O bilhete na mochila

Terça-feira, dez para as oito da manhã, unidade básica de saúde de um bairro da periferia, a vinte minutos de ônibus da escola municipal. Você é o interno da equipe verde e a Dra. Adelaide Camocim, médica de família, divide com você o consultório 3. O primeiro nome da agenda é Caíque Pindorama, 8 anos, marcado na semana passada como “consulta a pedido da escola”. Ele entra antes da mãe, dá a volta na maca, aperta o pedal da lixeira duas vezes, pergunta para que serve o otoscópio e já está com o dedo no botão do negatoscópio quando a mãe, Ingrácia, diz o nome dele pela terceira vez.

Ingrácia tira da bolsa um papel dobrado em quatro. É um bilhete da professora do 3º ano, Dalva Trindade, com o carimbo da escola: “Senhora mãe, o aluno Caíque não consegue permanecer sentado, não termina as atividades, perde o material, interrompe os colegas e atrapalha o andamento da turma. Já conversamos várias vezes. Solicitamos avaliação com neurologista para ver a possibilidade de medicação.” Embaixo, a coordenadora pedagógica, Edite Leite, acrescentou à mão: “Trazer laudo.”

A mãe está sem graça e na defensiva ao mesmo tempo. Conta que é a terceira escola que reclama desde a pré-escola, que a avó paterna, Brígida, que mora com eles, acha que é falta de pulso, e que o pai, Adelquis, vigia noturno, dorme de dia e “foi igualzinho, repetiu duas vezes e largou na oitava série”. Diz que não quer dar “remédio de tarja preta” para o filho, mas que também não quer que ele seja o menino que ninguém chama para as festas. No fim, pergunta baixinho se o posto tem o remédio ou se ela vai ter de comprar, porque ouviu dizer que é caro.

Enquanto ela fala, Caíque desmonta a caneta que pegou da mesa, remonta, derruba a mola, se enfia debaixo da cadeira para achar e, lá de baixo, responde a uma pergunta que a mãe ainda não tinha terminado de fazer. Quando a Dra. Adelaide pede que ele sente e desenhe a família, ele desenha três pessoas e um cachorro em quarenta segundos, vira a folha e pergunta se pode ir ao banheiro. Ainda são oito e cinco.

A tentação tem três formas, e as três estão na sala. A primeira é resolver o bilhete: escrever “TDAH” no prontuário, porque a professora descreveu o quadro e o menino confirmou na sua frente. A segunda é empurrar o bilhete: encaminhar ao neurologista, como a escola pediu, e deixar a família na fila de meses com o “trazer laudo” sem resposta. A terceira é desconfiar do bilhete e dizer que é criação, que menino é assim, e mandar voltar em seis meses. As três custam caro. A primeira pode rotular uma criança que dorme cinco horas por noite, que não enxerga a lousa ou que apanha em casa. A segunda gasta a vaga do especialista com a parte da avaliação que cabe na unidade básica. A terceira devolve para a escola um menino que talvez esteja há três anos acumulando reprovação, acidente e isolamento.

O que decide esta manhã é outra coisa: se o que a escola descreve acontece também em casa, desde quando, com que prejuízo, e se alguma outra condição explica melhor o que se vê. É uma consulta de história, de exame físico e de dois questionários, e termina com uma carta para a professora, não com uma receita. A Dra. Adelaide olha para você e diz: “Começa pela idade em que isso apareceu. E pergunta como ele dorme.”

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é o transtorno do neurodesenvolvimento que mais chega ao consultório de quem atende criança em idade escolar. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, de 2022, estima a prevalência mundial em crianças e adolescentes entre 3% e 8%, conforme o sistema de classificação usado, e registra para o Brasil 7,6% de crianças e adolescentes de 6 a 17 anos com sintomas do transtorno. O Documento Científico nº 203 da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2025, dá uma faixa parecida, de 3% a 10% da população infantil, e resume o número na imagem que interessa a quem conversa com a escola: deve haver pelo menos uma criança com o problema em cada sala de aula. Numa unidade básica que cuida de três mil crianças em idade escolar, isso são duas centenas de famílias.

O número exige leitura cuidadosa em dois sentidos. O dado brasileiro do PCDT fala em crianças “com sintomas”, e sintoma de desatenção não é diagnóstico: o próprio protocolo lembra que as queixas centrais se confundem com outras condições clínicas e com o comportamento normal para a idade, e que tanto o diagnóstico equivocado quanto, principalmente, a ausência de diagnóstico trazem consequências sérias. A prevalência justifica levar a queixa a sério; não autoriza fechar o diagnóstico pelo bilhete.

O transtorno não acaba na adolescência. O PCDT estima a prevalência em adultos entre 2,5% e 3% no mundo e registra, no Brasil, 5,2% entre 18 e 44 anos e 6,1% acima dos 44 anos com sintomas; a SBP fala em cerca de 4% dos adultos. O que muda com a idade é a forma: a hiperatividade tende a diminuir ou desaparecer, e a desatenção costuma permanecer. Por isso o adolescente que “melhorou porque parou de subir nos móveis” pode estar tão prejudicado quanto aos 7 anos, só que agora na prova, no trânsito e no trabalho.

A distribuição por apresentação, pelos números que o PCDT reproduz, é de 55% combinada, 27% predominantemente desatenta e 18% predominantemente hiperativa-impulsiva. A apresentação desatenta é a que menos chega: a criança não atrapalha a aula, é lida pela escola e pela família como preguiçosa, tímida ou pouco inteligente, e só aparece quando as notas já caíram. A diferença entre sexos pesa no mesmo sentido. A CID-10, citada no protocolo, registra o transtorno como mais frequente em meninos, e a SBP anota que a proporção de três meninos para uma menina, antes aceita, é hoje considerada menor. Somada à apresentação desatenta que passa despercebida, a leitura desta apostila é que parte da diferença antiga era menina desatenta que ninguém mandava avaliar.

