Descolamento prematuro de placenta

São 21h10 de uma segunda-feira. Hospital geral de cento e dez leitos numa cidade de oitenta mil habitantes, com maternidade no terceiro andar e uma obstetra de plantão à distância, a Dra. Iara Sampaio, que mora a vinte minutos e já foi chamada. O aparelho de ultrassom existe e está trancado na sala do ambulatório: o profissional que o opera atende de manhã, por agenda. Você é o interno do plantão noturno, e quem te chama é a Célia, técnica de enfermagem da triagem, com a frase que ela usa quando não quer alarmar a fila: "vem ver essa moça aqui comigo".

Sueli Damasceno tem 28 anos, é auxiliar de cozinha, está na terceira gestação e conta 33 semanas e 2 dias. Chegou de carro com o marido, o Valdomiro, há quatro minutos. Está sentada na cadeira da triagem, inclinada para a frente, com as duas mãos abertas sobre a barriga, e responde às perguntas em frases curtas porque a dor não deixa terminar. A dor começou de uma vez, há uns quarenta minutos, enquanto ela lavava louça: não veio e foi, não apertou e afrouxou — instalou-se e ficou.

No absorvente há uma mancha de uns cinco centímetros, escura, quase marrom; em casa, diz Valdomiro, também foi pouco. Sueli está pálida do jeito discreto que só se percebe olhando a conjuntiva, e a pele das mãos está fria. Pressão 138 por 90, frequência cardíaca 104, saturação 98%. No cartão de pré-natal, na última consulta, há quatro dias: pressão 146 por 94, proteinúria de fita duas cruzes, e a anotação de que ela foi orientada a retornar em uma semana com os exames. Então você põe a mão no abdome dela e encontra a informação que muda tudo. O útero está duro — duro entre uma contração e outra, porque não há entre uma contração e outra: é uma dureza contínua, lenhosa, que não relaxa enquanto a sua mão espera. Sueli reclama quando você palpa. O foco fetal, com o sonar, sai em 92 batimentos por minuto, e você repete a contagem três vezes porque não quer acreditar no número.

Repare no que esta cena tem e no que ela não tem. Tem uma mulher com dor de início súbito, um útero hipertônico e um feto em bradicardia. Não tem sangramento que impressione, não tem pressão de choque, não tem exame de imagem, não tem laboratório de plantão e não tem obstetra na sala. E, ainda assim, a conduta já está definida, porque o descolamento prematuro de placenta é diagnóstico clínico — e nenhum exame que você conseguir pedir nos próximos vinte minutos vai confirmá-lo ou afastá-lo com segurança suficiente para justificar a espera.

O que a cena tem de traiçoeiro é a aritmética do sangue. Os cinco centímetros no absorvente não medem o que Sueli perdeu: o hematoma que descola a placenta fica atrás dela, dentro do útero, e só chega ao absorvente o que consegue dissecar até o colo. Numa parte relevante dos casos ele não chega. Quem estima a gravidade pelo que vê no forro está lendo o termômetro errado, e a frequência cardíaca de 104 numa mulher de 28 anos é um número muito mais informativo do que a mancha.

Há duas tentações na porta desta sala, e as duas custam tempo. A primeira é chamar o ultrassonografista e esperar: com hematoma retroplacentário na tela o diagnóstico fica bonito, mas o exame normal não exclui coisa nenhuma, e o tempo entre o telefonema e a imagem é tempo com o útero contraído sobre uma placenta que não troca gás. A segunda é fazer o toque vaginal para "ver de onde vem o sangue". Enquanto ninguém souber onde essa placenta está implantada, o toque é o único gesto do capítulo capaz de transformar um sangramento pequeno em um sangramento grande.

O que vem a seguir é por que o útero endurece, por que o sangue que não sai é pior do que o que sai, como se separa isto de placenta prévia sem ultrassom, o que fazer quando o feto está vivo e quando não está, o teste de coagulação que se faz com um tubo de vidro e um relógio, o útero de Couvelaire e o que ele não autoriza — e a conversa com Valdomiro no corredor, que é a mais difícil da obstetrícia quando o foco fetal para de sair.

O descolamento prematuro de placenta complica cerca de 1% das gestações, e as séries de serviço variam de 4 a 35 casos por 1.000 gestações conforme a população atendida. Na casuística brasileira que este capítulo usa como espelho — 16.336 partos da clínica obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em dois períodos —, a incidência foi de 0,78% no primeiro e 0,59% no segundo, sem diferença entre eles. Traduzindo para o plantão: numa maternidade que faz mil partos por ano, isso são seis a oito casos, ou um a cada dois meses. Raro o bastante para o interno não ter treinado, frequente o bastante para acontecer no seu ano de internato.

O número que organiza a urgência não é a incidência, é a mortalidade perinatal. Ela é cerca de vinte vezes maior nas gestações com descolamento do que nas demais, e até 77% dessas mortes acontecem dentro do útero — isto é, antes de qualquer coisa que a equipe possa fazer depois do nascimento. Na série brasileira, o natimorto ocorreu em 31,7% e 23,5% dos casos nos dois períodos; nas séries do Japão e do Peru, 16% e 26%. Nenhuma unidade de terapia intensiva neonatal do mundo alcança um feto que morreu antes de chegar. O que muda esse número é o intervalo entre a dor e a decisão.

