Eclâmpsia

São 2h40 de um sábado no pronto-socorro de um hospital geral de noventa leitos, numa cidade de sessenta mil habitantes. A maternidade fica no segundo andar, tem doze leitos e uma obstetra de plantão — a Dra. Amanda Bezerra —, que entrou em centro cirúrgico à 1h50 para uma cesariana e ainda não saiu. Você é o interno do plantão noturno da clínica. Na sala de emergência há dois leitos, um monitor, oxigênio de rede, um carro de parada e uma técnica de enfermagem, a Rosimeire, que está no serviço há onze anos.

Um carro prata para na rampa sem desligar o motor. Um homem desce gritando por ajuda e abre a porta de trás. Dentro do carro, deitada no banco com a cabeça no colo de uma senhora, há uma mulher jovem, visivelmente grávida, com o corpo enrijecido, os braços flexionados contra o tórax e a mandíbula travada. Ela treme em abalos rítmicos que sacodem o banco inteiro. Tem saliva espumosa no canto da boca e a roupa da senhora está molhada de urina.

O homem é o Reginaldo, cunhado dela. A senhora é a Zilda, mãe. A mulher se chama Nayara Pontes, tem 26 anos, está grávida de 31 semanas e 4 dias, é o segundo filho, e até quinze minutos atrás estava acordada em casa reclamando de dor de cabeça. Zilda repete três vezes a mesma frase enquanto vocês tiram a filha do carro: "ela estava bem, ela estava conversando comigo".

Nayara convulsiona há mais ou menos três minutos, contando desde a hora que a mãe diz que ela começou. Você não tem o cartão de pré-natal, não tem uma pressão anterior, não sabe se ela fez pré-natal, não tem laboratório disponível a esta hora e não tem obstetra livre. E você tem, agora, duas decisões inteiras nas mãos: o que fazer nos próximos três minutos, e qual droga aspirar.

Repare no que o parágrafo acima não tem. Não tem diagnóstico. Não tem exame. Não tem pressão medida — porque não se mede pressão em quem está convulsionando. E, ainda assim, a conduta já está inteiramente definida, e ela é a mesma que seria se você soubesse tudo. É esta a característica que faz da eclâmpsia uma emergência diferente das outras deste livro: a partir de 20 semanas de gestação, convulsão é eclâmpsia até prova em contrário, e essa prova se procura com a droga já correndo, não antes dela.

O que a cena tem de traiçoeiro é outra coisa. Tem duas drogas na parede da sala de emergência que qualquer plantonista alcança sem pensar diante de alguém convulsionando: o diazepam e a fenitoína. Nenhuma das duas é a resposta aqui, e a razão não é preferência de escola — é que a droga certa previne a próxima crise e as duas erradas não, e uma delas ainda derruba a consciência de quem você precisa avaliando. Tem, na caixa da emergência hipertensiva, duas ampolas de vidro do mesmo tamanho com rótulos parecidos e cinco vezes de diferença de conteúdo. E tem, no relógio, um cronômetro que começou a contar no carro e que ninguém anotou.

Há uma armadilha final, e ela é a que mais mata: o impulso de levar Nayara direto para o centro cirúrgico. Ela está grávida, ela convulsionou, o bebê está sofrendo — parece óbvio que a solução é tirar o bebê agora. É exatamente o que os documentos brasileiros mandam não fazer, e o capítulo vai explicar por quê com o mecanismo na mão. A eclâmpsia indica interromper a gestação; ela não indica interromper a gestação neste minuto.

O que vem a seguir é a ordem dos primeiros gestos, a aritmética completa do sulfato de magnésio nas concentrações que existem na farmácia brasileira, a vigilância da intoxicação como rotina de enfermaria, o antídoto e onde ele fica, a diferença entre parar a convulsão e baixar a pressão, o momento do parto, o que fazer quando ela convulsiona de novo apesar do sulfato — e a conversa com Zilda no corredor e com Nayara quando ela acordar sem lembrar de nada.

A razão de mortalidade materna brasileira oscila em torno de 50 óbitos por 100 mil nascidos vivos — o país reduziu esse número pela metade nas últimas décadas e ainda assim está longe da meta de 70 por 100 mil que as Nações Unidas fixaram como piso global para 2030, meta que o Brasil já ultrapassaria se conseguisse manter a queda. Distúrbios hipertensivos, hemorragia, infecção, complicações do parto e abortamento inseguro respondem por cerca de 75% das mortes maternas no mundo, e no Brasil o primeiro item dessa lista é o que mais mata. A eclâmpsia é a ponta clínica desse primeiro item: é o evento no qual a doença hipertensiva deixa de ser um número numa ficha e vira uma mulher no chão.

A frequência mundial da eclâmpsia é medida entre 0,1% e 2,7% das gestações, com as taxas mais altas onde o desenvolvimento socioeconômico é menor. A amplitude dessa faixa — vinte e sete vezes entre o piso e o teto — não é imprecisão de método: é a própria mensagem. Eclâmpsia é uma doença cuja incidência depende menos da biologia e mais de quem chega a tempo a um serviço que tenha sulfato de magnésio na prateleira. Em todo o mundo, de 10% a 15% das mortes maternas por causa obstétrica direta se associam à pré-eclâmpsia e à eclâmpsia, e 99% dessas mortes acontecem em países de renda baixa e média.

Traduza isso para o plantão. Num pronto-socorro geral de cidade média, uma gestante convulsionando é evento raro — talvez um ou dois por ano, talvez nenhum em três anos de internato. Essa raridade é a razão pela qual o capítulo existe em vez de ser um parágrafo: o que se faz poucas vezes não se aprende repetindo, aprende-se estudando antes. E é a razão pela qual o erro dominante nesse cenário não é o erro de quem não sabe medicina; é o erro de quem, diante de uma convulsão, alcança a droga que a mão alcança em qualquer outra convulsão.

O segundo número que organiza a conduta é sobre o tempo. O modelo clássico usado pelo Ministério da Saúde para analisar morte materna evitável separa três demoras: a demora da mulher e da família em buscar atendimento, a demora em chegar a um serviço capaz de cuidar, e a demora dos profissionais em prestar o cuidado adequado no serviço de referência. As duas primeiras estão quase sempre fora do alcance do interno. A terceira é a única cronometrada dentro do prédio, e é a única que ele controla inteira — e, na eclâmpsia, ela se mede em minutos entre a chegada e a primeira grama de sulfato, não em horas.

