Abortamento

Simone tem 24 anos, dois filhos e chegou à unidade de pronto-atendimento às duas e dez da manhã de um sábado, com sangramento vaginal e cólica. Está grávida de nove semanas — sabe a data porque fez o teste de farmácia no dia do atraso e tinha a primeira consulta de pré-natal marcada para a semana seguinte. O sangramento começou na tarde anterior, era pouco, e à noite virou coágulo. Veio de aplicativo, sozinha, com um absorvente noturno já encharcado dentro da bolsa. Na triagem disse: "estou grávida e estou sangrando". Pressão 110 por 70, pulso 96, temperatura 36,8 °C. A classificação foi amarela e ela sentou.

Às três e meia foi chamada. O médico ouviu a história, palpou o abdome — indolor, sem defesa —, escreveu "sangramento de primeiro trimestre, ameaça de abortamento a esclarecer", pediu ultrassonografia transvaginal e beta-hCG e prescreveu escopolamina. Não fez exame especular. Não fez toque. A ultrassonografia da unidade só funciona de segunda a sexta; o pedido foi encaminhado para a manhã de segunda-feira. Simone voltou para a cadeira da sala de espera com uma requisição na mão e a orientação de "aguardar o resultado".

Às cinco e quarenta ela chamou a enfermeira porque tinha molhado a roupa. Foi levada para uma maca. Às seis, um segundo plantonista passou o espéculo. O que ele viu resolveu o caso em vinte segundos: sangue vivo saindo pelo orifício externo e, encostado nele, um fragmento de tecido acinzentado, saliente. Ao toque, o orifício interno estava pérvio e admitia a polpa do dedo. Não era ameaça de abortamento coisa nenhuma. Era abortamento incompleto, com colo aberto e conteúdo dentro — o diagnóstico que se faz com espéculo, luva e luz, e que nenhuma ultrassonografia de segunda-feira ia melhorar.

A partir daí o atendimento andou, e andou mal. Simone recebeu dipirona endovenosa às seis e quinze — a primeira analgesia de verdade em quatro horas de cólica. Ficou em jejum esperando o centro cirúrgico. Às nove e vinte entrou para curetagem sob anestesia geral. O kit de aspiração manual intrauterina estava na sala, lacrado, e ninguém do plantão tinha treinamento para usá-lo; a curetagem foi feita porque é o que se faz. Ela acordou bem, sem intercorrência, e recebeu alta às três da tarde com receita de dipirona e retorno em trinta dias.

Duas coisas ficaram para trás. A primeira estava no cartão do pré-natal que ela nem chegou a abrir: Simone é O negativo. Ninguém pediu tipagem, ninguém prescreveu imunoglobulina anti-D, e a janela de setenta e duas horas fechou no domingo, enquanto ela dormia em casa. A segunda estava na conversa que não houve: ninguém perguntou se ela queria engravidar de novo, quando, e com o quê. Ela saiu do hospital sem método, e voltaria a menstruar em quatro a seis semanas — com ovulação antes disso.

Nada do que aconteceu com Simone foi raro, e nada dependeu de tecnologia. O erro do primeiro atendimento não foi de conhecimento: foi de sequência. O médico pediu uma imagem antes de fazer o exame que a imagem só confirmaria, e com isso trocou vinte segundos de espéculo por trinta e seis horas de espera. O erro do segundo foi de instrumento: escolheu a cureta num caso de primeiro trimestre em que a aspiração é o método recomendado e está fisicamente no serviço. O erro do terceiro foi de checklist: deixou passar a única prescrição daquele dia que protegia a próxima gestação, não esta.

O abortamento é a complicação mais comum da gravidez e a urgência ginecológica que mais aparece no plantão. Ele quase nunca exige uma decisão difícil; exige uma decisão certa, e a certa muda inteiramente conforme a forma clínica. A mesma mulher, com o mesmo beta-hCG e a mesma idade gestacional, recebe conduta expectante, comprimido ou centro cirúrgico dependendo de três respostas que cabem numa linha de prontuário: o colo está aberto ou fechado, sobrou conteúdo dentro do útero, e existe febre. Quem não classifica trata todas igual — manda todas para a curetagem, ou manda todas para casa. As duas coisas machucam.

O Sistema de Informações Hospitalares registrou, entre 2008 e 2015, 1.618.482 internações por aborto no Brasil — uma média de 202.310 por ano, ou 554 por dia. É uma internação a cada dois minutos e quarenta e cinco segundos, dia e noite, feriado e domingo. A série cai devagar (213.224 em 2008, 193.020 em 2015, uma redução de 9,5% em oito anos) e o custo direto fica em torno de R$ 40 milhões ao ano. A consequência clínica desse número é a mais simples de todas: nenhum interno termina o internato de ginecologia e obstetrícia sem atender abortamento, e quem estiver de plantão numa maternidade de porte médio atende mais de um por noite.

Dentro dessas internações está o dado que mais deveria incomodar. O procedimento informado foi curetagem pós-abortamento em cerca de 95% dos casos, e a aspiração manual intrauterina, em 5% — algo como 192 mil curetagens e 10 mil aspirações por ano. A Organização Mundial da Saúde e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia recomendam exatamente o contrário: aspiração como método de primeira escolha no primeiro trimestre, e curetagem apenas quando a aspiração não estiver disponível. O Brasil, portanto, trata quase toda a sua principal urgência ginecológica com o método de segunda linha. Não é falta de insumo em toda parte: é rotina de serviço, formação de plantonista e inércia de sala cirúrgica — três coisas que um interno pode ajudar a mudar dentro do próprio hospital em que está.

A mortalidade é pequena em número absoluto e grande em significado. Entre 2006 e 2015, o Sistema de Informações sobre Mortalidade registrou 770 óbitos com aborto como causa básica (CID-10 O03 a O07), média de 77 por ano; o próprio SIH registrou cerca de 45 óbitos anuais dentro das internações por aborto, e a proporção entre os dois sistemas subiu de 47,4% em 2008 para 72,2% em 2015. São mulheres jovens, com gestação de primeiro trimestre, morrendo de hemorragia ou de infecção — dois desfechos que a medicina de plantão sabe evitar quando classifica cedo e esvazia o útero na hora certa.

Do lado do risco, os números que orientam a suspeita são estes: cerca de 10% das gestações clinicamente reconhecidas terminam em perda espontânea, e a taxa sobe para perto de 31% quando se contam também as perdas muito precoces, antes do reconhecimento clínico; as perdas de segundo trimestre, até 20 semanas, ficam abaixo de 1%. De 50% a 60% dos abortos espontâneos precoces decorrem de anomalia cromossômica do concepto — informação que não muda a conduta desta noite, mas muda tudo o que se diz à mulher no corredor, porque é a resposta honesta para a pergunta "foi alguma coisa que eu fiz?".