Do lado materno, a doença hipertensiva é o fator dominante e é isso que a coloca no topo da lista de perguntas. Síndromes hipertensivas respondem por até metade dos casos não traumáticos, e a mulher hipertensa tem cinco vezes o risco de apresentar descolamento grave em relação à normotensa. A pré-eclâmpsia, que responde por um quarto de todos os óbitos maternos registrados no país e é a principal causa isolada de morte materna, tem no descolamento uma de suas portas de saída — a ponto de a disfunção útero-placentária, com o descolamento dentro dela, contar como critério diagnóstico de pré-eclâmpsia mesmo sem proteinúria. Na casuística brasileira, 28,3% e 33,3% das mulheres com descolamento tinham hipertensão arterial na gestação.

A morbidade materna do quadro é medida e é a razão de o banco de sangue entrar na conversa cedo. Naquela série, a coagulação intravascular disseminada ocorreu em 10,0% e 7,8% dos casos, a atonia uterina em 6,7% e 9,8%, a insuficiência renal aguda em 3,3% e 2,0%, a histerectomia em 3,3% e nenhum, e houve um óbito materno em 111 casos. A hemoglobina média na admissão foi de 9,5 e 10,4 g/dL — em mulheres cujo sangramento visível, quando havia, era descrito como leve a moderado. Uma em cada dez desenvolve coagulopatia de consumo: é a complicação que transforma um problema obstétrico em um problema hematológico e cirúrgico ao mesmo tempo.

Por fim, o número que explica por que o capítulo existe num livro de internato e não num manual de subespecialidade. O descolamento prematuro de placenta encabeça a lista brasileira de complicações hemorrágicas potencialmente ameaçadoras à vida, ao lado da placenta prévia, da rotura uterina e da hemorragia pós-parto — a faixa imediatamente anterior ao near miss e ao óbito materno. E ele quase nunca é diagnosticado por quem tem subespecialidade: é diagnosticado por quem põe a mão no abdome de uma gestante com dor, num pronto-socorro, às nove da noite.

A causa imediata do descolamento é a ruptura de vasos maternos na decídua basal — a camada de endométrio transformado sobre a qual a placenta se assenta. O sangue extravasado atinge a zona de clivagem entre a decídua e a placenta e começa a separá-las. A partir daí o processo tem uma propriedade que define tudo o que vem depois: ele se alimenta. O hematoma que se forma disseca mais interface, a interface dissecada expõe mais vasos, e os vasos expostos alimentam o hematoma. Não existe estado estacionário. A porção descolada da placenta deixa de trocar gases e nutrientes, e o feto adoece quando a porção que restou não consegue compensar.

Duas hemodinâmicas diferentes moram dentro do mesmo diagnóstico e produzem duas doenças distintas. A hemorragia arterial de alta pressão, na área central da placenta, disseca depressa e produz o quadro dramático que este capítulo trata: sangramento grave, coagulopatia materna e alteração aguda da frequência cardíaca fetal, em minutos a horas. A hemorragia venosa de baixa pressão, tipicamente na periferia — o descolamento marginal —, produz manifestações que se acumulam ao longo de semanas: sangramento leve e intermitente, oligoâmnio e restrição de crescimento com redistribuição de fluxo. A primeira leva a paciente ao pronto-socorro; a segunda chega ao ambulatório de alto risco com um doppler alterado.

Agora a peça que explica por que o sangue pode não aparecer. O hematoma nasce atrás da placenta e, para chegar ao absorvente, precisa dissecar a interface entre as membranas e a parede uterina até o colo. Quando o descolamento é central, ou quando a borda placentária e as membranas permanecem aderidas, esse caminho não se abre e o sangue fica dentro. É o sangramento oculto, e ele não é uma forma mais branda: é a forma que perde tempo, porque não produz o sinal que faz a equipe correr. A consequência prática atravessa o capítulo inteiro — o volume externado não guarda relação com a extensão do descolamento nem com o comprometimento fetal.

A trombina é a peça central e vale entender uma vez para nunca mais decorar três coisas separadas. O sangramento decidual libera fator tecidual — tromboplastina — das células da decídua, e a hipóxia local induz fator de crescimento endotelial vascular, que faz células endoteliais deciduais expressarem fator tecidual também. Os dois caminhos convergem na geração de trombina, e a trombina produz, ao mesmo tempo, três coisas que o interno vê à beira do leito: hipertonia uterina, distúrbio de coagulação e fatores inflamatórios capazes de romper as membranas. O útero lenhoso, o coágulo que não se forma e a bolsa que rompeu não são três achados — são um mecanismo com três saídas.

A hipertonia merece um parágrafo próprio porque ela é, ela mesma, um segundo mecanismo de asfixia. A perfusão do espaço interviloso depende do relaxamento do miométrio: é entre as contrações que o sangue materno entra. Um útero que não relaxa não deixa entrar. Some-se isso à área já descolada e o feto perde nas duas contas ao mesmo tempo — perde superfície de troca e perde fluxo na superfície que sobrou. É por isso que a bradicardia pode aparecer antes de a mãe ter qualquer sinal hemodinâmico, e é por isso que o sofrimento fetal é, com frequência, o primeiro sinal do quadro.

A coagulopatia do descolamento é de consumo somada a fibrinólise, e ela tem um marcador melhor do que o coagulograma inteiro: o fibrinogênio. Ele é o fator que mais se correlaciona com a gravidade do sangramento, com a instalação da coagulação intravascular disseminada e com a necessidade de transfusão de múltiplos componentes; valores iniciais iguais ou menores que 200 mg/dL têm valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave, e valores iguais ou maiores que 400 mg/dL têm valor preditivo negativo de 79%. Há um cuidado de leitura: na gestação normal quase todos os fatores de coagulação sobem e as plaquetas caem um pouco, de modo que um perfil sugestivo de coagulopatia leve precisa ser interpretado contra essa linha de base, e não contra a de uma mulher não grávida.