Vale saber onde a eclâmpsia se localiza no espectro da doença hipertensiva, porque isso muda a expectativa de quem espera o aviso. A maioria das crises ocorre antes do parto, mas uma parcela relevante é puerperal, e no puerpério o risco se concentra na primeira semana. A eclâmpsia complica de 6% a 50% das pacientes com síndrome HELLP — a amplitude é grande porque depende de quando a série foi montada e de quem já vinha sulfatado. E a doença hipertensiva é, num estudo multicêntrico em vinte maternidades brasileiras, a principal causa de prematuridade terapêutica, sobretudo nas idades gestacionais mais precoces: quando o bebê de Nayara nascer antes da hora, não será um acaso, será o tratamento.

Por fim, o número que fecha o argumento deste capítulo. Convulsão não controlada, perda de consciência por doze horas ou mais, acidente vascular cerebral e a própria eclâmpsia constam, na lista brasileira de condições potencialmente ameaçadoras à vida, como marcadores de morbidade materna grave — o degrau que antecede o near miss e a morte. Nenhum deles exige tecnologia para ser prevenido. O que os previne é uma ampola de 10 mL cujo lugar na relação nacional de medicamentos essenciais é o componente básico — o mesmo elenco de uma unidade de atenção primária, e não o de um hospital de referência.

A convulsão da eclâmpsia não nasce de um foco epiléptico. Nasce de uma falha mecânica da circulação cerebral, e entender isso resolve praticamente todas as decisões do capítulo. O cérebro mantém fluxo constante numa faixa larga de pressão arterial por autorregulação: quando a pressão sobe, as arteríolas se contraem e protegem o leito capilar. Essa faixa tem um teto. Ultrapassado o teto, a arteríola se rende, dilata à força, e a pressão sistêmica passa a chegar inteira ao capilar. O capilar extravasa. O líquido vai para o interstício e produz edema vasogênico, com predomínio posterior — parieto-occipital —, que é a região com menos inervação simpática e, por isso, menos capaz de resistir. Cérebro encharcado sob pressão descarrega. Essa descarga é a crise.

Duas consequências saem daí antes de qualquer droga. A primeira: a doença não é do neurônio, é do vaso, e por isso o quadro é reversível se o vaso for aliviado a tempo — o mesmo edema que produz a convulsão produz a cegueira cortical transitória, e as duas costumam voltar ao normal. A segunda: o teto da autorregulação não é um número fixo. Uma gestante jovem, previamente normotensa, tem o teto baixo, porque nunca precisou remodelar seus vasos para pressões altas. É por isso que a eclâmpsia acontece com números que pareceriam modestos numa hipertensa crônica de sessenta anos, e é por isso que insistir em esperar 160 por 110 para levar o quadro a sério é uma leitura errada da fisiologia.

A crise costuma ser tônico-clônica generalizada e autolimitada: dura de um a poucos minutos e para sozinha. Isso é uma armadilha. A convulsão parar não significa que o cérebro parou de extravasar — significa apenas que a descarga se esgotou. O substrato continua lá, com a mesma pressão, o mesmo endotélio doente e o mesmo edema, e é por isso que a segunda crise vem. Tratar eclâmpsia é impedir a segunda convulsão, não interromper a primeira, que quase sempre já terminou quando a paciente chega. Toda a farmacologia deste capítulo se organiza em torno dessa frase.

O sulfato de magnésio funciona porque age no vaso, não no neurônio. Ele produz vasodilatação cerebral, reduz a pressão intracerebral e mantém o fluxo — em linguagem direta, desfaz o barotrauma da microcirculação e alivia a encefalopatia hipertensiva. A isso se somam efeitos de membrana: o magnésio bloqueia a transmissão neuromuscular e reduz a quantidade de acetilcolina liberada na placa motora, o que eleva o limiar da descarga. A comprovação clínica é antiga e sólida: o Collaborative Eclampsia Trial, de 1995, mostrou redução de mortalidade materna na eclâmpsia, e o Magpie Trial, de 2002, mostrou que o magnésio corta pela metade o risco de convulsão na pré-eclâmpsia. Revisões sistemáticas concluem que ele é mais seguro e mais eficaz do que fenitoína, diazepam e o antigo cocktail lítico para prevenir recorrência — de baixo custo, de administração simples e sem sedar a paciente.

É essa última propriedade que explica por que o benzodiazepínico é a escolha errada, e o argumento é mais forte do que "o sulfato é melhor". O diazepam suprime a descarga por depressão difusa do sistema nervoso central, sem tocar no vaso que a produziu: apaga o sintoma e deixa a causa. E, ao apagar o sintoma, apaga também o instrumento de monitorização — porque o parâmetro que diz se essa mulher está piorando é o nível de consciência dela. Uma paciente sonolenta por benzodiazepínico e uma paciente sonolenta por edema cerebral progressivo têm exatamente a mesma aparência, e a segunda precisa de tomografia. Somando: a droga não previne a próxima crise, aumenta o risco de depressão respiratória em quem já pode estar em apneia pós-ictal, e cega a equipe. Por isso o passo a passo nacional do atendimento pré-hospitalar traz a instrução em letras próprias — não usar diazepam.

A toxicidade do magnésio vem do mesmo mecanismo que produz o efeito. O bloqueio da transmissão neuromuscular é bom no cérebro e ruim no diafragma: em concentração alta, o mesmo magnésio que eleva o limiar da descarga paralisa a musculatura respiratória. A escala é conhecida e ordenada. A faixa terapêutica do íon vai de 4 a 7 mEq/L, o que corresponde a 4,8 a 8,4 mg/dL. O reflexo patelar se abole entre 8 e 10 mEq/L. O risco de parada respiratória começa a partir de 12 mEq/L. Essa ordem é o que dá tempo de agir: o reflexo some antes de a respiração falhar, e o único jeito de perder esse aviso é não procurá-lo.

Falta o fato que autoriza tratar sem laboratório, e ele é o mais importante do capítulo do ponto de vista prático. O bloqueio só aparece quando o magnésio se acumula, e acumular é coisa da fase de manutenção. O magnésio é excretado exclusivamente pelo rim, em razão proporcional à concentração plasmática e à filtração glomerular; uma dose única, corretamente administrada, é depurada antes de atingir níveis de bloqueio. Daí saem três consequências encadeadas: a primeira dose não fica mais perigosa porque a creatinina está alta, ela pode ser aplicada onde não existe laboratório, e a correção que a disfunção renal exige recai sobre as doses seguintes. Quem entende isso deixa de negociar com a primeira dose.

