Síndrome HELLP

Três e vinte da manhã de uma quinta-feira, pronto-socorro geral de um hospital de cento e vinte leitos numa cidade de setenta mil habitantes. A maternidade fica no segundo andar e tem uma obstetra de sobreaviso, a Dra. Zenaide Portela, que mora a quinze minutos. Você é o interno de plantão do pronto-socorro clínico, e o que chega até você não é uma emergência obstétrica: é um pedido burocrático. A enfermeira aparece na sala com uma prancheta e diz que a paciente do consultório 2 já foi medicada, melhorou, e só falta alguém liberar.

Marinês Duarte tem 31 anos, é auxiliar de cozinha, está na terceira gestação, com 33 semanas e 4 dias. Chegou às 23h50 com dor "na boca do estômago" havia dois dias e vômitos desde ontem. Foi classificada como verde. Recebeu metoclopramida e omeprazol por via intravenosa às 0h40. Na ficha, a hipótese está escrita com todas as letras: gastrite. Abaixo, a conduta: alta com orientação alimentar e retorno se piorar.

Os dados que estão na ficha, todos eles: pressão arterial 138 por 88 mmHg na admissão e 132 por 84 mmHg às duas da manhã. Temperatura 36,4 graus. Frequência cardíaca 96. Fita reagente de urina sem proteína. Ausculta fetal presente, com batimentos em 148 por minuto. Não há exame de sangue pedido, porque não havia motivo aparente para pedir. Ela não é hipertensa, nunca foi, e o cartão de pré-natal traz sete consultas com pressões entre 110 por 70 e 124 por 78 mmHg.

Você vai até o consultório 2 porque o pedido é para assinar a alta e a alta é sua responsabilidade. Marinês está sentada na maca, com a mão espalmada abaixo das costelas do lado direito — não com o dedo, com a mão inteira. Diz que a dor melhorou "um pouquinho" com a medicação e volta em seguida. Diz que vomitou mais duas vezes desde que chegou, e que não vomita comida há um dia, vomita água. Diz, sem que ninguém pergunte, que tem coçado o corpo inteiro há uns quatro dias, principalmente à noite, e que achou que fosse do sabão em pó novo.

Quando você pede para ela deitar e palpa, a dor não está no epigástrio: está três dedos abaixo do rebordo costal direito, e ela para de falar quando você pressiona. O útero está normotônico. Não há sangramento. A esclera, sob a luz fria do consultório, tem um tom que você não conseguiria descrever numa evolução e que também não conseguiria desconsiderar.

Nada nessa cena preenche a definição que o aluno decorou. Não há hipertensão: os dois números estão abaixo de 140 por 90 mmHg. Não há proteinúria: a fita veio limpa. Não há cefaleia, não há escotoma, não há convulsão. Pela régua clássica da pré-eclâmpsia, Marinês não tem nada. E é exatamente por isso que ela está prestes a ir embora às três e vinte da manhã com um diagnóstico de gastrite.

O que este capítulo faz com essa cena é uma coisa só: mostrar que a pergunta certa não é "ela tem pré-eclâmpsia?", e sim "o que o sangue dela diria se alguém pedisse?". A síndrome HELLP é um diagnóstico que mora no papel do laboratório. Não há sinal físico que a feche, não há sintoma que a confirme, e o que a denuncia — dor no andar superior do abdome depois das 20 semanas — é a queixa mais banal do terceiro trimestre. O hemograma com plaquetas, a transaminase e a desidrogenase láctica de Marinês custam menos que a diária do leito que ela vai ocupar de qualquer jeito. A diferença é que, pedidos agora, eles ainda dão tempo.

A síndrome HELLP não é uma doença separada: é o comprometimento hepático e hematológico da pré-eclâmpsia, e aparece em 10% a 20% das gestantes com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade ou eclâmpsia, segundo o manual federal — e a mesma faixa de 10% a 20% consta do protocolo da rede brasileira, ali referida ao conjunto das pacientes com pré-eclâmpsia. A amplitude dessa faixa não é imprecisão de medida — é consequência direta de quais critérios laboratoriais o serviço adota, e essa observação vai reaparecer no capítulo inteiro. Trocar a régua muda a incidência sem mudar uma única paciente.

Para dimensionar o que isso significa num plantão brasileiro: numa unidade de terapia intensiva obstétrica do Recife, entre as pacientes internadas por distúrbio hipertensivo, a frequência de síndrome HELLP registrada foi de 46%. Ou seja, num serviço que interna pré-eclâmpsia grave, praticamente uma em cada duas dessas internações vai carregar alguma alteração do eixo hepático e hematológico. Isso não é doença rara que se pensa por último — é o desfecho esperado da doença que já está internada no andar de cima.

A série brasileira que descreve essas pacientes é de 105 puérperas dessa mesma unidade, e vale ler os números como retrato de quem entra pela porta. A idade variou de 14 a 49 anos, com média de 26,7; 53,8% eram primigestas; o diagnóstico foi feito ainda no período pré-parto em 45,2% delas, com idade gestacional média de 32,4 semanas. A prematuridade global foi de 71,9% — porque o tratamento é o parto, e nessa idade gestacional o parto é prematuro por definição. Um quinto das pacientes (19%) chegou já com eclâmpsia.

As complicações dessa mesma série desenham o que a doença cobra: oligúria em cerca de 47%, manifestações hemorrágicas em cerca de 34% — com hematoma de ferida operatória sendo a mais comum delas, em um quarto do total —, necessidade de hemotransfusão em cerca de 33%, insuficiência renal aguda em 20% e edema agudo de pulmão em quase 7%. O tempo médio entre o diagnóstico e a saída da paciente, viva ou morta, foi de 10,3 dias, com variação de um a 33 dias. A letalidade registrada foi de 3,8%. E, na literatura que essa série revisa, a mortalidade materna na síndrome HELLP varia entre 1% e 24%, com quatro em cada cinco óbitos decorrendo de complicações do sistema nervoso central.

O número que muda o comportamento do interno, porém, é outro, e é o motivo de este capítulo existir. O protocolo brasileiro de 2025 registra que hipertensão ou proteinúria estão presentes em aproximadamente 85% das pacientes com síndrome HELLP. Vire a conta: em torno de uma em cada seis não tem nem uma coisa nem outra no momento em que procura atendimento. Na série do Recife, a pressão sistólica na admissão variou de 110 a 260 mmHg — o extremo inferior dessa faixa é uma mulher com síndrome HELLP e pressão de gente saudável. Quem espera a pré-eclâmpsia clássica para pedir o hemograma vai perder essa paciente, e ela é a que menos margem tem para esperar.

