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Já aconteceu antes

Esclerose múltipla e miastenia gravis

Duas doenças que melhoram sozinhas e por isso chegam tarde: o olho que voltou a enxergar em tres semanas e a palpebra que amanhece boa. O diagnostico mora na historia do episodio que ninguem investigou.

Fontes deste capítulo

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8, de 12 de setembro de 2024. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla (EM).

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta nº 11, de 23 de maio de 2022. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Miastenia Gravis.

Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2024. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. ISBN 978-65-5993-710-3.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. ISBN 978-65-5993-312-9.

Brasil. Ministério da Saúde; Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Protocolos de encaminhamento da atenção primária para a atenção especializada. Volume 16: Neurologia adulto. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. ISBN 978-65-5993-237-5.

Responda antes de ler

Uma pessoa tem episódio sugestivo de neurite óptica e RM com focos inespecíficos de substância branca. Qual é a tarefa diagnóstica correta?

O paciente que você vai ver

Terça-feira, dezenove e dez. O município tem cento e oitenta mil habitantes e a unidade de pronto atendimento é de porte II: sala de observação com seis leitos, laboratório que devolve hemograma e bioquímica em duas horas e tomógrafo que funciona das sete às dezenove. O aparelho de ressonância mais próximo fica no hospital de referência, a noventa quilômetros, e é regulado por central estadual. Você é o interno da noite, com a preceptora de plantão em outra ala.

Na maca 2 está Melania Pirangi, 29 anos, 58 quilos, professora de educação infantil. Chegou às dezoito e quarenta com a mãe, Colombina Massape, dizendo que a vista do olho direito está embaçada desde sábado e piorou. Ela descreve o embaçamento de um jeito específico: não é a imagem dobrada, é uma mancha cinzenta no meio, e as cores do lado direito estão lavadas — a bandeira da escola, diz ela, ficou laranja em vez de vermelha. Dói quando ela mexe o olho, e só quando mexe. O olho está branco, sem secreção, sem lacrimejamento. Ela não usa medicação nenhuma, não é diabética, não é hipertensa e nunca teve nada parecido. Na ficha da triagem alguém escreveu, com letra apressada, conjuntivite.

Na maca 4 está Armando Quixeramobim, 63 anos, 78 quilos, aposentado da manutenção de uma fábrica de laticínios. Veio por tosse e febre baixa há três dias, e o filho, Valentim Anhaia, acrescentou por conta própria uma coisa que ninguém perguntou: o pai está com a pálpebra direita caída, e cai mais no fim do dia. Começou faz uns quatro meses. Ele já foi ao oftalmologista, que disse que era da idade e mandou voltar em seis meses. Nas últimas semanas o filho reparou que ele engasga com água, e só com água. Na ficha, alguém escreveu ptose senil.

As duas fichas estão erradas, e é possível perceber isso com uma lanterna, um relógio e três perguntas — nenhuma delas depende do tomógrafo, do laboratório ou da ressonância que está a noventa quilômetros. As duas doenças deste capítulo têm em comum uma armadilha de tempo: elas melhoram sozinhas. O olho de Melania vai voltar a enxergar, mesmo que ninguém faça nada, em algumas semanas. A pálpebra de Armando já amanhece boa todo dia. E o que melhora sozinho tende a sair do prontuário sem diagnóstico, para voltar anos depois com um déficit que não melhora mais.

Há uma segunda armadilha, e ela é da enfermaria, não do pronto-socorro. Armando está com tosse e febre, e a conduta óbvia é um antibiótico. Existe uma classe inteira de antibióticos comuns que piora a doença que ele tem, e existe uma segunda classe, também comum, que piora do mesmo jeito. Nenhuma delas está proibida na prescrição eletrônica, nenhuma delas dispara alerta, e a ficha dele não traz o diagnóstico que faria alguém procurar a lista. Reconhecer a doença, aqui, não é elegância diagnóstica: é o que impede a prescrição da meia-noite de levar esse paciente para a ventilação mecânica.

Quem adoece disso

Estas são duas doenças raras, e o interno as encontra por um motivo aritmético que vale entender antes de qualquer coisa: elas são raras na população e frequentes na porta, porque duram a vida inteira e produzem episódios repetidos. Um paciente com esclerose múltipla e outro com miastenia gravis passam décadas voltando ao pronto-socorro, à enfermaria e ao centro cirúrgico. O que é raro é receber o diagnóstico; o que não é raro é atender alguém que já o tem.

O PCDT da Esclerose Múltipla dá a prevalência média brasileira em 8,69 por 100 mil habitantes, com um gradiente regional grande: 1,36 por 100 mil no Nordeste e 27,2 por 100 mil no Sul. A razão entre os dois extremos é exatamente 20 vezes, e o Sul sozinho tem 3,13 vezes a média nacional. Traduzido para a cidade da cena de abertura, com 180 mil habitantes, a prevalência média corresponde a cerca de 16 pessoas vivendo com a doença naquele município. Isso muda o que um plantonista deve esperar: numa unidade que atende essa população, esclerose múltipla não é curiosidade de prova, é um punhado de pessoas com nome e endereço que vão passar por ali.

O mesmo documento situa a doença entre os 20 e os 50 anos, com pico aos 30, mais rara fora dessa faixa, e em média duas vezes mais frequente em mulheres. Registra ainda a menor incidência em população afrodescendente, oriental e indígena, e o aumento de prevalência com a latitude — que é a leitura mais provável do gradiente Sul-Nordeste brasileiro. Idade fora da faixa não exclui a doença, mas obriga a alargar o diferencial, e é por isso que este capítulo insiste na história de episódios prévios: aos 55 anos, um primeiro evento desmielinizante isolado é bem menos provável que um segundo evento de uma doença que começou aos 32 e ninguém nomeou.

Para a miastenia gravis, o PCDT de 2022 dá incidência de 5 a 30 casos por milhão de habitantes por ano e prevalência de 100 a 200 casos por milhão, com discreto predomínio em mulheres e idade de início bimodal: pico entre 20 e 34 anos nas mulheres e entre 70 e 75 anos nos homens. O Manual de gestação de alto risco, também federal e também de 2022, dá para a mesma prevalência uma faixa diferente e mais larga: 70 a 320 casos por milhão. As duas faixas se sobrepõem, mas não são a mesma, e quem citar uma delas deve dizer qual.

Ponha as duas prevalências na mesma unidade e aparece um fato que quase ninguém espera: 8,69 por 100 mil são 86,9 por milhão, contra os 100 a 200 por milhão da miastenia. Pelos números dos dois protocolos federais, a miastenia gravis é de 1,15 a 2,3 vezes mais prevalente no Brasil do que a esclerose múltipla. Na mesma cidade de 180 mil habitantes, são cerca de 16 pessoas com esclerose múltipla e de 18 a 36 com miastenia. A intuição do interno costuma ser a oposta, porque esclerose múltipla aparece muito mais em aula, em novela e em campanha — e essa distorção tem consequência clínica direta, que é a ptose vespertina interpretada como coisa da idade.

A bimodalidade da miastenia é o dado que mais muda a conduta na enfermaria. O pico masculino tardio, entre 70 e 75 anos, cai exatamente na faixa em que qualquer fraqueza é atribuída ao envelhecimento, em que qualquer disfagia é atribuída ao acidente vascular antigo e em que a polifarmácia é maior — quer dizer, na faixa em que a doença é ao mesmo tempo mais provável, menos lembrada e mais perigosa de tratar. Um homem de 63 anos com ptose flutuante, como o da maca 4, está dentro dessa história e não fora dela.

Vale registrar o que o PCDT da miastenia diz sobre companhia, porque isso organiza a investigação: cerca de 70% dos pacientes têm hiperplasia do timo e aproximadamente 10% têm timoma, este mais comum entre os 50 e os 70 anos e com potencial de comportamento maligno. Some-se a lista de doenças autoimunes que coexistem — doença de Graves, artrite reumatoide, lúpus, síndrome de Sjögren, aplasia de células vermelhas, colite ulcerativa e doença de Addison — e a suspeita de miastenia deixa de ser um diagnóstico isolado e passa a ser a porta de uma investigação com endereço torácico e endócrino.

Por fim, a mortalidade. O PCDT registra que a mortalidade por miastenia caiu de forma expressiva nos últimos anos, situando-a entre 0,06 e 0,89 por milhão de pessoas por ano, atribuindo a queda ao cuidado intensivo, à ventilação mecânica e ao reconhecimento dos fatores precipitantes. Essa frase merece ser lida com atenção pelo interno de enfermaria, porque ela diz onde o ganho foi obtido: não no diagnóstico precoce nem no imunossupressor, mas no que se faz quando a musculatura respiratória falha. O que fica do lado deste capítulo é não empurrar o paciente para lá.

Por que acontece o que acontece

As duas doenças atacam a mesma via — o comando que sai do cérebro e chega ao músculo — em pontos diferentes, e quase todo o comportamento clínico delas decorre de onde exatamente a lesão está. Vale gastar alguns parágrafos nisso, porque o mecanismo aqui não é ornamento: ele prevê a flutuação, prevê a recuperação espontânea, prevê o que piora com calor e o que piora com esforço, e prevê quais medicamentos são perigosos.

Na esclerose múltipla, o alvo é a bainha de mielina dentro do sistema nervoso central. O PCDT a define como doença imunomediada, inflamatória, desmielinizante e neurodegenerativa, que envolve a substância branca e a cinzenta. A mielina é isolante: ela permite que o impulso salte de um ponto de interrupção a outro em vez de percorrer a fibra inteira, o que torna a condução rápida e barata. Retirado o isolamento num trecho, o impulso deixa de saltar, precisa percorrer o trecho desnudo e chega tarde, degradado, ou não chega. É por isso que o déficit da esclerose múltipla é de função e não de estrutura no primeiro momento: o fio continua lá, só perdeu a capa.

Duas consequências saem daí e explicam metade da clínica. A primeira é a remissão: passada a inflamação aguda, o edema regride e há remielinização parcial, de modo que a condução volta a funcionar, mesmo que pior do que antes. Um surto que se instala em dias melhora em semanas sem que ninguém faça nada — e esse é o mecanismo da armadilha de tempo deste capítulo. A segunda é a sensibilidade à temperatura: a condução num axônio parcialmente desnudo tem margem estreita, e um pequeno aumento da temperatura corporal basta para que ela falhe. Daí o fenômeno de Uhthoff, a piora transitória do déficit com febre, banho quente, exercício ou dia de calor, que reverte quando a temperatura volta. Uhthoff não é surto, não é doença nova, não exige corticoide, e confundi-lo com surto é um dos erros mais comuns e mais caros deste capítulo.

A terceira consequência é a que decide o prognóstico e vem mais tarde. Enquanto o axônio está íntegro, o dano é reversível; quando a agressão se repete e o axônio se perde, a perda é definitiva. É a mesma lógica que o capítulo O dano que não volta, da Hematologia, descreve para a deficiência de vitamina B12: desmielinização é reversível, degeneração axonal não é. Por isso a pressa neste capítulo não é para tratar o surto de hoje, que melhoraria sozinho — é para começar um tratamento que reduza os surtos futuros, antes que a soma deles vire incapacidade.

A distribuição das lesões explica por que a doença é tão heterogênea. Placas podem se instalar em qualquer lugar da substância branca central, e a queixa depende de onde caíram: no nervo óptico dão perda visual, no tronco dão diplopia e vertigem, na medula dão paraparesia, alteração sensitiva com nível e disfunção esfincteriana, no cerebelo dão ataxia. O corolário é a base do critério diagnóstico: uma doença que produz lesões separadas no espaço, em momentos separados no tempo, é reconhecível pela geografia e pelo calendário mesmo quando nenhum episódio isolado é característico.

Na miastenia gravis, o alvo é o outro extremo da via — a junção neuromuscular, o ponto em que o nervo entrega o comando ao músculo. O PCDT a define como doença autoimune da junção neuromuscular cuja característica principal é fraqueza muscular flutuante, que melhora com o repouso e piora com o exercício ou ao longo do dia. Na maioria dos pacientes, cerca de 85%, o mecanismo é um anticorpo contra o receptor de acetilcolina; o segundo anticorpo em frequência, presente em 7%, é o dirigido contra a tirosinoquinase músculo-específica.

O comportamento flutuante vem de uma reserva que existe e se esgota. A transmissão neuromuscular normal trabalha com folga: cada impulso libera bem mais acetilcolina do que o necessário para disparar a contração, e é essa margem que garante que o músculo responda à centésima repetição como respondeu à primeira. O anticorpo reduz o número de receptores disponíveis e come essa margem. No primeiro estímulo do dia ainda há reserva suficiente e a força é normal; a cada estímulo seguinte a quantidade de acetilcolina liberada cai um pouco, como acontece em qualquer junção, e agora a queda encontra receptores de menos. O resultado é a fatigabilidade — não cansaço subjetivo, mas perda mensurável de força com a repetição, que se recupera com repouso.

Dessa margem estreita saem três coisas de cabeceira. Primeira: o padrão diário. A pálpebra amanhece boa e cai à noite, a voz sai bem no começo da frase e anasala no fim, a mastigação começa firme e afrouxa no meio da refeição. Segunda: qualquer coisa que reduza ainda mais a transmissão consome o que sobrou da margem, e é por isso que a lista de medicamentos que pioram a doença é longa e heterogênea — aminoglicosídeos, quinolonas, macrolídeos, betabloqueadores, magnésio, bloqueadores neuromusculares. Não é alergia nem idiossincrasia: é subtração numa conta que já está no limite. Terceira: infecção, febre, cirurgia e estresse fazem o mesmo por outro caminho, e por isso o paciente miastênico descompensa justamente quando adoece de outra coisa.

Um ponto de anatomia fecha o quadro e tem consequência prática imediata: a fraqueza da miastenia não é distal nem simétrica como a de uma neuropatia. Ela é proximal, bulbar e ocular, e a ordem em que aparece obedece à musculatura mais exigida. Os músculos extraoculares e o elevador da pálpebra trabalham o dia inteiro em ajustes finos, e são os primeiros a falhar; por isso a grande maioria dos pacientes abre a doença com ptose ou diplopia. Depois vêm os bulbares, e depois cintura escapular e pélvica. A musculatura respiratória é a última na frequência e a primeira em gravidade.

Falta o timo, que é o achado mais estranho e mais útil. O timo é onde os linfócitos T aprendem a não atacar o próprio corpo, e na miastenia ele está anormal em quase todo mundo: hiperplasia em cerca de 70% e timoma em cerca de 10%. É a razão pela qual a investigação de imagem do mediastino faz parte do diagnóstico, e não do seguimento — e é a razão pela qual a resposta à pergunta se este paciente precisa de tomografia de tórax é sim, sempre, mesmo que ele tenha vindo por ptose.

Os dois mecanismos separam-se num teste de cabeceira que não custa nada. Na esclerose múltipla, o exame é o do sistema nervoso central: há sinal de primeiro neurônio — reflexos vivos, Babinski, espasticidade —, há nível sensitivo, há alteração de nervo óptico com defeito pupilar aferente relativo. Na miastenia, o exame é o do músculo com o cérebro intacto: não há alteração de sensibilidade, não há alteração de reflexo, não há Babinski, a pupila é normal, e a única coisa anormal é a força, que muda de valor conforme o momento do exame. Pupila normal e sensibilidade normal numa fraqueza flutuante é uma combinação estreita, e ela aponta para a junção.

Cabo com isolamento danificado e conexão com poucos pontos de contato, analogias de condução e transmissão. — Analogia entre falha de condução por desmielinização, à esquerda, e redução da eficiência da transmissão na junção neuromuscular, à direita. Na miastenia, a margem de segurança pós-sináptica está reduzida; a ativação repetida pode revelar a falha de transmissão. A melhora com repouso não significa que receptores foram consumidos e rapidamente repostos.

Como se apresenta de verdade

As seis apresentações abaixo estão organizadas por onde a doença bate, e não por gravidade. As três primeiras são da esclerose múltipla, e cobrem os três lugares em que ela mais costuma abrir: o nervo óptico, a medula e o tronco com o cerebelo. As duas seguintes são da miastenia, e cobrem a forma que fica nos olhos e a que sai deles. A sexta é a que este capítulo mais quer que o interno leve embora: o que faz o caso deixar de ser uma destas duas doenças.

Antes, o vocabulário, porque ele confunde e porque os documentos brasileiros o usam com precisão. Surto é o evento agudo da esclerose múltipla, e o PCDT o define por três exigências simultâneas: sintoma novo ou piora de sintoma existente, duração superior a 24 horas, e ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, após um período estável de pelo menos um mês. Repare que a definição exclui a febre por escrito — quem tem doença e infecção ao mesmo tempo não está em surto até que se prove o contrário, e essa frase resolve sozinha metade dos casos difíceis da enfermaria. Fatigabilidade é o equivalente miastênico e é outra coisa: não é evento, é comportamento; não dura 24 horas, dura minutos; e não some com o repouso de semanas, some com o repouso de dez minutos.

