O esvaziamento é o começo

Aurenice Camurça tem 23 anos e chegou à unidade de pronto-atendimento numa terça-feira de manhã com sangramento vaginal há cinco dias. Está grávida de onze semanas pela data da última menstruação. O sangramento começou escuro, em borra de café, parou por um dia e voltou vermelho. Não dói. Ela vomita desde a sexta semana, perdeu quatro quilos, e conta isso como quem descreve um detalhe: enjoo de grávida, todo mundo tem.

A médica do plantão faz o que se deve fazer. Passa o espéculo — sangue vindo do orifício externo, colo fechado —, palpa o abdome e para a mão: o fundo do útero está bem acima da sínfise, muito mais alto do que onze semanas justificam. Pede beta-hCG e ultrassonografia transvaginal. O beta-hCG volta em 186.000 mUI/mL. A ultrassonografia descreve cavidade uterina preenchida por material de ecogenicidade mista com múltiplas áreas anecoicas arredondadas, sem embrião, e dois ovários aumentados com cistos de paredes finas. A médica escreve a hipótese com todas as letras, liga para a maternidade de referência e transfere Aurenice na mesma manhã.

No hospital, o atendimento também é bom. Colhem hemograma, tipagem sanguínea, sorologias, reservam duas unidades de hemácias. À tarde ela vai para a sala e recebe aspiração a vácuo manual, com ocitocina depois da dilatação do colo, sem nenhuma intercorrência. O material sai volumoso, com vesículas visíveis a olho nu, e é acondicionado em formol e enviado para a patologia. Aurenice acorda bem, urina, anda, e recebe alta no fim da tarde com receita de dipirona e a orientação de retornar em trinta dias.

Vinte e dois dias depois, o laudo fica pronto: mola hidatiforme completa. O papel é arquivado na pasta do prontuário. Ninguém liga para Aurenice. No retorno de trinta dias ela não aparece — o retorno foi marcado no ambulatório de ginecologia geral, com fila de três meses, e ela entendeu que estava tudo resolvido, porque estava mesmo se sentindo bem. Não recebeu método contraceptivo nenhum na alta. Nunca colheu um beta-hCG depois do esvaziamento.

Sete meses depois ela volta ao mesmo pronto-atendimento, agora tossindo há três semanas, com escarro raiado de sangue e falta de ar ao subir a ladeira de casa. Fez teste de farmácia porque achou que podia estar grávida de novo: deu positivo. A radiografia de tórax mostra nódulos nos dois pulmões. O beta-hCG volta em 74.000 mUI/mL, e não há gravidez nenhuma dentro do útero. O que cresceu nos pulmões de Aurenice é neoplasia trofoblástica gestacional, e ela vai ser tratada — essa é uma doença que se cura em quase todas as pacientes, inclusive nesse estágio. Só que agora o tratamento é longo, é com mais de uma droga, e a cura que ela vai receber é a cura difícil de uma doença que estava sendo curável do jeito fácil.

Nada do que aconteceu com Aurenice dependeu de tecnologia, de leito ou de especialista. A suspeita foi correta, o diagnóstico foi correto, a cirurgia foi correta. O que falhou coube em três linhas que ninguém escreveu na alta: quem colhe o próximo beta-hCG, quando, e com que método contraceptivo ela vai atravessar esse período. Quem soubesse identificar mola e não soubesse mais nada teria feito exatamente o mesmo — e teria errado exatamente igual.

Essa é a forma da doença. O esvaziamento uterino resolve a mola hidatiforme na grande maioria das mulheres e é um procedimento de uma tarde, que qualquer maternidade faz. O que mata é a fração que não se resolve sozinha, e essa fração não dá sintoma nenhum enquanto ainda é pequena: ela aparece só como um número que deixa de cair. Quem não mede o número não a encontra, e quem não a encontra a reencontra meses depois, com metástase. Por isso este capítulo tem um centro, e o centro não é a cirurgia: é o calendário que começa quando a paciente sai do hospital.

A gravidez molar é incomum e não é rara. No Brasil, a estimativa que os documentos nacionais repetem é de um caso a cada 200 a 400 gestações. Traduzido para a escala de um serviço: uma maternidade que acompanha 2.000 gestações por ano tem, pela conta, de cinco a dez gravidezes molares por ano — 2.000 dividido por 400 dá cinco, e 2.000 dividido por 200 dá dez. Nenhum interno atravessa o estágio de obstetrícia sem cruzar com pelo menos uma; a maioria vai cruzar sem saber, porque ela chega vestida de abortamento.

A frequência varia muito entre países, o que dá a medida de quanto essas estimativas dependem de quem conta. As séries mundiais vão de 23 a 1.300 casos por 100.000 gravidezes; publicações de países desenvolvidos costumam relatar taxas baixas, e as asiáticas e latino-americanas, taxas altas. As formas malignas são bem mais raras que a mola: de 2,5 a 7 por 100.000 gestações.

Dois fatores de risco se destacam e os dois são fáceis de perguntar. O primeiro é a idade materna: o risco é significativamente maior acima dos 35 anos e discretamente maior abaixo dos 20 — a doença tem preferência pelos extremos da vida reprodutiva. O segundo é a história pessoal: mulher que já teve gravidez molar tem cerca de 1% a 2% de chance de repetir, e depois de duas gravidezes molares essa chance salta para algo entre 16% e 28%.

O número que organiza o capítulo inteiro é o da progressão. Em torno de 15% a 20% das molas completas evoluem para neoplasia trofoblástica gestacional e precisam de tratamento adicional; nas molas parciais, a proporção é bem menor, e é aqui que os documentos brasileiros divergem entre si — o manual federal e a Linha de Cuidados escrevem 0,5% a 5%, o protocolo da federação de ginecologia e obstetrícia escreve 3% a 5%. Qualquer uma dessas faixas leva à mesma conduta, e a diferença entre elas está apontada no bloco de fluxos e tabelas, junto com um terceiro número que não fecha com nenhum dos dois.

Quando a doença é encontrada e tratada, o desfecho é dos melhores da oncologia. O registro brasileiro do período de 2000 a 2011 reuniu 5.250 casos, com taxa de cura de 96,5% — e, dentro desse mesmo conjunto, 26 mulheres com neoplasia morreram. Guarde as duas metades do dado, porque as duas ensinam: uma doença que cura 96 em cada 100 ainda mata, e mata sobretudo quem chegou tarde.

Por fim, o dado que explica por que o histopatológico não é opcional: em 70% dos casos de mola parcial o diagnóstico é feito retrospectivamente, pelo exame do material, sem que tenha havido qualquer suspeita clínica antes do esvaziamento. Ou seja, a maior parte das molas parciais entra no serviço com o nome de outra coisa e sai com o nome certo por causa de um frasco de formol.