Uma frase organiza o capítulo inteiro e evita decorar três listas: a síndrome HELLP é uma microangiopatia trombótica, e as três letras do acrônimo são três consequências do mesmo evento. O endotélio de pequeno calibre é lesado de forma difusa, deposita fibrina, e o sangue passa a circular por uma rede estreitada e áspera. Tudo o que se mede no laboratório sai daí. Quem entende isso não precisa da lista: deduz quais exames pedir e sabe por que eles se alteram em ordens diferentes.

A hemácia é a primeira vítima mecânica. Ao atravessar vasos revestidos por fibrina e segmentarmente contraídos, ela se rompe. A célula fragmentada aparece no esfregaço de sangue periférico com formas que têm nome — esquizócito, o fragmento de contorno anguloso, e equinócito, a hemácia de superfície espiculada. A ruptura despeja para o plasma o conteúdo da hemácia: desidrogenase láctica, uma enzima intracelular abundante que sobe porque escapou de dentro da célula, e hemoglobina livre, que se liga à haptoglobina até esgotá-la. O que sobra de hemoglobina livre é convertido em bilirrubina não conjugada. Essa é a explicação de por que os quatro marcadores de hemólise não têm o mesmo tempo de resposta.

Vale fixar a ordem cronológica, porque ela decide o que pedir na madrugada. A haptoglobina consumida e a desidrogenase láctica elevada se alteram cedo, ainda com a paciente parecendo bem. A queda da hemoglobina abaixo de 8 g/dL e a subida da bilirrubina indireta são tardias e, quando aparecem, sinalizam quadro já muito grave, com risco materno e fetal alto. O protocolo brasileiro de pré-eclâmpsia diz isso com todas as letras — e a consequência prática é dura: hemoglobina normal não afasta hemólise, e o médico que espera a paciente ficar amarela para acreditar em hemólise está esperando a fase em que ela morre.

No fígado, a mesma deposição de fibrina obstrui os sinusoides e o espaço de Disse, o vão entre o endotélio sinusoidal e o hepatócito. O resultado é isquemia e necrose periportal, com focos hemorrágicos que podem confluir. O órgão incha dentro de uma cápsula fibrosa que não estica — a cápsula de Glisson —, e a distensão dessa cápsula é a dor. Aqui está a explicação do sintoma que mais engana: a dor da síndrome HELLP é dor de cápsula, não dor de mucosa. Ela é surda, contínua, localizada no hipocôndrio direito ou no epigástrio, não tem relação com a alimentação e não melhora de verdade com antiácido nem com bloqueador de bomba de prótons. Melhorar "um pouquinho" com analgesia não afasta nada.

A mesma sequência explica a catástrofe rara. Se os focos hemorrágicos crescem sob a cápsula sem rompê-la, forma-se o hematoma subcapsular hepático; se a cápsula cede, o sangramento vai para a cavidade peritoneal. A cadeia é contínua: quanto mais grave a microangiopatia, mais necrose, mais hemorragia, maior o hematoma. Por isso o hematoma hepático não é um acidente à parte, é o extremo do mesmo eixo — e por isso ele se concentra nas pacientes com plaquetopenia profunda.

As plaquetas caem por consumo, não por falência da medula. O endotélio lesado as ativa, elas aderem e agregam, e a vida média plaquetária despenca. Duas consequências práticas saem daí. A primeira: a contagem é um saldo entre consumo e produção, de modo que a curva importa mais que o número — uma queda rápida em paciente que ainda está acima do corte já é a doença em movimento. A segunda: como o mecanismo é periférico e não medular, a medula responde depois do parto, e é por isso que a recuperação se anuncia como inversão de curva, e não como normalização súbita.

O coagulograma engana justamente porque mede outra coisa. Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e fibrinogênio traduzem a via dos fatores plasmáticos, e a rede brasileira registra que eles só se alteram em fase avançada, quando as plaquetas caem além de 30.000/mm³ — ali já se instalou coagulação intravascular disseminada, com sangramento em petéquias, gengivorragia, hematúria e sangramento nos locais de punção. A leitura correta é esta: coagulograma normal não descarta síndrome HELLP; ele apenas informa que a coagulopatia de consumo ainda não se instalou. Quem usa o coagulograma como exame de rastreio vai liberar a paciente errada.

Falta a pergunta que o interno faz e quase ninguém responde: por que o parto cura, e por que a paciente piora logo depois dele. O estímulo que mantém a lesão endotelial é placentário, de modo que retirar a placenta interrompe a produção do agressor — daí não existir tratamento que rivalize com o nascimento. Mas o dano já instalado leva dias para se resolver, e o parto acrescenta consumo agudo de plaquetas e de fatores de coagulação, sobretudo quando houve cesárea. O resultado é uma piora esperada nas primeiras 24 a 72 horas do puerpério, com nadir de plaquetas depois do nascimento. A curva que sobe é a que autoriza relaxar; o parto, sozinho, não autoriza.

O interno precisa suspeitar de HELLP mesmo quando a pressão não parece alarmante. Dor abdominal alta, hemólise, enzimas hepáticas e plaquetas devem ser lidas como um conjunto e como uma curva. Ao final, você deve apresentar a gravidade materna, o que precisa ser estabilizado e por que melhorar um exame isolado não decide sozinho o momento do parto.

Por isso a regra de elegibilidade que os documentos brasileiros escrevem é deliberadamente larga, e vale decorá-la como está: toda gestante com mais de 20 semanas que procura assistência com dor epigástrica ou em hipocôndrio direito, associada ou não a vômitos, é candidata ao diagnóstico de síndrome HELLP e precisa ser investigada, independentemente de estar hipertensa. Não é uma frase de efeito: é o critério que decide se o hemograma será pedido às três da manhã ou às onze da manhã seguinte.

Este é o bloco que decide o desfecho, porque a síndrome HELLP não se diagnostica olhando para a paciente. O erro do interno não é desconhecer a doença: é pedir o exame errado, ou pedir o certo tarde, ou pedir o certo e não saber contra que régua lê-lo. As seções seguintes respondem, nesta ordem, o que pedir primeiro, o que cada exame responde, contra que corte lê-lo, o que a lâmina mostra, o que fazer quando o laboratório não existe, e o que separa esta doença das que se parecem com ela.

