AVC isquêmico agudo

São 14h20 de uma terça-feira. Um homem de 67 anos entra no pronto-socorro apoiado no filho, arrastando levemente a perna direita. Ele está acordado, olhando para você, e tenta responder quando a recepcionista pergunta o nome — sai um som, não sai a palavra. O filho responde por ele: começou no almoço, ele largou o garfo e a mão não pegava mais. O canto direito da boca está caído. O braço direito, quando você pede para levantar, sobe uns dez centímetros e desaba.

Você olha o relógio da parede e faz a única conta que importa nesta sala: se começou no almoço, quanto tempo faz? O filho diz que almoçaram por volta de meio-dia e meia. Antes que você pergunte se foi antes ou depois de sentar à mesa, se o pai falou alguma coisa normal depois disso, se alguém ligou para ele naquela hora — o filho diz que vai tirar o carro da entrada da ambulância e some pelo corredor. Ele é a única pessoa neste hospital que sabe o horário. E o horário é o que decide se este senhor volta a falar.

Enquanto isso, chegam uma mulher que percebeu fraqueza ao acordar e um homem diabético com déficit recente. Todos exigem avaliação rápida: nenhum pode ser declarado sem AVC ou sem possibilidade de reperfusão apenas por essa descrição. Glicemia, história temporal, exame e imagem definirão caminhos diferentes. A descoberta dos sintomas ao acordar não é prova de futilidade terapêutica.

Você é o interno. Você não vai decidir a trombólise — quem decide é o neurologista, e num serviço bem organizado ele já foi chamado. Mas você é a primeira pessoa que encostou nesses três pacientes, e três coisas que só você pode fazer agora valem mais do que qualquer coisa que aconteça depois: perguntar o horário enquanto o acompanhante ainda está aqui, furar o dedo para ver a glicemia, e levar o primeiro à tomografia antes que ele entre na fila.

No Brasil, o acidente vascular cerebral é a causa mais frequente de óbito na população adulta, respondendo por cerca de 10% das mortes e por 10% das internações hospitalares públicas. O país tem a quarta maior taxa de mortalidade por AVC entre os países da América Latina e do Caribe. A leitura prática disso é que o déficit neurológico focal e súbito não é evento de neurologista: é evento de pronto-socorro geral, e todo médico que atende urgência vai receber esse paciente — com ou sem neurologista na casa.

Um estudo prospectivo nacional encontrou incidência anual de 108 casos por 100 mil habitantes; o registro de base populacional de Joinville, que é a série brasileira mais bem documentada, encontrou 160 casos por 100 mil habitantes-ano. De 75% a 85% de todos os AVC são isquêmicos, e a mortalidade nos primeiros 30 dias fica em torno de 10% a 12,5%, chegando a 40% no primeiro ano. O que sobra é o número que o interno costuma nunca ver, porque acontece depois da alta: aproximadamente 70% dos sobreviventes não retornam ao trabalho e 30% precisam de auxílio para caminhar. O desfecho relevante deste paciente não é sobreviver — é ter braço, fala e perna quando sair.

Cerca de 90% dos AVC podem ser associados a fatores de risco identificáveis, com hipertensão arterial em primeiro lugar, seguida de tabagismo, obesidade, dieta inadequada, sedentarismo, diabetes, consumo de álcool, doenças cardíacas e dislipidemia. Aproximadamente 20% dos AVC isquêmicos são cardioembólicos, mais comumente associados à fibrilação atrial, e cerca de 30% permanecem sem causa definida mesmo depois de investigação extensa. Isso muda duas coisas na sua conduta: a fibrilação atrial encontrada no eletrocardiograma da admissão é achado etiológico e não ruído, e o paciente que sai do hospital sem investigação de causa vai voltar.

O número que dá o eixo deste capítulo veio de um estudo brasileiro que auditou o próprio serviço. Numa coorte de 257 pacientes admitidos com suspeita de AVC isquêmico em hospital do Rio de Janeiro, 156 tiveram o diagnóstico confirmado e apenas 18 foram trombolisados. Entre os que estavam dentro da janela e com déficit compatível — 30 pacientes —, 20 não receberam o tratamento. A maior fatia dessa perda, 45%, foi de barreira administrativa: fluxo interno, espera, autorização, transporte. Em 20% dos prontuários o horário de início dos sintomas simplesmente não estava registrado. A mediana do tempo entre a porta e a tomografia foi de 53 minutos, e entre a porta e a avaliação do neurologista, 95 minutos. Nenhum desses minutos foi perdido na rua, na ambulância ou na falta de medicamento: todos foram perdidos dentro do hospital, e todos eram evitáveis por alguém que estava lá.

Uma artéria cerebral fecha e o fluxo para. O tecido irrigado por ela não morre todo de uma vez, e é essa demora desigual que cria a janela terapêutica. No centro da área isquêmica, onde o fluxo caiu quase a zero, a bomba de sódio e potássio para em minutos, a célula incha, a membrana rompe e não há mais o que salvar: é o núcleo do infarto. Ao redor dele há um anel de tecido que recebe fluxo residual pela circulação colateral — pouco para funcionar, o suficiente para não morrer. Esse anel é a penumbra isquêmica. Ele está eletricamente calado, e é exatamente por isso que o paciente está com o braço parado: o déficit que você examina é, em boa parte, penumbra. Tecido que não funciona mas ainda respira.

