Crise febril na criança

São nove e quarenta da noite numa UPA de porte médio e a fila verde tem dezenove nomes. O que entra pela porta não vem pela fila: vem no colo, correndo, com a mãe gritando o nome do filho e o pai vindo atrás com a sandália na mão. Miguel tem um ano e sete meses, doze quilos, e está mole. A mãe diz, sem respirar entre as frases, que ele estava quente desde a tarde, que ela deu remédio, que ele estava no chão brincando e de repente ficou duro, virou os olhos, ficou roxo em volta da boca e começou a tremer o corpo inteiro. Que ela achou que ele estava morrendo. Que durou uns dez minutos, talvez quinze, ela não sabe, foi muito tempo.

Você o recebe no braço. Ele respira. Está quente ao toque, com a roupa encharcada de suor, e responde ao estímulo com um resmungo e um movimento de retirada — não abre bem os olhos, não fixa você, mas se mexe. A saturação marca 96% em ar ambiente sem que você tenha feito nada. A frequência cardíaca está em 168. A temperatura axilar é 39,3 °C. Não há crise acontecendo neste momento: o que existe agora é uma criança sonolenta depois de alguma coisa que já terminou.

A técnica de enfermagem já está com o acesso na mão, perguntando se pode puncionar. O plantonista da sala de emergência, que estava reduzindo uma fratura, grita da outra sala perguntando se precisa de ajuda. O pai pergunta se vai precisar internar. A mãe pergunta se ficou alguma sequela. Alguém do balcão avisa que a tomografia do serviço está funcionando hoje, caso você precise. E, no meio disso, você percebe que a decisão mais importante da próxima meia hora não é nenhuma dessas.

A primeira tarefa é reconstruir o que aconteceu: idade, duração, início e distribuição dos movimentos, repetição e recuperação. A mãe observou sob medo; ajude-a a ancorar o tempo em acontecimentos concretos. Essas respostas orientam a avaliação, mas não decidem sozinhas a punção ou a internação. O exame atual, a causa da febre, os antecedentes e a evolução durante a observação completam a decisão.

Miguel está na faixa etária habitual de crise febril. Para usar esse diagnóstico, a equipe precisa avaliar se há infecção do sistema nervoso central ou outra causa aguda. Uma crise generalizada, breve, sem repetição em 24 horas e com recuperação completa tem prognóstico habitualmente benigno. Focalidade, duração de 15 minutos ou mais ou repetição tornam a crise complexa e exigem avaliação pediátrica dirigida. Alteração persistente da consciência e déficit neurológico são sinais de alarme, qualquer que seja o rótulo escolhido.

O que torna esta noite difícil não é o diagnóstico. É a distância entre a gravidade real do evento e a gravidade sentida por todos os que estão na sala — incluindo você. A mãe acabou de assistir ao que acredita ter sido a morte do filho. O pai quer um exame que prove que está tudo bem. E existe, dentro de quem atende, uma pressão silenciosa e honesta para fazer alguma coisa: pedir uma tomografia, colher um líquor, deixar internado para observar, prescrever um anticonvulsivante para não deixar acontecer de novo. Nenhuma dessas quatro coisas é indicada aqui — e cada uma delas tem um custo que recai sobre a criança.

A tarefa do interno nesta noite tem duas metades, e a segunda é a que muda desfecho. A primeira é provar, por história e exame, que a crise foi simples e que a febre tem um foco que se explica. A segunda é sentar com aquela família e desfazer o que o susto construiu — porque a família que sai daqui entendendo o que aconteceu não volta ao pronto-socorro em pânico no próximo pico febril, não medica a criança por conta, não a leva a três serviços em duas semanas e não passa cinco anos com medo de um termômetro. A criança que sai daqui com o diagnóstico certo e a família errada vai voltar. E vai voltar para o serviço que estiver mais perto, com o médico que tiver tempo, e alguma dessas idas terminará numa tomografia, num líquor ou num fenobarbital que nunca precisou existir.

A crise febril é o transtorno convulsivo mais comum da infância. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, do Ministério da Saúde, situa a frequência em 2% a 5% das crianças; o manual de vigilância de eventos adversos pós-vacinação trabalha com uma incidência de 3% a 4% na faixa etária de risco, independentemente de vacinação. Traduzido para a porta: numa creche de cem crianças, entre duas e cinco terão apresentado ou apresentarão uma crise febril antes dos cinco anos. Não é evento raro, não é evento de subespecialista e não é evento que exija um neurologista para ser diagnosticado. É evento de médico geral, e a competência para conduzi-lo é exigível de qualquer interno.

O dado brasileiro de melhor qualidade vem de um inquérito de base populacional feito porta a porta em Barra do Bugres, no Mato Grosso, entre agosto de 2012 e agosto de 2013. Foram rastreadas 2.811 crianças, 81,6% da população-alvo, com confirmação diagnóstica por avaliação neurológica: 18 casos, o que dá uma prevalência de 6,4 por mil habitantes, com intervalo de confiança de 95% entre 3,8 e 10,1. Dessas 18 crianças, 16 tiveram crise simples e 2 tiveram crise complexa — 88,8% e 11,2%. Não houve diferença entre os sexos. A idade média da primeira crise foi de 19,38 meses, o que coloca o pico bem no segundo ano de vida.

Esse número brasileiro não é único nem estável: dois estudos anteriores encontraram prevalências de 13,9 por mil em São Paulo e 16 por mil em Pelotas, o dobro e o triplo do valor do Centro-Oeste. A diferença entre regiões e entre métodos de aferição é grande demais para que exista um número nacional de bolso. O que se leva para a beira do leito não é a prevalência exata, é a ordem de grandeza: crise febril é comum, e a criança à sua frente muito provavelmente tem a versão simples, que é a de longe mais frequente. Entre as crises febris atendidas, 70% a 75% são simples e 9% a 35% são complexas.

A distribuição por idade é a informação epidemiológica que mais muda decisão. A crise febril mora entre seis meses e cinco anos, com pico por volta dos dezoito meses. Fora dessa janela, o diagnóstico fica sob suspeita: crise com febre num lactente abaixo de seis meses não deve ser chamada de crise febril sem que se procure ativamente infecção do sistema nervoso central e distúrbio metabólico, e crise febril que começa depois dos cinco ou seis anos, ou que persiste além dessa idade, pede avaliação neurológica — é onde moram síndromes genéticas como a epilepsia generalizada com crises febris plus. A idade não é detalhe de classificação: é o primeiro filtro de risco do caso.

A história familiar é frequente e é um dado que se pergunta, não que se espera que a família ofereça. No inquérito brasileiro, um terço das crianças (33,3%) tinha parente de primeiro grau com crise febril e 11,1% tinham parente de primeiro grau com epilepsia. Um em cada quatro a dois em cada cinco casos, na literatura em geral, tem história familiar positiva. Isso tem duas consequências práticas: a pergunta sobre irmãos e pais que convulsionaram com febre na infância entra na anamnese de rotina, e a resposta positiva serve para explicar à família por que aconteceu — a predisposição é de família, não é culpa de quem não deu o antitérmico na hora certa.

A letalidade da crise febril simples é a informação que fecha o bloco, e ela é a mais importante do capítulo: não há dano cerebral agudo na crise febril simples, não há perda de desempenho escolar, de inteligência ou de comportamento atribuível a ela, e não há diferença de desenvolvimento cognitivo entre crianças tratadas com profilaxia e crianças não tratadas. O risco real que existe é o de recorrência, e a recorrência também é benigna. O que mata criança com febre e crise não é a crise febril: é a meningite bacteriana que se apresentou assim e passou despercebida, é o estado de mal epiléptico febril que não foi interrompido, e é a broncoaspiração de quem tentou colocar alguma coisa na boca da criança durante o abalo. Os três são evitáveis, e os três dependem do que o interno faz nas primeiras horas.

