O resultado com IgG e IgM na mesa

Terça-feira de manhã, unidade básica de saúde de um município de setenta mil habitantes. A sala de pré-natal fica ao lado da sala de vacina e as duas portas abrem para o mesmo corredor, o que faz com que todo mundo escute tudo. A agenda tem onze nomes e você é o interno que está na unidade desde segunda, com uma preceptora que atende na sala ao lado e entra quando é chamada.

Denise Alcântara tem 26 anos, é auxiliar de cozinha numa escola municipal, primeira gestação, 13 semanas e 4 dias por ultrassonografia feita com 9 semanas. Começou o pré-natal cedo, colheu tudo na primeira consulta e voltou hoje para buscar resultado. Ela entra com o marido, senta, e antes de você abrir a pasta já diz a frase que organiza a consulta inteira: a irmã dela leu o exame no aplicativo do laboratório e disse que estava escrito reagente.

Você abre. A tipagem é O positivo. O hemograma tem hemoglobina de 12,1 g/dL. A glicemia de jejum está em 84 mg/dL. Os testes rápidos de sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C foram feitos na própria unidade na primeira consulta e estão registrados no cartão como não reagentes. A urocultura veio negativa. E aí está a folha que a irmã leu: sorologia para toxoplasmose, coleta de vinte e um dias atrás, quando ela estava com 10 semanas e 3 dias. IgG anti-Toxoplasma gondii: reagente, 148 UI/mL, valor de referência do laboratório abaixo de 8. IgM anti-Toxoplasma gondii: reagente, índice 1,9, valor de referência abaixo de 0,8. Não há teste de avidez na folha, porque ninguém pediu.

Denise está assintomática. Não teve febre, não teve gânglio no pescoço, não teve nada que ela lembre. Ganho de peso adequado, pressão arterial 108 por 68 mmHg, batimentos cardíacos fetais presentes ao sonar. Ela come no refeitório da escola onde trabalha, tem uma gata que vive dentro e fora de casa, e planta couve num canteiro no quintal — três coisas que ela vai contar mais tarde, quando alguém perguntar, e que não mudam nada do que precisa ser decidido hoje.

O que existe nesta sala, agora, é um papel com duas linhas reagentes, uma mulher de 13 semanas e 4 dias que está bem, e três caminhos que se excluem. O primeiro é dizer que está tudo bem, porque IgG reagente costuma significar imunidade antiga e a maioria das gestantes brasileiras já teve contato com o parasito. O segundo é dizer que ela tem toxoplasmose aguda, iniciar remédio e encaminhá-la hoje para a maternidade de referência, a cinquenta quilômetros. O terceiro é o que este capítulo vai construir, e ele começa por um exame que ainda dá tempo de pedir e que, daqui a três semanas, não vai mais servir para nada.

Guarde a data da coleta: 10 semanas e 3 dias. É o número mais importante da folha e é o único que quase ninguém copia para o prontuário.

Toxoplasmose na gestação não é doença rara nem doença exótica: é achado de rotina de um exame que se pede para todas. A infecção materna é assintomática ou oligossintomática em 70% a 90% dos casos em pessoas imunocompetentes, segundo o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, e o caderno estadual do Paraná é ainda mais direto ao registrar que mais de 90% dos casos passam despercebidos. A consequência clínica é imediata e vale mais do que o número: você não vai suspeitar de toxoplasmose materna pela história nem pelo exame físico. Vai descobrir por causa de um exame que pediu sem suspeitar de nada, e é por isso que a leitura do papel é a competência inteira deste capítulo.

A carga da doença que importa não é a materna, é a congênita. A incidência mundial de toxoplasmose congênita varia de 0,5 a 3,4 por 1.000 nascidos vivos, com estimativa global de 190.100 casos por ano, e o próprio manual federal registra que a maior carga está na América do Sul. Isso não é um dado geográfico neutro para quem atende no Brasil: significa que a experiência internacional que sugere não rastrear foi construída em países com prevalência e virulência de cepas diferentes das nossas, e que o interno brasileiro atende numa população em que a hipótese é mais provável do que nos textos que ele lê traduzidos.

O peso do desfecho está nos olhos. As lesões oculares são a manifestação mais frequente da toxoplasmose congênita e correspondem a cerca de 70% das afecções, com retinocoroidite à frente, seguida de atrofia do nervo óptico, microftalmia, catarata e estrabismo. Entre 60% e 80% dos casos de toxoplasmose congênita têm manifestação clínica no primeiro ano de vida; os demais desenvolvem retinocoroidite na infância ou na idade adulta, e só uma minoria permanece assintomática. Traduzido para a consulta: a criança que nasce aparentemente normal não está livre, e a lesão que aparecer aos onze anos vai ser atribuída a qualquer outra coisa se ninguém tiver escrito, na época, que a mãe soroconverteu.

A perda gestacional entra na conta e costuma ser esquecida. A taxa geral de perda fetal por toxoplasmose congênita, incluindo natimortos, varia de 5% a 21% entre as gestações acometidas. É a faixa que justifica tratar uma mulher assintomática que se sente perfeitamente bem — e é o número que você vai precisar ter na cabeça quando ela perguntar por que precisa tomar seis comprimidos por dia se não está sentindo nada.