Toda a doença nasce de um acidente na fecundação, e o tipo de acidente decide o resto — a aparência ao ultrassom, a presença ou não de feto, e o risco de o quadro virar câncer.

Na mola hidatiforme completa, um espermatozoide fecunda um óvulo sem material genético próprio e depois se duplica, ou dois espermatozoides fecundam esse mesmo óvulo vazio. O resultado é um ovo com 46 cromossomos, todos de origem paterna, com cariótipo 46,XX ou 46,XY. Não há contribuição materna nenhuma. Não há embrião, não há membranas, não há vasos fetais: há apenas placenta, e placenta doente. Toda a vilosidade coriônica degenera em vesícula, e a proliferação do trofoblasto acontece em volta de toda a superfície da vilosidade.

Na mola hidatiforme parcial, o óvulo é normal e recebe dois lotes paternos — dois espermatozoides, ou um que se duplicou. O ovo fica triploide, com 69 cromossomos: 69,XXX, 69,XXY ou 69,XYY. Um lote materno e dois paternos. Como existe material materno, existe embrião — e a mola parcial é o único tipo de doença trofoblástica que se associa a um concepto com batimento cardíaco em algum momento da gestação. Esse concepto quase nunca sobrevive: a triploidia o mata cedo, em geral antes do segundo trimestre, e o que sobra é uma placenta com vesículas espalhadas entre vilosidades normais.

Guarde a assimetria, porque ela é a chave: a mola completa é inteiramente paterna e inteiramente placentária; a parcial é uma gestação verdadeira que deu errado. Quanto mais o tecido é só trofoblasto, mais ele prolifera e maior é o risco de continuar proliferando depois que o útero for esvaziado. É por isso que a completa evolui para neoplasia em 15% a 20% dos casos e a parcial, em uma fração desse número — não é uma diferença de estatística, é uma diferença de biologia.

O trofoblasto tem uma propriedade que nenhum outro tumor da medicina tem em grau parecido: ele produz um hormônio quase exclusivamente seu, a gonadotrofina coriônica humana, e produz na proporção da massa de tecido vivo. Isso transforma a dosagem quantitativa de beta-hCG num marcador tumoral quase perfeito. Quando você pede um beta-hCG no seguimento de uma mola, você não está medindo um hormônio: está pesando o tecido que sobrou. É essa correspondência entre massa e número que faz da curva — e não de um valor isolado — o exame que governa esta doença.

Esse mesmo hormônio explica quase todos os sintomas da mola avançada, por um detalhe de estrutura. A gonadotrofina coriônica tem duas subunidades, alfa e beta, e a subunidade alfa é a mesma do hormônio tireoestimulante, do hormônio luteinizante e do folículo-estimulante. Em quantidade suficiente, ela faz o trabalho dos três. Sobre a tireoide, produz hipertireoidismo; sobre a teca dos ovários, produz cistos tecaluteínicos — múltiplos, geralmente bilaterais, que regridem sozinhos semanas ou meses depois de o hormônio normalizar. A náusea desproporcional e a pré-eclâmpsia antes das 20 semanas vêm do mesmo excesso.

Duas propriedades mecânicas do tecido molar explicam as duas proibições deste capítulo. A primeira: o tecido é friável e está em contato direto com o leito venoso do útero. Contração uterina com o colo ainda impérvio empurra fragmentos de trofoblasto para dentro das veias, e eles embolizam para os pulmões — é a embolização trofoblástica, que se apresenta como insuficiência respiratória aguda e é a razão de nunca se induzir a expulsão de uma mola. A segunda: as lesões de neoplasia trofoblástica são hipervascularizadas e sangram muito à manipulação, e por isso um nódulo violáceo na vagina de uma mulher em seguimento pós-molar não se biopsia.

Falta a peça que fecha o raciocínio do seguimento, e ela é aritmética. Se o beta-hCG mede a massa de trofoblasto vivo, qualquer outro trofoblasto vivo no corpo dessa mulher entra na mesma conta — inclusive o de uma gravidez nova. Uma gestação que comece durante o seguimento faz o hCG subir exatamente como faria uma neoplasia, e apaga a única variável que está sendo medida. É por isso que a contracepção, neste capítulo, não é conselho de saúde reprodutiva: é parte do tratamento, na mesma linha da aspiração.

O esvaziamento resolve a apresentação inicial, mas o seguimento revela se a doença terminou. Você deve organizar histologia, beta-hCG seriado, contracepção e retorno, reconhecer uma curva suspeita e encaminhar sem esperar sintomas. A capacidade de comparar valores e intervalos vale mais que decorar um valor hormonal muito alto.

As quatro coisas em excesso são: hormônio demais para a idade gestacional, útero demais para a idade gestacional, vômito demais para uma gravidez normal e hipertensão cedo demais para ser pré-eclâmpsia. Nenhuma delas é obrigatória, e a apresentação mais comum hoje é justamente aquela em que nenhuma apareceu.

A investigação da mola tem duas metades muito diferentes. A primeira dura uma manhã e usa dois exames; a segunda dura meses e usa um só. Este bloco cobre a primeira e o instante em que a segunda começa — porque o erro mais caro do capítulo acontece exatamente na dobra entre as duas.

Vale dizer desde já o que muda em relação ao raciocínio do sangramento de primeiro trimestre em geral, que é assunto do capítulo de abortamento. Lá, os exames respondem três perguntas de conduta imediata: o colo está aberto, sobrou conteúdo, existe febre. Aqui, dois deles respondem uma pergunta diferente e de outra natureza: que tipo de tecido é esse, e quanto dele existe. É por isso que, na mola, o exame não termina quando a paciente vai para a sala — ele começa uma curva de regressão que vai durar meses.

Este bloco reúne o que decide conduta e o que, nos documentos oficiais, não fecha. A primeira tabela separa as duas molas, porque é essa separação que define quanto tempo a mulher vai ser seguida. A segunda traz os três critérios que transformam mola em neoplasia — basta um deles. A terceira mostra que a duração do seguimento tem três desenhos diferentes em documentos igualmente vigentes. A quarta faz a ponte entre a dose e a caixa que a farmácia entrega. As notas ao final trazem as contas que não fecharam nas fontes oficiais, com o cálculo à vista, e também as que fecharam.