A crise febril é o encontro de três coisas que só coincidem nessa faixa etária: um cérebro imaturo, uma resposta inflamatória sistêmica e um limiar convulsivo que é herdado. Nenhuma das três, sozinha, produz o evento. É por isso que a maioria das crianças com febre alta nunca convulsiona, que a mesma criança pode ter febre de 40 °C dez vezes e convulsionar uma só, e que a crise praticamente desaparece depois dos cinco anos ainda que a febre continue acontecendo a vida inteira.

O cérebro entre seis meses e cinco anos está no meio de duas transições que o tornam eletricamente instável. A primeira é a maturação dos circuitos inibitórios: a sinalização gabaérgica, que no cérebro adulto freia a descarga neuronal, ainda está trocando de comportamento nessa faixa de idade e freia menos. A segunda é a excitabilidade aumentada dos circuitos em plena formação de sinapses, que é justamente o que permite o aprendizado explosivo dos primeiros anos. O mesmo desenho que faz uma criança de dois anos aprender trinta palavras por semana a faz convulsionar com febre — e o amadurecimento desses circuitos é o que faz o fenômeno se extinguir sozinho por volta dos cinco anos, sem tratamento nenhum. A crise febril não é uma doença que cura: é uma janela de idade que fecha.

A febre entra por dois caminhos. O primeiro é o mais óbvio e o menos importante: a temperatura em si altera a cinética de canais iônicos e reduz o limiar de disparo. O segundo é o que explica o comportamento clínico do evento: as próprias citocinas que produzem a febre têm ação direta sobre a excitabilidade neuronal. Quando o pirógeno exógeno — vírus, bactéria, toxina — encontra o macrófago tecidual, o que ganha a circulação são interleucina 1, interleucina 6 e fator de necrose tumoral, que chegam ao sistema nervoso central e ativam o centro termorregulador da região pré-óptica do hipotálamo à produção de prostaglandina E2. Essa mesma sinalização inflamatória, e não apenas o calor, é o que baixa o limiar convulsivo.

Daí decorre o achado clínico mais útil do capítulo, e o que mais desmonta a expectativa da família: a crise acontece na subida da febre, e não no pico. Em geral ela é o primeiro sinal da doença febril — muitas vezes a família nem sabia que a criança estava com febre até ela convulsionar. A distribuição temporal descrita na literatura é clara: 21% das crises ocorrem na primeira hora de doença febril, 57% entre uma e vinte e quatro horas, e 22% depois de vinte e quatro horas. Ou seja, quase quatro em cada cinco crises acontecem dentro do primeiro dia. Quando a mãe diz que não deu tempo de dar remédio, ela está descrevendo a fisiopatologia com precisão.

Esse mecanismo é o que condena, de antemão, a estratégia mais popular e mais inútil do país. Se a crise depende da velocidade da subida térmica e da sinalização inflamatória, e não do valor absoluto da temperatura, então derrubar o número no termômetro não protege. É exatamente o que a evidência mostra: uma metanálise de três estudos, com 540 crianças de seis a setenta e dois meses que já haviam tido crise febril, não encontrou diferença na taxa de novas crises entre quem recebeu antitérmico profilático e quem recebeu placebo — razão de chances de 0,9, com intervalo de confiança de 95% entre 0,57 e 1,43, um intervalo que atravessa o 1 com folga. A recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria contra o uso preventivo de antitérmico para prevenir convulsão febril tem nível de evidência I e força de recomendação E, a mais forte contra que existe na escala.

O componente genético fecha o mecanismo. O padrão de herança é variável e poligênico, gêmeos monozigóticos concordam mais que dizigóticos, e há um espectro que vai da predisposição comum e benigna, presente em um a dois de cada cinco casos, até síndromes definidas — a epilepsia generalizada com crises febris plus, ligada a genes de canal de sódio como o SCN1A e o SCN1B, em que as crises são frequentemente complexas, ultrapassam os cinco anos de idade e evoluem para epilepsia generalizada. Isso muda a conduta em um ponto específico: crises febris que continuam depois dos cinco anos, que são repetidamente complexas ou que vêm acompanhadas de crises sem febre não são mais o quadro benigno deste capítulo e pedem avaliação de neurologia pediátrica.

Por fim, o que o mecanismo explica sobre a duração. A maioria das crises febris cessa espontaneamente em dois a três minutos, porque os mecanismos de terminação da crise ainda funcionam. Quando eles falham, a crise se autoperpetua: a exposição prolongada ao disparo faz os receptores GABA-A serem internalizados na membrana e os receptores glutamatérgicos migrarem para a superfície, de modo que o cérebro fica progressivamente menos sensível ao freio e mais sensível ao acelerador. Essa é a razão farmacológica de uma regra que parece arbitrária: benzodiazepínico dado no minuto cinco funciona, e o mesmo benzodiazepínico dado no minuto trinta funciona muito pior. Cinco por cento das crises febris evoluem para estado de mal epiléptico febril, e ele é a forma mais comum de estado de mal na infância. É o único subgrupo em que dano neuronal agudo é descrito — e o relógio é o que separa um grupo do outro.

A crise febril quase nunca é vista por quem a diagnostica. Ela acontece em casa, no colo, na creche, e termina antes de a criança chegar ao serviço; o que entra pela porta é o depois. Reconhecer a apresentação, portanto, é sobretudo saber conduzir uma anamnese sob pressão emocional — porque a anamnese é o exame.

O espectro tem quatro degraus, e a distância entre eles é toda clínica: a crise simples, a crise complexa, o estado de mal epiléptico febril e a crise com febre que não é crise febril nenhuma — é a apresentação de uma infecção do sistema nervoso central ou de outro processo agudo. Os quatro se separam por idade, duração, tipo de movimento, repetição em vinte e quatro horas e recuperação. Nada disso vem de exame; tudo isso vem de perguntas.

Crise febril simples: as cinco coisas que precisam ser verdade ao mesmo tempo

A definição normativa brasileira está no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, do Ministério da Saúde: crise febril simples é uma convulsão generalizada breve, com menos de quinze minutos, não recorrente dentro de vinte e quatro horas, que ocorre durante uma doença febril não resultante de doença aguda do sistema nervoso, em criança entre seis meses e cinco anos, sem déficits neurológicos e sem crises epilépticas afebris anteriores.

Vale destrinchar a definição em cinco condições verificáveis, porque a classificação só é simples quando as cinco valem juntas. A idade está entre seis meses e cinco anos. A crise foi generalizada, e não focal. A crise durou menos de quinze minutos. A crise não se repetiu dentro das vinte e quatro horas do mesmo episódio febril. E a criança recuperou-se de forma espontânea e completa, com exame neurológico normal depois — sem déficit residual e sem sonolência que não passa. Some-se o pressuposto negativo que sustenta o rótulo: não há infecção do sistema nervoso central, não há distúrbio metabólico definido, não há história de crise sem febre.

É importante entender o que esse rótulo autoriza, porque ele é o produto mais valioso do atendimento. Uma crise febril simples, confirmada por história e exame, não exige exame laboratorial de rotina, não exige eletroencefalograma, não exige neuroimagem e não exige punção lombar fora de três situações específicas. A criança pode ir para casa depois de um período de observação, com o foco da febre tratado e a família orientada. Provar que a crise foi simples não é um exercício acadêmico de classificação: é o que dispensa a criança de tudo o que vem depois.

Ainda dentro do simples há gradações que a família nota e que não mudam a conduta: crise mais longa dentro do limite de quinze minutos, cianose intensa, liberação de esfíncteres, salivação abundante, ou uma criança que dormiu por uma hora depois. Nada disso, isoladamente, transforma a crise em complexa. Sonolência pós-ictal pode ser esperada, mas a equipe deve avaliar resposta a estímulos e acompanhar a recuperação. O que importa é se ela desperta ao estímulo e se, ao despertar, está neurologicamente normal.