Por fim, os dois caminhos de entrada. O agudo e mecânico é minoria: trauma abdominal, com a aceleração e a desaceleração alongando o útero sem alongar a placenta, que é inelástica; e a descompressão uterina rápida, como na rotura de membranas com polidrâmnio. Trauma materno grave multiplica por seis o risco. O caminho crônico é a maioria e explica a companhia da pré-eclâmpsia: anormalidades no desenvolvimento precoce das artérias espiraladas levam a necrose decidual, inflamação placentária, infarto e, no fim da fila, disrupção vascular e sangramento. Quer dizer que, na maior parte dos casos, a placenta vinha doente há meses e o descolamento é o desfecho de um processo, não um acidente — o que também explica por que o antecedente de descolamento é o fator de risco mais forte de todos.

O descolamento é uma hipótese clínica que pode ser grave com pouco sangue exteriorizado. Aprenda a somar dor, tônus uterino, perfusão materna e condição fetal, sem esperar imagem confirmatória. A passagem de caso deve dizer quem está deteriorando, quais recursos foram mobilizados e por que a demora para controlar o foco pode ser perigosa.

O quadro clássico cabe numa linha: dor abdominal de início súbito, sangramento vaginal escurecido, útero hipersensível e hipertônico, e alteração da vitalidade fetal. O problema pedagógico deste bloco é que essa linha descreve a minoria confortável dos casos. O que segue é o espectro real, com as proporções medidas em pacientes brasileiras — e a leitura que interessa não é "qual é a apresentação típica", é "quantas peças da apresentação típica eu posso não ter e ainda assim estar diante da doença".

Este é o bloco em que o descolamento se comporta ao contrário do resto do internato. Em quase toda doença, investigar é o que autoriza tratar. Aqui a ordem se inverte: o diagnóstico é clínico, e o papel dos exames é dizer o quanto a doença avançou, apontar as complicações que vêm junto e afastar o que não é ela — nunca autorizar o que a mão já autorizou. O documento federal escreve a regra em uma frase que vale copiar para a parede: na presença de achados clínicos compatíveis, a solicitação de exames não deve retardar a abordagem terapêutica.

A pergunta correta, portanto, não é "o que eu peço", é "o que eu peço sem que isso ocupe as mãos que estão puncionando a veia e sem que isso mude o horário da decisão". Tudo o que segue está ordenado por esse critério, e há um gesto que aparece invertido: um exame que quase todo mundo faz e que aqui é o único formalmente contraindicado antes de saber onde a placenta está.

Este bloco existe para ser consultado com a mão ainda no abdome da paciente. Ele traz, nesta ordem: a sequência dos primeiros trinta minutos, do reconhecimento à decisão; a separação à beira do leito dos quatro quadros que sangram na segunda metade da gestação, com o achado que distingue cada um; os graus clínicos e o que cada degrau muda na conduta agora; e a escolha da via de parto pelo cruzamento dos dois pacientes — o estado da mãe e o estado do feto. Vale avisar duas coisas antes. Uma: nenhuma linha depende de imagem, e nenhuma espera laboratório. Outra: a única decisão que o interno toma sozinho é a de reconhecer e chamar; a via e o momento do parto pertencem ao obstetra, e o que este bloco entrega é a informação com que essa conversa acontece em dois minutos em vez de vinte.

1. 1Reconheça em voz alta. Gestante de segunda metade com dor abdominal de início súbito, ou útero que não relaxa, ou sangramento, ou alteração do foco fetal — qualquer um desses, isoladamente — é suspeita de descolamento prematuro de placenta. Diga o nome do quadro para a equipe, porque é o nome que move as pessoas.
2. 2Chame antes de examinar mais. Obstetra, anestesista e centro cirúrgico avisados; agência transfusional avisada de que pode haver pedido; neonatologia avisada da idade gestacional. Se a unidade não resolve gestação grave, acione a regulação no mesmo minuto.
3. 3Não faça toque vaginal. Enquanto não se souber onde a placenta está implantada, o toque fica proibido pelo risco de agravar uma placenta prévia.
4. 4Monitorize e posicione. Decúbito lateral esquerdo, oxigênio sob máscara não reinalante se a saturação estiver abaixo de 94%, monitor de pressão, frequência cardíaca e oximetria.
5. 5Dois acessos venosos periféricos calibrosos. Puncione preferencialmente o membro superior direito, porque o esquerdo fica por baixo no decúbito lateral esquerdo e no transporte.
6. 6Colha na mesma punção: tipagem sanguínea e prova cruzada, hemograma com plaquetas, coagulograma, fibrinograma, ureia, creatinina, eletrólitos e provas de função hepática. Anote a hora da coleta.
7. 7Encha o tubo seco. Cerca de 10 mL de sangue num tubo de vidro sem anticoagulante, em temperatura ambiente e em repouso, com a hora anotada no esparadrapo. Sem coágulo firme em sete a dez minutos, a coagulopatia está instalada.
8. 8Diante de qualquer sinal de hipotensão ou instabilidade: 1.000 mL de cristaloide, sendo 500 mL nos primeiros dez minutos e o restante a 250 mL/hora. O alvo hemodinâmico do choque hemorrágico está no capítulo próprio; o alvo desta paciente é sistólica acima de 80 mmHg até o controle do foco.
9. 9Sonde a bexiga com sonda de demora e meça a diurese hora a hora. O alvo é acima de 30 mL por hora.
10. 10Reserve sangue nomeando o quadro. Nos casos clinicamente mais exuberantes, quatro unidades de concentrado de hemácias — e, se o tubo não coagulou, peça também o que repõe hemostasia, sem esperar o fibrinogênio voltar.
11. 11Estabeleça o estado dos dois pacientes. Da mãe: pressão, pulso, diurese, nível de consciência e o tubo seco. Do feto: vivo ou morto, e com que padrão de frequência cardíaca. É esse cruzamento que decide a via.
12. 12Decida a via com o obstetra e execute. Feto vivo com sofrimento e parto vaginal não iminente é cesárea agora; feto morto com mãe estável é via vaginal com amniotomia, prevista para quatro a seis horas; mãe instável decide sozinha, e para a frente.

