Não é enjoo forte

Terça-feira, 9h20, unidade de pronto-atendimento de um município de noventa mil habitantes. Josineide Bringel tem 21 anos, trabalha no caixa de um mercado de bairro e está na primeira gestação, com dez semanas e três dias. É a terceira vez em onze dias que ela entra por esta porta.

Na primeira vez saiu com uma ampola de metoclopramida e a orientação de comer alimentos secos pela manhã. Na segunda, com quinhentos mililitros de soro fisiológico e uma receita de metoclopramida em comprimido. Hoje ela veio porque não conseguiu levantar da cama sozinha, e quem a trouxe foi a irmã, de carro.

A ficha da classificação de risco diz: vômitos na gestação. O que a ficha não diz é que a caderneta dela, que está dentro da bolsa, tem o peso pré-gestacional anotado na primeira consulta de pré-natal, feita há três semanas: 62 quilos. A balança da recepção, hoje, marcou 56.

Ela vomitou quatro vezes desde as seis da manhã e não retém nem água. Diz que a última vez que urinou foi ontem à noite, e que a urina estava escura. Está com a boca seca, a língua com sulcos, os olhos fundos. A frequência cardíaca é 112, a pressão arterial 96 por 58, a temperatura normal. Na fita reagente de urina, corpos cetônicos em três cruzes e densidade 1.030.

Nas duas primeiras vezes ninguém a pesou. Não é descuido de um profissional: a balança fica na sala de enfermagem, a queixa de vômito na gravidez não dispara pesagem em protocolo nenhum, e cada plantão que a atendeu começou do zero, sem saber que já havia um anterior. A fita de urina também não foi feita — e foi a primeira coisa que a técnica fez hoje, por iniciativa própria, porque achou a urina do frasco escura demais.

O interno que a recebe tem uma frase pronta na cabeça, e a frase é verdadeira: enjoo é normal na gravidez, acomete a maioria das gestantes e passa por volta da décima sexta semana. É verdadeira e, aqui, é a coisa mais perigosa que ele pode pensar. Porque o que está na maca não é uma mulher com enjoo forte. É uma mulher com um distúrbio metabólico instalado, e o nome dele muda tudo o que vem depois — o lugar onde ela vai ficar, o que entra na veia, e em que ordem entra.

Este capítulo é sobre esse corte. De um lado, náusea e vômito da gravidez, que não precisam de exame nenhum e melhoram com orientação e antiemético por boca. Do outro, hiperêmese gravídica, que é diagnóstico de exclusão, que exige uma lista de exames antes de ser aceita, e que tem uma armadilha terapêutica própria — a de corrigir a fome de uma mulher com soro açucarado sem lembrar da vitamina que o açúcar vai consumir.

E há uma terceira coisa, que nenhum dos documentos brasileiros mede e que decide se ela vai voltar ou sumir: o quanto isso está custando a ela. Josineide chorou duas vezes desde que sentou. Numa delas, disse à irmã que não aguenta mais estar grávida. O interno ouviu e não anotou.

Náusea e vômito na gravidez são a regra, não a exceção. O manual federal de gestação de alto risco os registra em 70% a 80% das grávidas, e considera que a forma leve pode ser lida como parte da fisiologia do primeiro trimestre. O protocolo da federação brasileira de ginecologia e obstetrícia que esse manual condensa calcula a prevalência em torno de 85% — os dois números convivem mal e a diferença está auditada adiante.

A curva do tempo é a informação mais útil deste bloco, porque é ela que diz quando desconfiar. Os sintomas começam entre a segunda e a quarta semana após a fertilização, atingem o pico por volta da nona semana e se resolvem entre a décima sexta e a vigésima semana em 90% dos casos. Cerca de 10% das mulheres têm curso prolongado, que pode se estender até o parto. Cerca de 10% das gestações chegam a precisar de tratamento farmacológico.

A hiperêmese gravídica é outra coisa, e é rara: acomete de 0,3% a 3,0% das gestantes. A faixa é larga de propósito, e o manual explica o motivo — os estudos usam critérios diagnósticos diferentes e há variação étnica entre as populações estudadas. Não é imprecisão de leitura: é uma síndrome sem critério único, e a largura da faixa é a medida dessa falta.

Apesar de rara, ela é uma das indicações mais comuns de hospitalização durante a gravidez. Essa é a frase que dá a proporção certa do problema para quem está no internato: são poucos casos, e uma parte grande deles vai ser internada — o interno de obstetrícia vê hiperêmese na enfermaria com uma frequência que a prevalência de 0,3% a 3% não faria supor.

A mortalidade materna por náuseas e vômitos é hoje excepcional, inferior a um caso em cada dez mil nascimentos no Brasil e no mundo desenvolvido. O número é tranquilizador e engana se lido sozinho: ele mede morte, e a morbidade desta síndrome não é a morte. É a desidratação que leva à lesão renal, o distúrbio eletrolítico, a encefalopatia por falta de vitamina, a restrição de crescimento fetal — e o abandono do pré-natal por uma mulher que se sentiu chamada de exagerada.

Há ainda uma epidemiologia de processo, que não está em documento nenhum e que qualquer interno de pronto-socorro reconhece: a hiperêmese quase nunca chega na primeira visita. Ela chega na terceira, depois de duas altas com ampola e receita, e o que mudou entre a primeira e a terceira não foi a doença — foi o peso, que ninguém mediu, e a cetonúria, que ninguém pesquisou.

Vale guardar uma última proporção, que é a que organiza o capítulo. Entre a mulher que enjoa e a mulher que tem hiperêmese há uma diferença de mais de vinte vezes na frequência, e uma diferença de zero na queixa que as duas trazem. O que separa uma da outra não está no que elas dizem: está em quatro medidas que o serviço faz ou não faz.

A causa da náusea e do vômito da gravidez continua desconhecida e é, ao que tudo indica, multifatorial. O que está estabelecido é o eixo hormonal, e ele explica a companhia que a síndrome costuma ter.

A gonadotrofina coriônica humana, o estrogênio e a progesterona têm, todos, potencial direto ou indireto de provocar náusea. A prova indireta mais forte vem das situações em que a concentração de gonadotrofina é maior que a habitual: gestação múltipla e doença trofoblástica gestacional, em que a náusea e o vômito são mais frequentes e mais graves. O protocolo da federação acrescenta duas outras associações descritas com hormônio elevado — fetos do sexo feminino e fetos com síndrome de Down.