A reperfusão busca salvar tecido hipoperfundido ainda viável. O benefício tende a cair com o atraso, mas a velocidade de progressão varia com colaterais, território e paciente; seis horas não significam benefício zero para todos. A clínica e a imagem selecionam quem pode se beneficiar além da janela habitual. Tratar cedo continua sendo prioridade.

Alteplase: 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% em bolus e restante em 60 minutos. Tenecteplase: opção endovenosa em bolus único conforme protocolo de AVC e produto, usualmente 0,25 mg/kg, máximo 25 mg; não aplicar o esquema de infarto do miocárdio. A recomendação clínica, o registro do produto e sua incorporação e disponibilidade no SUS são questões distintas. O PCDT brasileiro consultado, Portaria 29/2023, detalha alteplase; confirmar o fluxo efetivamente adotado pelo serviço sem afirmar que tenecteplase não existe no país.

A trombectomia mecânica ataca o mesmo problema por outra via. Quando o trombo está numa artéria grande — carótida interna intracraniana, primeiro segmento da cerebral média —, ele é volumoso demais para que a plasmina o dissolva a tempo; a taxa de recanalização da trombólise química nessas oclusões é baixa. A retirada mecânica, com um stent que se abre dentro do coágulo e o arrasta, ou com um cateter que o aspira, resolve o obstáculo em vez de dissolvê-lo. Por isso as duas terapias não competem: quem tem oclusão de grande vaso e está na janela recebe as duas, a química primeiro porque está disponível mais cedo, e a mecânica em seguida.

Duas consequências do mecanismo governam a prescrição inteira. A primeira é a pressão arterial. O tecido em penumbra perde a autorregulação: o fluxo que chega até ele passa a depender diretamente da pressão sistêmica, e derrubar a pressão de um paciente com artéria ocluída encolhe a penumbra imediatamente. Ao mesmo tempo, pressão alta sobre um leito capilar lesado e sob efeito de trombolítico é o que produz hemorragia. Toda a régua pressórica do AVC agudo vive nessa contradição, e é por isso que ela é estranhamente permissiva antes da trombólise e estranhamente rígida depois. A segunda é a glicemia: o tecido em penumbra sobrevive de metabolismo marginal, e tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia pioram o desfecho — a primeira porque tira o substrato, a segunda porque aumenta o lactato local e a permeabilidade capilar.

Por fim, o mecanismo explica por que o exame neurológico localiza sem precisar de imagem. Em cerca de 80% dos casos a circulação acometida é a anterior, ou carotídea: déficit motor contralateral com predomínio em membros, alteração de linguagem quando o hemisfério é o dominante, perda sensitiva contralateral, hemianopsia homônima e desvio conjugado do olhar para o lado da lesão. A circulação posterior, ou vertebrobasilar, é menos frequente e de pior prognóstico, com coma, tetraparesia, alteração de nervos cranianos, diplopia, vertigem ou ataxia. Guardar as duas listas resolve um problema prático: quem tem vertigem e ataxia sem fraqueza nenhuma pode estar tendo um AVC de fossa posterior, e nenhuma das três perguntas da escala pré-hospitalar vai pegá-lo.

O livro descreve hemiparesia de instalação súbita com desvio de rima e afasia, num hipertenso de sessenta e poucos anos. Esse paciente existe, entra pela porta e é o mais fácil do seu plantão — desde que alguém tenha olhado o relógio. O problema é o resto da fila: o déficit que não é fraqueza, o déficit que já passou, o déficit que apareceu durante o sono e o déficit que não é AVC.

Aprender para cuidar no internato. Reconhecer déficit incapacitante, reconstruir a última vez bem e organizar reperfusão sem atrasos evitáveis. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação do AVC agudo tem uma característica que a distingue de quase tudo o mais no pronto-socorro: ela é curta e é cronometrada. São quatro perguntas, e elas têm ordem obrigatória. Há quanto tempo o cérebro está sem receber sangue — o que define se existe tratamento. É glicemia — o que descarta o imitador mais comum e mais reversível. Tem sangue dentro da cabeça — o que autoriza ou proíbe o trombolítico. E existe uma artéria grande fechada — o que define se além do trombolítico cabe o cateter.

Nenhuma dessas quatro perguntas é respondida por um exame caro, e três delas podem ser respondidas em menos de vinte minutos por um interno com um relógio, um glicosímetro e um pedido de tomografia. O que se perde no Brasil, se perde aqui.

Déficit incapacitante e circulação posterior. Afasia, hemianopsia, perda de função manual necessária ao trabalho e incapacidade de marcha podem ser relevantes mesmo com NIHSS baixo. Diplopia, disartria, ataxia e alteração de consciência podem refletir oclusão vertebrobasilar. A seleção não deve se limitar a hemiparesia com NIHSS acima de um corte. Informe o que o paciente conseguia fazer antes e o que perdeu agora; angioimagem responde uma pergunta diferente da TC sem contraste.

Todas as decisões de reperfusão do AVC isquêmico penduram no mesmo número: quantas horas fazem desde a última vez em que o paciente foi visto sem déficit. As barras abaixo são esse relógio, contado a partir daquele momento e não da chegada ao hospital.