A investigação da crise febril tem uma peculiaridade que a distingue de quase tudo o mais no internato: na maioria absoluta dos casos, o exame certo é nenhum exame. O diagnóstico de crise febril é eminentemente clínico, e o protocolo federal é literal ao dizer que, nos casos de crise febril simples, não estão recomendados exames laboratoriais de rotina, nem eletroencefalograma, nem exames de imagem. Quem pede, não está sendo cauteloso: está transferindo para a criança o custo da própria insegurança.

Isso não significa que não há investigação: significa que ela muda de alvo. O que se investiga não é a crise — é a febre. E há uma exceção que domina todo o bloco e não pode passar: a crise que é a apresentação de uma meningite.

5. Quando puncionar: a exceção que não pode passar

A meningite bacteriana pode se apresentar como crise convulsiva com febre, e a criança pequena pode tê-la sem rigidez de nuca. Essa é a única razão pela qual a punção lombar continua na conversa depois de uma crise que parece simples — e é uma razão suficiente, porque o custo de perder o diagnóstico é a morte ou a sequela permanente.

A punção investiga suspeita de infecção do sistema nervoso central; não é uma consequência automática do adjetivo “complexa”. Sinais meníngeos, alteração persistente da consciência, aspecto muito doente e outros achados aumentam a suspeita. No lactente, vacinação, antibiótico prévio, idade e evolução entram no conjunto, pois manifestações podem ser pouco específicas. A decisão é discutida com o responsável, incluindo a segurança do procedimento (RCH, 2026).

A literatura pediátrica brasileira acrescenta um quarto e um quinto gatilho que valem no plantão: pós-ictal prolongado — a criança que não recupera o nível de consciência no tempo esperado — e comprometimento do estado geral. E lembra a razão de idade: os sinais clínicos de meningite não são confiáveis abaixo de dezoito meses, o que explica por que essa idade, e não doze meses, virou o corte operacional em vários serviços.

Os números que sustentam a régua ajudam a manter a cabeça fria nos dois sentidos. Numa série de 455 crianças admitidas com febre e crise, cerca de 30% receberam punção e a cultura de líquor foi positiva em zero delas. Em outra série, de 839 crianças com crise febril complexa, foram puncionadas as 260 que tinham indicação no momento da avaliação, com cinco culturas positivas — 1,9% das puncionadas, 0,6% do total —, todas em menores de doze meses; e nenhuma das crianças não puncionadas desenvolveu quadro de meningite bacteriana depois. Ou seja: a punção indicada por critério encontra doença, sobretudo no lactente pequeno; a punção feita por ansiedade não encontra nada.

Criança com prostração persistente, sinais meníngeos, púrpura, má perfusão ou déficit focal requer avaliação urgente para infecção grave e outras causas. Isso não significa “punção agora” em qualquer condição: estabilize, examine e verifique contraindicações. Alteração de consciência em deterioração ou sinal focal pode exigir adiamento e investigação prévia. Antibiótico não espera um procedimento inseguro ou demorado. Na criança recuperada, sem sinais de alarme, a necessidade de líquor é individualizada, mesmo após crise complexa.

Duas regras de segurança fecham o tópico. Se houver contraindicação à punção — instabilidade hemodinâmica, sinais de hipertensão intracraniana, coagulopatia, infecção no sítio — e a hipótese de meningite estiver de pé, o antibiótico é iniciado imediatamente e a punção é adiada, nunca o contrário: colher líquor não é mais importante que tratar. E, se a suspeita de meningite se confirmar, o caso sai deste capítulo: o manejo antimicrobiano, a corticoterapia, o isolamento, a quimioprofilaxia de contatos e a notificação são tema próprio.

As quatro perguntas que classificam a crise se respondem por anamnese e custam quatro minutos; a partir delas, tudo o mais é consequência. As doses abaixo estão convertidas para as apresentações padronizadas na relação nacional e calculadas para três pesos que cobrem a faixa etária de risco — o volume errado quase sempre nasce de uma conta feita de cabeça com a criança convulsionando na maca.

1. 1Crise em curso: proteger, avaliar ABC, glicemia e necessidade de suporte. Reconstruir duração desde o início, incluindo o período pré-hospitalar. Tratar ao atingir 5 minutos; duração desconhecida ou deterioração não justificam esperar outros 5 minutos após a chegada.
2. 2Glicemia capilar em toda criança que convulsiona ou chega em pós-ictal. Abaixo de 60 mg/dL, corrigir com soro glicosado a 10%, 2,5 mL/kg.
3. 3Benzodiazepínico pela via disponível, com suporte respiratório preparado. Se persistir após 5 minutos, repetir uma vez; contar doses pré-hospitalares. Após duas doses adequadas no total, avançar para segunda linha com ajuda especializada.
4. 4Crise que persiste depois de duas doses ou crises subentrantes: estado de mal epiléptico. Segunda linha, material de via aérea preparado e acionamento da regulação; o protocolo do estado de mal sai remetido.
5. 5Se a crise terminou, não dar benzodiazepínico apenas pela sonolência. Posicionar, monitorar respiração e avaliar resposta a estímulos adequados. Rebaixamento importante ou recuperação que não progride exige avaliação urgente; não presumir que basta esperar.
6. 6Procurar sinais de alerta agora e a cada reavaliação: aspecto toxêmico, prostração acentuada, rebaixamento do nível de consciência, petéquias, rigidez de nuca, irritabilidade, fontanela abaulada. Qualquer um levanta meningite.
7. 7Houve trauma de crânio antes da crise? Se sim, o caso sai deste fluxo.
8. 8A criança tem epilepsia conhecida? Se sim, é crise desencadeada por febre: verificar adesão, dose defasada por ganho de peso e perdas por vômito ou diarreia.
9. 9Montar a anamnese com quem viu: idade, duração ancorada em evento externo, corpo inteiro ou um lado só, repetição nas últimas 24 horas, tempo até voltar ao normal, e quando a febre começou.
10. 10Perguntar por antibiótico nos dias anteriores, conferir a caderneta de vacinação com datas e perguntar por crise febril e epilepsia em pais e irmãos.
11. 11Classifique a crise pela focalidade, duração e repetição. Na faixa habitual, crise generalizada com menos de 15 minutos e sem recorrência em 24 horas, seguida de recuperação completa, favorece crise simples. Fora da faixa etária habitual ou com déficit prévio, amplie o diagnóstico diferencial; não use apenas “complexa” para encerrar essa avaliação.
12. 12Crise simples: sem exames de rotina, sem eletroencefalograma, sem imagem. Examinar em busca do foco da febre e tratar o foco.
13. 13Considere punção quando a história e o exame sustentarem suspeita de meningite ou encefalite. Idade pequena, vacinação incompleta e antibiótico prévio modificam o risco. Antes de puncionar, avalie estabilidade, consciência, sinais focais, sangramento e demais contraindicações. Se a suspeita de infecção do SNC for relevante e a punção precisar ser adiada, trate prontamente com a equipe.
14. 14Sem foco no exame: a criança entra na régua de febre sem sinais localizatórios por faixa etária, que sai remetida.
15. 15Observação com reavaliações registradas por cerca de 4 horas, olhando a trajetória: quem tem crise febril simples melhora de forma contínua.
16. 16Alta exige recuperação neurológica, avaliação da febre, ingestão e observação adequadas, família orientada e retorno viável. Casos complexos precisam de discussão pediátrica; internação é definida pela evolução e pelo risco, sem automatismo. Estado de mal ou instabilidade requerem ambiente com suporte apropriado.
17. 17Na alta: antitérmico único para desconforto com dose em miligramas e mililitros; tratamento do foco; papel com o plano da próxima crise; retorno à atenção básica em 7 dias. Sem anticonvulsivante de manutenção, sem antitérmico de horário para prevenir e sem antibiótico sem foco.
18. 18Crise nas primeiras 72 horas após vacinação: notificar como evento adverso pós-vacinação, com nome, lote e fabricante da vacina.