Essa é a razão pela qual a investigação de uma hiperêmese não é só laboratorial. Vômito desproporcional é, com frequência, hormônio desproporcional, e hormônio desproporcional tem duas causas obstétricas que se veem numa ultrassonografia. O capítulo de doença trofoblástica gestacional desta apostila, que trata da mola hidatiforme e do seu seguimento, deixa esse gatilho explicitamente para cá: a hiperêmese é a porta pela qual a mola às vezes se apresenta, e a mola é uma das razões pelas quais uma hiperêmese se pede beta-hCG e ultrassom.

Há uma segunda linha etiológica, com força de associação e não de causa demonstrada, e ela é bastante citada nos documentos brasileiros: a infecção por Helicobacter pylori. O protocolo da federação registra que 95% dos exames histológicos de mucosa gástrica de gestantes com náuseas e vômitos são positivos para o agente, contra 50% do grupo de controle. É uma diferença grande, e é por causa dela que o manual federal manda ponderar endoscopia digestiva alta com pesquisa do agente nos casos mais graves. Associação não é causa, e nenhum dos dois documentos afirma que seja.

A recorrência da síndrome em gestações sucessivas, e entre mães e irmãs, reforça uma teoria genética — que é a única explicação disponível para o dado clínico mais previsível da doença: quem teve, tende a ter de novo.

Até aqui, mecanismo de sintoma. O que transforma sintoma em síndrome é outra coisa, e é uma cascata mecânica que se pode acompanhar passo a passo. Cada episódio leva embora o conteúdo do estômago, e o que o estômago tem de mais característico é ácido clorídrico: sai mais cloro do que sódio. O distúrbio que se instala tem nome próprio e está escrito por extenso, desde 2013, no caderno de pré-natal de baixo risco do Ministério: alcalose metabólica hipoclorêmica com perda de potássio.

Ao mesmo tempo, não entra caloria. O organismo passa a queimar gordura, e a queima de gordura sem carboidrato produz corpos cetônicos: é por isso que a fita de urina vem com cetonúria numa mulher que não tem diabetes nenhum. Essa cetose é de jejum, não é cetoacidose diabética, e confundir as duas leva a prescrições opostas — a diferença está no bloco de investigação.

E há a terceira perda, a que não dá sintoma nenhum enquanto se instala: a de tiamina. É dela que sai o único ponto deste capítulo que, esquecido, produz dano permanente.

Hiperêmese é avaliada pela capacidade de alimentar e hidratar, repercussão funcional e alterações clínicas. Você deve reconhecer desidratação e deficiência nutricional, escolher reposição segura e reavaliar tolerância antes da alta. Menos vômitos não significa recuperação se a paciente continua sem comer, perde peso ou apresenta sinal neurológico.

Por isso este bloco tem uma ordem incomum. Ele começa pelo normal — porque quem não sabe descrever o enjoo comum da gravidez não tem contra o que comparar — e só então mostra o que muda o nome. E termina pelo momento do calendário em que a palavra hiperêmese deixa de ser a primeira hipótese e passa a ser a última.

A investigação da hiperêmese existe por uma razão declarada no próprio documento federal: o diagnóstico é de exclusão. Isso muda a lógica dos exames. Eles não confirmam a doença — não há exame que a confirme —, eles fazem duas outras coisas: afastam o que causaria o mesmo vômito, e medem o estrago que o vômito já fez.

Uma advertência de percurso antes da lista. O manual diz que exames subsidiários podem ser dispensáveis quando as primeiras medidas terapêuticas atingem bons resultados, e reserva a lista completa para os casos mais acentuados. Isso é razoável e é frequentemente lido ao contrário no pronto-socorro: a mulher que voltou pela terceira vez, emagrecida e cetótica, é por definição um caso acentuado — nela, nenhum exame da lista é dispensável, e a alta anterior não conta como tentativa terapêutica bem-sucedida.

Quatro tabelas e um punhado de contas. A primeira tabela é o corte que dá título ao capítulo: cada medida que se faz numa mulher que vomita, com o valor que ela assume de um lado e do outro da fronteira. A segunda abre o escore de gravidade pergunta por pergunta, porque é ali que a escala se sobrepõe a si mesma e deixa um degrau vazio. A terceira põe três réguas em paralelo para cada antiemético — o que o documento federal manda, o que a bula aprovada permite e o que a farmácia do SUS entrega —, e é a que mais muda prescrição. A quarta converte miligrama em ampola e em comprimido para uma paciente de peso declarado. Depois delas vêm as conferências: as que não fecharam, cada uma com o cálculo escrito por extenso, e as que fecharam, que informam tanto quanto as outras.

1. 1Gestante com náusea e vômito, em qualquer semana: antes de qualquer conduta, peça a caderneta e pese. O peso pré-gestacional está na primeira consulta de pré-natal e é o denominador de tudo o que vem depois.
2. 2Pergunte quantas vezes urinou nas últimas doze horas e colha uma amostra de urina na própria unidade. Fita reagente responde cetonúria e densidade em um minuto.
3. 3Meça a glicemia capilar. Cetona na urina de uma mulher que vomita tem duas causas com condutas opostas, e o que as separa é esse número.
4. 4Idade gestacional acima de 20 semanas, ou vômito que começou depois de ter cedido: saia deste fluxo. Meça a pressão, peça plaquetas e transaminases e pense em pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, síndrome HELLP e esteatose hepática aguda antes de pensar em hiperêmese.
5. 5Febre, dor abdominal localizada, dor lombar com punho-percussão dolorosa, defesa ou distensão: saia deste fluxo. É abdome agudo, pielonefrite ou obstrução até prova em contrário.
6. 6Se consegue ingerir e manter líquidos e alimentos, sem repercussão clínica importante, avaliar náuseas e vômitos da gravidez e programar seguimento. Ausência de cetonúria não afasta hiperêmese.
7. 7Náusea e vômito da gravidez: orientação alimentar e comportamental, antiemético por via oral se necessário, retorno marcado e sinais de alarme por escrito. Não pede exame e não pede soro.
8. 8Incapacidade de alimentação e hidratação, repercussão funcional, perda ponderal ou distúrbios clínicos exigem avaliar hiperêmese e suporte. Cetonúria isolada não mede gravidade.
9. 9Punção venosa. Colha na mesma punção hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, transaminases, amilase, hormônio tireoestimulante e tiroxina livre; e peça beta-hCG quantitativo, ultrassonografia obstétrica, sumário de urina e urocultura.
10. 10Antes de pendurar qualquer solução que contenha glicose, administre tiamina. Isso vale para o soro de reposição e vale também para a ampola de antiemético que traz glicose e frutose na fórmula.
11. 11Reposição volêmica programada segundo o grau de desidratação, as perdas por vômito e o volume urinário. Reponha potássio conforme a dosagem, e não por hábito.
12. 12Antiemético por via venosa. A escolha, com o que cada documento manda e o que cada bula permite, está na terceira tabela e nas divergências.
13. 13Reavaliar tolerância oral, hidratação, diurese, eletrólitos quando indicados e acesso a tratamento e retorno. A decisão de alta não depende de negativar cetonas urinárias.
14. 14Internação quando persiste a intolerância a líquidos, quando há distúrbio eletrolítico relevante, quando a perda de peso é grande ou progride, quando há alteração neurológica, ou quando a rede não garante retorno em 24 a 48 horas.
15. 15Internada: peso e diurese diários, ferro suspenso, avaliação de risco tromboembólico, apoio psicológico registrado como conduta e não como observação, progressão de dieta conforme tolerância.
16. 16Alta: prescrição por escrito com o antiemético e a via, data de retorno marcada, sinais de alarme, e a caderneta com o peso do dia anotado. Quem faz o seguimento é o pré-natal, e ele precisa saber que a internação existiu.