Há grupos em que a prevalência é maior, e o PCDT pede atenção a eles durante a avaliação: pessoas nascidas prematuras; crianças e jovens com transtorno desafiador de oposição ou transtorno de conduta; com transtornos de humor e de ansiedade; com familiar próximo com diagnóstico de TDAH; com epilepsia; com outros transtornos do neurodesenvolvimento, como o transtorno do espectro autista; e com uso indevido de substâncias. A história familiar é a pergunta de maior rendimento: quando o pai conta que “foi igualzinho”, ele está dando uma informação diagnóstica, e muitas vezes contando a própria história pela primeira vez.

Comorbidade é regra. O PCDT registra que 50% a 90% das crianças com TDAH têm pelo menos uma condição associada e cerca de metade tem pelo menos duas; a SBP estima até 70% entre crianças e adolescentes e anota que, entre os 7 e os 12 anos, 30% a 50% das crianças com o transtorno já desenvolveram sintomas de conduta, como mentir, praticar pequenos furtos e resistir à autoridade. As comorbidades mudam com a idade: na primeira infância predominam o transtorno desafiador de oposição, os transtornos de linguagem e a enurese; no meio da idade escolar surgem ansiedade e tiques; no início da adolescência, os transtornos do humor. Muitas crianças com TDAH têm um transtorno específico de aprendizagem.

O custo do transtorno sem cuidado aparece em todos os lugares por onde a criança passa. O PCDT lista pior desempenho acadêmico, abandono escolar precoce, dificuldade nas relações e baixa autoestima; mais obesidade; problemas de conduta no fim da pré-adolescência; comportamento sexual de risco e gravidez precoce; mais acidentes; abuso de álcool e outras drogas; e, na vida adulta, dificuldade no trabalho, maior risco de transtornos do humor e de personalidade e maior envolvimento com a criminalidade. A SBP acrescenta que o adolescente com TDAH inicia a vida sexual até um ano antes dos pares, usa menos contracepção e se envolve em mais acidentes de trânsito, e chama o transtorno de principal causa médica de fracasso escolar.

Do lado do sistema, a epidemiologia é de oferta. O PCDT descreve demanda crescente por serviços de saúde mental e organiza o cuidado pela atenção primária, pelos Centros de Atenção Psicossocial e, para crianças e adolescentes gravemente comprometidos, pelo CAPS infantojuvenil. Nenhum fármaco para o transtorno integra a Rename 2024: metilfenidato, lisdexanfetamina, atomoxetina e clonidina não constam do elenco. Um artigo de 2026 que revisou todas as solicitações de psicotrópicos enviadas à Conitec entre 2012 e 2024 mostra o tamanho da exceção: das demandas internas do próprio Ministério, a de metilfenidato e lisdexanfetamina para crianças e adolescentes de 6 a 17 anos foi a única não incorporada. A família que ouve “procure o remédio no posto” sai da consulta com uma promessa que a rede federal não cumpre.

O TDAH é uma condição do neurodesenvolvimento. O PCDT de 2022 o define pela tríade de desatenção, hiperatividade e impulsividade em nível exacerbado e disfuncional para a idade, com início na infância e possibilidade de persistir por toda a vida. A SBP o descreve como transtorno neurobiológico com grande participação genética e diz que o fator mais importante é o hereditário: quando se identifica uma pessoa com TDAH, costuma-se encontrar outras na família, com frequência um dos pais ou um irmão. Daí sai uma consequência prática, mais útil que a teoria: o transtorno não é produzido pela forma como a criança foi educada, e a primeira coisa que a família precisa ouvir, nas palavras da SBP, é que não é culpa de ninguém — nem da criança, nem dos pais. O que a criação faz é outra coisa: um ambiente de gritos e castigos piora o que já existe, e um ambiente organizado ajuda a criança a funcionar.

O que falha não é a capacidade de prestar atenção, e sim a de regular a atenção e o comportamento. O PCDT lista as funções cognitivas comprometidas: resolução de problemas, planejamento, orientação, flexibilidade, atenção prolongada, inibição de resposta e memória de trabalho. Na sala de aula, cada uma tem uma cara. A inibição de resposta é o freio: é ela que segura a mão antes de pegar o lápis do colega e a resposta antes de a pergunta terminar. A memória de trabalho é a bancada onde a criança mantém a instrução enquanto executa — “abra o livro na página 32, faça os exercícios 3 e 4 e depois copie o enunciado” —, e a SBP a descreve pelo exemplo do recado: a pessoa não perdeu a memória, porque lembra se alguém perguntar; ela não consegue lembrar no momento em que precisaria. O planejamento é a capacidade de dividir a tarefa em partes e de começar pela primeira. Por isso a criança com TDAH não termina o que começa: ela sabe fazer, mas a tarefa se desmancha no caminho.

Daí vem a pergunta que toda família faz e que costuma derrubar a hipótese na cabeça do avaliador desavisado: “Mas se ele não presta atenção, como passa três horas no videogame?” A dificuldade aparece nas tarefas monótonas, sem retorno imediato e que exigem esforço mental prolongado — o PCDT fala em resistência a rotinas e atividades monótonas —, e some nas atividades que devolvem estímulo e recompensa a cada segundo. O mesmo protocolo, ao descrever as intervenções escolares, explica por que os programas de reforço funcionam: alunos com TDAH geralmente exigem retorno e recompensa imediatos para mudar o comportamento. Atenção preservada no jogo não afasta o diagnóstico; é justamente o contraste que ele prevê.