Duas últimas peças que mudam a beira do leito. Durante a crise, mãe e feto entram em acidose junto: a musculatura em contração tônica consome oxigênio, a ventilação para por alguns segundos, e o útero costuma ficar hipertônico, o que reduz o fluxo no espaço interviloso justamente quando o sangue materno está mais pobre. A cardiotocografia feita nesse momento é assustadora e enganosa — a recuperação fetal intraútero, com a mãe oxigenada, deitada de lado e sulfatada, é mais eficaz do que arrancar o feto de dentro de uma acidose para outra. E, do lado obstétrico, o magnésio relaxa a musculatura lisa em toda parte, inclusive no miométrio: a mesma droga que protege o cérebro dessa mulher aumenta o risco de atonia uterina depois que o bebê sair. Isso não é motivo para não usá-la; é motivo para prever o sangramento.

Neste capítulo, a competência principal é agir durante e depois da convulsão. Você deve proteger a paciente, reconhecer provável eclâmpsia, preparar magnésio com conferência de concentração e tratar pressão grave quando presente. A decisão obstétrica vem com a estabilização e a avaliação da equipe; persistência de alteração neurológica exige ampliar o diagnóstico diferencial.

O diagnóstico é clínico na maioria das vezes, e a régua operacional é curta o bastante para caber numa frase que o interno diz em voz alta na sala: gestante ou puérpera, mais de 20 semanas, convulsionou — é eclâmpsia até prova em contrário. Repare que a régua não pede pressão medida, não pede proteinúria, não pede laboratório e não pede história de pré-natal. Nayara, no carro, já preenchia todos os critérios que importavam.

Este é o bloco em que a eclâmpsia se comporta ao contrário de quase tudo o mais que se aprende no internato. Em geral, investigar é o que autoriza tratar. Aqui, nenhum exame autoriza e nenhum exame impede: a decisão de sulfatar já foi tomada pela cena, e o que o laboratório faz é dizer quanto a doença avançou, ajudar a escolher a hora e a via do parto, e apontar as complicações que vêm junto.

Isso não torna a investigação secundária — torna-a sequencial. A pergunta certa não é "o que peço", é "o que peço sem que isso ocupe as mãos que estão aspirando a ampola". Tudo o que segue está ordenado por esse critério.

Este bloco existe para ser consultado com uma seringa na mão. Ele traz, nesta ordem: a sequência dos primeiros dez minutos; a conversão de grama para mililitro do sulfato de magnésio nas três concentrações que o interno pode encontrar escritas num documento brasileiro; o que muda em cada momento do tratamento quando a farmácia tem uma apresentação e não a outra; a ordem em que os sinais de intoxicação aparecem, que é o que dá tempo de agir; e a escada das drogas quando a convulsão volta. Duas advertências de leitura valem para tudo o que segue. A primeira: a dose se escreve em gramas e a ampola vem em mililitros, e é nessa tradução que mora o acidente mais grave possível com essa droga. A segunda: sulfato de magnésio e anti-hipertensivo são duas prescrições diferentes, com finalidades diferentes, e a ordem entre elas é fixa — o sulfato primeiro, sempre.

1. 1Enquanto a crise acontece: proteja a paciente de trauma, sem conter os movimentos à força e sem colocar nada entre os dentes. Afaste o que puder machucar, apoie a cabeça, e marque a hora no relógio.
2. 2Lateralize à esquerda. O decúbito lateral esquerdo tira o útero de cima da veia cava e da aorta, melhora o retorno venoso e reduz o risco de a paciente aspirar. Se houver suspeita de trauma de coluna cervical, a lateralização é feita em bloco.
3. 3Abra e proteja a via aérea: aspire secreções, coloque cânula orofaríngea quando ela couber sem forçar a mandíbula, e ofereça oxigênio sob máscara com reservatório a 8 a 10 L/min. Rebaixamento persistente do nível de consciência é indicação de considerar intubação orotraqueal.
4. 4Peça a caixa de emergência hipertensiva e acione o transporte na mesma frase, se a unidade não resolve gestação grave. Nomeie o quadro em voz alta para a equipe: gestante de tantas semanas em eclâmpsia.
5. 5Dois acessos venosos periféricos calibrosos com soro fisiológico a 0,9%. Puncione preferencialmente o membro superior direito, porque a paciente vai ser transportada em decúbito lateral esquerdo e o braço de baixo fica inacessível.
6. 6Glicemia capilar, feita por outra pessoa, sem interromper o preparo da droga.
7. 7Sulfato de magnésio, dose de ataque de 4 g por via intravenosa. Diga a concentração da ampola em voz alta antes de aspirar e confira com um segundo par de olhos. Sem bomba de infusão, ou com transporte pela frente em ambulância sem bomba, acrescente o componente intramuscular de 10 g do esquema de Pritchard.
8. 8Pressão sistólica ≥160 OU diastólica ≥110 mmHg persistente exige anti-hipertensivo de ação rápida, sem aguardar o efeito do magnésio. Confirmar prontamente a medida quando cabível; tratar a emergência e prevenir ou tratar convulsões em paralelo, com monitorização e reavaliações após cada dose. Magnésio não substitui anti-hipertensivo.
9. 9Sonde a bexiga com sonda de demora para medir diurese durante a manutenção. Isso não pode, em hipótese alguma, atrasar a primeira dose.
10. 10Colha os exames no mesmo momento em que punciona o segundo acesso, e anote a hora da coleta.
11. 11Comece a planilha de vigilância: reflexo patelar, frequência respiratória, diurese, pressão, oximetria e sintomas, a intervalos nunca maiores que 4 horas — e de hora em hora se houver função renal alterada ou diurese reduzida.
12. 12Aguarde a recuperação do sensório e a estabilização antes de programar a interrupção da gestação. A eclâmpsia indica resolver; ela não indica resolver neste minuto.
13. 13Escreva o relatório: quadro clínico com frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão, diagnóstico, cada medicação com dose, via e horário, número de crises, evolução e hora da saída.

