O nervo que parou sozinho

Sete e quarenta de um sábado de manhã, numa unidade de pronto atendimento que é porta aberta para um município de setenta e dois mil habitantes e para mais quatro cidades da microrregião. A sala de espera tem catorze pessoas e a classificação de risco já despachou duas para a sala amarela. Você é o interno da manhã, e a preceptora está do outro lado da parede, com um senhor de oitenta anos que chegou com dispneia.

O nome na ficha é Aristarco Itabira, 43 anos, motorista de van escolar. O campo da queixa tem quatro palavras escritas com caneta que estava falhando: boca torta desde hoje. A pulseira é amarela. Nos sinais vitais, pressão de 138 por 84, pulso de 76, saturação de 98% em ar ambiente, temperatura de 36,4 graus, glicemia capilar de 104.

Ele entra andando, sozinho, sem apoio. Senta na cadeira sem que você precise indicar qual. A primeira coisa que faz é abrir o celular e virar a tela para você: é uma selfie tirada às cinco e vinte da manhã, no banheiro de casa, com o canto direito da boca caído. A segunda coisa que faz é dizer, com a fala um pouco embolada de quem não consegue fechar os lábios do lado direito, uma frase que você vai ouvir muitas vezes na sua vida profissional: doutor, eu tive um derrame, né.

Enquanto ele fala, você repara em três coisas ao mesmo tempo, e nenhuma delas é a boca. A primeira é que ele pisca com um olho só. A segunda é que o olho direito está vermelho, com aquele vermelho difuso e sem secreção de quem passou a noite com a fenda aberta. A terceira é que ele apoia a mão direita no rosto de um jeito estranho, como quem segura alguma coisa que pode cair.

A história, contada em ordem, cabe em dois minutos. Ontem à tarde, no fim da rota da escola, sentiu um incômodo atrás da orelha direita, uma dor surda que ele descreve como um dente ruim no lugar errado. Achou que era o jeito que tinha dormido na véspera. À noite jantou normalmente, mas derramou um pouco de suco pelo canto da boca e a mulher riu. De madrugada acordou para ir ao banheiro, escovou os dentes e a espuma escorreu. Aí ele acendeu a luz e olhou no espelho.

Perguntado se sente o braço ou a perna, ele responde que não, que está tudo normal, e para provar levanta os dois braços na sua frente, sem esforço e sem queda. Perguntado se enxerga direito, diz que sim, mas que o olho direito arde e lacrimeja desde que ele acordou — e é a única coisa que ele reclama espontaneamente além da boca. Perguntado se ouve bem, para, presta atenção, e diz uma frase que você guarda: o som de dentro do carro está mais alto desse lado, doutor, tipo quando entra água no ouvido.

Você tem na sua frente um homem de meia-idade, com pressão normal, glicemia normal, força preservada nos quatro membros, sem alteração de fala além do que a boca frouxa produz, e uma hemiface parada. Não há tomógrafo nesta unidade. O hospital com tomografia fica a quarenta minutos de estrada e a vaga sai por regulação. A preceptora vai levar mais uns dez minutos com o senhor da dispneia.

A tentação, às sete e quarenta de um sábado, é a que este capítulo existe para desarmar: pedir a vaga de tomografia, escrever protocolo de acidente vascular cerebral na ficha e esperar a resposta da regulação. É uma decisão que parece prudente e que custa quatro horas de sala de espera, uma ambulância que faltará para outra pessoa, e — o que quase ninguém conta — a manhã inteira do olho direito do Aristarco, que continuará aberto e ressecando enquanto todo mundo discute o cérebro dele.

Existe um exame que decide isso, ele leva menos de trinta segundos, não precisa de aparelho nenhum e é a coisa mais barata deste capítulo. É pedir que ele levante as sobrancelhas. O exame da face inicia a localização; os demais sinais neurológicos e a evolução decidem se há suspeita de AVC ou de lesão isolada do VII. E, se for a segunda coisa, o relógio que passa a correr não é o do cérebro: é o da córnea.

Este capítulo tem um problema de fonte que precisa ser dito na primeira linha, porque muda o modo de ler tudo o que vem depois. O Ministério da Saúde nunca publicou protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para a paralisia facial periférica, e tampouco para qualquer das mononeuropatias compressivas. O documento federal que organiza o encaminhamento em neurologia de adulto, publicado em 2022 na coleção institucional do Ministério da Saúde, tem nove protocolos: cefaleia, demência, convulsão e epilepsia, síncope, tremores e síndromes parkinsonianas, acidente vascular cerebral, distúrbios do movimento, polineuropatia e vertigem. A palavra facial não aparece nele nenhuma vez. A expressão túnel do carpo, tampouco.

O que existe, e é com isso que o interno trabalha, são três coisas de estatura desigual. Um documento federal de 2015, que organiza a fila de consulta especializada dos hospitais federais do Rio de Janeiro e trata a paralisia facial como motivo de encaminhamento. Um protocolo municipal de otorrinolaringologia, de Jundiaí, de 2022, que é o único documento brasileiro aberto encontrado por esta apostila que chega a prescrever dose, prazo e proteção ocular. E um protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS-UFRGS para ortopedia, de 2016, com bibliografia que para em 2015, que é onde estão os cortes de tempo da síndrome do túnel do carpo que o Brasil usa até hoje.

A frequência relativa das causas, no único documento brasileiro que a enumera, é a seguinte. A paralisia de Bell, idiopática, responde por 60% a 70% dos casos. O trauma — fratura de base de crânio, fratura do osso temporal, ferimento penetrante de face — vem em segundo, com 19% a 40%. A síndrome de Ramsay Hunt, que é a reativação do vírus varicela-zóster no sétimo par, responde por 10% a 15%. Depois vêm, sem percentual atribuído, as infecciosas, as neoplásicas, as iatrogênicas e as metabólicas. Somadas pelos limites superiores, as três primeiras faixas já dão 125% antes de qualquer das outras quatro entrar na conta, e isso está detalhado nas notas de auditoria deste capítulo. A ordem de grandeza, no entanto, é confiável e é a que interessa à beira do leito: a maioria não tem causa identificável, o trauma é a segunda causa, e a terceira é uma doença de vesículas que muda a conduta.

O mesmo documento afirma que a paralisia do sétimo par é a neuropatia periférica mais comum e atinge todas as faixas etárias. Isso combina com o que se vê na porta: o paciente típico não é idoso, não tem fator de risco vascular chamativo e chega andando, sozinho, na primeira manhã. Chega de madrugada ou logo cedo porque o quadro se instala durante o sono e é o espelho do banheiro que dá o diagnóstico.

Do outro lado deste capítulo, as compressivas, não há levantamento brasileiro de incidência nos documentos oficiais consultados — o que há é a pegada delas na fila. O protocolo carioca de regulação ambulatorial de 2022 coloca a síndrome do túnel do carpo na faixa verde de prioridade, a penúltima das quatro, ao lado de fascite plantar e rizoartrose. O protocolo federal de 2015 a lista em duas portas diferentes do mesmo hospital. Nenhum dos dois diz quantos pacientes são. O que os dois dizem, sem querer, é que ela é volume: só entra em tabela de priorização o que enche agenda.