A impulsividade, pela definição da SBP, é agir antes de pensar: a resposta automática e imediata a um estímulo, que a reflexão só alcança depois. A marca registrada é a dificuldade de esperar — a vez no jogo, o fim da pergunta, a fila. É aqui que o TDAH se separa do comportamento opositor, e a diferença muda a conversa com a família e com a escola. A descrição da CID-10 que o PCDT reproduz diz que as crianças hipercinéticas entram em problemas disciplinares por infração não premeditada de regras, em vez de desafio deliberado. A SBP acrescenta o outro lado: a reação explosiva do adolescente com TDAH é súbita e passa logo, seguida de arrependimento, enquanto a raiva e o ressentimento que duram horas ou dias apontam para outro transtorno. A criança que quebra a regra porque não conseguiu parar é diferente da que quebra porque decidiu enfrentar — e as duas coisas podem coexistir na mesma criança.

A hiperatividade é o componente que mais muda com a idade. Na criança pequena é motora e visível; no adolescente, a SBP descreve uma sensação interna de inquietação, ou a pessoa sempre ocupada, que parece atarefada e na verdade não consegue baixar o nível de atividade. A desatenção, pelo PCDT, tende a ser mais constante ao longo do desenvolvimento. E o momento em que o transtorno se revela depende menos da criança do que da exigência: por ser do neurodesenvolvimento, as dificuldades muitas vezes só ficam evidentes quando as responsabilidades crescem, como na entrada na escola ou quando a criança precisa se organizar sem a supervisão dos pais. O PCDT chega a dizer que seria difícil desenhar ambiente mais problemático para quem tem TDAH do que uma sala comum dos primeiros anos do fundamental: ficar quieto, ouvir, seguir instruções em várias etapas, trabalhar sozinho, esperar a vez e pensar antes de agir. Cada transição de etapa escolar pede mais função executiva, e é nela que a nota cai.

O dano secundário se constrói em cima do primário. O PCDT descreve componentes afetivos do transtorno — atraso na motivação e dificuldade de regular o humor — e o ciclo que se instala: prejuízo acadêmico, problema de socialização, cobrança e punição, baixa autoestima, e daí o risco de depressão, ansiedade, transtorno de conduta, uso de substâncias e abandono escolar. A SBP dá voz ao ciclo com as frases que a criança e o adolescente ouvem a vida inteira: “só lembra o que interessa”, “não leva nada a sério”, “é vagabundo”. A criança de 8 anos que ouviu isso por três anos chega à consulta convencida de que é burra ou má. Por isso a informação sobre o transtorno, que a SBP chama de primeiro passo do tratamento, age também sobre o dano secundário: explicar à criança o que acontece com ela desfaz parte da culpa que ela carrega.

O metilfenidato age num ponto desse circuito. A bula brasileira, aprovada pela Anvisa em abril de 2026, o descreve como estimulante fraco do sistema nervoso central, com efeito mais evidente sobre as atividades mentais do que sobre as motoras, e atribui o efeito, sem mecanismo completamente elucidado, à inibição da recaptação de dopamina no estriado, sem disparar a liberação de dopamina; o próprio texto admite que não se sabe com clareza como isso se traduz no comportamento da criança. A farmacocinética explica a rotina: o comprimido de liberação imediata atinge o pico em uma a duas horas e tem meia-vida de eliminação de cerca de duas horas, o que dá o efeito de três a quatro horas descrito pela SBP e obriga a dividir a dose ao longo do dia; a cápsula de liberação prolongada da Ritalina LA solta o fármaco em dois picos separados por cerca de quatro horas e dura de seis a oito horas; a formulação OROS libera 22% de imediato e 78% por bomba osmótica, com ação de dez a doze horas. Os efeitos adversos vêm do mesmo efeito simpaticomimético: menos apetite durante o período de ação, sono que demora a vir quando a dose cai tarde, aumento da frequência cardíaca e da pressão sistólica e diastólica e, com o uso prolongado, redução moderada do ganho de peso e leve retardo do crescimento. A atomoxetina, primeiro não estimulante indicado para o transtorno no mercado brasileiro, comercializada desde o fim de 2023, inibe a recaptação de noradrenalina e pode levar até seis semanas para agir.

Uma queixa de desatenção ou agitação inicia uma avaliação, não confirma TDAH. Reconstrua início, duração, situações em que ocorre e prejuízo para a criança. Ouça família, escola e a própria criança ou adolescente. Sono, audição, visão, aprendizagem, sofrimento emocional e outros eventos neurológicos entram no diferencial e podem coexistir com o transtorno. Depois de estabelecer a formulação clínica, combine intervenções e metas, considere tratamento medicamentoso quando indicado e acompanhe benefício e efeitos adversos. Os percursos de epilepsias, desenvolvimento e saúde mental complementam a avaliação quando há pistas específicas.

A investigação verifica critérios e pergunta o que explica o prejuízo. Sintomas persistentes, início na infância e presença em mais de um ambiente precisam ser contextualizados no desenvolvimento e nas oportunidades da criança. Escalas ajudam a organizar relatos e acompanhar mudanças; não confirmam o diagnóstico sozinhas. Procure condições alternativas ou associadas antes de interpretar uma pontuação alta. Exames são dirigidos por achados, e o número de consultas depende do tempo necessário para obter informações confiáveis, não de um roteiro rígido.

Comece pela história e pelo prejuízo, compare os ambientes e investigue explicações alternativas. Só então estabeleça o plano com metas funcionais, intervenções e prazo de revisão. As tabelas seguintes permitem consultar critérios, diferenciais, indicação de encaminhamento e medicamentos. A decisão de tratar depende da avaliação clínica; disponibilidade na rede e exigências de prescrição são verificadas para executar essa decisão.