A distinção prática entre as duas doenças, à beira do leito, cabe numa frase: a esclerose múltipla produz um déficit que fica igual o dia inteiro e melhora em semanas; a miastenia produz um déficit que muda dentro do mesmo dia e melhora em minutos. Um paciente que enxerga pior à tarde do que de manhã não está tendo um surto — ou tem miastenia, ou tem calor.

Aprender para cuidar no internato. Reconhecer padrões desmielinizante e de junção neuromuscular e identificar função visual ou respiratória ameaçada. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

O olho que embaça e volta: a neurite óptica como primeira consulta

É a apresentação da cena de abertura e a mais frequente porta de entrada da esclerose múltipla no pronto atendimento brasileiro, porque a perda visual assusta e a paraparesia leve não. O quadro é unilateral, instala-se em horas a dias, piora por até duas semanas e depois melhora sozinho. A queixa não é de mancha preta: é de embaçamento central, com desbotamento das cores — o vermelho que fica alaranjado ou marrom é a descrição que mais se repete e a que mais confirma. E dói, com uma assinatura própria: dor à movimentação do olho, não dor no olho parado.

O exame que faz o diagnóstico neste ponto não é de neurologia, é de oftalmologia básica, e o capítulo O olho que não dói, da apostila de Oftalmologia, é quem o ensina: acuidade visual medida com tabela e registrada como fração, e a lanterna alternada no escuro procurando defeito pupilar aferente relativo. Aquele capítulo é explícito ao dizer que a neurite óptica é inflamação e desmielinização, que se instala em horas a dias, tipicamente em pessoa jovem, e que é a única perda visual daquele capítulo que costuma doer à movimentação. Este capítulo usa esse exame e não o reescreve.

O que este capítulo assume — e declara que assume, porque o capítulo de Oftalmologia não nomeia a doença sistêmica nenhuma vez — é tudo o que acontece depois do diagnóstico do olho: o que a neurite óptica significa para o resto do sistema nervoso, que exames pedir, o que o líquor acrescenta, e por que essa consulta é a chance de fazer um diagnóstico que muda a vida de uma pessoa de 29 anos. A perda visual é a queixa; a doença é outra.

Três achados de exame separam a neurite óptica das outras perdas visuais e devem ser registrados com estas palavras no prontuário: acuidade de cada olho, com e sem correção; defeito pupilar aferente relativo presente ou ausente, e em qual olho; e fundo de olho, que na maioria das vezes é normal — porque a inflamação costuma ser retrobulbar. Fundo de olho normal num paciente que enxerga mal é achado positivo, não negativo, e essa é a frase que impede o interno de descartar a queixa por não ter visto nada.

A pergunta que transforma essa consulta é a que ninguém faz: já aconteceu antes? Não a mesma coisa, qualquer coisa. Um formigamento numa perna que durou três semanas e passou. Uma visão dupla que durou dez dias há dois anos. Um período em que a urina começou a escapar e depois normalizou. Uma tontura com desequilíbrio que foi tratada como labirintite. Cada um desses episódios, isoladamente, foi descartado por ter passado sozinho — e é exatamente por terem passado sozinhos que eles são sugestivos. O PCDT registra que alguns eventos históricos sem achado neurológico documentado, mas típicos, podem prover evidência suficiente de um evento desmielinizante prévio; e registra também a cautela devida quando não há evidência objetiva residual.

Vale a nota de idade e sexo: mulher jovem, entre 20 e 50 anos, é o desenho modal. Mas o desenho modal serve para levantar suspeita, nunca para excluir. A neurite óptica em homem de 60 anos com dor temporal, claudicação de mandíbula e velocidade de hemossedimentação alta é outra doença e tem outro relógio, e ela é do capítulo de Oftalmologia citado acima, que a assume por escrito.

A queixa que parece coluna: mielite e o nível que ninguém procurou

A segunda porta de entrada é a medular, e ela é a mais perdida das três, porque a queixa inicial se confunde com o motivo de consulta mais banal da atenção básica. O paciente diz que a perna está dormente, ou que as duas estão pesadas, ou que sente uma faixa apertando o tronco. Já teve dor nas costas antes. Sai com anti-inflamatório.

O que separa a mielite da lombalgia é um exame de três minutos que quase nunca é feito: procurar nível sensitivo. Com o paciente deitado, encosta-se algo frio ou uma ponta romba do pé para cima, na linha média e nos dois lados, perguntando onde muda. Se existe uma altura a partir da qual a sensação muda e essa altura é a mesma dos dois lados, existe lesão medular, e não existe hérnia de disco que faça isso. Some-se o resto do exame de primeiro neurônio abaixo da lesão — reflexos vivos, Babinski, espasticidade que aparece com os dias — e a pergunta deixa de ser se há lesão medular e passa a ser qual.

Aqui a fronteira é rígida e vale nos dois sentidos. A medula comprimida — por metástase, por abscesso epidural, por síndrome da cauda equina — é do capítulo A lombalgia que era outra coisa, da apostila de Neurocirurgia, que declara por escrito que assume a cauda equina não traumática e o abscesso epidural espinhal, e cuja decisão é neurocirúrgica e horária. A medula inflamada, sem compressão, é deste capítulo. A ordem entre os dois não é negociável: a imagem que exclui compressão vem primeiro, sempre, porque a compressão tem janela cirúrgica e a inflamação não, e porque nenhuma das duas se distingue da outra pelo exame neurológico.

Duas particularidades da mielite desmielinizante da esclerose múltipla merecem registro. A primeira é que ela costuma ser parcial e assimétrica: uma perna pior que a outra, uma faixa sensitiva incompleta, disfunção esfincteriana discreta. Mielite transversa completa, com paraplegia simétrica, nível bem marcado e retenção urinária franca, é possível, mas é mais típica de outra doença — e essa outra doença está na sexta seção, porque tratá-la como esclerose múltipla piora o paciente.

A segunda é o sinal de Lhermitte: a sensação de choque elétrico que desce pela coluna e pelos membros quando o paciente flete o pescoço. É um sintoma que o paciente raramente conta espontaneamente, porque é estranho demais para parecer médico, e que aparece se perguntado com estas palavras: quando o senhor abaixa a cabeça para olhar o próprio pé, sente algum choque descendo pelas costas? Ele aponta lesão de cordão posterior cervical e é sugestivo, não específico.

A disfunção esfincteriana é a parte que o paciente esconde e o interno não pergunta, e é a que mais pesa no encaminhamento. Pergunte pelo fato observável, não pelo conceito: houve escape de urina, houve dificuldade para começar a urinar, houve necessidade de fazer força, ficou a sensação de bexiga cheia depois. E, se houver dúvida, meça o resíduo — o capítulo de Neurocirurgia citado acima declara que assume a medida do resíduo como parte do exame da suspeita de compressão, e a medida é a mesma aqui.

Tronco, cerebelo e as duas piorais que não são surto

A terceira porta é a mais confundida com doença benigna. Lesões no tronco encefálico produzem diplopia, vertigem, disartria, disfagia, dormência de hemiface e alteração de nervos cranianos; no cerebelo, produzem ataxia, dismetria e desequilíbrio. Numa pessoa de 30 anos, esse conjunto costuma sair da consulta como labirintite, e a prescrição de sintomático encerra o assunto por mais alguns anos.

Há um achado quase específico e barato de procurar: a oftalmoplegia internuclear. Peça ao paciente para olhar para um lado; o olho que adduz — o que vai em direção ao nariz — fica para trás, e o outro, que abduz, faz um nistagmo. É lesão do feixe longitudinal medial no tronco, e em adulto jovem é sugestiva de doença desmielinizante. Quando é bilateral, é ainda mais sugestiva. O exame não exige nada além do dedo do examinador e paciência de olhar os dois olhos separadamente, o que quase ninguém faz.

Agora as duas piorais que não são surto, e que respondem por boa parte das internações desnecessárias e das pulsoterapias indevidas deste capítulo. A primeira é o fenômeno de Uhthoff: a piora transitória de um déficit antigo quando a temperatura corporal sobe. O paciente que enxerga pior depois do banho quente, que arrasta mais a perna no fim de uma tarde de janeiro, que fica ataxico depois de subir a escada, não tem lesão nova. O déficit volta ao basal quando ele esfria, e o tratamento é ventilador, água e tempo. Reconhecê-lo é simples e a pergunta é sempre a mesma: quando o senhor se refresca, melhora?

A segunda é a piora com infecção, e ela é mais perigosa porque a infecção é real. A definição de surto do PCDT exige, com todas as letras, a ausência de infecção ou febre, e o texto do protocolo diz que um surto só é diagnosticado após a exclusão de infecção, principalmente do trato urinário e respiratório. Traduzido para a conduta: diante de um paciente com esclerose múltipla que piorou, o primeiro exame não é a ressonância, é o exame de urina. Tratar a infecção e reavaliar em 48 horas é conduta correta e resolve a maior parte desses episódios; pulsar corticoide num paciente com infecção não tratada é o oposto do correto, e o próprio PCDT diz por que — os corticoides diminuem a resistência imunitária, e o protocolo manda excluir infecção antes de iniciar a pulsoterapia.

A distinção entre surto e progressão pertence a esta seção e costuma ficar de fora das aulas. Surto é evento: começa, piora, estabiliza, melhora. Progressão é ladeira: uma perda contínua de função sem que se possa apontar um começo. A diferença muda a classificação da doença e muda a conduta, porque o arsenal do PCDT é de doença remitente-recorrente, e a forma primariamente progressiva está listada por escrito entre os critérios de exclusão do protocolo. Um paciente que perde marcha continuamente há três anos, sem episódios, não entra no protocolo brasileiro — e isso precisa ser dito a ele por alguém, de preferência antes que ele espere um ano por uma consulta que não vai lhe oferecer medicamento.

Fadiga merece um parágrafo próprio, porque é o sintoma mais prevalente e o menos valorizado. Não é sonolência nem desânimo, e não melhora com uma noite de sono; é a incapacidade de sustentar atividade, com um teto diário que o paciente aprende a administrar. Ela não aparece em exame nenhum, não muda a ressonância e não conta como surto. Vale registrá-la porque ela é o que retira essas pessoas do trabalho, e porque a conduta é de organização de rotina e reabilitação, não de imunossupressor.

A pálpebra que amanhece boa: a miastenia que fica nos olhos

A grande maioria dos pacientes com miastenia abre a doença com ptose ou diplopia, e o PCDT registra que cerca de metade dos que abrem assim desenvolve doença generalizada em dois anos. É a apresentação da maca 4 da cena de abertura, e é a que mais recebe rótulo errado: ptose senil, cansaço, vista fraca, estresse.

O que distingue a ptose miastênica de todas as outras é o relógio, e ele é gratuito. Ela é melhor de manhã e pior à noite. Ela melhora depois do cochilo da tarde e piora depois de meia hora lendo. Ela troca de lado — e uma história de ptose que alterna de um olho para o outro é descrita pelo Manual de gestação de alto risco como quase sempre sinal de miastenia. Nenhuma outra causa de ptose faz isso. A pergunta que colhe esse dado não é a senhora tem ptose, é: em que hora do dia está pior, e como está quando acorda?

A diplopia é binocular — some quando se tampa um olho qualquer — e é variável, porque o desequilíbrio entre os músculos extraoculares muda ao longo do dia. Ela também piora com a fixação sustentada. E há um achado que quase fecha o caso quando presente: a pupila é normal. Nervo craniano comprimido, sobretudo o terceiro por aneurisma, tende a comprometer a pupila; a junção neuromuscular não tem nada com a pupila, porque a musculatura pupilar é lisa e autonômica. Ptose com diplopia e pupila normal, flutuando ao longo do dia, é um conjunto estreito.

Dois testes de cabeceira, que não são diagnósticos e são muito úteis, existem para provocar a fatigabilidade em vez de esperar por ela. O primeiro: peça ao paciente para olhar fixamente para cima, sem piscar, por um minuto, e observe a pálpebra descer. O segundo: peça para contar em voz alta até cinquenta e ouça a voz mudar — perder volume, anasalar, arrastar. O que se está fazendo é gastar de propósito a margem de reserva da junção, e o valor do teste é que ele torna visível, em um minuto de consultório, o que o paciente descreve como fim do dia.

A classificação do PCDT organiza a conversa com o serviço que vai receber esse paciente. A classe I da Myasthenia Gravis Foundation of America é qualquer fraqueza do músculo ocular, incluindo fraqueza ao fechamento ocular, com força normal em outros músculos. A classe II é fraqueza leve fora do olho, subdividida conforme predomine em membros e tronco, IIa, ou em orofaringe e respiratórios, IIb. As classes III e IV repetem a mesma subdivisão em fraqueza moderada e acentuada. A classe V é intubação com ou sem ventilação mecânica, excetuado o uso rotineiro no pós-operatório — e o protocolo acrescenta que sonda nasogástrica sem intubação coloca o paciente na classe IVb. Note o que a classificação faz: em todas as classes, a letra b marca envolvimento orofaríngeo ou respiratório, que é o eixo que decide gravidade.

Um último ponto sobre a forma ocular, e ele é de conduta: ela tem tratamento próprio e objetivo próprio. O PCDT diz que os objetivos do tratamento da forma ocular são devolver visão clara e impedir o desenvolvimento da forma generalizada ou limitar sua gravidade, e que o uso de baixa dose de prednisona com escalada gradual tem sido relacionado com maior segurança, eficácia e tolerância. Quer dizer: tratar o paciente que só tem ptose não é tratar estética, é tentar impedir a segunda metade da doença.

Quando sai dos olhos: bulbar, cervical e proximal

Cerca de 15% dos pacientes, pelo PCDT, apresentam sintomas bulbares — disartria, disfagia ou fadiga ao mastigar — e uma parcela menor abre com fraqueza focal cervical ou respiratória. Esta é a seção que mais importa na enfermaria, porque é aqui que a doença deixa de ser um problema de qualidade de vida e passa a ser um problema de via aérea.

Os sintomas bulbares são específicos e precisam ser perguntados pelo fato, não pelo nome. Engasgo com líquido, e sobretudo engasgo que é pior com líquido do que com sólido, é um dado forte e contraintuitivo — na disfagia mecânica o sólido é que trava. Regurgitação nasal de líquido é ainda mais específica. Voz que anasala ao longo da conversa. Cansaço de mastigar que obriga a interromper a refeição no meio, com o paciente sustentando a mandíbula com a mão. Perda de peso por comer menos porque cansa. Nenhuma dessas queixas é atribuída espontaneamente a doença neuromuscular, e todas elas são, para o paciente, coisa da idade.

A fraqueza cervical tem um sinal quase caricato e muito útil: a cabeça caída, que o paciente sustenta com a mão sob o queixo, e que piora ao longo do dia. Nos membros, a fraqueza é proximal — dificuldade para levantar da cadeira sem apoio, para subir escada, para pentear o cabelo, para pendurar roupa no varal — e não distal. Fraqueza distal com atrofia e fasciculação é outra doença.

A anti-MuSK merece registro à parte porque muda o exame e muda o tratamento. O PCDT descreve que, entre os pacientes sem anticorpo anti-receptor de acetilcolina, cerca de metade tem anti-MuSK, e que nesses são mais frequentes insuficiência respiratória, fraqueza e atrofia de músculos da língua, face, pescoço e cintura escapular. Duas frases do protocolo importam à cabeceira: nesses pacientes a timectomia não está indicada, e os anticolinesterásicos não são efetivos, podendo até piorar a doença. Um paciente que piora com piridostigmina não é necessariamente um paciente com dose insuficiente.

Aqui está a fronteira mais importante deste capítulo, e ela é declarada com as mesmas palavras nos dois sentidos. A crise miastênica aguda — a fraqueza que ameaça o diafragma, a capacidade vital, quando intubar — é do capítulo Polineuropatias e síndrome de Guillain-Barré, que ocupa a posição anterior a esta nesta mesma apostila. A razão de ela estar lá e não aqui é clínica, e não editorial: o interno que recebe um paciente com fraqueza aguda ameaçando a respiração não sabe de antemão qual das duas doenças está à sua frente, e as duas ameaçam a respiração do mesmo jeito. O que fica deste lado é o diagnóstico, o manejo crônico e o seguimento.