Metoclopramida: três documentos federais, três frequências, e duas delas acima da bula. O caderno federal de pré-natal de baixo risco, de 2013, prescreve 10 mg a cada 4 horas. O manual de gestação de alto risco, de 2022, e o protocolo da federação de 2018 prescrevem 10 mg a cada 6 horas. Os protocolos da atenção básica de 2016 prescrevem 10 mg a cada 8 horas. A conta: 24 ÷ 4 = 6 doses, 60 mg por dia; 24 ÷ 6 = 4 doses, 40 mg; 24 ÷ 8 = 3 doses, 30 mg. A bula do medicamento de referência declara uma ampola de 10 mg a cada 8 horas no adulto, isto é, 30 mg por dia. O esquema de 2013 é o dobro disso, e o de 2022, 33% acima. A mesma bula pede intervalo de ao menos 6 horas entre administrações, mesmo em caso de vômito e rejeição da dose, para evitar sobredose — o esquema de 4 em 4 horas do documento de 2013 fica abaixo desse intervalo mínimo. Para o interno, o número que a bula sustenta é 10 mg a cada 8 horas.

Ondansetrona: a dose que o documento federal prescreve não tem esquema equivalente na bula. Manual de 2022 e protocolo de 2018 recomendam 8 mg por via venosa a cada 6 horas. A conta: 24 ÷ 6 = 4 doses, 32 mg por dia. A bula do genérico injetável fixa que não deve ser administrada dose intravenosa única maior que 16 mg, e o esquema mais intenso que ela descreve, o de quimioterapia altamente emetogênica, é uma dose inicial seguida de duas doses adicionais de 8 mg — 24 mg no primeiro dia, ou uma infusão contínua de 1 mg por hora por até 24 horas, que também dá 24 mg. Os 32 mg diários ficam acima de qualquer esquema descrito para qualquer indicação aprovada.

Ondansetrona e fígado: a mesma síndrome que o manual manda tratar com 32 mg por dia é a síndrome em que ele próprio diz que anormalidades hepáticas podem estar presentes. A bula é explícita quanto a isso: em insuficiência hepática moderada ou grave, a dose total diária, por via intravenosa ou oral, não deve exceder 8 mg. A conta: 32 ÷ 8 = 4 vezes o teto. Não é possível dizer, a partir dos documentos, se a elevação de transaminases da própria hiperêmese configura o grau de disfunção a que a bula se refere — e é exatamente por isso que a alteração hepática, quando aparece no painel, precisa mudar a dose e não só ser anotada.

Ondansetrona e registro: a bula aprovada diz, com essas palavras, que o uso da ondansetrona durante a gravidez não é recomendado, e lista como indicações aprovadas apenas náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia e radioterapia e náuseas e vômitos pós-operatórios. Hiperêmese gravídica não é indicação aprovada no Brasil, e o manual federal a coloca como primeira escolha. O próprio manual reconhece parte da tensão ao pedir que o uso antes de dez semanas de gestação seja individualizado quanto a riscos e benefícios, citando os estudos divergentes sobre defeitos cardíacos e orofaciais. A questão de saber qual das duas réguas prevalece à beira do leito é decisão clínica e regulatória, não aritmética, e está exposta nas divergências sem lado vencedor.

Elenco do SUS, primeira conferência: a ondansetrona injetável que o manual prescreve não está na relação nacional. Busca por texto normalizado, com espaço e hifenização de quebra removidos, em três cópias independentes do documento, todas com o mesmo resultado: ondansetrona aparece duas vezes, sempre como comprimido de 4 mg, comprimido orodispersível de 4 mg, comprimido de 8 mg e comprimido orodispersível de 8 mg, no componente básico. Não há solução injetável. Isso muda conduta: numa unidade que dispensa só o que está no elenco, a primeira escolha do manual é a forma que a mulher não consegue engolir.

Elenco do SUS, segunda conferência, e é a mais grave deste capítulo: a tiamina injetável não está na relação nacional. Mesma busca, mesmas três cópias: tiamina aparece duas vezes, sempre como cloridrato de tiamina 300 mg comprimido, no componente básico. Não há ampola. A instrução mais importante do capítulo — dar tiamina antes da dextrose — depende de uma apresentação que o elenco federal não financia, para uma mulher cuja definição inclui não reter nada por via oral. A ampola existe no Brasil e está descrita em documento oficial, o manual de toxicologia clínica do município de São Paulo, com 100 mg em 1 mL e a anotação de que deve estar disponível para uso imediato. Onde ela não estiver, isso precisa ser dito à coordenação do serviço antes do próximo caso, e não durante.

Elenco do SUS, terceira conferência: dimenidrinato não aparece nenhuma vez na relação nacional. Nenhuma ocorrência, em nenhuma das três cópias, em nenhuma forma farmacêutica. É o antiemético que os dois documentos federais de atenção básica prescrevem para esta indicação, oral e injetável, e é o único fármaco cuja bula traz náuseas e vômitos da gravidez entre as indicações expressas.