1. 11. Criança de 4 anos ou mais com queixa de desatenção, agitação ou impulsividade, vinda da família ou da escola: abra a investigação. Abaixo dos 4 anos, agressividade e explosões fazem parte do desenvolvimento — oriente a família e acompanhe pelos marcos.
2. 22. Primeira consulta: idade da primeira queixa, duração, ambientes e prejuízo; gestação e desenvolvimento; sono e telas; ronco; episódios de olhar parado; humor, ansiedade e tiques; leitura e escrita; remédios em uso; casa, conflitos e castigos; história familiar de TDAH, epilepsia, tiques, morte súbita antes dos 40 anos e arritmia. Converse com a criança a sós.
3. 33. Exame: peso e estatura na curva, pressão e frequência cardíaca de base, ausculta, acuidade visual em cada olho, otoscopia, exame neurológico, pele, amígdalas e respiração. Na criança com olhar parado, hiperventilação no consultório.
4. 44. Entregue a SNAP-IV à família e, por carta, à escola, pedindo também relato livre de comportamento, tarefas, leitura, escrita, convivência e episódios de olhar parado.
5. 55. Há pista de outra causa? Resolva antes de fechar o diagnóstico: ideação suicida ou violência, no mesmo dia; ausência, eletroencefalograma; ronco com pausas, caminho da apneia; suspeita auditiva, audiometria; acuidade baixa, oftalmologia; perda de habilidade ou sinal focal, neurologia pediátrica; sono curto, rotina de sono.
6. 66. Retorno em duas a quatro semanas: conte, em cada informante, os itens marcados “bastante” ou “demais” — seis ou mais de 1 a 9 é desatenção acima do esperado; seis ou mais de 10 a 18, hiperatividade e impulsividade.
7. 77. Aplique os critérios do DSM-5-TR: seis sintomas por grupo (cinco a partir dos 17 anos), por seis meses, vários antes dos 12 anos, em dois ambientes, com prejuízo claro e sem explicação melhor.
8. 88. Critérios completos: TDAH, com apresentação e gravidade registradas; no prontuário do SUS, CID-10 F90.0 na criança sem transtorno de conduta. Critérios incompletos: não rotule, trate o que apareceu e repita a SNAP em três meses.
9. 99. Diagnóstico firmado: psicoeducação da família e da criança, orientação de pais, relatório à escola com base na Lei nº 14.254/2021, rotina de sono e telas, atividade física; retorno em até 30 dias.
10. 1010. De 4 a 6 anos incompletos com SNAP positiva: encaminhe à saúde mental infantil ou à neurologia pediátrica. Metilfenidato é evitado antes dos 6 anos completos.
11. 1111. Seis anos ou mais com prejuízo que persiste depois das medidas: discuta o metilfenidato com a família, dizendo que a rede federal não o fornece. Contraindicação ou complicador — cardiopatia, transtorno de ansiedade, tiques ou Tourette na família, glaucoma, hipertireoidismo, IMAO, antidepressivo serotoninérgico, antipsicótico, psicose ou mania — encaminha ao especialista sem iniciar.
12. 1212. Sem contraindicação: confirme a avaliação cardíaca por história, exame e história familiar; eletrocardiograma só se algo sugerir cardiopatia; peso e estatura já na curva.
13. 1313. Inicie 5 mg uma ou duas vezes ao dia nos períodos de maior dificuldade e suba 5 a 10 mg por semana, com teto de 60 mg por dia e, na criança pequena, o limite de 2 mg/kg/dia; Notificação de Receita A para até 30 dias.
14. 1414. Em quatro semanas, SNAP da escola e da família, apetite, sono, peso, pressão, frequência, tiques e humor. Sem benefício em dose otimizada: suspenda e encaminhe. Com benefício, mas prejuízo escolar ou agitação com risco persistentes, ou dúvida com autismo: encaminhe.
15. 1515. Com resposta: consultas a cada três ou quatro meses, reavaliação da necessidade a cada seis meses, com períodos sem remédio, velocidade de crescimento na curva, e transição para o serviço de adultos organizada até os 18 anos.

O protocolo contra o próprio painel. A seção 7.2 do PCDT de 2022 diz que o uso de metilfenidato e lisdexanfetamina “não é preconizado neste Protocolo”, citando a não incorporação pela Conitec. O Apêndice 3 do mesmo documento, na tabela da evidência à decisão para crianças e adolescentes de 6 a 17 anos, marca recomendação fraca a favor da intervenção e conclui que o painel recomendou fracamente o metilfenidato de liberação imediata; o Quadro 3 ainda propõe combinar psicoestimulante e agonista alfa-2 no transtorno de oposição moderado e grave. Quem lê só a seção de tratamento conclui que a norma contraindica o remédio que o painel dela recomendou. Esta apostila lê a 7.2 como decisão de fornecimento pelo SUS, não como contraindicação clínica, e toma posição no bloco de divergências.

Lei em vigor listada como projeto. O Apêndice 1 do PCDT, que reúne a legislação federal sobre o TDAH, lista o Projeto de Lei nº 7.081/2010, do acompanhamento integral de educandos com dislexia ou TDAH. O projeto virou a Lei nº 14.254, de 30 de novembro de 2021, publicada em 1º de dezembro de 2021. Conta: a portaria que aprova o PCDT é de 29 de julho de 2022, 240 dias depois da publicação da lei. Quem consulta o apêndice diz à família que o direito da criança na escola ainda está em tramitação, quando está em vigor.

Seis sintomas em qualquer idade. A seção de diagnóstico do PCDT descreve as apresentações do DSM-5 sempre com “seis ou mais” sintomas por grupo e diz que a confirmação vale tanto em crianças como em adultos. O DSM-5-TR, na tradução da SBP, exige cinco sintomas a partir dos 17 anos. Conta: o adolescente de 17 anos com cinco sintomas de desatenção, desde antes dos 12, em casa e na escola e com prejuízo, preenche o critério pelo DSM-5-TR e fica sem diagnóstico pelo texto do protocolo. Esta apostila usa cinco a partir dos 17 anos.