A tabela dos quatro sangramentos foi montada com eixos próprios, e não copiada: as colunas são as perguntas que o interno realmente faz com a mão no abdome — como a dor começou, como é o sangue, o que o útero faz entre as contrações, o que o feto está fazendo, e qual é o achado que decide. As informações vêm do protocolo de urgências obstétricas da federação de ginecologia e obstetrícia e do capítulo de síndromes hemorrágicas do manual federal, cruzadas com as proporções medidas na casuística brasileira.

Sobre a reposição inicial, dois documentos escrevem a mesma coisa de dois jeitos e vale conferir a conta para não achar que divergem. O manual federal manda infundir 1.000 mL de cristaloide com os primeiros 500 mL em dez minutos e o restante ao longo de duas horas; o protocolo da federação manda 500 mL nos primeiros dez minutos e manutenção com 250 mL por hora. Quinhentos mililitros em duas horas são exatamente 250 mL por hora — as duas frases descrevem a mesma prescrição. O que muda entre elas é o que acontece depois da segunda hora: uma fecha o volume em 1.000 mL, a outra deixa a manutenção correndo. Numa paciente que pode estar diluindo os próprios fatores de coagulação, a diferença não é de redação.

Sobre a regra dos 20 minutos, que é o número mais citado e o mais mal lido do capítulo: ela não é um prazo para operar, é um critério de comparação. A pergunta que ela responde é "o parto vaginal acontece nos próximos 20 minutos?". Se a resposta é sim, a via baixa entrega o feto mais rápido do que a preparação de uma sala; se é não, a cesárea passa a ser o caminho mais curto. Ninguém precisa cronometrar nada — precisa estimar dilatação e progressão e responder a uma pergunta de sim ou não.

Sobre a janela de quatro a seis horas do parto vaginal com feto morto: ela não é um período de espera, é um teto. O que ela diz é que a indução se justifica enquanto houver previsão razoável de nascimento nesse intervalo e enquanto o quadro materno, reavaliado a cada hora, permitir. Quadro materno que se deteriora dentro da janela encerra a janela.

Suspeita acompanhada de instabilidade ou alteração fetal exige mobilização imediata da equipe, acessos, exames e reserva de sangue, com suporte materno. Não fazer toque antes de excluir placenta prévia. A via e o momento do parto dependem da condição materna, vitalidade fetal e possibilidade de nascimento vaginal iminente; a imagem não deve atrasar a resposta à emergência.

Cada prescrição sai identificada pelo documento que a autoriza. Quando duas fontes nacionais não coincidem, o texto assume um lado e o desacordo reaparece inteiro mais adiante, no bloco que existe para isso. Sulfato de magnésio — indicação, esquemas, vigilância da intoxicação e antídoto — é assunto do capítulo de eclâmpsia, e a paciente com pré-eclâmpsia grave associada é atendida por lá.

1. Minuto 0 a 5 — reconhecer, nomear e mobilizar

   O primeiro gesto é a mão no abdome e o segundo é o sonar; juntos levam menos de dois minutos e produzem o diagnóstico. Encontrado um útero que não relaxa, ou dor de início súbito, ou sangramento, ou foco fetal alterado — qualquer um deles, isoladamente, numa gestante de segunda metade —, nomeie o quadro em voz alta e mobilize antes de continuar examinando: obstetra, anestesista, centro cirúrgico, agência transfusional e neonatologia, com a idade gestacional dita no telefonema. Se a unidade não tem maternidade, o contato com a regulação acontece nesta mesma frase, e não depois dos exames. E há um gesto que não se faz: enquanto ninguém souber onde está implantada essa placenta, não há toque vaginal, porque o dedo do examinador é capaz de converter uma placenta prévia sangrando pouco numa hemorragia. Anote a hora em que a dor começou.

   Prescrição

   • Diagnóstico clínico, sem esperar exame: na presença de achados compatíveis, a solicitação de exames complementares não deve retardar a abordagem terapêutica — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.2; Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de diagnóstico.
   • Não realizar toque vaginal pelo risco de agravamento se houver placenta prévia — SAMU 192, Suporte Avançado de Vida (2016), protocolo AGO9.

2. Minuto 5 a 15 — dois acessos, os tubos e o vidro que fica em cima da mesa

   Decúbito lateral esquerdo, oxigênio sob máscara não reinalante se a saturação estiver abaixo de 94%, e dois acessos venosos periféricos calibrosos — de preferência no braço direito, porque o esquerdo fica por baixo no decúbito e no transporte. Na mesma punção saem todos os tubos, e um deles não vai para lugar nenhum: cerca de 10 mL de sangue num tubo de vidro seco, sem anticoagulante, em temperatura ambiente e em repouso, com a hora escrita no esparadrapo. Passados sete a dez minutos sem coágulo firme, a coagulopatia está instalada, e essa informação chega antes de qualquer resultado de laboratório num hospital que não tem laboratório de plantão. Nos quadros clinicamente mais exuberantes, a reserva de sangue se pede agora, e não quando a pressão cair.

