180 gramas, fez duas apneias em uma hora, está com resíduo gástrico esverdeado e teve a temperatura caindo para 35,9 °C. Ele está com cateter central de inserção periférica desde o terceiro dia e recebe nutrição parenteral. A doutora Cassiana pede que você suba assim que resolver o alojamento.

Os dois bebês têm a mesma frase escrita no prontuário — recém-nascido com suspeita de sepse — e vão receber decisões diferentes em quase tudo: fatores de risco diferentes, bactérias diferentes, exames diferentes, antibióticos diferentes e prazos diferentes para parar. O nome é o mesmo por convenção histórica; a doença não é.

E há uma terceira coisa acontecendo, que é a razão de este capítulo existir. Nos próximos minutos você vai começar antibiótico em pelo menos um desses dois sem prova nenhuma de que existe bactéria. Isso é correto, é o que os documentos mandam fazer e é o que salva a vida de quem estiver infectado. O que quase ninguém treina é a segunda metade: em trinta e seis a quarenta e oito horas, alguém precisa voltar àquela prescrição e parar. Se ninguém voltar, o antibiótico continua sozinho, por inércia — e a inércia tem preço medido.

A primeira coisa que um documento brasileiro sobre sepse neonatal não tem é um número brasileiro. O guia do Ministério da Saúde registra incidência de 1 a 8 casos por mil nascidos vivos e mortalidade média de 25%, sem dizer de que série nacional isso saiu nem de que ano. O documento da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2022, quando precisa de taxas, usa dados norte-americanos — e diz que os usa. Ou seja: o Brasil trata sepse neonatal todos os dias e não publica, em documento de referência, quantos casos tem. Registre isso como o que é, ausência de dado nacional publicado nas fontes lidas, e não como se o número americano fosse nosso.

Com essa ressalva, os números que existem organizam o raciocínio. A incidência da forma precoce é inversamente proporcional à idade gestacional: cerca de 0,5 por mil nascidos vivos no recém-nascido a termo, 1 por mil entre 34 e 36 semanas, 6 por mil abaixo de 34 semanas, 20 por mil abaixo de 29 semanas e até 32 por mil entre 22 e 24 semanas. Entre os de muito baixo peso, uma rede de pesquisa americana encontrou 13,9 por mil. A mortalidade acompanha a mesma inclinação: 1,6% com 37 semanas ou mais, 2% a 3% com 35 semanas ou mais, 30% entre 25 e 28 semanas e 50% entre 22 e 24 semanas — e, por peso, 3,5% acima de 1.500 gramas contra 35% abaixo.

Dois agentes respondem por cerca de 70% da forma precoce: a Escherichia coli, com 36,6%, e o estreptococo do grupo B, com 30,2%. A proporção entre eles inverte com a idade gestacional. No recém-nascido a termo, o estreptococo do grupo B é mais frequente que a E. coli, com 0,29 contra 0,10 caso por mil nascidos vivos; nos prematuros de 22 a 28 semanas, a E. coli é quase nove vezes mais frequente, com 12,13 contra 1,38 por mil. Isso tem consequência prática direta: o esquema empírico precisa cobrir os dois, e a cobertura de gram-negativo não é um detalhe que se acrescenta depois.

A forma tardia é outra epidemiologia. A incidência de pelo menos uma hemocultura positiva depois das 48 horas de vida em prematuros com peso de nascimento de 1.500 gramas ou menos varia de 20% a 35% — um em cada quatro ou cinco, ao longo da internação. Em países de renda média e alta, o estafilococo coagulase-negativo é o agente mais comum, de 36% a 47% dos casos, seguido pelo Staphylococcus aureus; em países de renda baixa e média, os gram-negativos pesam mais, com Klebsiella, E. coli, Pseudomonas e espécies de Salmonella. O Brasil está no meio desse cruzamento, e é por isso que a flora que decide o esquema empírico da forma tardia é a da sua unidade, não a da literatura.

Agora a epidemiologia que ninguém coloca no slide, e que é o eixo deste capítulo. Estudos observacionais em países de alta renda mostram que de 83% a 94% dos recém-nascidos que recebem antibiótico por suspeita de sepse têm hemocultura negativa. Uma estimativa de julho de 2019 encontrou 26% dos recém-nascidos de alto risco em unidades neonatais do mundo inteiro recebendo pelo menos um antimicrobiano, a maioria como cobertura empírica de uma sepse com cultura negativa. Dito de outro modo: para cada criança que de fato tinha bactéria no sangue, entre cinco e dezesseis receberam o tratamento dela.

Esse excesso não é neutro, e o dano tem tamanho medido. Numa coorte de 4.093 recém-nascidos de extremo baixo peso, o tratamento empírico mantido por cinco dias ou mais associou-se a mais enterocolite necrosante e a mais óbito. O uso empírico prolongado e de amplo espectro em recém-nascido sem infecção documentada está associado a aumento do risco de sepse tardia, de enterocolite necrosante e de morte. E um protocolo de hospital universitário federal registra explicitamente, entre os fatores de risco para sepse tardia, o uso de antibiótico empírico por mais de cinco dias numa sepse precoce que não se confirmou, sobretudo em unidades com pouco leite materno e muita cefalosporina de terceira e quarta geração. O antibiótico da primeira semana é fator de risco para a doença da terceira.

Vinte anos de dados de um serviço brasileiro fecham o argumento pelo outro lado. Numa universidade paulista, entre 2000 e 2020, um conjunto de medidas educativas — evitar cefalosporina e vancomicina, limitar o tempo de uso ao mínimo efetivo, com duração máxima de cinco dias em determinadas situações, e educação continuada no controle da transmissão cruzada — reduziu de forma significativa a sepse tardia e a sepse por bactérias multirresistentes, sem aumentar a mortalidade hospitalar global. Usar menos antibiótico, com critério, não custou vidas: poupou.

A divisão entre precoce e tardia parece uma divisão de relógio e não é: é uma divisão de rota. Na forma precoce, a bactéria vem da mãe. O feto pode ser colonizado ou infectado por via hematogênica, através da placenta, ou — de longe o mais comum no recém-nascido a termo — por via ascendente, durante o trabalho de parto, a partir da flora gastrointestinal e geniturinária materna que coloniza o compartimento uterino. O feto aspira líquido amniótico infectado, e o pulmão é a porta. Na forma tardia associada à internação, considerar a flora da unidade e os dispositivos; na readmissão da comunidade, a exposição é diferente e o esquema deve contemplar essa origem. O relógio de 48 horas é uma convenção para separar essas duas rotas, e é uma convenção boa porque, no plantão, quem decide o esquema empírico está de fato perguntando de onde veio o bicho.