A mononeuropatia iatrogênica do paciente internado não tem número nenhum em documento brasileiro. Ela também quase não tem prontuário: o pé que amanhece caído no quarto dia de internação costuma ser anotado como fraqueza, atribuído ao repouso e descoberto pela fisioterapia dois dias depois. Este capítulo assume esse assunto, porque nenhum outro do nível o assume, e o trata no bloco de erros e no caso a completar.

Um último dado epidemiológico é de organização de serviço, e ele explica metade dos erros que este capítulo vai listar. Nas três réguas brasileiras abertas que tratam do assunto, a paralisia facial periférica isolada não é emergência. Em Jundiaí ela é prioridade P1 — instituir o tratamento e encaminhar para avaliação prioritária com o otorrinolaringologista —, enquanto a paralisia facial associada a sinais de otite ou de mastoidite sobe para P0, emergência. No documento federal de 2015 ela aparece como motivo de consulta ambulatorial, distribuída entre a neurologia e a fonoaudiologia. Nenhum documento brasileiro aberto a coloca na sala vermelha.

A consequência prática disso é a que o capítulo persegue do começo ao fim. Quem trata paralisia facial como urgência de imagem gasta a manhã inteira do serviço e não protege nada. Quem a trata como consulta de rotina perde as duas janelas que de fato correm: a do corticoide, que se mede em dias, e a da córnea, que se mede em horas de olho aberto.

Um nervo periférico não é um fio: é um cabo. Dentro dele correm milhares de axônios agrupados em feixes, cada feixe embrulhado numa bainha própria e o conjunto envolvido por uma capa externa. Boa parte dos axônios vem enrolada em mielina, que não conduz o sinal e sim o acelera, permitindo que o impulso salte de intervalo em intervalo em vez de percorrer a membrana inteira. Essa arquitetura explica duas coisas que o interno precisa: por que um nervo pode parar de funcionar sem estar rompido, e por que ele pode voltar.

As lesões de nervo se organizam em três graus, e a classificação que a clínica usa é a de Seddon, proposta em 1943 a partir de feridos de guerra. No primeiro grau, a neuropraxia, a mielina sofre mas o axônio continua íntegro: o sinal para de passar naquele ponto e volta a passar quando a bainha se recupera, em dias a semanas, sem que nada tenha de crescer de novo. No segundo, a axonotmese, o axônio se interrompe e degenera abaixo do ponto lesado, mas os tubos de tecido que o envolviam permanecem — o axônio regenera dentro do próprio trilho, ao ritmo lento de cerca de um milímetro por dia. No terceiro, a neurotmese, o cabo inteiro se rompe, trilho incluído, e sem cirurgia não há retorno organizado. A régua importa porque prognóstico e prazo dependem inteiramente de qual dos três aconteceu, e porque o exame do primeiro dia frequentemente não distingue os três.

Na compressão, a mielina é a primeira a falhar, e isso tem uma consequência semiológica direta. As fibras grossas e bem mielinizadas — as do tato discriminativo, da vibração e da propriocepção — são as que mais dependem da bainha, e por isso são as primeiras a apagar. As fibras finas da dor e da temperatura resistem mais. Daí a sequência que se repete em toda compressão crônica e que o aluno deve esperar: primeiro formigamento e dormência, depois perda de tato fino, depois fraqueza, e só bem no fim atrofia. Quando a atrofia aparece, o dano já não é mais só de mielina.

A compressão acontece onde acontece por geometria, não por acaso. Existem quatro lugares no corpo em que um nervo grande passa por um espaço de paredes rígidas ou fica encostado num osso sob pele fina, e são exatamente os quatro lugares deste capítulo. O nervo mediano atravessa o punho por um túnel cujo assoalho é osso e cujo teto é um ligamento inelástico. O nervo ulnar contorna o cotovelo por um sulco atrás do epicôndilo medial, onde é palpável e onde qualquer apoio prolongado o esmaga. O nervo radial espirala em torno da diáfise do úmero, encostado no osso, num ponto que o encosto de uma poltrona alcança. O nervo fibular comum dobra a esquina do joelho por cima da cabeça da fíbula, coberto apenas por pele, num relevo que o interno consegue palpar em si mesmo agora.

O nervo facial tem um problema de geometria pior que todos esses. Ele atravessa um canal ósseo dentro do osso temporal que é o mais longo trajeto intraósseo de qualquer nervo craniano — um tubo rígido, sem folga, do qual não é possível expandir as paredes. Quando o nervo inflama e edemacia dentro desse tubo, o próprio inchaço aperta o suprimento sanguíneo que o alimenta, o que produz mais isquemia, que produz mais edema. É um ciclo que se fecha sobre si mesmo dentro de uma parede de osso. Essa é a razão anatômica pela qual a paralisia se instala em horas, pela qual a dor retroauricular costuma preceder a fraqueza em um ou dois dias, e — esta parte é leitura mecanicista, não citação de documento brasileiro — a razão pela qual faz sentido dar um anti-inflamatório potente cedo, e não depois.

O sinal que separa a lesão periférica da central está na forma como o cérebro comanda a metade de cima do rosto. O núcleo do nervo facial, no tronco encefálico, tem duas porções. A porção que comanda a metade inferior da face recebe fibras vindas apenas do hemisfério cerebral do lado oposto. A porção que comanda a metade superior — testa e orbicular do olho — recebe fibras dos dois hemisférios. A consequência é aritmética: se a lesão está no hemisfério ou na cápsula, de um lado só, a metade de cima continua recebendo comando do outro hemisfério e a testa continua enrugando; se a lesão está no nervo depois que ele saiu do tronco, não há segunda via, e a testa daquele lado morre junto com a boca. Testa que enruga do lado paralisado empurra a suspeita para dentro do crânio; testa lisa a puxa para o nervo.

O olho é a parte deste capítulo que mata tecido. Fechar a pálpebra é trabalho do músculo orbicular do olho, e o orbicular é do sétimo par; abrir é trabalho do elevador da pálpebra, que é do terceiro par e continua funcionando. Um paciente com paralisia facial periférica, portanto, tem uma pálpebra que abre com força normal e não fecha — e o piscar, que espalha o filme lacrimal por toda a superfície da córnea a cada poucos segundos, deixa de acontecer daquele lado. A córnea não tem vaso sanguíneo: ela se nutre e se defende pelo filme lacrimal. Sem piscar, o filme evapora em faixas, o epitélio resseca na fenda que fica exposta, e o que começa como olho vermelho e ardido em vinte e quatro horas pode virar úlcera. Existe um mecanismo de defesa parcial, chamado sinal de Bell, em que o globo ocular roda para cima quando a pessoa tenta fechar o olho, escondendo a córnea sob a pálpebra superior — mas ele está ausente em uma parcela das pessoas, não é verificável de olho fechado e, sobretudo, não funciona durante o sono profundo em quem dorme com a fenda entreaberta.

