Anti-hipertensivos na gestação

Segunda-feira, oito e vinte da manhã, unidade básica de saúde de um bairro de periferia, dia de pré-natal. A agenda tem dezesseis nomes. A médica da unidade saiu às oito para a reunião mensal do distrito e volta ao meio-dia; ficaram você, que é o interno, e a Cleuza, técnica de enfermagem que aferiu pressão a manhã inteira e anotou tudo num caderno de capa dura. A farmácia da unidade fica no corredor, tem uma janela de vidro e um cartaz com a lista do que chegou no último mês.

Duas fichas da manhã são de mulheres com pressão alta, e elas não têm o mesmo problema.

A primeira é a de Adenilda Ferraz, 28 anos, auxiliar de cozinha, terceira gestação, 33 semanas e 1 dia. Ela é hipertensa desde a segunda gravidez e toma metildopa de 250 mg, dois comprimidos de manhã e dois à noite. Veio à consulta de rotina, sem queixa nenhuma — está com a filha mais nova no colo e pergunta se dá para ser rápido porque deixou a panela no fogo. A Cleuza mediu duas vezes, com quinze minutos de intervalo e o manguito grande: 172 por 114, depois 168 por 112.

A segunda é a de Solange Vidal, 35 anos, costureira, hipertensa há oito anos. Ela não está no pré-natal: entrou na fila da manhã porque o teste de farmácia deu positivo no sábado. A última menstruação foi há nove semanas. Toma losartana de 50 mg pela manhã e hidroclorotiazida de 25 mg junto, receita renovada pela mesma unidade em fevereiro. A pressão de hoje está 128 por 82. Ela pergunta, antes de qualquer outra coisa, se o remédio estragou o bebê — e diz que parou de tomar no sábado, por conta própria, assim que viu o resultado.

Repare no que as duas fichas têm em comum e no que não têm. As duas mulheres têm pressão alta na gravidez. Nenhuma das duas está convulsionando, nenhuma tem dor de cabeça, nenhuma tem visão borrada. E, ainda assim, a conduta de hoje é oposta nas duas: uma precisa de droga agora, contada em minutos, e a outra precisa de uma troca de receita e de uma conversa — e teria dano se recebesse o tratamento da outra.

O que separa as duas é a primeira das três perguntas deste capítulo, e ela se responde com o número que a Cleuza anotou: isto é uma crise hipertensiva ou não é? Adenilda tem 168 por 112 confirmados, e esse patamar dispara uma sequência inteira que não depende de exame, de obstetra nem de ambulância. Solange tem 128 por 82 e não dispara nenhuma — o problema dela é outro, é a droga que ela vem tomando, e ele tem semanas para ser resolvido, não minutos.

As outras duas perguntas vêm coladas na primeira. A segunda é qual droga, e ela se responde olhando três coisas ao mesmo tempo: se a paciente engole, o que existe na farmácia daquele corredor e o que ela já tem no sangue. A terceira é até onde baixar, e é a que quase ninguém escreve no prontuário — o que, em obstetrícia, é diferente de não ter resposta: aqui, baixar demais faz mal, e faz mal a quem não reclama.

Há ainda uma armadilha embutida na ficha de Adenilda, e ela é de vocabulário. Ela está em uso de anti-hipertensivo e a pressão está em 168 por 112: isso não significa que a metildopa falhou e precisa ser dobrada agora. Significa que existem duas prescrições diferentes na mesa — uma para tirar a paciente da faixa de risco nesta hora, outra para manter a pressão controlada nas próximas semanas —, com drogas, vias e finalidades diferentes.

O que vem a seguir é a régua para as três perguntas: o número que define emergência, as drogas da crise com dose, diluição, tempo até agir e teto, o que fazer quando a primeira não funciona, o elenco de manutenção com o que existe de fato no Sistema Único de Saúde, os proscritos e o dano de cada um, a discussão real sobre o atenolol, o que muda depois do parto — e a conversa com a mulher que tem medo de tomar remédio na gravidez, que é o principal motivo de gestante hipertensa não tratada.