1. 1Porta. Déficit neurológico focal de início súbito abre o protocolo. Prioridade máxima na triagem, sem passar por outra fila. O paciente vai para uma sala com monitor, não para a espera.
2. 2Antes de qualquer outra coisa, três gestos que somados levam três minutos: pergunte ao acompanhante qual foi a última vez que viu o paciente absolutamente normal e anote hora e minuto; fure o dedo para a glicemia capilar; e não deixe o acompanhante sair sem ter dado o horário e um telefone.
3. 3Posicionar conforme consciência, proteção da via aérea, risco de aspiração, respiração e hemodinâmica; não impor cabeceira a zero a todos. Monitorizar, obter acesso viável sem atraso e suplementar oxigênio quando necessário, em geral para saturação acima de 94%, individualizando se houver risco de hipercapnia. Evitar oxigênio rotineiro em normoxemia e corrigir hipovolemia sem bolus indiscriminados.
4. 4Corrigir hipoglicemia prontamente, por via intravenosa se houver rebaixamento ou deglutição insegura, conforme protocolo institucional. Reavaliar glicemia e exame neurológico em cerca de 10–15 minutos, ou antes se houver deterioração, repetindo a correção quando necessária; não esperar uma hora. Persistência de déficit mantém investigação urgente de AVC, mas não confirma etiologia isoladamente. Investigar causa e recorrência da hipoglicemia; não oferecer líquidos por boca a quem pode aspirar.
5. 5Tomografia de crânio sem contraste, em regime de urgência. Se o seu serviço não tem tomógrafo, transfira imediatamente para fazê-la — a transferência não espera nada. Em paralelo: eletrocardiograma de 12 derivações, coleta única de hemograma com plaquetas, RNI, TTPA, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia e troponina, e aplicação da NIHSS, que pode ser feita por neurologista, clínico ou enfermeiro treinado.
6. 6Hemorragia muda o protocolo. Sem hemorragia, integrar clínica, extensão do infarto e critérios individuais; TC normal não é autorização isolada para trombólise.
7. 7Menos de 4 horas e 30 minutos até o início da infusão, com avaliação de neurologista confirmando AVC isquêmico agudo: rode a lista de contraindicações e, se estiver limpa, controle a pressão para abaixo de 185 por 110 mmHg e trombolise. Sem controle pressórico, a infusão não começa.
8. 8A janela habitual de trombólise intravenosa vai até 4h30, com déficit incapacitante e elegibilidade individual; NIHSS baixo não exclui incapacidade. AHA/ASA 2026 admite alteplase ou tenecteplase e seleção de alguns pacientes de início desconhecido ou de 4h30–9h por imagem avançada. Na suspeita de oclusão de grande vaso, obter estudo vascular e discutir trombectomia em paralelo. Critérios atualizados incluem alguns grandes núcleos isquêmicos e oclusão basilar selecionada até 24 horas. Não extrapolar cortes de um protocolo de financiamento para exclusões clínicas universais.
9. 9Depois da trombólise, manter vigilância neurológica e hemodinâmica por 24 horas. No protocolo adotado, medir pressão a cada 15 minutos nas primeiras duas horas, a cada 30 minutos nas seis seguintes e a cada 60 minutos até completar 24 horas; com anti-hipertensivo IV, a cada 15 minutos durante as 24 horas. Seguir o quadro de monitorização para NIHSS, glicemia e demais cuidados; deterioração exige reavaliação imediata fora dos horários programados.

O relógio do AVC não é o da chegada ao hospital: é o da última vez em que o paciente foi visto sem déficit, e para quem acorda com o quadro esse momento é a hora em que foi dormir. As duas janelas de trombectomia são contadas a partir do mesmo instante — por isso o horário mal levantado custa duas terapias, não uma.

A janela de 4 horas e 30 minutos vai até o INÍCIO DA INFUSÃO, não até a porta, não até a tomografia e não até a avaliação do neurologista. Um paciente que chega com 3 horas de sintoma tem 90 minutos para tudo: triagem, glicemia, exame, tomografia, laudo, decisão, consentimento, controle de pressão e punção. Documentos do Ministério da Saúde organizam o atendimento por uma faixa operacional de 4 horas justamente para deixar essa margem de 30 minutos dentro do hospital.

A NIHSS aparece três vezes e por três motivos: avaliação inicial, critério de elegibilidade para trombectomia (6 pontos ou mais) e reavaliação seriada nas 24 horas seguintes, em que piora de 4 pontos ou mais é sinal de alerta para hemorragia. Só o terceiro uso exige um valor de base anotado — e é por isso que aplicar a escala antes de qualquer tratamento não é formalidade.

A linha do tempo acompanha Nelson, 67 anos e 78 kg. À chegada às 14h20, a informação inicial de última vez bem às 12h30 significa 110 minutos transcorridos e 160 minutos restantes até 17h00, limite da janela habitual de 4h30. No caso resolvido, o filho confirma função normal às 13h00, e a referência é atualizada explicitamente: às 14h25 são 85 minutos transcorridos e 185 restantes, até 17h30. O horário não pode mudar silenciosamente entre blocos.

Duas advertências antes da prescrição. A primeira: a decisão de trombolisar é do neurologista, e um dos critérios de inclusão é justamente a avaliação de médico neurologista confirmando AVC isquêmico agudo — presencial ou por telemedicina. O interno não indica; o interno é quem entrega ao neurologista, em vinte minutos, um paciente com horário definido, glicemia corrigida, tomografia pronta e pressão dentro da meta. A segunda: nenhuma dose abaixo se aplica a quem tem sangue na tomografia.