Sobre a dose retal de diazepam. Os documentos nacionais divergem — 0,3 mg/kg num fluxo municipal, 0,4 a 0,5 mg/kg no protocolo federal da epilepsia, 0,5 mg/kg no manual de eventos pós-vacinação e 0,5 a 1 mg/kg no protocolo do SAMU. O valor adotado aqui é 0,5 mg/kg, com teto de 10 mg, por dois motivos: é o único número que aparece dentro da faixa de três dos quatro documentos, e a biodisponibilidade retal é menor que a intravenosa, de modo que uma dose retal menor que a dose intravenosa (que começa em 0,3 mg/kg) é farmacologicamente incoerente.

Sobre a apresentação retal. A relação nacional padroniza diazepam como solução injetável de 5 mg/mL e comprimidos; gel, supositório e enema prontos de diazepam ficam fora dela. O que os protocolos brasileiros chamam de via retal é a administração da própria solução injetável, com seringa sem agulha acoplada a uma sonda curta lubrificada, introduzida poucos centímetros. Quem escreve 'diazepam retal' numa prescrição precisa escrever também como preparar, ou a ordem não é executável no plantão.

Sobre a faixa etária adotada. Este capítulo trabalha com 6 meses a 5 anos, que é a definição do protocolo clínico federal e a mais usada na literatura pediátrica brasileira. Documentos nacionais operam com bandas maiores — a vigilância de eventos pós-vacinação define o caso entre 3 meses e 6 anos, e material de orientação a escolas fala em 6 meses a 6 anos. A banda maior serve à vigilância, que precisa capturar casos para investigar; a banda menor serve à clínica, que precisa decidir quando não investigar. Nas bordas, a conduta é a mesma nos dois casos: crise com febre abaixo de 6 meses ou acima de 5 anos é investigada, não rotulada.

Sobre a velocidade de infusão da fenitoína. A referência adotada é 1 mg/kg por minuto, do protocolo do SAMU, que produz 20 minutos de infusão em qualquer peso da faixa. Fluxos que fixam a velocidade em 50 mg por minuto foram escritos com o adulto em mente: numa criança de 8 kg, 50 mg por minuto equivalem a 6,2 mg/kg por minuto, mais de seis vezes o teto pediátrico, com risco de hipotensão e bradiarritmia. Pela mesma razão, diluir a dose num volume fixo de 250 mL merece cuidado: infundidos em 20 minutos, 250 mL correm a 750 mL por hora, o que numa criança de 8 kg equivale a mais de 31 mL/kg de volume.

Sobre a dose de dipirona. A faixa adotada aqui, 10 a 16 mg/kg por dose com teto diário de 40 a 64 mg/kg, é a do documento científico de febre aguda da Sociedade Brasileira de Pediatria. Há material oficial em circulação com 20 a 25 mg/kg por dose de 6 em 6 horas, o que chega a 80 a 100 mg/kg por dia — mais de uma vez e meia o teto acima. Em criança, a hipotensão atribuída à dipirona costuma ser efeito de dose, e a dose alta chega por dois caminhos: a prescrição em faixa alta e a regra popular de uma gota por quilo, que entrega 25 mg/kg por dose na apresentação de 500 mg/mL.

A conduta se divide em dois cenários que quase nunca coexistem: a crise que ainda está acontecendo e a crise que já terminou. Mais de nove em cada dez crianças chegam no segundo cenário, e nele a intervenção medicamentosa aguda é zero. O erro mais comum do plantão é aplicar o protocolo do primeiro cenário a uma criança do segundo — dar benzodiazepínico em quem já parou de convulsionar, o que só acrescenta depressão respiratória e sonolência que atrapalha a reavaliação neurológica. Os protocolos brasileiros de urgência dizem isso literalmente: o diazepam não deve ser administrado se a crise já cessou e o paciente se encontra em período pós-convulsivo.

Todas as doses abaixo vêm de documentos nacionais e estão convertidas para as apresentações que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 padroniza, com os volumes já calculados para três pesos que cobrem a faixa etária: 8 kg, por volta dos dez meses; 12 kg, por volta dos dois anos; e 18 kg, por volta dos cinco anos. Volume calculado na hora, com criança convulsionando na maca, é onde nasce o erro de dose — e erro de dose de benzodiazepínico em criança é depressão respiratória.

Os documentos federais brasileiros divergem entre si nas doses de benzodiazepínico, e a divergência chega a dez vezes; as escolhas feitas abaixo estão justificadas no bloco de divergências. A regra de segurança que atravessa todas elas é a mesma: dose calculada por escrito antes de aspirar, teto absoluto respeitado, administração lenta, e alguém olhando a respiração da criança enquanto a droga entra.

1. Minuto 0 — a criança está convulsionando na sua frente

   Antes de qualquer medicamento vem o que salva mais vida: posição, via aérea e relógio. A maioria das crises febris cessa espontaneamente em dois a três minutos, e nenhuma medicação deve ser administrada nesse primeiro momento. O que se faz é proteger a criança do que a rodeia e começar a contar o tempo — porque a decisão seguinte é toda cronometrada e ninguém consegue estimar de memória quantos minutos se passaram numa sala em pânico.

   Prescrição

   • Lateralizar a criança (decúbito lateral), afastar objetos duros e apoiar a cabeça. Não conter os movimentos e não colocar nada na boca — nem dedo, nem colher, nem gaze.
   • Aspirar secreções se necessário e manter via aérea pérvia com elevação do mento ou tração da mandíbula.
   • Oxigênio suplementar sob máscara não reinalante se a saturação estiver abaixo de 94%.
   • Anotar a hora de início da crise no prontuário, em números, e olhar o relógio a cada minuto.
   • Glicemia capilar imediatamente. Se abaixo de 60 mg/dL: soro glicosado a 10%, 2,5 mL/kg por via intravenosa — 20 mL na criança de 8 kg, 30 mL na de 12 kg, 45 mL na de 18 kg. O soro glicosado a 10% pode ser preparado com 450 mL de soro glicosado a 5% mais 50 mL de soro glicosado a 50%.
   • Monitorizar oximetria, frequência cardíaca e temperatura; obter acesso venoso periférico; prevenir hipotermia.
   • Não medicar crise com menos de 5 minutos de duração.

2. Minuto 5 — a crise não parou: primeira dose de benzodiazepínico

   Cinco minutos é o corte operacional dos protocolos brasileiros de urgência, e ele tem fundamento farmacológico: quanto mais tempo a crise dura, mais os receptores GABA-A são internalizados e menos o benzodiazepínico funciona. A escolha da droga e da via depende de uma única pergunta — há acesso venoso agora? Se há, diazepam intravenoso. Se não há, midazolam intramuscular ou intranasal, ou diazepam por via retal. Não se perde tempo tentando puncionar uma criança que convulsiona quando existe via alternativa.