A SNAP que conta só a coluna do meio. O Protocolo 6 e a nota do Quadro 12 do TelessaúdeRS (2024) exigem seis sintomas “marcadas como Bastante”. A regra do instrumento, impressa no Apêndice 2 do PCDT, conta os itens marcados “bastante” ou “demais”. Conta: a criança com os nove itens de desatenção marcados “demais” pela família e pela escola soma 9 pela regra do instrumento e 0 pela letra do protocolo gaúcho — a mais grave sai com pontuação negativa, e é pela pontuação positiva que o protocolo encaminha. Esta apostila conta as duas colunas.

A escala antes da idade. A nota do Quadro 12 do TelessaúdeRS diz que a SNAP é apropriada de 5 a 18 anos incompletos; o primeiro critério de encaminhamento do mesmo protocolo usa a pontuação positiva da SNAP de 4 a 6 anos incompletos. Conta: dos 24 meses dessa janela, os 12 primeiros — de 4 anos a 4 anos e 11 meses — dependem de um escore que o próprio documento considera fora da idade apropriada. Na criança de 4 anos, esta apostila encaminha pela história e pelo prejuízo em dois ambientes descritos, usando a escala só como descrição.

Dose média acima da máxima. O Quadro 13 do TelessaúdeRS dá, para o metilfenidato, doses médias de 0,4 a 1,3 mg/kg/dia, limite de 2 mg/kg/dia e dose máxima recomendada de 60 mg/dia, na mesma linha. Conta: 2 mg/kg chega a 60 mg aos 30 kg, e 1,3 mg/kg chega a 60 mg aos 46,2 kg; num adolescente de 50 kg, a “dose média” vai a 65 mg e o limite por quilo a 100 mg, ambos acima do teto. Quem prescreve pelo quilo no adolescente passa do máximo que a bula brasileira fixa para crianças e adolescentes, 60 mg/dia. Esta apostila usa o menor dos dois limites: 2 mg/kg/dia na criança pequena e 60 mg/dia a partir dos 30 kg.

O mesmo código para duas doenças. O Quadro 1 do Documento Científico nº 203 da SBP (2025) reproduz os especificadores do DSM-5-TR com códigos do sistema americano: F90.2 para a apresentação combinada, F90.0 para a predominantemente desatenta e F90.1 para a predominantemente hiperativa-impulsiva. Logo abaixo, o mesmo documento lista a CID-10 da OMS, a usada no SUS e no PCDT, em que F90.1 é transtorno hipercinético de conduta e F90.2 não existe. Quem copia o código do quadro escreve transtorno de conduta no prontuário e no relatório escolar da criança hiperativa-impulsiva que não tem transtorno de conduta. Esta apostila registra F90.0 na criança sem transtorno de conduta, qualquer que seja a apresentação.

Abrir ou não abrir a cápsula. A bula da Ritalina LA aprovada pela Anvisa em 14 de abril de 2026 diz, na posologia, que a cápsula pode ser cuidadosamente aberta e o conteúdo espalhado sobre alimento leve e frio, consumido de imediato, e diz na mesma seção que a Ritalina LA “não deve ser aberta ou mastigada”. A família da criança que não engole cápsula lê uma frase e dá a dose; lê a outra e deixa de dar. Esta apostila segue a instrução detalhada, que descreve o modo de fazer — conteúdo inteiro sobre pouca comida fria, sem mastigar e sem guardar para depois —, e lê a proibição como regra contra mastigar e fracionar a cápsula.

A linha do tempo cobre seis meses da vida de Caíque Pindorama, 8 anos, 26 kg e 128 cm, aluno do 3º ano de uma escola municipal no turno da manhã, das 7h às 11h30. Mora com a mãe, Ingrácia, manicure, com o pai, Adelquis, vigia noturno que dorme de dia, com a avó paterna, Brígida, e com uma irmã de 3 anos. As decisões são tomadas pela Dra. Adelaide com você; a Notificação de Receita A, quem assina é ela.

Três regras atravessam todos os marcos. O diagnóstico só se fecha com a casa e a escola respondendo. O plano começa pelo que não é remédio, e o remédio, quando entra, não substitui nada do que veio antes. E toda decisão sobre o metilfenidato é escrita junto com o que a rede fornece e o que a família vai ter de comprar.

1. Terça, 8h15 — primeira consulta: a história que ainda não fecha nem afasta

   Você pergunta pela idade. A primeira reclamação veio aos 5 anos, na pré-escola, quando Caíque não conseguia ficar sentado na roda de história; no 1º ano, a segunda escola chamou a mãe quatro vezes; aos 6 anos ele fraturou o antebraço pulando o muro do vizinho atrás de uma bola. Neste ano não recebeu nenhum convite de aniversário. Em casa, o dever leva duas horas e termina em choro; ele perde casaco e material toda semana, interrompe todo mundo e sobe no guarda-roupa. Nasceu com 35 semanas, sem internação, e falou e andou na idade esperada. Não usa remédio e nunca teve convulsão; a mãe não viu episódios de olhar parado. O sono muda a consulta: Caíque dorme perto da meia-noite jogando no celular do pai, que sai para o trabalho às 22h, e acorda às 6h para a escola. Não ronca, não para de respirar à noite. A mãe conta que a avó “dá bronca” e ela mesma já perdeu a paciência e gritou; nega castigo físico, e Caíque, a sós, diz que ninguém bate nele, que a professora “só briga com ele” e que ele é “o mais burro da sala”. O pai teve a mesma história na escola. A história tem começo cedo, dois ambientes e prejuízo, e tem também um sono de seis horas que por si só piora atenção e humor.