A infecção é rara quando o abortamento é espontâneo ou conduzido dentro do serviço — menos de 0,4% — e é o desfecho dominante quando houve manipulação uterina fora dele. É por isso que o abortamento infectado tem epidemiologia própria: ele não se distribui pela população de gestantes, concentra-se em quem teve o útero instrumentado em condição insegura, em geral por vulnerabilidade social. Duas consequências práticas saem daí. A primeira: diante de febre e útero doloroso numa mulher com sangramento de primeiro trimestre, a probabilidade pré-teste de infecção é alta o bastante para começar antibiótico antes de qualquer cultura. A segunda: a paciente pode não contar, e pode não saber que estava grávida — a ausência de relato não afasta nada.

A sequência do abortamento espontâneo é frequentemente a mesma, e explica cada sinal que aparece na porta. Morre o embrião ou o feto; a decídua basal, que é o leito vascular da implantação, sangra; o tecido em contato com esse sangue sofre necrose; a necrose e o sangue distendem a cavidade e estimulam a contração do miométrio; a contração abre o colo e expulsa o conteúdo. Cada etapa dessa cadeia tem um correspondente clínico direto: o sangramento vaginal é a decídua descolando, a cólica é o miométrio contraindo, e o colo pérvio é o resultado mecânico dessa contração empurrando conteúdo contra o orifício interno. Não existe abortamento em curso com colo fechado e útero contraindo forte — se dói muito e o colo não abriu, a primeira suspeita muda de endereço.

É por isso que o colo é o divisor de águas da classificação, e não o volume do sangramento nem o nível do beta-hCG. O orifício interno fechado significa uma de duas coisas opostas: ou o processo ainda não começou (ameaça, com embrião vivo; retido, com embrião morto e útero que não contraiu), ou ele já terminou (completo, útero vazio, colo se fechando de novo). O orifício aberto significa que o útero está trabalhando: inevitável, se ainda não expulsou; incompleto, se expulsou parte. Duas situações clinicamente incompatíveis dão o mesmo colo fechado, e o que as separa é a segunda pergunta — o que ainda está dentro. Colo e conteúdo são perguntas independentes, e nenhuma das duas responde pela outra.

O terceiro sinal que decide é a febre, e ela também tem mecanismo próprio. A cavidade uterina com restos ovulares é meio de cultura: tecido desvitalizado, sangue, temperatura de 37 °C e um colo aberto que suprimiu a barreira. A flora vaginal ascende — enterobactérias, estreptococos, estafilococos, enterococos e anaeróbios, quase sempre em associação — e invade decídua, miométrio e, se ninguém intervier, a cavidade abdominal. Daí sai a regra que é o coração do tratamento do abortamento infectado: o antibiótico não alcança tecido necrótico sem perfusão. Ele controla a bacteriemia e protege o resto do organismo, mas não esteriliza a cavidade enquanto o material estiver lá dentro. Esvaziar o útero não é um passo que se adia até a paciente "melhorar do quadro infeccioso": esvaziar É o tratamento da infecção, e a paciente melhora depois.

O abortamento incompleto sangra mais do que o completo pelo mesmo motivo que a atonia sangra: o miométrio hemostasia por compressão mecânica. As artérias espiraladas atravessam feixes musculares entrelaçados, e a contração desses feixes ocluí-las mecanicamente — não há vasoconstrição química suficiente para conter aquele fluxo. Enquanto sobrar conteúdo dentro, o útero não se retrai por completo, os feixes não se fecham em torno dos vasos e o sangramento continua, às vezes por dias, em volume que a mulher subestima porque é intermitente. Retirar os restos é, ao mesmo tempo, o tratamento da causa e o tratamento da hemorragia. A fisiologia dessa mesma "ligadura viva" e o manejo quando ela falha no útero a termo estão no capítulo de hemorragia pós-parto.

Aprenda a decidir em duas etapas: primeiro, risco de hemorragia ou infecção; depois, forma clínica e viabilidade. O colo e a ultrassonografia respondem perguntas diferentes. Ao final, você deve justificar quando o esvaziamento não pode esperar, quando há escolha entre métodos e como garantir acolhimento, contracepção e retorno sem presumir a causa da perda.

São seis formas clínicas, e três perguntas as separam: o orifício interno do colo está fechado ou pérvio; sobrou conteúdo dentro do útero; existe febre. Nenhuma das três exige tecnologia — as duas primeiras se respondem com espéculo e toque, e a terceira com termômetro e mão no abdome. A ultrassonografia entra para desempatar quando o colo está fechado, porque é exatamente aí que o exame físico não distingue a mulher que ainda tem uma gestação viável da que carrega um embrião morto há três semanas.

A investigação do abortamento é curta, barata e quase toda física — e é exatamente por isso que ela é feita errado. O reflexo do pronto-socorro é pedir imagem e laboratório antes de tocar na paciente, e no abortamento essa ordem inverte a hierarquia da informação: o exame que classifica é o espéculo, e ele está pronto em vinte segundos. Na maior parte dos casos, a ultrassonografia confirma o que a luva já disse; num grupo específico — colo fechado — ela é indispensável; e num terceiro grupo ela é apenas um atraso caro entre a paciente e o tratamento.

A sequência que funciona tem quatro degraus, nesta ordem: estabilidade, espéculo, toque, imagem. Nenhum degrau depende do anterior estar perfeito, mas pular o segundo e o terceiro é o erro que este capítulo mais insiste em desfazer.

2. O espéculo: o exame que classifica

O espéculo responde três coisas que nada mais responde tão rápido. De onde vem o sangue: do canal cervical, ou de uma lesão vaginal, de um pólipo, de uma ectopia sangrante, de uma laceração. Quanto sangue está saindo agora, com o olho e não com a história. E o que existe no orifício externo: nada, coágulo, ou material saliente — que, quando presente, praticamente fecha o diagnóstico de abortamento em curso e pode ser removido ali, com pinça, sob visão direta.

A presença de secreção purulenta pelo colo é o achado que, somado à febre, define abortamento infectado sem nenhum exame complementar. E a ausência completa de sangramento pelo orifício, numa mulher que refere sangramento importante, obriga a procurar a origem em outro lugar antes de assumir causa uterina.

Toda a classificação do abortamento cabe em três perguntas que se respondem com espéculo, luva e termômetro: o orifício INTERNO do colo está pérvio? Sobrou conteúdo dentro do útero? Existe febre? A primeira separa quem está expulsando de quem não está; a segunda separa quem precisa de esvaziamento de quem não precisa; a terceira transforma o caso numa emergência infecciosa. A ultrassonografia entra em um único ponto do fluxo — quando o colo está fechado —, e é lá que ela é indispensável. Fora dele, ela confirma o que já se sabe ou adia o que já se deveria estar fazendo.

