Exame neurológico e localização da lesão à beira do leito

Marina, 58 anos, chega à enfermaria acompanhada pela filha. Há três semanas deixa objetos caírem e sente as pernas duras. Hoje precisou de ajuda para subir um degrau. A ficha resume: “fraqueza, investigar AVC”. Ela conversa com clareza, movimenta o rosto simetricamente e não descreve início súbito. O interno tem um martelo, um diapasão, uma lanterna e poucos minutos antes da visita.

Ao perguntar o que “fraqueza” significa, descobre dificuldade para abotoar a blusa e uma marcha que parece presa ao chão. Não houve desmaio, dor limitante ou falta de ar. A localização ainda está aberta. Pedir uma tomografia de crânio antes de examinar pode responder à pergunta errada. O que falta é transformar uma palavra do paciente em um conjunto de sinais.

No Internato, sintomas neurológicos aparecem em cenários muito diferentes: déficit focal no pronto-socorro, confusão na enfermaria, quedas e parestesias na atenção primária. A probabilidade prévia muda com o contexto, a idade, as exposições e o tempo de evolução. Um déficit máximo desde o primeiro minuto pede raciocínio vascular; piora em dias a semanas amplia hipóteses inflamatórias, compressivas, infecciosas e metabólicas; progressão crônica traz outras possibilidades. Nenhum desses tempos, sozinho, fecha o diagnóstico.

Em Marina, a progressão por semanas enfraquece a ideia de um único AVC agudo como explicação de todo o quadro. Isso não torna o caso eletivo: piora motora com possível compressão medular pode exigir avaliação no mesmo dia. Frequência e urgência são perguntas diferentes.

A contração voluntária depende de uma cadeia: comando cortical, vias descendentes, neurônio motor periférico, junção neuromuscular e músculo. A interrupção em qualquer ponto pode produzir fraqueza, mas os sinais acompanhantes mudam. Lesões do sistema motor central tendem a combinar paresia, reflexos vivos e resposta plantar extensora; lesões periféricas podem combinar paresia, atrofia, fasciculações e reflexos reduzidos. São padrões, não leis isoladas: uma lesão central aguda pode inicialmente apresentar flacidez e reflexos diminuídos.

A distribuição ajuda a escolher o nível. Hemiparesia com afasia ou negligência aponta para hemisfério cerebral. Alteração de par craniano de um lado e de força ou sensibilidade do corpo do outro sugere tronco encefálico. Comprometimento bilateral abaixo de um nível, associado a sinais piramidais e disfunção esfincteriana, levanta hipótese medular. Dor irradiada, fraqueza miotômica e alteração reflexa podem apontar para raiz; um território de nervo nomeado favorece mononeuropatia. Fraqueza proximal simétrica sem perda sensitiva sugere músculo; fatigabilidade ocular ou bulbar sem déficit sensitivo sugere junção neuromuscular.

Esses desenhos são hipóteses testáveis. Uma pessoa pode ter duas doenças ao mesmo tempo, como polineuropatia diabética e mielopatia cervical. Um reflexo aquileu ausente não anula outros sinais medulares. Procure a explicação que acomoda o conjunto e explicite o que ela ainda não explica.

Ao terminar este capítulo, você deverá conseguir fazer um exame neurológico organizado, reconhecer seus limites e formular uma hipótese topográfica. A tarefa do interno é mostrar quais funções estão alteradas, quais estão preservadas, onde a combinação provavelmente se origina e o que exige ajuda imediata. O diagnóstico etiológico vem depois dessa síntese, embora a estabilização de uma emergência aconteça antes de completar qualquer roteiro.

A entrega do interno. Ao apresentar o paciente, separe quatro níveis: o sintoma referido, o sinal que você demonstrou, a síndrome topográfica e as causas possíveis. “Perna fraca” é queixa; “dorsiflexão direita grau 3” é sinal; “déficit em território de raiz ou nervo” é hipótese topográfica. Nenhuma dessas frases, sozinha, identifica a etiologia. Exame, imagem e evolução precisam ser coerentes. Reconhecimento e comunicação de uma emergência acontecem em paralelo ao exame, sob supervisão.