A tabela de conversão foi refeita pela conta, e não copiada. A base é a massa molar do sulfato de magnésio heptaidratado, 246,47 g/mol: uma solução a 10% tem 100 mg/mL, a 20% tem 200 mg/mL e a 50% tem 500 mg/mL. Dividindo 100 mg/mL por 246,47 g/mol e multiplicando pela valência 2, chega-se a 0,8115 mEq de magnésio por mililitro na de 10% e 4,0573 na de 50% — que são exatamente os 0,81 e os 4,05 impressos na relação nacional de medicamentos essenciais. Quando o rótulo e a conta batem, o rótulo pode ser usado como conferência.

A coluna dos 20% está na tabela por um motivo específico: ela aparece escrita em documento oficial brasileiro, e não existe como ampola na prateleira. A bula profissional das apresentações de 10% e 50% traz, na posologia da eclâmpsia, a instrução de diluir a solução a 50% "para uma concentração de 10% a 20%" e injetar 40 mL da solução a 10% ou 20 mL da de 20%. Os 20% ali são uma diluição preparada na hora, não um produto: a relação nacional lista apenas 10% e 50%, e é isso que chega à farmácia. Quem procura a ampola de 20% perde tempo procurando o que não vai encontrar.

O erro mais grave possível com esta droga é confundir as duas apresentações, e a conta mostra o tamanho dele. Aspirar 8 mL achando que é a de 50% quando a ampola é a de 10% entrega 0,8 g em vez de 4 g — um quinto da dose, com a paciente sem profilaxia e sem que ninguém perceba até a próxima convulsão. O erro inverso, aspirar 40 mL de uma ampola a 50%, entrega 20 g de uma vez, com bloqueio neuromuscular e risco de parada respiratória. Guarde as duas contas de cabeça: com a de 50%, 4 g são 8 mL; com a de 10%, 4 g são 40 mL.

Há um erro de escala num documento nacional de 2025 que vale conhecer justamente porque ele é inofensivo na prática e revelador na leitura. O protocolo da rede brasileira de estudos sobre hipertensão na gravidez escreve, na página que antecede o quadro dos esquemas, que a ampola de 10 mL a 50% "contém 5 g de magnésio". O que ela contém são 5 g de sulfato de magnésio heptaidratado, e a nota do quadro logo abaixo diz isso corretamente. A diferença é de dez vezes: 5 g do sal correspondem a 493 mg do íon magnésio, porque 5 dividido por 246,47 e multiplicado por 24,305 dá 0,4931 g. Ninguém prescreve em gramas do íon no Brasil, então o esquema segue correto — mas o interno que topar com literatura internacional dosando em milimoles de magnésio precisa saber que os dois números não são o mesmo número.

Sobre o tempo de infusão do ataque, dois números oficiais convivem e a conta explica a diferença. Os 4 g diluídos em 20 mL correm a 200 mg/min quando infundidos em 20 minutos, a 267 mg/min em 15 minutos e a 800 mg/min se forem os 5 minutos que o manual federal admite. A bula do produto fixa um teto geral de 150 mg por minuto para a injeção intravenosa e abre exceção expressa para a eclâmpsia com convulsões — quer dizer, os esquemas rápidos são deliberados, não descuidados. Fora da maternidade, a padronização nacional é de 30 minutos, o que corresponde a 133 mg/min, dentro do teto da bula até para quem não invoca a exceção.

A sondagem vesical merece uma frase própria porque ela é a medida que sustenta metade da vigilância e é também a desculpa mais comum para atrasar a droga. Ela se faz depois do sulfato, sempre. A recomendação nacional é explícita ao dizer que a sondagem, em hipótese alguma, deverá retardar o início da administração.

Durante a crise, proteger de trauma e manter via aérea e oxigenação sem forçar objetos entre os dentes. Iniciar magnésio conforme o esquema escolhido e tratar hipertensão grave em paralelo quando indicada. Reavaliar consciência, respiração, reflexos, diurese e pressão. Planejar nascimento com a equipe após estabilização, sem confundir controle da crise com encerramento do risco materno.

Toda dose abaixo vem com a fonte que a sustenta. Onde os documentos brasileiros divergem, a escolha está feita no texto e a divergência está discutida no bloco próprio.

1. Minuto 0 a 3 — enquanto ela ainda convulsiona

   Reconheça a crise e acione ajuda. Proteja a cabeça, afaste objetos, não contenha os movimentos à força nem coloque objetos na boca. Avalie via aérea, respiração e circulação, posicione com segurança e inicie tratamento prontamente. Crise prolongada ou recorrente sem recuperação exige suporte avançado e tratamento de estado de mal; não se presume que toda convulsão terminará sozinha.

   Prescrição

   • Proteção da paciente contra traumas durante a convulsão, sem contenção forçada — SAMU 192, Suporte Avançado de Vida (2016), protocolo AGO12; Femina 2025;53(8), quadro 8.
   • Lateralização à esquerda, salvo suspeita de trauma de coluna cervical, em que a lateralização é feita em bloco — SAMU 192 (2016), AGO12; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 6.
   • Registro do horário de início da crise, da duração e do número de crises — Femina 2025;53(8), quadros 6 e 8.

2. Minuto 3 a 6 — via aérea, oxigênio, dois acessos e a glicemia

   No pós-ictal, reavalie consciência, permeabilidade da via aérea, ventilação, saturação e circulação. Os reflexos protetores podem estar comprometidos, mas não estão necessariamente abolidos. Providencie monitorização, acesso venoso e glicemia, com pressão aferida em paralelo. Incapacidade de proteger a via aérea ou ventilação insuficiente exige ajuda especializada imediata.

   Prescrição

   • Aspiração quando houver secreções e acesso seguro; oxigenação e ventilação conforme avaliação. Não inserir protetor bucal. Cânula orofaríngea somente em paciente profundamente inconsciente, sem reflexo de vômito, por profissional habilitado; nunca forçar a abertura da boca durante a crise.
   • Considerar intubação orotraqueal diante de rebaixamento persistente do nível de consciência — SAMU 192 (2016), AGO12.
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos com soro fisiológico a 0,9%, preferencialmente no membro superior direito — Femina 2025;53(8), quadro 8; SAMU 192 (2016), AGO12.
   • Glicemia capilar e coleta de sangue e urina para avaliação laboratorial no mesmo momento da punção — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 6.
   • Monitorização de oximetria de pulso, frequência respiratória e pressão arterial — SAMU 192 (2016), AGO12.