1. 1Mulher em idade fértil com sangramento vaginal e atraso menstrual: confirme a gestação (teste de urina, se ainda não documentada) e resolva a régua da gravidez ectópica antes de seguir.
2. 2Instável — palidez, taquicardia, hipotensão, lipotimia? Dois acessos, cristaloide, tipagem com Rh, hemograma, coagulograma, reserva de sangue e centro cirúrgico. Esvaziamento mecânico; misoprostol não entra aqui.
3. 3Febre aferida, dor uterina, secreção purulenta ou odor fétido? Abortamento infectado: antibiótico endovenoso de amplo espectro, reposição volêmica e esvaziamento na sequência — o diagnóstico é clínico e não espera imagem.
4. 4Estável e afebril: exame ESPECULAR. Origem do sangramento, volume atual, material no orifício externo, secreção purulenta.
5. 5TOQUE: o orifício INTERNO está pérvio? (Orifício externo entreaberto de multípara não conta.) Volume uterino em semanas. Dor à mobilização do colo.
6. 6Orifício interno PÉRVIO com material visível ou saída de tecido → abortamento INCOMPLETO. Esvaziar. Aspiração é a primeira escolha abaixo de 12 semanas; curetagem só se não houver aspiração. A ultrassonografia não é necessária e não pode retardar o tratamento.
7. 7Orifício interno PÉRVIO com sangramento e membranas visíveis, sem expulsão → abortamento INEVITÁVEL. Mesma conduta: esvaziar.
8. 8Orifício interno IMPÉRVIO → ultrassonografia transvaginal. É o único ponto do fluxo em que ela decide.
9. 9Impérvio + embrião com vitalidade → AMEAÇA de abortamento. Analgesia sem anti-inflamatório, orientação de retorno escrita, sem internação e sem esvaziamento.
10. 10Impérvio + critérios de inviabilidade (saco gestacional ≥ 25 mm sem embrião, ou embrião com CCN ≥ 7 mm sem batimento, ou os critérios de intervalo) → abortamento RETIDO. Ofereça as três condutas: expectante por até 4 semanas, medicamentosa com internação, ou cirúrgica.
11. 11Impérvio + cavidade vazia com gestação intrauterina previamente documentada → abortamento COMPLETO. Observação, sem esvaziamento.
12. 12Impérvio + cavidade vazia SEM gestação intrauterina previamente documentada → não é abortamento completo até prova em contrário: siga a régua da gravidez ectópica.
13. 13Acima de 12 semanas com feto intrauterino: inverta a ordem — indução com misoprostol primeiro, curetagem depois da expulsão.
14. 14Antes da alta, em todas: imunoglobulina anti-D se RhD negativa não sensibilizada (72 horas), material para histopatológico, sorologia para sífilis, oferta de contracepção e orientação escrita de retorno.

O orifício que classifica é o INTERNO. Multípara costuma ter orifício externo entreaberto de base, e chamar isso de colo pérvio manda para o centro cirúrgico uma gestação viável.

"Aborto completo" só se escreve com duas coisas na mão: cavidade vazia documentada e gestação intrauterina previamente confirmada. Sem elas, o rótulo correto é gestação de localização a esclarecer.

No Brasil o misoprostol é de uso restrito a estabelecimento hospitalar cadastrado (lista C1 da Portaria SVS/MS nº 344/1998). Conduta medicamentosa aqui significa mulher internada até a resolução, e não existe receita para casa.

A mifepristona não está disponível na rede brasileira. Taxas de sucesso publicadas com o esquema combinado mifepristona-misoprostol não se transferem inteiras para o esquema com misoprostol isolado.

O protocolo da Febrasgo descreve o abortamento retido, no quadro das formas clínicas, exigindo dois exames com intervalo de 15 dias, e reproduz, no quadro seguinte, os critérios de inviabilidade que dispensam repetição quando o saco atinge 25 mm ou o embrião atinge 7 mm. A régua a seguir é a dos critérios: exigir segundo exame acima desses cortes impõe duas semanas de espera sem ganho clínico.

A imunoglobulina anti-D é a única prescrição desta noite cujo benefício aparece anos depois — e é, por isso, a mais esquecida. Ela entra no checklist da alta, não na memória.

Curetagem é o método de escolha no segundo trimestre e o método de segunda linha no primeiro. Trocar as duas regras de lugar é o erro técnico mais comum do capítulo.

Instabilidade ou abortamento infectado exigem abordagem hospitalar, estabilização e controle do foco conforme a equipe. Estável e afebril: integrar história, especular, colo e imagem quando necessária; não declarar perda apenas por um exame precoce inconclusivo. Quando mais de uma opção é segura, apresentar as alternativas e o seguimento exigido. Antes da alta, conferir localização resolvida, sangramento, dor e sinais de retorno.

A linha do tempo abaixo é do primeiro trimestre, que é a esmagadora maioria do plantão; acima de 12 semanas a ordem dos passos inverte, e isso está marcado no seu próprio marco. Toda dose vem escrita por extenso, com o documento que a sustenta, e o número de comprimidos aparece porque é assim que a prescrição chega à enfermagem.

1. Antes da primeira pergunta — o que a lei exige de você, e o que ela não exige

   Esta é a única urgência ginecológica em que o desconhecimento jurídico do médico produz dano por conta própria, e ele acontece. Três obrigações são inequívocas no direito brasileiro vigente. A primeira é o sigilo: o Código Penal tipifica como crime revelar, sem justa causa, segredo de que se tem ciência em razão de profissão e cuja revelação possa produzir dano a outrem (art. 154); o Código de Ética Médica veda ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício da profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente (Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 73); e o Código de Processo Penal proíbe de depor quem, em razão de profissão, deva guardar segredo, salvo se desobrigado pela parte interessada e se quiser testemunhar (art. 207) — as duas condições são cumulativas, e a segunda continua sendo do médico. A segunda obrigação é a que fecha a porta que muita gente ainda deixa aberta: a Resolução CFM nº 1.605/2000 determina que, na investigação da hipótese de cometimento de crime, o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal (art. 3º), e que o conteúdo do prontuário não é revelado sem consentimento (art. 1º). A norma técnica do Ministério da Saúde traduz isso para esta situação com todas as letras: diante de abortamento espontâneo ou provocado, o médico ou qualquer profissional de saúde não pode comunicar o fato à autoridade policial, judicial, nem ao Ministério Público. Denunciar não é dever, é infração — e pode gerar procedimento criminal, civil e ético-profissional contra quem revelou, com responsabilidade por todos os danos causados à mulher. A terceira obrigação é atender. O direito de recusar atos contrários à própria consciência existe e está no Código de Ética Médica (Capítulo II, item IX), mas ele não alcança urgência: o mesmo Código afirma que a autonomia do médico é excetuada nas situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando a recusa possa trazer danos à saúde do paciente (Princípios Fundamentais, VII), e a norma técnica é explícita ao dizer que não cabe objeção de consciência no atendimento de complicações derivadas de abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgência. Omitir-se tem endereço penal próprio: a omissão é penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado (Código Penal, art. 13, § 2º). E o que a lei NÃO exige merece a mesma clareza, porque é aí que nasce a maior parte do dano: ela não exige boletim de ocorrência, não exige autorização judicial, não exige que a mulher explique como o abortamento começou, e não atribui ao médico o papel de investigar. A obrigação legal de comunicação que existe no Código Penal é a de doença de notificação compulsória (art. 269) — que não é o caso —, e mesmo nela o dever se restringe a comunicar o fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário. Na adolescente, o sigilo é a regra e não a exceção: é vedado revelar sigilo relacionado a paciente criança ou adolescente com capacidade de discernimento, inclusive aos pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação puder acarretar dano — e a decisão, qualquer que seja, fica justificada no prontuário.