1. 1Sangramento vaginal sem causa definida, em quem pode estar grávida: teste de gravidez antes de qualquer outra coisa. Positivo, siga por este fluxo; negativo, o caminho é outro e não é deste capítulo.
2. 2Gravidez confirmada com sangramento: ultrassonografia obstétrica, e beta-hCG quantitativo colhido para chegar junto com ela.
3. 3Sinais que fazem a suspeita subir antes mesmo da imagem: útero que excede em 4 cm o esperado, vômito com perda de peso, hipertensão antes das 20 semanas, taquicardia com tremor, ou eliminação de vesículas.
4. 4Imagem com material amorfo intracavitário sem embrião, ou saco gestacional irregular com hCG desproporcional: suspeita de mola hidatiforme. Na unidade básica ou no pronto-atendimento, o passo seguinte é encaminhar ao hospital com obstetra, e não repetir exame.
5. 5No hospital: hemograma, tipagem sanguínea com fator Rh, sorologias, e o beta-hCG quantitativo com valor exato — se o laudo vier como maior que um teto, peça diluição da amostra.
6. 6Útero com altura acima de 16 cm ou cistos tecaluteínicos: acrescente hormônio tireoestimulante e tiroxina livre, eletrocardiograma, e reserve duas unidades de hemácias. Com hipertensão, acrescente proteinúria, transaminases e creatinina.
7. 7Sinais de hipertireoidismo com frequência cardíaca acima de 90: propranolol antes do procedimento, mantido até a estabilização, e avaliação conjunta se houver risco de crise tireotóxica.
8. 8Esvaziamento por aspiração a vácuo, manual ou elétrica. Ocitocina depois da dilatação do colo, histerometria indireta pela própria cânula, e ultrassonografia guiando quando o útero passa de 20 cm.
9. 9Preparo do colo, se indicado: misoprostol até 400 mcg, com intervalo curto até o esvaziamento, e apenas para amadurecer o colo. Indução da expulsão é proibida.
10. 10Material inteiro para histopatológico, em formol tamponado a 10%, acondicionado pela própria equipe.
11. 11Alta hospitalar depois de deambulação e micção espontâneas — algo entre 4 e 6 horas nos casos sem complicação — com cinco itens escritos: contracepção prescrita e iniciada, data e local da primeira dosagem de hCG, instrução de buscar o laudo, sinais de alerta, e a explicação da doença.
12. 12Primeira dosagem de beta-hCG na semana seguinte ao esvaziamento, mesmo sem o laudo pronto.
13. 13hCG seriado a cada uma a duas semanas até normalização, com avaliação de platô ou elevação. Após normalizar: confirmação em um mês na mola parcial e acompanhamento mensal por seis meses na completa, conforme FIGO 2025 e plano da referência.
14. 14Curva que para de cair ou volta a subir: aplique os critérios da tabela. Um só deles basta.
15. 15Critério preenchido: encaminhe ao centro de referência, com prazo recomendado de até 7 dias e não superior a 14. Não inicie quimioterapia, não biopsie lesão, não repita curetagem por conta própria.
16. 16Curva completada sem alteração: alta do seguimento, liberação para nova gravidez, ácido fólico na pré-concepção, ultrassonografia entre a 8ª e a 10ª semana da próxima gestação, e beta-hCG seis semanas depois do término de qualquer gravidez futura.

A proporção de neoplasia pós-molar não fecha com as suas próprias parcelas. O protocolo da federação de 2018, a Linha de Cuidados de 2021 e o manual federal de 2022 abrem a seção sobre neoplasia pós-molar dizendo que aproximadamente 15% a 40% das pacientes a desenvolvem. Os mesmos documentos, poucas linhas antes ou depois, informam que 15% a 20% das molas completas e algo entre 0,5% e 5% das parciais evoluem. A conta: o agregado é a média das duas parcelas ponderada pela proporção de cada tipo de mola, e uma média ponderada nunca ultrapassa a maior das parcelas. Com a completa em 20% no teto, o agregado não pode passar de 20% — mesmo que 100% das molas fossem completas. Os 40% declarados estão 20 pontos percentuais acima do máximo aritmeticamente possível. Para o interno, o número que governa a conduta é o das parcelas, não o do agregado.

Os critérios de neoplasia pós-molar usam uma série de medidas em semanas: platô em quatro determinações ao longo de três semanas ou elevação em três determinações ao longo de duas semanas. Registre as datas reais e interprete a série com a referência; uma discussão de contagem inclusiva de dias não deve atrasar avaliação de persistência.

A periodicidade que o documento autoriza não cabe na janela que o documento exige. O mesmo texto que define o platô por quatro valores nos dias 1, 7, 14 e 21 diz, duas páginas antes, que as dosagens podem ser semanais ou quinzenais. A conta: com coleta quinzenal, quatro valores levam 3 intervalos de 14 dias, ou seja, 42 dias — seis semanas, o dobro da janela do critério. Não é contradição lógica, porque o critério pede um período superior a três semanas e 42 dias o é; é uma armadilha de leitura. Quem colhe de quinze em quinze dias demora o dobro para fechar o diagnóstico. Se houver qualquer suspeita de que a curva parou, passe a coleta para semanal.

A frase que fixava a duração do seguimento sumiu entre 2021 e 2022. A Linha de Cuidados de 2021 escreve: após três valores semanais normais, mudar o intervalo para mensal; no caso de mola completa prosseguir por seis meses consecutivos e, no caso de parcial, por um mês; após este período a paciente é considerada em remissão. O manual federal de 2022 reproduz esse parágrafo quase palavra por palavra, mas sem a frase do meio — e o texto que sobra diz mudar para mensal e, em seguida, após esse período as pacientes são consideradas em remissão completa. O período ficou sem antecedente: o manual não informa por quanto tempo se faz a dosagem mensal. Quem estiver seguindo apenas o manual de 2022 precisa buscar a duração na Linha de Cuidados de 2021 ou no protocolo da federação.

A recorrência e o quanto ela é maior que a população geral não saem da mesma base. O protocolo da federação informa que mulher com gravidez molar prévia tem 1% a 2% de chance de recorrência, comparada a uma incidência de 0,1% na população geral, e adiante afirma que esse risco é em torno de 4 a 50 vezes maior que o da população em geral. A conta com a base do próprio documento: 1% dividido por 0,1% dá 10 vezes, e 2% dividido por 0,1% dá 20 vezes. A faixa coerente é de 10 a 20 vezes, não de 4 a 50. Para o multiplicador ser 4, a base teria de estar entre 0,25% e 0,5% — que é justamente a incidência brasileira citada no mesmo texto, de um caso em cada 200 a 400 gestações. As duas afirmações usam bases diferentes sem dizer. O que muda a conduta não é o multiplicador e sim o valor absoluto: 1% a 2%, o suficiente para pedir ultrassonografia precoce na próxima gestação e nada além disso.