3. Minuto 6 a 25 — o sulfato de magnésio, e a escolha do esquema pela logística

   Esta é a decisão que muda o desfecho, e ela não depende de exame, de obstetra nem de ambulância. A escolha entre os dois esquemas é logística e não clínica: com bomba de infusão e paciente que fica no serviço, Zuspan; sem bomba, ou com transporte pela frente em ambulância sem bomba, Pritchard — porque o componente intramuscular de 10 g garante quatro horas de concentração terapêutica sem depender de equipamento. Antes de aspirar, diga a concentração da ampola em voz alta e confira com um segundo par de olhos: são cinco vezes de diferença no mesmo volume e no mesmo vidro. E não negocie com a primeira dose por medo de função renal, porque a intoxicação vem do acúmulo na manutenção, não do ataque.

   Prescrição

   • Sulfato de magnésio heptaidratado, dose de ataque de 4 g por via intravenosa: aspirar 8 mL da ampola a 50% (10 mL = 5 g) e diluir em 12 mL de água destilada ou soro fisiológico, totalizando 20 mL a 200 mg/mL, infundidos lentamente em 15 a 20 minutos. Com ampola a 10% (10 mL = 1 g): 40 mL diluídos em 100 mL de soro fisiológico a 0,9% — RBEHG, Protocolo Pré-eclâmpsia 2025, quadro 11; Femina 2025;53(8), quadros 1 e 8.
   • Alternativa em bomba: 8 mL da ampola a 50% em 92 mL de soro fisiológico, infundidos a 300 mL/h, o que consome os 100 mL em cerca de 20 minutos — RBEHG 2025, quadro 11.
   • Fora da maternidade, a infusão da dose de ataque deve ser feita em 30 minutos — Femina 2025;53(8), quadros 3 a 5 e 8.
   • Esquema de Zuspan, manutenção de 1 g por hora em bomba de infusão contínua: 1 ampola a 50% (10 mL, 5 g) em 490 mL de soro fisiológico a 0,9%, obtendo 500 mL a 1 g por 100 mL, infundidos a 100 mL/h; cada bolsa dura 5 horas. Com a apresentação a 10%: 50 mL (5 g) em 450 mL de soro fisiológico, à mesma velocidade — RBEHG 2025, quadro 11; Femina 2025;53(8), quadro 8.
   • Esquema de Pritchard, ataque: os mesmos 4 g por via intravenosa mais 10 g por via intramuscular profunda — 20 mL da ampola a 50%, sendo 10 mL (5 g) em cada nádega, com agulha longa; para reduzir o risco de necrose muscular, pode-se aplicar 2,5 g (5 mL) em cada um de quatro grupamentos musculares. Manutenção: 5 g por via intramuscular profunda (10 mL da ampola a 50%) a cada 4 horas, alternando as nádegas — RBEHG 2025, quadro 11; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 7; SAMU 192 (2016), AGO12.
   • Apenas a apresentação a 50% serve para o componente intramuscular: a de 10% exigiria 100 mL — RBEHG 2025, quadro 11, nota c.
   • Evitar o esquema intramuscular na síndrome HELLP com plaquetopenia, pelo risco de hematoma — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 7.
   • Não usar diazepam como anticonvulsivante de primeira linha: o sulfato de magnésio é mais seguro e mais eficaz que fenitoína, diazepam e cocktail lítico para prevenir a recorrência — RBEHG 2025; Femina 2025;53(8), quadro 8.
   • Manter o sulfato por 24 horas após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva — RBEHG 2025.

4. Hipertensão grave persistente — tratamento concomitante à estabilização

   Pressão sistólica ≥160 OU diastólica ≥110 mmHg persistente exige anti-hipertensivo de ação rápida, sem aguardar o efeito do magnésio. Confirmar prontamente a medida quando cabível; tratar a emergência e prevenir ou tratar convulsões em paralelo, com monitorização e reavaliações após cada dose. Magnésio não substitui anti-hipertensivo. Escolha via venosa se houver consciência reduzida ou deglutição insegura. Nifedipino sublingual não deve ser empregado.

   Prescrição

   • Hidralazina 5 mg por via intravenosa, repetível a cada 20 minutos até o teto de 30 mg. Preparo: diluir 1 ampola (1 mL a 20 mg/mL) em 19 mL de água destilada, obtendo 20 mL a 1 mg/mL — 5 mg correspondem a 5 mL — RBEHG 2025, quadro 9; Femina 2025;53(8), quadro 2; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 2.
   • Diluição alternativa usada no pré-hospitalar: 1 ampola (1 mL, 20 mg) em 9 mL de água destilada ou salina, obtendo 10 mL a 2 mg/mL — 5 mg correspondem a 2,5 mL. Nessa referência o teto é de 20 mg — SAMU 192 (2016), AGO11 e AGO12.
   • Nifedipino de liberação imediata 10 mg por via oral a cada 20 a 30 minutos, até 30 mg, apenas quando a paciente estiver lúcida e capaz de deglutir. Não mastigar; via sublingual proscrita — RBEHG 2025, quadro 9; Femina 2025;53(8), quadros 2 e 3.
   • Alvo pressórico após o anti-hipertensivo: sistólica de 140 a 150 e diastólica de 90 a 100 mmHg; redução de 15% a 25% na primeira hora, evitando quedas bruscas — Femina 2025;53(8), quadro 8; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.4.4 e 11.7.2.
   • Diante de hipotensão após a hidralazina, elevar os membros inferiores e suspender a dose seguinte — RBEHG 2025, seção de crise hipertensiva.
   • Nitroprussiato de sódio 0,5 a 10 µg/kg/min em bomba, apenas em ambiente hospitalar e apenas nos casos refratários, ou no edema pulmonar com comprometimento cardíaco — RBEHG 2025, quadros 9 e 10.

5. Hora 1 a 4 — a vigilância da toxicidade vira rotina de enfermaria

   Com o ataque feito e a pressão tratada, o trabalho muda de natureza: deixa de ser reanimação e passa a ser vigilância. Três parâmetros objetivos governam a continuidade do sulfato, e cada um deles é gatilho isolado — não se faz média, não se compensa reflexo fraco com diurese boa. A periodicidade deve ser individualizada e nunca maior que quatro horas; em quem tem função renal alterada ou diurese reduzida, o intervalo apropriado é de uma hora. Ao lado disso, o exame que mais informa nas primeiras horas continua sendo o neurológico repetido, e é por ele que se percebe a paciente que está piorando em vez de melhorando. Confirme, antes de precisar, que há gluconato de cálcio na unidade.