   Prescrição

   • Não comunicar o caso à polícia, ao Ministério Público ou ao juízo — em nenhuma forma de abortamento, espontâneo ou provocado (Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento, MS, item 2.2.5; Resolução CFM nº 1.605/2000, art. 3º).
   • Não entregar prontuário a autoridade requisitante sem autorização expressa da paciente (Resolução CFM nº 1.605/2000, arts. 1º e 5º).
   • Não condicionar analgesia, esvaziamento, antibiótico ou alta a qualquer relato da mulher sobre a origem do abortamento (Norma Técnica, itens 2.2.5 e 3.1; WHO, Clinical practice handbook for quality abortion care, 2023: negar manejo da dor ou o manejo do abortamento incompleto como punição é violação de direitos humanos).
   • Registrar no prontuário o que se examinou e o que se fez, em linguagem clínica, sem juízo de valor e sem conclusão sobre causa que não se pode provar.
   • Adolescente: refazer a entrevista a sós em algum momento, informando que o que ela contar é sigiloso; registrar a decisão sobre revelar ou não aos responsáveis, com a justificativa (Código de Ética Médica, art. 74).

2. Minuto 0 — triagem

   Toda mulher em idade fértil com sangramento vaginal e atraso menstrual entra na triagem com duas perguntas objetivas: quanto ela está sangrando agora e se tem febre. Sangramento que encharca absorvente em menos de uma hora, lipotimia, palidez ou taquicardia mudam a classificação de risco na hora. Temperatura aferida, não referida — 'sensação de febre' não vale, e febre em abortamento é a diferença entre uma internação e um óbito. A gestação é confirmada por teste rápido de urina se ainda não houver confirmação; a régua para excluir gravidez ectópica está no capítulo próprio e precisa estar resolvida antes de qualquer conduta daqui.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez em urina, na própria unidade, se a gestação ainda não estiver documentada.
   • Sinais vitais completos com temperatura axilar aferida, na chegada e a cada hora enquanto a paciente estiver sangrando na sala de espera.
   • Acesso venoso periférico calibroso em toda paciente com sangramento ativo, mesmo com pressão normal.

3. Minuto 5 — a paciente instável

   Palidez, sudorese, taquicardia, pressão de pulso estreitando, lipotimia ao sentar: a classificação fina para depois. Dois acessos calibrosos, cristaloide aquecido, tipagem sanguínea com fator Rh, hemograma, coagulograma, reserva de concentrado de hemácias e comunicação imediata com o centro cirúrgico e com a anestesia. Aqui não há espaço para conduta expectante nem medicamentosa: sangramento genital intenso é indicação de esvaziamento mecânico como método de primeira escolha, e o misoprostol é evitado exatamente porque o tempo de resposta dele não cabe nesta paciente. Enquanto o centro cirúrgico não recebe, o espéculo já resolve parte do problema: material encravado no orifício retirado com pinça longa reduz o sangramento de imediato.

   Prescrição

   • Cristaloide (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) endovenoso, guiado por resposta clínica; no abortamento infectado com sinais de hipoperfusão, 30 mL/kg na primeira a terceira hora — 1.500 mL para 50 kg, 1.800 mL para 60 kg, 2.100 mL para 70 kg (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
   • Tipagem ABO e fator Rh, hemograma, plaquetas, coagulograma — em caráter de urgência.
   • Retirada de material saliente no orifício externo do colo com pinça longa, sob visão direta, ainda na sala de exame.
   • Indicação de esvaziamento mecânico imediato; o esvaziamento farmacológico não é opção nesta paciente (Norma Técnica, MS; Protocolo Febrasgo nº 17).

4. Minuto 10 — o exame que classifica

   Espéculo e toque, nesta ordem, em toda paciente. O espéculo responde de onde vem o sangue, quanto sai agora e o que existe no orifício externo, além de mostrar secreção purulenta quando ela existe. O toque responde a única pergunta que classifica: o orifício INTERNO está pérvio? E acrescenta volume uterino e dor à mobilização. Duas linhas no prontuário resolvem: 'orifício interno pérvio/impérvio' e 'material visível/ausente no orifício externo'. Com essas duas linhas mais a temperatura, a forma clínica está definida e a conduta se escolhe sozinha.

   Prescrição

   • Exame especular com foco de luz, seguido de toque bimanual, em toda mulher com sangramento de primeiro trimestre — antes de qualquer pedido de imagem.
   • Registro explícito do estado do orifício INTERNO (pérvio ou impérvio), do achado no orifício externo e do volume uterino estimado em semanas.

5. Minuto 20 — a dor, que aqui é sistematicamente subestimada

   A cólica do abortamento é contração uterina de expulsão, e ela dói como trabalho de parto em miniatura — só que sem ninguém tratando. O controle inadequado da dor produz sofrimento desnecessário, aumenta a ansiedade e expõe a mulher a mais complicações. Duas regras separam a prescrição. Se a gestação ainda é viável (ameaça de abortamento, embrião vivo), anti-inflamatório não esteroide está fora, porque seu uso é desaconselhado ao longo da gestação; usa-se dipirona ou paracetamol. Se a perda já está estabelecida, o anti-inflamatório passa a ser a primeira escolha e é mais eficaz para dor de origem contrátil. Para o procedimento em si, o bloqueio paracervical é recomendado de rotina e transforma a experiência: ele é barato, leva dois minutos e é a diferença entre uma AMIU tolerável e uma AMIU traumática.

   Prescrição

   • Gestação viável (ameaça): dipirona 1 g endovenosa ou paracetamol por via oral; anti-inflamatório não esteroide contraindicado durante a gestação (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
   • Perda já estabelecida: anti-inflamatório não esteroide — ibuprofeno 400 a 800 mg por via oral (WHO, Clinical practice handbook for quality abortion care, 2023); se contraindicado ou indisponível abaixo de 12 semanas, paracetamol.
   • Ansiedade que atrapalha o procedimento: diazepam 5 a 10 mg (WHO, 2023). Sedação consciente associada ao bloqueio, onde disponível.
   • Bloqueio paracervical antes de AMIU ou curetagem: lidocaína a 1% SEM vasoconstritor, injeção lenta na metade posterior do colo, na transição com a mucosa vaginal, às 5 e às 7 horas, agulha fina (calibre 23 ou de insulina), profundidade de 3 a 5 mm, 3 a 8 mL em cada ponto (Norma Técnica, MS, item 4.3). Total de 6 a 16 mL, ou 60 a 160 mg de lidocaína — bem abaixo do teto de 4,5 mg/kg, que dá 225 mg para 50 kg e 270 mg para 60 kg.
   • Acima de 12 semanas, acrescentar opioide oral, intramuscular ou endovenoso, ou anestesia regional, conforme disponibilidade e monitorização (WHO, 2023; Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).