Antes de tudo, a regra de ouro do bloco: nenhum resultado precede a decisão de internar e chamar. Uma gestante de mais de 20 semanas com dor no andar superior do abdome fica no serviço enquanto o sangue roda. Se o hospital não tem laboratório de plantão, ela continua ficando — e a coleta viaja, não a paciente.

Este bloco se consulta com o resultado do hemograma já impresso. A ordem é esta: primeiro a sequência dos sessenta minutos iniciais, do reconhecimento à chamada; as quatro réguas brasileiras de diagnóstico postas lado a lado, porque elas não coincidem e a diferença muda quem recebe o diagnóstico; a classificação por contagem de plaquetas, com o problema aritmético que ela carrega no documento federal; os cortes de plaquetas que governam transfusão e anestesia, que é onde as fontes mais divergem; e a separação dos quadros que se parecem com este. Duas advertências antes de ler. A primeira: nenhuma tabela daqui autoriza esperar resultado para chamar ajuda — a decisão de internar e acionar a obstetra é clínica e vem antes. A segunda: onde duas fontes brasileiras discordam, este bloco mostra as duas e diz o que cada escolha muda, porque o serviço em que o interno vai trabalhar segue uma delas e ele precisa saber qual está seguindo.

1. 1Reconheça a candidata: gestante ou puérpera com mais de 20 semanas e dor epigástrica ou em hipocôndrio direito, com ou sem vômitos, esteja ela hipertensa ou não. Prurido intenso e vômito de início no terceiro trimestre entram na mesma porta.
2. 2Meça a pressão com técnica adequada e registre, mas não use o resultado para decidir se investiga. Pressão normal não retira a paciente da fila do hemograma; pressão de 160 por 110 ou mais acrescenta uma emergência hipertensiva a tratar em paralelo.
3. 3Colha o sangue antes de infundir volume e antes de qualquer hemocomponente: hemograma com plaquetas, transaminase oxalacética, desidrogenase láctica, bilirrubinas e creatinina. Escreva no pedido a suspeita e peça análise morfológica de hemácias com pesquisa de esquizócitos.
4. 4Meça a glicemia capilar na mesma punção. É o gesto que separa esteatose hepática aguda da gravidez de síndrome HELLP, e custa dez segundos.
5. 5Internar não depende de resultado. A paciente fica no serviço enquanto o exame roda; se o hospital não tem laboratório de plantão, a amostra viaja e a paciente permanece monitorizada.
6. 6Acione a obstetra e nomeie a suspeita em voz alta para a equipe. Se o serviço não tem maternidade nem banco de sangue, comece a articular a transferência agora, antes do resultado — o tempo de vaga corre em paralelo ao tempo do laboratório.
7. 7Instale dois acessos venosos calibrosos e monitorize diurese. A meta de fluidos é conservadora e tem número: volume suficiente para manter diurese de pelo menos 30 mL/h, para preservar a perfusão renal sem encharcar um pulmão de permeabilidade aumentada.
8. 8Se houver crise hipertensiva, trate com hipotensor de ação rápida, com alvo de pressão diastólica abaixo de 100 e sistólica abaixo de 150 mmHg. As doses e a escolha do agente pertencem ao capítulo de pré-eclâmpsia.
9. 9Confirmado o diagnóstico, o sulfato de magnésio entra pela indicação de síndrome HELLP, e não pela presença de sintoma neurológico. Esquemas, diluições, vigilância de toxicidade e antídoto estão no capítulo de eclâmpsia — inclusive a ressalva de evitar a via intramuscular quando há plaquetopenia, pelo risco de hematoma.
10. 10Peça o coagulograma depois de fechado o diagnóstico, não para fechá-lo. Onde não há laboratório de plantão, o teste de coagulação à beira do leito responde se já existe coagulopatia — e não responde quantas plaquetas há.
11. 11Solicite reserva de hemocomponentes de forma antecipada, com a contagem de plaquetas em mãos e o peso da paciente anotado. Reserva pedida depois da indicação cirúrgica costuma chegar depois da incisão.
12. 12Registre por escrito o horário de cada coleta, cada resultado e cada dose. A decisão do parto vai ser tomada sobre a curva, e a curva só existe se alguém anotou a hora.

As faixas da classificação por contagem de plaquetas estão transcritas do manual federal exatamente como ele as imprime, com desigualdades estritas nos dois lados. A consequência aritmética é que os valores exatos de 50.000, 100.000 e 150.000/mm³ não pertencem a classe nenhuma, e é por isso que a quarta linha da tabela existe. Na beira do leito isso nunca deve travar a decisão: a classe serve para descrever gravidade, e a conduta se decide pela clínica, pela curva e pelos cortes de transfusão e anestesia.

A mesma classificação estende a Classe III até 150.000/mm³, enquanto a tabela diagnóstica do mesmo manual exige plaquetas abaixo de 100.000/mm³ para caracterizar plaquetopenia. As duas tabelas estão a duas páginas de distância uma da outra. O efeito prático é que uma paciente com 120.000 plaquetas pode ser descrita como Classe III sem preencher o critério diagnóstico do eixo plaquetário. Onde o serviço precisar de um número só, o critério diagnóstico é o que vale.

Trocar a régua muda quem entra na estatística. Na série brasileira de 105 puérperas, a plaquetopenia foi encontrada em 74,2% das pacientes pelo corte abaixo de 100.000/mm³ e em 85,7% pelo corte estendido a 150.000 — uma diferença de 11,5 pontos percentuais, cerca de 12 pacientes da mesma coorte, sem que nenhuma delas tenha mudado de estado clínico. Sempre que duas séries discordarem sobre incidência, a primeira pergunta é qual corte usaram.

A dose de plaquetas mais usada nos documentos brasileiros é de uma unidade de concentrado para cada 10 kg de peso, o que corresponde a sete unidades numa mulher de 70 kg. O manual federal registra que cada unidade eleva a contagem em cerca de 5.000 a 10.000/mm³ nesse adulto — o que produz um incremento previsto de 35.000 a 70.000/mm³ com as sete unidades, compatível com a meta de alcançar cerca de 100.000/mm³ partindo de uma contagem de 30.000 a 60.000. É esse par de números, dose e rendimento por unidade, que se checa antes de pedir o hemocomponente.