   Prescrição

   • Checar antes de cada dose intramuscular e a cada 4 horas na infusão contínua: reflexo patelar presente, frequência respiratória igual ou maior que 16 incursões por minuto e diurese igual ou maior que 25 mL/hora — RBEHG 2025, seção de vigilância da intoxicação.
   • Intervalos de 1 em 1 hora quando houver função renal alterada ou diurese reduzida — RBEHG 2025, quadro 12.
   • Sondagem vesical de demora para medir a diurese durante a manutenção, sem que isso atrase a primeira dose — RBEHG 2025, quadro 12; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 6.
   • Reduzir a dose de manutenção à metade quando a creatinina estiver igual ou acima de 1,2 mg/dL, com dosagem sérica de magnésio — RBEHG 2025.
   • Magnesemia apenas diante de alteração da função renal ou de inibição de reflexos tendinosos; faixa terapêutica de 4 a 7 mEq/L — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.7.2; RBEHG 2025.
   • Diante de depressão respiratória: gluconato de cálcio a 10%, 1 g (uma ampola de 10 mL) por via intravenosa lenta, mais oxigênio sob máscara e suporte ventilatório — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 8; Femina 2025;53(8), quadro 8; bula profissional de gliconato de cálcio 100 mg/mL, que limita a velocidade a 5 mL por minuto e proíbe as vias intramuscular e subcutânea.
   • Suspensão por depressão respiratória, diurese insuficiente ou ausência de reflexos; até 2 horas sem uso, reinicia-se a infusão, e passadas 2 horas é preciso nova dose de ataque de 2 g — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 8.
   • Exames: hemograma com plaquetas, creatinina, transaminase oxalacética, desidrogenase láctica e bilirrubinas; coagulograma apenas diante de plaquetopenia — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.4.3; RBEHG 2025.
   • Vigilância fetal com cardiotocografia e dopplervelocimetria assim que a mãe estiver estabilizada, sem que a avaliação fetal preceda a materna — RBEHG 2025.

6. Após estabilização — definir resolução conforme condição materna e fetal

   O tratamento definitivo da eclâmpsia é o nascimento do feto e a retirada da placenta, e ele se faz independentemente da idade gestacional. A questão não é se, é quando — e a resposta contraria o impulso. Indicar a resolução de maneira intempestiva, durante ou logo após uma convulsão, por cesariana e com anestesia geral, é atitude frequente que deve ser evitada: nesse momento mãe e feto estão em mau estado geral, ainda hipoxêmicos e acidóticos, e uma cirurgia do porte de uma cesariana pode causar prejuízos consideráveis. A recuperação fetal intraútero é mais eficaz do que o nascimento durante a crise. O manual federal cifra a espera em quatro a seis horas, tempo para o sensório se recuperar, a hipertensão grave ser controlada e a avaliação de complicações estar completa. E, quando o parto vier, a via preferível é a vaginal: a indução pode ser praticada se a vitalidade fetal estiver preservada e a situação materna permitir. A decisão do momento e da via não é do interno — é do obstetra, compartilhada com a paciente, com o neonatologista e com o anestesiologista.

   Prescrição

   • Aguardar a recuperação do sensório e o controle da hipertensão grave antes de programar a interrupção; em geral entre quatro e seis horas — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seções 11.7.1 e 11.7.3.
   • Estabilização clínica materna é mandatória mesmo quando há indicação absoluta de resolução, e passa pela introdução do sulfato — RBEHG 2025.
   • Via de parto por indicação obstétrica, com preferência pela via vaginal para não agregar risco cirúrgico; indução se vitalidade fetal preservada — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.5.4.
   • Betametasona 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 48 horas, ou dexametasona 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas por 48 horas quando não houver betametasona, apenas quando existe risco de resolver a gestação nas próximas 48 horas — RBEHG 2025.
   • Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal entre 23 e 32 semanas, otimizado para o parto — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 4.
   • Transferência apenas com o quadro materno estável, com o sulfato correndo, e com relatório escrito contendo frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão, diagnóstico, medicações com dose, via e horário, número de crises, evolução e hora da saída — Femina 2025;53(8), quadros 6 e 8; RBEHG 2025.

7. As 24 horas depois do nascimento — o sulfato continua e o útero amolece

   O parto não encerra o problema, e o puerpério imediato é um período crítico. Mantém-se o sulfato por 24 horas após o nascimento ou após a última crise, o que vier depois, e a vigilância dos três parâmetros continua igual. Duas coisas somam risco aqui e precisam estar previstas antes de acontecerem. A primeira: o magnésio relaxa o miométrio, e essa puérpera tem, ao mesmo tempo, útero mais mole, volume intravascular contraído e plaquetas que podem estar caindo — a hemorragia pós-parto tem capítulo próprio, mas a previsão dela é obrigação deste. A segunda: a metilergometrina, segundo uterotônico da prateleira, é contraindicada nas síndromes hipertensivas. Confira isso antes de precisar, não com o útero atônico na mão. E o controle pressórico não relaxa: a piora do terceiro ao sexto dia, por redistribuição líquida, é regra e não exceção.

   Prescrição

   • Manter o sulfato de magnésio por 24 horas após o parto ou após a última crise convulsiva; reintroduzir se houver nova indicação — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.5.6.
   • Pressão arterial a cada 4 horas, mantendo-a abaixo de 150 por 100 mmHg no puerpério imediato; manter ou ajustar os hipotensores usados antes do parto — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seções 11.5.6 e 11.6.5.
   • Controle rigoroso de diurese, mantida acima de 25 mL/hora, com atenção redobrada à hidratação endovenosa pela facilidade de edema pulmonar — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seções 11.5.6 e 11.6.5.
   • Evitar anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor puerperal — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.5.6.
   • Metilergometrina contraindicada em hipertensão, pré-eclâmpsia e demais síndromes hipertensivas: havendo atonia, o segundo uterotônico será outro — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo de síndromes hipertensivas.
   • Repetir plaquetas, desidrogenase láctica, transaminase e bilirrubinas para acompanhar a remissão; considera-se remissão quando há diurese espontânea acima de 25 mL/h, creatinina normal, queda da desidrogenase láctica e melhora de plaquetas e transaminases — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.6.5.