6. Hora 1 — colo pérvio no primeiro trimestre (inevitável e incompleto)

   Esta é a paciente mais comum do plantão, e a decisão é uma só: esvaziar. O método de escolha abaixo de 12 semanas é a aspiração intrauterina, manual ou elétrica, priorizada em relação à curetagem por menor morbimortalidade materna — a Organização Mundial da Saúde e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia recomendam que a curetagem seja usada apenas quando a aspiração não estiver disponível. Em condições favoráveis, a aspiração dispensa anestesia geral e bloqueio regional, resolvendo-se com analgesia, sedação ou bloqueio paracervical com lidocaína a 1% sem vasoconstritor, o que encurta a internação. Se o serviço não tem cânula ou não tem quem opere, faz-se a curetagem — e o problema fica registrado para a chefia, porque ele é do serviço, não da paciente. A conduta medicamentosa é alternativa legítima para a mulher estável que quer evitar instrumentação, com a mulher internada até a resolução; a conduta expectante tem pouco espaço aqui, porque já existe sangramento em curso.

   Prescrição

   • Aspiração intrauterina (manual ou elétrica) como primeira escolha abaixo de 12 semanas de tamanho uterino (Protocolo Febrasgo nº 17, 2025; Norma Técnica, MS; WHO).
   • Curetagem uterina apenas quando a aspiração não estiver disponível (WHO/FIGO, reproduzido pelo Protocolo Febrasgo nº 17).
   • Se o colo estiver justo para a cânula: misoprostol 400 mcg por via vaginal — 2 comprimidos de 200 mcg — 3 a 4 horas antes do esvaziamento mecânico (Protocolo Febrasgo nº 17; Norma Técnica, MS). O Manual de Gestação de Alto Risco descreve a mesma dose única com antecedência de 4 a 6 horas; qualquer ponto entre 3 e 6 horas está dentro do que os dois documentos sustentam.
   • Alternativa medicamentosa, com internação: misoprostol 800 mcg por via vaginal — 4 comprimidos de 200 mcg — repetidos a cada 12 horas nos tempos 0, 12 e 24 horas, até três doses, totalizando 2.400 mcg ou 12 comprimidos (Norma Técnica, MS, item 4.2.2, 1ª opção, dentro do intervalo de 3 a 12 horas do Protocolo Febrasgo nº 17).
   • Enviar todo material obtido para exame histopatológico (Protocolo Febrasgo nº 17).

7. Hora 1 — colo fechado com embrião vivo (ameaça de abortamento)

   Não há internação, não há esvaziamento, não há medicação que mude o desfecho. A conduta é analgesia, orientação e retorno. Evitar relações sexuais durante a perda sanguínea e retomar o pré-natal. O que precisa ser dito em voz alta, porque é o que ela vai lembrar: a maior parte dessas gestações continua, e nada do que ela fez causou o sangramento. O que precisa estar escrito, porque é o que a protege: os sinais de retorno imediato.

   Prescrição

   • Analgesia com dipirona ou paracetamol; anti-inflamatório não esteroide contraindicado enquanto a gestação for viável (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
   • Orientação escrita de retorno imediato se surgir febre, dor pélvica localizada, sangramento com odor fétido ou aumento importante do sangramento (Norma Técnica, MS, item 4.1.1).
   • Retomar o acompanhamento de pré-natal; sem indicação de repouso obrigatório nem de ultrassonografia seriada de curto intervalo.

8. Hora 1 — colo fechado com gestação inviável (abortamento retido)

   Aqui existem três caminhos, todos aceitáveis, e a escolha é da mulher depois de informada. A conduta expectante consiste em aguardar a eliminação espontânea, com reavaliação a cada uma ou duas semanas e limite operacional de quatro semanas — depois disso, o risco de alteração da coagulação deixa de ser desprezível e a espera perde a vantagem. A conduta medicamentosa usa misoprostol e resolve a maioria dos casos em até 72 horas, com a mulher internada, porque no Brasil o misoprostol é de uso hospitalar por força da Portaria SVS/MS nº 344/1998. A conduta cirúrgica é a escolha de quem quer resolver rápido, de quem tem comorbidade cardiovascular ou hematológica, e de quem falhou nas outras duas. A informação honesta que sustenta a escolha vem do ensaio que comparou as três em 1.200 mulheres de primeiro trimestre: infecção confirmada em 12 de 402 no braço cirúrgico (3,0%), 11 de 398 no expectante (2,8%) e 9 de 398 no medicamentoso (2,3%) — sem diferença; mas curetagem não planejada em 22 de 402 no cirúrgico (5,5%), 52 de 398 no medicamentoso (13,1%) e 177 de 398 no expectante (44,5%). Traduzindo para a conversa: as três são igualmente seguras quanto a infecção, e a diferença está em quantas mulheres acabam voltando para o centro cirúrgico sem ter planejado — 5 em cada 100 no cirúrgico, 13 no medicamentoso e 45 no expectante.

   Prescrição

   • Conduta expectante: reavaliação clínica e ultrassonográfica a cada uma a duas semanas; mudar de conduta se surgirem sinais de infecção, hemorragia, ou se não houver eliminação espontânea em até quatro semanas (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
   • Conduta medicamentosa, com internação: misoprostol 800 mcg por via vaginal — 4 comprimidos de 200 mcg — nos tempos 0, 12 e 24 horas, até três doses (2.400 mcg, 12 comprimidos). Aguardar até 72 horas, ou 24 horas depois da última dose; após esse período, repetir o esquema ou passar ao esvaziamento mecânico, conforme a decisão da mulher (Norma Técnica, MS, item 4.2.2; dose e intervalo compatíveis com o Protocolo Febrasgo nº 17, que recomenda 800 mcg vaginais a cada 3 a 12 horas).
   • Conduta cirúrgica: aspiração intrauterina abaixo de 12 semanas de tamanho uterino; curetagem apenas se a aspiração não estiver disponível.
   • Em qualquer das três: manejo ativo da dor, e a mulher pode mudar de ideia a qualquer momento e solicitar o esvaziamento — o que deve ser aceito pela equipe (Norma Técnica, MS, item 4.2.2).