O dado brasileiro de vigilância que existe é estadual, e vale exatamente porque mostra a ordem de grandeza que um sistema de notificação funcionando produz. No Paraná, entre 2007 e 2013, foram notificados 1.507 casos suspeitos de toxoplasmose na gestação, dos quais 1.147 confirmados, e 110 casos suspeitos de toxoplasmose congênita, com 79 confirmados. O próprio caderno estadual registra que, em ambas as situações, não houve padronização dos métodos de confirmação diagnóstica no período — o que é uma admissão importante e explica por que a razão entre casos maternos e casos congênitos naquela série é tão alta. A leitura clínica é que num estado que notifica de verdade a doença aparece às centenas; num estado que não notifica, ela some do sistema sem sumir das crianças.

Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório cujo hospedeiro definitivo é o gato — e essa frase, que parece trivial, é o que organiza toda a orientação de prevenção. Só no intestino do felídeo o parasito completa o ciclo sexuado e produz oocistos, que saem nas fezes e sobrevivem meses no solo, na areia e na água. Em qualquer outro animal de sangue quente, inclusive no homem e no boi e no porco, o parasito forma cistos teciduais e fica ali. Daí decorrem as duas portas de entrada da gestante brasileira, que não são o gato em si: oocisto do ambiente, em verdura mal lavada, água não tratada, terra de horta e areia; e cisto tecidual, em carne crua ou malpassada e em embutidos que não passaram por cocção. O gato transmite pelas fezes depositadas no ambiente, não pelo pelo nem pela lambida — e essa distinção decide se a mulher vai ou não doar a gata de estimação numa decisão tomada no susto.

O que faz da toxoplasmose um problema obstétrico é uma coincidência de tempo. O parasito só chega ao feto se a mãe se infectar pela primeira vez durante a gestação, porque é durante a parasitemia da primoinfecção que ele pode atravessar a placenta. Uma mulher que já se infectou antes de engravidar tem cistos teciduais e anticorpos, e o feto está protegido — não porque o parasito tenha sido eliminado, mas porque não há mais parasitemia. Essa é a razão de o rastreio existir e de ele ter dois objetivos diferentes, que o interno costuma confundir num só: identificar quem já está protegida, para parar de investigar; e identificar quem não está, para prevenir e vigiar.

A infecção materna produz uma sequência de anticorpos que tem prazos, e conhecer os prazos é o que separa quem lê a sorologia de quem adivinha. A IgM começa a ser produzida uma a duas semanas depois da infecção e atinge o pico em um a dois meses. A IgG começa depois da IgM, aparece cerca de duas semanas após a positivação da IgM e atinge o pico em dois a três meses. Isso significa que existe uma janela real, de mais ou menos duas semanas, em que só a IgM está reagente — e é exatamente a janela que produz o resultado com IgM reagente e IgG não reagente, que pode ser infecção muito recente ou um falso reagente, e que se resolve repetindo a coleta.

A queda da IgM é onde mora o problema central deste capítulo. O padrão de queda é mais acentuado nos primeiros meses, mas há casos em que a IgM se mantém reagente em títulos baixos por vários anos. Chama-se IgM residual, e não é raridade de livro: é a causa mais comum de tratamento desnecessário na gestação brasileira. A aritmética dos testes explica por quê. A detecção de IgM tem sensibilidade alta, de 93,3% a 100%, mas a especificidade varia de 77,5% a 99,1%. Numa população em que a maioria das gestantes se infectou anos antes, uma especificidade na parte baixa dessa faixa produz um número enorme de resultados reagentes que não são infecção nova — e cada um deles é uma mulher que recebe um telefonema, um remédio e um susto.

É contra a IgM residual que existe o teste de avidez de IgG, e o mecanismo dele é uma medida de maturação, não de quantidade. Anticorpo IgG produzido logo depois do primeiro encontro com o antígeno se liga a ele com força baixa; ao longo de semanas a meses, a maturação de afinidade seleciona clones que se ligam com força cada vez maior. O ensaio mede isso lavando o complexo antígeno-anticorpo com um agente dissociante e vendo quanto do IgG permanece ligado: se pouco permanece, a avidez é baixa e os anticorpos são jovens; se muito permanece, a avidez é alta e os anticorpos são velhos. O resultado sai em percentual de ligação, e os pontos de corte que separam baixa, intermediária e alta dependem do reagente comercial usado — não existe número universal para decorar, o que existe é o laudo do laboratório com a sua própria faixa.

O teste de avidez é, portanto, um relógio que só sabe dizer há quanto tempo, e com pouca precisão: avidez alta indica que os anticorpos foram produzidos há mais de 12 a 16 semanas. Nada nesse resultado sabe quando a mulher engravidou — quem sabe isso é a idade gestacional da amostra. Por isso a avidez não é um exame que dá diagnóstico; é um exame que dá um intervalo, e o intervalo só vira conclusão quando cruzado com a data da coleta. A conta desse cruzamento está no bloco de investigação e é a coisa mais útil deste capítulo. Registre por ora a assimetria: a avidez alta é a que pode encerrar um caso, e a avidez baixa não confirma nada — em até 15% das pessoas com infecção antiga a avidez permanece baixa, às vezes por até um ano.

Do lado do feto, o mecanismo é uma inversão que confunde quem raciocina por analogia com outras infecções. A transmissão vertical depende de a placenta ser invadida e atravessada, e a placenta cresce, vasculariza e se torna mais permeável ao longo da gestação: por isso a taxa de transmissão sobe com a idade gestacional — de 15% a 20% no primeiro trimestre, 25% a 30% no segundo e 50% a 90% no terceiro. O dano ao feto, porém, depende de haver órgão em formação para ser destruído, e a organogênese acontece cedo: por isso o risco de fenômenos disruptivos cai — 60% a 80% no primeiro trimestre, 30% a 50% no segundo, 10% a 20% no terceiro. Infecção precoce transmite pouco e devasta muito; infecção tardia transmite muito e machuca pouco. As duas curvas se cruzam, e é o cruzamento que define urgência.