Falta a distinção que dá nome ao capítulo: um nervo contra todos. Na mononeuropatia, existe um ponto de lesão num trajeto, e tudo o que está abaixo dele apaga, no desenho exato daquele nervo — a borda do território é anatômica, tem começo e fim, e o lado oposto está normal. Na polineuropatia, não há ponto: há uma agressão difusa que atinge primeiro os axônios mais longos do corpo, e por isso ela começa simétrica, nos pés, e sobe como uma bota, alcançando as mãos só quando já passou dos joelhos. Entre as duas existe uma terceira coisa, a mononeuropatia múltipla, em que vários nervos individuais adoecem em tempos diferentes e de forma assimétrica, geralmente porque o problema está nos pequenos vasos que os irrigam ou numa infecção com predileção por nervo. As duas últimas não são deste capítulo: a polineuropatia e a fraqueza neuromuscular aguda pertencem a Polineuropatias e síndrome de Guillain-Barré, e a mononeuropatia múltipla com espessamento de tronco nervoso pertence a Hanseníase. Este capítulo fica com a primeira, e a primeira pergunta que ele faz é sempre a mesma: o desenho do que apagou cabe no território de um nervo só?

As seis apresentações abaixo cobrem o que este capítulo atende. A primeira é a hemiface parada, que é o carro-chefe e a que decide entre dois hospitais diferentes. A segunda organiza as causas dessa hemiface, porque a conduta muda com a causa e não com o grau. As quatro últimas são as compressivas do dia a dia: mão, cotovelo, braço e joelho.

Todas elas partem da mesma pergunta, que é a pergunta deste capítulo inteiro: o que apagou cabe no território de um nervo só? Se cabe, o exame do território responde qual nervo e em que altura. Se não cabe — se é simétrico, se é dos dois lados, se sobe pelos pés — a resposta está em outro capítulo, e o texto diz em qual.

Aprender para cuidar no internato. Localizar pelo conjunto do exame, proteger o olho e acompanhar recuperação sem perder causas centrais ou compressivas graves. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A hemiface parada: localizar pelo conjunto do exame

O paciente chega dizendo que teve derrame, ou que a boca entortou, ou que o rosto está dormente — e esse último verbo engana, porque quase sempre ele quer dizer pesado, e não sem sensibilidade. Antes de qualquer coisa, peça três movimentos, nesta ordem, e olhe as duas metades ao mesmo tempo.

Primeiro: levante as sobrancelhas o mais alto que conseguir. Você não está olhando a sobrancelha, está olhando as rugas horizontais da testa. Se as rugas aparecem dos dois lados, a metade superior daquele rosto está recebendo comando, e uma lesão de um hemisfério cerebral não explicaria isso — a suspeita passa a ser central e o caso muda de capítulo. Fronte paralisada favorece comprometimento periférico do VII, mas também pode ocorrer por lesão pontina; procurar sinais associados.

Segundo: feche os dois olhos com força, como se estivesse entrando xampu. Olhe se algum branco do olho continua aparecendo. Depois tente abrir a pálpebra fechada com o polegar, comparando os dois lados: do lado bom você não consegue; do lado doente a pálpebra cede. Esse é o achado que decide a conduta ocular, e é o achado que o interno mais esquece de registrar.

Terceiro: mostre os dentes, e depois encha as bochechas de ar e segure. O lado paralisado não puxa o canto da boca, e o ar escapa por aquele lado quando você aperta a bochecha com o dedo. Somando os três, você tem uma hemiface inteira parada, de cima a baixo, no lado que não responde.

O que vem em seguida é tão importante quanto, e é o que separa um nervo doente de um tronco encefálico doente. Pergunte e teste, em menos de dois minutos: enxerga duplo em alguma direção do olhar; sente a face do lado paralisado quando você toca com o algodão nas três faixas — testa, bochecha e queixo; fecha a boca com força contra a sua mão; fala arrastado quando você pede uma frase difícil; consegue caminhar em linha reta; tem força e sensibilidade iguais nos quatro membros. Uma hemiface parada acompanhada de visão dupla, de perda de sensibilidade na face, de desequilíbrio ou de qualquer déficit em membro não é este capítulo: é lesão de tronco encefálico, e o endereço é Déficit neurológico focal agudo, no livro de Síndromes do Paciente na Emergência.

Faltam três perguntas que localizam a lesão dentro do canal do osso temporal, e cada uma custa dez segundos. O som deste lado está mais alto, incomodando, como se estivesse amplificado — é hiperacusia, porque o músculo que amortece a cadeia ossicular é do sétimo par. O gosto mudou nos dois terços da frente da língua — é a corda do tímpano. O olho deste lado está mais seco que o outro, além de não fechar — é o ramo que comanda a glândula lacrimal. As três não mudam a conduta do primeiro dia, mas mudam o que você escreve na ficha, e a ficha é o que o especialista vai ler.

Por fim, olhe dentro do ouvido e ao redor dele antes de encerrar o exame. Otoscopia procurando vesículas no conduto, otorreia e tecido de granulação; pavilhão auricular e a pele à frente dele procurando vesículas; região atrás da orelha procurando dor, edema e apagamento do sulco; palpação da parótida procurando nódulo. Este parágrafo é curto e é o mais rentável do capítulo: ele é o que transforma uma paralisia de Bell em outras quatro doenças.

A investigação deste capítulo tem uma inversão que precisa ser aceita antes de qualquer pedido: na esmagadora maioria dos casos, o exame que decide já foi feito, com as mãos, e nenhum exame complementar vai melhorar a decisão de hoje. O que os exames fazem aqui é excluir causa tratável em quem tem sinal de alarme, documentar gravidade para quem vai receber o paciente depois, e — no caso das compressivas — preencher o papel que os protocolos brasileiros exigem para abrir a fila.

As seis seções abaixo separam o que se pede do que não se pede, e dizem por quê. A quinta é a que este capítulo mais defende, e é a única do bloco que não usa aparelho nenhum.

Testar a localização sem transformar a testa em veto ao AVC. Paralisia de toda a hemiface sugere lesão periférica do VII, mas também pode ocorrer por lesão pontina. Procurar início súbito, diplopia, ataxia, alteração de outros nervos cranianos e déficit em membros. Bell é hipótese em quadro agudo isolado compatível, após história e exame que afastem sinais de outra causa. Ausência de vesículas não exclui zóster sem erupção ou lesões ainda não visíveis. Progressão prolongada, recorrência, bilateralidade, massa ou recuperação atípica mudam a investigação.