9. Hora 1 — colo fechado e cavidade vazia (abortamento completo)

   Conduta expectante e observação, com atenção ao sangramento e à infecção. Nenhum esvaziamento, nenhuma curetagem 'para garantir'. Se o sangramento persistir com cavidade documentadamente vazia, cabe uterotônico e, se necessário, aspiração com cânula fina — nunca uma segunda curetagem em útero vazio. A regra que impede o erro é anterior: 'completo' exige cavidade vazia documentada e gestação intrauterina previamente confirmada. Sem essas duas coisas, o rótulo correto ainda é gestação de localização a esclarecer, e o caminho é o do capítulo de gravidez ectópica.

   Prescrição

   • Observação clínica, sem esvaziamento (Protocolo Febrasgo nº 17; Norma Técnica, MS, item 4.1.2).
   • Sangramento persistente com cavidade vazia: uterotônico; se necessário, aspiração manual com cânula fina.
   • Sem material para histopatológico: teste de gravidez em urina ou beta-hCG sérico 30 dias após a eliminação, para documentar a resolução e não deixar passar doença trofoblástica (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).

10. Hora 1 — febre: abortamento infectado

    Três pilares, e eles são simultâneos: restaurar a perfusão, iniciar antibiótico endovenoso de amplo espectro e esvaziar o útero. A evacuação cirúrgica é urgente e deve ser realizada logo após o início da antibioticoterapia e a estabilização — não se espera 'melhorar do quadro infeccioso' para esvaziar, porque o material retido É o foco e o antibiótico não o alcança. Abaixo de 12 semanas de tamanho uterino, a técnica de eleição é a aspiração manual intrauterina, que tem menos complicações, exige menos dilatação e aspira o material infectado; perda súbita do vácuo durante o procedimento sugere perfuração uterina prévia. O esvaziamento é feito sob infusão de ocitocina. Piora, ausência de resposta, mionecrose, perfuração, abscesso, hemorragia por lesão vascular ou gás em imagem indicam laparotomia — e, se necessário, retirada de órgãos pélvicos. A partir do momento em que houver disfunção orgânica, o manejo é o do capítulo de sepse e choque séptico.

    Prescrição

    • Cristaloide 30 mL/kg endovenoso na primeira a terceira hora, na ausência de edema pulmonar (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
    • Esquema antimicrobiano de escolha deste capítulo: gentamicina 5 mg/kg endovenosa uma vez ao dia — 300 mg para 60 kg — associada a ampicilina 2 g endovenosa a cada 4 horas (12 g/dia) e clindamicina 900 mg endovenosa a cada 8 horas (2,7 g/dia) (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, esquema 2).
    • Alternativa igualmente sustentada, para quem não vai começar tríplice: clindamicina 600 mg endovenosa a cada 6 horas — ou metronidazol 500 mg endovenoso a cada 8 horas — associada a gentamicina 3 a 5 mg/kg a cada 24 horas; sem resposta, acrescentar ampicilina 1 g endovenosa a cada 6 horas ou penicilina cristalina 5.000.000 UI endovenosa a cada 6 horas (Protocolo Febrasgo nº 17, 2025).
    • Manter a via endovenosa até 48 horas afebril com redução da dor pélvica (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022) — o Protocolo Febrasgo nº 17 escreve o mesmo prazo como 48 horas após o último pico febril e melhora clínica.
    • Transição para via oral completando 10 a 14 dias de tratamento: doxiciclina 100 mg a cada 12 horas associada a metronidazol 500 mg a cada 12 horas (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
    • Esvaziamento uterino logo após o início do antibiótico e a estabilização, preferencialmente por aspiração manual intrauterina, sob infusão de ocitocina (Norma Técnica, MS, item 4.1.5).
    • Hemocultura antes do antibiótico quando isso não atrasar a primeira dose; nunca esperar cultura para iniciar.

11. Acima de 12 semanas — a ordem inverte

    Com feto intrauterino acima da 12ª semana e condições maternas estáveis, promove-se primeiro a indução farmacológica com misoprostol e só depois da expulsão fetal se faz a curetagem. A razão é mecânica: existem ossos fetais formados, e instrumentar antes da expulsão aumenta perfuração e laceração cervical. A curetagem é o método de escolha nos abortamentos de segundo trimestre justamente por isso — é o oposto do que vale no primeiro trimestre, e trocar as duas regras de lugar é um erro clássico. Nas gestações entre 13 e 24 semanas, o esquema é 400 mcg de misoprostol por via vaginal a cada 3 horas; com cicatriz uterina prévia, cesárea ou miomectomia, a dose cai para 200 mcg vaginais a cada 6 horas, por causa de um risco de rotura de 0,28%.

    Prescrição

    • 13 a 24 semanas: misoprostol 400 mcg por via vaginal — 2 comprimidos de 200 mcg — a cada 3 horas; em 24 horas isso equivale a 8 doses, 3.200 mcg, 16 comprimidos (Protocolo Febrasgo nº 17, 2025, reproduzindo FIGO/OMS).
    • Com cicatriz uterina prévia: misoprostol 200 mcg por via vaginal — 1 comprimido — a cada 6 horas, sem ultrapassar essa dose; em 24 horas, 4 doses, 800 mcg, 4 comprimidos (Protocolo Febrasgo nº 17, 2025).
    • Após a expulsão fetal: curetagem uterina; aspiração se o volume uterino já for compatível com menos de 12 semanas (Protocolo Febrasgo nº 17; Norma Técnica, MS, item 4.2.4).
    • Óbito fetal intrauterino de 13 a 17 semanas pelo esquema alternativo da norma técnica: misoprostol 200 mcg vaginais a cada 6 horas, 4 doses; de 18 a 26 semanas, 100 mcg vaginais a cada 6 horas, 4 doses, repetindo após 24 horas se necessário (Norma Técnica, MS, item 4.2.2).

12. Imediatamente antes de instrumentar

    Quatro coisas se conferem com a mulher já na sala, e nenhuma delas leva mais de um minuto. O consentimento, com explicação do procedimento e do que ela vai sentir — efetuar procedimento sem esclarecimento e consentimento prévios é vedado, salvo iminente perigo de vida. A analgesia, que precisa estar feita e não prescrita. O preparo do colo, se ele estiver justo. E a antissepsia do colo antes de qualquer procedimento cirúrgico. Sobre antibiótico profilático, a Organização Mundial da Saúde recomenda profilaxia pré ou perioperatória no esvaziamento cirúrgico, independentemente do risco individual de infecção pélvica — em dose única de nitroimidazol, tetraciclina ou penicilina —, e recomenda CONTRA a profilaxia no esvaziamento medicamentoso; os documentos brasileiros de abortamento não estabelecem profilaxia de rotina. A posição deste capítulo é seguir a padronização do serviço quando ela existir, e nunca deixar a ausência do antibiótico atrasar o esvaziamento, ressalva que a própria recomendação da OMS faz.