Elenco do SUS, quarta conferência, e esta é uma inconsistência dentro do próprio documento: a piridoxina aparece como cloridrato de piridoxina 50 mg comprimido em duas listas da relação nacional e como cloridrato de piridoxina 40 mg comprimido em uma terceira. A conta que isso estraga é a do próprio manual, que prescreve 25 mg a cada 8 horas: com o comprimido de 50 mg, meio comprimido por dose e um e meio por dia; com o de 40 mg, 0,625 comprimido por dose, que não é fração de partir. Sem saber qual apresentação a farmácia entrega, não há como escrever a receita em número de comprimidos.

O fluido mudou entre a fonte e a cópia, e mudou para o lado do risco. O protocolo da federação de 2018 escreve que a reposição é feita com solução isotônica: ringer lactato ou solução salina. O manual federal de 2022, que reproduz o resto desse parágrafo quase palavra por palavra — os mesmos 2.000 a 4.000 mL em 24 horas, o mesmo teto de 6.000 mL, as mesmas doses de ondansetrona e metoclopramida na sequência —, troca a frase por 'a reposição deve ser feita preferencialmente por solução glicofisiológica'. Três parágrafos adiante, o mesmo manual manda administrar tiamina antes da infusão de dextrose para prevenir encefalopatia de Wernicke, e não liga uma coisa à outra. A conta da carga de carboidrato: entendida como glicose a 5% com cloreto de sódio a 0,9% na mesma bolsa, a solução carrega 50 g de glicose por litro, e 2.000 a 4.000 mL entregam de 100 a 200 g; entendida como mistura em partes iguais de soro glicosado a 5% e soro fisiológico, carrega 25 g por litro, e entrega de 50 a 100 g. Em qualquer das duas leituras, é carboidrato suficiente para tornar a ordem da prescrição obrigatória.

Wernicke aparece duas vezes no mesmo capítulo do manual federal, com dois nomes e duas condutas que não conversam. No parágrafo sobre medicamentos, ele escreve que os casos de comprometimento neurológico severo, como a psicose de Wernicke, devem ser medicados com doses altas de corticoides, além das outras medidas de controle metabólico — sem citar tiamina. No quadro de atenção logo abaixo, escreve que a tiamina deve ser administrada antes da infusão de dextrose para prevenir encefalopatia de Wernicke. O nome da entidade muda entre os dois trechos, e a vitamina que o segundo trecho apresenta como prevenção não aparece no primeiro como tratamento. Esse parágrafo veio do protocolo da federação de 2018, onde está com a mesma redação. O que fazer diante de sinal neurológico numa hiperêmese está nas divergências deste capítulo, exposto pelos dois lados.

O escore de gravidade tem uma faixa que não pertence a nenhuma classe e duas que se sobrepõem, e o defeito está igual nas duas fontes. Na pergunta sobre episódios de vômito, as respostas oferecidas são: nenhum, um episódio, até 3 episódios, até 4 episódios, mais de cinco. Exatamente 5 episódios não cabe em nenhuma — 'até 4' termina em 4 e 'mais de cinco' começa em 6. E um único episódio cabe em duas, na de 2 pontos e na de 3. Na pergunta sobre salivação e esforço de vômito, 'até 3 vezes' e 'até 5 vezes' se sobrepõem por escrito, e entre 'até 8 vezes' e 'todo o tempo' fica um vão. O protocolo da federação de 2018 diz que o quadro é traduzido do artigo de validação de 2005; o manual federal de 2022 diz que é adaptado do mesmo artigo. O artigo original não foi lido no texto integral neste levantamento, e por isso nada se afirma aqui sobre em qual dos dois passos as faixas se desalinharam — o que se afirma é o que os dois documentos brasileiros trazem impresso.

A ampola do protocolo de 2016 é a composição do comprimido. O documento prescreve, entre os antieméticos injetáveis, 'dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg (uma ampola)'. As apresentações injetáveis registradas no Brasil são a ampola de 1 mL com 50 mg de dimenidrinato e 50 mg de piridoxina, e a ampola de 10 mL, exclusivamente intravenosa, com 30 mg de dimenidrinato e 50 mg de piridoxina. A combinação de 50 mg com 10 mg é a do comprimido revestido. A conta do erro, se o profissional pegar a ampola de 10 mL confiando no texto: ele acredita estar dando 50 mg e dá 30, isto é, 60% do pretendido; e administra, sem saber, 1.000 mg de glicose e 1.000 mg de frutose por ampola. Em quatro ampolas ao dia são 4 g de cada.

Conferência que fecha, primeira: o teto de dimenidrinato. O protocolo de 2016 anota 'não exceder 400 mg/dia' ao lado da prescrição oral. A bula declara posologia diária máxima de 400 mg para adultos acima de 12 anos. A conta do esquema prescrito: 50 mg a cada 6 horas dão 4 doses e 200 mg por dia, metade do teto. Confere, e com folga.

Conferência que fecha, segunda: a prevalência da hiperêmese. Manual federal e protocolo da federação declaram os mesmos 0,3% a 3,0%, e o manual ainda explica por que a faixa é larga — critérios diagnósticos diferentes e variação étnica nas populações estudadas. É um caso em que a imprecisão está declarada e justificada, e não é erro.

Conferência que não fecha, e é pequena: a prevalência de náuseas e vômitos. O manual federal declara 70% a 80% das grávidas. O protocolo da federação, que ele condensa, calcula em torno de 85%. Os dois números não se contradizem de forma dramática — 85% fica pouco acima do teto de 80% —, mas não vêm da mesma fonte declarada e não podem ser usados como se fossem o mesmo dado. Ao citar, cite qual dos dois.

Conferência que fecha, terceira, e é a que mais interessa à prescrição: a metoclopramida na gravidez. A bula do medicamento de referência registra estudos em mais de mil gestantes sem indicação de má-formação fetal ou toxicidade neonatal no primeiro trimestre, classifica o fármaco na categoria de risco B e diz que, se necessário, o uso pode ser considerado durante a gravidez. Isso é o oposto do que a bula da ondansetrona declara. O interno precisa saber que a ordem de preferência do manual federal — ondansetrona primeiro, metoclopramida depois — é a inversa da ordem que as duas bulas sustentam, e que o mesmo manual, no capítulo de HIV, proíbe metoclopramida na hiperêmese de gestante em uso de inibidor de protease, pelo risco de manifestação extrapiramidal.

Avaliar ingestão, peso, perfusão, diurese, glicemia e eletrólitos; procurar causas alternativas quando a apresentação não é típica. Em vômitos prolongados, garantir tiamina antes de oferta de carboidrato e organizar hidratação e antiemético conforme condição e segurança. A necessidade de internação e a alta dependem de resposta clínica e suporte, não de cetonúria isolada. Divergências de bula e manual são discutidas depois do plano inicial.