Reperfusão em 2026. A janela habitual de trombólise intravenosa vai até 4h30, com déficit incapacitante e elegibilidade individual; NIHSS baixo não exclui incapacidade. AHA/ASA 2026 admite alteplase ou tenecteplase e seleção de alguns pacientes de início desconhecido ou de 4h30–9h por imagem avançada. Na suspeita de oclusão de grande vaso, obter estudo vascular e discutir trombectomia em paralelo. Critérios atualizados incluem alguns grandes núcleos isquêmicos e oclusão basilar selecionada até 24 horas. Não extrapolar cortes de um protocolo de financiamento para exclusões clínicas universais. Alteplase: 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% em bolus e restante em 60 minutos. Tenecteplase: opção endovenosa em bolus único conforme protocolo de AVC e produto, usualmente 0,25 mg/kg, máximo 25 mg; não aplicar o esquema de infarto do miocárdio. A recomendação clínica, o registro do produto e sua incorporação e disponibilidade no SUS são questões distintas. O PCDT brasileiro consultado, Portaria 29/2023, detalha alteplase; confirmar o fluxo efetivamente adotado pelo serviço sem afirmar que tenecteplase não existe no país.

1. Minuto 0 a 3 — a porta, e a pergunta que não pode esperar

   Déficit focal súbito abre o protocolo com prioridade máxima. Antes do exame físico completo, antes da anamnese de antecedentes e antes de o acompanhante ser mandado para o cadastro: qual foi a última vez em que ele foi visto absolutamente normal? Anote hora, minuto e quem informou. Peça também um telefone do acompanhante — se ele sumir, o horário não some junto.

   Prescrição

   • Posicionar conforme consciência, proteção da via aérea, risco de aspiração, respiração e hemodinâmica; não impor cabeceira a zero a todos. Monitorizar, obter acesso viável sem atraso e suplementar oxigênio quando necessário, em geral para saturação acima de 94%, individualizando se houver risco de hipercapnia. Evitar oxigênio rotineiro em normoxemia e corrigir hipovolemia sem bolus indiscriminados.
   • Obter acesso periférico prontamente; se possível, dois acessos antes da trombólise. Preferência pelo membro não parético não justifica atrasar cuidado se outro acesso seguro está disponível.
   • Monitorização de pressão arterial não invasiva, monitorização cardíaca contínua, oximetria e temperatura axilar (Linha de Cuidados em AVC na RUE)
   • Suplementar oxigênio se necessário para manter saturação geralmente acima de 94%; individualizar em risco de hipercapnia. Normoxemia não exige oxigênio rotineiro.
   • Não administrar grande volume de fluido, exceto em hipotensão; nesse caso, cloreto de sódio a 0,9%. Não usar solução glicosada a 5% para repor volume (Linha de Cuidados em AVC na RUE)

2. Minuto 3 a 8 — o dedo, o traçado e a punção única

   Glicemia e avaliação clínica são imediatas. NIHSS fornece medida basal, sem substituir reconhecimento de déficit incapacitante ou circulação posterior. Colha exames e obtenha ECG em paralelo: não atrasar imagem ou reperfusão para completar ECG, troponina ou painel de rotina. Verifique rapidamente anticoagulantes, última dose e suspeita de coagulopatia, que podem mudar a avaliação de segurança.

   Prescrição

   • Corrigir hipoglicemia prontamente, por via intravenosa se houver rebaixamento ou deglutição insegura, conforme protocolo institucional. Reavaliar glicemia e exame neurológico em cerca de 10–15 minutos, ou antes se houver deterioração, repetindo a correção quando necessária; não esperar uma hora. Persistência de déficit mantém investigação urgente de AVC, mas não confirma etiologia isoladamente. Investigar causa e recorrência da hipoglicemia; não oferecer líquidos por boca a quem pode aspirar.
   • Coleta única: hemograma completo com contagem de plaquetas, tempo de protrombina com RNI, TTPA, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia e troponina (PCDT do AVC Isquêmico Agudo, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 29/2023)
   • Eletrocardiografia de repouso em 12 derivações (PCDT do AVC Isquêmico Agudo)
   • Antitérmico se a temperatura axilar atingir 37,5 °C: dipirona 1.000 mg por via endovenosa, ou paracetamol 500 mg por via oral se a via estiver liberada (Linha de Cuidados em AVC na RUE)

3. Minuto 8 a 25 — a tomografia

   A TC sem contraste pesquisa hemorragia, sinais de isquemia estabelecida e diagnósticos alternativos. TC normal não exclui AVC e não autoriza trombólise sozinha. Na suspeita de oclusão proximal, obtenha angio-TC quando disponível e indicada, sem atrasar trombólise elegível. RM pode ser usada em fluxos rápidos ou na seleção por imagem; não é proibida na fase aguda. Ausência de recursos exige regulação imediata e comunicação do que já foi feito.

   Prescrição

   • TC de crânio sem contraste urgente; RM é alternativa em serviço com fluxo apropriado e sem atraso. Estudo vascular é necessário quando a questão é oclusão de grande vaso.
   • Não aguardar exames laboratoriais de rotina quando não há suspeita de alteração relevante e o protocolo permite prosseguir. Anticoagulantes, plaquetopenia ou coagulopatia exigem avaliação específica. INR e TTPA normais não excluem atividade de anticoagulantes orais diretos; última dose, função renal e testes específicos, quando disponíveis, orientam a equipe.