    Prescrição

    • Consentimento esclarecido registrado, com explicação do procedimento, da dor esperada e das alternativas (Código de Ética Médica, art. 22; Norma Técnica, MS, item 4.2).
    • Analgesia administrada e bloqueio paracervical realizado antes do início do procedimento.
    • Antissepsia do colo antes do procedimento cirúrgico (WHO, 2023).
    • Profilaxia antimicrobiana em dose única antes do esvaziamento cirúrgico, conforme padronização do serviço; a falta do antibiótico não adia o procedimento (WHO, Abortion care guideline, 2022, Recomendação 9).
    • Esvaziamento no abortamento infectado sob infusão de ocitocina (Norma Técnica, MS, item 4.1.5).

13. Nas primeiras horas depois do esvaziamento

    É aqui que se perdem as duas prescrições mais esquecidas do plantão, e nenhuma das duas alivia sintoma nenhum. A primeira é a imunoglobulina anti-D, que protege a próxima gestação e tem janela de 72 horas. A segunda é a contracepção: a ovulação pode retornar já em 8 a 10 dias e, em geral, dentro do primeiro mês, e a mulher que sai sem método sai exposta. A norma técnica é direta ao dizer que o atendimento da mulher com complicações de abortamento só será completo se acompanhado de orientação sobre anticoncepção e oferta de métodos no pós-abortamento imediato — e que o dispositivo intrauterino pode ser inserido ao fim do esvaziamento nas mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infecção. Oferta não é imposição: a mulher tem liberdade absoluta de aceitar ou não. Os critérios de elegibilidade dos métodos hormonais combinados estão no capítulo próprio.

    Prescrição

    • Imunoglobulina anti-D 300 mcg por via intramuscular, ampola única, em toda mulher RhD negativa não sensibilizada, independentemente da idade gestacional, até 72 horas do evento (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022, item 4.1.7; apresentação de 300 mcg injetável em ampola, Protocolos e Normas Técnicas Estaduais, SES-SP, 2024). Trezentos microgramas equivalem a 1.500 UI.
    • Material do esvaziamento para exame histopatológico, sempre que houver material (Protocolo Febrasgo nº 17; Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
    • Oferta de método contraceptivo antes da alta, com informação sobre todos os métodos disponíveis; DIU pode ser inserido ao fim do esvaziamento na ausência de sinal ou suspeita de infecção (Norma Técnica, MS, itens 5.1 e 5.2).
    • Sorologia para sífilis em todas; teste rápido para HIV e hepatites oferecidos (Protocolo Febrasgo nº 17; Norma Técnica, MS, item 4.1).

14. Alta — o que sai escrito

    A alta do abortamento tem cinco itens e cabe em meia folha. Analgesia para casa, porque a cólica continua por dias. Sinais de retorno imediato, escritos e lidos em voz alta com a mulher: febre, sangramento que encharca mais de um absorvente por hora, odor fétido, dor que piora. Data e local do retorno — e, quando não houve material para histopatológico, o pedido de teste de gravidez ou beta-hCG em 30 dias. O método contraceptivo iniciado ou a receita dele. E, se a imunoglobulina anti-D não foi aplicada na maternidade por falta de estoque, um relatório médico e a prescrição em mãos, porque a retirada ambulatorial exige documentação e o relógio das 72 horas não para. A informação sobre o retorno da fertilidade fecha a conversa: é seguro retomar a atividade sexual quando o sangramento parar, e a menstruação volta em um a dois meses — mas a ovulação vem antes dela.

    Prescrição

    • Analgésico por via oral para uso domiciliar, com dose e intervalo escritos.
    • Orientação escrita de retorno imediato: febre, sangramento encharcando mais de um absorvente por hora, odor fétido, dor progressiva.
    • Retorno programado; se não houve material para histopatológico, teste de gravidez em urina ou beta-hCG sérico em 30 dias (Manual de Gestação de Alto Risco, MS, 2022).
    • Método contraceptivo iniciado antes da alta ou receita entregue, com data de início (Norma Técnica, MS, item 5.2).
    • Anti-D não aplicada na internação: relatório médico e prescrição entregues à paciente, com a informação do prazo de 72 horas e do local de retirada (Protocolos e Normas Técnicas Estaduais, SES-SP, 2024).
    • Encaminhamento ambulatorial para investigação de abortamento de repetição quando houver duas ou mais perdas (Protocolo Febrasgo nº 17, 2025).

O abortamento tem uma vantagem rara: quase todos os desfechos que importam são visíveis à beira do leito, e nenhum deles depende de exame caro. Sangramento, dor, temperatura, frequência cardíaca e a mão no fundo do útero respondem, em minutos, se a conduta está funcionando. A dificuldade não é medir — é combinar de antemão quando se mede e qual número muda a decisão, porque sem isso a reavaliação vira "paciente estável" escrito de hora em hora até alguém entrar em choque.

Duas quantificações precisam entrar no vocabulário do plantão, porque "sangramento moderado" não é informação. A primeira é absorvente por hora: encharcar mais de um absorvente por hora, de forma sustentada, é sangramento que exige reavaliação médica imediata. A segunda é a comparação com a própria menstruação da paciente — "está mais ou menos do que a sua menstruação mais forte?" —, que funciona melhor do que qualquer escala e que a mulher responde com precisão.

Esta conversa tem uma característica que a separa de quase todas as outras do plantão: a mulher costuma chegar já sabendo o desfecho e esperando julgamento. O que ela quer saber, quase sempre na mesma ordem, é se vai doer, se vai poder ter filhos depois, se a culpa é dela, e — com uma frequência que surpreende quem nunca perguntou — se alguém vai contar para alguém. A técnica geral de comunicação de más notícias, com o ritmo, o silêncio e a checagem do que foi entendido, está no capítulo próprio; o que segue são as falas específicas desta perda.

Duas coisas valem antes das falas. A primeira: acolher os acompanhantes sem impor valores pessoais e crenças, informando apropriadamente, é componente essencial de qualquer atendimento relacionado ao abortamento — e quem ela quer na sala é escolha dela, inclusive quando a escolha é ninguém. A segunda: a correta orientação reduz a ansiedade e ajuda a lidar com o luto, e isso não é retórica — é o que muda a experiência de uma noite que ela vai lembrar a vida inteira.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 4h20. Chega à maternidade Rosângela, 31 anos, G3P2A0, com atraso menstrual de dez semanas confirmado por teste de farmácia, sangramento vaginal há doze horas e cólica forte. Está pálida, sudoreica, falando frases curtas. Pressão 96 por 58, pulso 118, temperatura 37,1 °C, saturação 97%. Refere que trocou de absorvente quatro vezes desde a meia-noite e que teve tontura ao levantar. Duas cesáreas anteriores. Não sabe o tipo sanguíneo. Está acompanhada da irmã.

1. O que penso agora

   Antes de qualquer classificação de forma clínica, uma pergunta: ela está estável? Pulso 118 com sistólica 96 e lipotimia ao levantar, em mulher de 31 anos, é hipovolemia — e em mulher jovem a sistólica cai por último, o que significa que a perda já é significativa. Quatro absorventes em quatro horas confirma. A febre de 37,1 °C não é febre. Então: instabilidade, não infecção.