O que este capítulo assume, e declara que assume, é o reconhecimento da piora antes da crise — porque ele acontece no território da enfermaria, e não do pronto-socorro. Os sinais que dizem que este paciente está indo para o lugar errado são de cabeceira e de baixa tecnologia: voz que muda ao longo da visita, tosse fraca, dificuldade nova para engolir a própria saliva, incapacidade nova de contar até vinte numa respiração só, uso de musculatura acessória, e a preferência espontânea por ficar sentado. Aparecendo qualquer um deles, a conduta é acionar retaguarda e transferir o paciente para o cenário do capítulo vizinho — não é aumentar a piridostigmina e reavaliar de manhã.

O que tira o caso destas duas doenças

Esta seção existe porque as duas doenças deste capítulo são diagnósticos de exclusão parcial, e porque cada um dos diferenciais abaixo tem tratamento diferente — em dois casos, tratamento oposto ao da doença que imitam.

Do lado desmielinizante, o diferencial que muda tudo é a neuromielite óptica. Ela também dá neurite óptica e também dá mielite, mas com assinaturas: neurite óptica grave, frequentemente bilateral ou com má recuperação; mielite longitudinalmente extensa, isto é, ocupando muitos segmentos da medula em vez de um trecho curto; soluços e vômitos incoercíveis por lesão de área postrema; e ausência do padrão típico de disseminação em ressonância. A razão de ela ter de ser separada não é acadêmica: parte dos medicamentos modificadores do curso da esclerose múltipla não beneficia e pode piorar essa doença, de modo que acertar o rótulo é o que impede um tratamento que agrava. Este capítulo declara que assume a obrigação de nomear essa suspeita e de encaminhá-la como suspeita distinta, e declara também o seu limite: a definição de conduta é do serviço especializado, e o PCDT brasileiro de esclerose múltipla não trata dela.

Ainda do lado desmielinizante, três causas que se parecem e se tratam de outro jeito. A deficiência de vitamina B12 produz alteração de cordão posterior, parestesia e marcha alterada, é barata de dosar e tem janela de reversão — o capítulo O dano que não volta, da Hematologia, é quem a ensina, e ele é explícito sobre a janela. A doença cerebrovascular do adulto jovem entra pelo mesmo sintoma agudo e sai por outro relógio: instalação em minutos, não em dias, e território vascular em vez de território de placa; a triagem do déficit agudo é do capítulo Déficit neurológico focal agudo, da apostila de Síndromes do Paciente na Emergência, que lista esclerose múltipla e desmielinizantes entre os seus diferenciais e dá o critério — instalação em horas a dias, episódios prévios em outros territórios, neurite óptica na história. E infecções crônicas do sistema nervoso central, que o PCDT manda excluir por escrito na avaliação da síndrome clinicamente isolada, ao lado de outras doenças autoimunes e de doenças paraneoplásicas.

Do lado da junção neuromuscular, o PCDT da miastenia nomeia os diferenciais e vale segui-lo. A esclerose lateral amiotrófica entra pela disartria e pela disfagia, e sai pela companhia: atrofia, fasciculação, reflexos vivos e ausência de flutuação. A síndrome de Eaton-Lambert é o inverso da miastenia num ponto que se examina de graça — a força melhora com o exercício repetido em vez de piorar, e ela vem acompanhada de sintomas autonômicos e, com frequência, de neoplasia. A oftalmoplegia externa progressiva e a distrofia óculofaríngea entram pela ptose e saem pela ausência de flutuação e pela história familiar. E lesões intracranianas com efeito de massa ou de tronco encefálico podem produzir os mesmos achados oculares — o que é mais um motivo para a imagem fazer parte da investigação.

O PCDT acrescenta uma categoria que o interno de plantão precisa ter na cabeça, porque é reversível e é iatrogênica ou toxicológica: a disfunção da junção neuromuscular induzida por fármacos — penicilamina, agentes curarizantes, procainamida, quininas, aminoglicosídeos — ou por intoxicações, e nomeia organofosforados e botulismo. Diante de fraqueza descendente, com pupila alterada, boca seca e sem febre, botulismo entra na lista; diante de fraqueza com sialorreia, miose, bradicardia e cheiro característico, organofosforado entra. A conduta das intoxicações agudas é do capítulo O antídoto é a menor parte, da apostila de Toxicologia.

Uma nota de vocabulário que já produziu confusão real e que este capítulo declara resolver por escrito: fácies miastênica não quer dizer miastenia gravis. O termo é usado no Brasil, e é usado assim no capítulo Acidentes por animais peçonhentos, da apostila de Toxicologia, para descrever a fácies neurotóxica do acidente crotálico — ptose bilateral, flacidez facial, oftalmoplegia — que acompanha mialgia e urina escura e se instala em horas depois de uma picada. É uma síndrome de bloqueio neuromuscular por veneno, com tratamento próprio, que é a soroterapia; não é a doença autoimune deste capítulo. Quem lê fácies miastênica num prontuário deve perguntar de qual das duas coisas se está falando.

Como fechar o diagnóstico

Esta investigação tem um princípio organizador que vale enunciar antes de qualquer exame: nas duas doenças, o exame que confirma o diagnóstico não é o exame que o interno pede. A ressonância com protocolo de desmielinizante, o líquor com pesquisa de bandas oligoclonais, a eletroneuromiografia com estimulação repetitiva e a dosagem de anticorpos são todos de serviço especializado, e nenhum deles é obtido numa noite de plantão. O que o interno faz é outra coisa, e é o que decide o desfecho: registrar o exame de hoje de um jeito que ainda sirva daqui a seis meses, excluir o que é urgente e reversível, e escrever um encaminhamento que a regulação leia.

O segundo princípio é sobre o que se perde. O achado de exame físico de hoje desaparece: a acuidade de hoje, o defeito pupilar de hoje, o nível sensitivo de hoje e a pálpebra às dezenove horas de hoje não voltam a existir. Um surto documentado com exame neurológico feito na mesma época da manifestação clínica vale como evidência objetiva; o mesmo surto lembrado pelo paciente dois anos depois, sem registro, vale muito menos — e o PCDT diz isso por escrito, ao pedir cautela na ausência de evidência objetiva residual. Escrever bem hoje é a única forma de produzir, de graça, metade do critério diagnóstico de amanhã.

O terceiro é de escopo. A leitura sistemática da gasometria, quando a fraqueza começa a comprometer a ventilação, é do capítulo Gasometria arterial, da apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, que trata a restrição neuromuscular como categoria da acidose respiratória e nomeia miastenia entre as causas. A técnica da punção lombar — indicação, posição, agulha, complicações — é do capítulo Punção lombar, da apostila de Procedimentos e Vias de Acesso, que já lista a investigação de doença desmielinizante com pesquisa de bandas oligoclonais entre as suas principais indicações. Nenhum dos dois se reescreve aqui.

A primeira consulta: o que se pede, o que se exclui e o que se escreve

Diante de uma suspeita nova de qualquer das duas doenças, o que o interno pede na porta é curto e não é o exame confirmatório. É o que exclui o que mata ou reverte hoje: hemograma, função renal, eletrólitos com cálcio e magnésio, glicemia, TSH, exame de urina com urocultura quando houver qualquer sintoma urinário, e vitamina B12 quando o quadro é medular ou sensitivo. Sorologias e imagem de crânio entram conforme a apresentação e a disponibilidade.

Na suspeita medular, existe uma ordem que não se inverte: a imagem que exclui compressão vem antes de qualquer coisa. Tomografia não serve para isso, e o exame é ressonância do segmento suspeito; onde não houver, a decisão é de transferência, não de espera. Enquanto a compressão não estiver excluída, o caso é conduzido como se fosse compressivo, e a régua desse relógio é do capítulo A lombalgia que era outra coisa, da apostila de Neurocirurgia.

Na suspeita de miastenia, três exames entram já na primeira consulta e são obtíveis: hemograma, TSH com T4 livre — porque o PCDT nomeia a doença de Graves entre as afecções que coexistem e que devem ser rastreadas de forma racional — e a revisão da prescrição inteira do paciente, item por item, procurando o que está na lista de medicamentos que pioram a doença. Esta última é o exame mais barato e mais rentável do capítulo, e não custa nada além de perguntar o que ele tomou.

O que se escreve importa tanto quanto o que se pede. Para a esclerose múltipla: a data em que o sintoma começou, o que ele era, quanto tempo durou, se voltou ao normal e quanto do normal voltou; o exame neurológico completo com os achados ausentes registrados; a acuidade visual em fração; a presença ou ausência de defeito pupilar aferente relativo, e em qual olho. Para a miastenia: a hora do exame, a hora do dia em que o paciente diz estar pior, e o resultado dos dois testes de fatigabilidade — a pálpebra depois de um minuto de olhar para cima e a voz depois de contar até cinquenta.

Um erro de registro que custa caro e é fácil de evitar: escrever ptose sem dizer a hora. Ptose às nove da manhã e ptose às vinte horas são dois dados diferentes, e o segundo é o que faz o diagnóstico. Escreva a hora ao lado do achado, sempre, nas duas doenças — a esclerose múltipla precisa do calendário, a miastenia precisa do relógio.

Disseminação no tempo e no espaço, e o que o Brasil acrescentou

O diagnóstico de esclerose múltipla não tem marcador nem teste específico, e o PCDT diz isso na primeira linha da seção. O que existe é uma regra de reconhecimento de padrão, os critérios de McDonald, revistos em 2017 e adotados no Brasil na versão que o próprio protocolo declara ter traduzido e adaptado. A ideia central é simples de enunciar e difícil de aplicar: a doença precisa ser demonstrada em mais de um lugar do sistema nervoso central e em mais de um momento.

Disseminação no espaço, na redação do PCDT, é uma ou mais lesões hiperintensas em T2, sintomáticas ou assintomáticas, características de esclerose múltipla, em duas ou mais de quatro áreas: periventricular, cortical ou justacortical, infratentorial e medula espinhal. Repare em duas coisas. A primeira é que lesão assintomática conta — o que significa que a ressonância pode provar sozinha o que a clínica nunca mostrou. A segunda é que a medula é uma das quatro áreas, e por isso a ressonância de crânio isolada pode subestimar a doença.

Disseminação no tempo tem duas formas, e a primeira surpreende quem a ouve pela primeira vez: a presença simultânea, num único exame, de lesões que captam gadolínio e de lesões que não captam. Como a captação marca inflamação recente e a sua ausência marca lesão antiga, um único exame pode conter dois momentos. A segunda forma é a comparação: lesão nova em T2 ou lesão captante nova em relação a um exame prévio — e o protocolo acrescenta uma frase que muda a conduta na porta, ao dizer que essa comparação vale independentemente do momento em que o exame anterior foi realizado. Não há prazo mínimo. Uma ressonância feita há sete anos por outro motivo, e guardada num envelope, pode fechar o critério hoje.

Daí sai a instrução mais concreta desta seção: procure exames antigos. Pergunte por qualquer ressonância de crânio ou de coluna já feita, por qualquer motivo — cefaleia, trauma, investigação de tontura — e peça o disco, não o laudo. É o exame de graça mais valioso deste capítulo.

A tabela do PCDT combina número de surtos e número de lesões com evidência clínica objetiva. Com dois ou mais surtos e duas ou mais lesões, nada mais é exigido. Com dois surtos e uma lesão, é preciso demonstrar disseminação no espaço. Com um surto e duas ou mais lesões, é preciso demonstrar disseminação no tempo. E com um surto e uma lesão, é preciso demonstrar as duas coisas. É útil ler a tabela ao contrário: quanto mais o paciente já viveu de doença, menos exame se exige dele — e é por isso que a anamnese de episódios prévios é um exame diagnóstico, e um dos mais poderosos.

O Brasil acrescentou uma linha própria e ela está numa nota de rodapé fácil de perder: o protocolo registra que, nos critérios originais, com dois ou mais surtos e duas ou mais lesões não seriam necessários testes adicionais, mas que, para efeito deste PCDT, adotou-se que qualquer diagnóstico de esclerose múltipla deve ser realizado com acesso à neuroimagem. Quer dizer: no Brasil não existe diagnóstico clínico puro dessa doença. Isso tem uma consequência prática que o interno precisa antecipar — sem ressonância não há diagnóstico, e sem diagnóstico não há acesso ao tratamento pelo protocolo, de modo que a fila da ressonância é a fila do tratamento.

O líquor: o que as bandas substituem e o que não substituem

A pesquisa de bandas oligoclonais de IgG no líquor tem, na redação do PCDT, um papel muito preciso e muito fácil de exagerar. O protocolo diz, com todas as letras, que a presença de bandas oligoclonais não demonstra disseminação no tempo, mas pode substituir a demonstração de disseminação no tempo. As duas metades da frase importam. Elas não provam que houve dois momentos; elas ocupam o lugar dessa prova no critério, o que é uma decisão de regra, não uma afirmação biológica.

O que decorre disso é uma economia de tempo grande e concreta. Um paciente com um único surto e duas ou mais lesões precisa de disseminação no tempo, e as três formas de obtê-la são: esperar um novo surto, esperar uma nova ressonância, ou colher líquor hoje. As duas primeiras custam meses ou anos; a terceira custa uma punção lombar. Num sistema em que a próxima ressonância é regulada, isso pode ser a diferença entre tratar aos 29 e tratar aos 33 anos.

As bandas devem ser pesquisadas em líquor e soro pareados, porque o que se procura é a produção de imunoglobulina dentro do sistema nervoso central — bandas presentes nos dois compartimentos refletem doença sistêmica, e não intratecal. Peça as duas amostras na mesma coleta e diga isso por escrito no pedido; pedir só o líquor é o modo mais comum de perder o exame e ter de repetir a punção.

O restante do líquor serve para excluir, e o achado inespecífico costuma ser o que confunde. Celularidade discretamente aumentada, com predomínio linfocitário, e proteína normal ou pouco alta são compatíveis. Celularidade alta, glicose baixa e proteína muito alta apontam para infecção e mudam o caminho inteiro. E o exame normal não exclui a doença — nem no líquor nem na ressonância.

Sobre a técnica, a indicação e as complicações da punção, o capítulo Punção lombar, da apostila de Procedimentos e Vias de Acesso, é o dono do assunto e já nomeia a investigação de doença desmielinizante com pesquisa de bandas oligoclonais entre as suas indicações principais. O que fica deste lado é apenas quando pedir e como interpretar.

Miastenia: os dois exames confirmatórios e a ordem entre eles

O PCDT é direto: os exames complementares de eletroneuromiografia ou dosagem sérica de anticorpos são confirmatórios e essenciais para o diagnóstico, e o exame de dosagem sérica de anti-receptor de acetilcolina deve ser priorizado. A palavra priorizado resolve a dúvida operacional mais comum — quando os dois estão disponíveis mas um demora, comece pelo anticorpo.

A estimulação nervosa repetitiva, realizada durante a eletroneuromiografia, é descrita pelo protocolo como o teste de escolha para avaliação de disfunção da junção neuromuscular, com sensibilidade que varia conforme o segmento anatômico. O critério é numérico e vale saber, porque é o que aparece no laudo: o estudo é positivo quando se registra decremento do potencial de ação muscular composto maior que 10% na comparação entre o primeiro e o quarto ou quinto estímulo. Onde houver, pode ser feita a eletromiografia de fibra única.

A dosagem de anti-AChR tem três subtipos — ligador, modulador e bloqueador — e o protocolo diz que a presença de qualquer um dos três confirma o diagnóstico, sendo o ligador o mais importante e prevalente. A positividade fica em torno de 50% na forma ocular e de 85% a 90% na generalizada, o que significa que um anticorpo negativo num paciente que só tem ptose não diz quase nada: metade dos pacientes com forma ocular tem exame negativo.

Os valores de referência estão no protocolo e merecem leitura atenta, porque é sobre eles que o interno vai discutir com o laboratório: para os exames com registro ativo no Brasil, valores inferiores a 0,25 nmol/L indicam negatividade; entre 0,25 e 0,40 nmol/L são inconclusivos; e superiores a 0,40 nmol/L indicam positividade. O protocolo acrescenta a instrução para o resultado do meio: no caso de resultados inconclusivos, o diagnóstico deve se basear em achados clínicos e eletroneuromiográficos.

E há uma frase do protocolo que evita um erro de seguimento muito comum: a dosagem desses anticorpos parece ter correlação baixa com gravidade e progressão da doença, não sendo recomendada para avaliação de resposta ao tratamento. Quer dizer, repetir o anticorpo para saber se o paciente está melhorando é exame gasto. O que se acompanha é força, função e classe clínica.

Quando os dois exames vêm negativos e a clínica continua sugestiva, o protocolo dá uma saída explícita e ela é do interesse direto de quem trabalha longe do centro: para pacientes com diagnóstico clínico compatível, mas com anticorpo e eletroneuromiografia negativos, preconiza-se a prova terapêutica com piridostigmina por três meses, para avaliação da resposta e confirmação do diagnóstico. É um critério de inclusão, não um improviso — e por isso precisa ser escrito assim no relatório médico.