Hipertensão arterial atinge cerca de um quarto dos adultos brasileiros — a análise da vigilância telefônica do Ministério da Saúde entre 2006 e 2019 encontrou prevalência média de 24,5% —, e aproximadamente 75% das pessoas com hipertensão no país são tratadas no Sistema Único de Saúde, sobretudo na atenção primária. A consequência clínica é direta e vale mais do que o número: a mulher em idade fértil que engravida já hipertensa quase sempre chega usando o que a unidade básica dispensa. E o que a unidade básica dispensa, na relação nacional de medicamentos essenciais, inclui enalapril, captopril e losartana — exatamente as três classes que a gravidez proíbe. A troca de receita não é evento raro de ambulatório de referência; é rotina de pré-natal de bairro.

Do lado das complicações, a doença hipertensiva encabeça a mortalidade materna brasileira: o protocolo da rede nacional atribui à pré-eclâmpsia um em cada quatro óbitos maternos registrados no país, o que a coloca na primeira posição da lista. Um estudo nacional em cinco maternidades, com mais de mil gestantes nulíparas, mediu incidência de pré-eclâmpsia de 7,5%. Para o interno, esses dois números juntos significam que a gestante com pressão alta sentada na cadeira à sua frente pertence ao grupo que mais mata no país — e que ela não parece grave, porque a maioria delas não parece.

O terceiro número organiza a prioridade dentro da consulta. O objetivo declarado do tratamento anti-hipertensivo na gestação é proteger a mãe de acidente vascular cerebral e de infarto; não é melhorar o resultado do bebê, que depende de outras coisas. Isso reordena o raciocínio de quem está com medo de "prejudicar o bebê com remédio": a droga entra para impedir um evento materno, e a maior parte do risco fetal que a mulher teme vem da doença, não do comprimido. Quem entende essa direção conduz a conversa da adesão sem improvisar.

Por fim, um dado de disponibilidade que muda a conduta antes de a paciente chegar. Das três drogas usadas na crise hipertensiva da gestante, apenas uma consta da relação nacional na forma que se usa: o nifedipino de liberação imediata, comprimido de 10 mg, componente básico. A hidralazina figura na lista apenas em comprimidos de 25 e 50 mg — a ampola, que é a via de quem não engole, é compra do próprio serviço —, e o nitroprussiato de sódio não figura. Saber disso antes é o que separa a unidade que trata de imediato da unidade que descobre a falta com a paciente na maca.

A gestante tem duas circulações que dependem do mesmo número, e elas querem coisas opostas. A circulação materna adoece com pressão alta: acima de certo patamar, o vaso cerebral perde a capacidade de se defender e o risco de hemorragia sobe depressa. A circulação placentária adoece com pressão baixa, e por um motivo mecânico, não fisiológico. Toda a farmacologia deste capítulo é a tentativa de encontrar a faixa estreita que serve às duas — e é por isso que o alvo do tratamento é uma faixa, com piso e teto, e não um número a atingir.

O motivo pelo qual a placenta não tolera queda é anatômico. Numa gestação normal, o trofoblasto invade as artérias espiraladas do útero e destrói a camada muscular delas, transformando vasos de resistência em tubos largos e frouxos, que já não respondem a estímulo vasoativo. Isso é bom enquanto a pressão materna é adequada: o fluxo passa sem controle e o espaço interviloso recebe muito sangue. Torna-se ruim no momento em que a pressão cai, porque um vaso sem musculatura não dilata para compensar. Quando a invasão trofoblástica foi incompleta, como na pré-eclâmpsia, o problema vira o mesmo por outro caminho: o vaso continua muscular, mas ele já está no limite. Nos dois casos o resultado é idêntico à beira do leito — o fluxo para o feto é pressão-dependente, sem amortecedor.

Ponha número nisso, porque é o que torna a regra memorizável. Uma mulher que chega com 180 por 120 e recebe uma redução de 25% sai com 135 por 90; a mesma redução aplicada a partir de 200 por 130 entrega 150 por 98. Uma queda de 40%, que numa hipertensa não gestante seria apenas desconfortável, tira essa mulher de 180 para 108 de sistólica — e é nesse ponto que a cardiotocografia começa a mostrar desaceleração. Não existe sintoma materno que avise: a mãe fica bem com 108, e quem sente primeiro é a placenta, que não tem como reclamar.