Falta o mecanismo das drogas, que é o que justifica haver dois tratamentos e não um. A espiramicina é um macrolídeo que se concentra no tecido placentário e não atravessa bem a barreira placentária — o Caderno de Atenção Básica nº 32 chega a afirmar que ela não atravessa a barreira. Ela funciona reduzindo a carga parasitária na própria placenta e, com isso, a chance de o parasito passar; o manual federal estima essa redução entre 60% e 70%. O que ela não faz é tratar um feto já infectado, porque não chega lá em concentração útil. Já o esquema tríplice ataca a via do folato do parasito: a pirimetamina inibe a di-hidrofolato-redutase e a sulfadiazina inibe a etapa anterior, na síntese do folato, e juntas atravessam a placenta e atingem concentrações altas nos tecidos fetais, reduzindo o risco de alterações fetais em até 70%. O preço é que a mesma via existe nas células da gestante: daí a mielotoxicidade, e daí o terceiro componente.

A interpretação da sorologia depende da idade gestacional na coleta, não apenas da data em que o papel chegou. Você deve reconhecer suscetibilidade, infecção antiga e possibilidade de infecção recente, usando a avidez dentro de sua janela. O plano deve proteger o feto enquanto a investigação esclarece o caso e deixar registro útil para a neonatologia.

Por isso este bloco é curto de propósito e cobre quatro apresentações, na ordem em que elas aparecem na vida do interno: a mãe, o feto na ultrassonografia, a criança que nasce, e a mulher em quem a regra da primoinfecção não vale.

O interno não erra toxoplasmose por não conhecer a doença. Erra por ler duas letras sem olhar a terceira informação da folha, que é a data da coleta, e por pedir o exame de desempate depois que ele deixou de desempatar. Este bloco é a leitura completa do resultado, na ordem em que a decisão acontece na sala.

Uma advertência de método antes de começar. Sorologia de toxoplasmose não tem valor de corte universal: cada laboratório usa um reagente com a sua própria faixa, e o que define reagente é o valor de referência impresso ao lado do resultado, não um número decorado. Isso vale para IgG, para IgM e principalmente para o percentual de avidez, cujos pontos de corte de baixa, intermediária e alta dependem do kit comercial. Comparar títulos de laboratórios diferentes, ou de reagentes diferentes, é comparar réguas diferentes.

Todo documento brasileiro apresenta a toxoplasmose gestacional em fluxograma de ramos: primeiro o par de resultados, depois a idade gestacional, depois a droga. É uma ordem correta e difícil de usar na consulta, porque obriga a percorrer o desenho inteiro para chegar à linha que interessa. As tabelas deste bloco invertem o eixo. A primeira parte do resultado que está na sua mão e responde o que fazer hoje, o que decide o próximo passo e qual é o erro típico daquela linha. As outras duas são de aritmética, e existem porque as duas contas que mais escondem erro neste tema são a conversão da espiramicina entre gramas e unidades internacionais e o número de comprimidos que cada esquema tríplice representa. Refazer as duas na frente do prontuário leva menos de um minuto e é o que impede a prescrição de sair errada.

1. 1Na consulta que abre o pré-natal, seja qual for a semana: solicite sorologia para toxoplasmose com IgG e IgM, com IgM por método de captura, e anote no cartão a data da coleta com a idade gestacional daquele dia.
2. 2IgG reagente e IgM não reagente em gestante imunocompetente: imunidade antiga. Registre no cartão, não repita a sorologia pelo resto da gestação e siga o pré-natal normalmente.
3. 3IgG e IgM não reagentes: gestante suscetível. Dê as orientações de prevenção primária por escrito, registre a suscetibilidade em destaque no cartão e programe a repetição da sorologia — no mínimo no segundo e no terceiro trimestres.
4. 4IgG não reagente e IgM reagente: inicie espiramicina imediatamente e repita a sorologia em três semanas. Se a IgG positivar, é soroconversão e o caso está confirmado. Se continuar não reagente, era falso reagente: suspenda a espiramicina e conduza como suscetível.
5. 5IgG e IgM reagentes com amostra colhida até a 16ª semana: solicite avidez de IgG na mesma amostra e inicie espiramicina enquanto aguarda. Avidez alta encerra a investigação e a espiramicina sai; avidez baixa ou intermediária mantém o tratamento e indica encaminhamento à referência de alto risco.
6. 6IgG e IgM reagentes com amostra colhida após a 16ª semana: a avidez não decide mais. Conduza como infecção aguda — inicie tratamento imediatamente, encaminhe à referência e notifique.
7. 7Confirmado ou provável, até a 16ª semana: espiramicina 500 mg, 2 comprimidos por via oral de 8 em 8 horas, de forma contínua.
8. 8Confirmado ou provável, a partir da 16ª à 18ª semana: troque para o esquema tríplice e discuta amniocentese com reação em cadeia da polimerase entre a 18ª e a 21ª semana, respeitando o intervalo de quatro semanas desde a infecção materna estimada.
9. 9Infecção adquirida a partir do terceiro trimestre: o risco de infecção fetal é alto o bastante para dispensar o diagnóstico fetal invasivo — inicie o esquema tríplice imediatamente.
10. 10Em qualquer ramo com IgM reagente: notifique a vigilância epidemiológica, encaminhe à referência de alto risco sem abrir mão do seguimento na unidade, e programe ultrassonografia obstétrica mensal ou bimensal.
11. 11Ao final: escreva no cartão o esquema usado, com data e idade gestacional de início e de término — a caderneta federal tem campo próprio para isso, e é o que a maternidade e o pediatra vão ler.