Dois prazos oficiais para o mesmo preparo de colo. O protocolo da federação de 2018 estabelece que o intervalo entre o preparo cervical e o efetivo esvaziamento não deve ser superior a 6 horas. A Linha de Cuidados de 2021 e o manual federal de 2022 escrevem, para o mesmo ato, intervalo de no máximo 3 horas, citando as recomendações internacionais de uso isolado do misoprostol de 2017. A razão entre os dois prazos é exatamente 2. Os três documentos concordam no resto: dose que não ultrapassa 400 mcg, uso apenas para amadurecer o colo, e esvaziamento imediato se aparecerem cólicas e sangramento antes do prazo. Diante de dois prazos, o mais curto é o que protege, porque o risco que ele evita é a contração antes da dilatação.

Um mesmo escore que cai em duas classes. O manual federal de 2022 classifica como ultra-alto risco a paciente com pontuação igual ou maior que 12. O protocolo da federação de 2025, publicado em 2026, classifica como alto risco os escores de 7 a 12 e como ultra-alto risco os de 13 ou mais. A conta: escore 11 é alto risco nos dois; escore 13 é ultra-alto nos dois; escore exatamente 12 é ultra-alto para o manual federal e alto para o protocolo da federação. É um único valor pertencendo a duas classes, e ele muda o esquema de quimioterapia de indução. Quem pontua a paciente é o centro de referência, e é bom que seja: esta é uma decisão que não pertence ao plantão.

O mesmo limiar escrito em duas grandezas, e três limiares diferentes para a tireoide. Os documentos disparam a mesma lista de exames adicionais a partir de um útero grande, mas escrevem esse limiar ora como altura uterina acima de 16 cm, ora como útero superior a 16 semanas de idade gestacional — e as duas grandezas não são intercambiáveis nessa faixa, já que a correspondência aproximada entre altura em centímetros e idade gestacional em semanas só vale a partir de cerca de 20 semanas. Meça e registre em centímetros, que é como a maioria das passagens escreve. Quanto à tireoide, há três números: o protocolo da federação manda dosar hormônio tireoestimulante e tiroxina livre acima de 100.000 mUI/mL de beta-hCG; a Linha de Cuidados diz que valores acima de 400.000 podem induzir hipertireoidismo — quatro vezes o primeiro; e o manual federal usa 500.000 como gatilho para procurar cistos tecaluteínicos pela via suprapúbica, que é outra pergunta. Na dúvida, use o limiar mais baixo: pedir dois exames de tireoide é barato.

As conferências que fecharam, porque nem toda divergência aparente é erro. Primeira: o protocolo da federação diz que o útero aumentado ocorre em 20% a 50% dos casos numa seção e em aproximadamente 41% em outra — 41 está dentro de 20 a 50, e uma estimativa pontual dentro de uma faixa não é contradição. Segunda: o mesmo protocolo pede beta-hCG seis semanas depois do término de qualquer gravidez em uma passagem e após 42 dias em outra; 6 vezes 7 dá 42, e as duas passagens dizem a mesma coisa. Terceira: a faixa de progressão da mola parcial, 0,5% a 5% num documento e 3% a 5% em outro, se sobrepõe e não muda conduta nenhuma. Já no escore de risco reproduzido pelos três documentos brasileiros, o intervalo entre a gestação antecedente e a neoplasia aparece como faixas de 4 a 6 e de 7 a 12 meses: um intervalo de 6 meses e meio não pertence a nenhuma das duas. É vão de tabela herdado da fonte internacional, e quem pontua deve arredondar de forma explícita e registrar o que arredondou.

O que a rede tem, e o que ela não tem. A Rename de 2024 traz, no Componente Básico, todos os métodos hormonais que a Linha de Cuidados recomenda para o seguimento — a pílula combinada, a pílula só de progestagênio, os injetáveis mensais e o injetável trimestral — e traz também, entre os insumos, o dispositivo intrauterino de cobre, que é justamente o método contraindicado durante o seguimento pós-molar. Três coisas centrais não constam de nenhum dos quatro anexos, com busca normalizada de espaço e hifenação em três cópias espelhadas: o implante subdérmico de etonogestrel, que a Linha de Cuidados nomeia entre as opções seguras; a ocitocina, que os três documentos mandam infundir durante o esvaziamento; e a imunoglobulina anti-D, que chega pela hemorrede e não pela farmácia da unidade. Some-se o ácido tranexâmico, presente apenas como comprimido de 250 mg quando a via prescrita para a hemorragia obstétrica é a intravenosa. Prescrever pela lista não é burocracia: é a diferença entre a receita que se cumpre e a que a mulher leva para casa sem conseguir aviar.

Após tratar a apresentação aguda e realizar o esvaziamento indicado, garantir material para histologia e curva hormonal com calendário definido. Usar os critérios de persistência ou elevação descritos abaixo, com método e datas comparáveis. A suspeita de neoplasia requer centro especializado para avaliação e estadiamento; não prescrever tratamento oncológico apenas pela impressão da curva.

As doses aparecem por extenso e sempre atreladas ao documento de onde saíram; quantos comprimidos ou ampolas isso significa na farmácia da unidade está na quarta tabela do bloco anterior.

Uma observação de percurso, antes da lista. Os quatro primeiros marcos pertencem a serviços diferentes — a unidade que recebe, o hospital que interna, a sala que esvazia — e nenhum deles vê a paciente de novo. Os quatro últimos pertencem a quem vai vê-la muitas vezes e não estava presente em nenhum dos primeiros. Essa descontinuidade é a doença desta doença: quase todo desfecho ruim acontece na junta entre um serviço e o seguinte, e é por isso que o que se escreve no papel de alta importa mais aqui do que na maioria das urgências.

1. Na porta — unidade básica, pronto-atendimento ou pronto-socorro

   A tarefa aqui não é diagnosticar mola: é não deixar de suspeitar dela. A Linha de Cuidados atribui ao pronto-atendimento quatro coisas, e todas cabem numa consulta: pedir teste de gravidez em toda mulher em idade reprodutiva com sangramento vaginal sem causa definida; suspeitar de mola quando o teste é positivo; pedir ultrassonografia; e encaminhar ao hospital quem tiver imagem suspeita. Na atenção primária a lista é a mesma, com um acréscimo — a suspeita sobe diante de sangramento no início da gravidez associado a útero aumentado para a idade gestacional, hiperêmese, hipertensão nova ou sinais de hipertireoidismo. Gestante assintomática com ultrassonografia sugestiva de mola é encaminhamento imediato para unidade hospitalar com obstetra, não caso de agendar retorno.