No prematuro, a sequência causal se inverte e isso muda a leitura da história. A infecção intra-amniótica costuma acontecer antes de o trabalho de parto começar e, em cerca de 25% dos casos, é a causa do trabalho de parto prematuro e da rotura prematura de membranas — tanto mais quanto menor a idade gestacional. Não é o prematuro que nasce e depois se infecta; é a infecção que fez aquele parto acontecer. Por isso, em 97% dos prematuros de muito baixo peso com sepse precoce existe alguma combinação de bolsa rota prolongada, trabalho de parto prematuro ou suspeita de infecção intra-amniótica. A prematuridade inexplicada é, ela própria, um sinal.

A terceira peça do mecanismo é imunológica, e explica por que o quadro é sistêmico desde o começo. O recém-nascido, e sobretudo o prematuro, tem deficiências na produção de imunoglobulinas, no sistema complemento e na capacidade de opsonização e fagocitose — o risco de infecção no pré-termo é 8 a 11 vezes o do termo. Ele não constrói barreira, não abscede, não localiza. A resposta que ele monta é de citocinas, difusa, e é por isso que o termo síndrome da resposta inflamatória sistêmica também tem sido usado para descrever o quadro: o que se vê à beira do leito é a resposta, não o foco.

A apresentação da sepse neonatal tem uma característica que nenhum outro capítulo desta apostila tem: o achado principal não é um sinal, é uma impressão. As manifestações são multissistêmicas e inespecíficas, e podem estar presentes em causas não infecciosas. O guia federal chega a dar nome de seção a isso — avaliação subjetiva: o recém-nascido que parece não estar bem. Não é falta de rigor: é a descrição honesta do que existe para trabalhar.

As seis situações abaixo cobrem o que aparece no plantão. Elas não são graus de gravidade: são populações distintas, cada uma com a sua conduta, e misturá-las responde pela maior parte do antibiótico desnecessário.

A investigação da sepse neonatal tem uma assimetria que precisa ser dita antes de qualquer lista de exames: nenhum exame confirma sepse com rapidez suficiente para decidir se começa o antibiótico, e vários exames ajudam a decidir se ele para. Os exames não servem para a primeira decisão; servem para a segunda. Quem espera resultado para começar, atrasa; quem não colhe antes de começar, perde a única chance de saber.

Não existe um critério diagnóstico de sepse neonatal do jeito que existe um critério de Duke ou um escore de Alvarado. O que existe é um caminho de decisão com três portas — sintomático, assintomático de risco, prematuro — e dois relógios: o das 36 a 48 horas, que decide se para, e o do sítio de infecção, que decide por quantos dias vai. O fluxo abaixo é o caminho; as tabelas mostram onde as réguas brasileiras concordam e onde não; as notas trazem as contas que não fecharam nos documentos oficiais, com a conta feita.

1. 1PRIMEIRA AVALIAÇÃO. Examine o bebê e identifique instabilidade. Em paralelo, consulte idade gestacional, idade pós-natal, história materna, rotura de membranas, colonização por estreptococo B e profilaxia. O cartão orienta o risco, mas não deve anteceder o suporte de quem está doente.
2. 2HÁ SINAIS CLÍNICOS COMPATÍVEIS? Acione a equipe, estabilize e colha culturas rapidamente antes do antibiótico se isso não atrasar o tratamento. A punção lombar depende de indicação e estabilidade; não aguarde sua realização nem os marcadores para iniciar o esquema empírico.
3. 3DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DE INÍCIO IMEDIATO. Observação sem antibiótico é opção apenas em bebê estável, com contexto de baixo risco, hipótese de transição e monitorização próxima. Suspeita de infecção, piora ou necessidade crescente de suporte exige investigação e tratamento sem esperar seis horas. Persistência pede reavaliação da hipótese, não diagnóstico automático de sepse.
4. 4PORTA 2 — ASSINTOMÁTICO COM FATOR DE RISCO, 35 SEMANAS OU MAIS. Três estratégias em uso: categoria de risco, calculadora de sepse precoce e avaliação clínica seriada. Esta apostila adota a avaliação clínica seriada, que é a recomendação do próprio documento brasileiro para esse bebê; as outras duas ficam no bloco de divergências. Em qualquer delas, o exame físico objetivo, sistematizado e seriado tem mais valor diagnóstico do que os fatores de risco e os exames de triagem.
5. 5AVALIAÇÃO CLÍNICA SERIADA, na prática: rotina de cuidados com observação clínica estruturada por 36 a 48 horas do nascimento; hemoculturas e antibiótico empírico se surgirem sinais clínicos de doença. Sem triagem laboratorial e sem antibiótico no bebê que segue bem.
6. 6PORTA 3 — MENOS DE 35 SEMANAS. Não é a idade gestacional que decide, é a circunstância do nascimento. Alto risco (insuficiência cervical, trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas, infecção intra-amniótica, nascimento agudo inexplicado): hemocultura e antibiótico, reavaliar em 36 a 48 horas.
7. 7RISCO INTERMEDIÁRIO (parto induzido, vaginal ou cesárea): conduzir como alto risco se a profilaxia estava indicada e foi inadequada, se houve preocupação com infecção intra-amniótica, ou se há instabilidade respiratória ou cardiovascular. Caso contrário, monitorar clinicamente.
8. 8BAIXO RISCO (cesárea por indicação materna ou fetal, bolsa íntegra): sem avaliação laboratorial e sem antibiótico empírico. Se não melhorar após a estabilização inicial ou houver instabilidade grave, o antibiótico é razoável, mas não obrigatório — e, se começar, reavaliar em 36 a 48 horas.
9. 9CULTURAS E PRIMEIRA DOSE. Priorize coleta adequada antes do antibiótico, registre volume, sítio e horário. Não prolongue tentativas de coleta nem espere a punção lombar diante de instabilidade. Anote limitações para interpretar posteriormente uma cultura negativa.
10. 10ESQUEMA EMPÍRICO — PRECOCE: penicilina G cristalina ou ampicilina, associada a gentamicina ou amicacina. TARDIA: oxacilina e amicacina como primeira opção; vancomicina com cefotaxima ou cefepima como segunda, e só com razão declarada.
11. 11REVISÃO EM 36–48 HORAS. Culturas negativas e adequadas, evolução clínica tranquilizadora e ausência de foco favorecem a suspensão do esquema empírico. Persistência de sinais ou limitações importantes da investigação exigem decisão individualizada e nova hipótese. Hemograma e proteína C reativa não decidem sozinhos.
12. 12CULTURA POSITIVA. Avalie agente, sítio, possibilidade de contaminação, sensibilidade e foco. Ajuste o esquema e a duração; investigue acometimento meníngeo quando indicado e seguro. Tratamento dirigido não significa monoterapia obrigatória em todas as situações.