4. Minuto 25 a 45 — a pressão, a lista e o consentimento

   Tomografia sem sangue e paciente dentro da janela: agora corre a lista de contraindicações e o controle pressórico, e os dois em paralelo, porque o segundo demora. A meta antes da agulha é sistólica abaixo de 185 e diastólica abaixo de 110 mmHg. Não se inicia a infusão com a pressão fora da meta. Ao mesmo tempo, a conversa com o paciente e a família sobre riscos e benefícios é obrigatória e vai registrada no prontuário.

   Prescrição

   • Manter PA abaixo de 185/110 mmHg antes da trombólise, com fármaco intravenoso titulável definido pelo protocolo de AVC do serviço.
   • Labetalol, nicardipina ou outra opção protocolada dependem de disponibilidade e contraindicações; não montar uma combinação por comparação entre documentos antigos. Evitar queda abrupta.
   • Monitorizar PA e condição clínica durante titulação e comunicar se a meta não for alcançada.
   • Explicar benefício, risco e alternativas ao paciente ou responsável e registrar a decisão, sem atrasos evitáveis por formalidades em uma emergência.

5. Minuto 45 a 60 — a agulha

   A infusão precisa começar dentro de 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas. Para o paciente de 78 kg: dose total de 70,2 mg, bolus de 7,02 mL em 1 minuto e 63,18 mL restantes em bomba, correndo a 63,2 mL por hora durante 60 minutos. Como o frasco reconstituído tem 1 mg por mL, mililitro e miligrama são o mesmo número — a única conta que sobra é multiplicar o peso por 0,9 e separar 10%.

   Prescrição

   • Alteplase 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg, por via intravenosa: 10% da dose em bolus e o restante em infusão contínua ao longo de 60 minutos, em bomba. A administração deve ocorrer em até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas (PCDT do AVC Isquêmico Agudo, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 29/2023)
   • Apresentações: frasco-ampola de 50 mg com 50 mL de diluente, de 20 mg com 20 mL e de 10 mg com 10 mL — todos reconstituídos a 1 mg/mL (PCDT do AVC Isquêmico Agudo)
   • Teto absoluto de 90 mg: acima de 100 kg a dose não sobe. Um paciente de 110 kg recebe os mesmos 90 mg de um de 100 kg (PCDT do AVC Isquêmico Agudo)
   • Não reduzir empiricamente alteplase para 0,6 mg/kg por receio inespecífico de sangramento. Use o esquema validado no protocolo adotado e reavalie elegibilidade quando o risco for elevado. Alteplase: 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% em bolus e restante em 60 minutos. Tenecteplase: opção endovenosa em bolus único conforme protocolo de AVC e produto, usualmente 0,25 mg/kg, máximo 25 mg; não aplicar o esquema de infarto do miocárdio. A recomendação clínica, o registro do produto e sua incorporação e disponibilidade no SUS são questões distintas. O PCDT brasileiro consultado, Portaria 29/2023, detalha alteplase; confirmar o fluxo efetivamente adotado pelo serviço sem afirmar que tenecteplase não existe no país.

6. Hora 1 a hora 2 — durante a infusão

   Avaliação neurológica a cada 15 minutos enquanto o trombolítico corre. A pressão é medida a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas. Este é o intervalo em que a hemorragia sintomática mais aparece, e os sinais de alerta são cinco: piora de 4 pontos ou mais na NIHSS, cefaleia intensa, piora do nível de consciência, elevação súbita da pressão arterial, náuseas e vômitos.

   Prescrição

   • Antes da trombólise, controlar PA para abaixo de 185/110 mmHg; depois, manter abaixo de 180/105 mmHg durante as primeiras 24 horas, evitando queda brusca e hipotensão. Não existe piso universal de sistólica de 160 nem indicação automática de volume ou vasopressor só por sistólica abaixo de 140. Avaliar perfusão, tendência, volemia e comorbidades. Após trombectomia, individualizar com a equipe; redução intensiva para sistólica abaixo de 140 não é recomendada mesmo com reperfusão completa (AHA/ASA 2026).
   • Se houver hipotensão ou queda clinicamente relevante, reavaliar a causa, pausar ou ajustar anti-hipertensivo e corrigir volemia quando indicado. Volume e vasopressor dependem da perfusão e do contexto, sem gatilho automático em sistólica de 140 mmHg.
   • Glicemia capilar de hora em hora, mantida acima de 70 e abaixo de 200 mg/dL (Linha de Cuidados em AVC na RUE; PCDT do AVC Isquêmico Agudo)
   • Angioedema orolingual ocorre em cerca de 5% dos trombolisados, sobretudo em infarto de córtex insular e frontal e em usuários de inibidor da enzima conversora — inspecionar a boca e a língua durante a infusão (SBDCV/ABN, Parte II)

7. Se sangrar — a hora em que a infusão para

   Deterioração neurológica durante ou logo depois da infusão é hemorragia até prova em contrário, e a prova é tomográfica. A sequência tem nove passos e o primeiro é o único que precisa ser instantâneo: fechar a bomba.