8. Alta e retorno — a semana em que a eclâmpsia ainda acontece

   A alta desta paciente é um ato clínico e não burocrático, porque o risco de eclâmpsia puerperal se concentra na primeira semana e a alta costuma acontecer no segundo ou terceiro dia. Ela precisa sair com relatório minucioso, com orientação escrita sobre os sinais de alarme, com plano de aferição de pressão e com retorno curto e marcado — não com a instrução de "procurar o pré-natal". E precisa sair sabendo que teve eclâmpsia, o que significa, e o que isso deixa para o futuro: quem teve doença hipertensiva na gestação carrega risco aumentado de eventos cardíacos, encefálicos e renais e de fenômenos tromboembólicos pelo resto da vida, e essa conversa é parte do tratamento, não um adendo.

   Prescrição

   • Alta hospitalar com relatório minucioso e orientações escritas sobre sinais e sintomas de alarme que devem motivar consulta imediata — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.5.6.
   • Consulta precoce entre 7 e 10 dias após o parto, além da revisão habitual de 6 a 8 semanas, com controle pressórico domiciliar entre elas — RBEHG 2025.
   • Aconselhamento sobre repercussões futuras: maior chance de eventos vasculares cardíacos, encefálicos e renais e de fenômenos tromboembólicos, com atuação sobre os fatores modificáveis — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 11.
   • Repetir na revisão os exames que estavam alterados e encaminhar ao nefrologista diante de proteinúria persistente, pressão de difícil controle ou queda da filtração glomerular estimada — RBEHG 2025.

Na eclâmpsia, reavaliar tem duas finalidades que se confundem se ninguém as separar, e que exigem coisas diferentes de quem está ao lado da maca. A primeira é saber se a doença está cedendo — o cérebro desinchando, o fígado e as plaquetas parando de piorar, o feto tolerando. A segunda é saber se o tratamento está começando a intoxicar, e essa é a única situação deste livro em que a droga que salva a paciente é também a que pode matá-la na mesma enfermaria.

Duas ideias organizam o bloco. A primeira: o instrumento principal é o exame clínico, e ele é gratuito. Reflexo, respiração, diurese e nível de consciência não custam nada, não dependem de laboratório e informam antes de qualquer exame. A segunda: cada parâmetro é gatilho isolado. Não existe compensar reflexo abolido com diurese boa, nem tranquilizar-se com uma média de impressões. Se um dos três parâmetros do sulfato saiu da faixa, a conduta é a daquele parâmetro.

A conversa desta doença tem uma peculiaridade que nenhuma outra deste livro tem: a paciente não estava presente no pior momento dela. Quem viu a crise foi a família — e vai lembrar dela pelo resto da vida com uma nitidez que a própria mulher jamais terá. Isso divide o trabalho em duas frentes que não podem ser feitas com o mesmo texto: informar quem viu, e contar a quem não viu.

A segunda peculiaridade é o consentimento. As primeiras decisões acontecem com a paciente inconsciente, e não há tempo nem interlocutor para explicar antes. A saída não é fingir que houve consentimento; é explicar em voz alta o que se está fazendo, na frente de quem estiver, e depois voltar e contar tudo de novo para a mulher quando ela puder ouvir.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Nayara Pontes, 26 anos, segunda gestação, 31 semanas e 4 dias, chega às 2h40 de sábado ao pronto-socorro de um hospital geral de noventa leitos, trazida em carro particular pelo cunhado e pela mãe, em crise convulsiva tônico-clônica generalizada iniciada em casa há cerca de três minutos. A maternidade fica no segundo andar e a obstetra de plantão está em centro cirúrgico desde a 1h50. Você é o interno do plantão noturno, com uma técnica de enfermagem experiente ao lado. Não há cartão de pré-natal, não há pressão anterior registrada e não há laboratório de plantão.

1. o que penso agora

   Gestante acima de 20 semanas convulsionando é eclâmpsia até prova em contrário, e não preciso de mais nada para começar. Não vou medir pressão agora, não vou puncionar agora e não vou pedir exame agora — durante a crise há três tarefas e nenhuma delas é diagnóstica. E não vou pedir diazepam, que é a droga que a minha mão alcançaria em qualquer outra convulsão desta sala.

2. o que faço nos três primeiros minutos

   Peço em voz alta a caixa de emergência hipertensiva e mando ligar para a maternidade avisando gestante em eclâmpsia. Afasto a grade da maca, apoio a cabeça de Nayara e não seguro os membros à força. Não coloco nada na boca dela. Assim que os abalos permitem, lateralizo à esquerda. Marco a hora no relógio da parede: a mãe diz que começou por volta de 2h28.

3. o que faço quando a crise para

   A crise cessa às 2h32, com pouco mais de quatro minutos de duração. Agora é a fase em que ela aspira: a Rosimeire aspira secreções, eu coloco a cânula orofaríngea, que entra sem forçar, e ponho máscara com reservatório a 10 L/min. Puncionamos dois acessos calibrosos no braço direito — direito porque o esquerdo vai ficar por baixo no transporte — e, na mesma punção, colho os tubos. Glicemia capilar: 96. A primeira pressão, medida com ela já lateralizada, é 178 por 118.

4. como decido qual esquema de sulfato usar

   A decisão é logística e não clínica. A UPA tem uma bomba de infusão, mas ela está em uso na sala ao lado, e Nayara vai subir para a maternidade e possivelmente ser transferida para a referência regional se precisar de UTI neonatal — em ambulância que eu não sei se tem bomba. Então é Pritchard: o componente intramuscular me compra quatro horas de concentração terapêutica sem depender de equipamento nenhum.

5. o que prescrevo, e como confiro a conta

   Abro a caixa. As ampolas são de 10 mL a 50%, cinco gramas cada — leio o rótulo em voz alta e a Rosimeire confirma comigo. Ataque intravenoso: 8 mL, que são 4 g, diluídos em 12 mL de água destilada, totalizando 20 mL. Infundo lentamente contando no relógio, das 2h52 às 3h10, algo em torno de vinte minutos. Em seguida o componente intramuscular: 10 g são 20 mL da mesma ampola. Aplico como 2,5 g — 5 mL — em cada um de quatro grupamentos musculares, às 2h58, para reduzir o risco de necrose. Anoto que a próxima dose intramuscular de 5 g, que são 10 mL, cai às 6h58.