O escore hematológico pode estar alterado por causas não infecciosas e pode ser normal no início da doença. Sensibilidade, especificidade e valor preditivo dependem da população e do momento da coleta; nenhum desses números transforma o escore em teste isolado de exclusão.

Sepse com cultura negativa exige justificativa clínica explícita e revisão seriada. Uma definição de vigilância ou um marcador alterado não obriga a completar 5–7 dias em bebê bem. Registre os sinais persistentes ou o foco que sustentam continuar.

A relação entre neutrófilos imaturos e totais varia com a idade pós-natal e a referência empregada. Use a faixa da tabela adotada pelo serviço e interprete o resultado em conjunto. Não troque o limite de uma tabela pelo ponto de corte de outra para decidir antibiótico.

A interpretação da contagem de neutrófilos depende de idade gestacional, peso e horas de vida. Registre esses dados ao consultar a referência. Uma contagem isolada, sem contexto, não confirma nem afasta infecção.

A proteína C reativa pode ainda não ter subido na primeira avaliação. O exame seriado pode complementar a trajetória clínica, mas não se deve esperar sua elevação para iniciar tratamento nem sua normalização isolada para encerrá-lo.

Conferência que falhou, com a conta feita. A tabela de doses da SBP 2025 traz penicilina G em duas linhas: 25.000 UI/kg por dose para 'outros' e 50.000 UI/kg por dose para meningite, com intervalos que variam de 12 a 6 horas conforme peso e idade. O rodapé da mesma tabela diz que, para infecções por Streptococcus agalactiae, deve-se administrar de 250.000 a 400.000 UI/kg/dia. As contas: na melhor célula da linha 'outros' — mais de 2.000 g, mais de 7 dias, 25.000 UI/kg a cada 6 horas — o total diário é 100.000 UI/kg, ou seja, 2,5 vezes abaixo do piso do rodapé. Na melhor célula da linha de meningite, 50.000 UI/kg a cada 6 horas, o total é 200.000 UI/kg/dia, ainda 1,2 vez abaixo do piso. Em todas as demais células a distância é maior, chegando a 5 vezes no prematuro de menos de 1.200 g. O agente para o qual o rodapé pede a dose maior é justamente o mais prevalente da sepse precoce no recém-nascido a termo — e a prescrição que segue apenas a tabela fica abaixo do que o rodapé da própria tabela exige.

Duas tabelas do mesmo documento com doses diferentes. Para o meropenem, a tabela de doses por peso de nascimento traz 20 mg/kg a cada 12 horas em todas as colunas, para sepse. A tabela de 'outras posologias segundo idade gestacional e tempo de vida', duas páginas adiante, traz 20 mg/kg a cada 8 horas para o prematuro com 32 semanas ou mais em qualquer idade pós-natal, e para o de menos de 32 semanas com 14 dias ou mais. A conta: 40 mg/kg/dia contra 60 mg/kg/dia, razão de 1,5. As duas tabelas concordam em apenas uma das quatro combinações possíveis — o prematuro de menos de 32 semanas com menos de 14 dias de vida. Para o recém-nascido a termo, elas discordam sempre.

Antes de preparar um antibiótico, confira a apresentação real e a concentração após reconstituição na padronização da farmácia. Dose em UI, dose em mg e volume em mL são informações diferentes; registre as três quando aplicáveis e faça dupla conferência neonatal.

Risco de fator 4 numa linha de tabela. A mesma linha da tabela de diluição lista, para a gentamicina, ampolas de 10 mg em 1 mL e de 40 mg em 1 mL, sem dizer qual usar em recém-nascido. A conta para o bebê de 3,0 kg com 4 mg/kg: são 12 mg, que correspondem a 1,20 mL da ampola de 10 mg/mL ou a 0,30 mL da de 40 mg/mL. Para um prematuro de 1,2 kg a 4 mg/kg, são 4,8 mg — 0,48 mL ou 0,12 mL. Trocar a ampola sem refazer a conta multiplica ou divide a dose por quatro, e 0,12 mL está no limite do que uma seringa comum mede com confiança.

Prefira o esquema empírico adequado à origem provável e à microbiologia local. Ampliação de espectro deve ter uma razão clínica ou microbiológica documentada e uma data de revisão; duplicações editoriais de uma diretriz não criam indicações novas.

A disponibilidade deve ser confirmada com a farmácia da unidade. A ausência de uma apresentação na Rename não demonstra ausência no hospital nem resolve a indicação clínica. Planeje preparo, horários, monitorização e eventual transferência sem improvisar equivalências entre apresentações.

Mesma criança, doses diferentes conforme o documento. Recém-nascido a termo de 3,0 kg, 5 dias de vida. Ampicilina: 200 mg/kg/dia pelo guia federal, contra 25 mg/kg a cada 8 horas pela SBP, que dá 75 mg/kg/dia. A conta: 200 dividido por 75 é 2,7 — o guia federal recomenda, como dose empírica, quase o triplo da dose de sepse da tabela da SBP, e 1,3 vez a dose de meningite dessa mesma tabela, que é 50 mg/kg a cada 8 horas, ou 150 mg/kg/dia. O guia federal declara o motivo: a dose elevada de ampicilina tem por objetivo dar cobertura para eventual infecção por Streptococcus agalactiae, que é a mesma preocupação do rodapé da penicilina na SBP. Gentamicina: 5 mg/kg/dia contra 4 mg/kg a cada 24 horas, diferença de 25%. Amicacina: 20 mg/kg/dia contra 15 mg/kg a cada 24 horas, diferença de 33%. Em todos os três, o documento federal mais antigo dosa mais alto que a diretriz de sociedade mais nova.

Tempo de vida e tempo de incubação respondem a perguntas diferentes. O corte precoce/tardio organiza uma classificação, mas a exposição comunitária ou hospitalar e o foco orientam o esquema. Tempo para positividade ajuda a interpretar a cultura; crescimento depois de 48 horas não é sinônimo de contaminação. Duração de infecção comprovada deve considerar agente, sítio, controle do foco e evolução, mantendo identificada a referência utilizada.