Aprender para cuidar no internato. Distinguir queixa, sinal, síndrome e causa; apresentar uma hipótese topográfica sustentada pelo exame. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Antes das manobras, confirme o início dos sintomas, o último momento em que a função era normal, a trajetória e a repercussão funcional. Pergunte sobre trauma, dor cervical ou lombar, febre, câncer, anticoagulantes, substâncias, medicamentos sedativos, retenção urinária e alterações da deglutição ou respiração. Verifique sinais vitais e glicemia quando houver déficit agudo ou alteração da consciência. Se houver instabilidade, acione o supervisor e trate a ameaça imediata.

Como tornar as manobras reproduzíveis. Demonstre o movimento no lado mais preservado, estabilize o segmento e teste o outro nas mesmas condições. Distingua incapacidade por dor de perda de força: registre a limitação sem atribuir automaticamente grau 5 ou simulação. No grau 3 da MRC, o movimento vence a gravidade; no grau 2, só ocorre com gravidade eliminada. O grupo testado, a posição e a colaboração ajudam a interpretar diferenças entre examinadores. Uma soma global de força não deve apagar uma queda localizada.

Localização não é exclusão por um sinal. Face poupada favorece medula em Marina apenas pelo conjunto bilateral, piramidal e progressivo; não exclui AVC subcortical em outro paciente. Afasia favorece hemisfério dominante, mas sua ausência não exclui lesão cerebral. Em diplopia aguda com disartria, ataxia ou déficit cruzado, considere tronco e circulação posterior. NIHSS baixo, quando utilizado, não elimina déficit incapacitante ou AVC posterior. Não prolongue um exame eletivo diante de instalação súbita.

3. Motor: inspecionar, mobilizar e comparar

Exponha os segmentos necessários com privacidade. Procure atrofia, fasciculações, movimentos involuntários e assimetrias. Avalie tônus com mobilização passiva e compare lados: resistência dependente da velocidade sugere espasticidade, enquanto rigidez exige outra interpretação. Teste grupos proximais e distais contra resistência, estabilizando a articulação e distinguindo fraqueza de limitação por dor.

Use a escala MRC: 0, nenhuma contração; 1, contração sem movimento; 2, movimento com gravidade eliminada; 3, contra gravidade; 4, contra resistência reduzida; 5, força considerada normal. O grau 4 abrange uma faixa ampla e precisa de descrição funcional. Registre grupos musculares e lados. Para uma triagem de assimetria, observe braços estendidos com palmas para cima e olhos fechados, se seguro; queda com pronação pode indicar déficit piramidal. Uma manobra isolada não substitui o exame segmentar.

Compare topografia, tempo e gravidade antes de escolher o exame complementar.

1. 1Há ameaça respiratória, rebaixamento, déficit súbito ou progressão rápida? Acione ajuda e a via de urgência correspondente.
2. 2Defina o déficit dominante e procure sinais acompanhantes: linguagem, pares cranianos, reflexos, sensibilidade e esfíncteres.
3. 3Formule a topografia provável e uma alternativa plausível.
4. 4Escolha o exame que testa a hipótese; documente limitações e programe exame seriado.

Topografia é inferência clínica. O resultado deve permanecer aberto a revisão quando história, exame e imagem discordarem.

Em Marina, o exame encontra lentidão dos movimentos finos das mãos, força reduzida em alguns grupos distais, reflexos vivos nos quatro membros, resposta plantar extensora bilateral e marcha espástica. Não há afasia, alteração de campos visuais ou pares cranianos. Ao ser perguntada diretamente, relata dificuldade nova para esvaziar a bexiga. A combinação favorece uma síndrome medular cervical e aumenta a urgência da investigação.