   Prescrição

   • Teste de gravidez sempre que houver sangramento vaginal sem causa definida em quem pode estar grávida — e, conforme a gravidade do quadro, realizado na própria unidade.
   • Beta-hCG quantitativo e ultrassonografia obstétrica, pedidos para chegarem juntos.
   • Encaminhamento imediato ao hospital com obstetra diante de imagem suspeita, sem esperar novo exame.
   • Não repetir a ultrassonografia na própria unidade para confirmar o que já está descrito.

2. Na internação, antes de levar para a sala

   É a hora em que se compra segurança barata. A avaliação básica é hemograma completo, tipagem sanguínea com fator Rh, beta-hCG quantitativo com valor exato e as sorologias que a norma federal pede para o encerramento de qualquer gestação. A partir daí, o que amplia a lista é o tamanho do útero e a presença de cistos tecaluteínicos, porque são eles que marcam a massa molar exuberante — e massa exuberante significa mais hormônio, mais risco de hemorragia e mais risco de embolização durante a aspiração. Se houver hipertensão, acrescente a avaliação de pré-eclâmpsia; o manejo da hipertensão em si pertence aos capítulos de pré-eclâmpsia e de anti-hipertensivos na gestação, e aqui só se registra o que muda: nesta paciente, o tratamento definitivo da hipertensão é o esvaziamento. A avaliação hemodinâmica também é de entrada e não de sala: calcule o índice de choque dividindo a frequência cardíaca pela pressão sistólica, e acima de 0,9 acione o protocolo de hemorragia obstétrica do serviço — o mesmo que se usa em qualquer sangramento obstétrico, e cujos detalhes são dos capítulos de choque hemorrágico e de hemorragia pós-parto. O que é próprio da mola aqui é a pressa: a paciente que sangra tem no esvaziamento o tratamento da hemorragia, e não apenas o tratamento da gravidez.

   Prescrição

   • Sempre: beta-hCG quantitativo, hemograma completo, tipagem sanguínea com fator Rh, teste para sífilis e anti-HIV.
   • Altura uterina acima de 16 cm ou cistos tecaluteínicos: hormônio tireoestimulante, tiroxina livre, eletrocardiograma e, se disponível, ecocardiograma.
   • Hipertensão arterial: proteinúria em fita ou urina tipo I, transaminases e creatinina.
   • Altura uterina acima de 16 cm: reserva de duas unidades de concentrado de hemácias.
   • Laudo de beta-hCG que venha sem valor definido, do tipo maior que um teto: peça ao laboratório a diluição da amostra antes do procedimento.
   • Hemoglobina abaixo de 7 g/dL, ainda que a paciente esteja hemodinamicamente compensada: transfundir duas bolsas de hemácias e levar para a sala tão logo a condição anestésica permita.

3. Quando há sinais de tireotoxicose

   O hipertireoidismo da mola é secundário ao próprio tecido molar, e é a única situação da endocrinologia em que a cirurgia trata a tireoide. Isso muda a ordem das coisas: bloqueia-se o sintoma e apressa-se o esvaziamento, em vez de esperar o eixo normalizar para operar. O gatilho clínico é simples de reconhecer à beira do leito — frequência cardíaca acima de 90, tremor fino de extremidades, olhar vivo, pele quente e úmida. Depois da aspiração, a função tireoidiana normaliza em duas a três semanas na maioria das pacientes, mas elas seguem para o serviço de referência mesmo assim, pelo risco de insuficiência cardíaca, cardiomiopatia e arritmia.

   Prescrição

   • Propranolol 40 mg por via oral de 12 em 12 horas, iniciado antes do procedimento e mantido até a estabilização clínica.
   • Risco de crise tireotóxica: avaliação conjunta com clínico ou endocrinologista, com a gravidade estimada por escala clínica.
   • Antitireoidianos quando indicados em conjunto: propiltiouracila 300 mg de ataque e 100 mg de 8 em 8 horas, ou tiamazol de 5 mg a 20 mg de 8 em 8 horas.
   • Não adiar o esvaziamento para tratar a tireoide: o esvaziamento é o tratamento definitivo.

4. O esvaziamento — e as três coisas que não se fazem

   A aspiração a vácuo é o método de escolha, e a versão manual e a elétrica se equiparam no tratamento da gravidez molar; entre os serviços brasileiros de referência na doença, 70% praticam a manual. O calibre habitual da cânula fica entre 7 e 8 mm; acima de 20 cm de útero, sobem para a faixa de 10 a 12 mm. Antes de tudo, exame bimanual para saber tamanho, posição do útero e características do colo. A histerometria inicial é indireta, feita com a própria cânula: o histerômetro é fino e aumenta o risco de perfuração num útero amolecido e grande. Depois da aspiração o útero reduz de tamanho imediatamente, o que torna seguro passar delicadamente uma cureta fenestrada para confirmar que a cavidade está vazia — delicadamente, para não produzir sinéquia. A escolha entre aspiração e curetagem em geral, e a discussão de disponibilidade de material, pertencem ao capítulo de abortamento; o que é próprio da mola são as três proibições abaixo.

   Prescrição

   • Aspiração a vácuo, manual ou elétrica; guiada por ultrassonografia transabdominal em útero acima de 20 cm, retrovertido ou com anomalia mülleriana.
   • Ocitocina em infusão depois da dilatação do colo, para contrair o útero durante a aspiração.
   • Primeira proibição: não induzir a expulsão do tecido molar com ocitócito ou misoprostol. Contração com colo impérvio empurra trofoblasto para as veias e aumenta o risco de doença persistente e de embolização pulmonar.
   • Segunda proibição: se usar misoprostol, é só para amadurecer o colo, com dose que não ultrapasse 400 mcg e intervalo curto até o esvaziamento — no máximo 3 horas pelos documentos federais, até 6 horas pelo protocolo da federação. Cólica ou sangramento antes do prazo: esvaziar imediatamente.
   • Terceira proibição: não repetir curetagem de rotina para tratar hCG que não cai. Segunda curetagem é decisão de centro de referência.
   • Material inteiro em formol tamponado a 10%, acondicionado pela equipe médica, com requisição informando a hipótese de mola.