Vêm abaixo a sequência de decisão do primeiro atendimento, quatro quadros e o resultado de recalcular, uma a uma, as contas dos documentos oficiais. As que fecharam ficam registradas ao lado das que não fecharam, porque saber que um número foi verificado e resistiu é informação tão útil quanto saber que outro não resistiu. A advertência mais importante vem antes de tudo: não existe protocolo clínico nacional para nenhuma das duas doenças deste capítulo, e a régua mais completa que o Brasil oferece em documento aberto é municipal.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Diante de uma hemiface parada, peça três movimentos antes de escrever qualquer coisa: levantar as sobrancelhas, fechar os olhos com força, mostrar os dentes.
2. 2Se a testa do lado fraco enruga como a do outro, pare este capítulo: o caso é de déficit focal agudo e o relógio é outro.
3. 3Se a testa do lado fraco não enruga, corra o resto do exame neurológico em dois minutos — diplopia, sensibilidade da face, mordida, marcha, força e sensibilidade nos quatro membros. Qualquer achado fora do sétimo par tira o caso daqui.
4. 4Pegue o otoscópio antes de sentar: vesículas, otorreia, granulação no conduto, tímpano, região retroauricular e parótida. É este passo que transforma paralisia de Bell em outras quatro doenças.
5. 5Antes do corticoide, resolva o olho: meça a fenda que sobra, teste a sensibilidade da córnea com algodão, pingue a primeira gota na unidade e ensine a oclusão noturna com o paciente fazendo na sua frente.
6. 6Registre a hora do primeiro sintoma percebido pelo paciente, e não a hora da chegada — é dessa hora que se conta a janela do corticoide.
7. 7Prescreva o corticoide sabendo que a única régua brasileira aberta é municipal, que ela usa 1 mg por quilo por dia durante 5 dias e que ela não declara teto nem esquema de redução.
8. 8Discutir antiviral associado ao corticoide em Bell conforme gravidade e preferência; zóster pode ocorrer sem vesículas, exigindo avaliação clínica.
9. 9Encaminhe com prioridade e marque um retorno com data em 48 a 72 horas, para reavaliar o olho antes de reavaliar a face.
10. 10Quando o nervo que parou é de um membro, inverta a ordem: primeiro identifique e retire a compressão, depois trate a dor.
11. 11Nas compressivas, use o desenho do território para localizar a altura da lesão — dorso da mão no ulnar, tríceps no radial, inversão do pé no fibular, pele da base do polegar no mediano.
12. 12Encaminhe a compressão de membro quando houver déficit de força objetivo ou atrofia, déficit sensitivo contínuo por três meses, ou seis meses sem resposta ao tratamento clínico otimizado — os três cortes que os protocolos brasileiros usam.
13. 13No paciente internado, procure ativamente o que comprime: gesso, tala, meia elástica, grade da cama, decúbito mantido, e a perna cruzada de quem não consegue se mexer.

Conferência que não fechou, e é a mais aritmética deste capítulo: os percentuais das causas de paralisia facial, no protocolo municipal de 2022, não cabem em 100%. O documento atribui 60% a 70% à paralisia de Bell, 19% a 40% ao trauma e 10% a 15% à síndrome de Ramsay Hunt, e em seguida lista mais quatro grupos — infecciosas, neoplásicas, iatrogênicas e metabólicas — sem percentual. Somando os limites superiores das três faixas declaradas: 70 + 40 + 15 = 125%, ou seja, 25 pontos acima do total antes que qualquer das outras quatro categorias entre. Somando os limites inferiores: 60 + 19 + 10 = 89%, o que deixa 11 pontos para dividir entre quatro grupos. A ordem de grandeza continua utilizável — a maioria é idiopática, o trauma é o segundo, o zóster é o terceiro —, mas a faixa do trauma é larga demais para ser somada a qualquer coisa.

Conferência que não fechou, e esta muda o que o aluno consegue aprender pelo documento: a frase que define o sinal de Bell está truncada. O texto diz que o sinal é caracterizado pela rotação para cima do — e passa direto para quando o paciente tenta fechar o olho. Falta o substantivo, que é o globo ocular. A frase foi conferida sobre o texto normalizado para espaço e hifenização, para descartar artefato de extração, e a lacuna está mesmo no documento. Quem só tem essa fonte não consegue saber o que roda para cima, e o sinal, que é o mecanismo de defesa parcial da córnea, fica sem sentido.

Conferência que não fechou, e é a que mais atrapalha na porta: a janela de 24 horas não diz de quando se conta. O documento manda instituir o tratamento de preferência dentro das primeiras 24 horas do sintoma, e, três parágrafos acima, descreve que a paralisia de Bell pode ter como sintoma inicial parestesia na face, na orelha ou na língua. As duas leituras dão respostas opostas no mesmo paciente. No caso deste capítulo: dor retroauricular às 17h de sexta, paralisia percebida às 5h20 de sábado, consulta às 8h. Do primeiro sintoma até a consulta são 39 horas, o que coloca o paciente fora da janela; da paralisia até a consulta são 2 horas e 40 minutos, o que o coloca dentro dela com folga. Contar do primeiro sintoma é a leitura literal da frase e desqualificaria um paciente que chegou em menos de três horas de paralisia.

Conferência que não fechou, e é de segurança de dose: a prescrição por quilo não tem teto declarado nem esquema de redução escrito. Em 60 kg, 1 mg/kg dá 60 mg diários, que são 3 comprimidos de 20 mg. Em 80 kg, 80 mg, 4 comprimidos. Em 100 kg, 100 mg, 5 comprimidos. Em 120 kg, 120 mg, 6 comprimidos — o dobro do primeiro caso, sem que nenhuma linha do protocolo diga se a intenção era essa ou se existe um limite. A frase seguinte, que manda diminuir a dose gradualmente após os 5 dias, também não declara em quantos degraus, em quantos dias nem até que dose. Um esquema de corticoide sem teto e sem desmame escrito é exatamente o tipo de lacuna que se resolve com decisão individual — e decisão individual não fica registrada em lugar nenhum se quem prescreve não a escrever.

Conferência que fechou na aritmética e falhou na prática: a dose de antiviral do protocolo municipal é aritmeticamente coerente, mas inviável com a apresentação que o SUS entrega. A Rename 2024 traz aciclovir apenas em comprimido de 200 mg no Componente Básico, além do creme dermatológico e do pó para solução injetável de 250 mg; valaciclovir não consta do elenco. Na dose de 800 mg cinco vezes ao dia, são 4 comprimidos por tomada, 20 por dia, 140 em sete dias. Na dose de 400 mg, 70 comprimidos. Nada nisso está errado no documento — o que está é que a receita precisa nomear a quantidade, e uma caixa comercial de 25 comprimidos não cobre dois dias de tratamento.

O elenco nacional consultado inclui hipromelose em solução oftálmica; não foram identificadas as pomadas lubrificantes pesquisadas. Isso não prova ausência em todo o SUS. Confirmar padronização e acesso locais e manter proteção ocular eficaz conforme avaliação: lubrificação apropriada e fechamento seguro da pálpebra quando indicado. Pomadas antibióticas ou de corticoide não substituem lubrificante por estarem no elenco. Falta de um produto exige solução clínica e logística, não abandono da proteção corneana.

Conferência que fechou, e vale registrá-la porque é a que sustenta a receita deste capítulo: a hipromelose em solução oftálmica consta do Componente Básico da Rename 2024 nas duas concentrações, 3 mg/mL (0,3%) e 5 mg/mL (0,5%). O colírio que este capítulo prescreve na primeira hora está no elenco, é dispensável na unidade básica e é o mesmo que o capítulo Olho vermelho, em Oftalmologia, usa nas suas indicações.

Sujeitos diferentes para a mesma obrigação, e este é o achado estrutural do capítulo: quatro documentos brasileiros abertos mandam o mesmo paciente para quatro portas distintas. Uma paralisia facial periférica isolada vai para a otorrinolaringologia, com prioridade P1, no protocolo municipal de 2022; vai para a neurologia, na linha das paresias e paralisias segmentares e focais que cita nominalmente a facial, no documento federal de 2015; e aparece, no mesmo documento federal de 2015 e em outra linha, na lista de acesso à fonoaudiologia, ao lado de paralisias de pregas vocais. No protocolo federal de encaminhamento de neurologia adulto de 2022 ela não aparece em lugar nenhum. Quatro documentos, três destinos e uma ausência para a mesma doença.