   Prescrição

   • Registrar a idade da primeira queixa (5 anos), os ambientes (casa e escola) e o prejuízo (três escolas, fratura, isolamento)
   • Registrar sono de cerca de 6 horas com tela até a meia-noite, sem ronco
   • Registrar história familiar: pai com a mesma história escolar; sem epilepsia, tiques ou morte súbita conhecidos

2. Terça, 8h40 — o exame, as duas cartas e o que se leva para casa

   O exame é o de linha de base e o de diferencial ao mesmo tempo. Peso e estatura vão para a caderneta, no mesmo canal desde os 5 anos; pressão e frequência são anotadas; a ausculta é normal; a acuidade visual é normal em cada olho na tabela da unidade; a otoscopia é normal; o exame neurológico não mostra sinal focal, ataxia ou dismorfismo; não há manchas nem neurofibromas, bócio ou amígdalas grandes. Durante os quarenta minutos não aparece nenhum tique. Nada no exame explica o quadro. A Dra. Adelaide explica à mãe que o diagnóstico não se faz hoje, que a escola descreveu uma parte e ela descreveu outra, e que as duas vão responder às mesmas perguntas. Para a coordenadora que pediu laudo, vai uma carta que pede o questionário e o relato da professora.

   Prescrição

   • Peso 26 kg e estatura 128 cm na curva da caderneta; PA 98/60 mmHg e FC 90 bpm anotadas como linha de base
   • SNAP-IV para a mãe responder sobre a casa, com a regra de marcar pensando nos últimos seis meses
   • Carta à professora Dalva: SNAP-IV e relato livre sobre tarefas, cópia da lousa, leitura, escrita, matemática, colegas, recreio e episódios de olhar parado
   • Sono: celular fora do quarto a partir de hoje, deitar às 21h e acordar no mesmo horário, inclusive no fim de semana
   • Retorno em 3 semanas com os dois questionários e o relato da escola

3. Dia 21 — os questionários voltam e o diagnóstico se fecha

   A professora marcou 7 itens de desatenção como “bastante” ou “demais” — 4 e 3 — e 8 de hiperatividade e impulsividade; a mãe marcou 6 e 7. Os dois informantes passam do limiar nos dois grupos. O relato da escola descreve o aluno mais agitado de uma turma de 28, que não termina a cópia, lê devagar mas decodifica, erra o ditado por pular palavras, é deixado de fora dos trabalhos em grupo e não tem episódios de olhar parado. Com o sono corrigido há duas semanas — dorme às 21h30 e acorda às 6h —, a casa melhorou pouco e a escola, nada. Vocês conferem o DSM-5-TR item por item: seis ou mais sintomas nos dois grupos, vários desde os 5 anos, por muito mais de seis meses, em casa e na escola, com prejuízo claro no aprendizado, nas amizades e na segurança, e sem outra condição que explique melhor. Diagnóstico: TDAH, apresentação combinada, gravidade moderada. A leitura lenta com decodificação preservada fica anotada para ser reavaliada com a atenção tratada, porque transtorno de aprendizagem pode estar junto.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: TDAH, apresentação combinada, gravidade moderada — CID-10 F90.0
   • Anotar a SNAP de cada informante (escola 7 e 8; família 6 e 7) como medida de partida
   • Reavaliar a leitura depois do tratamento da atenção; se a dificuldade persistir, protocolo de aprendizagem

4. Dia 21, segunda metade da consulta — o plano sem remédio

   O PCDT preconiza tratamento multimodal, com psicoeducação, treinamento de pais na infância e intervenções escolares, iniciado cedo e com frequência semanal. A Dra. Adelaide explica o diagnóstico à mãe e ao pai, que veio dessa vez, e a Caíque, com palavras da idade: não é preguiça, não é maldade, não é culpa de ninguém. Adelquis ouve calado e diz, no fim, que “parece que estão falando de mim”; o PCDT pede atenção ao pai ou à mãe com TDAH que tem um filho com o transtorno, inclusive com apoio nas rotinas, e ele aceita marcar uma consulta para si. A escola recebe, pela mãe, um relatório com o que ajuda na sala. Remédio não entra hoje: primeiro as medidas, depois a medida do efeito delas.

   Prescrição

   • Psicoeducação da família e de Caíque; avó Brígida convidada para o retorno
   • Grupo de orientação de pais da eMulti, quinzenal, e consulta de acompanhamento com a psicóloga da equipe
   • Relatório à escola, entregue à mãe: sentar perto da professora e longe da janela; instrução curta e uma de cada vez; conferir a tarefa no meio; elogio imediato e específico; reforço por fichas; pausas combinadas; advertência breve, calma e logo depois do comportamento
   • Em casa: rotina fixa de sono e de dever, com tarefas curtas e intervalo; regras poucas e claras; tela com horário
   • Futebol no projeto do bairro duas vezes por semana
   • Consulta para Adelquis na agenda da equipe
   • Retorno em 30 dias com nova SNAP da professora

5. Dia 60 — o prejuízo persiste e a indicação do remédio é discutida

   A casa melhorou com o grupo de pais: menos grito, dever em blocos de vinte minutos. A escola, não. A nova SNAP da professora voltou com 7 e 7, e o boletim do bimestre traz notas abaixo da média em português e matemática. Caíque tem mais de 6 anos, diagnóstico firmado e prejuízo que persiste depois das medidas: a indicação do metilfenidato é discutida com a mãe, o pai e a avó. A Dra. Adelaide diz as duas coisas que a família precisa ouvir juntas: que o remédio pode ajudar e é a opção que os documentos mais recentes indicam, e que a rede federal não o fornece — a família compra, com receita especial, todo mês. Antes de prescrever, vocês repassam o que a bula e o protocolo gaúcho exigem: sem desmaio, dor no peito ao esforço ou palpitação; nenhuma morte súbita antes dos 40 anos nem arritmia na família; sem tiques e sem Tourette na família; sem transtorno de ansiedade; sem glaucoma; sem sinais de hipertireoidismo; nenhum outro remédio em uso; ausculta normal, pressão e frequência iguais às de base. Nada sugere cardiopatia, e o eletrocardiograma não é necessário. A família decide começar.