O timo, e por que a imagem de tórax é diagnóstica e não de seguimento

Confirmado o diagnóstico de miastenia, o PCDT manda investigar a ocorrência concomitante de outras doenças frequentemente associadas e, especialmente, preconiza a investigação radiológica do mediastino para avaliação do timo. Isso não é rastreamento oportunista: cerca de 70% dos pacientes têm hiperplasia tímica e cerca de 10% têm timoma, este último com potencial de comportamento maligno e mais comum entre 50 e 70 anos.

A consequência de encontrar timoma é imediata e muda a linha inteira do tratamento: na presença de timoma, a timectomia está indicada. Não é opção, não depende de resposta a medicamento, e não espera a doença estabilizar — é a única situação em que o PCDT trata a cirurgia como indicação e não como consideração. Na ausência de timoma, a timectomia entra como avaliação, com o protocolo descrevendo o benefício demonstrado em ensaio randomizado com cinco anos de seguimento e a ressalva de que, em análise de subgrupo, ela não se relacionou com melhora em alguns desfechos em homens com início da doença após os 40 anos.

O exame pedido é tomografia de tórax, e o protocolo estadual de acesso de Santa Catarina o inclui explicitamente no conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento por doenças neuromusculares, ao lado da imagem da área afetada e da eletroneuromiografia. Isso é útil de saber antes de encaminhar: a tomografia de tórax não é exame para depois da consulta com o especialista, é conteúdo do pedido que evita que a guia volte.

Um paciente do pico tardio, homem de mais de 60 anos com ptose flutuante, cai exatamente na faixa de maior prevalência de timoma. Nesse caso a tomografia de tórax tem duas indicações somadas — a doença de base e a idade —, e é uma das poucas situações deste capítulo em que o interno pode fazer o exame decisivo antes que o especialista veja o paciente.

O que fazer quando o exame não vem, e o encaminhamento como exame

A situação mais comum da vida real não é o exame alterado nem o exame normal: é o exame que não acontece. Ressonância regulada com fila de meses, eletroneuromiografia em outro município, anticorpo que o laboratório de referência coleta às terças. É por isso que este capítulo trata o encaminhamento como um exame — porque ele é o procedimento que o interno de fato executa, e porque a qualidade dele determina quanto tempo o paciente vai esperar.

Existe um vão de régua que precisa ser dito com clareza, porque ele muda a expectativa. Os protocolos federais de encaminhamento da atenção primária para a atenção especializada, no volume 16, dedicado à neurologia de adultos, organizam nove protocolos: cefaleia, demência, convulsão e epilepsia, síncope, tremores e síndromes parkinsonianas, acidente vascular cerebral, distúrbios do movimento, polineuropatia e vertigem. As palavras esclerose múltipla e miastenia não aparecem nenhuma vez nas 32 páginas. Para as duas doenças deste capítulo, portanto, não existe protocolo federal de encaminhamento dizendo o que escrever na guia nem que prioridade ela merece.

O que existe é régua estadual, e ela é boa. O protocolo de acesso e regulação para consulta em neurologia adulto da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, de junho de 2022, tem dois protocolos que servem a este capítulo. O de esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes do sistema nervoso central indica todos os casos de G35 a G37, pede como conteúdo mínimo ressonância de crânio, líquor e potencial evocado, e classifica o risco em quatro cores: vermelho para surto agudo e encefalites autoimunes; amarelo para pacientes refratários ou com reação adversa à medicação, pacientes com diagnóstico recente ou doença rapidamente progressiva; verde para casos estáveis.

O de doenças neuromusculares e neurogenéticas inclui a suspeita de miopatias, miastenia gravis e outros transtornos neuromusculares, com CID-10 de G70 a G73, pede laudo de imagem da área afetada, eletroneuromiografia e tomografia de tórax, e põe miastenia gravis na cor vermelha, ao lado de esclerose lateral amiotrófica, Lambert-Eaton e Guillain-Barré. O capítulo Depressa demais para ser Alzheimer, na posição 6 desta mesma apostila, já usa esse documento e registra a mesma leitura.

Tirando a lição operacional: numa rede que use essa régua ou outra parecida, a palavra que muda a fila de um paciente com suspeita nova de miastenia é o nome da doença escrito na guia; e a palavra que muda a fila de um paciente com esclerose múltipla é diagnóstico recente, que é amarelo, ou surto agudo, que é vermelho. Escrever quadro neurológico a esclarecer numa guia é jogar fora a única alavanca que o interno tem.

Onde a rede não tiver protocolo escrito, escreva a guia como se tivesse: nome da suspeita, data de início, o que foi documentado ao exame, os exames já feitos com data e resultado transcrito, os medicamentos em uso, e uma frase dizendo o que muda se a espera for longa. Guia que descreve o achado sem nomear a suspeita é lida como consulta de rotina, e vai para o fim da fila.

As réguas brasileiras, o elenco que existe e as contas que não fecham

Este bloco reúne o que decide a conduta. O fluxo é o roteiro das duas primeiras horas diante de uma suspeita nova, seja ela de qual das duas doenças for. Os dois cards trazem o que se diz de cabeça, sem abrir documento nenhum — a primeira sobre tempo, a segunda sobre prescrição. A primeira tabela põe lado a lado as duas listas federais de medicamentos que pioram a miastenia, com o que só uma delas traz, porque nenhuma das duas é completa sozinha. A segunda pega as doses dos dois protocolos, aplica-as a um homem de 70 quilos e as converte no que a farmácia realmente entrega — frasco, comprimido, mililitro —, dizendo ao lado por qual componente do Sistema Único de Saúde cada item chega ao paciente. As notas ao final trazem as conferências de aritmética e de coerência feitas nos documentos oficiais deste capítulo, com a conta explícita, tanto as que fecharam quanto as que não fecharam.

Atualização dos critérios de EM. As descrições de McDonald 2017 neste capítulo devem ser lidas como a versão utilizada pelo documento brasileiro citado. A revisão de 2024, publicada em 2025, incorpora o nervo óptico como quinta topografia e outros biomarcadores em situações específicas. O interno deve reconhecer síndrome desmielinizante típica e seus diferenciais; não diagnosticar EM apenas por múltiplas manchas inespecíficas na RM. A aplicação da versão atual é especializada e não elimina a necessidade de excluir melhor explicação.

11 · Antes de qualquer hipótese, exclua o que mata hoje. Fraqueza aguda com dificuldade de respirar, engolir ou falar não é assunto de ambulatório: é o cenário do capítulo Polineuropatias e síndrome de Guillain-Barré, na posição anterior desta apostila, e a conduta é dele. Déficit focal de instalação em minutos é do capítulo Déficit neurológico focal agudo. Suspeita medular é conduzida como compressão até que a imagem a exclua, pelo relógio do capítulo A lombalgia que era outra coisa.
22 · Datar. Para a esclerose múltipla, pergunte por episódios prévios de qualquer natureza que tenham durado mais de 24 horas e passado sozinhos, e ancore cada um num evento que o paciente saiba datar. Para a miastenia, pergunte a hora: em que momento do dia está pior, e como está ao acordar.
33 · Examinar procurando o que separa as duas. Sistema nervoso central: acuidade visual em fração, defeito pupilar aferente relativo com lanterna alternada, nível sensitivo, reflexos, Babinski, marcha em tandem, oftalmoplegia internuclear. Junção neuromuscular: ptose depois de um minuto olhando para cima, voz depois de contar até cinquenta, força proximal, e a confirmação de que pupila, sensibilidade e reflexos estão normais.
44 · Excluir febre e infecção antes de chamar de surto. A definição do PCDT exige, por escrito, ausência de infecção ou febre, e o texto manda excluir infecção — principalmente urinária e respiratória — antes de diagnosticar surto e antes de iniciar pulsoterapia. Exame de urina vem antes de ressonância.
55 · Revisar a prescrição inteira do paciente com suspeita de miastenia, item por item, contra a tabela de medicamentos que pioram a doença. Inclua o que foi prescrito na própria unidade nas últimas horas, o que veio de casa e o que foi comprado sem receita.
66 · Procurar exame de imagem antigo. Qualquer ressonância de crânio ou coluna já feita, por qualquer motivo, pode fechar disseminação no tempo — o protocolo diz que a comparação vale independentemente do momento em que o exame anterior foi realizado. Peça o disco, não o laudo.
77 · Escrever o encaminhamento nomeando a suspeita, com data de início, achados documentados com a hora, exames com resultado transcrito e medicamentos em uso. Para miastenia, incluir tomografia de tórax no pedido, que é conteúdo mínimo em régua estadual e evita a guia voltar.
88 · Entregar por escrito ao paciente, antes de ele sair: a lista dos medicamentos a evitar, se a suspeita for miastenia; e, se a suspeita for esclerose múltipla, a orientação de que piora com febre ou calor não é doença nova e que piora nova com febre exige procurar infecção antes de procurar surto.

O relógio e o calendário decidem qual das duas é

Um déficit que é igual o dia inteiro e melhora ao longo de semanas é de sistema nervoso central e sugere surto desmielinizante. Um déficit que muda dentro do mesmo dia — bom ao acordar, pior à noite, melhor depois de dez minutos de repouso — é de junção neuromuscular e sugere miastenia. Nas duas doenças, o achado de hoje desaparece se não for escrito: registre a acuidade em fração, o defeito pupilar aferente relativo com o olho, o nível sensitivo com a altura, e a ptose com a hora do exame ao lado. E, nas duas, faça a pergunta que produz metade do critério de graça: já aconteceu antes, qualquer coisa parecida, que tenha durado mais de um dia e passado sozinha?

Antes de assinar qualquer prescrição para um miastênico

Quatro classes de uso diário na enfermaria pioram a transmissão neuromuscular e podem precipitar insuficiência respiratória: aminoglicosídeos, quinolonas, macrolídeos e betabloqueadores. Some magnésio, que também está nas duas listas federais, e a conta de cabeceira fica assim: em paciente com miastenia, o antibiótico que se escolhe primeiro é o que não está nessas três classes, e a hipertensão não se trata com betabloqueador. Nenhum desses itens dispara alerta em prescrição eletrônica, e nenhum deles é alergia — é subtração numa margem de transmissão que já está no limite. A vigilância é proporcional ao risco: comprometimento bulbar ou respiratório exige avaliação frequente e monitorização, sem aguardar a troca de turno.

Medicamentos que pioram a miastenia: o que cada documento federal traz, e o que só um deles tem

Grupo	Consta no PCDT Miastenia Gravis (2022)	Consta no Manual de gestação de alto risco (2022)	Leitura para a enfermaria
Aminoglicosídeos	Gentamicina, neomicina, tobramicina	Gentamicina, neomicina, amicacina, tobramicina	Só o Manual nomeia amicacina. Trate a classe inteira como suspeita, e não a lista nominal
Quinolonas	Ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina	Levofloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina	Só o Manual nomeia ofloxacina. É a classe mais prescrita das três em infecção urinária, que é justamente o precipitante mais comum
Macrolídeos	Azitromicina, claritromicina, eritromicina	Não nomeados	Ausência num documento não é liberação no outro: azitromicina é de uso corrente em pneumonia comunitária
Cardiovasculares	Betabloqueadores (atenolol, labetalol, metoprolol, propranolol), procainamida, quinidina	Betabloqueadores, antiarrítmicos, e ainda bloqueadores de canal de cálcio no capítulo de miastenia	Só o Manual acrescenta bloqueador de canal de cálcio — e essa inclusão briga com a própria tabela de crise hipertensiva do mesmo manual (ver notas)
Magnésio	Magnésio, entre os outros medicamentos	Sulfato de magnésio, com contraindicação explícita e repetida em três pontos do manual	É o item de maior consequência obstétrica do capítulo e está nos dois documentos; ver o bloco de divergências
Antimaláricos e imunomoduladores	Cloroquina, hidroxicloroquina, penicilamina, quinina	Hidroxicloroquina	Só o PCDT nomeia penicilamina, quinina e cloroquina
Anticonvulsivantes e psicotrópicos	Fenitoína, morfina, barbitúricos	Fenitoína reservada para refratariedade; evitar sedativos, narcóticos e tranquilizantes	Os dois convergem: opioide e sedativo somam depressão respiratória à fraqueza
Oncológicos e outros	Anticorpos monoclonais anti-PD1 (nivolumabe, pembrolizumabe), toxina botulínica	Toxina botulínica, contraste iodado	Só o PCDT traz os anti-PD1; só o Manual traz contraste iodado, que é decisão de tomografia e angiotomografia
Anestesia	Agentes anestésicos e bloqueadores neuromusculares, com seção própria de cuidados pré, peri e pós-operatórios	Evitar anestésico local do tipo éster; anestesia geral com inalatório ou baixa dose de não despolarizante	Aviso ao anestesista e avaliação pré-anestésica são obrigatórios; a extubação é planejada, não presumida

Conversão de doses nas apresentações da Rename 2024: adulto de 70 kg

Medicamento e o que o protocolo prescreve	Apresentação na Rename 2024 e componente	A conta	Resultado
Piridostigmina, início: 30 a 60 mg por via oral a cada 6 horas (PCDT Miastenia Gravis)	Brometo de piridostigmina 60 mg comprimido — Componente Especializado, grupo 2, documento norteador PCDT Miastenia Gravis	60 mg a cada 6 h = 4 tomadas de 1 comprimido	4 comprimidos por dia, 240 mg/dia. A dose de 30 mg exige partir o comprimido, porque não há apresentação menor no elenco
Piridostigmina, manutenção usual: 60 a 120 mg a cada 4 a 6 horas; máximo declarado 720 mg/dia por risco de crise colinérgica	Mesma apresentação de 60 mg	120 mg a cada 4 h = 2 comprimidos por tomada x 6 tomadas	12 comprimidos por dia, 720 mg — exatamente o teto declarado. O topo da faixa usual não tem folga nenhuma até a dose de risco
Prednisona, miastenia, início cauteloso: 15 a 20 mg/dia	Prednisona 5 mg e 20 mg comprimido — Componente Básico e Estratégico	20 mg = 1 comprimido de 20 mg, ou 4 de 5 mg	Único item de uso crônico deste capítulo que sai na farmácia da unidade básica, sem processo
Prednisona, miastenia, alvo máximo diário: 1 mg/kg/dia	Mesmas apresentações	1 mg/kg x 70 kg = 70 mg	3 comprimidos e meio de 20 mg, ou 14 de 5 mg — a apresentação de 5 mg é a que permite o ajuste fino da retirada
Prednisona, esquema em dias alternados: início 10 mg, aumento de 10 mg a cada 3 dias, até 100 mg ou 1,5 mg/kg	Mesmas apresentações	1,5 mg/kg x 70 kg = 105 mg contra o teto alternativo de 100 mg	Os dois limites da mesma frase divergem acima de 66,7 kg; num adulto de 70 kg a diferença é de 5 mg, num de 90 kg é de 35 mg (ver notas)
Metilprednisolona, surto de esclerose múltipla: 1 g intravenoso ao dia, por 3 a 5 dias	Succinato sódico de metilprednisolona 500 mg pó para solução injetável — Componente Especializado, grupo 2	1 g = 2 frascos de 500 mg por dia	6 frascos no esquema de 3 dias, 10 frascos no de 5 dias. A Rename não nomeia o PCDT da esclerose múltipla entre os documentos norteadores deste item (ver notas)
Imunoglobulina humana: dose total máxima de 2 g/kg, distribuída em 2 a 5 dias	Frascos de 0,5 g, 1 g, 2,5 g e 5 g, pó ou solução injetável — Componente Especializado, grupos 1B e 1A conforme o frasco	2 g/kg x 70 kg = 140 g no total	28 frascos de 5 g, ou 56 de 2,5 g, ou 140 de 1 g. Diluído em 5 dias, são 28 g por dia. O tamanho do frasco muda o grupo de financiamento (ver notas)
Ciclofosfamida, miastenia refratária: pulso intravenoso mensal de 500 mg/m², até 2.000 mg/m², por nove ciclos	Ciclofosfamida 50 mg comprimido de liberação retardada — Componente Especializado, grupo 2. Não há apresentação injetável no elenco	500 mg/m² exige a forma parenteral, que o protocolo descreve como frascos-ampola de 200 mg e 1.000 mg	A apresentação prescrita pelo protocolo não consta da Rename 2024, e a linha da ciclofosfamida na Rename não nomeia o PCDT Miastenia Gravis (ver notas)
Betainterferona 1b, esclerose múltipla: 0,25 mg em dias alternados	Betainterferona 1b 300 mcg (9.600.000 UI) pó para solução injetável — Componente Especializado, grupo 1A	0,25 mg = 250 mcg, contra um frasco rotulado em 300 mcg	A dose é 5/6 do conteúdo nominal do frasco; 250 mcg correspondem a 8.000.000 UI pela proporção do próprio rótulo. A unidade impressa no protocolo está errada (ver notas)
Cladribina oral, esclerose múltipla de alta atividade: 3,5 mg/kg acumulados em 2 anos, isto é, 1,75 mg/kg por ano	Cladribina 10 mg comprimido — Componente Especializado, grupo 1A	70 kg x 1,75 mg/kg = 122,5 mg/ano; a tabela por faixa de peso entrega 70 mg + 70 mg	140 mg/ano, ou 2,00 mg/kg — 14,3% acima do alvo declarado no mesmo protocolo (ver notas)

Betainterferona 1b, erro de unidade por fator de um milhão. O Quadro 2 do PCDT da Esclerose Múltipla escreve, para a betainterferona 1b, a dose de 0,25 mg (8 milhões de MUI). A sigla MUI significa milhão de unidades internacionais, de modo que 8 milhões de MUI equivalem a 8 x 10 elevado a 12 unidades — um milhão de vezes a dose real. A prova está na própria tabela e na Rename: as três linhas de betainterferona 1a do mesmo quadro escrevem corretamente 30 microgramas (6 MUI), 22 microgramas (6 MUI) e 44 microgramas (12 MUI), e a Rename 2024 registra betainterferona 1b como 300 microgramas (9.600.000 UI). Pela proporção do rótulo, 250 microgramas correspondem a 8.000.000 UI, ou 8 MUI. A frase errada foi conferida no texto extraído com busca insensível a espaço e a hífen e aparece uma única vez.