O mesmo vale para a síndrome do túnel do carpo, e desta vez a divergência está dentro de um único documento. Nos Protocolos de acesso ambulatorial de 2015, ela aparece na linha da neurologia, sob o título de neuropatias e síndrome do túnel do carpo; aparece de novo na linha da microcirurgia reconstrutiva, onde os casos cirúrgicos devem ser encaminhados com eletroneuromiografia, tomografia e ressonância; e aparece uma terceira vez como queixa clínica do território do mediano, com prioridade P2 e a instrução de permanecer no nível especializado, ofertada em apenas um dos seis hospitais federais listados. O protocolo gaúcho de 2016 manda para neurocirurgia ou ortopedia ou cirurgia da mão; o carioca de 2022 manda só para a cirurgia da mão. Nenhum deles está errado isoladamente; o que não existe é uma resposta única à pergunta de para onde vai este paciente.

Conferência que fechou, e é importante porque mostra de onde vem a régua em uso: os cortes de tempo da síndrome do túnel do carpo coincidem entre os dois protocolos, com seis anos de distância. O gaúcho de 2016 encaminha quando há déficit de força objetivo ou atrofia da almofada do polegar, quando o déficit sensitivo é contínuo por três meses sem períodos de melhora, ou quando há seis meses sem resposta ao tratamento clínico otimizado. O carioca de 2022 repete os mesmos três, com a mesma aritmética de três e de seis meses, mudando apenas a redação. Os números batem; o que não bate é o destino.

Datação que precisa ser dita ao aluno: a régua brasileira de encaminhamento da compressão do mediano tem dez anos, e a bibliografia dela tem onze. O protocolo do TelessaúdeRS declara elaboração em 23 de agosto de 2016, o colofão traz o mesmo ano, e a bibliografia inteira para em 2015 — a única referência específica sobre tratamento da síndrome do túnel do carpo é de base terciária, de 2014, acessada em abril de 2015. Ele continua sendo o documento que a atenção primária brasileira usa porque não foi substituído: vigência por ausência de substituto, que é o teste mais fraco de todos.

Faixa que não pertence a nenhuma classe, no protocolo carioca de 2022: a tabela de priorização tem quatro faixas, com 11, 10, 10 e 5 condições, e a síndrome do túnel do carpo aparece uma única vez, na terceira faixa, sem qualificação — ao lado de rizoartrose, fascite plantar e tenossinovite de De Quervain. O caso grave, com atrofia da almofada do polegar ou déficit de força, está numa lista separada, de condições potencialmente cirúrgicas, que entra por outro fluxo e não recebe cor nenhuma. Resultado: o paciente com o achado que os próprios protocolos usam para dizer que a lesão já é axonal não tem posição declarada na fila de prioridade, enquanto o oligossintomático tem — e a dele é a penúltima.

Ausência que muda conduta, na régua oftalmológica: o lagoftalmo entra pela porta eletiva. O protocolo de encaminhamento em oftalmologia adulto de 2023 lista a má oclusão palpebral, nomeando o lagoftalmo, entre as condições que indicam encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista — e não entre as que indicam encaminhamento para emergência oftalmológica, lista que contempla trauma orbitopalpebral, infecção aguda de vias lacrimais e proptose aguda. O mesmo documento não menciona paralisia facial nenhuma vez. Ou seja: nenhuma régua brasileira aberta trata o olho que deixou de fechar hoje como urgência, e é por isso que este capítulo assume a proteção da córnea e a coloca antes da primeira dose de corticoide.

Duas observações editoriais sobre o protocolo municipal de 2022, que não mudam conduta e por isso ficam separadas das conferências acima: o arquivo publicado carrega quarenta vezes, ao longo de 58 páginas, o texto de espaço reservado do editor de texto em que foi redigido, o que indica publicação sem revisão final de diagramação; e o documento chama de otite externa maligna o quadro que o capítulo Otites e rinossinusite, em Otorrinolaringologia, chama de otite externa necrotizante, que é a nomenclatura mais recente. As duas coisas importam para calibrar o peso da fonte, e nenhuma delas invalida o conteúdo clínico.

O que segue é a manhã do Aristarco, com horário, numa unidade de pronto atendimento sem tomógrafo e sem especialista. Ele pesa 80 quilos — o peso importa porque a única régua brasileira aberta que prescreve nesta doença prescreve por quilo. Os sete primeiros marcos são dele; o oitavo é o que muda quando o nervo doente é de um membro, e não da face.

A ordem importa mais que a velocidade, e o marco que costuma sair do lugar é o terceiro: a proteção do olho vem antes da primeira dose de corticoide, porque custa nada, não depende de decisão nenhuma e é a única coisa desta manhã cuja falta deixa sequela permanente.

Proteger função e acompanhar recuperação. Em fechamento palpebral incompleto, lubrificar, ensinar fechamento seguro durante o sono e procurar avaliação oftalmológica se dor, hiperemia ou alteração visual. Reavaliar se surgirem sinais neurológicos, sintomas oculares ou recuperação incompleta em três meses. Em compressão de nervo, retirar pressão e documentar força específica; déficit motor progressivo ou atrofia exige referência antecipada, sem aguardar meses de tala. Evitar apoio sobre a cabeça da fíbula ao posicionar o paciente.

1. 07h40 a 07h45 — os trinta segundos que decidem o hospital

   Testar fronte, fechamento ocular e sorriso e procurar outros sinais neurológicos. Em Aristarco, o acometimento de toda a hemiface com restante do exame normal favorece VII periférico isolado. A testa sozinha não exclui AVC pontino; diplopia, ataxia, déficit em membros ou outros sinais exigem investigação urgente. Confirmar tempo e evolução antes de atribuir a Bell.

2. 07h45 a 07h50 — o otoscópio, que é o exame que muda a doença

   Pegue o otoscópio antes de sentar para escrever. Olhe o conduto auditivo direito procurando vesículas, otorreia e tecido de granulação no assoalho. Olhe a membrana timpânica. Olhe o pavilhão inteiro, a pele à frente da orelha e, com uma lanterna, o palato do mesmo lado. Passe o dedo atrás da orelha procurando dor, edema e apagamento do sulco. Palpe a parótida procurando nódulo. Em Aristarco não há vesícula, não há otorreia, a membrana está normal e a parótida é lisa; há apenas dor à palpação atrás da orelha, que é o que ele já vinha sentindo desde a véspera. Isso fecha três portas de uma vez: não é Ramsay Hunt, não é complicação de otite, não é massa de parótida. Se qualquer uma delas estivesse aberta, o marco seguinte seria outro — vesícula acrescenta antiviral e piora o prognóstico; otorreia com granulação em diabético tira o paciente do ambulatório e o manda para Otites e rinossinusite, no livro de Otorrinolaringologia, com o desnível de prioridade que aquele capítulo descreve.