Regra para ler as prescrições abaixo: prevenção de deficiência em vômitos prolongados e tratamento de encefalopatia de Wernicke são situações distintas. Sinais neurológicos exigem tratamento parenteral terapêutico e cuidado hospitalar. A regra de tiamina antes de glicose refere-se à oferta rotineira de carboidrato; não autoriza adiar correção de hipoglicemia.

Cada dose abaixo vem com o nome do documento que a prescreve, porque neste tema os documentos discordam uns dos outros e discordam das bulas. A tradução para mililitro, ampola e comprimido, numa paciente de 62 quilos, está na última tabela do bloco anterior.

Uma observação de percurso antes da lista. Os três primeiros marcos acontecem em serviços que não vão rever esta mulher — a unidade básica, a classificação de risco, a sala de medicação. Os cinco últimos pertencem a quem vai vê-la de novo. Quase todo o dano evitável deste capítulo nasce na passagem entre os dois grupos, e é por isso que o último marco é sobre o papel que sai na mão dela.

1. Na unidade básica, no dia em que a queixa é só enjoo

   A tarefa aqui é dupla e nenhuma das duas metades custa dinheiro: tratar bem o enjoo comum, e deixar registrado o que vai servir de denominador depois. Os protocolos da atenção básica dividem a queixa explicitamente — enfermeiro e médico fazem o acolhimento com escuta qualificada e a entrevista; diante de sinais de alerta, queda do estado geral, sinais de desidratação ou de distúrbio metabólico, o caso passa a ser do médico e pode virar encaminhamento hospitalar. O tratamento precoce das náuseas e vômitos, diz o manual federal, pode ser benéfico para prevenir a progressão para hiperêmese: tratar cedo é prevenção, não complacência.

   Prescrição

   • Pesar e anotar na caderneta em toda consulta de pré-natal, com o peso pré-gestacional registrado na primeira. É esse registro que vai permitir aplicar o corte de 5% meses depois.
   • Orientação alimentar por escrito: refeições pequenas a cada uma ou duas horas, alimentos secos ou suaves e lanches ricos em proteína pela manhã antes de levantar, evitar picantes e gordurosos, evitar jejum prolongado, bebidas geladas e sem gás nem cafeína.
   • Evitar estímulos sensoriais que disparam o sintoma — odores, calor, umidade, ruído, luz.
   • Piridoxina 25 mg a cada 8 horas e gengibre 250 mg a cada 6 horas como medidas adjuvantes, conforme o manual federal.
   • Se precisar de antiemético oral: dimenidrinato 50 mg a cada 6 horas, sem exceder 400 mg em 24 horas, ou metoclopramida 10 mg a cada 8 horas — a posologia federal que coincide com a bula.
   • Retorno marcado e sinais de alarme por escrito: perda de peso, parar de urinar, não conseguir beber água.

2. Na porta do pronto-atendimento, nos primeiros dez minutos

   Três medidas decidem se esta mulher vai embora ou vai ficar, e as três cabem em dez minutos: a balança, a fita de urina e a glicemia capilar. Nenhuma delas depende de laboratório, de médico sênior ou de vaga. O protocolo catarinense de acolhimento com classificação de risco separa, entre os discriminadores obstétricos, êmese gravídica de hiperêmese gravídica — a distinção que este capítulo persegue aparece já na porta, e quem classifica precisa saber qual das duas está diante dele.

   Prescrição

   • Pesar. Pedir a caderneta e comparar com o peso pré-gestacional; sem a caderneta, registrar o peso anterior como informação referida pela paciente.
   • Exame de urina conforme hipótese; cetonúria não deve ser usada como marcador de desidratação ou critério isolado de internação/alta.
   • Glicemia capilar, para separar cetose de jejum de cetoacidose diabética.
   • Perguntar quantas vezes urinou nas últimas doze horas — é o sinal de desidratação mais confiável à beira do leito.
   • Medir pressão e frequência sabendo que os dois enganam na gestante: a frequência sobe e a pressão cai pela própria gravidez, e a tireotoxicose transitória da hiperêmese acelera o coração.

3. Na sala de medicação, na hora da punção — e esta é a ordem que o capítulo existe para ensinar

   A hidratação intravenosa está indicada, diz o manual federal, para quem não tolera líquidos por via oral por período prolongado ou tem sinais clínicos de desidratação. O mesmo manual diz que a correção da cetose e da deficiência de vitaminas deve ser fortemente considerada, que dextrose e vitaminas devem ser incluídas na terapia quando há vômitos prolongados, e que a tiamina deve ser administrada antes da infusão de dextrose para prevenir encefalopatia de Wernicke. Essa última frase é uma ordem de sequência, e ela vale para tudo o que entrar na veia com açúcar dentro — inclusive para a ampola de antiemético que traz um grama de glicose e um grama de frutose na fórmula, e que ninguém lê como se fosse soro glicosado.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico; colher todos os exames na mesma punção.
   • Tiamina antes de qualquer solução ou medicamento que contenha glicose. O manual federal não declara dose nem via; a apresentação e a dose declaradas em documento oficial brasileiro são ampolas de 100 mg em 1 mL, com 100 mg diluídos em 100 mL de soro glicosado a 5% por via venosa.
   • Se a unidade não tiver tiamina injetável — e ela não consta da relação nacional de medicamentos essenciais —, isso precisa ser registrado no prontuário e comunicado à coordenação do serviço no mesmo dia.
   • Reposição volêmica programada depois de avaliar o grau de desidratação e desnutrição, as perdas por vômito e o volume urinário: o manual declara 2.000 a 4.000 mL em 24 horas como ideal, sem exceder 6.000 mL em 24 horas.
   • Qual solução usar é o ponto em que as fontes divergem, e a divergência está exposta neste capítulo: o manual federal de 2022 recomenda preferencialmente solução glicofisiológica; o protocolo da federação de 2018, do qual esse parágrafo foi copiado, recomenda solução isotônica — ringer lactato ou solução salina.

4. Ainda na sala, escolhendo o antiemético

   Aqui o interno tem de conviver com três réguas que não coincidem: a do documento federal, a da bula aprovada e a do elenco que a farmácia dispensa. O manual federal recomenda ondansetrona 8 mg por via venosa a cada 6 horas como primeira escolha, e metoclopramida 10 mg por via venosa a cada 6 horas como segunda. A bula da ondansetrona diz que o uso na gravidez não é recomendado e não traz hiperêmese entre as indicações aprovadas; a bula da metoclopramida classifica o fármaco na categoria B e admite o uso na gravidez se necessário, com uma ampola a cada 8 horas. E a relação nacional traz metoclopramida injetável e não traz ondansetrona injetável. Nada disso se resolve com uma regra; resolve-se com uma escolha registrada.