A conversão da espiramicina não é arbitrária e pode ser verificada em fonte federal: o Caderno de Atenção Básica nº 32 escreve a dose como 1 grama, equivalente a 3.000.000 de unidades internacionais, de 8 em 8 horas. Disso sai a constante de 3.000 unidades por miligrama, e dela sai o resto da tabela. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 rotula o comprimido apenas em unidades internacionais, 1.500.000 UI, enquanto os protocolos clínicos prescrevem em gramas — por isso a conversão é atravessada duas vezes, uma ao prescrever e outra ao dispensar.

O caderno estadual do Paraná traz, no seu quadro de esquema terapêutico, a linha “3 gramas por dia (6 comprimidos de 500 mg ou 1.500.000 UI)”. As duas primeiras informações estão certas e são a mesma coisa: 6 comprimidos de 500 mg somam 3 g. A terceira não fecha: 3 g equivalem a 9.000.000 de unidades internacionais, e 1.500.000 é o conteúdo de um único comprimido. Lida ao pé da letra por quem dispensa em unidades, a linha entrega um sexto da dose. O mesmo documento escreve a apresentação corretamente em outros pontos, como “comprimido de 500 mg ou 1.500.000 UI” — o problema é específico da linha em que o total diário e a concentração unitária aparecem ligados por um “ou”.

Sobre o ácido folínico, há um desencontro entre dose prescrita e apresentação existente que precisa ser resolvido na hora de escrever a receita. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 lista uma única apresentação, o comprimido de 15 miligramas. As doses de 10 miligramas ao dia e de 10 a 20 miligramas três vezes por semana, que aparecem nos documentos federais de 2013 e de 2022, não correspondem a nenhum número inteiro de comprimidos. A prescrição deste capítulo adota 15 miligramas ao dia, que é um comprimido inteiro, é o que o protocolo federal de transmissão vertical de 2022 chama de dose habitual de suplementação da gestante, e é o que o caderno estadual do Paraná prescreve.

Nenhuma das tabelas acima reproduz a estrutura de um quadro de origem: os eixos foram montados pela decisão clínica e pela aritmética, a partir de dados lidos em cinco documentos distintos.

Ler IgG e IgM junto com data da coleta e idade gestacional. Na suspeita de infecção recente, não esperar passivamente a confirmação para organizar tratamento e referência conforme o algoritmo brasileiro. A avidez só responde à pergunta temporal nas condições descritas abaixo. Acompanhamento materno, investigação fetal e cuidado neonatal têm calendários próprios, que precisam ser coordenados.

Três regras atravessam os oito marcos. A primeira: sempre que houver IgM reagente, o tratamento começa na atenção primária e o encaminhamento à referência de alto risco sai no mesmo dia, sem que a unidade solte a paciente. Não se espera vaga de especialista para começar remédio — é a regra escrita do caderno estadual do Paraná e é o que evita perder semanas na fila. A segunda: a idade gestacional que manda é a da primeira ultrassonografia, e ela não se recalcula; um calendário com origem errada erra em todos os pontos deste capítulo, a começar pela janela da avidez. A terceira: notificar não é etapa administrativa que se faz depois — a toxoplasmose gestacional e a congênita são de notificação compulsória, e a ficha preenchida é o que aciona o fluxo laboratorial e o seguimento da criança.

Sobre a escolha das doses. Onde as réguas brasileiras convergem, a prescrição abaixo segue a convergência. Onde divergem, ela segue a régua federal mais nova que traz esquema completo — o Manual de gestação de alto risco de 2022 —, com uma exceção declarada: o ácido folínico sai em 15 miligramas ao dia porque essa é a única dose que corresponde a um comprimido inteiro da apresentação que existe na lista nacional, e é a que dois outros documentos oficiais prescrevem. Toda dose vem com a fonte ao lado.

1. Marco 1 — primeira consulta de pré-natal, em qualquer idade gestacional: colher, e colher cedo

   O único ato deste marco é solicitar a sorologia junto com o resto do painel inicial, na mesma requisição, e escrever a data. Parece pouco e é o marco que determina todos os outros: é aqui que se produz a linha de base contra a qual uma soroconversão poderá ser demonstrada mais tarde, e é aqui que a janela da avidez ainda está aberta com folga. Uma primeira consulta com 8 semanas dá oito semanas de margem até o fechamento da janela; uma com 15 semanas dá uma. Peça IgM por método de captura e registre no pedido que se trata de gestante, porque em vários laboratórios é isso que dispara o reflexo automático da avidez. Ao entregar a requisição, diga à paciente, em uma frase, o que esse exame procura — a gestante que sabe por que colheu é a que volta para buscar o resultado.