3. 07h50 a 08h00 — o olho, antes de tudo

   Este marco vem antes do corticoide de propósito. Meça a fenda que sobra com o olho fechado suavemente e escreva o número em milímetros. Teste a sensibilidade da córnea com uma mecha de algodão, comparando os dois lados: em Aristarco ela está preservada, o que significa que ele vai reclamar quando o olho sofrer — e é uma notícia boa que precisa ser registrada, porque o oposto muda a conduta. Comece a lubrificação ali mesmo, com a primeira gota pingada por você, na unidade, e não em casa. Explique e demonstre a oclusão noturna: pálpebra fechada com o dedo e fita micropore na horizontal, por cima da pálpebra fechada, de modo que ela não abra durante o sono. Aqui há uma escolha que o texto expõe em vez de esconder: a régua municipal manda colírio de horário mais pomada oftálmica para dormir, e pomada lubrificante oftálmica não consta do elenco da Rename 2024 — o único lubrificante ocular do Componente Básico é a hipromelose em solução. A substituição da pomada pela oclusão mecânica noturna é leitura deste capítulo diante dessa ausência, não citação de norma brasileira. Ocluir é seguro no olho íntegro; o capítulo Olho vermelho, no livro de Oftalmologia, registra que a oclusão é contraindicada em olho infectado, em usuário de lente de contato e em queimadura química, e nenhuma dessas é a situação aqui.

   Prescrição

   • Hipromelose 3 mg/mL (0,3%) solução oftálmica — 1 gota no olho direito a cada 1 hora enquanto acordado, e sempre que sentir ardência. Componente Básico da Rename 2024.
   • Oclusão noturna do olho direito: fechar a pálpebra e fixar com fita microporosa horizontal por cima da pálpebra fechada, todas as noites e em qualquer cochilo, até o olho voltar a fechar sozinho.
   • Óculos escuros ou óculos comuns durante o dia, sobretudo dirigindo, para reduzir vento e poeira sobre a córnea exposta.
   • Orientação escrita de retorno imediato: dor no olho, embaçamento da visão, mancha branca na córnea ou vermelhidão que piora.

4. 08h00 a 08h10 — o corticoide, a régua que existe e a que não existe

   Em paralisia de Bell no adulto elegível, iniciar corticoide oral dentro de 72 horas, após avaliar contraindicações e riscos, inclusive glicemia. Um esquema usual é prednisona 60 mg/dia por cinco dias, seguida de redução de 10 mg/dia nos cinco dias seguintes; seguir protocolo e individualizar. Não aplicar automaticamente 80 mg a todo paciente nem deixar o desmame como degrau arbitrário. Explicar benefício e efeitos esperados sem garantir recuperação completa.

   Prescrição

   • Prednisona 60 mg VO uma vez ao dia por 5 dias, seguida de redução de 10 mg por dia nos 5 dias seguintes, como esquema usual no adulto elegível; conferir contraindicações e protocolo.
   • A partir do 6º dia, redução gradual escrita na receita, com data em cada degrau — o protocolo municipal manda reduzir gradualmente e não escreve o esquema; o degrau adotado precisa ficar registrado na ficha, seja ele qual for.
   • Se houver diabetes: medir glicemia capilar antes das refeições durante os dias de corticoide e orientar o paciente sobre o que fazer com valores altos, porque a régua municipal não trata deste ponto.
   • Protetor gástrico não entra por rotina: cinco dias de corticoide em paciente sem fator de risco não justificam medicamento a mais.

5. 08h10 a 08h15 — o antiviral, que depende do que o otoscópio viu

   Não prescrever antiviral isoladamente para Bell. Pode-se oferecer associação ao corticoide nas primeiras 72 horas, discutindo benefício adicional limitado/incerto; considerar especialmente paralisia grave. Otalgia intensa, vesículas ou suspeita de Ramsay Hunt justificam avaliação e tratamento antiviral específico sem esperar todos os sinais. Ausência de vesículas não encerra essa hipótese. Proteger o olho desde a primeira avaliação.

   Prescrição

   • Antiviral não é monoterapia para Bell; associação pode ser discutida com corticoide, particularmente em paralisia grave. Suspeita de zóster/Ramsay Hunt tem avaliação própria.
   • Se houvesse vesícula: aciclovir 200 mg comprimido, 4 comprimidos (800 mg) por via oral, 5 vezes ao dia, por 7 dias — total de 140 comprimidos, quantidade a ser escrita por extenso na receita para que a dispensação não fracasse.
   • Reexaminar o pavilhão e o conduto no retorno: as vesículas podem aparecer depois da paralisia.

6. 08h15 a 08h25 — o que se escreve, que é o que sobrevive ao plantão

   A ficha deste caso vale mais que a receita, porque ela é o que o próximo médico vai ler e é o que a regulação vai avaliar. Escreva, nesta ordem: hora do primeiro sintoma percebido pelo paciente, e não a hora da chegada; que a testa do lado paralisado não enruga; que o restante do exame neurológico está normal, listando o que foi testado, inclusive a sensibilidade da face e a ausência de diplopia e de déficit em membros; o achado da otoscopia e do pavilhão, inclusive as ausências; a fenda palpebral residual em milímetros; que a sensibilidade da córnea está preservada; a hora da primeira dose de corticoide; e a orientação ocular dada, com as palavras usadas. Escreva também, em uma linha, a hipótese com o nome inteiro — paralisia facial periférica direita, provável paralisia de Bell — porque hipótese abreviada vira outra coisa na terceira pessoa que a lê.

7. 08h25 a 08h35 — para onde ele vai e com que prioridade

   Aristarco vai para casa hoje, com receita, com orientação ocular escrita e com dois retornos: um em 48 a 72 horas na própria unidade ou na unidade básica, para reavaliar o olho e a progressão, e um encaminhamento para avaliação especializada. Para onde é a pergunta que as réguas brasileiras respondem de forma diferente, e este capítulo mostra as duas em vez de escolher por quem lê. O protocolo municipal de 2022 manda instituir o tratamento adequado e encaminhar para avaliação prioritária com o otorrinolaringologista, classificando a paralisia facial isolada como P1. O documento federal de 2015 lista as paresias e paralisias segmentares e focais, citando nominalmente a facial, entre os motivos de encaminhamento à neurologia — e, em outra linha do mesmo volume, coloca a paralisia facial periférica e central na lista de acesso à fonoaudiologia. Na prática, o que decide é o que a sua regulação municipal oferta; o que não pode acontecer é o encaminhamento não sair porque ninguém sabia para quem. Escreva o motivo, a data de início e o exame, e deixe o destino para o regulador. E marque o retorno com data, nunca apenas com a frase de voltar se piorar.

8. O oitavo marco não é do Aristarco: é a compressão de membro, e o que se faz primeiro

   Quando o nervo que parou é do braço ou da perna, a conduta inverte a ordem: o primeiro ato não é receita, é retirar a causa. No túnel do carpo, isso é a órtese que mantém o punho reto durante a noite, porque é o punho fletido do sono que fecha o túnel — e é a medida que os protocolos brasileiros contam como parte do tratamento clínico otimizado, ao lado de exercícios e fisioterapia. No ulnar do cotovelo, é parar de apoiar o cotovelo e evitar mantê-lo dobrado por horas, inclusive dormindo. No radial, é o tempo: a compressão do sono profundo costuma ser bloqueio de mielina e recupera sozinha, e o que se faz é uma órtese que mantenha o punho estendido para que a mão continue útil enquanto o nervo volta. No fibular, é retirar a compressão da cabeça da fíbula, revisar gesso, tala, meia elástica e posição, e — no internado — mudar de decúbito e proteger o joelho com coxim, com a mudança escrita na prescrição de enfermagem. Analgésico entra para dor, não para o nervo; a Rename 2024 tem amitriptilina e carbamazepina no Componente Básico e gabapentina no Especializado, o que significa que a gabapentina não sai na unidade básica. O prazo para reavaliar e a régua para encaminhar estão no bloco de critérios, e vêm dos protocolos de 2016 e de 2022.