A mesma classe definida duas vezes, com quatro diferenças e uma conjunção impossível. O PCDT da Esclerose Múltipla define esclerose múltipla de alta atividade na seção 3.1 e define esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa na seção 4, e as duas redações não coincidem. A seção 3.1 liga os dois critérios com a conjunção e, exigindo simultaneamente um paciente não tratado e um paciente em uso adequado de medicamento modificador do curso da doença no mesmo ano — condição que ninguém pode cumprir, o que deixa a classe vazia como está escrita. A seção 4 liga os mesmos dois critérios com OU e abre a frase dizendo um dos seguintes critérios, que é a leitura coerente. As outras três diferenças: 3.1 pede dois ou mais surtos, 4 pede dois ou mais surtos incapacitantes com resolução incompleta; 3.1 pede aumento de pelo menos duas lesões em T2, 4 pede aumento significativo da carga da lesão em T2, sem número; e 3.1 pede pelo menos uma lesão captante de gadolínio onde 4 pede pelo menos uma lesão captante nova. Como o acesso ao natalizumabe depende dessa classificação, a redação que vale na prática é a da seção 4, que é a dos critérios de inclusão.

A falta de adesão promove e barra o mesmo paciente. A seção 3.2 do PCDT da Esclerose Múltipla lista quatro definições de falha, e a quarta é falta de adesão ao tratamento; falha é o que autoriza a passagem da primeira para a segunda linha. As seções 3.1 e 4, ao definirem alta atividade, exigem explicitamente que a atividade tenha ocorrido na ausência de não adesão ao tratamento. O mesmo fato — o paciente não tomou o medicamento — portanto autoriza a escalada para fingolimode e impede a classificação como alta atividade que daria acesso ao natalizumabe. Não é contradição lógica, mas é uma assimetria que precisa ser conhecida por quem escreve o relatório médico.

Um terceiro portão que os critérios de inclusão não autorizam. A seção 7.2.1 do mesmo protocolo indica o fingolimode em casos de falha terapêutica, reações adversas ou resposta sub ótima a qualquer medicamento da primeira linha. A seção 4, que é a dos critérios de inclusão, exige ocorrência prévia de falha, e a seção 3.2, que define falha, tem quatro itens — falha terapêutica, intolerância, reações adversas não controláveis e falta de adesão. Resposta sub ótima não está entre eles e não está definida em lugar nenhum do documento. Como a autorização é conferida contra os critérios de inclusão, o terceiro portão da seção 7.2.1 não é utilizável.

Cladribina: a tabela por faixa de peso não entrega a dose que o texto declara. O PCDT declara dose cumulativa de 3,5 mg/kg em dois anos, administrada como um ciclo de 1,75 mg/kg por ano. O Quadro 3, reproduzido da bula, entrega por faixas de dez quilos. Recalculando cada faixa: entre 40 e 50 kg, 80 mg por ano, o que dá 2,00 mg/kg no piso da faixa e 1,60 no teto; entre 50 e 60, 100 mg, dando 2,00 e 1,67; entre 60 e 70, 120 mg, dando 2,00 e 1,72; entre 70 e 80, 140 mg, dando 2,00 e 1,75. Nas quatro primeiras faixas, o paciente que está no piso recebe 14,3% acima do alvo declarado. No outro extremo, a tabela para de crescer em 110 kg, com 200 mg fixos, de modo que um paciente de 150 kg recebe 1,33 mg/kg, ou 23,8% abaixo do alvo. As faixas não são centradas no alvo: são ancoradas no topo.

EDSS: oito sistemas declarados, nove enumerados. O PCDT da Esclerose Múltipla escreve que a escala permite quantificar o comprometimento neuronal dentro de oito sistemas funcionais e enumera, na mesma frase, piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensitivo, vesical, intestinal, visual, mental e outras funções agrupadas. São nove itens separados por vírgula para um total declarado de oito. A leitura que torna a conta coerente é a de que vesical e intestinal formem um único sistema funcional, o que é como a escala original os agrupa — mas essa leitura não está escrita no protocolo, e quem contar a lista encontrará nove.

Metilprednisolona: prescrita pelo protocolo, não vinculada a ele na Rename. O Quadro 2 do PCDT da Esclerose Múltipla tem uma única linha na seção de tratamento dos surtos, e ela é a metilprednisolona intravenosa, 1 g ao dia por 3 ou 5 dias. Na Rename 2024, o succinato sódico de metilprednisolona 500 mg consta do grupo 2 e traz seis documentos norteadores: os protocolos de doença de Crohn, de imunossupressão nos transplantes cardíaco, hepático de adultos, hepático pediátrico e renal, e de uveítes não infecciosas. Nenhum deles é neurológico, e nem o PCDT da esclerose múltipla nem o da miastenia gravis aparecem na lista. A consequência prática é que a pulsoterapia do surto não se obtém pela porta do componente especializado com laudo individualizado: ela depende de o serviço que interna ter o medicamento.

Ciclofosfamida: o protocolo prescreve uma apresentação que o elenco não tem. A seção 8 do PCDT da Miastenia Gravis declara, na lista de fármacos, ciclofosfamida em frascos-ampola de 200 mg e 1.000 mg, e a seção 8.1 prescreve pulsoterapia intravenosa mensal de 500 mg/m², ajustável até 2.000 mg/m², por nove ciclos. A Rename 2024 traz ciclofosfamida numa única apresentação, comprimido de 50 mg de liberação retardada, no grupo 2, e a lista de documentos norteadores dessa linha nomeia os protocolos de anemia hemolítica autoimune, esclerose sistêmica, lúpus, púrpura trombocitopênica idiopática, síndrome de falência medular e síndrome nefrótica de adultos e de crianças — sem o PCDT da miastenia gravis. O tratamento da doença refratária, tal como escrito, não é executável pelo elenco nacional.

Prednisona na miastenia: dois tetos na mesma frase, divergindo acima de 66,7 kg. A seção 8.1 do PCDT da Miastenia Gravis descreve o esquema em dias alternados com aumento gradual até 0,75 mg/kg para a forma ocular, ou até 100 mg ou 1,5 mg/kg em dias alternados para a forma generalizada. Os dois limites da forma generalizada coincidem exatamente em 66,7 kg, porque 100 dividido por 1,5 é 66,7. Abaixo desse peso o teto em miligramas é o mais generoso; acima dele, os dois discordam, e a diferença cresce com o peso: num adulto de 70 kg são 105 mg contra 100 mg, e num de 90 kg são 135 mg contra 100 mg, uma diferença de 35 mg, ou quase dois comprimidos de 20 mg.

Piridostigmina: o topo da faixa usual é exatamente a dose de risco. A mesma seção diz que a maioria dos adultos requer 60 a 120 mg a cada 4 a 6 horas e fixa a dose máxima em 720 mg por dia, por risco de crise colinérgica. Multiplicando o canto mais intenso da faixa usual: 120 mg a cada 4 horas são 6 tomadas, ou 720 mg por dia — exatamente o teto. Quer dizer que um paciente prescrito no topo da faixa considerada usual está no limite declarado de toxicidade, sem nenhuma margem, e que qualquer aumento a partir dali sai da faixa autorizada. Em comprimidos de 60 mg, que é a única apresentação do elenco, isso são 12 comprimidos por dia.

Uma conferência que fechou: a aritmética dos anticorpos da miastenia. A introdução do PCDT diz que cerca de 85% dos casos são causados por anticorpo anti-receptor de acetilcolina e que o segundo mais frequente, o anti-MuSK, aparece em 7%. A seção 6.4 diz que em aproximadamente 15% dos pacientes o anti-AChR não é encontrado e que, entre esses, cerca de 50% têm anti-MuSK. Metade de 15% é 7,5%, que fecha com os 7% declarados dentro do arredondamento; e 85% mais 7% deixam cerca de 8% de duplo-soronegativos, coerentes com a existência da categoria descrita no mesmo item. As três frases, escritas em seções diferentes, são compatíveis entre si.

Outra que fechou, e uma que não. A média nacional de prevalência de esclerose múltipla declarada pelo PCDT, 8,69 por 100 mil, cai dentro da faixa regional declarada no mesmo parágrafo, de 1,36 no Nordeste a 27,2 no Sul, que é a condição necessária de qualquer média ponderada — a conta fecha, e a razão entre os extremos é exatamente 20 vezes. A que não fecha é a da miastenia: o PCDT dá incidência de 5 a 30 por milhão por ano e prevalência de 100 a 200 por milhão. Em estado estacionário, prevalência é incidência multiplicada pela duração média da doença, de modo que os extremos dessas duas faixas implicam durações médias entre 3,3 anos, no caso de incidência 30 com prevalência 100, e 40 anos, no caso de incidência 5 com prevalência 200. Uma duração média de 3,3 anos é incompatível com a mesma página, que descreve doença crônica com mortalidade reduzida a valores entre 0,06 e 0,89 por milhão por ano. As duas faixas vêm de referências diferentes e não foram escritas para serem lidas juntas — mas quem as citar junto deve saber disso.

Duas prevalências federais diferentes para a mesma doença. O PCDT da Miastenia Gravis dá prevalência de 100 a 200 casos por milhão; o Manual de gestação de alto risco, do mesmo ano e do mesmo ministério, dá 70 a 320 por milhão. As faixas se sobrepõem e nenhuma delas é absurda, mas elas não são a mesma, e numa cidade de 180 mil habitantes a diferença é de 18 a 36 pessoas pela primeira contra 13 a 58 pela segunda.

Imunoglobulina humana: o tamanho do frasco decide quem compra. Na Rename 2024, a imunoglobulina humana aparece nas apresentações de 0,5 g, 1 g e 2,5 g — pó ou solução injetável — no grupo de financiamento 1B, e nas apresentações de 5 g, também pó ou solução, no grupo 1A. É o mesmo medicamento, para os mesmos protocolos, entre os quais o da miastenia gravis, com rota de aquisição diferente conforme o volume do frasco. Num adulto de 70 quilos, a dose total de 2 g/kg são 140 g, o que corresponde a 28 frascos de 5 g pela rota 1A ou 56 frascos de 2,5 g pela rota 1B.

Um erro de digitação na Rename 2024, sem consequência clínica, registrado por completude: na linha da azatioprina, entre os documentos norteadores, lê-se PDCT Esclerose Sistêmica, com as duas letras do meio trocadas. A ocorrência é única em todo o documento; as demais 253 páginas escrevem PCDT.

Bloqueador de canal de cálcio: o mesmo manual manda evitar e manda usar. O capítulo 60 do Manual de gestação de alto risco, sobre miastenia gravis, orienta que a hipertensão arterial severa seja tratada com metildopa e hidralazina, evitando betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio. A Tabela 2 do mesmo manual, sobre medicações anti-hipertensivas na crise hipertensiva, tem quatro entradas — hidralazina intravenosa, nifedipino oral, hidralazina em infusão contínua e nitroprussiato — e o nifedipino é bloqueador de canal de cálcio. Some-se que a metildopa, nomeada pelo capítulo 60 como opção para a hipertensão severa, não figura na Tabela 2, porque é droga de manutenção. Aplicando as duas páginas ao mesmo paciente, a gestante miastênica com crise hipertensiva fica com a hidralazina como única opção que sobrevive às duas listas, e o nitroprussiato como recurso de exceção.

Piridostigmina parenteral no parto: a conversão declarada não cabe na apresentação que existe. O capítulo 60 do Manual de gestação de alto risco orienta administrar piridostigmina por via endovenosa durante o trabalho de parto, para evitar absorção gastrintestinal errática, e declara que a dose parenteral equivalente corresponde a um terço da dose oral. Aplicando essa fração à faixa de manutenção do PCDT: um terço de 60 mg são 20 mg por dose, e um terço de 120 mg são 40 mg. A bula profissional da apresentação injetável de brometo de piridostigmina, na concentração de 5 mg/mL, registra faixa intravenosa de 0,1 a 0,25 mg/kg, o que num adulto de 70 kg corresponde a 7 a 17,5 mg. A dose obtida pela conversão do manual, portanto, começa acima do topo dessa faixa e chega ao dobro dela. Some-se o fato de que a Rename 2024 traz brometo de piridostigmina em uma única apresentação, comprimido de 60 mg, sem forma parenteral — de modo que a instrução do manual, além de produzir esse resultado aritmético, aponta para uma via que o elenco nacional não fornece.

A conduta, hora a hora

A conduta deste capítulo tem uma característica que o interno precisa aceitar cedo: quase nada do que decide o desfecho é medicamento que ele vai prescrever. O tratamento modificador das duas doenças é de serviço especializado, com processo, laudo e protocolo. O que está nas mãos de quem atende na porta é o diagnóstico levantado, a infecção excluída, o medicamento perigoso não prescrito e a guia bem escrita — e são essas quatro coisas que separam um paciente diagnosticado aos 29 anos de um diagnosticado aos 36.

Os marcos abaixo seguem a noite da cena de abertura, com Melania Pirangi na maca 2 e Armando Quixeramobim na maca 4, e depois as semanas seguintes. Cada linha de prescrição diz entre parênteses de quem é a decisão, e sempre que o passo seguinte pertencer a outro capítulo, ele aparece pelo nome.

Uma advertência atravessa os oito, e é a que separa este capítulo de uma aula de neurologia: em nenhuma das duas doenças a pressa é para tratar o episódio de hoje. O olho de Melania vai melhorar com ou sem corticoide, e a ptose de Armando vai amanhecer boa amanhã de qualquer jeito. A pressa é por causa do próximo episódio, que ainda não aconteceu — e o único jeito de interferir nele é entrar na fila hoje.

A urgência vem da função ameaçada. Neurite óptica suspeita exige avaliação oftalmológica/neurológica rápida, sobretudo se perda visual importante, bilateralidade ou progressão, considerando também NMOSD/MOGAD. Não esperar consulta eletiva por rotina nem fazer corticoide sem avaliação do diagnóstico e da gravidade. Em fraqueza bulbar, tosse ineficaz ou dispneia miastênica, monitorizar continuamente, suspender via oral insegura e acionar suporte intensivo; avaliação apenas a cada turno é insuficiente. Tratar gatilhos em paralelo e discutir IVIG/plasmaférese com a equipe.

Medicamentos e interpretação de piora. Fármacos que podem agravar miastenia exigem análise de risco e alternativa, sem atrasar tratamento de infecção grave. Magnésio IV pode precipitar piora importante; gestação com pré-eclâmpsia exige plano urgente conjunto com obstetrícia, neurologia e anestesia. Aumento de fraqueza em uso elevado de piridostigmina não prova crise colinérgica: procurar sinais muscarínicos, infecção, omissão e insuficiência ventilatória, sem aumentar empiricamente a dose. Crise respiratória exige suporte antes da confirmação do mecanismo.