   Prescrição

   • Cessar a infusão diante de qualquer sinal de deterioração neurológica ou de hemorragia significativa (SBDCV/ABN, Parte II)
   • Garantir duas veias periféricas com cristaloide e levar o paciente à tomografia de crânio (SBDCV/ABN, Parte II)
   • Colher hematócrito, tempo de protrombina, TTPA, plaquetas e fibrinogênio (SBDCV/ABN, Parte II; Linha de Cuidados em AVC na RUE)
   • Deterioração durante trombólise exige interromper a infusão se ainda estiver em curso, acionar equipe de AVC, avaliar via aérea, glicemia e PA e obter TC urgente. Colher hemograma, TP/INR, TTPA e fibrinogênio. Em hemorragia sintomática associada ao trombolítico, acionar hemoterapia e neurocirurgia e iniciar reversão protocolada; crioprecipitado é fonte preferida de fibrinogênio, frequentemente com dose inicial de 10 unidades no adulto, seguida de controle e redose para manter fibrinogênio ao menos 150 mg/dL conforme protocolo. Plasma não é substituto equivalente automático. Não aguardar 4–6 horas de deterioração para reavaliar a hemostasia.
   • Concentrado de hemácias suficiente para manter hematócrito adequado; fluidos e drogas vasoativas para hipotensão, evitando soluções hipotônicas (SBDCV/ABN, Parte II)
   • Acionar neurocirurgia e hemoterapia na hemorragia intracraniana. Se TC inicial não mostrar sangue, investigar outras causas da piora; retomar uma infusão interrompida é decisão expressa da equipe de AVC após reavaliação de segurança, não uma regra automática.

8. Horas 2 a 24 — o segundo turno, e a lista do que não se faz

   Monitorização contínua de pressão arterial, oximetria e eletrocardiografia por pelo menos 24 horas. Este é o período em que o paciente parece estável e em que a maior parte dos danos evitáveis acontece — por um antiagregante prescrito cedo demais, por uma sonda passada na hora errada, por uma dieta liberada antes do rastreio de deglutição.

   Prescrição

   • NIHSS a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas e a cada 1 hora até completar 24 horas (Linha de Cuidados em AVC na RUE; SBDCV/ABN, Parte II)
   • Pressão arterial a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, a cada 30 minutos nas 6 horas seguintes e a cada 60 minutos até completar 24 horas; quem estiver em anti-hipertensivo endovenoso é medido a cada 15 minutos durante as 24 horas (SBDCV/ABN, Parte II)
   • Monitorizar continuamente pressão arterial, oximetria de pulso e eletrocardiografia por pelo menos 24 horas; manter a glicemia abaixo de 200 mg/dL e tratar temperatura axilar de 37,5 °C ou mais (PCDT do AVC Isquêmico Agudo)
   • Manter sem oferta oral até rastreio de deglutição e liberação pela equipe. O PCDT brasileiro consultado prevê restrição oral por 24 horas após trombólise; seguir o protocolo adotado e planejar vias seguras, sem oferecer água como teste improvisado. Não confundir esse fluxo com espera obrigatória de 24 horas para reconhecer e avaliar disfagia.
   • Não usar antiagregante, heparina ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas após o trombolítico (Linha de Cuidados em AVC na RUE; SBDCV/ABN, Parte II)
   • Não realizar cateterização venosa central nem punção arterial nas primeiras 24 horas (SBDCV/ABN, Parte II)
   • Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão, nem sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas (SBDCV/ABN, Parte II)
   • Após trombectomia, definir meta com a equipe segundo reperfusão e quadro clínico; evitar redução intensiva de sistólica para menos de 140 e hipotensão. Não perseguir uma meta única sem considerar a evolução.

9. Hora 24 — a imagem de controle e o primeiro antitrombótico

   Ao final das 24 horas, imagem de controle antes de liberar antitrombótico, e rastreio de disfagia antes da primeira colher. A partir daí, a prescrição deixa de ser de emergência e passa a ser de prevenção secundária, que começa dentro do hospital e não no ambulatório.

   Prescrição

   • Neuroimagem — tomografia ou ressonância — ao final de 24 horas, antes de iniciar a terapia antitrombótica (SBDCV/ABN, Parte II)
   • Rastreio de disfagia antes da primeira alimentação, em todos os pacientes com AVC, tratados de forma conservadora, trombolisados ou submetidos a trombectomia, com teste de deglutição de água ou de consistência múltipla (PCDT do AVC Isquêmico Agudo)
   • Após a imagem de controle e liberação de segurança, definir antitrombótico segundo mecanismo. AAS é opção de antiagregação; fibrilação atrial exige planejar anticoagulação em momento individualizado, conforme tamanho do infarto, sangramento e contexto. Não manter antiagregante como substituto automático de anticoagulação indicada.
   • Definir terapia hipolipemiante pela etiologia e risco vascular; quando indicada, preferir estatina de alta intensidade ou máxima dose tolerada, com revisão de contraindicações e interações. Sinvastatina 40 mg não é equivalente automático a regime de alta intensidade.
   • Em paciente imóvel, avaliar compressão pneumática intermitente e profilaxia farmacológica conforme risco trombótico e hemorrágico. Depois de trombólise, a escolha e o momento da heparina dependem da imagem de controle e da liberação da equipe; ajustar função renal e peso.

10. Em paralelo — o paciente que não vai ser trombolisado

    Ausência de trombólise não encerra o tratamento nem a avaliação de trombectomia. Antitrombótico, controle de fatores, reabilitação e etiologia continuam prioritários. AIT ou AVC menor não incapacitante requerem estratificação e prevenção precoce; dupla antiagregação de curta duração pode ser indicada em casos não cardioembólicos selecionados, com baixo risco de sangramento, e não para todo paciente.