   Prescrição

   • Sorologia para toxoplasmose com IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii na primeira consulta de pré-natal, para todas as gestantes, com pesquisa de IgM por ensaio imunoenzimático de captura (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026; Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Registrar no cartão da gestante a data da coleta e a idade gestacional daquele dia, ao lado do resultado — não a data de impressão do laudo
   • Perguntar ativamente por sorologia anterior a esta gestação e transcrever data e resultado se a mulher trouxer o documento (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022)

2. Marco 2 — a consulta em que o resultado é lido: a decisão do dia

   Este é o marco em que o capítulo acontece. Abra a folha, converta a data da punção em semanas de gestação, anote esse número e só então leia o par de resultados. A leitura é a da tabela do bloco anterior, e ela tem três desfechos possíveis nesta mesma consulta: encerrar, orientar e programar, ou tratar e encaminhar. Faça o que couber antes de a gestante sair da sala — o retorno é a etapa mais frágil do processo. Se o par for IgG e IgM reagentes e a amostra tiver 16 semanas ou menos, a solicitação da avidez sai agora, de preferência aproveitando a amostra já congelada no laboratório, e a espiramicina começa hoje, enquanto o resultado não volta. Se o par for IgM reagente com IgG não reagente, a espiramicina também começa hoje e a nova coleta é marcada para dali a três semanas, com data escrita no cartão.

   Prescrição

   • IgG e IgM reagentes com amostra colhida até a 16ª semana: solicitar avidez de IgG aproveitando o soro já guardado no laboratório, e iniciar espiramicina enquanto se aguarda (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • IgM reagente com IgG não reagente: iniciar espiramicina imediatamente e repetir a sorologia em três semanas (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013; Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • IgM reagente em qualquer idade gestacional: começar o tratamento na atenção primária e, no mesmo dia, encaminhar à referência de gestação de alto risco sem que a unidade deixe de acompanhar a gestante (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • IgG reagente com IgM não reagente em gestante imunocompetente: não repetir a sorologia durante a gestação (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)

3. Marco 3 — até a 16ª semana: espiramicina, e a janela que fecha sem avisar

   Enquanto a gestação está em 16 semanas ou menos, a droga é a espiramicina e o objetivo é impedir a passagem transplacentária, não tratar o feto. Ela se concentra na placenta e reduz o risco de transmissão vertical entre 60% e 70%. É bem tolerada, e a gestante precisa ouvir isso: são seis comprimidos por dia, distribuídos em três tomadas, e o tratamento é contínuo. Este é também o marco em que a janela da avidez fecha. Se o resultado da avidez voltar alto com amostra colhida dentro da janela, a espiramicina é suspensa e a gestante volta ao pré-natal de risco habitual — suspender é conduta ativa, não esquecimento. Se voltar baixa ou intermediária, o tratamento continua e o encaminhamento se confirma. E se a avidez não puder ser feita, o caso não fica em aberto: conduz-se como infecção possível, com tratamento mantido.

   Prescrição

   • Espiramicina comprimido de 500 mg (1.500.000 UI): 2 comprimidos por via oral de 8 em 8 horas, ou seja, 6 comprimidos ao dia, totalizando 3 g ao dia, de forma contínua (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde, 2016; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013, que escreve a mesma dose como 1 g equivalente a 3.000.000 UI de 8 em 8 horas)
   • Avidez de IgG alta em amostra colhida até a 16ª semana: suspender a espiramicina, registrar no cartão que a infecção é anterior à gestação e manter a gestante no pré-natal de risco habitual (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022)
   • Avidez baixa ou intermediária em qualquer idade gestacional: manter a espiramicina e encaminhar à referência de gestação de alto risco (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • Ultrassonografia obstétrica mensal ou bimensal enquanto durar o acompanhamento ou o tratamento (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022)

4. Marco 4 — da 16ª à 18ª semana: a troca de objetivo, e a decisão sobre a amniocentese

   A partir daqui o objetivo muda de prevenir a transmissão para tratar um feto que pode já estar infectado, e a droga muda junto. A espiramicina sai e entra o esquema tríplice, que atravessa a placenta e reduz o risco de alterações fetais em até 70%. Duas coisas precisam acontecer na mesma consulta. A primeira é a prescrição, com hemograma de controle já agendado, porque a mielotoxicidade é o efeito adverso que se vigia. A segunda é a conversa sobre amniocentese, que se faz a partir de 18 semanas e pelo menos quatro semanas após a data estimada da infecção materna. O resultado dela redireciona: reação em cadeia da polimerase positiva mantém o esquema tríplice até o parto, sem alternar com espiramicina; negativa permite voltar à espiramicina até o fim da gestação — a menos que a ultrassonografia esteja alterada, caso em que o tríplice se mantém de qualquer forma. Onde não existe reação em cadeia da polimerase em tempo real disponível, o caminho é o esquema tríplice contínuo até a 34ª semana, com retorno à espiramicina depois disso.

   Prescrição

   • Sulfadiazina comprimido de 500 mg: 3 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, totalizando 3 g ao dia (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013, que escreve 1.500 mg de 12 em 12 horas)
   • Pirimetamina comprimido de 25 mg: 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas, totalizando 50 mg ao dia (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Ácido folínico comprimido de 15 mg: 1 comprimido por via oral ao dia, mantido até uma semana após o término da pirimetamina (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical, Ministério da Saúde, 2022; Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR; apresentação de 15 mg conforme a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2024)
   • Não substituir ácido folínico por ácido fólico em nenhuma circunstância: o ácido fólico é absorvido pelo parasito e anula o efeito terapêutico da associação (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • Hemograma completo antes de iniciar e a cada 15 dias durante o esquema tríplice (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022)
   • Amniocentese com reação em cadeia da polimerase em tempo real no líquido amniótico a partir de 18 semanas e pelo menos 4 semanas após a data estimada da infecção materna, na referência, com termo de consentimento e sorologias e tipagem maternas prévias (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022)

5. Marco 5 — terceiro trimestre: tratar sem investigar

   Infecção materna diagnosticada no terceiro trimestre tem uma característica que simplifica a decisão: a taxa de transmissão vertical é de 50% a 90%, e o caderno estadual do Paraná resume o raciocínio ao dizer que, a partir da 30ª semana, o risco de infecção fetal é alto o suficiente para dispensar procedimentos de diagnóstico fetal. Não se investiga; trata-se. A recomendação federal de 2022 é a mesma, e acrescenta um detalhe prático que muda a prescrição de alta: já está bem estabelecido que não há necessidade de suspender a sulfadiazina um mês antes do parto, como se preconizava antigamente. A razão do receio antigo era o risco de kernicterus no recém-nascido pela competição da sulfa com a bilirrubina — o que continua sendo motivo para avisar a equipe de neonatologia, mas não é mais motivo para interromper o tratamento da mãe.