Primeiros vinte minutos — as duas macas, com uma lanterna
Meça e escreva. Em Melania: acuidade visual de cada olho com a tabela da parede, registrada em fração; lanterna alternada no escuro procurando defeito pupilar aferente relativo, com o olho nomeado; fundo de olho, sabendo que normal é achado esperado; e o resto do exame neurológico, com os achados ausentes registrados. Em Armando: a hora do exame ao lado da ptose, os dois testes de fatigabilidade — um minuto olhando para cima e contar até cinquenta em voz alta — e a confirmação de que pupila, sensibilidade e reflexos estão normais. Em ambos, a pergunta do capítulo: já aconteceu antes alguma coisa que durou mais de um dia e passou sozinha?
Primeira hora — o que se exclui antes de nomear qualquer coisa
Em Armando, que tem tosse e febre, a infecção é real e precisa ser tratada; mas a fraqueza dele não é da infecção, e a infecção é o precipitante clássico de piora da doença que ele tem. Colha o que a unidade tiver: hemograma, função renal, eletrólitos com magnésio, exame de urina com urocultura, e radiografia de tórax. Em Melania, a coleta é menor e serve a outro fim: excluir causa infecciosa ou metabólica antes que alguém chame o quadro de surto e o trate como tal. Registre a temperatura axilar das duas, porque a definição de surto do protocolo exige ausência de febre por escrito.
Prescrição
- Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio, glicemia — nos dois pacientes (do interno)
- Exame de urina tipo 1 com urocultura — nos dois pacientes (do interno)
- TSH e T4 livre em Armando, pela associação da miastenia com doença tireoidiana descrita no protocolo (do interno)
- Radiografia de tórax em Armando, pela tosse e pela febre (do interno)
- Temperatura axilar registrada com a hora, nos dois (do interno)
Segunda hora — a prescrição de Armando, que é onde o dano deste capítulo acontece
Armando precisa de antibiótico e a escolha não é livre. Três das classes mais usadas em infecção respiratória e urinária estão nas listas federais de medicamentos que pioram a miastenia: aminoglicosídeos, quinolonas e macrolídeos. Nenhuma delas dispara alerta na prescrição eletrônica, e a ficha dele ainda diz ptose senil. Antes de assinar, escreva a suspeita no prontuário — é a suspeita escrita que faz a próxima pessoa procurar a lista. Depois escolha fora dessas três classes e discuta com a retaguarda quando não houver alternativa razoável. A vigilância é proporcional ao risco: comprometimento bulbar ou respiratório exige avaliação frequente e monitorização, sem aguardar a troca de turno.
Prescrição
- Escrever no prontuário, antes de qualquer antibiótico: suspeita de miastenia gravis — evitar aminoglicosídeos, quinolonas, macrolídeos, betabloqueadores e magnésio (do interno)
- Antibiótico escolhido fora dessas classes, conforme o foco e a régua local de antimicrobianos (do interno, com a farmácia clínica quando houver)
- Suspender ou substituir betabloqueador em uso, se houver, com a retaguarda clínica (não é decisão isolada do interno)
- Revisão item por item da prescrição prévia, da medicação trazida de casa e do que foi comprado sem receita (do interno)
Terceira hora — Melania, e o que não se faz na unidade de pronto atendimento
Não existe indicação de iniciar corticoide em dose alta numa suspeita de primeiro evento desmielinizante sem diagnóstico e sem imagem. O tratamento do surto pelo protocolo é metilprednisolona intravenosa, 1 g ao dia por 3 a 5 dias, e ele pressupõe duas coisas que não existem nesta unidade nesta noite: a exclusão de infecção, que o protocolo exige por escrito antes da pulsoterapia, e um diagnóstico. O corticoide encurta o episódio; ele não muda a recuperação final nem substitui a investigação. Iniciá-lo aqui atrasa o diagnóstico, porque o quadro melhora e a fila esfria.
Prescrição
- Analgesia simples para a dor à movimentação ocular, conforme a régua da unidade (do interno)
- Nenhum corticoide em dose alta sem diagnóstico, sem imagem e sem infecção excluída (regra, não prescrição)
- Se houver decisão de pulsoterapia pela retaguarda: succinato sódico de metilprednisolona 500 mg pó para solução injetável, 2 frascos ao dia para completar 1 g, por 3 a 5 dias (não é decisão do interno)
Ainda na madrugada — a decisão de destino
Nenhum dos dois precisa de internação por si, e nenhum dos dois pode ir para casa sem endereço. Melania vai para casa com encaminhamento e retorno marcado, porque perda visual unilateral sem outro déficit e sem sinal de gravidade não é internação; ela volta imediatamente se surgir déficit em outro território, se o outro olho for acometido ou se aparecer alteração de esfíncter. Armando fica em observação até que a infecção esteja controlada e a deglutição documentada, porque ele soma três fatores de descompensação — infecção, febre e sintoma bulbar novo — e porque a piora dele não avisa com dor.
Prescrição
- Melania: avaliação oftalmológica/neurológica rápida conforme perda visual e progressão; só definir alta e prazo após avaliar segurança, com sinais de retorno imediato.
- Armando: vigiar função bulbar e respiratória conforme gravidade, sem esperar turno; suspender via oral insegura e acionar equipe intensiva se houver ameaça ventilatória.
- Armando: dieta com consistência ajustada e cabeceira elevada enquanto a disfagia não estiver caracterizada (do interno)
- Acionar retaguarda clínica se surgir tosse fraca, saliva não deglutida, voz que muda dentro da visita ou incapacidade de contar até vinte numa respiração — o cenário passa a ser o do capítulo Polineuropatias e síndrome de Guillain-Barré
Antes de o plantão acabar — a guia, que é o procedimento do interno
Escreva as duas guias você mesmo, nesta noite, e não deixe para o ambulatório. Na de Melania: neurite óptica à direita, com data de início, acuidade em fração nos dois olhos, defeito pupilar aferente relativo à direita, fundo de olho normal, e a suspeita nomeada — primeiro evento desmielinizante, a esclarecer. Na de Armando: suspeita de miastenia gravis, com a descrição da ptose flutuante, a hora dos achados, o resultado dos testes de fatigabilidade e a disfagia para líquidos. Nomeie a suspeita: numa régua estadual de regulação, miastenia gravis é cor vermelha e diagnóstico recente de doença desmielinizante é amarelo, enquanto quadro neurológico a esclarecer é fila comum.
Prescrição
- Guia de Melania com ressonância de crânio e de coluna cervical solicitadas, e a menção de que qualquer exame de imagem prévio deve ser levado em disco
- Guia de Armando com eletroneuromiografia com estimulação repetitiva, dosagem de anticorpo anti-receptor de acetilcolina e tomografia de tórax — os três são conteúdo mínimo de encaminhamento em régua estadual
- Nos dois casos, a lista de medicamentos em uso transcrita na guia, com dose
Na alta — o papel que o paciente leva na mão
Este é o marco que mais rende e o que mais se esquece. Armando sai com uma lista escrita dos medicamentos a evitar, em linguagem de leigo, com a instrução de mostrá-la a qualquer médico, dentista ou farmacêutico antes de aceitar receita nova — e com a menção explícita de que isso vale para antibiótico de garganta e de urina, que é como esses medicamentos chegam. Melania sai com duas informações: que piora com calor, febre ou banho quente é esperada e não significa doença nova, e que piora acompanhada de febre exige procurar infecção antes de procurar surto.
Prescrição
- Papel para Armando com quatro classes por nome comum: antibióticos do tipo gentamicina e amicacina; do tipo ciprofloxacino, norfloxacino e levofloxacino; do tipo azitromicina, claritromicina e eritromicina; remédios de pressão terminados em olol; e magnésio
- Papel para Melania com os critérios de retorno imediato e com a explicação do fenômeno de Uhthoff em linguagem simples
- Nos dois papéis, a data do retorno e o telefone da unidade
Nas semanas seguintes — o que acontece no vão entre a alta e a consulta
É neste vão que a maioria dos casos se perde, e a razão não é clínica: é que o sintoma melhora. Melania vai enxergar melhor em três semanas e concluir que passou; Armando vai melhorar da pneumonia e a família vai atribuir a ptose ao cansaço da internação. Combine o contrário disso por escrito, com nome de quem confere e data calculada pelo exame mais lento. Se a piridostigmina for iniciada por um serviço especializado, saiba que o processo do componente especializado, com laudo e protocolo, é o caminho — e que a prednisona, que costuma vir junto, sai na farmácia da unidade básica, o que significa que o mesmo paciente vai a duas farmácias diferentes pela mesma doença.
Prescrição
- Retorno agendado com data, e não orientação de retornar se necessário
- Nome próprio de quem vai conferir os resultados, escrito no prontuário
- Orientação para trazer todos os exames de imagem antigos, de qualquer época e por qualquer motivo, em disco
- Se houver prescrição de piridostigmina por serviço especializado: brometo de piridostigmina 60 mg comprimido pelo componente especializado, com laudo; prednisona 5 mg e 20 mg pelo componente básico, na própria unidade

Como saber se está funcionando

Reavaliar aqui não é repetir exame. São três perguntas que ficaram abertas quando o paciente saiu da primeira consulta: ele entrou mesmo na fila, a doença mudou de patamar, e algo que a equipe prescreveu piorou o quadro. A terceira é a mais desconfortável e a mais rentável, porque nas duas doenças a iatrogenia é comum e reversível.

Uma regra de comparação vale para todos os parâmetros abaixo, e ela é diferente nas duas doenças. Na esclerose múltipla, compare com o basal do paciente, isto é, com o que ele conseguia fazer entre os episódios — comparar com o pior momento faz qualquer coisa parecer melhora. Na miastenia, compare sempre no mesmo horário do dia e depois do mesmo grau de esforço; uma força medida às nove da manhã contra outra medida às vinte horas não é reavaliação, é ruído.

O encaminhamento entrou — com número de protocolo e cor de prioridadeEm até 7 dias, e antes de qualquer retorno clínico

Esperado: Guia registrada no sistema de regulação, com a suspeita nomeada e a classificação de risco atribuída

Se não melhora: Guia devolvida costuma voltar por conteúdo mínimo faltando, e não por mérito. Confira o que a régua local exige e complete: para miastenia, eletroneuromiografia, anticorpo e tomografia de tórax; para desmielinizante, ressonância, líquor e potencial evocado. Reenviar completa é mais rápido do que recorrer.

A prescrição foi limpa — nenhum item das listas de piora ativoA cada turno enquanto internado, e a cada consulta depois

Esperado: Nenhum aminoglicosídeo, quinolona, macrolídeo, betabloqueador ou magnésio na prescrição ativa, salvo decisão compartilhada e registrada

Se não melhora: Se um item da lista foi introduzido e o paciente piorou, a primeira hipótese é o medicamento, e a conduta é suspendê-lo antes de escalonar imunossupressão. Piora que começa dentro de 24 a 72 horas de um antibiótico novo, num miastênico, é do antibiótico até prova em contrário.

Voz, tosse e deglutição — os três parâmetros de cabeceira da miasteniaA cada turno no internado; a cada consulta no ambulatorial

Esperado: Voz que não muda ao longo da conversa, tosse audível e forte, saliva deglutida sem esforço, contagem até vinte numa respiração

Se não melhora: Qualquer um dos quatro alterado muda o cenário: o caso deixa de ser deste capítulo e passa a ser o do capítulo Polineuropatias e síndrome de Guillain-Barré, que trata da fraqueza que ameaça a respiração. A leitura da gasometria, quando ela entrar, é do capítulo Gasometria arterial.

A ptose e a diplopia, medidas sempre no mesmo horárioA cada consulta, com a hora registrada

Esperado: Redução da queda palpebral e da variação ao longo do dia, com o paciente relatando um teto diário maior

Se não melhora: Antes de aumentar dose, pergunte se ele está tomando; a piridostigmina exige quatro a seis tomadas por dia e a adesão é o problema mais comum. E lembre que piora com o anticolinesterásico existe: pacientes com anticorpo anti-MuSK podem piorar com piridostigmina, segundo o próprio protocolo.

Efeito colinérgico — o efeito adverso que imita a doençaA cada ajuste de dose de piridostigmina

Esperado: Cólica, diarreia, sialorreia e fasciculação ausentes ou toleráveis, com a dose diária abaixo do teto de 720 mg

Se não melhora: Fraqueza que aparece logo depois da tomada, acompanhada de sintomas colinérgicos, sugere excesso e não falta. O protocolo fixa o teto por risco de crise colinérgica, e o topo da faixa usual — 120 mg a cada 4 horas — já é exatamente esse teto: não há margem para aumentar por conta própria.

Piora nova na esclerose múltipla — surto, infecção ou calorSempre que o paciente relatar piora

Esperado: A distinção feita e escrita: piora que reverte ao esfriar é Uhthoff; piora com febre ou sintoma infeccioso é infecção até prova em contrário; piora que dura mais de 24 horas, sem febre e sem infecção, depois de um mês estável, é surto pela definição do protocolo

Se não melhora: O exame que se pede primeiro é o de urina, não a ressonância. Tratar a infecção e reavaliar em 48 horas resolve a maior parte desses episódios, e o protocolo manda excluir infecção antes de iniciar pulsoterapia porque o corticoide reduz a resistência imunitária.

O que o paciente entendeu — testado, não presumidoAo final de cada consulta

Esperado: Ele repete, com as próprias palavras, o que faz se piorar, o que mostra antes de aceitar receita nova, e por que precisa comparecer mesmo se estiver bem

Se não melhora: Se ele não repetir, não entendeu, e o papel na mão não resolve sozinho. Nas duas doenças a adesão é testada justamente quando o paciente está bem — que é a maior parte do tempo — e a consulta perdida por estar bem é a que antecede a piora.

Onde o erro machuca

Chamar de surto uma piora que aconteceu com febre — e pulsar corticoide por cima

O dano: É o erro mais frequente do capítulo e tem dois custos somados. O primeiro é deixar de tratar a infecção que de fato existe. O segundo é dar corticoide em dose alta a quem está infectado, contra a orientação explícita do próprio protocolo, que manda excluir infecção — principalmente urinária e respiratória — antes de iniciar a pulsoterapia, porque os corticoides diminuem a resistência imunitária. E há um terceiro custo, silencioso: o episódio entra no prontuário como surto, muda a classificação da doença e pode disparar uma escalada de tratamento que o paciente não precisava.

Como pegar a tempo: A definição de surto do protocolo já resolve, e vale decorá-la: sintoma novo ou piora de sintoma existente, com duração superior a 24 horas, na ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, após um mês estável. Três das quatro exigências são de anamnese e uma é de termômetro. Diante de piora, o primeiro exame é o de urina, e a reavaliação é em 48 horas depois de tratada a infecção.

Assinar a prescrição de rotina para um paciente com miastenia

O dano: É o erro que leva um paciente estável à ventilação mecânica, e ele acontece por não haver nenhuma barreira no caminho. Aminoglicosídeos, quinolonas, macrolídeos e betabloqueadores estão entre os medicamentos mais prescritos da enfermaria, estão nas listas federais de medicamentos que pioram a doença, e nenhum deles dispara alerta em prescrição eletrônica porque nenhum é alergia. O paciente que recebe um deles não piora na hora: piora ao longo de um a três dias, quando ninguém mais está ligando a piora à receita.

Como pegar a tempo: Escreva a suspeita ou o diagnóstico no prontuário antes de prescrever qualquer coisa — é a frase escrita que faz a próxima pessoa procurar a lista. Escolha fora das três classes de antibiótico e não use betabloqueador. A vigilância é proporcional ao risco: comprometimento bulbar ou respiratório exige avaliação frequente e monitorização, sem aguardar a troca de turno.

Aceitar o rótulo de ptose senil sem perguntar a hora do dia

O dano: Ptose numa pessoa de mais de 60 anos é atribuída à idade com naturalidade, e a atribuição é plausível — a maior parte das ptoses nessa faixa é mesmo aponeurótica. O que a diferencia da miastênica não custa nada e quase nunca é perguntado: a ptose senil é igual de manhã e à noite, e a miastênica não. E a faixa dos 70 aos 75 anos é justamente o pico masculino de incidência da doença, ou seja, a idade que sustenta o rótulo é a mesma que sustenta o diagnóstico.

Como pegar a tempo: Duas perguntas e um minuto de exame. As perguntas: em que hora do dia está pior, e como está quando o senhor acorda? O exame: um minuto olhando fixamente para cima, observando a pálpebra descer, e contar até cinquenta em voz alta, ouvindo a voz mudar. Registre a hora ao lado do achado, sempre. Ptose sem hora anotada é um dado que não serve para ninguém.

Não perguntar se já aconteceu antes — e jogar fora metade do critério diagnóstico

O dano: Na esclerose múltipla, a exigência é de doença disseminada no tempo, e a história de um episódio prévio pode dispensar exames que a rede não entrega. O protocolo diz que eventos históricos típicos, mesmo sem achado neurológico documentado, podem prover evidência de um evento desmielinizante prévio. Quando essa pergunta não é feita, o paciente que já tinha dois eventos entra na fila como se tivesse um só, e passa a depender de uma ressonância que pode demorar meses.