5. Quando a histerectomia entra na conversa

   Há uma alternativa ao esvaziamento, e ela é pouco usada. A histerectomia total com a mola in situ pode ser oferecida a mulheres acima de 40 anos, com prole constituída, entre as quais o risco de doença invasora é maior — uma série de centro de referência internacional observou neoplasia pós-molar em 53% das pacientes entre 40 e 49 anos, sobretudo com beta-hCG pré-esvaziamento acima de 175.000 mUI/mL. A frase que importa vem depois: a histerectomia elimina o risco de doença localmente invasora, mas não elimina o de doença a distância. Ou seja, ela não dispensa o seguimento. Retirar o útero e dar alta do seguimento é a combinação que produz metástase pulmonar em paciente que se considera curada.

   Prescrição

   • Oferecer como alternativa apenas a mulheres com 40 anos ou mais e prole definida, e sempre como escolha da paciente informada.
   • Manter o seguimento pós-molar completo, com a mesma curva de beta-hCG, depois da histerectomia.

6. A alta hospitalar — os cinco itens que decidem o desfecho

   Nos casos sem complicação, o critério de alta é a paciente deambular e urinar espontaneamente, o que costuma levar de 4 a 6 horas. É uma alta rápida, e é justamente por isso que ela precisa ser escrita. A Linha de Cuidados lista cinco itens de orientação na alta, e cada um deles corresponde a um modo conhecido de perder a paciente. Sem o primeiro, ela não entende por que voltar; sem o segundo, não sabe onde; sem o terceiro, o laudo apodrece na gaveta; sem o quarto, uma hemorragia vira uma vinda tardia; sem o quinto, ela vai embora achando que ficou infértil. Escreva os cinco no resumo de alta, e escreva a contracepção como prescrição, não como conselho.

   Prescrição

   • Contraceptivo efetivo prescrito e iniciado imediatamente após o esvaziamento, sem esperar o sangramento parar. Preferência por método hormonal; o dispositivo intrauterino, de cobre ou hormonal, está contraindicado durante o seguimento.
   • Data e local da primeira dosagem de beta-hCG já definidos no papel da alta, para a semana seguinte.
   • Instrução expressa de buscar o resultado do exame anatomopatológico, com onde e quando.
   • Sinais de alerta para retornar antes da data marcada: febre, sangramento, dor abdominal, falta de ar.
   • Explicação da doença e do risco de evolução para neoplasia, com verificação de que houve compreensão real — e o esclarecimento das dúvidas sobre futuro reprodutivo e sobre quimioterapia.
   • Paciente Rh negativa: imunoglobulina anti-D conforme o protocolo do serviço. A dose, a janela de 72 horas e a via são do capítulo de isoimunização Rh e do de abortamento; a divergência específica da mola completa está no bloco de divergências.

7. A curva — do primeiro valor à alta do seguimento

   Esta é a metade que salva vidas. O seguimento começa na semana posterior ao esvaziamento, mesmo antes do laudo, e é feito unicamente com o marcador: valores descendentes até a normalização configuram remissão espontânea; elevação ou platô representam evolução para neoplasia. Não há necessidade de exame de imagem enquanto a curva cai. O ponto inicial é o valor pré-esvaziamento. A partir dele, dosagens semanais ou quinzenais — e prefira semanais, pela razão aritmética explicada nas notas do bloco anterior. Depois de três valores semanais normais, abaixo de 5 mUI/mL, o intervalo passa a mensal: seis meses na mola completa e um mês na parcial, pela Linha de Cuidados de 2021; casos não classificados seguem como completa. Durante todo esse período a contracepção é rigorosa, porque uma gravidez nova produz o mesmo hormônio que se está medindo e apaga a única variável do seguimento. Duas coisas fazem esse calendário existir de verdade e as duas são administrativas: a paciente precisa saber a data e o lugar da próxima coleta antes de sair de cada consulta, e o serviço precisa saber o nome dela numa lista, para procurá-la quando faltar. A Linha de Cuidados desenha isso na rede — o seguimento acontece preferencialmente no centro de referência, com acesso de porta aberta e sem depender de vaga em plataforma de regulação; quando a paciente não pode se deslocar, a unidade básica assume em conjunto, por teleconsultoria, e o acompanhamento é previsto para no mínimo seis meses.

   Prescrição

   • Primeira dosagem na semana seguinte ao esvaziamento, independentemente do laudo.
   • Beta-hCG quantitativo sérico, sempre pelo mesmo ensaio, semanal — quinzenal apenas se a coleta semanal for inviável.
   • Três valores normais consecutivos, abaixo de 5 mUI/mL: passar a mensal.
   • Após normalização, a atualização FIGO 2025 recomenda confirmação em um mês para mola parcial e monitorização mensal por seis meses para mola completa; alinhar calendário com o centro responsável.
   • Seguimento preferencialmente em centro de referência ou serviço de referência; quando a paciente não puder se deslocar, a atenção primária assume em conjunto, por teleconsultoria com o centro, e o acesso é de ambulatório de porta aberta, sem depender de vaga em plataforma de regulação.
   • Contracepção mantida por todo o período, iniciada na alta e revista a cada consulta.

8. Quando a curva vira — o que o interno faz, e o que não faz

   Basta um critério: quatro valores ou mais em platô, com variação menor que 10% entre eles, num período de pelo menos três semanas; ou aumento de pelo menos 10% em três medidas consecutivas ou mais, em pelo menos duas semanas; ou diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Preenchido qualquer um, a paciente deixou de ter mola e passou a ter neoplasia trofoblástica gestacional, que é doença curável em praticamente todos os casos quando tratada cedo e em centro especializado. O papel do interno aqui é inteiramente de encaminhamento, e é urgente: pela biologia do tumor, com fração de crescimento celular elevada, o início rápido do tratamento reduz a letalidade, e o encaminhamento é recomendado em até 7 dias, não devendo passar de 14. O que se leva para o centro de referência são os laudos consecutivos de hCG e o laudo histopatológico da mola — não uma biópsia da lesão.

   Prescrição

   • Encaminhamento ao centro de referência em até 7 dias, e nunca além de 14, com a série de valores de hCG em papel.
   • Exames que acompanham o encaminhamento: exame clínico e ginecológico com espéculo, ultrassonografia transvaginal com dopplerfluxometria e radiografia de tórax.
   • Não iniciar quimioterapia. Não biopsiar nódulo vaginal violáceo. Não repetir curetagem.
   • Não solicitar histopatológico de neoplasia para liberar tratamento: para a autorização de procedimento de alta complexidade anexam-se os laudos consecutivos de hCG em platô ou elevação e o laudo histopatológico da mola.
   • Manter a contracepção — ela continua sendo parte do tratamento durante toda a quimioterapia e o seguimento posterior.

Nesta doença, reavaliar não é examinar: é ler uma série. O parâmetro principal não se mede à beira do leito e não muda de valor porque a paciente está melhor — ele muda porque a massa de tecido mudou. Por isso os parâmetros abaixo estão em ordem de peso, e o primeiro deles vale mais do que todos os outros somados.