   Prescrição

   • Escreva no prontuário qual documento você está seguindo e por quê. Uso fora de indicação de bula não é proibido no Brasil, mas é decisão médica que precisa estar registrada e conversada com a paciente.
   • Ondansetrona 8 mg por via venosa a cada 6 horas conforme o manual federal — lembrando que isso soma 32 mg por dia, acima de qualquer esquema descrito na bula, e que a mesma bula limita a dose diária total a 8 mg na insuficiência hepática moderada ou grave.
   • Metoclopramida 10 mg por via venosa, respeitando o intervalo mínimo de 6 horas que a bula exige mesmo quando a dose é vomitada; a posologia de bula é a cada 8 horas.
   • Não repetir a dose de metoclopramida porque a paciente vomitou logo depois: a bula é explícita quanto a esse ponto e a repetição precoce é sobredose.
   • Se a gestante usa antirretroviral com inibidor de protease, o próprio manual federal proíbe metoclopramida na hiperêmese pelo risco de manifestação extrapiramidal — o assunto pertence ao capítulo de HIV na gestação desta apostila, e a proibição vale aqui.
   • Dimenidrinato com piridoxina é alternativa com indicação expressa em bula para náuseas e vômitos da gravidez, e não está na relação nacional. A ampola intravenosa entrega 30 mg, e não 50, e carrega 1 g de glicose e 1 g de frutose — a tiamina vem antes dela também.

5. Com os eletrólitos na mão

   O distúrbio esperado tem nome desde 2013 no caderno federal: alcalose metabólica por perda maior de cloro, com hipocloremia, perda de potássio e alteração no metabolismo das gorduras e dos carboidratos. Traduzido para a prescrição: o que costuma faltar é potássio, e o sódio costuma estar baixo por perda associada a reposição com líquido hipotônico. Repor sem dosar é o erro do lado oposto ao de não repor.

   Prescrição

   • Repor potássio conforme a dosagem, não por hábito. A concentração máxima por litro, a velocidade de infusão e a decisão sobre via central pertencem ao capítulo de potássio na enfermaria desta apostila, e devem ser conferidas lá.
   • Sódio baixo nesta paciente costuma ser de perda com reposição hipotônica; a leitura do distúrbio e a velocidade segura de correção são do capítulo de hiponatremia na enfermaria desta apostila. O que é deste capítulo é a causa: vômito e reposição inadequada.
   • Controle de sódio e potássio após a reposição, e não apenas na admissão.
   • Magnésio e fósforo merecem atenção quando a mulher volta a se alimentar depois de dias de jejum, pelo risco de síndrome de realimentação — a progressão alimentar é assunto do capítulo de dieta hospitalar desta apostila.

6. Decidindo internação

   O manual federal é direto: nas formas leves, tratamento ambulatorial; nas formas moderadas e graves, abordagem multidisciplinar em ambiente hospitalar. E acrescenta um motivo que não é fisiológico e que costuma ser lido com desconfiança: a internação é necessária tanto para o tratamento como para retirar a paciente do ambiente de estresse. Vale ler essa frase com cuidado, porque ela carrega uma teoria sobre a doença — a de que o ambiente participa da causa — que os próprios documentos apresentam como debate em aberto, e não como fato.

   Prescrição

   • Interne quando persiste a intolerância a líquidos por via oral, quando há distúrbio eletrolítico relevante, quando a perda de peso é grande ou progride, quando há qualquer alteração neurológica, ou quando o retorno em 24 a 48 horas não está garantido.
   • Controle de peso e de diurese diários — são as duas medidas que o manual nomeia e as duas que mais deixam de ser feitas.
   • Suspender a suplementação de ferro enquanto durar o quadro: o manual manda evitar derivados de ferro porque aumentam os sintomas.
   • Avaliar risco de tromboembolismo venoso. O mesmo manual lista desidratação e hiperêmese entre os fatores pontuados na hospitalização de gestantes, e indica tromboprofilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular a partir de 3 pontos; hiperêmese sozinha não alcança esse total, mas soma com imobilidade no leito, gestação múltipla, idade e índice de massa corporal. As faixas de dose de enoxaparina por peso estão na quarta tabela do bloco anterior, e o cálculo do escore pertence ao capítulo das três profilaxias desta apostila.
   • Apoio psicológico prescrito como conduta, com a família incluída, e psicoterapia quando necessário — está no manual, na mesma lista das outras medidas de internação.

7. Alimentando de novo

   Esta é a parte da recomendação federal que mais destoa da prática contemporânea, e ela precisa ser conhecida como está escrita antes de ser discutida. O manual, copiando o protocolo da federação, recomenda jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, com retorno progressivo à dieta líquida e depois a alimentos sólidos, dando preferência a alimentos pobres em lipídios e ricos em carboidratos, em pequenas porções, a cada três horas. O mesmo documento, poucas linhas antes, orienta refeições a cada uma ou duas horas e diz que evitar jejum prolongado é medida de tratamento.

   Prescrição

   • Progressão da dieta conforme tolerância, e não conforme relógio: quem tolera água tolera dieta líquida, e quem tolera líquido pode tentar sólidos leves.
   • Alimentos pobres em lipídios e ricos em carboidratos, em pequenas porções e intervalos curtos, quando a via oral voltar.
   • Se o quadro não responde e a mulher não consegue manter o peso, a alimentação por sonda enteral, nasogástrica ou nasoduodenal, é o que o manual coloca como primeira linha de suporte nutricional. A escolha da via e a técnica pertencem ao capítulo de dieta hospitalar desta apostila.
   • Cateter central de inserção periférica não deve ser usado de rotina, diz o manual, pelas complicações associadas; ele é último recurso, pelo potencial de morbidade materna grave.
   • Nutrição parenteral fica para os casos complexos e de difícil controle, depois da sonda.

8. Na alta — o marco em que se ganha ou se perde o caso

   A hiperêmese não termina na alta: ela recidiva, e a mulher que sai sem prescrição e sem data volta pela porta da emergência. O papel que sai na mão dela é a única parte deste capítulo que continua funcionando depois que o plantão acabar, e ele precisa conter quatro coisas que raramente estão juntas.