   Prescrição

   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, com punção preferencial no membro superior direito em razão do decúbito lateral esquerdo — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3; SAMU 192 (2016), AGO9.
   • Oxigênio suplementar sob máscara não reinalante se saturação de oxigênio abaixo de 94% — SAMU 192 (2016), AGO9.
   • Exames laboratoriais: tipagem sanguínea, hemograma completo, coagulograma, provas de função hepática, função renal e eletrólitos — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3; Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de conduta.
   • Teste de coagulação à beira do leito: 10 mL de sangue periférico em tubo de ensaio seco, mantido em temperatura ambiente; ausência de coágulo firme após sete a dez minutos significa coagulopatia instalada — Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de conduta; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3, que fixa o corte em sete minutos.
   • Reserva de quatro unidades de concentrado de hemácias nos quadros clinicamente mais exuberantes — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3.

3. Minuto 10 a 30 — a reposição, e o alvo que não é normalizar a pressão

   Ao primeiro sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica, começa a reposição, e ela tem número. Mil mililitros de cristaloide, com os primeiros 500 mL em dez minutos — o que exige cateter calibroso e soro em pressão, não gotejamento por gravidade — e o restante a 250 mL por hora. A sonda vesical de demora entra junto, porque a diurese horária é o parâmetro que vai dizer se a perfusão está voltando, e o alvo é acima de 30 mL por hora. O alvo pressórico não é normalizar: numa hemorragia ainda não controlada, subir demais desaloja coágulo, e a régua nacional que o interno tem à mão é sistólica acima de 80 mmHg até o foco ser controlado. As proporções entre hemocomponentes, os gatilhos de ativação e as metas que autorizam desativar o protocolo de transfusão maciça estão no capítulo de choque hemorrágico e não se repetem aqui — o que este capítulo obriga a lembrar é que o fibrinogênio cai primeiro e que a meta dele na hemorragia obstétrica é mais alta que a do trauma.

   Prescrição

   • Diante de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica: 1.000 mL de solução cristaloide, sendo 500 mL nos primeiros dez minutos e manutenção a 250 mL/hora — Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de conduta; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3, que escreve o mesmo esquema como "o restante ao longo de duas horas".
   • Sondagem vesical de demora com medida horária, mantendo débito urinário acima de 30 mL/hora — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3; Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021).
   • Alvo hemodinâmico permissivo no choque, com pressão sistólica acima de 80 mmHg até o controle do foco — SAMU 192 (2016), protocolos AGO9 e AC16.
   • Ácido tranexâmico: a relação nacional registra apenas o comprimido de 250 mg, no componente estratégico; a apresentação injetável usada na hemorragia obstétrica depende de aquisição pelo próprio serviço — Rename 2024.

4. Minuto 20 a 40 — a decisão da via, pelos dois pacientes

   Duas perguntas balizam a decisão, e nenhuma delas é sobre exame de imagem: a mãe está hemodinamicamente estável, e o feto está vivo. Com feto vivo em sofrimento, a partir da faixa de viabilidade, o parto é imediato — e a via se decide por uma comparação de tempos, não por um cronômetro: se o parto vaginal acontece nos próximos 20 minutos, faz-se o parto vaginal, espontâneo ou instrumentado, abreviando o expulsivo; se não acontece, a cesárea de emergência é o caminho mais curto até o feto. Com feto vivo e traçado tranquilizador, longe do termo, existe tempo, e é a única situação do capítulo em que corticoide e neuroproteção fetal entram na conversa — sem que isso adie nada, porque a reavaliação horária pode encerrar a janela a qualquer momento. A decisão é do obstetra; o que o interno entrega é o estado dos dois pacientes, medido e com horário.

   Prescrição

   • Gestante com idade gestacional a partir de 24 a 26 semanas e evidências de sofrimento fetal: abordagem de parto imediata, se as condições locais permitirem suporte perinatal ou transferência — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3.
   • Se a expectativa de tempo para o parto vaginal superar 20 minutos, o parto cesáreo deve ser preferido; com parto vaginal iminente nos próximos 20 minutos, pode-se optar pela via vaginal espontânea ou instrumental, considerando abreviar o expulsivo — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3 e nota do Fluxograma 1; Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de conduta.
   • Feto vivo, sem sofrimento e longe do termo: a via depende da idade gestacional, da dilatação cervical e da existência de instabilidade materna ou fetal — Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de conduta.
   • Corticoterapia para maturação pulmonar quando houver risco de resolver a gestação nas próximas 48 horas: betametasona 12 mg por via intramuscular, duas doses separadas por 24 horas; na falta dela, dexametasona 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas, quatro doses — RBEHG, Protocolo Pré-eclâmpsia 2025. Ambas constam do componente básico da relação nacional — Rename 2024.
   • Neuroproteção fetal com sulfato de magnésio entre 23 e 32 semanas, otimizada para o momento do parto, com os esquemas e a vigilância descritos no capítulo de eclâmpsia — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Reavaliação do quadro materno a cada hora — pressão arterial, pulso, diurese, hemograma e coagulograma; havendo alterações, a decisão é refeita — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), nota do Fluxograma 1.