2. O que faço antes de examinar

   Dois acessos venosos calibrosos, cristaloide, monitorização. Coleta imediata de tipagem ABO e fator Rh, hemograma, plaquetas e coagulograma, com reserva de concentrado de hemácias. Aviso ao centro cirúrgico e à anestesia — não peço vaga, aviso que vou precisar. Nada disso depende de saber ainda qual forma de abortamento é.

3. O exame que classifica

   Espéculo: sangue vivo em jato pelo orifício externo, com um fragmento de tecido saliente encravado no orifício. Sem secreção purulenta. Toque: orifício interno amplamente pérvio, útero amolecido, compatível com dez semanas, sem dor à mobilização do colo. Colo pérvio + material visível + afebril = abortamento incompleto, com repercussão hemodinâmica.

4. A manobra que já ajuda na sala

   O tecido encravado no orifício mantém o colo aberto e o útero contraindo contra ele. Retiro com pinça longa, sob visão direta, e reservo o material. O sangramento diminui visivelmente em poucos minutos. Isso não substitui o esvaziamento — apenas compra tempo e reduz a perda enquanto o centro cirúrgico se organiza.

5. O exame que NÃO peço

   Ultrassonografia. O diagnóstico está feito, e o protocolo da Febrasgo registra que a imagem não é necessária e não pode retardar o tratamento. Pedir agora significaria transportar uma paciente instável para a sala de exame e adiar o esvaziamento — que é o tratamento da hemorragia dela.

6. A conduta que também NÃO escolho

   Misoprostol. Em sangramento genital intenso, o esvaziamento mecânico é o método de primeira escolha, e o farmacológico é evitado exatamente porque o tempo de resposta dele não cabe nesta paciente. As duas cesáreas anteriores reforçam a decisão, mas não são o motivo principal — o motivo é o sangramento.

7. Analgesia, antes e não depois

   A perda já está estabelecida, então o anti-inflamatório está liberado. Prescrevo analgesia endovenosa agora, sem esperar o centro cirúrgico, e programo bloqueio paracervical com lidocaína a 1% sem vasoconstritor, 3 a 8 mL às 5 e às 7 horas, para o procedimento. A dor dela vem de contração uterina, e antiespasmódico isolado não resolve.

8. Qual instrumento

   Útero de dez semanas, abaixo de doze: aspiração intrauterina é a primeira escolha, manual ou elétrica. Curetagem só se não houver aspiração no serviço. Pergunto isso explicitamente à enfermagem antes de subir, porque a resposta muda o material que vai para a sala — e porque descobrir na mesa que o kit não existe custa tempo.

9. A resposta do laboratório muda uma coisa

   Hemoglobina 8,4 g/dL; tipagem A negativo. A hemoglobina, com paciente já respondendo ao volume e com o foco do sangramento prestes a ser removido, não indica transfusão por si só — a decisão é clínica, e a régua está no capítulo de choque hemorrágico. A tipagem, sim, muda: A negativo entra imunoglobulina anti-D no plano, com prazo de 72 horas.

10. O procedimento

    Consentimento explicado e registrado, antissepsia do colo, bloqueio paracervical, aspiração manual intrauterina. O colo já estava pérvio, então não houve necessidade de preparo com misoprostol. Vácuo mantido durante todo o procedimento — sem sinal de perfuração. Material enviado para exame histopatológico, para não deixar passar doença trofoblástica.

11. Como sei se funcionou

    Nas quatro horas seguintes: sangramento em queda, menos de um absorvente por hora; pulso caindo de 118 para 88; pressão 112 por 70; dor controlada. Útero contraído à palpação. Não peço ultrassonografia de controle — ela é para quem tem sintoma, e sintoma é o que ela não tem mais.

12. O que quase escapa na alta

    Imunoglobulina anti-D 300 mcg por via intramuscular, dose única, ainda na internação. Sorologia para sífilis e oferta de teste rápido para HIV e hepatites. Oferta de contracepção com a informação de que a ovulação pode voltar em 8 a 10 dias — ela escolhe o injetável trimestral, iniciado antes da alta. Orientação escrita de retorno: febre, mais de um absorvente por hora, odor fétido, dor progressiva.

13. A conversa que fecha o caso

    Ela pergunta se foi por ter carregado a filha no colo. "Não foi nada que você fez. Na maior parte das perdas do começo da gravidez existe uma alteração nos cromossomos que aconteceu na formação, antes de você saber que estava grávida." E pergunta se poderá engravidar de novo: sim, uma perda isolada não reduz a chance — e o método que ela acabou de iniciar é para ela escolher o momento, não para impedir.

14. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação após o esvaziamento de Rosângela: o sangramento diminui, a perfusão melhora e a dor cede. Confirmar resposta sustentada, documentação do procedimento e plano de seguimento; não usar a melhora imediata como único critério de alta. A conversa sobre culpa e planejamento reprodutivo continua depois da estabilização.

15. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a taquicardia persiste ou a dor piora, reexaminar antes de atribuir tudo à ansiedade: considerar sangramento persistente, material retido, infecção, lesão do procedimento e localização gestacional não esclarecida. A próxima decisão depende da hipótese perigosa e da estabilidade, não apenas da espessura endometrial.

Terça-feira, 9h. Chega ao pronto-atendimento Vitória, 22 anos, G1P0, com atraso menstrual de nove semanas e sangramento vaginal escasso e escuro há dois dias, sem cólica. Refere que os enjoos e a dor nas mamas, que eram intensos, sumiram na semana passada. Pressão 114 por 72, pulso 80, temperatura 36,5 °C, corada, hidratada. Abdome indolor. Ao espéculo: pequena quantidade de sangue escuro no fundo de saco, orifício externo sem material, sem secreção purulenta. Ao toque: orifício interno IMPÉRVIO, útero compatível com oito semanas, indolor, sem dor à mobilização do colo. Ultrassonografia transvaginal, feita na unidade: saco gestacional intrauterino com diâmetro médio de 28 mm, sem embrião e sem vesícula vitelínica; ausência de líquido livre; anexos sem alterações. Tipagem: O negativo. Ela está sozinha, chorando, e a primeira coisa que pergunta é se ainda tem chance.

1. 1. Classifique a forma clínica e diga qual achado fecha o diagnóstico

   Use as três perguntas — colo, conteúdo, febre — e depois aplique o critério ultrassonográfico correspondente. Diga também se este caso exige um segundo exame de imagem, e por quê.

2. 2. Escreva as opções de conduta que você vai oferecer, com os números que sustentam a escolha dela

   Para cada opção, escreva por extenso o que ela envolve, onde a paciente ficará, e qual é a chance de acabar precisando de um procedimento não planejado.

3. 3. Escreva a prescrição completa desta consulta, incluindo o que não pode ser esquecido antes de ela sair

   Dose, via, frequência e prazo. Inclua o que muda por causa da tipagem sanguínea dela, e o que você vai dizer nas duas primeiras frases da conversa.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.