O corte de plaquetas para anestesia não é regra decorável, e a tabela mostra por quê: quatro documentos brasileiros em circulação apontam 50.000, 70.000, 80.000 e 100.000/mm³. Nenhum deles é errado, e a rede brasileira registra expressamente que não há consenso mundial. O que o interno faz com isso é uma coisa só: comunicar a contagem e o horário da coleta ao anestesista, dizer se a curva está caindo, e deixar a decisão de técnica com quem vai executá-la.

Nenhuma dose de sulfato de magnésio aparece neste bloco de propósito. A indicação na síndrome HELLP está no bloco de conduta; os esquemas, as diluições, os parâmetros de vigilância, o antídoto e a ressalva sobre a via intramuscular na plaquetopenia pertencem ao capítulo de eclâmpsia, e repeti-los aqui criaria duas versões da mesma aritmética.

O teste de coagulação à beira do leito citado no fluxo é o mesmo procedimento descrito no capítulo de descolamento prematuro de placenta, que é o dono do tema e traz a técnica e a fonte. O que este capítulo acrescenta é o limite dele: coágulo firme formado no tempo esperado afasta coagulopatia de consumo e não diz nada sobre a contagem de plaquetas.

Suspeita clínica: colher hemograma e marcadores pertinentes, avaliar órgãos-alvo e condição fetal e chamar a equipe obstétrica. Magnésio, controle pressórico e hemoterapia entram pelas respectivas indicações. O planejamento do parto depende da evolução e não deve aguardar normalização completa de exames. Na coagulação, distinguir limiar laboratorial de meta transfusional e hemorragia ativa de paciente sem sangramento.

Isso muda a natureza do trabalho do interno. Não se trata de tratar a doença e observar a resposta, e sim de estabilizar, encurtar o intervalo e não deixar que ele se estenda por razão administrativa. A conduta expectante abaixo de 34 semanas é excepcional, e o protocolo brasileiro de 2025 fixa um teto para ela: não exceder 48 horas, e apenas com condições maternas e fetais estáveis, para permitir a remoção a centro especializado ou completar a corticoterapia.

As doses abaixo saem por extenso, com a fonte que as sustenta, e uma delas está deliberadamente ausente: o sulfato de magnésio. A indicação está aqui; o esquema, a diluição, a vigilância, o antídoto e a ressalva sobre a via intramuscular na plaquetopenia estão no capítulo de eclâmpsia, e é lá que se confere a aritmética antes de aspirar a ampola.

1. Minuto 0 — reconhecer, reter e colher

   A decisão que muda o desfecho não custa nada e não depende de exame: a paciente não vai embora. Gestante ou puérpera com mais de 20 semanas e dor no andar superior do abdome fica internada enquanto o sangue roda, independentemente da pressão arterial e da fita de urina. Nomeie a suspeita em voz alta para a equipe, porque a frase "pode ser síndrome HELLP" reorganiza a prioridade da coleta e do leito. Acione a obstetra de plantão ou de sobreaviso agora, não depois do resultado, e — se o serviço não tem maternidade nem banco de sangue — comece a articular a transferência em paralelo, porque o tempo de vaga e o tempo do laboratório correm juntos. Colha antes de infundir qualquer coisa: infundir volume e transfundir mudam hematócrito e contagem, e a primeira amostra é a única que ainda descreve a doença em vez do tratamento.

   Prescrição

   • Hemograma completo com contagem de plaquetas, transaminase oxalacética, desidrogenase láctica, bilirrubinas totais e frações, creatinina — conjunto mínimo do Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção de síndrome HELLP, e do Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de parâmetros laboratoriais.
   • Análise morfológica de hemácias em sangue periférico com pesquisa de esquizócitos e equinócitos, solicitada por escrito com a hipótese no pedido — critério de hemólise em ambos os documentos acima.
   • Glicemia capilar na mesma punção, e repetida se houver icterícia ou sonolência — separa esteatose hepática aguda da gravidez, cuja hipoglicemia refratária é o sinal de alerta descrito no Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de diagnósticos diferenciais.
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos e sonda vesical para medida horária de diurese, iniciada sem que a sondagem atrase a coleta ou qualquer droga.

2. Primeira hora — estabilizar a mãe antes de decidir o parto

   Estabilização materna é mandatória mesmo quando a indicação de resolver a gestação já está clara — a rede brasileira faz questão de dizer isso, porque a pressa de operar diante de um resultado ruim é justamente o reflexo que piora o desfecho. São três frentes simultâneas. A primeira é a prevenção da convulsão: confirmado o diagnóstico, o sulfato de magnésio é mandatório, pela própria condição, e não pela presença de sintoma neurológico, porque pelo menos 15% dessas pacientes evoluem com eclâmpsia. A segunda é a pressão, com alvo definido e modesto. A terceira é o volume, e ela é contraintuitiva: a meta não é encher, é garantir perfusão renal sem afogar um pulmão de permeabilidade aumentada.

   Prescrição

   • Sulfato de magnésio, indicação por diagnóstico de síndrome HELLP, independentemente de iminência de eclâmpsia, mantido por cerca de 24 horas após o parto — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seções de aspectos terapêuticos e de recomendações finais; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta na síndrome HELLP. Esquema, diluição, parâmetros de vigilância e antídoto: capítulo de eclâmpsia.
   • Controle pressórico com hipotensor de ação rápida, alvo de pressão diastólica abaixo de 100 mmHg e sistólica abaixo de 150 mmHg — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta na síndrome HELLP. Escolha do agente, doses, repetição e teto: capítulo de pré-eclâmpsia.
   • Soro fisiológico a 0,9% em volume suficiente para manter diurese de pelo menos 30 mL/h, para preservar a perfusão renal diante do risco de insuficiência renal — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta na síndrome HELLP.
   • Sulfato de magnésio adicional para neuroproteção fetal entre 24 e 32 semanas, com a administração otimizada em relação ao parto — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta na síndrome HELLP, que fixa essa faixa; o Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025) indica a mesma finalidade pelo menos até 32 semanas.