5. Quando o feto já morreu e a mãe está estável — a indução, a amniotomia e o relógio

   Aqui a régua muda inteira, porque só há um paciente. Sem feto a salvar, a via de parto se escolhe pelo risco materno, e a via vaginal é a preferível: ela evita somar uma laparotomia a uma mulher que pode estar consumindo os próprios fatores de coagulação. A amniotomia é o gesto que define este marco e não é opcional — ao esvaziar a cavidade, ela reduz a hemorragia materna e diminui a passagem de tromboplastina para a circulação materna, o que é a mesma coisa que dizer que ela reduz o risco de coagulação intravascular disseminada e de embolia amniótica. A ocitocina entra se houver necessidade de induzir. O relógio é de quatro a seis horas para o nascimento, e ele é teto, não espera: o quadro materno se reavalia a cada hora, e deterioração dentro da janela encerra a janela e leva ao centro cirúrgico.

   Prescrição

   • Presença de feto morto com mãe hemodinamicamente estável: optar pela via vaginal — Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de conduta; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3, que estende a mesma preferência ao feto de viabilidade incerta abaixo de 24 semanas.
   • Amniotomia, para reduzir a hemorragia materna e a passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea materna, com redução do risco de coagulação intravascular disseminada e de embolia amniótica — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3, que a descreve como mandatória; Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), que a descreve como necessária na condução do parto vaginal.
   • Ocitocina para indução, em esquema de baixa dose por bomba de infusão em acesso periférico: 5 UI diluídas em 500 mL de soro glicosado a 5% ou fisiológico a 0,9%, com início a 2 mU/minuto, o que corresponde a 12 mL/hora ou 4 gotas por minuto; incrementos de 1 a 2 mU/min a intervalos de 30 a 40 minutos, com reavaliação de frequência cardíaca fetal e dinâmica uterina a cada 30 minutos, e volume total infundido que não deve exceder 3 litros em 12 horas — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção sobre uso seguro da ocitocina.
   • Previsão de nascimento entre quatro e seis horas, com o quadro clínico reavaliado a cada hora — Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021); Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.3.
   • Considerar abreviar o período expulsivo por parto instrumentalizado — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), nota do Fluxograma 1.

6. No centro cirúrgico e nos minutos seguintes — o útero de Couvelaire

   Se a paciente for operada, existe um achado que assusta quem o vê pela primeira vez e que precisa estar nomeado antes de aparecer. O sangue do descolamento pode dissecar para dentro do miométrio e infiltrar a parede uterina, que se apresenta arroxeada, edemaciada, com áreas equimóticas que às vezes alcançam as trompas e os ligamentos: é a apoplexia uteroplacentária, o útero de Couvelaire. A aparência sugere um órgão destruído, e é aí que mora o erro. O músculo infiltrado ainda contrai. A conduta é tratar a atonia como se trata qualquer atonia — massagem, uterotônicos, sutura — e reservar a histerectomia subtotal ao útero que, depois disso, continua sem responder. Na casuística brasileira, a histerectomia foi necessária em 3,3% dos casos de um período e em nenhum do outro, porque a maioria das atonias foi controlada por manobras clínicas e ocitócicos. A outra metade da regra é igualmente firme: diante de um útero de Couvelaire que não recupera o tônus, não se adia a histerectomia por causa da idade da paciente.

   Prescrição

   • Monitorização materna rigorosa no pós-parto, principalmente quando se identifica útero de Couvelaire como achado intraoperatório — Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de conduta.
   • Diante de útero de Couvelaire, realizar histerectomia subtotal apenas se não houver resposta contrátil após a sutura uterina e a administração de ocitócicos; havendo ausência de resposta contrátil, não adiar a decisão, mesmo em paciente jovem — Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da UFRJ, descolamento prematuro da placenta.
   • As alterações uterinas do quadro caracterizam-se por hipertonia uterina e apoplexia uteroplacentária — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.1.
   • Manejo da atonia uterina, com a sequência de uterotônicos, balão de tamponamento e suturas compressivas: ver o capítulo de hemorragia pós-parto.

7. As horas seguintes ao nascimento, a alta e o retorno

   O parto não encerra o problema, e três coisas precisam estar previstas antes de acontecerem. A primeira é a hemorragia pós-parto: esta puérpera soma útero que trabalhou em hipertonia, volume intravascular reduzido e fatores de coagulação consumidos, e na casuística brasileira a atonia ocorreu em 6,7% e 9,8% dos casos. A segunda é o rim: necrose tubular aguda e necrose cortical aguda fazem parte da fisiopatologia do quadro, e a insuficiência renal aguda apareceu em 3,3% e 2,0% dos casos — de modo que a diurese continua sendo medida depois do parto. A terceira é a imunoglobulina anti-D, que é o item mais esquecido do capítulo e tem prazo. E a alta é um ato clínico: essa mulher precisa sair sabendo o nome do que teve, porque isso muda o pré-natal seguinte dela.