   Prescrição

   • Infecção aguda diagnosticada no terceiro trimestre: iniciar o esquema tríplice imediatamente, sem realizar amniocentese (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Manter a sulfadiazina até o parto, sem a suspensão de um mês antes que se preconizava antigamente, e avisar a equipe de neonatologia sobre o uso de sulfa próximo ao nascimento (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical, Ministério da Saúde, 2022)
   • Reintroduzir ou manter o esquema tríplice até o fim da gestação diante de hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite ou alteração de ecotextura hepática e esplênica na ultrassonografia (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)

6. Marco 6 — a gestante suscetível: a orientação que funciona e a repetição que prova

   A suscetível não toma remédio nenhum, e é por isso que o marco dela é o mais negligenciado. Duas coisas precisam sair desta consulta. A primeira é a orientação de prevenção primária por escrito, item a item, entregue em papel — falada, ela não sobrevive à semana. A segunda é a data da próxima coleta, marcada no cartão, porque a repetição é o único instrumento capaz de demonstrar soroconversão, e soroconversão é o único critério que confirma infecção adquirida na gestação. Vale dizer à mulher, em uma frase, por que ela vai colher de novo um exame que deu normal: não é porque há suspeita, é porque o resultado normal de hoje é o que vai permitir provar alguma coisa depois. E vale acrescentar que a mesma orientação protege contra outras infecções alimentares, o que aumenta a adesão de quem acha exagero lavar verdura três vezes.

   Prescrição

   • Orientação escrita de prevenção primária: lavar as mãos com água corrente e sabão ao manipular alimentos; lavar bem frutas, legumes e verduras; não ingerir carne crua, malcozida ou malpassada, incluindo quibe cru e embutidos; beber apenas água filtrada ou fervida; usar luvas para manipular carne crua e lavar mãos, superfícies e utensílios depois; não consumir leite e derivados não pasteurizados; evitar contato com solo, terra de jardim e areia, ou usar luvas; evitar contato com fezes de gato; pedir que outra pessoa limpe a caixa de areia, ou limpá-la e trocá-la diariamente com luvas e pá; alimentar o gato com ração ou carne cozida e evitar que cace (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013; Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022)
   • Repetição da sorologia com data marcada no cartão — no mínimo no segundo e no terceiro trimestres, conforme a Caderneta brasileira da gestante de 2026; a periodicidade ótima é objeto de divergência entre documentos e está tratada em bloco próprio deste capítulo
   • Gestante imunodeprimida ou vivendo com HIV: seguir as mesmas medidas de prevenção primária mesmo com sorologia indicando infecção antiga, pelo risco de reativação (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022; Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)

7. Marco 7 — notificação e registro: o que faz o caso existir fora da sua sala

   A toxoplasmose adquirida na gestação e a toxoplasmose congênita são de notificação compulsória no Brasil desde 2011, e a ficha não é papelada: é o que aciona o fluxo laboratorial, o que permite à vigilância cobrar o resultado da avidez do laboratório central e o que faz a criança existir no sistema quando ela nascer em outro serviço. O registro paralelo é o cartão da gestante, e a Caderneta brasileira da gestante de 2026 tem campo próprio para o tratamento de toxoplasmose, com linhas separadas para espiramicina, esquema tríplice e outros, cada uma com data e idade gestacional de início e de término. Preencher esse campo é a diferença entre um pediatra que sabe o que aconteceu e um pediatra que recebe uma criança exposta sem histórico.

   Prescrição

   • Notificação individual no Sinan de caso suspeito ou confirmado de toxoplasmose adquirida na gestação sob o código O98.6, doenças causadas por protozoários complicando a gravidez, o parto e o puerpério (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • Notificação individual de toxoplasmose congênita sob o código P37.1 (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • Preencher, na caderneta da gestante, o campo de tratamento de toxoplasmose com o esquema usado e as datas e idades gestacionais de início e término (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Preencher o termo de consentimento informado e o relatório médico específico exigidos para a solicitação dos medicamentos, na mesma consulta em que o exame é lido (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)

8. Marco 8 — o parto e a criança: entregar o caso a quem continua

   O último marco do obstetra é uma transferência de informação. Todo recém-nascido de mãe com diagnóstico certo ou suspeito de toxoplasmose adquirida na gestação vai para investigação completa, independentemente de sinais, e essa investigação começa na maternidade. O que a equipe do recém-nascido precisa receber de você é curto e específico: o par de sorologias com datas, o resultado da avidez com a idade gestacional da amostra, o resultado da reação em cadeia da polimerase se houve amniocentese, o esquema usado e o período. A conduta e o tratamento da criança pertencem à pediatria — o tratamento da toxoplasmose congênita é feito com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico de forma continuada por 12 meses nos casos confirmados ou não excluídos, e é ali que o alerta sobre ácido fólico se repete com todas as letras. A criança entra também na triagem neonatal ampliada, cuja primeira etapa inclui toxoplasmose congênita, e o que essa triagem faz e não faz é assunto do capítulo próprio.