Não use um valor de referência ilegível ou incompatível com o contexto para decidir tratamento. Consulte a tabela original e a referência neonatal validada pela unidade; o atendimento de um bebê instável não aguarda a resolução de uma dúvida editorial.

Uma frase que mudou entre edições, com a própria fonte declarando a mudança. A nota técnica da Anvisa de 2025 abre avisando que é revisão da de 2024 e que, no capítulo de critérios, onde havia 'menos de 35 °C' passou a constar 'menos de 36 °C'. O item afetado é a instabilidade térmica, que é um dos oito sinais da sepse clínica neonatal. Na prática: um recém-nascido com 35,5 °C não preenchia o sinal em 2024 e passa a preencher em 2025. É a mudança de régua mais silenciosa deste capítulo e a mais fácil de não perceber, porque nada no texto do critério indica que aquele número é novo.

O tratamento começa pela avaliação do recém-nascido e continua pela sua evolução. Colha culturas antes do antibiótico quando isso for possível sem atraso relevante; em instabilidade, suporte e tratamento não aguardam a segunda amostra nem a punção lombar. Registre a hipótese, o horário da primeira dose e a revisão prevista em 36–48 horas. Qualquer piora antecipa essa revisão: não há um período de espera sem decisões entre a primeira dose e o resultado da cultura.

Duas fronteiras antes de começar. A reanimação em sala de parto é do capítulo Reanimação neonatal em sala de parto, na posição anterior desta apostila; aqui o bebê já nasceu e já foi estabilizado. E o rastreio materno para estreptococo do grupo B e a profilaxia intraparto são do capítulo Estreptococo do grupo B, na apostila de Ginecologia e Obstetrícia — aquele capítulo escreve o que o obstetra entrega e declara que para ali. Este capítulo é o outro lado do balcão: recebe o cartão do jeito que ele vier e decide sobre o bebê.

1. Antes de o bebê ser seu — ler a mãe

   A informação que mais muda a conduta do recém-nascido não está nele: está na ficha da mãe, e some depois que ela sai da sala de parto. Como interno, é aqui que você tem uma tarefa que ninguém vai disputar com você. Anote, no seu papel, oito itens: idade gestacional e por qual método; tempo entre a rotura de membranas e o nascimento; cultura para estreptococo do grupo B, resultado e se foi colhida nesta gestação; profilaxia intraparto — qual droga, quantas doses, quantas horas antes do parto; maior temperatura materna intraparto e se ela persistiu; infecção urinária ou bacteriúria nesta gestação, tratada quando; cerclagem ou pessário; procedimento de medicina fetal nas últimas 72 horas. Profilaxia adequada tem definição precisa e é a única que conta: penicilina G cristalina, ampicilina ou cefazolina, por via endovenosa, na dose correta e com 4 horas ou mais antes do nascimento. Clindamicina, mesmo indicada por anafilaxia à penicilina, não protege o recém-nascido, por baixa passagem transplacentária e por cepas resistentes na comunidade.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário do recém-nascido, e não só no da mãe: idade gestacional, método, tempo de bolsa rota em horas, resultado da cultura para estreptococo do grupo B, droga e horário da última dose de profilaxia intraparto, temperatura materna máxima.
   • Suspeita clínica de corioamnionite, para efeito de conduta no recém-nascido: temperatura materna intraparto igual ou maior que 39,0 °C, ou entre 38,0 e 38,9 °C persistindo por mais de 30 minutos, associada a pelo menos um de — leucocitose materna acima de 15.000, drenagem cervical purulenta, taquicardia fetal acima de 160 bpm por 10 minutos ou mais.

2. Primeiras horas — o bebê assintomático com fator de risco

   Aqui a conduta certa é quase toda feita de coisas que não se fazem, e cada abstenção tem razão. Não se colhe triagem infecciosa de rotina. Não se inicia antibiótico empírico. Não se separa da mãe. O que se faz é observação clínica seriada, e seriada quer dizer com hora marcada: exame físico objetivo e sistematizado, repetido em intervalos definidos ao longo de 36 a 48 horas do nascimento, com registro do que se viu — não 'observação' escrita na evolução e ninguém voltando ao leito. Se surgirem sinais clínicos de doença, colhem-se hemoculturas e começa-se antibiótico. Duas travas administrativas fazem essa estratégia funcionar ou fracassar: a alta não pode acontecer antes de completar a janela de observação, e quem observa precisa saber o que está procurando, o que significa passar os oito itens da ficha materna para a enfermagem do alojamento. A ressalva brasileira também é sua: onde não há cultura materna, não há profilaxia de rotina e não se conhece a prevalência local, a estratégia perde parte do que a sustenta — e isso é argumento para conversar com a neonatologista, não para começar antibiótico sozinho.

   Prescrição

   • Rotina de cuidados com o recém-nascido, alojamento conjunto, aleitamento sob livre demanda.
   • Observação clínica seriada por 36 a 48 horas de vida: exame físico completo a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e a cada 6 horas até completar 48, com registro de temperatura axilar, frequência respiratória, esforço respiratório, tônus, atividade, perfusão e aceitação alimentar.
   • Comunicar imediatamente ao médico: recusa alimentar, hipoatividade, gemência, temperatura acima de 37,5 °C ou abaixo de 36 °C, apneia, taquipneia, palidez ou tempo de enchimento capilar lentificado.
   • Não solicitar hemograma, proteína C reativa ou hemocultura de rotina neste bebê. Não iniciar antibiótico.

3. Recém-nascido sintomático: estabilizar, colher rapidamente e iniciar tratamento

   Acione a equipe neonatal e avalie respiração, perfusão, temperatura e glicemia. Obtenha hemoculturas com técnica e volume adequados, preferencialmente antes da primeira dose. A recomendação de duas amostras de sítios diferentes, com pelo menos 1 mL por amostra, não autoriza atrasar antibiótico na criança instável por dificuldade com a segunda coleta. A punção lombar depende da indicação e da estabilidade; se for adiada, registre o motivo e discuta cobertura e doses para possível meningite. Escolha o esquema segundo idade gestacional, idade pós-natal, origem provável, função renal e protocolo da unidade. Não aguarde hemograma, proteína C reativa ou imagem para tratar uma suspeita clínica relevante.