   Prescrição

   • Imunoglobulina anti-D 300 µg em mulher Rh negativo não sensibilizada, em até 72 horas após o evento — sangramento vaginal materno, óbito fetal e trauma abdominal constam nominalmente entre as condições que aumentam o risco de sensibilização. No Brasil há apresentações de 250 µg e de 300 µg — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 14.5.
   • Vigilância do tônus uterino e do sangramento nas primeiras duas horas após a saída da placenta, e manejo da hemorragia pós-parto conforme o capítulo próprio.
   • Controle de diurese e de função renal no puerpério, pela necrose tubular e cortical que integram a fisiopatologia do quadro — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.2.1.
   • Registro do diagnóstico no cartão e no relatório de alta, com a informação de que o antecedente de descolamento é o fator de risco isolado mais forte para recorrência: 3% a 15% das mulheres apresentam novo descolamento, contra incidência basal de 0,4% a 1,3%; após dois descolamentos consecutivos, o risco de um terceiro sobe para 20% a 25% — Protocolo FEBRASGO nº 37 (2021), seção de recorrência.
   • Encaminhamento da próxima gestação ao pré-natal de alto risco: hemorragias na gestação, incluindo descolamento prematuro de placenta, constam entre os critérios de encaminhamento — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 1.

Reavaliar aqui tem uma peculiaridade que nenhum outro capítulo de emergência tem: o processo continua enquanto a placenta estiver dentro. Não existe tratamento que interrompa o descolamento — o único tratamento é o esvaziamento uterino. Tudo o que se faz antes disso é sustentar dois pacientes enquanto o dano avança, e é por isso que a reavaliação não serve para decidir se o tratamento funcionou: serve para dizer quanto tempo ainda existe.

Duas ideias organizam o bloco. A primeira: o que decide não é o valor, é a série. Uma pressão de 118 por 74 numa mulher que chegou com 138 por 90 não é uma pressão normal, é uma queda. A segunda: a recomendação nacional fixa a periodicidade em uma hora — pressão arterial, pulso, diurese, hemograma e coagulograma —, e é explícita ao dizer que, havendo alteração, a decisão já tomada volta para cima da mesa.

Este capítulo tem uma conversa que nenhum outro da obstetrícia tem, e é a razão de o bloco existir: comunicar a morte de um bebê e conduzir o parto dele ao mesmo tempo, com a mesma mulher, na mesma sala, nas mesmas horas. Não há como separar as duas tarefas em dois dias, e não há como delegar a segunda para depois da primeira. O que segue são as palavras, na ordem em que elas costumam ser necessárias.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sueli Damasceno, 28 anos, terceira gestação, 33 semanas e 2 dias, chega às 21h10 de segunda-feira à triagem de um hospital geral de 110 leitos, trazida de carro pelo marido. Dor abdominal contínua iniciada há cerca de quarenta minutos, mancha escura de uns cinco centímetros no absorvente. Pressão 138 por 90, frequência cardíaca 104, saturação 98%, extremidades frias. No cartão de pré-natal, quatro dias antes: 146 por 94 com proteinúria de duas cruzes. A maternidade fica no terceiro andar, a obstetra de plantão mora a vinte minutos e já foi chamada. O aparelho de ultrassom está trancado na sala do ambulatório.

1. o que penso antes de examinar

   Gestante de segunda metade com dor abdominal de início súbito e sangramento. A lista é curta: descolamento, placenta prévia, rotura uterina, trabalho de parto. A dor contínua e a pressão do cartão empurram a primeira para a frente, e a proteinúria de quatro dias atrás diz que essa mulher pode estar com pré-eclâmpsia — que é o principal fator de risco do quadro que estou suspeitando. Não vou tocar.

2. o que faço nos dois primeiros minutos

   Mão no abdome: útero duro, que não relaxa enquanto minha mão espera, doloroso à palpação. Sonar: 92 batimentos por minuto, contados três vezes. São os dois exames de que eu preciso, e eles levaram noventa segundos. Digo o nome em voz alta para a Célia: gestante de 33 semanas com suspeita de descolamento prematuro de placenta, ligue para a obstetra dizendo que é agora, e avise o centro cirúrgico e a agência transfusional.

3. o que decido não fazer

   Não peço o ultrassom antes de decidir. Se ele mostrasse o hematoma, confirmaria o que eu já sei; se viesse normal, não afastaria nada, porque o exame erra em quarenta a setenta e cinco por cento dos casos e o coágulo recente é isoecoico com a placenta. E não faço toque vaginal: enquanto ninguém souber onde essa placenta está implantada, o meu dedo é capaz de transformar cinco centímetros no absorvente numa hemorragia.

4. o que instalo enquanto a obstetra vem

   Decúbito lateral esquerdo, máscara com reservatório, monitor. Dois acessos calibrosos, ambos à direita, já que o outro lado ficará comprimido pelo decúbito. Na mesma punção: tipagem e prova cruzada, hemograma, coagulograma, fibrinogênio, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases. E 10 mL num tubo de vidro seco, que a Célia coloca em pé na bancada com a hora escrita no esparadrapo: 21h19. Sonda vesical de demora. Reservo quatro unidades de concentrado de hemácias.

5. o que penso sobre a mancha de cinco centímetros

   Ela não mede nada. O hematoma cresce atrás da placenta e só chega ao absorvente se conseguir dissecar até o colo — quando não consegue, o sangue fica dentro. A informação de verdade está em três outros lugares: no útero que não relaxa, na frequência cardíaca de 104 numa mulher de 28 anos, e nas extremidades frias. E na série brasileira, o grupo que perdeu o feto foi justamente o que sangrava menos por fora.

6. o que muda com o primeiro resultado

   21h27: o tubo tem um coágulo firme, formado dentro de oito minutos. Isso não me tranquiliza quanto ao desfecho, mas responde uma pergunta operacional grande: neste momento ela não tem coagulopatia instalada, a janela da anestesia condutiva provavelmente ainda está aberta, e o pedido ao banco de sangue continua sendo de hemácias, sem urgência de plasma. Vou repetir o tubo em uma hora. Pressão 132 por 84, pulso 110 — a sistólica caiu catorze pontos em quinze minutos numa mulher que vinha com 146.