3. Primeiras duas horas — coagulação, hemocomponentes e a decisão sobre imagem

   Com o diagnóstico fechado, três providências se somam e nenhuma delas é reflexa. O coagulograma se pede agora — depois do diagnóstico, não para fazê-lo —, porque ele informa o estágio, e não a existência da doença. A reserva de hemocomponentes se pede antecipadamente, com a contagem de plaquetas e o peso da paciente em mãos, porque reserva solicitada depois da indicação cirúrgica chega depois da incisão; e o serviço precisa saber desde já se tem plaquetas disponíveis, porque a resposta muda o plano inteiro. A imagem hepática tem indicação estreita: dor típica que muda de caráter, suspeita de hematoma, ou plaquetopenia profunda. Fora disso, transportar uma paciente grave para o setor de imagem custa vigilância e devolve um laudo que não muda conduta.

   Prescrição

   • Coagulograma com tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e fibrinogênio, solicitado após o diagnóstico — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de parâmetros laboratoriais, que registra alteração desses tempos apenas em fase avançada, com plaquetas abaixo de 30.000/mm³.
   • Reserva antecipada de concentrado de plaquetas e de concentrado de hemácias, com peso e contagem informados ao serviço de hemoterapia — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022) e Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de conduta obstétrica.
   • Transfusão de concentrado de plaquetas em toda paciente com contagem abaixo de 20.000/mm³, mesmo sem sangramento e qualquer que seja a via de parto planejada, na dose de uma unidade para cada 10 kg de peso — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de conduta obstétrica; Febrasgo nº 9 (2018), seção de parto, anestesia e planejamento cirúrgico. Numa mulher de 70 kg, sete unidades.
   • Ultrassonografia hepática diante de dor típica, suspeita clínica de hematoma ou plaquetopenia profunda — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta na síndrome HELLP, que inclui a ultrassonografia hepática entre os exames essenciais; ressonância magnética de rotina na paciente estável não se justifica, conforme a série de 40 puérperas publicada na Rev Assoc Med Bras (2008).

4. Da sexta à vigésima quarta hora — a curva, e não o ponto

   A partir daqui a conduta é feita de reavaliações programadas, e o intervalo é a decisão clínica mais importante do dia. A rede brasileira orienta avaliações com frequência individualizada, a cada seis a 24 horas, do ponto de vista clínico e laboratorial materno, revendo a cada passo se ainda há vantagem em esperar pelo feto. O fluxograma do mesmo protocolo é mais específico na paciente estável entre 23 e 34 semanas: repetir os exames em seis horas depois da primeira dose de corticoide e, mantida a estabilidade, repetir no dia seguinte. Qualquer piora clínica ou laboratorial nesse intervalo encerra a espera e indica o parto. O que se acompanha é a direção da curva: plaquetas, transaminase, desidrogenase láctica, creatinina e diurese, sempre com a hora da coleta anotada ao lado do valor.

   Prescrição

   • Reavaliação clínica e laboratorial em intervalos individualizados de 6 a 24 horas conforme a evolução — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de aspectos terapêuticos e roteiro assistencial.
   • Na paciente estável entre 23 e 34 semanas em corticoterapia: repetir exames em 6 horas e, mantida a estabilidade clínica e laboratorial, repetir no dia seguinte — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), fluxograma de conduta.
   • Painel de acompanhamento: hemograma com plaquetas, transaminase, desidrogenase láctica, bilirrubinas e creatinina, com registro da hora de cada coleta — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção de conduta no pós-parto, que usa os mesmos parâmetros do diagnóstico para acompanhar a remissão.
   • Diurese horária mantida acima de 25 mL/h como parâmetro de perfusão renal — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção de conduta no pós-parto; Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), assistência ao puerpério.

5. A decisão do parto — o único tratamento

   A decisão se organiza por idade gestacional, e ela é mais simples do que parece. Acima de 34 semanas não há razão aceitável para postergar: resolve-se a gestação. Abaixo de 34 semanas, a conduta expectante é excepcional, exige estabilidade materna e fetal e não deve exceder 48 horas — o tempo comprado serve para duas coisas concretas, remover a paciente para um centro com terapia intensiva materna e neonatal, e completar a corticoterapia antenatal. Há uma regra que não admite exceção e que a rede brasileira repete em duas seções: o parto nunca será postergado diante de situação materna grave, e a corticoterapia jamais é razão para aguardar. E há o que sobrepõe tudo: síndrome HELLP figura, no manual federal, entre as condições que indicam o término da gravidez independentemente da idade gestacional. Quem decide a via e a hora é o obstetra; o que o interno entrega é a informação com que essa decisão é tomada em minutos, e não em horas.

   Prescrição

   • Acima de 34 semanas: resolução da gestação, sem postergar — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), fluxograma de conduta; Febrasgo nº 9 (2018), seção de conduta obstétrica; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta na síndrome HELLP.
   • Abaixo de 34 semanas: conduta expectante apenas em paciente estável, por no máximo 48 horas, com o objetivo de remoção para centro especializado ou de completar a corticoterapia — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de aspectos terapêuticos.
   • Piora clínica ou laboratorial em qualquer momento da espera: indicar o parto — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), fluxograma de conduta.
   • O parto deve ocorrer em centro terciário com assistência materna e neonatal, e o tempo de espera pela remoção inter-hospitalar precisa ser o mais curto possível — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de aspectos terapêuticos.

6. Corticoide — o que é para o feto e o que não é para a mãe

   Há duas conversas diferentes sobre corticoide neste capítulo, e confundi-las é erro comum. A primeira é maturação pulmonar fetal, e é uma indicação sólida entre 24 e 34 semanas, com esquema idêntico ao de qualquer prematuridade prevista. A segunda é corticoide em dose alta para a mãe, com a finalidade de recuperar a contagem de plaquetas antes da cesárea — e esta é genuinamente incerta. Uma revisão sistemática não encontrou evidência suficiente para recomendá-la de rotina; uma metanálise mais recente encontrou aumento da contagem de plaquetas, melhora das enzimas hepáticas, redução do tempo de internação e da necessidade de transfusão, sem redução de morbidade geral nem de mortalidade materna. E o dado brasileiro é negativo: um ensaio com 105 puérperas, usando 10 mg de dexametasona a cada 12 horas por quatro dias, não encontrou diferença significativa na recuperação da contagem de plaquetas. O manual federal, ainda assim, indica dexametasona antes da cesárea quando as plaquetas estão abaixo de 50.000, para otimizar o uso de anestesia condutiva. As duas posições estão no bloco de divergências, com quem as sustenta.