   Prescrição

   • COM ACESSO VENOSO — Diazepam 0,3 a 0,5 mg/kg/dose por via intravenosa ou intraóssea, máximo de 10 mg por dose, administrado lentamente em pelo menos 2 minutos, sem diluir. Solução injetável de 5 mg/mL: 0,06 a 0,1 mL/kg. Criança de 8 kg: 2,4 a 4 mg = 0,48 a 0,8 mL. Criança de 12 kg: 3,6 a 6 mg = 0,72 a 1,2 mL. Criança de 18 kg: 5,4 a 9 mg = 1,08 a 1,8 mL. Interromper a administração assim que a crise cessar.
   • SEM ACESSO VENOSO, opção 1 — Midazolam 0,2 mg/kg/dose por via intramuscular, máximo de 5 mg por dose. Apresentação 5 mg/mL: 0,04 mL/kg. Criança de 8 kg: 1,6 mg = 0,32 mL. Criança de 12 kg: 2,4 mg = 0,48 mL. Criança de 18 kg: 3,6 mg = 0,72 mL.
   • SEM ACESSO VENOSO, opção 2 — Midazolam 0,3 mg/kg/dose por via intranasal, máximo de 7,5 mg por dose, metade do volume em cada narina, usando a apresentação mais concentrada disponível (5 mg/mL): 0,06 mL/kg. Criança de 8 kg: 2,4 mg = 0,48 mL, ou seja 0,24 mL por narina. Criança de 12 kg: 3,6 mg = 0,72 mL, 0,36 mL por narina. Criança de 18 kg: 5,4 mg = 1,08 mL, 0,54 mL por narina.
   • SEM ACESSO VENOSO, opção 3 — Diazepam 0,5 mg/kg/dose por via retal, máximo de 10 mg por dose, usando a solução injetável de 5 mg/mL em seringa sem agulha acoplada a sonda curta: 0,1 mL/kg. Criança de 8 kg: 4 mg = 0,8 mL. Criança de 12 kg: 6 mg = 1,2 mL. Criança de 18 kg: 9 mg = 1,8 mL.
   • NUNCA administrar diazepam por via intramuscular — absorção errática e dolorosa. NUNCA administrar diazepam no período neonatal, até 28 dias de vida: nessa idade a droga de primeira linha é o fenobarbital em solução aquosa, 20 mg/kg intravenoso lento.
   • Vigiar respiração e saturação de forma contínua durante e depois da administração. Ter à mão material de ventilação com bolsa-válvula-máscara de tamanho adequado.

3. Minuto 10 — a crise não parou: segunda dose, e a segunda linha preparada

   Se a crise persistir cinco minutos depois da primeira dose, repete-se a dose do benzodiazepínico. O que muda aqui não é só a repetição: é que, a partir deste ponto, o caso deixou de ser uma crise febril e passou a ser um estado de mal em curso. A segunda linha precisa estar sendo preparada enquanto a segunda dose é administrada, e não depois de ela falhar. Pedir ajuda também é conduta deste marco.

   Prescrição

   • Se persistir após 5 minutos, repetir uma vez a dose adequada. Contar também doses dadas antes da chegada: máximo de duas doses de benzodiazepínico antes da segunda linha, com monitorização respiratória.
   • Chamar ajuda: acionar o colega mais experiente do plantão e, na unidade sem retaguarda pediátrica, acionar a regulação médica de urgência para definir destino e transporte.
   • Separar e conferir, agora: material de intubação orotraqueal de tamanho adequado, aspirador testado, monitor cardíaco, e a droga de segunda linha já diluída.
   • Reavaliar glicemia se ainda não foi feita, e afastar hipotermia e distúrbio hidroeletrolítico se a história sugerir vômitos, diarreia ou desidratação.

4. Minuto 20 a 30 — estado de mal epiléptico: a segunda linha

   Crise que persiste após as doses de benzodiazepínico, ou crises subentrantes sem recuperação da consciência entre elas, configuram estado de mal epiléptico. A partir daqui a criança precisa de ambiente com monitorização e possibilidade de suporte ventilatório, e o caso sai do escopo de uma sala de observação comum. O protocolo completo do estado de mal epiléptico — da segunda linha ao refratário, até a terapia intensiva — é de Epilepsias e síndromes epilépticas da infância, nesta apostila; o que se exige do interno é iniciar a segunda linha corretamente e não atrasar o pedido de ajuda.

   Prescrição

   • Fenitoína, dose de ataque de 20 mg/kg por via intravenosa, diluída em solução salina a 0,9% — nunca em solução glicosada. Solução injetável de 50 mg/mL: 0,4 mL/kg. Criança de 8 kg: 160 mg = 3,2 mL. Criança de 12 kg: 240 mg = 4,8 mL. Criança de 18 kg: 360 mg = 7,2 mL.
   • Velocidade máxima de infusão da fenitoína: 1 mg/kg por minuto. Isso significa 20 minutos de infusão em qualquer um dos três pesos — 8 mg/min na criança de 8 kg, 12 mg/min na de 12 kg, 18 mg/min na de 18 kg. Acesso venoso calibroso, nunca em extremidade pelo risco de necrose cutânea, com monitorização cardíaca contínua pelo risco de hipotensão e bradiarritmia.
   • Em criança que já usa fenitoína cronicamente, não fazer a dose de ataque: usar 5 a 10 mg/kg ou escolher outra droga.
   • Se a crise persistir após a fenitoína: fenobarbital em solução aquosa 20 mg/kg por via intravenosa ou intraóssea, lento, com velocidade máxima de 30 mg por minuto. Solução injetável de 100 mg/mL: 0,2 mL/kg. Criança de 8 kg: 160 mg = 1,6 mL em pelo menos 5,3 minutos. Criança de 12 kg: 240 mg = 2,4 mL em pelo menos 8 minutos. Criança de 18 kg: 360 mg = 3,6 mL em pelo menos 12 minutos. Pode ser diluído em igual volume de salina. Se persistir, nova dose de 10 mg/kg.
   • Fenobarbital pode causar parada respiratória, hipotensão e bradicardia, sobretudo depois de benzodiazepínico — ter via aérea preparada antes de infundir.
   • Se persistir e houver bomba de infusão: midazolam contínuo, 0,2 mg/kg de ataque (máximo 5 mg) seguido de infusão contínua de 0,1 a 0,2 mg/kg por hora, com intubação orotraqueal e ambiente de terapia intensiva.
   • Neuroimagem entra aqui: estado de mal epiléptico febril é uma das indicações formais de tomografia ou ressonância.

5. Minuto 0 do caso comum — a crise já terminou antes de chegar

   Este é o cenário de nove em cada dez atendimentos, e a lista mais importante dele é a do que não se faz. A criança sonolenta que respira, satura bem e desperta ao estímulo não precisa de benzodiazepínico, não precisa de oxigênio se satura acima de 94%, não precisa de acesso venoso obrigatório e não precisa de intubação por Glasgow rebaixado no pós-ictal. Precisa de um lugar tranquilo, de reavaliação programada e de um médico fazendo perguntas à testemunha.

   Prescrição

   • Não administrar benzodiazepínico em criança cuja crise já cessou.
   • Avaliar imediatamente proteção da via aérea e ventilação se houver rebaixamento importante; oferecer suporte e discutir via aérea avançada conforme a condição clínica
   • Não acordar a criança que dorme depois da crise. Dormir após a crise é esperado, mesmo sem medicação.
   • Posicionar em decúbito lateral, monitorizar oximetria e temperatura, e registrar o horário do fim da crise.
   • Glicemia capilar, se ainda não foi feita.
   • Iniciar a anamnese estruturada com quem presenciou a crise, ainda nesta hora, enquanto a memória do evento está fresca.

6. Primeira hora — o foco da febre, e conforto em vez de meta de temperatura

   Enquanto a criança se recupera, o médico procura o foco da febre no exame físico e trata o desconforto. Antitérmico aqui tem uma indicação e uma só: desconforto evidente — choro intenso, irritabilidade, redução da atividade, redução do apetite, distúrbio do sono. Não existe um valor de temperatura a partir do qual se medica por decreto, e não se medica para prevenir a próxima crise, porque isso não funciona. Métodos físicos não são recomendados fora da hipertermia com temperatura central igual ou acima de 40 °C acompanhada de alteração do sistema nervoso central, e aumentam o desconforto da criança com calafrio e irritabilidade.