   Prescrição

   • Órtese de punho em posição neutra para uso noturno, na síndrome do túnel do carpo — a peça, e não o comprimido, é o tratamento inicial.
   • Retirada da causa mecânica identificada e escrita no prontuário: apoio do cotovelo, cruzar as pernas, borda de gesso ou tala, meia elástica enrolada, posição no leito.
   • No paciente internado com risco: coxim sob o joelho, mudança de decúbito a cada 2 horas e checagem diária da dorsiflexão do pé — prescritas em enfermagem, com horário.
   • Analgesia conforme a dor, sabendo o elenco: amitriptilina e carbamazepina no Componente Básico; gabapentina só pelo Componente Especializado.

A reavaliação deste capítulo tem uma inversão em relação ao instinto: o parâmetro que decide não é a face, é o olho. A face melhora ou não melhora ao longo de semanas, e não há muito a fazer entre uma consulta e outra; o olho pode ulcerar em dias, e tudo o que se faz por ele é feito entre uma consulta e outra.

Sete parâmetros, com o intervalo em que cada um é útil. Os quatro primeiros são da paralisia facial; os três últimos, das compressivas de membro. Todos eles são medidos por pessoa, à beira do leito ou no consultório, e nenhum depende de exame complementar.

Sete conversas desta doença, em ordem cronológica. As quatro primeiras acontecem na mesma consulta de sábado de manhã; a quinta e a sexta, ao entregar a receita; a sétima, três dias depois.

A dificuldade específica deste capítulo é que a doença fica no rosto, que é o lugar em que a pessoa se reconhece e é reconhecida. O paciente não está perguntando sobre um nervo: está perguntando se vai voltar a ser ele.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 7h40, numa unidade de pronto atendimento sem tomógrafo e sem especialista na escala, que atende um município de setenta e dois mil habitantes. Aristarco Itabira, 43 anos, motorista de van escolar, 80 quilos, chega andando sozinho com pulseira amarela e a queixa de boca torta desde hoje. Pressão 138 por 84, pulso 76, saturação 98%, temperatura 36,4, glicemia capilar 104. Sentiu dor atrás da orelha direita ontem às cinco da tarde; percebeu a face parada hoje às 5h20, no espelho do banheiro. Não tem doença conhecida, não usa medicação, não fuma. A preceptora está ocupada há dez minutos com outro paciente.

1. o que eu faço com a pulseira amarela e com a palavra derrame, antes de qualquer coisa

   Eu não discuto a pulseira: ela está correta, porque a triagem viu assimetria de face nova e assimetria de face nova merece ser vista rápido. O que eu faço é acrescentar informação a ela em minutos, não em horas. E eu registro mentalmente que a palavra derrame já circulou pela recepção, pela triagem e pelo próprio paciente — se eu não a desmentir explicitamente e em voz alta depois do exame, ela continuará circulando pelo resto do dia e vai reaparecer na ficha, no atestado e na conversa da família.

2. os três movimentos, e o que a testa respondeu

   Ainda em pé na frente dele: levante as sobrancelhas o mais alto que conseguir. A testa esquerda enruga em três linhas; a direita fica lisa. Feche os olhos com força: o esquerdo cerra, o direito deixa uma fresta visível, e quando eu tento abrir a pálpebra direita com o polegar ela cede sem resistência. Mostre os dentes: o canto direito não sobe. Encha as bochechas: o ar escapa pelo lado direito quando eu aperto. Isso é uma hemiface direita inteira, de cima a baixo, e a testa lisa é o achado que decide. Trinta segundos, nenhum aparelho.

3. o resto do exame neurológico em dois minutos, que eu faço justamente porque a testa está lisa

   A testa lisa localiza a lesão no nervo, mas não diz onde o nervo está sofrendo — e o sétimo par nasce ao lado de estruturas que, se estiverem doentes junto, mudam tudo. Então eu pergunto por visão dupla e testo os movimentos oculares; toco com algodão as três faixas da face dos dois lados, porque a sensibilidade da face é do quinto par e deve estar normal; peço que morda com força; peço uma frase difícil para separar disartria verdadeira de fala embolada por lábio frouxo; peço que estenda os braços e mantenha; e peço que ande até a porta e volte. Tudo normal. É essa normalidade, e não a testa sozinha, que me autoriza a não pedir imagem.

4. o otoscópio, e as quatro portas que ele fecha em noventa segundos

   Antes de sentar para escrever, eu olho o conduto direito procurando vesícula, otorreia e tecido de granulação; olho a membrana timpânica; olho o pavilhão inteiro e a pele à frente da orelha; peço que abra a boca e olho o palato do mesmo lado com a lanterna; passo o dedo atrás da orelha; palpo a parótida. Nada. Isso fecha, de uma vez, síndrome de Ramsay Hunt, otite média complicada, otite externa necrotizante e massa de parótida. Se qualquer uma estivesse aberta, este caso teria outro destino hoje — e a que mais me preocuparia num diabético idoso com otorreia seria a otite externa necrotizante, que é de Otites e rinossinusite, em Otorrinolaringologia.

5. o olho, antes do remédio, e as três coisas que eu meço nele

   Peço que feche os olhos suavemente e meço a fenda que sobra do lado direito, em milímetros, e escrevo o número — porque é esse número que eu vou comparar na terça-feira. Encosto uma mecha fina de algodão na borda da córnea direita, vindo de fora do campo de visão dele, e comparo com a esquerda: a sensibilidade está preservada, e isso é uma notícia boa que precisa estar escrita, porque significa que ele vai reclamar se o olho começar a sofrer. Se estivesse reduzida, a proteção deixaria de ser orientação e passaria a ser o item mais urgente da consulta. Por fim, olho a superfície contra a luz: vermelhidão difusa, sem secreção, sem mancha — é ressecamento de exposição, e não infecção.

6. a primeira gota, a fita, e a pomada que a régua manda usar e o SUS não entrega

   A primeira gota de hipromelose é pingada aqui, por mim, e não em casa: assim eu vejo se ele sabe fazer e ele vê que alivia. Depois eu mostro a oclusão noturna — pálpebra fechada com o dedo, fita microporosa na horizontal por cima — e peço que ele faça de volta na minha frente. Aqui eu tomo uma decisão que precisa ser dita ao aluno com todas as letras: a régua municipal manda colírio de horário mais pomada oftálmica para dormir, e não existe pomada lubrificante oftálmica no elenco da Rename 2024. Trocar a pomada pela oclusão mecânica é leitura minha diante dessa ausência, e não citação de norma brasileira. Ocluir é seguro aqui porque o olho está íntegro; num olho infectado ou em usuário de lente de contato, seria contraindicado, como registra o capítulo Olho vermelho, em Oftalmologia.