7. como a decisão da via é tomada

   21h35, a Dra. Iara chega. Passo o caso em três frases: 33 semanas e 2 dias, dor às 20h30, útero hipertônico, foco em 92 há vinte e cinco minutos, tubo coagulou às 21h27, dois acessos, tipagem colhida, quatro unidades reservadas, sala avisada. Ela examina, confirma, e a decisão sai em segundos: feto vivo com bradicardia sustentada, dilatação de 1 cm, parto vaginal não iminente — cesárea de emergência agora. A regra dos 20 minutos, lida como comparação de tempos, dá a resposta sozinha.

8. o que acontece na sala

   Cesárea às 21h58, sob raquianestesia. Recém-nascido de 1.980 g, Apgar 3 e 7, entubado pela neonatologia e levado à unidade neonatal. Atrás da placenta, um coágulo aderido cobrindo cerca de um terço da superfície materna. E o útero: arroxeado, edemaciado, com equimoses que sobem em direção aos ligamentos. A obstetra nomeia — apoplexia uteroplacentária, útero de Couvelaire — e diz a frase que eu levo do plantão: "parece perdido, mas ele contrai". Massagem, ocitócicos, e o útero firma. Nenhuma histerectomia.

9. o que aconteceu, e o que fica anotado

   Sueli sangrou 900 mL, saiu da sala com hemoglobina de 8,4 g/dL e fibrinogênio de 290 mg/dL, e não precisou de transfusão. Recebeu imunoglobulina anti-D no dia seguinte, porque é Rh negativo e teve sangramento — e essa foi a única prescrição do caso que quase se perdeu no meio do resto. O relatório de alta traz o diagnóstico escrito, o encaminhamento ao pré-natal de alto risco na próxima gestação e a orientação de procurar o hospital no mesmo dia diante de dor que comece de uma vez, com ou sem sangramento. A anotação que resume o capítulo é a mais curta: dor às 20h30, mão no abdome às 21h12, incisão às 21h58 — e nenhum exame de imagem entre uma coisa e outra.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Sueli: a mancha no absorvente não aumenta, mas surgem maior dor contínua, extremidades frias e taquicardia. Isso não é melhora do sangramento: pode haver hemorragia oculta. Reavaliar perfusão, útero, feto e coagulação e comunicar a tendência imediatamente.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a ultrassonografia não mostrar hematoma, manter a suspeita quando a clínica for compatível. Se mãe e feto estiverem estáveis, a equipe pode individualizar vigilância; se houver deterioração, o próximo passo é controle obstétrico do foco e suporte, não repetir imagem para conseguir um laudo positivo.

São 23h40 de um sábado, sala de trauma de um hospital regional de 90 leitos. Joelma Prata tem 22 anos e estava na garupa de uma moto que derrapou numa curva a uns 40 km/h; caiu de lado sobre o asfalto e o companheiro caiu por cima dela. Chegou andando, trazida por vizinhos, com escoriações no antebraço e no quadril esquerdos. Está grávida — não sabe de quantos meses, não fez pré-natal, e o fundo uterino está a três dedos acima da cicatriz umbilical. Queixa-se de dor no quadril e de "uma dor de barriga que não passa", que ela atribui ao susto. Glasgow 15, pressão 118 por 72, frequência cardíaca 112, frequência respiratória 20, saturação 97%. Sem sangramento vaginal ao exame da roupa íntima. O abdome é doloroso à palpação difusa e você tem dificuldade de dizer se o útero está duro, porque nunca sentiu um útero de 30 semanas com calma. O aparelho de ultrassom está na sala e o plantonista de cirurgia sabe fazer a avaliação abdominal dirigida ao trauma. Não há obstetra no hospital; a maternidade de referência fica a 70 quilômetros.

1. o que já sei

   Uma gestante traumatizada tem dois pacientes e uma prioridade: a melhor coisa que se faz pelo feto é ressuscitar a mãe, e a sequência do trauma não muda por ela estar grávida. O que muda é que existe uma lesão específica que o abdome dela pode não denunciar, e que o mecanismo deste acidente — queda de lado com peso por cima, com aceleração e desaceleração — é exatamente o que a produz. Trauma consta entre os fatores de risco de descolamento na gestação atual, e trauma materno grave multiplica o risco por seis; trauma aparentemente pequeno também conta.

2. o que me incomoda nos dados

   Quatro coisas. A frequência cardíaca de 112 numa mulher de 22 anos que "chegou andando", e que pode estar sendo lida como dor ou susto. A dor abdominal contínua, que ela própria explicou para mim antes que eu perguntasse — e explicação pronta trazida pela paciente é um jeito comum de um sintoma novo ser descartado. A ausência de sangramento vaginal, que em outra doença tranquilizaria e nesta não tranquiliza nada. E o fato de eu não saber avaliar o tônus uterino, que é justamente o achado que mais decide aqui.

3. onde eu ainda não decidi

   O que peço e em que ordem, considerando que há um aparelho de ultrassom na sala e um cirurgião que sabe usá-lo; se o exame abdominal do trauma responde alguma coisa sobre a placenta; que exame de coagulação eu consigo fazer aqui e agora; se faço ou não o toque vaginal; por quanto tempo essa mulher precisa ficar monitorada mesmo se tudo vier normal; e o que prescrevo antes de ela sair daqui, sabendo que ela não fez pré-natal.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.