   Prescrição

   • Betametasona (acetato + fosfato dissódico, 3 mg/mL + 3 mg/mL, componente básico da Rename 2024): 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas, duas doses — 2 mL da apresentação por dose, total de 24 mg. Fármaco de escolha para maturação pulmonar fetal — Protocolo Pré-eclâmpsia (RBEHG, 2025), seção de conduta por idade gestacional.
   • Dexametasona (4 mg/mL, componente básico da Rename 2024), quando não houver betametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas, quatro doses — 1,5 mL por dose, total de 24 mg, a mesma dose acumulada do esquema anterior — Protocolo Pré-eclâmpsia (RBEHG, 2025), mesma seção.
   • Corticoterapia antenatal indicada entre 24 e 34 semanas na síndrome HELLP — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta; Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), roteiro assistencial, que fala em considerar corticoide abaixo de 34 semanas.
   • Corticoide em dose alta para a mãe, com o objetivo de recuperar plaquetas antes da cesárea: conduta divergente. O manual federal a indica quando as plaquetas estão abaixo de 50.000, e registra que a evidência serve para melhorar as condições anestésicas, mas não altera mortalidade materna nem perinatal. A dose estudada no ensaio brasileiro citado pelo protocolo de 2025 foi de 10 mg de dexametasona a cada 12 horas por quatro dias — 2,5 mL por dose na apresentação de 4 mg/mL — e não melhorou a contagem plaquetária.

7. O parto — via, anestesia e o que muda dentro da sala

   A via preferencial é a vaginal, por apresentar menor risco cirúrgico e menor sangramento; a cesárea é plenamente justificável quando o tempo de preparo do colo comprometeria a segurança materna, quando há indicação obstétrica, ou quando as condições fetais a impõem. Há uma exceção que inverte a preferência: na vigência de hematoma hepático, o parto vaginal apresenta maior risco de rotura, e a cesárea é a indicada. No parto vaginal, evita-se episiotomia pelo risco de hemorragia e hematoma, e o parto instrumental fica restrito. Na cesárea, a plaquetopenia muda a técnica: incisão mediana infraumbilical em lugar de Pfannenstiel reduz descolamento e risco de hematoma de parede, a hemostasia é redobrada, e drenos de aspiração ajudam a monitorar sangramento, retirados em 24 a 72 horas. O manual federal acrescenta uma regra absoluta e fácil de lembrar: em nenhuma hipótese se faz exploração manual do fígado. E a anestesia é conversa, não regra — o interno leva o número, a hora da coleta e a direção da curva ao anestesista, e a técnica é decidida por quem vai executá-la.

   Prescrição

   • Via de parto por indicação obstétrica, com preferência pela vaginal; cesárea quando houver hematoma hepático, indicação obstétrica ou comprometimento fetal — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de conduta obstétrica e nota do fluxograma.
   • Transfusão de concentrado de plaquetas precedendo a cesárea quando a contagem estiver abaixo de 70.000/mm³, na dose de uma unidade para cada 10 kg de peso — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), seção de conduta obstétrica. O manual federal e o protocolo Febrasgo nº 9 (2018) usam o corte de 50.000/mm³ para a mesma indicação: divergência registrada no bloco próprio.
   • Ocitocina 10 UI por via intramuscular ou intravenosa imediatamente após a extração fetal, pela tendência à atonia uterina nessas pacientes; persistindo, considerar misoprostol 600 microgramas por via retal e, se necessário, sutura hemostática — Febrasgo nº 9 (2018), seção de parto, anestesia e planejamento cirúrgico. O manejo completo da hemorragia pós-parto tem capítulo próprio.
   • Correção de distúrbios de coagulação quando presentes: plasma fresco congelado 10 mL/kg para tempos alargados e crioprecipitado para fibrinogênio em meta pactuada para o cenário, com alvo ≥200 mg/dL na hemorragia ativa — protocolo do serviço universitário (HC-UFTM/Ebserh, 2025), seção de síndrome HELLP. Distinguir coagulopatia sem sangramento de hemorragia obstétrica ativa. O alvo >100 mg/dL do protocolo institucional não deve ser usado como meta suficiente para hemorragia ativa; nesse cenário, repor fibrinogênio com alvo ≥200 mg/dL (2 g/L), reavaliando perdas, exames e resposta. Na preparação do parto sem hemorragia ativa, pactuar a meta com obstetrícia, anestesia e hemoterapia segundo procedimento e evolução; não transfundir apenas por um número isolado. Referência: protocolo institucional citado e diretriz consolidada OMS/FIGO/ICM de HPP, 2025.
   • Nenhuma exploração manual do fígado, em nenhuma circunstância — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro de conduta na síndrome HELLP.

8. Puerpério — as 72 horas em que muitas pioram

   O parto encerra a causa e inaugura a fase mais perigosa. As primeiras 72 horas são críticas porque o consumo de plaquetas e de fatores de coagulação continua, e a piora é mais acentuada depois de cesárea; o manual federal descreve piora transitória do quadro clínico já nas primeiras 24 horas e observa que muitas mortes maternas ocorrem justamente nesse período, por complicações hemorrágicas somadas à pouca importância dada aos cuidados nessa fase. Recomenda-se vigilância em unidade de terapia intensiva, com alta apenas diante de melhora evidente. Some-se que a pressão arterial tende a subir a partir do terceiro dia, por redistribuição do volume circulante, e que a crise convulsiva puerperal ainda é possível durante a primeira semana depois do nascimento. Existe um conjunto objetivo de parâmetros de remissão, e ele está no bloco seguinte — a regra é não dar alta pelo tempo decorrido, e sim pela curva que virou.

   Prescrição

   • Vigilância em unidade de terapia intensiva materna nas primeiras 72 horas, com alta da unidade apenas diante de melhora evidente — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), assistência ao puerpério; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção de conduta no pós-parto.
   • Manter sulfato de magnésio por 24 horas após o parto — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), aspectos terapêuticos e assistência ao puerpério. Esquema no capítulo de eclâmpsia.
   • Controle laboratorial pelos mesmos parâmetros do diagnóstico — plaquetas, desidrogenase láctica, transaminase e bilirrubinas —, diurese mantida acima de 25 mL/h e pressão arterial mantida abaixo de 150 por 100 mmHg — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção de conduta no pós-parto.
   • Manter anti-hipertensivo se estiver em uso e antecipar a elevação pressórica do terceiro dia; evitar anti-inflamatórios não esteroides para dor — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção do puerpério na pré-eclâmpsia grave; Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), assistência ao puerpério, que sugere pressão diastólica em torno de 85 mmHg e evita inibidores da enzima conversora diante de insuficiência renal aguda.
   • Antes da alta: relatório detalhado por escrito, orientação sobre risco de recorrência de até 20% em gestação subsequente, indicação de ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia iniciado até 16 semanas e reposição de cálcio de 500 a 1.000 mg ao dia na próxima gestação, com pré-natal em centro de referência, e oferta de contracepção de longa duração — Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), prevenção e aconselhamento futuro.