   Prescrição

   • Encaminhar todo recém-nascido de mãe com toxoplasmose adquirida na gestação, comprovada, provável ou suspeita, para investigação completa: sorologia com IgG e IgM, hemograma com plaquetas, provas hepáticas, líquido cefalorraquidiano nos casos confirmados, ultrassonografia transfontanelar com tomografia se alterada, fundoscopia idealmente na primeira semana de vida e antes do tratamento, e emissões otoacústicas (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)
   • Registrar no resumo de alta e no cartão, para a equipe que recebe a criança: datas e resultados das sorologias maternas, avidez com a idade gestacional da amostra, resultado da reação em cadeia da polimerase se realizada, esquema usado e período de uso
   • Alertar a neonatologia sobre uso materno de sulfa próximo ao parto, pelo aumento teórico do risco de hiperbilirrubinemia e kernicterus (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical, Ministério da Saúde, 2022)
   • Notificar a criança exposta e garantir que ela entre no seguimento ambulatorial, sem depender de a família procurar o serviço (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Sesa/PR)

Reavaliar aqui não é medir melhora da paciente, porque ela não estava pior. É verificar duas coisas diferentes que costumam ser confundidas: se o tratamento está sendo tolerado, e se a informação que sustenta o tratamento continua sendo a mesma. Um caso de toxoplasmose gestacional pode ser fechado por um resultado que chega três semanas depois — e nesse caso reavaliar significa parar de tratar, o que é uma conduta ativa e frequentemente esquecida.

O instrumento de reavaliação também é diferente. Não há sinal vital que mude, não há exame de imagem que responda em 48 horas. O que existe é hemograma, ultrassonografia seriada, resultado pendente e adesão — e os quatro dependem de alguém ter escrito uma data no cartão.

Neste capítulo a conversa não é sobre uma doença que a mulher sente: é sobre um papel que a assustou. Isso muda o eixo. A tarefa não é dar má notícia — na maior parte das vezes não há má notícia nenhuma —, é evitar que uma incerteza técnica seja convertida, dentro da cabeça dela, numa certeza de dano.

Duas regras valem para todas as falas. A primeira: nunca use a palavra toxoplasmose sem dizer, na mesma frase, em que grau de certeza você está. Suspeita, possibilidade e confirmação são coisas diferentes, e a diferença entre elas é a informação mais importante que você tem a dar. A segunda: diga o que vem depois. Toda fala termina com o próximo passo e a data dele, porque o que angustia não é o risco, é não saber quando alguém vai voltar a falar com ela.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira de manhã, unidade básica de saúde. Denise Alcântara, 26 anos, primeira gestação, 13 semanas e 4 dias por ultrassonografia de 9 semanas, assintomática, pressão arterial 108 por 68 mmHg, ganho de peso adequado. Traz a sorologia colhida vinte e um dias atrás: IgG anti-Toxoplasma gondii reagente, 148 UI/mL, referência abaixo de 8; IgM anti-Toxoplasma gondii reagente, índice 1,9, referência abaixo de 0,8. A folha registra coleta com 10 semanas e 3 dias. Não há teste de avidez. O resto do painel do pré-natal está normal, com testes rápidos de sífilis, HIV e hepatites B e C não reagentes na primeira consulta.

1. O que eu penso, antes de qualquer coisa

   Duas linhas reagentes numa gestante assintomática. Meu primeiro reflexo — e o reflexo é o inimigo aqui — seria classificar como infecção aguda, porque a IgM está reagente. Mas a IgM permanece reagente por meses a anos depois de uma infecção antiga, e a especificidade do teste é ampla, de 77,5% a 99,1%. Então o que eu tenho não é um diagnóstico, é uma possibilidade de infecção durante a gestação. Antes de decidir qualquer coisa, escrevo no prontuário o número que muda tudo: a amostra tem 10 semanas e 3 dias de idade gestacional. Está dentro da janela em que existe um exame capaz de fechar isso.

2. O que eu peço, e por que agora

   Peço teste de avidez de IgG, e peço na mesma amostra de soro que já está no laboratório — os documentos federais e o programa estadual escrevem essa frase com essas palavras, e a razão é aritmética: a amostra tem 10 semanas e 3 dias, e uma coleta nova hoje teria 13 semanas e 4 dias. As duas ainda estão dentro da janela, mas a primeira está mais longe da borda. Ligo para o laboratório e confirmo que o soro foi guardado. Não peço mais nada: não peço IgA, não peço nova sorologia em 48 horas, não peço ultrassonografia morfológica de urgência. Nenhum desses responde à pergunta que está aberta.

3. O que eu faço enquanto o resultado não vem

   Inicio espiramicina hoje: comprimido de 500 mg, 2 comprimidos por via oral de 8 em 8 horas, contínuo. A lógica é de assimetria de custo — se a infecção for desta gravidez, cada semana sem droga é chance de passagem placentária; se for antiga, o que eu perdi foram duas ou três semanas de um macrolídeo bem tolerado. Preencho, na mesma consulta, o termo de consentimento informado e o relatório médico exigidos para a dispensação, porque descobrir isso na farmácia custaria dias. Notifico. E marco retorno em quinze dias, com a data escrita no cartão, avisando que ligo antes se o resultado chegar.