Como pegar a tempo: A pergunta é ampla de propósito e não menciona a doença: nos últimos anos, o senhor teve algum episódio, de qualquer natureza, que durou mais de um dia e passou sozinho? Ofereça exemplos concretos — formigamento numa perna, visão dupla, tontura com desequilíbrio, urina escapando, fraqueza de um lado. E ancore cada episódio num evento datável. Depois pergunte por exames de imagem antigos, de qualquer época e por qualquer motivo, e peça o disco.

Escrever a guia sem nomear a suspeita

O dano: Quadro neurológico a esclarecer, fraqueza a investigar e ptose para avaliação são lidos pela regulação como consulta de rotina, e vão para a fila comum. Nas réguas estaduais que classificam risco, miastenia gravis é cor máxima e diagnóstico recente de doença desmielinizante é a cor seguinte — mas a cor é atribuída ao que está escrito, não ao que o paciente tem. Uma guia mal escrita custa meses de fila numa doença cujo dano se acumula.

Como pegar a tempo: Nomeie a suspeita. Escreva a data de início, os achados documentados com a hora, os exames já feitos com o resultado transcrito e a data, e os medicamentos em uso com dose. Inclua no pedido o conteúdo mínimo que a régua local exige — para miastenia, eletroneuromiografia, anticorpo e tomografia de tórax; para desmielinizante, ressonância, líquor e potencial evocado —, porque guia incompleta volta, e a devolução consome semanas.

Diante da piora do miastênico, aumentar a piridostigmina

O dano: É o reflexo natural e pode ser exatamente o contrário do necessário, por dois motivos que estão no protocolo. O primeiro é o excesso colinérgico: o teto é de 720 mg por dia por risco de crise colinérgica, e o topo da faixa de manutenção considerada usual — 120 mg a cada 4 horas — já é precisamente esse teto, de modo que não há margem nenhuma acima dele. O segundo é o subtipo: pacientes com anticorpo anti-MuSK podem não responder e até piorar com anticolinesterásico, segundo o próprio protocolo.

Como pegar a tempo: Antes de mexer na dose, procure a causa da piora na ordem em que ela costuma estar: medicamento novo das listas de piora, infecção, distúrbio hidroeletrolítico, cirurgia recente, e adesão. Fraqueza que aparece logo depois da tomada, acompanhada de cólica, diarreia, sialorreia ou fasciculação, sugere excesso e não falta. E ajuste de dose de imunossupressor é do serviço que acompanha, com o relatório médico correspondente.

O que dizer ao paciente e à família

As conversas deste capítulo têm uma dificuldade comum e pouco discutida: você precisa convencer alguém a levar a sério uma coisa que já melhorou. Melania vai enxergar melhor em três semanas; a pálpebra de Armando amanhece boa todo dia. O corpo do paciente está dizendo que passou, e a sua frase precisa competir com isso.

Há uma segunda dificuldade, que é o inverso da primeira: essas doenças têm nome pesado, e o nome chega antes da informação. Esclerose múltipla, para a maior parte das pessoas, quer dizer cadeira de rodas; miastenia gravis tem a palavra grave dentro do nome. Falar cedo demais em diagnóstico não confirmado produz duas semanas de pânico por uma hipótese que pode não se sustentar — e não falar nada produz o abandono da fila.

Cada fala abaixo vem com o que não dizer ao lado. O que está sob a etiqueta de evitar não é falta de delicadeza: é a formulação que, dita assim, faz o paciente decidir errado depois que sai da sala.

Explicar a Melania o que se está investigando, sem entregar um diagnóstico que ainda não existe

“O que a senhora tem hoje é uma inflamação do nervo do olho direito. Isso tem nome, tem tratamento e costuma melhorar bastante sozinho, em algumas semanas. O que eu preciso investigar é por que ela apareceu, porque numa pessoa da sua idade essa inflamação às vezes é o primeiro sinal de uma doença que afeta outros nervos, e às vezes não é nada além disso. Eu não sei ainda qual dos dois é o seu caso, e não vou fingir que sei. O que muda tudo é descobrir agora, e não daqui a três anos — porque, se for a segunda coisa, existe tratamento que diminui a chance de acontecer de novo.”

Não diga: Evite dizer pode ser esclerose múltipla e deixar a frase solta, sem dizer o que vem depois. O nome sozinho joga a paciente no pior desfecho de que ela já ouviu falar, e a partir dali ela deixa de escutar — inclusive o trecho em que se diz que há tratamento. E evite o oposto, que é não dizer nada e mandar procurar o neurologista: sem entender por quê, ela não vai.

Convencer alguém a comparecer a uma consulta quando o sintoma já passou

“Daqui a três semanas a senhora vai estar enxergando bem melhor, e isso vai fazer parecer que não era nada. Eu quero avisar antes que isso vai acontecer, porque é exatamente aí que a maioria das pessoas desiste da consulta. Melhorar sozinho é o jeito que essa inflamação tem de se comportar; não é sinal de que não era importante. A consulta não é para tratar o olho, que já vai estar melhor. É para responder à pergunta de por que aconteceu.”

Não diga: Evite dizer se piorar, procure atendimento como única orientação. É a frase que transforma uma investigação em espera, e ela funciona ao contrário nestas duas doenças, em que a próxima piora pode vir daqui a dois anos e deixar sequela.

Explicar a piora com calor e febre, antes que ela aconteça

“Uma coisa vai acontecer e eu quero que a senhora saiba antes: em dia de calor, depois de banho quente, ou se a senhora tiver febre, o sintoma pode voltar por algumas horas. Isso não quer dizer que a doença piorou nem que apareceu coisa nova — é o nervo funcionando pior com a temperatura mais alta, e melhora quando a senhora se refresca. O que muda a história é outro: se voltar e ficar mais de um dia, ou se vier junto com febre e sintoma de infecção, aí a senhora precisa ser vista, porque infecção precisa ser tratada e não é a mesma coisa.”

Não diga: Evite dizer isso é normal sem ensinar a diferença. Quem entende que qualquer piora é normal não volta quando deveria; quem entende que qualquer piora é surto volta toda semana. A régua é o tempo e a febre.

Desfazer, com o filho presente, o rótulo de que a pálpebra caída é da idade

“O senhor reparou numa coisa que ninguém tinha perguntado, e ela é a informação mais importante desta noite: a pálpebra do seu pai cai mais no fim do dia. Ptose da idade não faz isso — ela é igual de manhã e à noite. Pálpebra que amanhece boa e cai à noite, junto com engasgo com água, aponta para uma doença da comunicação entre o nervo e o músculo. Ela tem nome, tem exame que confirma e tem tratamento. Eu não vou fechar o diagnóstico hoje, mas vou escrever a suspeita, porque é a palavra escrita que decide quanto tempo ele vai esperar pela consulta.”

Não diga: Evite dizer é miastenia gravis antes do exame confirmatório, e sobretudo evite dizer o nome sem explicar. A palavra grave no nome faz a família ouvir terminal. Se disser o nome, diga junto que é doença crônica e tratável, que foi como o Manual do Ministério a descreveu.

Entregar a lista de medicamentos a evitar de um jeito que vire comportamento

“Este papel é a coisa mais importante que o senhor leva daqui hoje, mais do que a receita. São remédios comuns que podem piorar muito a sua fraqueza — alguns antibióticos de garganta e de urina, alguns remédios de pressão, e magnésio. Não é alergia; é que eles atrapalham justamente o ponto que está doente. Guarde na carteira, junto com o documento. Toda vez que alguém for te dar receita nova — médico, dentista, farmacêutico, no posto ou no pronto-socorro — o senhor mostra este papel antes. Se o senhor esquecer, pergunte assim: este remédio pode piorar miastenia?”

Não diga: Evite entregar a lista sem o roteiro do que fazer com ela. Papel dobrado dentro da bolsa não protege ninguém. E evite listar nomes de princípio ativo que ele não vai reconhecer na farmácia sem dar também os nomes comuns que ele vai ouvir.

Falar com a colega que já prescreveu um medicamento da lista, sem transformar em acusação

“Uma informação que eu levantei agora e que não estava na ficha: ele tem ptose que flutua e engasgo com líquido, e a suspeita é de miastenia. Eu escrevi no prontuário. O motivo de eu estar te procurando agora é que a quinolona está na lista de medicamentos que podem piorar essa doença, junto com aminoglicosídeo e macrolídeo. Queria pensar com você numa alternativa que cubra o mesmo foco. Se houver disfunção bulbar ou respiratória, manter monitorização e avaliações frequentes, acionando suporte intensivo conforme evolução.”

Não diga: Evite abrir com você prescreveu um remédio contraindicado. A informação que faltava era o diagnóstico, e ele não estava na ficha; abrir pela culpa faz a conversa virar defesa e o paciente perder a troca. E evite suspender sozinho o antibiótico de outra pessoa sem falar com ela.

A conversa sobre gravidez com uma mulher jovem recém-diagnosticada

“A senhora tem 29 anos e essa é uma pergunta que vale fazer agora, não depois: a senhora pretende engravidar nos próximos anos? Pergunto porque isso muda a escolha do tratamento, e porque alguns dos remédios exigem planejamento com antecedência de meses. Não estou dizendo que a senhora não pode ter filhos — pode. Estou dizendo que a ordem importa: primeiro a gente decide o tratamento sabendo dessa resposta, em vez de descobrir depois que precisa trocar tudo. E, se a gravidez acontecer sem planejar, o que a senhora faz é avisar imediatamente, sem parar nada por conta própria.”

Não diga: Evite decidir sozinho sobre suspender ou trocar imunossupressor por causa de gravidez ou de intenção de engravidar — a decisão é do serviço que acompanha, e os documentos brasileiros divergem entre si sobre parte dela. E evite a frase melhor não engravidar, que não está em documento nenhum e produz decisão de vida inteira a partir de uma conversa de dez minutos.

Onde bons médicos discordam

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sulfato de magnésio na gestante com miastenia gravis que desenvolve pré-eclâmpsia com achados graves ou eclâmpsia: contraindicado, ou usado assim mesmo por falta de substituto de eficácia equivalente?

Contraindicado, inclusive na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia

É a posição escrita, e ela é explícita nos dois documentos federais. O PCDT da Miastenia Gravis, na seção de gravidez, diz que o sulfato de magnésio deve ser evitado, mesmo na pré-eclâmpsia e eclâmpsia, em função do seu efeito bloqueador neuromuscular. O Manual de gestação de alto risco repete a contraindicação em três lugares distintos: no capítulo de miastenia, ao dizer que o sulfato de magnésio é contraindicado por precipitação de crise miastênica; no item que trata da neuroproteção e da tocólise, ao registrar que o uso é contraindicado em mulheres com miastenia gravis; e na própria nota de rodapé da tabela de apresentação da ampola. O argumento mecanístico é sólido e é o mesmo do capítulo inteiro: o magnésio reduz a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, isto é, ataca exatamente a margem que a doença já consumiu.

PCDT Miastenia Gravis — Portaria Conjunta nº 11, de 23 de maio de 2022, item 6.1; Manual de gestação de alto risco (Ministério da Saúde, 2022), capítulo 60 e item 6.4.3

Sem substituto de eficácia demonstrada, a decisão é caso a caso, com o risco assumido dos dois lados

Parte de uma constatação sobre os mesmos documentos: nenhum deles oferece uma alternativa ao sulfato de magnésio com eficácia comparada na prevenção e no tratamento da convulsão eclâmptica. O capítulo 60 do Manual propõe levetiracetam e ácido valproico para prevenção ou tratamento de convulsão na paciente miastênica, reservando fenitoína para refratariedade — mas essa recomendação aparece em uma única frase, sem comparação de eficácia em pré-eclâmpsia, e sem que o capítulo de doença hipertensiva do mesmo manual a incorpore. Some-se que a eclâmpsia é causa direta de morte materna e que a crise miastênica precipitada por magnésio, embora grave, ocorre num cenário em que a via aérea e a ventilação já estão sob vigilância obstétrica. Quem sustenta esta posição argumenta que trocar um risco documentado e tratável por um risco não quantificado é uma decisão que precisa ser tomada com a paciente e com a equipe, e não por regra fixa.

Manual de gestação de alto risco (Ministério da Saúde, 2022), capítulo 60, parágrafo sobre convulsão, e Tabela 2 do capítulo de crise hipertensiva, que não inclui alternativa anticonvulsivante

Como decidir

Para a paciente à sua frente, três coisas decidem, e nenhuma delas é a leitura isolada de uma frase. Primeira: esta decisão não é do interno nem do plantonista sozinho — é de obstetrícia de alto risco com neurologia, e o telefonema precede a prescrição. Segunda: se a decisão for pelo magnésio, ela muda o cenário de cuidado antes de mudar a prescrição, com a paciente em ambiente que comporte via aérea difícil, com aviso ao anestesista, com gluconato de cálcio à beira do leito e com vigilância de voz, tosse, deglutição e frequência respiratória em intervalos curtos, e não com o controle de reflexo patelar de rotina, que numa miastênica é de leitura duvidosa. Terceira: se a decisão for contra o magnésio, escreva no prontuário qual é o plano anticonvulsivante alternativo e quem o autorizou, porque deixar a paciente sem profilaxia e sem plano é a única saída que nenhuma das duas posições sustenta.

Azatioprina na gestante com miastenia que não controla com piridostigmina e tem contraindicação a corticoide: evitar por risco fetal, ou usar em dose baixa?

Evitar — está na categoria de risco que declara risco fetal

O Quadro 2 do PCDT da Miastenia Gravis classifica os medicamentos da doença por categoria de risco na gestação e põe a azatioprina, junto com a ciclofosfamida, no fator de risco D, definido no próprio quadro como há riscos para o feto durante a gravidez. Na mesma tabela, a prednisona está em B e a ciclosporina, a imunoglobulina e a piridostigmina estão em C. Quem sustenta esta posição observa que o protocolo, que é o documento que rege a dispensação do medicamento no Sistema Único de Saúde, colocou a azatioprina na pior categoria entre as opções disponíveis e enuncia como regra geral evitar a exposição a medicamentos com potencial de risco para o feto.

PCDT Miastenia Gravis — Portaria Conjunta nº 11, de 23 de maio de 2022, Quadro 2 e item 6.1

Usar quando necessário, em dose não elevada

O capítulo 60 do Manual de gestação de alto risco, publicado no mesmo ano e pelo mesmo ministério, é explícito na direção oposta: diz que o corticoide é o imunossupressor de escolha na gravidez e acrescenta que, se necessário, pode-se lançar mão da azatioprina e da ciclosporina para pacientes que não obtêm melhora com piridostigmina e que têm contraindicação ao uso de corticoides, evitando-se, porém, altas doses. O mesmo capítulo contraindica ciclofosfamida, metotrexato e micofenolato — isto é, separa a azatioprina do grupo que o PCDT agrupou com ela na categoria D. Quem sustenta esta posição argumenta que a alternativa real não é azatioprina contra nada, e sim azatioprina contra doença descontrolada, cuja exacerbação em gestante o mesmo manual associa a rotura prematura de membranas e a parto prematuro.

Manual de gestação de alto risco (Ministério da Saúde, 2022), capítulo 60, seção sobre miastenia gravis e gravidez

Como decidir

A divergência é entre dois documentos federais vigentes do mesmo ano, e não se resolve escolhendo o mais recente, porque são contemporâneos. Para a paciente à sua frente: se ela já engravidou em uso de azatioprina, o que não se faz é suspender por conta própria numa consulta de porta — a suspensão abrupta pode desencadear exacerbação, e o primeiro trimestre e o puerpério são justamente os períodos de maior risco descritos pelo Manual. Se ela ainda não engravidou, a conversa é de planejamento e cabe ao serviço que acompanha, de preferência antes da concepção. Em qualquer dos dois casos, registre no prontuário que os dois documentos divergem e qual foi seguido, porque a decisão pode ser revista por outra equipe e a justificativa precisa estar escrita. E note o desdobramento no puerpério, onde a divergência se repete com força diferente: o PCDT fala em uso criterioso, podendo ser contraindicado, durante a amamentação; o Manual diz que azatioprina e ciclosporina são contraindicadas.

Timectomia na miastenia sem timoma, em mulher jovem: indicação precoce, ou apenas consideração em caso selecionado?

Indicar tão logo possível em mulher em idade reprodutiva

O capítulo 60 do Manual de gestação de alto risco afirma que a timectomia precoce melhora o prognóstico da doença em mulheres em idade reprodutiva, sendo indicada tão logo possível, e acrescenta que não deve ser realizada durante a gestação. A redação é de indicação, não de consideração, e não condiciona a decisão à presença de timoma nem à falha de tratamento clínico. Quem sustenta esta posição observa que a janela é estreita por razões práticas: uma cirurgia eletiva feita antes da gravidez evita tanto o procedimento durante a gestação quanto o período de doença descontrolada com escolha limitada de medicamentos.