   Prescrição

   • Paracetamol solução oral 200 mg/mL: 10 a 15 mg/kg por dose, a cada 4 a 6 horas, máximo diário de 50 a 75 mg/kg. Criança de 8 kg: 80 a 120 mg = 0,4 a 0,6 mL. Criança de 12 kg: 120 a 180 mg = 0,6 a 0,9 mL. Criança de 18 kg: 180 a 270 mg = 0,9 a 1,35 mL. É o único antitérmico recomendado abaixo de um mês de idade.
   • Dipirona solução oral 500 mg/mL: 10 a 16 mg/kg por dose, a cada 6 a 8 horas, máximo diário de 40 a 64 mg/kg, a partir de 3 meses e 5 kg. Nessa apresentação, 1 gota contém 25 mg. Criança de 8 kg: 80 a 128 mg = 0,16 a 0,26 mL, ou 3 a 5 gotas. Criança de 12 kg: 120 a 192 mg = 0,24 a 0,38 mL, ou 5 a 8 gotas. Criança de 18 kg: 180 a 288 mg = 0,36 a 0,58 mL, ou 7 a 11 gotas. A regra popular de uma gota por quilo entrega 25 mg/kg por dose — mais de uma vez e meia o teto de 16 mg/kg — e é a causa mais comum da hipotensão que se atribui à droga.
   • Ibuprofeno suspensão oral 50 mg/mL: 5 a 10 mg/kg por dose, a cada 6 a 8 horas, máximo diário de 40 mg/kg, a partir de 6 meses e 5 kg. Criança de 8 kg: 40 a 80 mg = 0,8 a 1,6 mL. Criança de 12 kg: 60 a 120 mg = 1,2 a 2,4 mL. Criança de 18 kg: 90 a 180 mg = 1,8 a 3,6 mL. Evitar na desidratação relevante e na doença renal.
   • Escolher um antitérmico e mantê-lo. Não alternar nem associar dois antitérmicos: todos têm o mesmo mecanismo, a alternância multiplica o risco de erro de dose e de intoxicação sem ganho terapêutico.
   • Não usar ácido acetilsalicílico em criança, pelo risco de síndrome de Reye.
   • Tratar o foco encontrado conforme o diagnóstico: otite média aguda, faringoamigdalite estreptocócica, pneumonia, infecção urinária. Sem foco identificado e sem indicação pela régua etária, não se prescreve antibiótico empírico.

7. Hora 1 a 4 — observação com reavaliações programadas

   A observação acompanha a trajetória de consciência, respiração, exame neurológico, ingestão e febre. A melhora progressiva favorece o quadro benigno, mas não é prova isolada contra meningite. O tempo de observação depende do evento, da recuperação, das intervenções e da doença febril; as quatro horas descritas no fluxo local são uma referência de organização, não uma obrigação ou garantia universal. Reavalie antes se surgir qualquer sinal de deterioração.

   Prescrição

   • Reavaliação médica registrada em prontuário em pelo menos dois momentos dentro das quatro horas, com nível de consciência, exame neurológico, sinais meníngeos, pele e sinais vitais.
   • Manter a criança acessível ao olhar da equipe e não em sala isolada sem monitorização visual.
   • Reoferecer líquidos por via oral e avaliar aceitação — recusa persistente é sinal de alarme, não de birra.
   • Nos casos complexos ou atípicos, selecionar exames com a equipe conforme a hipótese: glicemia e eletrólitos se causa provocada for plausível; investigação da febre conforme idade e foco; ECG se houver suspeita de evento arrítmico. Radiografia de tórax depende da avaliação respiratória, não apenas da classificação.
   • Avaliar indicação de punção pelo conjunto de suspeita de infecção do SNC; idade pequena e antibiótico prévio modificam o risco. Antes do procedimento, conferir estabilidade e contraindicações com o responsável.
   • Se houver suspeita relevante de meningite e a punção precisar ser adiada, iniciar antimicrobiano prontamente com o responsável e reavaliar a coleta quando for segura.

8. Hora 4 — a decisão: alta ou internação

   Antes da alta, a criança deve ter recuperado seu estado neurológico habitual, ter a causa da febre avaliada e um plano seguro de observação e retorno. Na crise complexa, discuta o destino com a equipe pediátrica: a decisão é individualizada. Persistência de alteração neurológica, suspeita de infecção do sistema nervoso central, necessidade de suporte, crise prolongada ou novas crises durante a observação favorecem internação. Barreiras de acesso também pesam. Um rótulo isolado não substitui essa avaliação.

   Prescrição

   • Internar ou transferir conforme avaliação pediátrica quando houver recuperação incompleta, suspeita de infecção grave ou do SNC, necessidade de suporte, crises prolongadas ou recorrência preocupante, risco pela idade ou ausência de condições seguras de seguimento
   • Dar alta: crise febril simples com exame neurológico normal, foco de febre identificado ou risco baixo, criança hidratada e aceitando líquidos, família orientada por escrito e com transporte para retornar.
   • Registrar em prontuário, com todas as letras, a classificação da crise (simples ou complexa), os cinco critérios que a sustentam, o foco da febre e o plano combinado com a família. Esse registro é o que protege a criança da próxima cascata de exames no próximo serviço.
   • Se a crise ocorreu nas primeiras 72 horas após uma vacinação: notificar como evento adverso pós-vacinação, registrando nome da vacina, lote, fabricante, temperatura aferida, duração da crise, estado de sonolência posterior e evolução.

9. A alta — a prescrição por extenso, e o que não vai nela

   A receita de alta de uma crise febril simples é curta, e a maior parte do seu valor está no que ela não contém. O que vai é o tratamento do foco da febre, se houver, e um antitérmico para desconforto, com dose escrita em miligramas e em mililitros para o peso daquela criança — não em faixas, não em 'conforme necessário' sem número. O que não vai é anticonvulsivante de manutenção.

   Prescrição

   • Antitérmico de escolha única, com a dose calculada para o peso e escrita nas duas unidades. Exemplo para uma criança de 12 kg: paracetamol solução oral 200 mg/mL, 0,75 mL (150 mg) por via oral, a cada 6 horas, se desconforto ou dor, por até 5 dias — máximo de 4 doses em 24 horas.
   • Alternativa para a mesma criança de 12 kg: dipirona solução oral 500 mg/mL, 6 gotas (150 mg) por via oral, a cada 6 horas, se desconforto ou dor. Ou ibuprofeno suspensão oral 50 mg/mL, 2 mL (100 mg) por via oral, a cada 8 horas, se desconforto.
   • Tratamento do foco infeccioso identificado, quando existir, com dose, via, frequência e duração escritas.
   • Hidratação oral livre e orientada; retorno da alimentação habitual.
   • NÃO prescrever fenobarbital, ácido valproico ou qualquer anticonvulsivante de manutenção após crise febril simples. O protocolo federal é explícito: dado o prognóstico benigno, que não causa danos permanentes e tende a remitir espontaneamente com a idade, e os efeitos adversos potenciais dos fármacos antiepilépticos, a profilaxia para recorrências de crise febril simples não é recomendada. O fenobarbital contínuo associa-se a distúrbio de sono, hiperatividade, irritabilidade e letargia; o valproato tem toxicidade relevante abaixo dos 2 anos.
   • NÃO prescrever antitérmico de horário com o objetivo de prevenir nova crise. A metanálise que sustenta essa recusa reuniu três estudos e 540 crianças de 6 a 72 meses que já haviam tido crise febril e não encontrou diferença entre antitérmico profilático e placebo (razão de chances 0,9; intervalo de confiança de 95% de 0,57 a 1,43) — nível de evidência I, força de recomendação E.
   • NÃO prescrever antibiótico sem foco identificado e sem indicação pela régua de febre.
   • NÃO entregar receita de diazepam para uso domiciliar de rotina. A profilaxia intermitente é decisão de seguimento, não de plantão, e está discutida no bloco de divergências.