A pergunta deste bloco é a que o interno mais erra em obstetrícia grave: como sei se está funcionando? Na síndrome HELLP a resposta tem uma peculiaridade que precisa ser dita antes de qualquer parâmetro — depois do parto, piorar por algum tempo é o esperado. O consumo de plaquetas e de fatores continua, e a piora é mais acentuada quando o nascimento foi por cesárea. Portanto, um exame pior nas primeiras 24 horas não significa que a conduta falhou; significa que a curva ainda não virou.

O que define remissão é objetivo e está escrito no manual federal: a paciente volta a urinar sozinha acima de 25 mL/h, a creatinina se normaliza, a desidrogenase láctica cai, e plaquetas e transaminases melhoram. São quatro leituras que precisam se mover juntas e na direção certa. Enquanto isso não acontece, a paciente permanece sob vigilância intensiva, e o protocolo de 2025 é explícito ao condicionar a alta da unidade de terapia intensiva à melhora evidente, não ao número de dias.

Uma advertência sobre a leitura: cada valor precisa da hora ao lado. Sem horário, dois exames viram dois pontos soltos e não uma curva, e é a inclinação da curva que decide antecipar o parto, transfundir ou observar. Esta é uma tarefa que o interno costuma ser o único a fazer bem, porque é ele quem colhe, quem recebe o resultado e quem escreve a evolução.

Há uma dificuldade específica de comunicação nesta doença, e ela vem da distância entre o que a paciente sente e o que o exame diz. Ela chegou com dor de estômago; vai ouvir que precisa internar, que talvez o bebê nasça hoje, que talvez precise de transfusão. Nada no corpo dela justifica esse salto, e é natural que a primeira reação seja desconfiança ou barganha — "mas eu só tenho azia", "posso voltar amanhã?", "o bebê está bem, o médico ouviu".

Por isso a regra deste bloco não é dar mais informação, é dar a informação na ordem certa: o que está acontecendo, o que vai acontecer agora, e o que ainda não se sabe. Nomear a incerteza reduz a ansiedade em vez de aumentá-la, porque a paciente que não recebe o nome do que é incerto preenche o vazio com a pior hipótese.

Duas coisas que não se prometem, nunca: que o bebê vai ficar bem, e que ela vai poder esperar. A primeira porque não depende de nós; a segunda porque a espera pode terminar em qualquer reavaliação, e a promessa quebrada custa a confiança que sustenta tudo o que vem depois.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Segunda-feira, 5h10, pronto-socorro de um hospital de médio porte com maternidade no mesmo prédio e banco de sangue que atende sob demanda. Edilene Farias tem 28 anos, segunda gestação, 30 semanas e 5 dias, e chegou de madrugada com dor "embaixo da costela direita" há um dia e meio e dois episódios de vômito. Pressão de 142 por 92 mmHg na admissão, repetida em 15 minutos: 138 por 90. Fita de urina com uma cruz de proteína. Refere que coça o corpo à noite há uns três dias. Você é o interno de plantão e o residente está no centro cirúrgico. O que segue é o raciocínio em voz alta, passo a passo.

1. O que penso agora

   Gestante de 30 semanas com dor em hipocôndrio direito e vômitos. Isso, sozinho, já a torna candidata ao diagnóstico de síndrome HELLP pelos documentos brasileiros, independentemente da pressão. A pressão dela está na faixa limítrofe — a primeira medida cruza o limiar de 140 por 90 e a segunda não —, e a fita traz uma cruz. Nada disso fecha nada, e nada disso me autoriza a mandá-la embora. Minha hipótese principal é comprometimento hepático da doença hipertensiva; a hipótese que não posso esquecer é esteatose hepática aguda da gravidez.

2. O que peço

   Hemograma com plaquetas, transaminase oxalacética, desidrogenase láctica, bilirrubinas totais e frações, creatinina. No mesmo pedido, análise morfológica de hemácias com pesquisa de esquizócitos, com a suspeita escrita. Glicemia capilar na mesma punção — dez segundos que separam as duas hipóteses. Dois acessos venosos. Aviso a obstetra de plantão agora, antes do resultado, e digo o nome da suspeita.

3. O que volta primeiro

   Glicemia capilar 96 mg/dL. Isso não exclui esteatose hepática aguda, mas retira dela o principal argumento a favor, e nesse momento a balança pende para a doença hipertensiva. Anoto o valor e o horário. Aos 40 minutos vem o hemograma: hemoglobina 11,2 g/dL, plaquetas 118.000/mm³.

4. Como a resposta muda o que penso

   118.000 não fecha plaquetopenia pela régua da síndrome HELLP, que exige abaixo de 100.000. Mas fecha o critério de comprometimento hematológico da pré-eclâmpsia, que hoje usa 150.000 — de modo que Edilene tem pré-eclâmpsia por disfunção de órgão-alvo, com hipertensão limítrofe e proteinúria na fita. Duas coisas mudam: ela vai internar de qualquer jeito, e eu preciso do exame do pré-natal para saber de onde essas plaquetas vieram.

5. O dado que faltava

   O cartão de pré-natal traz hemograma de 26 semanas: plaquetas 197.000/mm³. Faço a conta na hora: de 197.000 para 118.000 são 79.000 a menos, uma queda de 40% em pouco mais de quatro semanas. O protocolo de 2025 manda interpretar com cautela quedas maiores que 20%. Isso não é uma paciente com plaquetas normais; é uma paciente com plaquetas em movimento rápido na direção errada.