4. O que eu digo, e o que eu não digo

   Digo que ela teve contato com o parasito em algum momento da vida, que ainda não sei se foi antes ou durante a gravidez, que existe um exame que responde isso e que ele só responde dentro de um prazo que ainda não passou. Digo que o remédio começa por precaução e pode ser suspenso. Não digo que ela está com toxoplasmose. Não digo que não é nada. E não falo da gata agora — se a avidez voltar alta, a conversa sobre a gata terá sido um susto inútil; se voltar baixa, ela virá naturalmente e sem culpa, porque a fonte mais provável não é o animal.

5. A resposta chega, e ela muda o que eu penso

   Onze dias depois, o resultado: avidez de IgG alta, 71%, faixa de alta avidez do laboratório acima de 60%. Refaço a conta na frente do prontuário. Avidez alta indica anticorpos produzidos há mais de 12 a 16 semanas. A amostra tem 10 semanas e 3 dias de idade gestacional. Pelo piso conservador de 12 semanas, a infecção aconteceu na semana menos 2 dessa contagem — isto é, antes da concepção, que na datação menstrual fica por volta da segunda semana. Não há como essa infecção pertencer a esta gravidez.

6. A conduta que sai desse resultado

   Suspendo a espiramicina — suspender é ato, não omissão. Registro no cartão, com a data e o valor: avidez alta em amostra de 10 semanas e 3 dias, infecção anterior à gestação, sem necessidade de novas sorologias de toxoplasmose nesta gravidez. Encerro a notificação como caso descartado, na categoria de infecção improvável do caderno estadual: IgG e IgM reagentes com avidez alta em amostra colhida antes de 16 semanas. Mantenho as orientações de higiene alimentar, dizendo por que elas continuam — não pela toxoplasmose, e sim pelo resto. E Denise segue o pré-natal de risco habitual.

7. O contrafactual, que é onde está a lição

   Vale imaginar o contrafactual: a mesma paciente, com uma diferença só. Se Denise tivesse começado o pré-natal com 19 semanas e a mesma sorologia tivesse sido colhida ali, o resultado de avidez alta não excluiria nada: colocaria a infecção em 7 semanas de idade gestacional ou antes, dentro desta gravidez. Ela seria classificada como infecção possível, entraria em esquema tríplice a partir da 18ª semana, faria hemogramas quinzenais, discutiria amniocentese, e o recém-nascido faria investigação completa. Mesmo par de resultados, mesma mulher, mesmo parasito — e um caminho inteiramente diferente, decidido por nove semanas de atraso na primeira consulta.

8. Variação do caso — resposta e reavaliação

   No contrafactual já apresentado para Denise, a coleta tardia impede que a avidez alta exclua infecção gestacional. A melhora da ansiedade após a explicação não encerra a investigação: registrar a incerteza, manter o plano indicado e confirmar que a consulta especializada e os exames realmente ocorreram.

9. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se um resultado subsequente contradiz o inicial, conferir método, amostra e laboratório antes de reinterpretar toda a gravidez. Se surgem achados fetais suspeitos, antecipar a discussão com medicina fetal. A decisão deve explicar qual informação nova mudou a probabilidade e qual consequência ela tem para mãe, feto e recém-nascido.

Mesma unidade, seis semanas depois. Suellen Vasconcelos tem 31 anos, é diarista, segunda gestação, e está com 26 semanas e 2 dias. Começou o pré-natal com 11 semanas e a sorologia daquela primeira coleta está no cartão, transcrita com a data: IgG não reagente e IgM não reagente, com 11 semanas e 1 dia. Foi registrada como suscetível, recebeu a folha de orientação e a repetição foi marcada. Ela volta hoje com o exame do segundo trimestre, colhido há dezoito dias, com 23 semanas e 4 dias: IgG anti-Toxoplasma gondii reagente, 96 UI/mL; IgM anti-Toxoplasma gondii reagente, índice 3,4. Está assintomática, não teve febre nem gânglio, refere que comeu linguiça caseira num aniversário de família há cerca de dois meses. Ultrassonografia obstétrica de 22 semanas sem alterações. Hemograma do primeiro trimestre normal.

1. O que eu penso

   Tenho duas sorologias da mesma gestação, e a comparação entre elas é o que importa, não a leitura isolada da segunda. A primeira, com 11 semanas e 1 dia, tinha IgG e IgM não reagentes. A segunda, com 23 semanas e 4 dias, tem as duas reagentes. Isso não é um resultado ambíguo: é a conversão de um par negativo em um par positivo dentro do período gestacional.

2. O que eu não peço

   Não peço teste de avidez de IgG. Não por indisponibilidade, e sim porque ele não responderia nada que eu precise saber — em uma amostra de 23 semanas e 4 dias a avidez perdeu autonomia para datar, e, além disso, eu já tenho uma prova melhor do que qualquer datação indireta. Pedir aqui atrasaria a conduta em duas semanas em troca de um percentual que não mudaria nenhuma decisão.

3. Como eu classifico o caso

   Pela escala de definição de caso, isto não é infecção provável nem possível. É a categoria mais alta: soroconversão documentada durante o período gestacional, que é o critério de caso confirmado de infecção aguda materna.

4. O que eu faço hoje — complete

   Escreva a conduta desta consulta, com o nível de detalhe de uma prescrição de verdade: qual esquema, com qual dose, via, frequência e apresentação; que exame de controle já sai agendado e com que intervalo; para onde e com que urgência ela é encaminhada, e o que permanece sob responsabilidade desta unidade; o que precisa ser notificado e com qual código; o que se decide sobre investigação fetal nesta idade gestacional e por quê; e o que vai escrito no cartão para a maternidade e para quem receber o recém-nascido.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.