    Prescrição

    • AAS 300 mg por via oral uma vez ao dia. Se houver contraindicação: clopidogrel 75 mg, 4 comprimidos no primeiro dia, seguidos de 75 mg por dia (Linha de Cuidado do AVC no Adulto, 2020; Linha de Cuidados em AVC na RUE)
    • Anti-hipertensivo apenas se a sistólica atingir 220 mmHg ou a diastólica 120 mmHg, ou se dissecção de aorta, infarto agudo do miocárdio ou edema agudo de pulmão exigirem controle. Nas unidades sem via endovenosa disponível, captopril 25 mg por via oral até de 6 em 6 horas (Linha de Cuidados em AVC na RUE)
    • Individualizar estatina, hidratação e profilaxia de trombose segundo etiologia, mobilidade, função renal e risco de sangramento; não prescrever volume intravenoso contínuo indiscriminadamente.
    • Dieta suspensa até o rastreio de disfagia; sem alteração no teste, iniciar medicação oral e dieta pastosa hipossódica, com cabeceira a 90 graus e sob supervisão (Linha de Cuidados em AVC na RUE)

11. Dia 1 ao dia 3 — o que ainda pode piorar

    Edema pode piorar nos primeiros dias após infarto extenso, mas novo rebaixamento não identifica sua causa sozinho. Investigue hemorragia, edema, nova isquemia, crise epiléptica e alterações sistêmicas com avaliação e imagem urgentes. Discuta precocemente descompressão quando indicada, sem aguardar um dia fixo do calendário ou herniação estabelecida.

    Prescrição

    • Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com infartos extensos em território de artéria cerebral média, por meio de protocolo específico (Linha de Cuidados em AVC na RUE)
    • Manter temperatura axilar abaixo de 37,5 °C e glicemia entre 70 e 200 mg/dL durante toda a internação (Linha de Cuidados em AVC na RUE)
    • Aplicar a NIHSS antes do tratamento e 24 horas após o evento, e o escore de Rankin modificado 3 meses depois (PCDT do AVC Isquêmico Agudo)
    • Iniciar reabilitação por equipe especializada durante a internação, com objetivo de desospitalização precoce (Linha de Cuidado do AVC no Adulto, 2020)

12. A alta — e o que não pode faltar nela

    Planeje investigação etiológica e prevenção desde a internação. A causa pode permanecer indeterminada mesmo após avaliação adequada; isso exige plano explícito de seguimento e investigação, não uma falsa certeza nem alta sem continuidade. Combine medicação, reabilitação, deglutição, apoio familiar e sinais de retorno.

    Prescrição

    • Investigação etiológica completa antes da alta, com classificação de TOAST. Se indisponível na unidade, encaminhar para: eletrocardiograma em repouso, ecocardiograma, ecodoppler de carótidas e rastreio para diabetes e dislipidemia (Linha de Cuidado do AVC no Adulto, 2020)
    • Em pacientes abaixo de 45 anos, ou acima disso sem fatores de risco e com investigação inicial negativa: ressonância magnética de crânio, estudo de imagem dos vasos intra e extracranianos, e rastreio para causas inflamatórias, trombofilias e doenças genéticas quando a história for compatível (Linha de Cuidado do AVC no Adulto, 2020)
    • Encaminhamento à Atenção Primária para gerenciar o cuidado e a prevenção secundária, com orientação escrita ao paciente e à família para acionar o SAMU 192 diante de novo sintoma (Linha de Cuidado do AVC no Adulto, 2020)

A reavaliação do AVC agudo tem uma peculiaridade: ela não pergunta se o tratamento funcionou, pergunta se alguma coisa quebrou. Melhora neurológica após trombólise é bem-vinda e não é obrigatória — muitos pacientes só se recuperam ao longo de dias e semanas, e ausência de melhora imediata não indica repetir nada. O que a vigilância das primeiras 24 horas procura é o contrário: hemorragia, edema e as complicações que a imobilidade e a disfagia produzem.

Por isso todo parâmetro aqui tem hora marcada, e a hora está na prescrição, não na boa vontade da equipe. Um paciente reavaliado quando dá é um paciente sem reavaliação.

A conversa do AVC agudo é difícil por três motivos que se somam. Ela acontece com pressa, porque o relógio está correndo. Ela acontece com um paciente que muitas vezes não pode responder, mas quase sempre entende. E ela pede consentimento para um tratamento cujo risco é sangrar dentro da cabeça. As falas abaixo são para dizer em voz alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao homem de 67 anos da cena. Nelson, 78 kg, hipertenso em uso irregular de losartana, sem outros antecedentes. Chegou às 14h20 apoiado no filho, com hemiparesia direita e afasia. Pressão 178 por 98 mmHg, frequência 88, saturação 96% em ar ambiente. Você está num hospital geral com tomógrafo 24 horas e neurologista de sobreaviso por telemedicina. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso nos primeiros trinta segundos

   Afasia com hemiparesia direita sugere hemisfério dominante esquerdo. É hipótese clínica de AVC, a ser correlacionada com imagem e evolução. Acione o neurologista enquanto a equipe obtém glicemia, história temporal e exame dirigido; não deixar todas essas tarefas em fila.