7. o corticoide: a régua que existe, o que ela não diz, e a conta em 80 quilos

   Aristarco está na janela inicial de paralisia de Bell e não há sinais associados que indiquem outra causa no exame descrito. Discutimos corticoide com a supervisão, usando prednisona 60 mg ao dia por cinco dias e redução de 10 mg ao dia nos cinco seguintes, com a receita completa. Conferimos contraindicações, interações e risco de hiperglicemia, mesmo sem diabetes conhecido. O início é contado a partir da paralisia, documentando a incerteza do horário; não esperar exame eletivo para tratar quem é elegível. A proteção ocular começa no mesmo atendimento.

8. por que eu não prescrevo antiviral neste paciente, e por que eu escrevo isso

   O mesmo documento diz que o antiviral é indiscutível na síndrome de Ramsay Hunt e que segue discutido na paralisia de Bell. Aristarco não tem vesícula em lugar nenhum e não tem dor auricular desproporcional. Eu não prescrevo, e escrevo na ficha o motivo — porque quem o reavaliar na terça precisa saber se o antiviral foi omitido por escolha ou por esquecimento, e porque a vesícula pode aparecer depois, o que reabriria a decisão. Se eu fosse prescrever, faria antes a conta: 800 mg cinco vezes ao dia com comprimido de 200 mg são 20 comprimidos por dia e 140 em sete dias, quantidade que precisa ir escrita por extenso para a dispensação não fracassar.

9. o que eu escrevo na ficha, e qual hora eu escolho registrar

   Escrevo a hipótese com o nome inteiro: paralisia facial periférica direita, provável paralisia de Bell. Escrevo que a testa do lado paralisado não enruga. Listo o que testei de exame neurológico, incluindo as ausências — sem diplopia, sensibilidade da face preservada, marcha normal, força e sensibilidade normais nos quatro membros. Escrevo o achado da otoscopia, inclusive as ausências. Escrevo a fenda palpebral em milímetros e a sensibilidade da córnea preservada. Escrevo a hora da primeira dose de corticoide. E escrevo os dois marcos de tempo: dor retroauricular às 17h de ontem, paralisia percebida às 5h20 de hoje, deixando explícito que eu contei a janela a partir da paralisia. A ambiguidade da contagem está na régua, e a ficha é o lugar onde ela deixa de atrapalhar.

10. para onde ele vai, e o retorno que tem data

    Ele vai para casa hoje, com receita, com a orientação ocular por escrito, com atestado até a reavaliação e com dois retornos marcados. O primeiro é aqui ou na unidade básica, na terça, em 72 horas: nele eu vou medir a fenda de novo, reexaminar o conduto atrás de vesícula que apareceu depois, e conferir se a fita está sendo usada à noite. O segundo é o encaminhamento especializado, que eu escrevo hoje mesmo, com o motivo, a data de início e o exame — e cujo destino as réguas brasileiras respondem de formas diferentes: otorrinolaringologia com prioridade, no protocolo municipal; neurologia, no documento federal de 2015. Eu escrevo o conteúdo e deixo o destino para a regulação, porque o que não pode é o papel não sair.

11. a conversa com a esposa sobre a tomografia, que é a que decide se ele volta

    Ela pergunta por que não vai fazer tomografia, e a resposta não começa por não temos tomógrafo aqui — começa pelo motivo clínico. A tomografia responderia se o problema está no cérebro, e essa pergunta já foi respondida pelo exame da testa; o que ela enxerga mal é justamente o nervo dentro do osso, que é onde o problema está. Em seguida eu digo o que faria a conversa mudar: visão dupla, fraqueza em braço ou perna, desequilíbrio, dormência na face, ou piora depois desta semana. E digo que está tudo escrito na ficha para quem atender depois. Uma família que entende o critério volta na hora certa; uma família que ouviu apenas que não tinha aparelho volta procurando outro serviço, e o segundo serviço não terá a medida da fenda de hoje.

Quinta-feira, 8h10, enfermaria de clínica médica do hospital do município vizinho. Geralda Nilópolis, 71 anos, aposentada, internada há cinco dias por pneumonia comunitária, já sem oxigênio e afebril desde anteontem. Tem diabetes tipo 2 há dezoito anos, em uso de metformina, e emagreceu seis quilos nos últimos quatro meses. Está em decúbito lateral direito desde a madrugada, com meia elástica de compressão nas duas pernas. A técnica chama porque hoje, ao sentar na poltrona, ela arrastou o pé direito e quase caiu. Geralda diz que o pé está adormecido em cima e que não consegue levantar a ponta. Não tem dor lombar, não teve queda, não teve febre nova. O reflexo do tendão de Aquiles é normal e simétrico. Ela consegue levar a ponta do pé para dentro com força normal.

1. o que este quadro tem em comum com o do Aristarco, e por que isso decide a manhã

   São dois nervos únicos que pararam de funcionar, em pessoas diferentes e em lugares diferentes do corpo, e nos dois a pergunta é a mesma: o que apagou cabe no território de um nervo só? Se cabe, o exame do território diz qual nervo e em que altura, e o passo seguinte é procurar o que está comprimindo. A diferença é que no Aristarco não havia nada a retirar, e aqui há — e é isso que faz esta manhã ter pressa que a face não tinha.

2. as duas perguntas antes de qualquer hipótese

   A primeira é o desenho: o que exatamente apagou. Fraqueza para levantar o pé e para levá-lo para fora, dormência no dorso do pé e na face lateral da perna abaixo do joelho. A segunda é a mais esquecida em enfermaria: o que está encostado nesse nervo agora. Levante o lençol e olhe o joelho, a borda da meia elástica, a grade da cama, o colchão e o lado em que ela está deitada há horas.

3. os dois achados que separam o nervo da raiz nervosa

   Geralda inverte o pé com força normal — levar a ponta para dentro depende de um músculo comandado por outro nervo, que não passa pela cabeça da fíbula. E o reflexo do tendão de Aquiles está normal e simétrico. Junte a isso a ausência de dor lombar irradiada e o quadro deixa de caber numa compressão de raiz. Se a inversão também estivesse fraca e houvesse dor lombar que irradia, o caminho seria outro, e o capítulo seria Lombalgia e hérnia de disco, em Ortopedia.

4. o diabetes, que é a armadilha desta vinheta

   Uma senhora com dezoito anos de diabetes e dormência no pé parece polineuropatia diabética, e é isso que o plantão vai anotar se ninguém examinar. Só que polineuropatia é difusa e simétrica: começa nos dois pés, sobe como uma bota e apaga primeiro os reflexos aquileus dos dois lados. Aqui há um pé só, um território só, um reflexo normal e um início em um único dia. Um nervo contra todos os nervos: é essa a distinção, e ela se faz comparando o lado direito com o esquerdo, não pedindo exame.

5. o que se faz hoje, e em que ordem

   Primeiro se retira a compressão, e só depois se escreve o resto. Depois se escreve tudo — porque uma lesão de nervo em paciente internado que não é registrada hoje vira, no relatório de alta, sequela de causa desconhecida.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.