6. O resto do laboratório

   Uma hora e dez da coleta: transaminase oxalacética 96 U/L, desidrogenase láctica 712 U/L, bilirrubina total 1,1 mg/dL com indireta 0,7 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL. Confiro o valor de referência impresso no laudo: transaminase até 34 U/L, desidrogenase láctica até 480 U/L. Pelo corte fixo, os dois estão alterados; pelo dobro do valor de referência, a transaminase também estaria — 96 é mais que 68 —, e a desidrogenase não, porque o dobro seria 960. Como as regras se unem por "ou", basta uma.

7. O que isso soma

   Eixo hepático alterado, com transaminase acima de 70 e acima do dobro do valor do laboratório. Eixo de hemólise alterado, com desidrogenase láctica acima de 600. Eixo plaquetário ainda acima do corte, mas em queda de 40%. Bilirrubina não ajuda: total de 1,1 não alcança o critério clássico, e indireta de 0,7 não alcança o de 2025. É uma síndrome HELLP parcial, que é a forma mais comum — na série brasileira, 58,1% das pacientes não preenchiam todos os critérios.

8. O que faço com um quadro parcial

   Parcial não é leve; é não terminado. O que os documentos brasileiros orientam aqui é acompanhamento seriado antes de decisão pontual, com condições clínicas controladas — e não antecipar o parto apoiado apenas nesse achado, para não produzir prematuridade iatrogênica numa gestação de 30 semanas. Então: interna em unidade com vigilância, repete o painel em 6 horas, e a obstetra assume a decisão da gestação.

9. O que ainda peço

   Peço o esfregaço, que ainda não voltou, e solicito reserva antecipada de concentrado de plaquetas e de hemácias, informando o peso — 68 quilos — e a contagem. Peço avaliação da vitalidade fetal. Não peço coagulograma agora, porque o diagnóstico não está fechado e ele só se altera em fase avançada; não peço ressonância, porque ela não muda conduta em paciente estável.

10. Seis horas depois

    11h20: plaquetas 84.000/mm³, transaminase 154 U/L, desidrogenase láctica 890 U/L, creatinina 0,9 mg/dL. Diurese acumulada de 42 mL/h. O esfregaço voltou com esquizócitos presentes. Agora os três eixos estão alterados e a curva das seis horas é íngreme: a contagem caiu mais 29% e a transaminase subiu 60%. Deixou de ser parcial e deixou de ser observável.

11. A decisão que se toma agora

    Com 30 semanas e 5 dias, a espera seria excepcional, exigiria estabilidade e teria teto de 48 horas. Edilene não está estável: piorou nos três eixos em seis horas. A regra que se aplica é a que a rede brasileira escreve na forma negativa — o parto não se posterga diante de piora, e a corticoterapia não é razão para aguardar. A obstetra indica a resolução. A primeira dose de betametasona, 12 mg por via intramuscular, equivalente a 2 mL da apresentação de 3 mg/mL mais 3 mg/mL, é aplicada às 11h40, sem que isso adie nada.

12. Antes da sala

    Sulfato de magnésio pela indicação de síndrome HELLP, no esquema do serviço, com os parâmetros de vigilância que estão no capítulo de eclâmpsia. Controle pressórico com alvo de diastólica abaixo de 100 e sistólica abaixo de 150 mmHg. Volume para manter diurese acima de 30 mL/h. E a informação que o anestesista precisa, entregue como três dados e não como um: 84.000 plaquetas, colhidas às 11h20, em queda de 29% em seis horas. Ele decide a técnica; eu levo o número, a hora e a direção.

13. O que ficou anotado

    A evolução que resume o caso não tem nenhuma frase de efeito, tem quatro horários: dor há 36 horas, primeira coleta às 5h35, primeira reavaliação às 11h20, indicação de parto às 11h30. O intervalo entre a chegada e o diagnóstico foi de 25 minutos, e o que o produziu não foi um exame difícil — foi ter pedido hemograma numa gestante com dor abdominal alta e pressão de 138 por 90.

14. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Edilene: na coleta seguinte as plaquetas caem, embora a pressão esteja melhor e a dor tenha diminuído com analgesia. A queda muda a avaliação de risco; não é anulada pela melhora sintomática. Conferir amostra e horários e apresentar a trajetória à obstetrícia e à anestesia.

15. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surgirem dor súbita intensa no hipocôndrio direito, hipotensão ou sinais de sangramento, considerar complicação hepática e hemorragia além de progressão da síndrome. Acionar suporte, hemoterapia e equipe cirúrgica conforme o quadro. A investigação da complicação deve acompanhar a estabilização, sem esperar a próxima coleta de rotina.

Sábado, 6h40, alojamento conjunto de uma maternidade de porte médio. Lucineide Barbosa tem 34 anos, terceira gestação, e pariu por cesárea há 31 horas, com 37 semanas, por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade. Recebeu sulfato de magnésio no pré-operatório e ficou nele por 24 horas, suspenso ontem às 22h. Está com o bebê no quarto. A técnica de enfermagem te chama porque ela vomitou duas vezes desde as cinco da manhã e reclama de dor "do corte que subiu" — ela aponta acima da incisão, abaixo do rebordo costal direito. Pressão 148 por 96 mmHg. Frequência cardíaca 104. Diurese das últimas 12 horas anotada em 380 mL. O curativo está limpo. O hemograma de ontem, pré-operatório, trazia plaquetas 142.000/mm³ e transaminase oxalacética 48 U/L.

1. Passo 1

   Nomeie o que essa apresentação pode ser e diga por que a fase do puerpério importa. Considere que a rede brasileira registra manifestação puerperal da síndrome HELLP principalmente nas primeiras 24 a 48 horas, e que as primeiras 72 horas são as mais críticas por consumo de plaquetas e de fatores.

2. Passo 2

   Liste o que você pede agora, na ordem, e diga o que cada exame responde. Some o cálculo que os dois hemogramas permitem fazer e diga por que ele muda a leitura mesmo que o número de hoje ainda pareça aceitável.

3. Passo 3

   Diga o que você faz com a diurese de 380 mL em 12 horas e com a pressão de 148 por 96 mmHg — o que cada um desses dois números indica, qual é a meta de cada um, e o que você não deve fazer com volume nesta paciente.

4. Passo 4 — em branco

   O sulfato de magnésio foi suspenso há oito horas. Decida se ele volta, com que justificativa, por quanto tempo, e diga o que você precisa checar antes de reiniciá-lo. Diga também qual achado, se aparecer no exame dela nas próximas horas, muda o caso de vigilância para emergência cirúrgica.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.