2. a pergunta, e como ela muda o caso

   Alcanço o filho no corredor. Qual foi a última vez que o senhor viu seu pai completamente normal? Ele repete: no almoço, umas 12h30. Insisto: depois disso, ele falou alguma coisa? Levantou? O filho para, pensa, e diz que o pai reclamou do noticiário da televisão por volta das 13h. Isso não é detalhe: acabei de ganhar meia hora. O horário que vai para o prontuário é 13h00, informado pelo filho, com telefone anotado. São 14h25 — 85 minutos de sintoma, e 185 minutos até o fim da janela.

3. o que faço enquanto ele vai para a tomografia

   Posiciono segundo proteção da via aérea e respiração, obtenho acesso e exames em paralelo à TC, sem atrasá-la por ECG. Glicemia é 112 mg/dL e saturação 96% em ar ambiente. NIHSS 14 registra déficit importante. Ritmo sinusal no ECG de agora não exclui fibrilação atrial paroxística como etiologia futura.

4. a tomografia, aos 40 minutos de porta

   A TC sem hemorragia não exclui isquemia e não decide sozinha o tratamento. Apresento ao neurologista: última vez bem confirmada às 13h00, déficit incapacitante, NIHSS 14, glicemia 112 e imagem sem sangue. Confirmo antecedentes hemorrágicos, anticoagulantes e checklist de elegibilidade; estudo vascular corre em paralelo quando indicado.

5. a pressão, e o que ela atrasa

   PA 178/98 mmHg está abaixo do limite pré-trombólise e não precisa ser reduzida por hábito. Se excedesse a meta, a equipe usaria anti-hipertensivo intravenoso titulável conforme o protocolo. Converso com Nelson e o filho sobre benefício, risco e incerteza, registrando a decisão.

6. a conta da dose

   78 × 0,9 = 70,2 mg de alteplase. A 1 mg/mL, são 7,02 mL em bolus de um minuto e 63,18 mL em 60 minutos, com conferência da precisão permitida pela bomba. Um frasco de 50 mg mais um de 20 mg soma apenas 70 mg e é insuficiente: disponibilizar apresentação adicional ou dois frascos de 50 mg, aspirando somente a dose prescrita e seguindo regras do produto. Às 15h05, com última vez bem às 13h00, transcorreram 2h05 e restam 2h25 da janela habitual. Isso não é tempo a consumir: iniciar assim que elegível.

7. a segunda pergunta, que quase não é feita

   Estar trombolisando não encerra o caso. NIHSS de 14 é déficit grave, ele era independente antes — Rankin prévio 0 —, e está dentro de 8 horas. Se houver oclusão de carótida interna intracraniana ou de M1, ele tem indicação de trombectomia mecânica, e as duas terapias somam em vez de competir. Aciono a regulação para o centro que faz o procedimento agora, durante a infusão, e não depois que ela terminar.

8. as 24 horas seguintes

   Monitorizo exame e PA em série, mantendo PA abaixo de 180/105 e evitando hipotensão. Não imponho piso de 160. Procuro sangramento e angioedema; qualquer deterioração exige resposta imediata. Sem oferta oral até rastreio e liberação conforme protocolo, com cuidado especial pós-trombólise. Evito antitrombóticos nas primeiras 24 horas e obtenho imagem de controle antes de liberá-los. Prevenção, estatina quando indicada, profilaxia de trombose e reabilitação são individualizadas.

Agora é a mulher de 43 anos da mesma fila. Ela acordou às 6h00 sem força no lado esquerdo e passou o dia achando que tinha dormido torto; procurou o pronto-socorro às 14h40, quando o braço não melhorou. Deitou-se para dormir às 23h30 do dia anterior, e o marido confirma que até esse momento ela estava normal. Não fuma, usa contraceptivo oral, sem hipertensão, sem diabetes, independente para tudo. Ao exame: hemiparesia esquerda com braço plégico, desvio do olhar para a direita, negligência do hemicorpo esquerdo, fala preservada. Pressão 152 por 88 mmHg, frequência 96 e irregular, saturação 97%, glicemia capilar 104 mg/dL. NIHSS de 15. Eletrocardiograma com fibrilação atrial de resposta ventricular em torno de 100 bpm. Tomografia de crânio sem hemorragia e sem hipodensidade precoce.

1. o relógio dela

   Os sintomas foram percebidos ao acordar, então o horário de início é o último momento em que ela foi vista sem déficit: 23h30 da véspera, e não 6h00. Às 14h40, quando ela chega, isso dá 15 horas e 10 minutos.

2. o que a fibrilação atrial acrescenta

   Fibrilação atrial em ritmo novo é achado etiológico, não ruído: cerca de 20% dos AVC isquêmicos são cardioembólicos, e a fibrilação é a causa mais comum entre eles. Ela explica o mecanismo e antecipa a discussão de anticoagulação para a prevenção secundária — que não é decisão desta hora, e cujo manejo pertence ao capítulo de fibrilação atrial.

3. o que o exame neurológico já diz sobre a artéria

   Hemiparesia esquerda com braço plégico, desvio conjugado do olhar para a direita e negligência do hemicorpo esquerdo formam a síndrome de circulação anterior direita, e a combinação de déficit grave com desvio do olhar aponta para oclusão proximal. NIHSS de 15 e Rankin prévio de 0.

4. conduta

   Acionar equipe e referência para angioimagem e seleção de trombectomia, sem assumir oclusão de grande vaso apenas pelo NIHSS. A clínica e o tempo tornam essa avaliação urgente. Não inventar INR, plaquetas ou antecedentes que a vinheta não forneceu.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.