   Prescrição

   • Hemocultura — duas amostras, dois sítios, 1 mL por amostra, ao menos uma por punção venosa periférica, com antissepsia individualizada de cada sítio. Solicitar teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
   • Punção lombar com líquor para bacterioscopia, cultura, teste de sensibilidade, bioquímica e contagem total e diferencial de células — se houver condição clínica; não adiar o antibiótico por causa dela.
   • Radiografia de tórax se houver desconforto respiratório.
   • Glicemia capilar, e correção conforme protocolo — hipoglicemia imita sepse e coexiste com ela.
   • Iniciar antibiótico empírico em menos de 60 minutos da suspeita.

4. O esquema empírico da sepse precoce — e por que ele é estreito de propósito

   Penicilina G cristalina ou ampicilina, associada a gentamicina ou amicacina. É isso, e a estreiteza é a virtude: essa combinação cobre estreptococo do grupo B, outros estreptococos, enterococos, Listeria monocytogenes e, pelo aminoglicosídeo, os bacilos gram-negativos entéricos — mais de 90% dos agentes da sepse precoce são sensíveis a um dos dois. A gentamicina tem ação sinérgica com a ampicilina contra o estreptococo do grupo B. Como a listeriose é muito rara no Brasil, alguns serviços adotam penicilina G cristalina em vez de ampicilina, porque os dois agentes que importam aqui são o estreptococo do grupo B e a E. coli. O que não entra: cefalosporina de terceira ou quarta geração empírica, pelo risco de selecionar enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido; a indicação delas é meningite, insuficiência renal e infecção por bactéria resistente ao aminoglicosídeo e sensível à cefalosporina, condição hoje infrequente. Vancomicina empírica na sepse precoce não tem lugar. E ceftriaxona é contraindicada em criança recebendo solução parenteral com cálcio, situação corriqueira em unidade neonatal — nesses casos, cefotaxima.

   Prescrição

   • Penicilina G cristalina 25.000 UI/kg/dose por via endovenosa — intervalo conforme peso de nascimento e dias de vida: a cada 12 h abaixo de 2.000 g, a cada 8 h acima de 2.000 g nos primeiros 7 dias, a cada 6 h acima de 2.000 g após o 7º dia. Para infecção comprovada por Streptococcus agalactiae, a própria fonte pede 250.000 a 400.000 UI/kg/dia.
   • OU ampicilina 25 mg/kg/dose por via endovenosa — a cada 12 h abaixo de 1.200 g; de 1.200 a 2.000 g, a cada 12 h nos primeiros 7 dias e a cada 8 h depois; acima de 2.000 g, a cada 8 h nos primeiros 7 dias e a cada 6 h depois. Dobrar para 50 mg/kg/dose se houver meningite. Diluir o frasco para 50 mg/mL com água destilada; administrar em bolus.
   • Gentamicina 4 mg/kg/dose a cada 24 h com 35 semanas ou mais; 4,5 mg/kg a cada 36 h entre 30 e 34 semanas nos primeiros 7 dias; 5 mg/kg a cada 48 h com 29 semanas ou menos nos primeiros 7 dias. ATENÇÃO à ampola: existem apresentações de 10 mg/mL e de 40 mg/mL — conferir qual está na bandeja antes de aspirar.
   • OU amicacina 15 mg/kg/dose a cada 24 h com 35 semanas ou mais; 18 mg/kg a cada 36 h entre 30 e 34 semanas nos primeiros 7 dias; 18 mg/kg a cada 48 h com 29 semanas ou menos nos primeiros 7 dias. Diluir em soro glicosado a 5%, concentração de 5 mg/mL, infusão em 30 minutos.
   • Se meningite por gram-negativo suspeita ou confirmada: cefotaxima 50 mg/kg/dose, intervalo conforme peso e idade; não usar ceftriaxona se houver cálcio na solução parenteral.

5. Escrever a prescrição de fato — do miligrama ao êmbolo

   Este marco existe porque a distância entre saber a dose e acertar o volume é onde o erro mora, e porque o interno é quem transcreve. Três hábitos resolvem a maior parte. Primeiro: escreva sempre dose por quilo por dose e intervalo, nunca só a dose total — quem confere precisa poder refazer a conta, e o peso muda. Segundo: escreva a apresentação e a diluição na própria linha, porque o mesmo fármaco tem apresentações com concentrações diferentes; a gentamicina é o exemplo canônico, com ampolas de 10 mg/mL e de 40 mg/mL, e a diferença entre elas é um fator de quatro. Terceiro: para os fármacos cuja diluição não está na diretriz — a penicilina G cristalina é o caso —, o volume de reconstituição vem da bula do frasco que está na farmácia da sua unidade, e ele precisa ser conferido, não presumido; um frasco de 5.000.000 UI reconstituído em 8, 10 ou 12 mL dá três concentrações diferentes, e a dose de um recém-nascido de 3 kg cabe em pouco mais de um décimo de mililitro em qualquer delas.

   Prescrição

   • Recém-nascido a termo de 3,0 kg, 5 dias de vida, sem meningite — ampicilina 25 mg/kg/dose a cada 8 h = 75 mg por dose = 1,5 mL da solução a 50 mg/mL.
   • Mesmo bebê, com meningite — ampicilina 50 mg/kg/dose a cada 8 h = 150 mg por dose = 3,0 mL da mesma solução.
   • Mesmo bebê — gentamicina 4 mg/kg a cada 24 h = 12 mg = 1,2 mL da ampola de 10 mg/mL ou 0,3 mL da de 40 mg/mL.
   • Mesmo bebê — amicacina 15 mg/kg a cada 24 h = 45 mg = 0,9 mL da ampola de 100 mg/2 mL, que se tornam 9 mL depois de diluídos a 5 mg/mL.
   • Volumes de diluente entram no balanço hídrico do dia. Vancomicina a 5 mg/mL, na dose de 10 mg/kg a cada 8 h, soma 6 mL/kg/dia só de veículo.

6. 36 a 48 horas — o marco em que alguém precisa voltar

   Em 36–48 horas, pergunte: as culturas adequadamente colhidas continuam negativas? O bebê está clinicamente bem, com evolução tranquilizadora? Há ausência de foco infeccioso que exija tratamento? Se as três respostas forem sim, discuta suspender o antibiótico empírico segundo o protocolo e o método de cultura da unidade. A decisão exige rever a qualidade da coleta, antibiótico prévio e a trajetória clínica. Hemograma ou proteína C reativa alterados isoladamente não justificam prolongamento; resultados normais isolados também não excluem sepse. Persistência de sinais, instabilidade ou foco exige nova avaliação. Radiografias devem responder a uma questão clínica: duas imagens seriadas de critérios de vigilância não são requisito para reconhecer ou tratar pneumonia.