Uma regra atravessa a lista inteira: valor isolado não decide nada. Toda leitura é comparação entre valores consecutivos da mesma paciente, obtidos pelo mesmo método. As duas palavras que essa comparação pode produzir são platô e ascensão, e as duas têm definição numérica fechada — não são impressões sobre o formato da curva.

Há um jeito prático de não errar isso no ambulatório: mantenha, no prontuário e numa via que a paciente leva, uma única linha com todos os valores em ordem, cada um com a data ao lado e o laboratório de origem. Essa linha é o exame desta doença. Ela cabe num papel, atravessa serviços e é o que o centro de referência vai ler primeiro.

Esta conversa tem uma dificuldade específica e é bom saber qual é antes de entrar no quarto: a mulher perdeu uma gravidez, ouviu a palavra tumor e vai ser proibida de engravidar de novo por meses — três más notícias numa consulta só. Os documentos brasileiros dedicam um capítulo inteiro ao sofrimento dessas pacientes, e ele descreve exatamente isso: ambivalência diante da perda, culpa e vergonha por uma suposta incapacidade reprodutiva, e um luto que quase ninguém em volta reconhece como luto.

A adesão ao seguimento nasce ou morre nessa conversa. Uma escuta qualificada e um bom acolhimento promovem maior adesão da mulher ao serviço, e é essa adesão que faz o diagnóstico precoce. As falas abaixo são de plantão, não de manual — e todas partem da mesma premissa: explicar, e depois verificar se foi entendido.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, 8h40, ambulatório de uma maternidade de referência regional. Maristela Rodovalho tem 28 anos, é auxiliar de cozinha, tem um filho de 6 anos e está na nona semana de seguimento depois de um esvaziamento molar. A história de entrada foi de manual: chegou ao pronto-socorro com 12 semanas pela data da última menstruação, sangramento em borra de café havia oito dias, vomitando desde a sexta semana e com fundo uterino a 18 cm. O beta-hCG pré-esvaziamento foi de 246.000 mUI/mL, com valor exato obtido depois de o laboratório diluir a amostra a pedido do plantonista. Estava taquicárdica a 108, com tremor fino e pele úmida; o hormônio tireoestimulante veio suprimido. Recebeu propranolol antes do procedimento, duas unidades de hemácias foram reservadas, e o esvaziamento foi feito por aspiração a vácuo manual guiada por ultrassonografia, com ocitocina iniciada depois da dilatação do colo. O histopatológico voltou como mola hidatiforme completa. Ela saiu do hospital com injetável trimestral aplicado no mesmo dia e com a primeira coleta marcada. Não faltou a nenhuma. A série de beta-hCG está na pasta, com data ao lado de cada valor: pré-esvaziamento 246.000; semana 1, 58.400; semana 2, 16.900; semana 3, 3.980; semana 4, 940; semana 5, 305; semana 6, 190; semana 7, 178; semana 8, 186; e o de hoje, semana 9, 195 mUI/mL. Ela está bem, sem sangramento, sem dor, sem queixa nenhuma, e pergunta se já pode parar de vir.

1. O que penso agora

   A pergunta que ela fez é a pergunta errada, e a resposta certa não está no jeito como ela está — está na série. Esta doença não tem sintoma enquanto é pequena, então o exame físico de hoje, que é normal, não me tranquiliza nem um pouco. O que eu tenho de fazer, antes de qualquer outra coisa, é ler a curva inteira em ordem, com as datas ao lado. E ler comparando valores vizinhos, não o de hoje com o pré-esvaziamento.

2. A leitura da primeira metade da curva

   De 246.000 para 58.400, depois 16.900, 3.980, 940 e 305: a queda é de cerca de três quartos a cada semana, exatamente o que se espera de uma regressão espontânea. Nessa fase eu não teria feito nada além de manter as coletas. E vale marcar o que essa fase prova: o esvaziamento funcionou, e a massa principal saiu. O problema, quando aparece, não aparece aqui.

3. Onde a curva muda de comportamento

   Da semana 5 para a 6, de 305 para 190, ainda há queda importante — a conta é (190 menos 305) dividido por 305, ou seja, menos 37,7%. Depois disso ela para. Semana 6, 190. Semana 7, 178. Semana 8, 186. Semana 9, 195. Não é queda lenta: é ausência de queda, com o número oscilando em torno de um patamar. E, se fosse só impressão minha, não valeria nada. Vou fazer a conta.

4. A conta, escrita por extenso

   Platô, pela definição do documento, é variação menor que 10% entre os valores, em quatro valores ou mais, num período de pelo menos três semanas. Os quatro últimos, nas semanas 6 a 9, são coletas separadas por sete dias, o que reproduz exatamente os dias 1, 7, 14 e 21 do critério. Entre vizinhos: de 190 para 178, (178 menos 190) dividido por 190, dá menos 6,3%; de 178 para 186, (186 menos 178) dividido por 178, dá mais 4,5%; de 186 para 195, (195 menos 186) dividido por 186, dá mais 4,8%. Todas abaixo de 10% em módulo. E, pela leitura mais dura, comparando o maior com o menor dos quatro: (195 menos 178) dividido por 178, dá mais 9,6% — ainda abaixo de 10%. O critério de platô está preenchido pelas duas leituras possíveis da definição, o que me tira a única dúvida que eu poderia ter.

5. As duas coisas que eu confiro antes de dizer qualquer palavra

   Primeira: as quatro dosagens saíram do mesmo laboratório e do mesmo método? Confiro nos laudos — saíram. Ensaios diferentes produzem variação que não é da paciente, e eu estaria pontuando ruído. Segunda: ela pode estar grávida? Ela recebeu injetável trimestral na alta e a segunda aplicação está registrada no cartão, dentro do prazo. Uma gravidez nova produziria exatamente essa subida de hormônio, e é a armadilha clássica desta consulta. As duas conferências passaram.

6. O diagnóstico, com nome

   Maristela não tem mais mola hidatiforme. Ela tem neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar, diagnosticada pelo critério de platô. Não preciso de exame histopatológico, não preciso de lesão em exame de imagem, e não vou procurar nenhuma das duas coisas para me convencer: em quase toda paciente pós-molar o diagnóstico é químico-hormonal, e a lesão pode nem existir na imagem nesta altura. É por isso que o seguimento existe — para fazer este diagnóstico agora, e não daqui a sete meses, com tosse.