   Prescrição

   • Registrar a indicação: diagnóstico firmado, mais de 6 anos, prejuízo persistente após medidas não medicamentosas
   • Registrar a triagem de contraindicações e a avaliação cardiovascular sem alteração
   • Registrar que a família foi informada sobre efeitos esperados, sinais de alerta, custo e ausência do fármaco na Rename

6. Dia 60, a receita — a dose segue o turno da escola

   Caíque estuda de manhã e faz o dever depois do almoço. A bula manda começar com 5 mg uma ou duas vezes ao dia, por exemplo no café da manhã e no almoço, e subir de 5 a 10 mg por semana, com teto de 60 mg por dia; para uma criança de 26 kg, o limite de 2 mg/kg/dia do protocolo gaúcho chega antes, em 52 mg. A dose da manhã cobre a maior parte da aula — o efeito do comprimido dura de três a quatro horas —, e a do almoço, o dever. O comprimido de 10 mg é partido ao meio para as doses de 5 mg. O plano é subir até 15 mg por dia e medir o efeito com a professora antes de qualquer novo aumento. O fim de semana começa sem remédio, com a família anotando como foi.

   Prescrição

   • Metilfenidato 10 mg comprimido, nos dias de aula. Semana 1: meio comprimido (5 mg) às 6h45, com o café da manhã
   • Semana 2: meio comprimido às 6h45 e meio comprimido no almoço, às 12h (10 mg/dia, 0,38 mg/kg/dia)
   • A partir da semana 3: 1 comprimido às 6h45 e meio comprimido às 12h (15 mg/dia, 0,58 mg/kg/dia)
   • Notificação de Receita A: 30 comprimidos — as quatro semanas de aula usam 22 e meio; a notificação vale 30 dias
   • Fim de semana sem remédio, com diário da família
   • Voltar antes se houver dor no peito, desmaio, palpitação, tique novo, tristeza intensa, agressividade nova ou ideia de morte
   • Retorno em 4 semanas com a SNAP da professora, o diário de sono e o peso

7. Dia 90 — quatro semanas depois: o que melhorou, o que se paga e a dose das 16h

   A SNAP da professora caiu para 3 e 4 e a cópia da lousa termina; a da mãe, para 4 e 3. O almoço ficou menor e Caíque perdeu 400 g; na semana 2 o sono demorou meia hora a mais e voltou ao horário. PA 102/64 mmHg, FC 98 bpm, nenhum tique, humor bom, e ele conta que a professora o elogiou na frente da turma. A mãe pede um terceiro comprimido às 16h, para o reforço escolar que começa às 16h30. Hoje a resposta é não, e a razão vai para o prontuário: a dose acabou de estabilizar, o sono acabou de voltar, e o reforço pode mudar para as 13h, dentro do efeito da dose do almoço. Se, com a rotina ajustada, a volta dos sintomas no fim da tarde continuar atrapalhando, uma dose pequena no fim da tarde se discute com duas semanas de diário de sono — o critério e as três réguas estão no bloco de divergências.

   Prescrição

   • Manter 15 mg/dia nos dias de aula
   • Café da manhã reforçado antes da dose e lanche à noite, quando o apetite volta
   • Reforço escolar e dever às 13h
   • Nova Notificação de Receita A a cada 30 dias
   • Retorno em 3 meses com peso, estatura, PA, FC, diário de sono e SNAP da escola

8. Seis meses — a curva, as férias sem remédio e a pergunta sobre continuar

   Caíque recuperou o peso: 26,5 kg e 131 cm, no mesmo canal de antes do remédio. PA e FC estáveis, sono bom, sem tiques, e a nota do bimestre passou da média. O protocolo gaúcho pede reavaliar a necessidade do tratamento a cada seis meses, e a bula, que ele seja reavaliado em períodos sem medicação para ver como a criança funciona sem ela. As férias de julho são o período: duas semanas sem metilfenidato, com a família anotando o que muda. O grupo de pais continua, a psicóloga segue com Caíque e a professora do próximo ano recebe o relatório. A decisão de continuar se toma no retorno, com os relatos em mãos, e é refeita a cada seis meses até a adolescência, quando o PCDT pede reavaliar de novo ao fim da escola e organizar a passagem para o serviço de adultos.

   Prescrição

   • Peso e estatura na curva a cada consulta; velocidade de crescimento a cada 6 meses
   • PA e FC em toda consulta
   • Duas semanas sem remédio nas férias, com diário da família
   • Relatório para a professora do ano seguinte, pela família
   • Retorno ao fim das férias para decidir a continuidade

Acompanhe benefício em atividades concretas, usando os mesmos informantes e comparando com a linha de base. Uma escala menor é útil, mas precisa corresponder a melhora percebida pela criança e pela família. Registre também adesão, sono, apetite, crescimento, humor e efeitos adversos. Consultas próximas ao início e às mudanças do tratamento permitem ajustar o plano; depois, mantenha seguimento regular conforme evolução e protocolo.

Sono, alimentação e crescimento fazem parte do cuidado de toda criança com TDAH, inclusive sem medicamento. Pressão e frequência entram na avaliação clínica e ganham atenção específica antes e durante uso de estimulantes. Registre valores de base para interpretar mudanças; o acompanhamento não começa apenas quando surge um efeito adverso.

As conversas que decidem o tratamento do TDAH são com mais gente do que a consulta de costume: a mãe que chega na defensiva, a avó que discorda, o pai que se reconhece no filho, a criança que se acha burra e a escola que pediu laudo. O PCDT pede uma discussão estruturada depois do diagnóstico — os ganhos de ter um nome para o que acontece, os pontos fortes da criança, o risco de estigma e rótulo, os ajustes na escola e, mais tarde, o risco de uso indevido de substâncias.