Manual de gestação de alto risco (Ministério da Saúde, 2022), capítulo 60

Considerar, e só em caso selecionado com piora progressiva

O PCDT da Miastenia Gravis trata a cirurgia em dois regimes distintos. Na presença de timoma, ele diz que a timectomia está indicada. Na ausência de timoma, ele diz que os resultados de pesquisas clínicas variaram bastante em duração, gravidade, escolha de imunossupressor, seguimento e técnica cirúrgica, o que dificulta a análise de eficácia, e conclui que ela pode ser considerada em pacientes com piora progressiva, especialmente em pacientes com diagnóstico mais recente. Registra o benefício demonstrado em ensaio randomizado com cinco anos de seguimento e em revisão sistemática, mas anota que, em análise de subgrupo, a timectomia não se relacionou com melhora em alguns desfechos. É uma redação de consideração ponderada, não de indicação.

PCDT Miastenia Gravis — Portaria Conjunta nº 11, de 23 de maio de 2022, item 7.2

Como decidir

Para a paciente à sua frente, três perguntas ordenam a decisão e a primeira não é cirúrgica. Primeira: já foi feita a imagem do mediastino? Se houver timoma, a divergência desaparece — os dois documentos indicam a cirurgia, e o assunto passa a ser cirúrgico. Segunda: ela pretende engravidar, e em que prazo? É a informação que dá urgência ao encaminhamento e que raramente é perguntada numa consulta de neurologia. Terceira: a doença está progredindo apesar do tratamento clínico? É o gatilho que o PCDT nomeia. Do lado do interno, a conduta é a mesma nas duas posições e é executável hoje: garantir que a tomografia de tórax esteja pedida e que a pergunta sobre gravidez esteja no prontuário, porque a decisão cirúrgica é de serviço especializado e depende dessas duas informações para ser tomada.

O raciocínio, em voz alta

Enfermaria de clínica cirúrgica de um hospital geral de cento e vinte leitos, quinta-feira, 7h30, passagem de visita. Tulio Itapetinga tem 52 anos, 74 quilos, é motorista de van escolar. Está no terceiro dia de pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica por colecistite aguda, sem intercorrência cirúrgica. Tem diagnóstico de miastenia gravis generalizada há seis anos, em uso domiciliar de brometo de piridostigmina 60 mg de 6 em 6 horas e prednisona 20 mg em dias alternados, e nunca esteve intubado por causa dela. Na madrugada apresentou pico febril de 38,4 graus e disúria; o plantonista noturno colheu urina e prescreveu ciprofloxacino, anotando na evolução infecção do trato urinário. A prescrição atual traz ainda dipirona, enoxaparina profilática, omeprazol e, prescrito ontem pela manhã por causa de picos pressóricos, atenolol 25 mg pela manhã. A piridostigmina de casa foi transcrita como de 8 em 8 horas. Hoje às 7h20, a técnica avisa que ele engasgou com a água do café e que a voz está diferente da de ontem. Ao exame, às 7h35: acordado, orientado, eupneico em repouso, saturação de 96% em ar ambiente, frequência respiratória de 18. A voz sai bem nas primeiras palavras e anasala no fim da frase. Ptose bilateral discreta, pior à esquerda. Consegue contar até 22 numa respiração só. Tosse presente, mas fraca. Força proximal de membros superiores diminuída, sensibilidade e reflexos normais, pupilas normais.

Primeiro: reconhecer que a piora tem três causas somadas e todas as três são de hoje
A tentação é escolher uma explicação. Não há uma: há três, e todas foram introduzidas nas últimas 48 horas. A primeira é a infecção urinária, que o próprio protocolo nomeia entre os fatores precipitantes de descompensação, ao lado de distúrbios hidroeletrolíticos, estresse, cirurgia e tratamento irregular. A segunda é a cirurgia recente, que está na mesma lista. A terceira é iatrogênica e é a única inteiramente reversível por decisão sua: dois medicamentos das listas federais de piora foram prescritos nesta internação — o ciprofloxacino, que é quinolona, e o atenolol, que é betabloqueador e está nominalmente citado no PCDT. Some-se um erro de transcrição: a piridostigmina de casa era de 6 em 6 horas e foi passada para 8 em 8, o que reduz de quatro para três tomadas diárias.
Segundo: medir a gravidade antes de discutir a causa, e com o que existe à mão
Antes de qualquer discussão de prescrição, responda se este paciente pode esperar a visita terminar. Os parâmetros são de cabeceira: voz que muda dentro da frase — presente; tosse fraca — presente; engasgo com líquido, que é o padrão bulbar e não o mecânico — presente; contagem até 22 numa respiração, que é baixa e precisa ser repetida e registrada com a hora. Saturação de 96% e frequência respiratória de 18 não tranquilizam: na fraqueza neuromuscular, a saturação cai tarde, depois que a ventilação já falhou, e ela é o pior parâmetro isolado deste cenário. Três dos quatro sinais de cabeceira estão alterados, e isso muda o endereço do caso.
Terceiro: acionar a retaguarda agora, e nomear o cenário para o qual o caso está indo
Este é o ponto de fronteira do capítulo e ele se atravessa com um telefonema, não com uma prescrição. A partir do momento em que voz, tosse e deglutição estão alterados num paciente com miastenia, a pergunta deixa de ser qual imunossupressor e passa a ser se a via aérea está protegida e qual é a reserva ventilatória — e essa pergunta, com a medida de capacidade vital, a decisão de monitorização e o momento de intubar, é do capítulo Polineuropatias e síndrome de Guillain-Barré, que ocupa a posição anterior a esta nesta apostila. O que se faz aqui é acionar, transferir a vigilância para um cenário monitorizado e não deixar o paciente comendo dieta livre até a reavaliação.
Quarto: suspender o que está piorando, na ordem em que dá para suspender
O atenolol sai hoje, e essa é uma decisão de baixo custo: foi introduzido ontem, por picos pressóricos num pós-operatório com dor, e a hipertensão de um miastênico tem outras opções. O ciprofloxacino exige troca, não simples suspensão, porque a infecção urinária é real e febril — e a substituição é discutida com a retaguarda clínica e, onde houver, com a farmácia clínica, escolhendo fora de quinolonas, aminoglicosídeos e macrolídeos, orientada pelo resultado da urocultura quando ele chegar. Se houver disfunção bulbar ou respiratória, manter monitorização e avaliações frequentes, acionando suporte intensivo conforme evolução.
Quinto: corrigir o erro de transcrição, que é o único ajuste de dose que cabe ao interno
A piridostigmina volta ao esquema domiciliar: 60 mg de 6 em 6 horas, isto é, um comprimido por tomada, quatro comprimidos por dia, 240 mg diários. Isso não é aumento de dose, é restituição do que ele já usava, e é diferente de escalonar. Escalonar seria caminhar para 120 mg a cada 4 horas, que dá 720 mg por dia, ou 12 comprimidos — exatamente o teto declarado pelo protocolo por risco de crise colinérgica. Esse passo não é do interno e não se dá numa enfermaria durante descompensação: existe crise colinérgica, ela imita a doença, e o próprio protocolo prevê a avaliação de suspensão do anticolinesterásico por 24 a 72 horas nos pacientes sob ventilação mecânica, inclusive para o diagnóstico diferencial com a crise colinérgica.
Sexto: procurar o que ainda não foi procurado, e é barato
Três exames somam informação e nenhum é caro. Eletrólitos com magnésio e cálcio, porque distúrbio hidroeletrolítico está na lista de precipitantes do protocolo e porque magnésio alto tem efeito próprio sobre a junção. Função renal, porque ela ajusta a antibioticoterapia. E a revisão do que ele recebeu no centro cirúrgico há três dias — qual bloqueador neuromuscular foi usado, se houve reversão, se houve dificuldade de extubação — porque o protocolo dedica uma seção inteira aos cuidados pré, peri e pós-operatórios e registra que a insuficiência respiratória com intubação prolongada é a complicação pós-operatória mais relatada nesses pacientes.
Sétimo: o que não fazer, e por quê
Não prescrever sedativo, opioide em dose plena ou benzodiazepínico para agitação ou dor sem considerar a depressão respiratória somada à fraqueza — o PCDT nomeia morfina e barbitúricos entre os medicamentos que pioram a doença, e o Manual de gestação de alto risco, no capítulo da mesma doença, manda evitar sedativos, narcóticos e tranquilizantes. Não aumentar a prednisona por conta própria durante a descompensação: o protocolo registra que a introdução ou o aumento rápido de corticoide pode causar piora clínica transitória, inclusive desencadeando crise miastênica, e é por isso que ele descreve o esquema de escalada gradual. E não liberar dieta livre enquanto a deglutição não estiver caracterizada.
Oitavo: escrever de um jeito que impeça a repetição
A causa raiz deste caso não foi ignorância: foi que a informação não estava onde quem prescreveu ia olhar. Corrija isso por escrito, em três lugares. No cabeçalho da evolução, o diagnóstico com a lista das classes a evitar. Na própria prescrição, uma observação em texto livre com as mesmas classes, porque é a tela que o plantonista da madrugada abre. E na alta, o papel na mão do paciente com os nomes comuns dos medicamentos e a instrução de mostrá-lo antes de aceitar receita nova — de médico, dentista ou farmacêutico. Registre também, na evolução, que o atenolol foi suspenso por causa da miastenia e não por causa da pressão, senão ele volta na próxima internação.

Faça você

Unidade de pronto atendimento, segunda-feira, 21h10. Liduina Piratini tem 34 anos, 63 quilos, é auxiliar de laboratório. Tem diagnóstico de esclerose múltipla remitente-recorrente feito há quatro anos, em uso de acetato de glatirâmer, e teve dois surtos desde então — o último há dezoito meses, com paraparesia que recuperou quase por completo. Chega andando, acompanhada pelo marido, dizendo que desde ontem à tarde a perna direita voltou a ficar pesada e que hoje quase caiu duas vezes ao subir a escada de casa. Diz que também está com a visão do olho esquerdo mais embaçada, o mesmo olho de um episódio antigo, e que sente ardência ao urinar há três dias, que atribuiu ao pouco líquido que bebe no trabalho. Na triagem: temperatura axilar 38,1 graus, frequência cardíaca 104, pressão 126x78 mmHg, saturação 98%. Ao exame: marcha com discreto arrastar do pé direito, força de dorsiflexão à direita diminuída em relação à esquerda, reflexo patelar direito vivo, Babinski à direita presente — e ela conta que o Babinski daquele lado já era descrito no laudo do surto anterior. Acuidade visual de 20/40 à esquerda e 20/20 à direita, com defeito pupilar aferente relativo à esquerda, também já descrito no prontuário antigo. Sem nível sensitivo. O plantonista escreveu na ficha: surto de esclerose múltipla, solicitar pulsoterapia.

Primeiro: qual exigência da definição de surto este caso não cumpre
A definição do PCDT tem quatro exigências simultâneas, e vale conferir uma por uma antes de aceitar a frase escrita na ficha. Sintoma novo ou piora de sintoma existente: cumprida. Duração superior a 24 horas: cumprida, porque começou ontem à tarde. Período estável de pelo menos um mês antes: cumprida, porque o último surto foi há dezoito meses. E a quarta — ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa. Ela tem 38,1 graus de temperatura axilar e três dias de disúria. Pela definição escrita no protocolo, este episódio não é surto até que a infecção seja excluída, e o texto do protocolo diz literalmente que um surto só é diagnosticado após a exclusão de infecção, principalmente do trato urinário e respiratório.
Segundo: por que os achados neurológicos, sozinhos, não decidem nada aqui
Os três achados anormais do exame — a fraqueza de dorsiflexão à direita, o Babinski à direita e o defeito pupilar aferente relativo à esquerda — já constavam do prontuário antigo. São sequela documentada, não lesão nova, e a comparação com o prontuário é o que os torna interpretáveis. Sem essa comparação, um exame com Babinski e defeito pupilar parece surto grave; com ela, o que se vê é o basal da paciente reaparecendo. E é exatamente esse reaparecimento do déficit antigo, com febre, que o capítulo descreveu no bloco de apresentação como a piora que não é surto — a piora do déficit residual com o aumento da temperatura corporal, que reverte quando a temperatura cai.
Terceiro: o que se pede nesta consulta, e em que ordem
O primeiro exame não é a ressonância. É o exame de urina com urocultura, colhido antes de qualquer antibiótico, somado a hemograma, função renal e eletrólitos. A febre precisa de explicação, e a explicação mais provável está a três dias de disúria de distância. A ressonância, se vier a ser necessária, é para o serviço que acompanha e para outro momento — pedir ressonância de urgência aqui não muda a conduta desta noite e ocupa uma vaga regulada que outro paciente precisa.
Quarto: por que a pulsoterapia escrita na ficha é a conduta errada agora
São duas razões e elas se somam. A primeira é diagnóstica: sem excluir a infecção, não há surto pela definição, e tratar como surto fecha a investigação da febre. A segunda é de segurança e está escrita no próprio protocolo: os corticoides podem diminuir a resistência imunitária, sendo necessário excluir infecção, principalmente do trato urinário, antes do início da pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa em alta dose. Iniciar 1 grama por dia numa mulher com infecção urinária febril não tratada é fazer exatamente o que o protocolo manda não fazer. Há ainda uma terceira razão, menos citada: o episódio entraria no prontuário como surto, mudando a contagem de surtos do último ano, que é um dos números que definem a classificação de atividade da doença e, com ela, o acesso às linhas seguintes de tratamento.
Quinto: o que ela leva para casa, e quando volta
A conduta desta noite é tratar a infecção, orientar sobre a piora com temperatura e marcar reavaliação em 48 horas com data, não com a instrução de retornar se necessário. A explicação precisa ser dada de um jeito que ela reconheça na próxima vez: o déficit antigo dela reaparece quando o corpo esquenta, isso não é doença nova e melhora quando a febre passa. O critério de retorno imediato é o oposto disso — déficit em território novo, piora que persiste depois que a febre cedeu, ou qualquer alteração de esfíncter. E, se em 48 horas sem febre a perna continuar pior do que o basal dela, aí a hipótese de surto volta à mesa, com o serviço que a acompanha.

Ver como fecharíamos

A frase escrita na ficha está errada por uma exigência da definição, e a exigência é a quarta: ausência de febre e de infecção. Liduina tem 38,1 graus e três dias de disúria, e o PCDT da Esclerose Múltipla diz, com todas as letras, que um surto só é diagnosticado após a exclusão de infecção, principalmente do trato urinário e respiratório. Os três achados neurológicos anormais já constavam do prontuário antigo, o que os torna sequela documentada e não lesão nova — e a reativação transitória de déficit antigo com o aumento da temperatura corporal é o fenômeno de Uhthoff, que reverte quando a temperatura cai e não exige corticoide. A conduta desta noite, portanto, é urina tipo 1 com urocultura colhida antes do antibiótico, hemograma, função renal e eletrólitos; tratamento da infecção urinária; explicação escrita sobre a piora com temperatura; e reavaliação marcada com data em 48 horas. A pulsoterapia não só é dispensável agora como é contraindicada pelo próprio protocolo enquanto a infecção não estiver tratada, porque o corticoide em alta dose reduz a resistência imunitária. Se, passadas as 48 horas e resolvida a febre, o déficit da perna direita continuar pior que o basal dela, a hipótese de surto volta a ser considerada — e aí, sim, com o serviço que a acompanha, dentro da definição inteira e não de três quartos dela.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A versão de 2024 publicada em 2025 ampliou os critérios, mas não autoriza diagnóstico por imagem isolada. NMOSD, MOGAD e outras causas precisam ser consideradas pelo fenótipo.

Teste-se

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.

Sorteando as questões…

Plano de revisão

Em 7 dias

Recuperação ativa em sete dias. Diferencie novo déficit inflamatório de piora associada a infecção. Explique o papel e os limites dos critérios diagnósticos e da imagem. Responda antes de reler e depois confira onde faltou justificar uma decisão.

Em 30 dias

Aplicação em trinta dias. Revise um paciente com disfagia em uso de piridostigmina e antibiótico potencialmente agravante. Defina monitorização, via alimentar, gatilhos e discussão terapêutica, sem atribuir tudo a uma dose. Use dados observados, reconheça o que ainda não sabe e peça comparação com a avaliação do supervisor.

Agora atenda

Um homem de 63 anos está internado com pneumonia e a família reclama que a pálpebra dele cai mais à noite. A prescrição da madrugada tem uma quinolona e um betabloqueador, e a ficha diz ptose senil. Colha a história pela hora do dia, examine a fatigabilidade em um minuto, decida o que sai da prescrição — e escreva a suspeita onde quem prescreve vai olhar.