   Prescrição

   • Antiemético prescrito por escrito, com dose, via e intervalo, e não 'se necessário' sem número.
   • Data de retorno marcada — no pré-natal, não na emergência —, e o peso do dia anotado na caderneta para que a próxima consulta tenha o denominador.
   • Sinais de alarme escritos com as palavras dela: parar de urinar, não conseguir beber água, emagrecer de novo, ficar confusa ou com visão dupla.
   • Um bilhete curto para o pré-natal dizendo o que aconteceu, o que foi usado e o que foi suspenso — sobretudo o ferro, para que alguém decida quando reintroduzir.
   • E a conversa que não cabe em receita: perguntar como ela está lidando com isso, e registrar a resposta.

Reavaliar hiperêmese não é repetir o exame físico: é acompanhar quatro números que se movem em velocidades diferentes. Dois deles respondem em horas — diurese e tolerância oral. Um responde em um a dois dias — a cetonúria. E um só responde em dias — o peso, que é justamente o que definiu a doença.

Uma regra atravessa a lista: melhora de sintoma não é melhora de estado. A mulher pode parar de vomitar porque recebeu antiemético e continuar desidratada, cetótica e hipocalêmica. O que autoriza a alta é a combinação de tolerar líquido, urinar e ter a cetonúria caindo — não o fato de ela dizer que está melhor.

E há um parâmetro que não melhora nem piora: ele aparece ou não aparece. Sinal neurológico novo numa mulher com hiperêmese é evento, não tendência, e muda tudo no mesmo minuto.

Duas coisas tornam esta conversa diferente das outras deste nível. A primeira é que a queixa dela tem, na cultura em volta, um nome banal — enjoo de grávida — e todo mundo à sua volta já lhe disse que é normal. A segunda é que os documentos que governam o tratamento tratam o lado emocional como possível causa do vômito, e não como consequência dele: se o médico repetir essa leitura sem cuidado, ela ouve que o problema é a cabeça dela.

O que vem abaixo é linguagem de beira de leito, e não de documento. Cada fala tem a mesma armação em três tempos: nomear o que está acontecendo, dizer o que vai ser feito e conferir se ela entendeu. Em duas delas há também um assunto que não se resolve na conversa e que precisa ser dito assim mesmo — o de estar usando um medicamento fora da indicação de bula.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, 7h50, enfermaria de obstetrícia de um hospital geral de cento e vinte leitos. Tarcila Ataíde tem 27 anos, é operadora de telemarketing, está na segunda gestação, com 12 semanas e 1 dia, e está no terceiro dia de internação por hiperêmese gravídica. A ultrassonografia da admissão mostrou gestação gemelar. Você assume a enfermaria hoje pela primeira vez e a passagem de plantão foi curta: 'a do leito 9 melhorou, vomitou só uma vez ontem, deve sair amanhã'. Você abre a prescrição e ela tem cinco itens: solução glicofisiológica 2.000 mL em 24 horas, ondansetrona 8 mg por via venosa de 6 em 6 horas, dipirona se dor, sulfato ferroso 40 mg por dia e dieta líquida. Os exames da admissão estão na pasta: potássio 2,9 mEq/L, sódio 131 mEq/L, ureia 62 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL, transaminases duas vezes acima do limite superior, hormônio tireoestimulante 0,02 mUI/L e tiroxina livre no limite alto. Não há exame de controle. Não há peso anotado desde a admissão. Você entra no quarto. Tarcila está sentada, diz que está melhor e que quer ir para casa. Quando você pede que ela olhe para o seu dedo e o acompanhe, os olhos dela batem para os lados no extremo do olhar. Quando pede que ela levante e dê três passos, ela se apoia na cama. A mãe dela diz, do canto: 'ela está meio esquecida desde ontem, contando a mesma coisa duas vezes'.

1. O que penso ao ler a prescrição, antes de entrar no quarto

   Três linhas me incomodam antes de eu ver a paciente. A primeira é o soro: glicofisiológico há três dias, sem tiamina em lugar nenhum da prescrição. A segunda é a ondansetrona: 8 mg de 6 em 6 horas são 32 mg por dia, e as transaminases da admissão estavam duas vezes acima do limite — a bula limita a dose diária total a 8 mg na disfunção hepática moderada ou grave. A terceira é o sulfato ferroso, que o manual manda evitar nesta situação porque aumenta os sintomas. E há duas ausências: potássio 2,9 sem controle, e nenhum peso desde a admissão.

2. O que os sinais no quarto significam

   Nistagmo no extremo do olhar, marcha instável e alteração de memória são a apresentação da encefalopatia por deficiência de tiamina. A tríade completa é a exceção, não a regra: eu não posso esperar que os três sinais estejam bonitos e completos para agir. E o contexto explica tudo — três semanas comendo pouco, três dias de glicose na veia sem reposição da vitamina, e uma gestação gemelar, que é a situação de hormônio mais alto e de vômito mais intenso.

3. A primeira ordem, dada de dentro do quarto

   Interromper a oferta rotineira de carboidrato sem tiamina e iniciar tiamina parenteral imediatamente, chamando a equipe para tratamento de suspeita de encefalopatia de Wernicke. A dose profilática não deve ser tomada como esquema completo de encefalopatia instalada. É necessário esquema terapêutico parenteral em dose alta, definido e prescrito pela equipe hospitalar, com reavaliação neurológica, eletrolítica e nutricional. Se houver hipoglicemia, corrigi-la prontamente com tiamina concomitante ou assim que disponível, sem atrasar glicose necessária à estabilização.

4. O que peço no mesmo minuto

   Potássio, sódio, magnésio, glicemia capilar, transaminases e função renal de controle. Peso na balança, hoje, e todos os dias a partir de hoje. E uma avaliação neurológica formal — o quadro deixou de ser uma hiperêmese em melhora e passou a ser uma complicação neurológica com causa conhecida.

5. O que faço com o antiemético

   Suspendo a ondansetrona na dose em que está. Com transaminases duas vezes acima do limite, os 32 mg diários ficam quatro vezes acima do teto que a própria bula fixa para disfunção hepática. Troco por metoclopramida 10 mg por via venosa, respeitando o intervalo de pelo menos 8 horas da bula, e registro o motivo da troca no prontuário — porque, se eu não escrever, o próximo plantão devolve a ondansetrona.

6. O que faço com o potássio e com o sódio

   Potássio 2,9 mEq/L, sem controle, em quem vomitou por três semanas: reponho. A velocidade, a concentração máxima por litro e a decisão de via pertencem ao capítulo de potássio na enfermaria e eu confiro lá antes de escrever. Sódio 131 mEq/L com desidratação e reposição prévia não é urgência, mas entra no controle. E, agora que ela vai voltar a comer, magnésio e fósforo importam pela realimentação.