A regra que atravessa todas as falas é a da SBP: o primeiro passo do tratamento é o conhecimento, e o que ele precisa desfazer primeiro é a culpa — da criança e dos pais.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, oito da manhã, ambulatório de pediatria da mesma unidade. Lorena Macaúbas, 7 anos, aluna do 2º ano, chega com o pai, Claudino, e um bilhete da escola: “A aluna vive no mundo da lua, para no meio da frase e não termina as atividades. Suspeitamos de TDAH e pedimos avaliação.” O pai conta que Lorena sempre foi uma menina calma e boa aluna, que aprendeu a ler no 1º ano sem dificuldade e que isso começou há uns cinco meses. Em casa, às vezes, ela para com o garfo no ar, fica olhando para a frente e volta a comer como se nada tivesse acontecido; quando ele pergunta, ela diz que não aconteceu nada. A professora conta que a menina “apaga” várias vezes por dia.

1. O que o bilhete descreve

   “Para no meio da frase” é um evento, e não um estado. As perguntas que separam as duas coisas são quantas vezes, quanto dura, como começa e como termina, e se o chamado desfaz. O pai e a professora descrevem episódios de segundos, várias vezes ao dia, que começam e terminam de repente, interrompem a fala e a mastigação, não se desfazem quando alguém chama e são seguidos da retomada da atividade, sem lembrança. É o retrato da crise de ausência. O desligar do TDAH aparece na tarefa longa e monótona, some quando a atividade interessa e se desfaz quando alguém chama ou toca.

2. Por que não é TDAH agora

   O critério pede sintomas persistentes desde antes dos 12 anos, e ninguém adquire o transtorno de uma hora para outra: Lorena funcionava bem até os 6 anos e meio, e o quadro tem cinco meses. Entre os episódios, a atenção é normal. A SNAP pedida à escola na mesma consulta volta com 3 itens de desatenção marcados “bastante” e nenhum de hiperatividade; a do pai, com 2 e 0. Falta o padrão persistente desde cedo e sobra uma explicação melhor — que é exatamente o que o critério de exclusão pergunta.

3. O resto da história e o exame

   Sono de dez horas, sem ronco; audição e visão normais na triagem da escola, com acuidade normal em cada olho na tabela da unidade; nenhum remédio em uso; nenhum evento novo em casa, sem sinal de violência. Exame neurológico normal. Com três minutos de hiperventilação no consultório, Lorena para de soprar, fixa o olhar e pisca rápido por cerca de dez segundos, não responde ao chamado e depois retoma o sopro sem saber que parou. O episódio provocado é igual ao que o pai descreveu.

4. O que se pede e para onde ela vai

   Eletroencefalograma e encaminhamento à neurologia pediátrica, com a descrição dos episódios, a frequência e o achado da hiperventilação. O diagnóstico e o tratamento da epilepsia são do capítulo Epilepsias e síndromes epilépticas da infância, desta apostila. O que cabe à consulta de hoje é o que não se faz: nenhum TDAH no prontuário nem no relatório à escola, nenhum estimulante — a bula do metilfenidato pede cautela na epilepsia, porque o fármaco pode aumentar a frequência das crises — e nenhuma SNAP usada como diagnóstico.

5. O que se diz à família e à escola

   Ao pai: os episódios parecem crises de um tipo de epilepsia comum na idade escolar, o exame vai confirmar, e a neuropediatria decide o tratamento. À escola, pelo pai, um relatório curto: a desatenção descrita está em investigação médica, não é TDAH até segunda ordem, e ajuda muito se a professora anotar hora, duração e o que Lorena fazia em cada episódio. As orientações de segurança e o tratamento seguem o capítulo de epilepsias.

6. E se fossem as duas coisas

   O PCDT registra que pessoas com epilepsia têm prevalência maior de TDAH e manda tratar primeiro a epilepsia e depois o TDAH. Se, com as crises controladas, a desatenção persistisse em casa e na escola, com prejuízo e SNAP positiva nos dois informantes, a avaliação do TDAH seria refeita do começo; e um eventual metilfenidato entraria com a vigilância que a bula pede, suspenso se as crises aumentassem.

7. Desfecho

   O eletroencefalograma confirmou crises de ausência, e o tratamento seguiu com a neuropediatria. Três meses depois, a professora escreveu que Lorena termina as atividades, não para mais no meio da frase e voltou a ler em voz alta para a turma.

Bento Alecrim, 17 anos, 60 kg, diagnóstico de TDAH aos 9 anos, usa Ritalina LA 30 mg às 7h, prescrita pela neuropediatria, que deu alta para a unidade básica há um ano, e vem renovar a receita. Sem a mãe na sala, conta que dorme cinco horas por noite, toma dois energéticos por dia para estudar para o Enem, fuma maconha nos fins de semana e quer tomar uma cápsula a mais na véspera da prova. Um colega de sala pediu “uma cápsula para testar”. Nega dor no peito, desmaio e palpitação; está mais irritado e diz que “não aguenta mais estudar”, sem ideia de morte. PA 134/86 mmHg em duas medidas, contra 118/72 há seis meses; FC 108 bpm; perdeu 3 kg no semestre. Quer tirar a carteira de motorista no ano que vem.

1. Abra a conversa

   Diga a Bento como funciona o sigilo e quais são os limites dele, antes que ele conte mais, e o que você precisa perguntar a sós.

2. Decida sobre pressão, frequência, sono e peso

   Diga o que explica os números, o que muda hoje, quando você mede de novo e o que faz o remédio ser suspenso.

3. Responda ao pedido e escreva a receita

   Diga o que responde sobre a cápsula extra e sobre o colega, e como sai a receita: tipo, quantidade e validade.

4. Olhe para o próximo ano

   Diga o que orienta sobre maconha, energético e direção, e o que o PCDT pede para o jovem que está saindo da escola.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.