   Prescrição

   • Suspender antibiótico se: hemoculturas negativas às 36-48 h, recém-nascido clinicamente bem e sem sinal de localização.
   • Manter e completar tratamento se: hemocultura ou cultura de líquor positivas, ou pneumonia ou meningite documentadas, mesmo sem agente isolado.
   • Registrar na evolução a decisão, com o horário, o resultado parcial da hemocultura e quem foi consultado. Uma suspensão sem registro é reiniciada por outra pessoa na visita seguinte.
   • Se suspender: manter observação clínica; um protocolo de serviço orienta observar por 72 horas depois de suspender.

7. A cultura veio positiva — estreitar, puncionar e contar os dias

   Cultura positiva muda três coisas ao mesmo tempo. Primeira: confirmar se o crescimento representa infecção e avaliar o foco. Na bacteremia verdadeira, investigar meningite quando indicado e clinicamente seguro; instabilidade não deve atrasar antibiótico em dose apropriada. Uma hemocultura negativa não exclui meningite, e um provável contaminante não cria, isoladamente, indicação automática de punção. Segunda: troque para monoterapia de espectro estreito guiada pelo antibiograma, sempre que possível. Estreptococo do grupo B e outros estreptococos do grupo A ou D não enterococo: penicilina G cristalina. Enterococo: ampicilina com gentamicina, por sinergismo. Listeria: ampicilina com aminoglicosídeo. Coliformes e Klebsiella: preferencialmente aminoglicosídeo, e cefotaxima se houver meningite na forma precoce. Staphylococcus aureus: oxacilina, ou vancomicina se resistente à meticilina. E a regra que mais poupa a sua unidade: se cresceu Staphylococcus aureus sensível à oxacilina num bebê em vancomicina, a troca é mandatória, mesmo no fim do tratamento. Terceira: conte os dias pelo sítio — 7 a 10 dias para corrente sanguínea com agente isolado, 14 dias para meningite por gram-positivo, 21 para gram-negativo, 4 semanas para ventriculite e infecção osteoarticular. A duração habitual desses esquemas é baseada em prática clínica e não em estudo controlado, e a própria diretriz diz isso.

   Prescrição

   • Punção lombar assim que a hemocultura for positiva, se ainda não realizada.
   • Descalonar para monoterapia guiada pelo antibiograma, dando preferência ao menor espectro e à menor toxicidade.
   • Trocar vancomicina por oxacilina diante de Staphylococcus aureus sensível à oxacilina — mesmo no último dia de tratamento.
   • Contar os dias a partir da primeira dose eficaz e escrever no prontuário a data prevista de término, para que a contagem não dependa da memória de quem estiver de plantão.
   • Cultura de líquor positiva: nova punção em 48 a 72 horas para confirmar a esterilização; se persistir positiva, revisar doses e investigar complicação com exame de imagem.

8. Sepse tardia — outro esquema, e a decisão sobre o cateter

   Na suspeita de sepse tardia associada à internação, o esquema depende da exposição, do foco e do perfil de sensibilidade da unidade, não apenas de ter completado 48 horas. Na diretriz citada, oxacilina com amicacina é a primeira opção, e a diretriz explica por que — baixa indução de resistência, alta sensibilidade dos bastonetes gram-negativos à amicacina, ampla disponibilidade e baixo custo. Vancomicina com cefotaxima ou cefepima é a segunda opção, e o uso empírico de vancomicina só se justifica em unidade com alta prevalência de infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus resistente à meticilina; onde o problema é estafilococo coagulase-negativo, mesmo resistente à oxacilina, ela não está indicada, porque são infecções de baixa morbidade e mortalidade e há tempo de trocar com segurança quando o agente for isolado. Se houver suspeita de meningite tardia, suspende-se a amicacina e entra cefepima. Se houver suspeita de foco intestinal por anaeróbios, acrescenta-se metronidazol. E, no bebê da comunidade readmitido, o esquema volta a parecer o da sepse precoce — ampicilina com gentamicina ou amicacina —, porque a flora dele é de casa. A segunda metade da decisão é o dispositivo: diante de sinal flogístico no sítio de inserção, o cateter sai imediatamente; em infecção por fungo, gram-negativo ou Staphylococcus aureus, sai o quanto antes; em estafilococo coagulase-negativo, pode-se tentar mantê-lo, com hemocultura de controle em 48 horas de antibiótico adequado, e ele sai se a cultura persistir positiva ou o bebê piorar. Manter o cateter tem preço em dias de tratamento: de 5 a 7 dias viram 10 a 14.

   Prescrição

   • Oxacilina 25 mg/kg/dose por via endovenosa (50 mg/kg/dose se meningite), intervalo conforme peso e idade; diluir o frasco de 500 mg para 50 mg/mL com água destilada, em bolus.
   • Amicacina conforme idade gestacional e dias de vida; diluir a 5 mg/mL em soro glicosado, infusão em 30 minutos.
   • Segunda opção, com justificativa registrada: vancomicina 10 mg/kg/dose (a cada 12 h abaixo de 2.000 g, a cada 8 h acima), diluída a 5 mg/mL em soro glicosado, infusão em 60 minutos, associada a cefotaxima ou cefepima.
   • Nível sérico: amicacina pelo pico, de 20 a 30 µg/mL; gentamicina e vancomicina pelo vale, de 0,5 a 2 e de 5 a 15 µg/mL respectivamente. Pico colhido 30 minutos após o fim da infusão; vale, 30 minutos antes da dose seguinte.
   • Repetir hemocultura após 48 a 72 horas de tratamento na sepse tardia; escalonar apenas diante de falha clínico-laboratorial documentada.
   • Manter o leite materno e a nutrição enteral sempre que possível — é medida de prevenção de sepse tardia, não um detalhe de conforto.

Acompanhe tendência de perfusão, necessidade respiratória, temperatura, atividade, alimentação, diurese e glicemia desde o início. Ausência de piora pode ser tranquilizadora, mas não substitui a descrição da resposta esperada. Necessidade crescente de suporte, novas apneias, alteração neurológica ou má perfusão exigem revisão imediata de foco, agente, dose, acesso e diagnósticos alternativos.

Na apresentação, a suspeita clínica determina a urgência. Nas horas seguintes, o exame seriado e a necessidade de suporte mostram a trajetória. Em 36–48 horas, integre culturas e evolução para suspender, ajustar ou manter com justificativa. Na infecção comprovada, agente, foco, esterilização quando pertinente e complicações determinam a duração; uma piora tardia reabre a investigação e não fica subordinada a uma data de término previamente escrita.