6. o que penso enquanto o sulfato corre

   Pressão sistólica ≥160 OU diastólica ≥110 mmHg persistente exige anti-hipertensivo de ação rápida, sem aguardar o efeito do magnésio. Confirmar prontamente a medida quando cabível; tratar a emergência e prevenir ou tratar convulsões em paralelo, com monitorização e reavaliações após cada dose. Magnésio não substitui anti-hipertensivo. Neuroimagem é considerada se houver sinais atípicos, déficit focal ou recuperação insatisfatória; não deve atrasar a estabilização.

7. o que a reavaliação mostra, e o que prescrevo depois

   3h05: Nayara abre os olhos, confusa, mas responde ao nome. 3h08: pressão 172 por 114, ainda em crise. Prescrevo hidralazina — e aqui a via importa: ela acabou de convulsionar e o nível de consciência ainda oscila, então comprimido está fora de questão pelo risco de broncoaspiração. Diluo a ampola de 1 mL a 20 mg/mL em 19 mL de água destilada, o que dá 1 mg/mL, e aspiro 5 mL para os 5 mg. Faço às 3h10 e programo reavaliação em 20 minutos, com teto de 30 mg. O alvo é sistólica entre 140 e 150 e diastólica entre 90 e 100 — não é normalizar.

8. o que vigio nas horas seguintes

   Passo sonda vesical de demora, depois do sulfato e nunca antes dele. Começo a planilha: reflexo patelar, frequência respiratória, diurese, pressão, oximetria e sintomas. Às 3h50 a pressão está 148 por 96 depois de uma segunda dose de hidralazina às 3h32; reflexo patelar presente, frequência respiratória 18, 45 mL de diurese na primeira hora. Ela reclama de calor no rosto — eu tinha avisado, é o efeito esperado da vasodilatação e não é alergia. Confirmo que há duas ampolas de gluconato de cálcio a 10% na caixa. Não há nova crise.

9. o que decido não fazer

   Quando a obstetra sai do centro cirúrgico às 3h40, a primeira pergunta dela é se já pedimos vaga de centro cirúrgico. Respondo com a conta que fiz: Nayara convulsionou às 2h28, recuperou o sensório às 3h05, a pressão está na faixa-alvo desde as 3h50 e os exames foram colhidos às 2h55 mas ainda não voltaram. O tratamento definitivo é o nascimento e ele vai acontecer — mas operar agora, com mãe e feto saindo de uma acidose, soma um segundo insulto ao primeiro. A cardiotocografia feita às 3h15 estava feia; repetida às 4h10, com a mãe oxigenada e lateralizada, está tranquilizadora, que é exatamente o que se espera da recuperação intraútero.

10. o que aconteceu

    Os exames voltaram às 5h20: plaquetas 118.000/mm³, transaminase oxalacética 64 UI/L, creatinina 0,9 mg/dL, desidrogenase láctica 520 U/L. Não é síndrome HELLP, mas é uma curva para acompanhar. Nayara recebeu betametasona 12 mg intramuscular às 5h30, porque a resolução estava prevista para as próximas 48 horas, e sulfato de magnésio manteve-se pelo esquema de Pritchard. O parto ocorreu por via vaginal às 15h40, com indução, e o recém-nascido de 31 semanas e 4 dias foi para a UTI neonatal. O sulfato foi mantido por 24 horas depois do nascimento. A anotação que ficou no prontuário e que resume o capítulo é a mais curta: crise às 2h28, primeira grama de sulfato às 2h52 — vinte e quatro minutos entre a convulsão que ninguém controlou e a droga que impediu a seguinte.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Nayara: a crise cessa e ela recupera consciência, mas fica muito sonolenta. Conferir tempo pós-ictal, ventilação, glicemia e parâmetros de segurança do magnésio. Recuperação progressiva com estabilidade permite continuar o plano; não reduzir a vigilância apenas porque não houve outra convulsão.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se houver nova crise, déficit focal ou rebaixamento que não melhora, acionar suporte avançado e revisar causas alternativas ou associadas, inclusive evento cerebrovascular. Tratar a crise e investigar em paralelo. Alteração respiratória e reflexos abolidos durante magnésio também exigem avaliar toxicidade, não apenas supor recorrência de eclâmpsia.

São 8h10 de uma terça-feira na enfermaria de obstetrícia. Ivanilde Torres, 34 anos, quarta gestação, 36 semanas, está internada há 14 horas com diagnóstico de eclâmpsia: convulsionou ontem à noite às 18h05, recebeu ataque de 4 g de sulfato de magnésio por via intravenosa e está em manutenção pelo esquema de Zuspan, 1 g por hora em bomba, desde as 18h40. A pressão vem entre 138 e 148 de sistólica desde a meia-noite. Você chega para a visita e a técnica te chama: Ivanilde acabou de ter uma nova crise tônico-clônica, presenciada, com cerca de dois minutos de duração, e agora está sonolenta mas responde ao chamado. A bomba está infundindo. A última anotação da planilha de vigilância é das 4h da manhã e diz: reflexo presente, frequência respiratória 17, diurese 30 mL/h. Os exames da admissão mostraram plaquetas de 142.000/mm³ e creatinina de 1,3 mg/dL.

1. o que já sei

   Uma paciente com eclâmpsia convulsionou de novo apesar do sulfato correndo. Isso não significa que o sulfato falhou nem que ele deve ser trocado: reconvulsão é evento previsto do tratamento e tem conduta própria. O que preciso decidir é se estou diante de uma reconvulsão isolada ou de um estado de mal, e a pergunta que separa as duas é se ela recuperou a consciência entre as crises — recuperou, está respondendo ao chamado.

2. o que me incomoda nos dados

   Três coisas. A creatinina de 1,3 mg/dL na admissão, que muda a dose de manutenção e que ninguém parece ter levado em conta ao programar a bomba. A diurese de 30 mL/h às 4h, que está dentro da faixa mas raspando o corte de 25. E o buraco de quatro horas na planilha, num intervalo em que a recomendação nacional é de checagem nunca maior que quatro horas — e menor ainda em quem tem função renal alterada.

3. onde eu ainda não decidi

   Quanto sulfato dar agora e em que volume; se a manutenção sobe, e para quanto, considerando a creatinina; o que checar antes de qualquer dose adicional e o que fazer se algum parâmetro estiver alterado; se esta paciente precisa de imagem de crânio; que exames repetir; e o que muda na conversa com a obstetra sobre o momento do parto.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.