10. A alta — o plano escrito para a próxima vez

    Este é o item da prescrição que muda desfecho populacional, e o que o interno mais esquece. A família vai voltar para casa com uma criança febril e com a memória do pior momento da vida dela. O que evita a próxima corrida ao pronto-socorro não é o antitérmico: é um papel com instruções concretas, entregue na mão, lido em voz alta e com a chance de a família repetir de volta. Ele custa cinco minutos e é o que a Sociedade Brasileira de Pediatria orienta que escolas e famílias saibam fazer.

    Prescrição

    • Escreva no papel, com estas palavras: se acontecer de novo, deite a criança de lado, no chão ou na cama, com a cabeça apoiada e virada para o lado.
    • Afaste objetos duros de perto. Não segure o corpo dela e não tente parar os movimentos.
    • Não coloque nada na boca — nem o dedo, nem colher, nem pano. Não dê remédio, água nem comida pela boca durante a crise.
    • Olhe o relógio e marque a hora em que começou. Se puder, filme com o celular: o vídeo vale mais que qualquer descrição.
    • Chame o serviço de emergência (192) se: a crise passar de 5 minutos; se ela se repetir; se a criança não voltar a respirar normalmente depois; se ela se machucar; ou se for a primeira vez que acontece.
    • Depois da crise, é normal que ela durma. Deixe dormir, deitada de lado, e observe a respiração.
    • Traga a criança para reavaliação se a febre passar de 3 dias, se ela ficar muito sonolenta ou irritada, se recusar líquidos, se vomitar tudo, se aparecerem manchinhas vermelhas na pele que não somem quando a pele é esticada, ou se o pescoço ficar duro.
    • Anote o nome do médico e do serviço, e leve este papel na próxima vez.

11. Dias 7 a 30 — o seguimento, e quem cuida daqui para frente

    A criança com crise febril simples não precisa de neurologista, não precisa de eletroencefalograma e não precisa de retorno hospitalar programado. Precisa de atenção básica: consulta na unidade de saúde de referência, revisão da caderneta de vacinação, confirmação de que o foco da febre foi resolvido e uma segunda conversa com a família, agora sem o susto da noite. É na segunda conversa que a orientação gruda.

    Prescrição

    • Referência à unidade básica de saúde para consulta em até 7 dias, com o registro da classificação da crise em mãos.
    • Revisão e atualização da caderneta de vacinação. A ocorrência de crise febril não contraindica a continuidade do calendário; quando a crise se associou à vacina penta ou DTP, o encaminhamento é ao Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais para completar o esquema com a tríplice acelular.
    • Encaminhar à neurologia pediátrica apenas se: crise febril complexa; crises que persistem além dos 5 anos ou começam depois deles; crises afebris associadas; atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou déficit neurológico; ou recorrência muito frequente que motive discutir profilaxia intermitente.
    • Reforçar, no retorno, os mesmos pontos da alta: a crise é benigna, não deixa sequela, não é epilepsia, e o antitérmico serve para conforto e não para prevenção.

Na crise febril, a reavaliação não serve para conferir se um tratamento funcionou — não houve tratamento. Ela serve para uma coisa mais sutil e mais importante: confirmar que o diagnóstico benigno estava certo. O rótulo de crise febril simples é sempre uma hipótese no momento da chegada, porque depende de a criança voltar ao normal, e isso só se sabe olhando. A observação é o teste diagnóstico deste capítulo, e o parâmetro é a trajetória.

A pergunta que organiza todas as reavaliações é uma só: esta criança está melhor do que estava na avaliação anterior? Melhora contínua confirma crise febril. Estabilidade em nível ruim, ou piora, desconfirma — e desconfirmação aqui significa punção lombar, exames e internação, não uma segunda hora de espera.

A conversa com a família não é o fecho educado do atendimento: é a intervenção terapêutica de maior efeito deste capítulo. A crise em si é benigna e se resolve sozinha; o que produz dano nas semanas seguintes é o comportamento que nasce do susto. Nada disso é tratado com receita — é tratado com quinze minutos de conversa bem-feita.

Existe um nome para o pano de fundo dessa conversa: febrefobia. A associação entre febre e convulsão está implícita para as famílias e, com frequência, para os próprios profissionais, e transforma um sintoma comum em objeto de pânico. Um estudo brasileiro com 692 crianças do Sul do país mostrou o tamanho do problema: cerca de 73% dos cuidadores medicaram no último episódio febril, a temperatura média considerada febre foi 37,4 °C, cerca de 70% das doses usadas estavam abaixo da dose mínima recomendada, e 26,7% praticavam alternância de antitérmicos — a maioria por orientação médica.

Três princípios organizam a fala. Primeiro: nomeie o evento antes de explicar qualquer coisa, porque a família precisa saber que aquilo tem nome e que você já viu antes. Segundo: dê os números, e dê-os em pessoas, não em porcentagens — 'nove em cada dez' funciona onde '10%' não funciona. Terceiro: desfaça a culpa explicitamente, sem esperar que ela apareça na forma de pergunta; ela quase sempre está lá e quase nunca é dita.

E há o que não se promete. Não se promete que não vai acontecer de novo, porque pode acontecer. Não se promete que nunca será epilepsia, porque existe um risco pequeno e ele é real. Não se promete que a criança está definitivamente bem antes de as reavaliações terminarem. A confiança que sustenta a alta vem de a família ter recebido o número verdadeiro, não a garantia falsa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Miguel, 1 ano e 7 meses, 12 kg, trazido no colo a uma UPA às 21h40. A mãe conta que ele estava quente desde a tarde, ficou duro, virou os olhos, ficou roxo em volta da boca e tremeu o corpo inteiro; que durou uns dez ou quinze minutos e que ela achou que ele estava morrendo. Na chegada: sonolento, desperta ao estímulo com movimento de retirada, respirando bem, saturação de 96% em ar ambiente, frequência cardíaca de 168, temperatura axilar de 39,3 °C, sem crise em curso. A técnica pergunta se pode puncionar o acesso; o balcão avisa que a tomografia está funcionando hoje.

1. o que penso agora, antes de tocar nele

   Três coisas já estão decididas antes de qualquer exame. A primeira: não há crise acontecendo, portanto não há indicação de benzodiazepínico — dar sedativo agora só acrescentaria depressão respiratória e apagaria o único parâmetro que vai confirmar o diagnóstico, que é a recuperação espontânea. A segunda: ele respira, satura acima de 94% e desperta ao estímulo, então não preciso de via aérea avançada nem de oxigênio; o rebaixamento pós-ictal, mesmo profundo, não indica intubação por si. A terceira: a idade dele, um ano e sete meses, cai bem no meio da janela típica, com pico por volta dos dezoito meses. Nada disso é diagnóstico ainda — é o que me dá permissão para não fazer nada apressado e ir buscar a informação que decide o caso.

2. o que peço primeiro, e é gratuito

   Peço a glicemia capilar, que é o único exame que se faz em toda criança que convulsionou, porque hipoglicemia é causa tratável e leva segundos para afastar. Vem 92 mg/dL. E peço a coisa mais valiosa da noite: a testemunha. Descubro que quem estava na sala era a mãe, e que ela viu o começo. O acesso venoso eu adio — ele não está convulsionando e não vou usar veia para nada agora.

3. ancoro o tempo, em vez de aceitar o número

   Não pergunto quantos minutos durou, porque sei que a resposta virá inflada. Pergunto o que aconteceu enquanto durava. A mãe conta que gritou pelo marido, que ele veio do banheiro, que os dois ficaram olhando e que aí acabou; que só depois pegaram o carro. O marido confirma que, quando chegou na sala, ainda tremia, mas parou logo. Traduzo: alguns minutos, provavelmente entre dois e quatro — bem abaixo dos quinze. O que penso muda: a duração deixa de ser um problema.