E há um parâmetro que não cabe em tabela: quem observa. A observação clínica seriada só funciona se a mesma pessoa vir o bebê mais de uma vez, ou se o registro for específico o bastante para que a próxima consiga comparar. 'Bebê em bom estado geral' escrito seis vezes seguidas não é observação seriada; é a mesma frase copiada seis vezes.

Há uma frase que os pais de recém-nascido ouvem e não conseguem processar, e é sempre a mesma: vamos começar antibiótico porque pode ser uma infecção, mas ainda não sabemos. Para quem está do lado de fora, isso soa como contradição — ou tem infecção e trata, ou não tem e não trata. A conversa deste capítulo é inteira sobre traduzir uma decisão sob incerteza para alguém que acabou de parir e não dormiu.

A segunda dificuldade é o desfecho feliz. Quando o antibiótico é suspenso às 48 horas porque a cultura veio negativa, os pais frequentemente ouvem isso como 'então ele nunca teve nada, e vocês furaram meu filho e me tiraram dele por nada'. Se ninguém explicar antes, a suspensão — que é a melhor notícia possível — chega como confissão de erro. Explique a regra no dia em que começar, não no dia em que parar.

A terceira é o aleitamento. A mãe de um bebê que foi levado para a unidade neonatal perde mamadas, e cada mamada perdida sem ordenha é leite a menos daqui a três dias. Manter a lactação durante o tratamento não é acolhimento: é prevenção de sepse tardia, porque o leite materno e a nutrição enteral precoce reduzem o tempo de cateter e de nutrição parenteral.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Recém-nascido de Josenilde Morgado, 38 semanas e 4 dias, parto vaginal, peso de nascimento 3.150 g, nasceu chorando e com boa vitalidade. Bolsa rota 22 horas antes do parto, líquido claro. Sem cultura para estreptococo do grupo B nesta gestação e sem profilaxia intraparto. Temperatura materna de 37,6 °C registrada na admissão, sem outro achado. Está com 18 horas de vida, no alojamento conjunto. Nas últimas duas mamadas não pegou o peito; está hipoativo; temperatura axilar de 36,2 °C às quatro horas e 37,7 °C às quatro e meia; frequência respiratória de 68 por minuto, com leve gemência intermitente e sem tiragem; enchimento capilar de 2 segundos; sem cianose.

1. o que penso agora

   Este bebê saiu da categoria assintomático de risco e entrou na categoria sintomático — e essa mudança é a única coisa que precisa acontecer para a conduta virar. Ele tem quatro dos oito sinais da lista: instabilidade térmica, dificuldade respiratória, intolerância alimentar e hipoatividade. E ele tem denominador: bolsa rota de 22 horas, acima do corte de 18, sem cultura materna e sem profilaxia — a combinação exata em que a profilaxia estaria indicada e não foi feita. Enquanto ele era assintomático, a conduta certa era observar. Ele deixou de ser.

2. o que faço primeiro, e em que ordem

   Colher antes de começar, com o intervalo medido em minutos. Duas hemoculturas, dois sítios, 1 mL cada, ao menos uma por punção periférica, antissepsia individualizada de cada sítio, teste de sensibilidade solicitado no mesmo pedido. Glicemia capilar agora, porque hipoglicemia imita sepse e trata-se em segundos. Radiografia de tórax, porque há desconforto respiratório e o diagnóstico de pneumonia muda a duração. Punção lombar: ele está estável, com enchimento capilar de 2 segundos e sem sinal neurológico — tem condição para o procedimento, e o líquor colhido antes do antibiótico vale muito mais do que o colhido depois. Se a punção atrasar, o antibiótico não espera.

3. o que NÃO faço

   Não peço hemograma agora esperando que ele decida alguma coisa: as alterações de neutrófilos exigem resposta inflamatória estabelecida, e o que eu colheria às cinco da manhã reflete o parto de ontem, não a infecção de hoje — o próprio documento admite aguardar 6 a 12 horas. Não peço procalcitonina, que sobe fisiologicamente nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Não começo cefalosporina de terceira geração porque o bebê parece grave. E não deixo de colher a hemocultura porque 'vai demorar mesmo' — é exatamente ela que, daqui a um dia e meio, vai me deixar parar.

4. o esquema, e por que este

   Penicilina G cristalina com gentamicina. Os dois agentes que importam aqui são o estreptococo do grupo B e a E. coli, e essa dupla cobre os dois com o menor espectro possível; a gentamicina ainda age em sinergia com o betalactâmico contra o estreptococo. A alternativa igualmente correta é ampicilina no lugar da penicilina, que acrescenta cobertura para Listeria — rara no Brasil. O que não entra: cefalosporina de terceira geração, vancomicina, carbapenêmico. Vale conferir na sua farmácia qual apresentação de gentamicina está disponível antes de escrever o volume: há ampolas de 10 mg/mL e de 40 mg/mL, e a diferença entre elas é um fator de quatro.

5. a conta que vou escrever no papel

   Peso 3,15 kg, mais de 2.000 g, com 18 horas de vida — coluna de 0 a 7 dias. Penicilina G cristalina 25.000 UI/kg a cada 8 horas, o que dá 78.750 UI por dose; o volume depende do volume de reconstituição declarado na bula do frasco de 5.000.000 UI da sua farmácia, e é da ordem de um décimo e meio de mililitro — pequeno o bastante para exigir conferência dupla. Gentamicina 4 mg/kg a cada 24 horas, o que dá 12,6 mg por dose: 1,26 mL da ampola de 10 mg/mL, ou 0,32 mL da de 40 mg/mL. Escrevo na prescrição a dose por quilo, o intervalo, a apresentação e o volume — os quatro, para que quem conferir possa refazer a conta.

6. o que escrevo na evolução, e que é a parte que muda o desfecho

   Uma linha com hora: reavaliação em 36 a 48 horas para decisão de suspensão, prevista para as 17h de amanhã. Escrevo também o que autoriza continuar — hemocultura ou líquor positivos, ou pneumonia ou meningite documentadas — e o que não autoriza: hemograma alterado ou proteína C reativa elevada com bebê bem e culturas negativas. Essa linha é a diferença entre um tratamento de dois dias e um de sete, e ela custa trinta segundos.