Transformar a hipótese em plano. Em Marina, mantenha exame motor e esfincteriano comparável enquanto a equipe organiza avaliação urgente. Proteja contra quedas, evite marcha de teste se houver instabilidade e registre qualquer piora com horário. Se a imagem não explicar a síndrome, o próximo passo é revisar a topografia e os diferenciais, não atribuir todos os sintomas à primeira alteração degenerativa do laudo. Se houver incapacidade ventilatória ou dificuldade com secreções, o cuidado respiratório tem prioridade sobre completar o roteiro.

1. Na avaliação inicial

   Comunique imediatamente ao supervisor a progressão motora e a queixa urinária. Proteja contra quedas e avalie retenção conforme recursos locais. Evite manipulações cervicais.

2. Na definição do destino

   Organize investigação hospitalar e RM dirigida à suspeita medular com a equipe. Se não houver acesso no serviço, articule transferência; não transforme a ausência de exame em retorno eletivo.

3. Enquanto aguarda

   Repita força, sensibilidade e função esfincteriana; procure piora respiratória quando a topografia ou a doença a tornarem plausível. Trate causas e complicações sob supervisão, sem prescrever corticoide empiricamente para toda mielopatia.

O exame seriado usa os mesmos grupos e a mesma linguagem. “Piorou” deve virar uma mudança verificável: antes dorsiflexia grau 4 à direita, agora grau 2; antes caminhava com ajuda de uma pessoa, agora não sustenta os joelhos. Informe hora, medicações intervenientes, dor e cooperação. Pequenas diferenças entre examinadores podem ser técnicas, por isso uma piora suspeita deve ser conferida prontamente e comunicada.

Na avaliação hospitalar, a RM de Marina demonstra compressão cervical degenerativa importante com alteração de sinal medular, coerente com a topografia. A equipe especializada define o tratamento. O papel formativo do caso é perceber que o exame selecionou a região a investigar. Uma imagem degenerativa incidental não bastaria: sua relevância depende da concordância com a síndrome.

“Marina, a combinação da dificuldade nas mãos com a rigidez das pernas sugere que o problema pode estar na medula, na região do pescoço. Ainda precisamos confirmar a causa. Como houve piora e mudança para urinar, vou chamar meu supervisor agora e organizar uma avaliação urgente.” Essa fala distingue hipótese e certeza, explica a pressa e deixa claro quem assumirá a próxima etapa.

Na passagem do caso: “58 anos, progressão em três semanas, piora hoje, paresia distal de mãos, hiperreflexia nos quatro membros, plantares extensores, marcha espástica, face e linguagem preservadas, queixa urinária nova. Suspeito de mielopatia cervical compressiva; preciso discutir imagem e avaliação hospitalar hoje.” Apresente os achados antes do nome da doença.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Marina apresenta o quadro progressivo descrito na abertura. Agora você precisa justificar a topografia e o destino, sem conhecer a RM.

1. Definir a síndrome

   Há disfunção motora bilateral com sinais piramidais e repercussão na marcha, acompanhada de dificuldade manual e sintoma urinário.

2. Localizar

   A associação de membros superiores e inferiores com face e linguagem poupadas favorece medula cervical. Uma lesão cortical única explica pior esse conjunto.

3. Avaliar urgência

   Progressão e alteração esfincteriana justificam avaliação hospitalar urgente, mesmo sem início súbito.

4. Escolher a investigação

   Discutir RM da região suspeita e avaliação especializada; ampliar a investigação se houver discordância clínica.

5. Comunicar e proteger

   Documentar exame basal, comunicar o supervisor, prevenir quedas e repetir o exame enquanto organiza o destino.

Luís, 32 anos, tem diplopia e ptose que pioram no fim do dia. Hoje passou a falar com voz anasalada e cansou durante uma refeição. Está consciente, sem déficit sensitivo, com reflexos preservados e saturação de 97% em ar ambiente.

1. Localize

   Que nível da cadeia motora é favorecido e quais achados apoiam essa hipótese?

2. Priorize

   Qual risco precisa ser avaliado agora, mesmo com saturação normal?

3. Comunique

   Escreva uma passagem de caso que contenha hipótese, gravidade e pedido objetivo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.