7. O sulfato ferroso

   Suspendo, com a justificativa escrita: o manual federal orienta evitar derivados de ferro na hiperêmese porque aumentam os sintomas. E anoto no bilhete de alta, para o pré-natal, que a suspensão é temporária e que quem decide reintroduzir é quem a acompanha.

8. O hormônio tireoestimulante suprimido

   Não trato. Hormônio tireoestimulante 0,02 mUI/L com tiroxina livre no limite alto, numa gestação gemelar de 12 semanas com hiperêmese, é o efeito esperado da gonadotrofina coriônica sobre o receptor da tireoide — ela compartilha a fração alfa com o hormônio tireoestimulante. Procuro o que apontaria para doença de verdade: bócio, alteração ocular, sintomas anteriores à gestação, história familiar. Não há nenhum. Acompanho e não prescrevo droga antitireoidiana.

9. O risco tromboembólico, que ninguém pontuou

   Três dias de internação, pouca deambulação, desidratação, hiperêmese e gestação gemelar. O manual federal lista desidratação e hiperêmese entre os fatores pontuados na hospitalização de gestantes e indica tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular a partir de 3 pontos; gestação gemelar também está na lista. Faço a pontuação com o capítulo das três profilaxias ao lado, e prescrevo se atingir o gatilho.

10. A conversa com Tarcila e com a mãe

    Explico que ela não vai para casa hoje e por quê, sem assustar e sem esconder: apareceu um sinal no exame neurológico que tem a ver com falta de uma vitamina, que isso acontece quando se passa muito tempo sem comer, que já começamos a repor, e que precisamos de mais alguns dias. E agradeço à mãe, em voz alta, pela observação sobre a memória — foi ela quem trouxe o dado que mudou o dia.

11. O que eu registro no prontuário, com essas palavras

    Que o soro com glicose correu por três dias sem tiamina prescrita. Não para culpar ninguém: para que a próxima prescrição desta enfermaria comece pela tiamina. Registro também a troca do antiemético com o motivo, a suspensão do ferro com o motivo, e a ausência de peso e de exames de controle nos três primeiros dias.

12. O que sai escrito na alta, quando ela sair

    Antiemético com dose, via e intervalo — não 'se necessário'. Data de retorno no pré-natal, marcada. Peso do dia anotado na caderneta. Três sinais de alarme escritos com as palavras dela. E um bilhete para o pré-natal contando o que houve, o que foi usado, o que foi suspenso e por quê — inclusive que houve um episódio neurológico, porque numa gestação gemelar com hiperêmese a chance de recidiva não é pequena e quem a acompanhar precisa saber que a próxima hidratação começa pela vitamina.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Tarcila: ela vomitou menos, mas não tolerou refeições e apresenta dificuldade para caminhar. Isso impede tratar a evolução como melhora suficiente para alta. Reavaliar exame neurológico, deficiência vitamínica, eletrólitos e medicamentos; suspeita de encefalopatia exige tratamento específico pela equipe, além da profilaxia habitual.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se tolera líquidos e alimentação, recupera diurese e mantém estabilidade, preparar a transição para casa com prescrição factível e retorno. Se recidiva apesar de adesão, rever causas, necessidades nutricionais e suporte. Não repetir indefinidamente soro e antiemético sem avaliar o motivo de a ingestão continuar insuficiente.

Fim de tarde de uma segunda-feira, num pronto-atendimento que cobre quarenta mil pessoas e não tem maternidade — a mais próxima fica a cinquenta quilômetros. Anelise Cardim tem 19 anos, é estudante, primeira gestação, 9 semanas e 4 dias pela data da última menstruação. É a segunda vez em oito dias que ela vem. Na primeira, saiu com uma receita de metoclopramida em comprimido, que ela conta ter vomitado nas duas primeiras tentativas e depois desistido de tomar. Hoje ela chega andando, acompanhada da mãe. Diz que vomita 'o dia inteiro' e que não consegue nem água. Está pálida, com a boca seca, e responde às perguntas com a voz baixa. Frequência cardíaca 104, pressão arterial 100 por 62, temperatura 36,4 °C. Nega febre, dor abdominal, sangramento e queixa urinária. A caderneta está na bolsa: primeira consulta de pré-natal há duas semanas, peso pré-gestacional 58 kg. A balança da unidade, hoje, marca 55,2 kg. Na fita de urina, cetonúria em duas cruzes e densidade 1.025. A unidade tem laboratório com coleta até as 17h, tem ultrassonografista às terças e quintas, tem soro fisiológico, soro glicosado a 5%, metoclopramida injetável e dimenidrinato com piridoxina injetável na ampola de 10 mL. Não tem ondansetrona injetável e não tem tiamina injetável. A mãe pergunta, antes de você falar: 'doutor, isso não é normal de grávida?'

1. 1. Diga qual é o diagnóstico, com os números que o sustentam, e o que você faria de exame antes de qualquer decisão

   Faça a conta do peso explicitamente — quantos quilos e qual percentual — e diga se ela cruza ou não o único número da definição federal. Depois liste o que você pede hoje, separando o que é para excluir do que é para medir o estrago, e diga o que faria diferente se a ultrassonografia só existisse depois de amanhã. Diga também o que você pediria à beira do leito, sem laboratório, e por quê.

2. 2. Escreva a prescrição da sala de medicação, na ordem em que os itens entram, com a unidade que você tem

   A unidade tem soro fisiológico, soro glicosado a 5%, metoclopramida injetável e dimenidrinato com piridoxina na ampola de 10 mL; não tem ondansetrona injetável nem tiamina injetável. Escreva o que entra primeiro e por quê, qual solução você escolhe e qual você evita, e qual antiemético você usa, com a dose e o intervalo, dizendo de qual documento saiu cada número. Preste atenção à composição da ampola de dimenidrinato que existe nesta unidade.

3. 3. Decida o destino dela ao fim da tarde e escreva o que sai na mão dela — ou o que vai no telefonema

   Diga em que condições você daria alta e em que condições encaminharia para a maternidade a cinquenta quilômetros, e o que precisa acontecer nas próximas três horas para que uma coisa ou outra fique clara. Se for alta, liste os itens do papel. Se for encaminhamento, diga o que você fala no telefonema. E responda à pergunta da mãe — a resposta faz parte da conduta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.