4. as outras três perguntas que classificam

   Foi o corpo inteiro ou começou de um lado? A mãe diz que os dois braços e as duas pernas, ao mesmo tempo, e que os olhos estavam virados para cima, não para o lado. Aconteceu mais de uma vez desde que essa febre começou? Não, foi a primeira. Quanto tempo levou até ele reconhecer vocês? Ela diz que ele ficou molinho e dormiu no carro, mas que resmungou quando ela falou o nome dele. Somo: generalizada, episódio único, com sonolência esperada. Faltam duas confirmações — a idade, que já tenho, e a recuperação completa, que só o tempo vai me dar.

5. os antecedentes que quase ninguém pergunta

   Antibiótico nos últimos dias, inclusive xarope que sobrou de outra vez? Nenhum. Isso é importante: uso recente de antibiótico modificaria a avaliação do risco por poder mascarar meningite; sua presença exigiria julgamento com os demais achados, sem punção automática. Caderneta? Em dia, com a tríplice viral aplicada aos doze meses e nenhuma vacina nos últimos trinta dias — o que afasta evento adverso pós-vacinação. Alguém da família teve isso na infância? O pai teve, duas vezes, e o irmão dele também. História familiar de primeiro grau positiva aparece em cerca de um terço dos casos e me dá, além do reforço diagnóstico, a frase que vou usar depois para desfazer a culpa.

6. o exame físico tem dois alvos, não um

   O primeiro alvo é neurológico e é feito com os sinais de alerta na cabeça: aspecto toxêmico, prostração acentuada, petéquias, rigidez de nuca, irritabilidade que não cede ao colo, fontanela abaulada. Nenhum presente. O segundo alvo é o foco da febre, e é ele que fecha o caso. Otoscopia: membrana timpânica direita abaulada, hiperemiada, sem mobilidade. Otite média aguda. Oroscopia sem alteração, ausculta pulmonar limpa, sem esforço, abdome normal, pele sem exantema, mucosas úmidas, enchimento capilar de 2 segundos. A frequência de 168 está acima do parâmetro de alerta para a idade, mas ele está febril e a taquicardia acompanha a febre; vou reavaliar depois que a temperatura cair.

7. o que decido não pedir, e por quê

   Não peço tomografia: ele não tem anormalidade neurológica focal, não está em estado de mal, não tem sinal de hipertensão intracraniana e não houve trauma. Não peço eletroencefalograma: ele não prediz recorrência nem epilepsia nem no subgrupo complexo, e um traçado alterado sem valor preditivo tende a terminar em anticonvulsivante desnecessário. Não peço hemograma nem proteína C reativa: o foco da febre está identificado, e esses exames pertencem à investigação de febre sem foco, não à investigação da crise. Não punciono: ele tem mais de dezoito meses, não usou antibiótico, não tem sinal meníngeo e a crise foi generalizada e breve. E não peço a tomografia que está funcionando hoje — disponibilidade não é indicação.

8. o que faço na primeira hora

   Prescrevo o antitérmico pelo desconforto, não pela meta de temperatura: dipirona solução oral 500 mg/mL, 6 gotas, que são 150 mg — 12 kg vezes 12,5 mg/kg, dentro da faixa de 10 a 16 mg/kg. Trato a otite conforme o protocolo do serviço. Deixo Miguel em decúbito lateral, monitorizado, à vista da equipe, e escrevo no prontuário a hora da reavaliação. E aviso a família do que vou fazer: examinar de novo em uma hora, e mais uma vez depois — porque, aqui, o tempo é o exame.

9. a reavaliação, que é o teste diagnóstico

   Uma hora depois, temperatura de 37,8 °C, frequência cardíaca de 132, Miguel acordado, sentado no colo, olhando para mim, chorando quando encosto e se acalmando com a mãe. Move os quatro membros do mesmo jeito, pega o brinquedo com as duas mãos, sem desvio do olhar, pupilas simétricas, nuca livre, fontanela já fechada para a idade, pele sem petéquias. Aceitou água. É esta reavaliação, e não nenhum exame, que converte a hipótese em diagnóstico: crise febril simples, com foco em otite média aguda. Registro no prontuário os cinco critérios, com todas as letras.

10. o que digo à família, que é o tratamento de verdade

    Sento com os dois. Nomeio o evento e digo que é comum. Dou o número em pessoas: entre noventa e oito e noventa e nove de cada cem crianças que tiveram uma crise assim não terão epilepsia; a crise simples não causa dano cerebral, não muda a inteligência e não atrapalha na escola. Antecipo a pergunta sobre sequela sem esperar que ela seja feita. Desfaço a culpa com a evidência: dar antitérmico de horário não muda a chance de acontecer de novo, e por isso não havia como impedir — e uso a história do pai para mostrar que isso é de família. Digo o que não sei: pode acontecer de novo, com mais chance nos próximos seis a doze meses, e isso não fará mal a ele.

11. o que vai escrito, e o que não vai

    Vai a receita do antitérmico com a dose em miligramas e em gotas para os 12 kg dele, e o tratamento da otite. Vai o papel com o plano da próxima vez: deitar de lado, não segurar, não colocar nada na boca, olhar o relógio, filmar se der, chamar o 192 se passar de cinco minutos ou repetir. Vão os sinais de retorno imediato: febre além de três dias, sonolência excessiva, recusa de líquidos, vômitos, manchas que não somem ao esticar a pele, pescoço duro. Vai a referência para a unidade básica em sete dias. Não vai fenobarbital, não vai valproato, não vai antitérmico de horário para prevenir e não vai antibiótico além do da otite. Antes de entregar, peço que a mãe me repita o que ela vai fazer se acontecer de novo — e ela repete, com as próprias palavras.

Três semanas depois, mesma UPA, mesmo plantão. Helena, 10 meses, 8 kg, trazida pela avó às 3h da manhã. Há dois dias em uso de amoxicilina, prescrita numa unidade básica por otite. Hoje voltou a ter febre e, há cerca de quarenta minutos, teve um episódio em que ficou dura e tremeu — segundo a avó, o braço direito mexia mais, e a boca puxou para a direita. Depois ficou molinha. Na chegada: temperatura de 38,9 °C, frequência cardíaca de 172, frequência respiratória de 44, saturação de 97%, sem crise em curso. Ela desperta ao estímulo doloroso, mas não abre os olhos espontaneamente e não olha para a avó. Fontanela anterior ainda palpável, discretamente tensa. Glicemia capilar de 88 mg/dL. Duas horas depois, na reavaliação, Helena continua tão sonolenta quanto na chegada, chora de forma aguda quando é manipulada e não se acalma no colo; recusou líquidos. O braço direito se move menos que o esquerdo.

1. o que os dados da crise dizem

   A descrição da avó tem lateralidade — o braço direito mexia mais e a boca puxou para um lado. Isso é crise focal, e crise focal, sozinha, já basta para classificar como crise febril complexa. Não é preciso que a duração tenha passado de quinze minutos nem que tenha havido repetição.

2. o que a idade acrescenta

   Dez meses está dentro da janela de 6 meses a 5 anos, mas abaixo dos 18 meses em que os sinais clínicos de meningite deixam de ser confiáveis — e abaixo dos 12 meses em que as culturas de líquor positivas se concentraram nas séries que sustentam a régua. A idade, aqui, não tranquiliza: ela pesa contra.

3. o antecedente que ninguém oferece espontaneamente

   Helena recebeu amoxicilina nos dias anteriores. Explique como isso pode modificar a apresentação de uma infecção e por que, neste caso, deve ser interpretado junto de idade, focalidade e recuperação incompleta. A seguir, avalie quais achados tornam a punção insegura antes de decidir realizá-la.

4. o que a trajetória mostra na reavaliação

   A curva não é a da crise febril simples. Duas horas depois, ela não está melhor: mantém rebaixamento, tem irritabilidade que não cede ao colo, recusa líquidos e apresenta assimetria de movimentação do braço direito. Pós-ictal prolongado e assimetria persistente são achados de reclassificação, e a fontanela discretamente tensa entra na lista de sinais de alerta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.