7. o que acontece nas 40 horas seguintes

   Às 12 horas de antibiótico ele volta a mamar. Às 24 horas está afebril, com frequência respiratória de 48 e sem gemência. O líquor foi normal, com 8 células por mm³, proteína de 72 mg/dL e glicose de 46 mg/dL — valores dentro da faixa de referência do recém-nascido de primeira semana, que não é a do adulto. A radiografia não mostrou infiltrado. Às 40 horas, as duas hemoculturas seguem sem crescimento, e a microbiologia confirma por telefone que nada cresceu nas primeiras 48 horas de incubação.

8. a decisão do segundo dia

   Três perguntas: culturas cresceram? não. Bebê está bem? sim. Há sinal de localização? não — sem pneumonia radiológica e com líquor normal. Suspendo. O hemograma colhido às 12 horas de vida tinha 4.800 leucócitos e relação de neutrófilos imaturos sobre totais de 0,22, e ele não muda a decisão: pela régua da tabela do próprio documento esse valor é anormal, pelo corte que o texto do mesmo documento chama de mais valorizado ele é normal, e nenhuma das duas leituras sustenta continuar antibiótico num bebê bem com culturas negativas. Registro a suspensão, o motivo e o horário, e aviso a mãe do jeito que combinei com ela ontem.

9. o que sobra depois

   Observação clínica mantida por mais um período antes da alta — um protocolo de serviço orienta observar por 72 horas depois de suspender. Orientação de sinais de alarme para casa, com as palavras que a mãe usa e não as minhas: não quer mamar, fica mole, respira rápido, fica frio ou quente demais. E uma anotação que não é sobre este bebê: o cartão dela não tinha o resultado da cultura de estreptococo do grupo B porque ela não conseguiu marcar o exame. Isso é do capítulo Estreptococo do grupo B, na apostila de Ginecologia e Obstetrícia — mas quem viu a consequência foi você, e a informação volta para a unidade básica pelo relatório de alta.

Emiliano Riquelme, nascido com 28 semanas por trabalho de parto prematuro, peso de nascimento 980 g, hoje com 12 dias de vida e 1.180 g. Está na unidade de terapia intensiva neonatal desde o nascimento, com cateter central de inserção periférica desde o terceiro dia, em nutrição parenteral e dieta enteral mínima com leite materno. Recebeu ampicilina e gentamicina nos dois primeiros dias de vida, suspensas com culturas negativas. Nas últimas duas horas: duas apneias com bradicardia, resíduo gástrico esverdeado de 4 mL, temperatura axilar de 35,9 °C mesmo com a incubadora ajustada, e glicemia capilar de 198 mg/dL sem mudança na infusão. O sítio de inserção do cateter está limpo, sem hiperemia. Abdome levemente distendido, sem visceromegalia. Enchimento capilar de 3 segundos.

1. o que já sei

   Prematuro extremo, doze dias de internação, cateter central há nove dias, nutrição parenteral, dieta enteral mínima — o retrato completo dos fatores de risco de sepse tardia. Ele tem quatro dos oito sinais que a régua de vigilância lista: apneia, intolerância alimentar, instabilidade térmica e intolerância à glicose, e ainda uma perfusão limítrofe. O limiar da régua é de dois sinais sem outra causa reconhecida; ele tem o dobro. E a piora é nova: ele vinha estável.

2. o que a história de antibiótico me diz

   Ele recebeu dois dias de ampicilina com gentamicina na primeira semana e as culturas foram negativas — ou seja, alguém fez o que este capítulo pede: começou, reavaliou e parou. Isso não o protege agora; ao contrário, é o curso de antibiótico da primeira semana que entra na lista de fatores de risco desta doença. O que essa informação muda é a flora provável: ele já foi exposto ao aminoglicosídeo, e está há doze dias respirando a microbiologia da unidade, não a da mãe.

3. o que NÃO vou fazer

   Não vou repetir o esquema da sepse precoce, porque a rota é outra. Não vou começar carbapenêmico nem vancomicina de entrada só porque ele é pequeno e piorou: o uso empírico de vancomicina só se justifica em unidade com alta prevalência de infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, e onde o problema é estafilococo coagulase-negativo ela não está indicada, porque há tempo de trocar com segurança. Não vou colher hemocultura só do cateter. E não vou tratar um crescimento de estafilococo coagulase-negativo de uma única amostra como se fosse infecção.

4. o que faço, na ordem

   Culturas rapidamente, preferencialmente antes do antibiótico, sem atrasar suporte e tratamento na instabilidade; obter a segunda amostra e o líquor quando viáveis. Duas hemoculturas de sítios distintos, com pelo menos uma periférica, 1 mL cada. Urocultura por cateter ou punção vesical, que aqui entra na avaliação — diferentemente da sepse precoce. Líquor, porque meningite é mais comum na forma tardia e porque o resultado muda dose e duração; se ele não tiver condição clínica, o antibiótico vai assim mesmo e as doses precisam ser suficientes para meningite. Hemograma, proteína C reativa como primeiro ponto de série, bioquímica, lactato e coagulograma. Radiografia de abdome, pela distensão e pelo resíduo — enterocolite necrosante é o diferencial que anda junto com este quadro. Exame do sítio do cateter, que está limpo, mas isso não exclui a origem.

5. o esquema, e a decisão sobre o cateter

   Oxacilina com amicacina, que é a primeira opção declarada para infecção tardia: baixa indução de resistência, boa sensibilidade dos gram-negativos à amicacina, disponibilidade e custo. Amicacina com atenção redobrada à idade gestacional e aos dias de vida, porque a posologia muda de intervalo. Sobre o cateter: sem sinal flogístico, ele não sai agora. Sai imediatamente se surgir sinal no sítio; sai o quanto antes se a cultura mostrar fungo, gram-negativo ou Staphylococcus aureus; e, se crescer estafilococo coagulase-negativo, pode-se tentar mantê-lo, com hemocultura de controle após 48 horas de antibiótico adequado — mantendo-o, o tratamento passa de 5 a 7 para 10 a 14 dias, e é essa a conta que se apresenta à equipe.

6. onde este capítulo para

   A partir daqui, três caminhos saem do escopo. A enterocolite necrosante como entidade — estadiamento, jejum, conduta cirúrgica — é do capítulo Enterocolite necrosante do recém-nascido, na apostila de Cirurgia Pediátrica: aqui fica registrada como o diferencial que precisa ser afastado. O manejo da apneia do prematuro é de Prematuridade: complicações e classificação por idade gestacional e peso, apneia e retinopatia da prematuridade, nesta apostila. E a passagem e a manutenção do cateter central em neonatologia não têm dono no nível: este capítulo assume apenas o cateter como fonte de infecção e a decisão de removê-lo, e declara que assume só essa fatia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.