7. O que eu peço, e o que eu não peço

   Peço três coisas, que são as que acompanham o encaminhamento: exame clínico e ginecológico com espéculo, ultrassonografia transvaginal com dopplerfluxometria e radiografia de tórax. No especular, se aparecer nódulo violáceo ou escurecido, eu registro e não encosto — lesão de neoplasia é friável e sangra à manipulação. Não peço tomografia, não peço ressonância e não peço tomografia por emissão de pósitrons: essas têm indicação estreita e quem as indica é o centro de referência. Não peço nova curetagem. E não peço biópsia de nada.

8. O encaminhamento, com prazo

   Encaminho hoje ao centro de referência em doença trofoblástica gestacional, com prazo recomendado de até 7 dias e limite de 14, porque o tumor tem fração de crescimento celular alta e o início rápido do tratamento reduz a letalidade. Levo na mão dela: a série completa de beta-hCG com datas, o laudo histopatológico da mola completa, o resumo do esvaziamento e os três exames que acabei de pedir. E escrevo, no encaminhamento, que a autorização do tratamento oncológico se instrui com os laudos consecutivos de hCG e com o histopatológico da mola — porque é comum a regulação pedir um laudo de neoplasia que não existe e que não deve ser produzido.

9. O que eu prescrevo hoje

   Mantenho a contracepção, sem interrupção, e explico que ela continua sendo parte do tratamento durante toda a quimioterapia e o seguimento posterior. É a mesma razão de antes: o hormônio que vai medir a resposta ao tratamento é o mesmo que uma gravidez produziria. A próxima aplicação do injetável trimestral fica marcada no cartão, com a data.

10. O que eu digo a ela

    Digo, nesta ordem: que os exames pararam de cair e que isso significa que sobrou doença ativa; que a doença tem nome e que a palavra assusta; que essa é uma das doenças que mais curam na medicina, com preservação do útero na maioria das mulheres; e que a gente pegou pelo exame, antes de dar sintoma, que é o melhor momento possível. Só então digo o encaminhamento e o prazo. Não deixo que ela saia com um papel e sem entender por que o papel tem pressa, porque a paciente que não entende a pressa é a que aparece no serviço especializado seis semanas depois.

11. O que eu registro no prontuário

    A série inteira com datas, a conta das três variações vizinhas por extenso, o critério que considerei preenchido e por quê, a confirmação de que as dosagens vieram do mesmo método, a confirmação de que a contracepção está em uso e em dia, os exames solicitados, o encaminhamento com a data e o prazo, e o que foi explicado à paciente. Esse registro é o que o centro de referência vai usar para pontuar a paciente, e é ele que evita que alguém recomece a investigação do zero.

12. O contrafactual — onde este caso teria virado o da Aurenice

    Se Maristela não tivesse recebido contraceptivo na alta, a subida das últimas quatro semanas teria três explicações possíveis, e eu passaria semanas separando gravidez de neoplasia. Se ninguém tivesse pedido a diluição da amostra antes do esvaziamento, eu não teria o ponto zero, mas isso, sozinho, não mudaria nada aqui — o platô se lê pelos valores vizinhos, e ele existiria de todo jeito. E se a primeira coleta tivesse sido marcada para trinta dias em vez da semana seguinte, e as demais tivessem sido quinzenais, o platô só ficaria demonstrável na semana 12 em vez da 9. É esse o custo real de afrouxar o calendário: três semanas de crescimento tumoral, em silêncio.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do seguimento de Maristela: uma coleta falta e a próxima vem discretamente maior. Localizar exames feitos fora da rede e conferir intervalo, método, contracepção e possibilidade de nova gestação. Não chamar de platô uma sequência que não preenche a definição temporal; também não perder a busca ativa por falta de uma medida.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a curva preenche critério de persistência apesar de ela estar bem, encaminhar com toda a série e a histologia. Se surge sangramento importante ou sintoma respiratório ou neurológico, a urgência clínica prevalece sobre o calendário ambulatorial. O seguimento não é um procedimento burocrático para dar alta: ele detecta doença tratável antes de complicar.

Segunda-feira, 10h20, unidade básica de saúde de um município de 60 mil habitantes. Suely Meneses tem 34 anos, é diarista, tem três filhos, e veio à consulta com um papel dobrado dentro da bolsa. Há cinco semanas ela foi ao pronto-socorro do hospital municipal com sangramento e cólica, com atraso menstrual de dez semanas; a ultrassonografia daquele dia descreveu 'gestação interrompida, restos ovulares', e ela foi submetida a esvaziamento uterino na mesma noite. Saiu de alta na manhã seguinte com receita de dipirona e orientação de retornar em trinta dias no ambulatório de ginecologia, que tem fila. O papel que ela traz na bolsa é o laudo do exame anatomopatológico, que ela foi buscar na semana passada porque uma vizinha disse que era bom pegar: 'produto de curetagem — mola hidatiforme parcial'. Ela não sabe o que isso quer dizer. Não colheu nenhum exame de sangue desde o esvaziamento. Não está usando método contraceptivo nenhum e voltou a ter relações há duas semanas. Está bem, sem sangramento, sem dor. A agenda da manhã tem mais oito nomes depois do dela.

1. 1. Diga o que você pede e o que você prescreve hoje, nesta consulta, e por que cada item não pode esperar o retorno do ambulatório

   Separe o que é exame do que é prescrição. Para o exame, diga qual, em que material, e o que você vai fazer se o laboratório devolver um resultado sem valor definido. Para a prescrição, diga o método, quando ele começa e qual método está proibido nesta paciente — e por quê. Considere ainda que ela voltou a ter relações há duas semanas: isso muda alguma pergunta que você precisa fazer ou algum exame que precisa pedir hoje?

2. 2. Monte o calendário dela por escrito, do jeito que você entregaria na mão dela

   Diga com que intervalo as dosagens começam, qual é a condição para trocar de intervalo, e por quanto tempo ela segue depois disso. O laudo diz mola parcial: mostre onde essa palavra muda o calendário e onde não muda, e diga qual documento você está seguindo, porque há mais de um desenho possível. Diga também quem faz esse acompanhamento e o que acontece se ela não conseguir se deslocar até um centro de referência.

3. 3. Três semanas depois, os resultados chegam. Aplique o critério com a conta escrita e diga a conduta

   Os valores de beta-hCG quantitativo, colhidos com sete dias de intervalo entre eles no mesmo laboratório, foram: 1.180 mUI/mL na primeira coleta, 1.420 na segunda e 1.790 na terceira. Faça as contas entre valores vizinhos, diga qual critério está ou não preenchido, e diga exatamente o que você faz — inclusive o prazo, o que envia junto e o que você não faz.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.