A terceira peça do mecanismo é de tempo, e ela explica por que a hipertensa crônica engana. Da metade do primeiro trimestre até por volta de 20 a 24 semanas, a resistência vascular sistêmica cai por vasodilatação fisiológica, e a pressão arterial cai junto. A mulher que tinha 150 por 95 antes de engravidar aparece com 120 por 78 no segundo trimestre tomando a mesma dose, ou até depois de parar o remédio — e conclui, com lógica perfeita e conclusão errada, que a gravidez curou a pressão dela. A partir do terceiro trimestre a resistência volta a subir e a pressão retorna ao patamar de antes, às vezes acima dele. Quem não previu essa curva interpreta a queda como cura e a volta como doença nova.

As drogas se separam por farmacocinética, e é essa separação que faz existirem duas prescrições. A droga da crise precisa agir em minutos e ser titulável: a hidralazina injetável começa a baixar a pressão em poucos minutos e tem efeito máximo em torno de 20 minutos; o nifedipino de liberação imediata por via oral atinge ação máxima entre 30 e 40 minutos; o nitroprussiato age em segundos e deixa de agir três minutos depois de a bomba parar. A droga da manutenção precisa do contrário — efeito estável ao longo do dia, sem pico: a metildopa alcança a redução máxima de pressão quatro a seis horas depois da tomada. Prescrever a droga de manutenção para resolver a crise entrega uma paciente hipertensa por mais quatro horas; prescrever a droga da crise como manutenção entrega picos e vales, e o vale é o que a placenta sente.

A hidralazina merece um parágrafo próprio porque a classe dela explica o efeito adverso que o interno vai ver. Ela é vasodilatador arteriolar direto: relaxa a arteríola sem tocar no coração e sem bloquear o simpático. O reflexo barorreceptor responde com aumento do volume de ejeção e da frequência cardíaca — a taquicardia reflexa não é reação adversa incomum, é a consequência prevista do mecanismo, e vem acompanhada de retenção de sódio e água. É por isso que a bula do produto oral a recomenda associada a betabloqueador ou diurético, e é por isso que taquicardia grave e infarto recente estão entre as contraindicações da apresentação injetável. Quem espera bradicardia de uma droga que causa o oposto vai atribuir a taquicardia à ansiedade da paciente.

Os proscritos se explicam pelo rim do feto, e o detalhe do momento é o que muda a conversa com a mulher. A angiotensina II é o que sustenta a pressão de filtração no glomérulo fetal, e o rim do feto é quem produz o líquido amniótico a partir da segunda metade da gestação. Bloquear o eixo — com inibidor da enzima conversora, com bloqueador do receptor da angiotensina ou com inibidor direto da renina — derruba a perfusão renal fetal, reduz a diurese do feto e esvazia o compartimento amniótico. Daí sai a cadeia inteira do dano: oligoidrâmnio, e do oligoidrâmnio a hipoplasia pulmonar por falta do líquido que distende o pulmão em formação, as contraturas de membros e a deformação do crânio por compressão, além de insuficiência renal do recém-nascido e de hipotensão neonatal. O ponto que a paciente precisa ouvir é que esse mecanismo depende de um rim que já filtra: o dano se produz a partir do segundo trimestre, e não na organogênese. Por isso o protocolo brasileiro descreve essas drogas como feto-tóxicas e não teratogênicas, e por isso a conduta diante da mulher que engravidou tomando uma delas é trocar agora, não investigar malformação nem cogitar interromper.

O atenolol fecha o mecanismo porque o dano dele é de outro tipo e por isso é fácil de subestimar. É betabloqueador cardiosseletivo e hidrofílico, o que significa duas coisas: atravessa a placenta e se acumula do lado fetal, e é eliminado pelo rim, com pouca metabolização hepática. Bloquear o receptor beta-1 materno reduz frequência cardíaca e débito cardíaco; num circuito uteroplacentário que depende de fluxo, isso se traduz em menor entrega ao feto ao longo de meses. O resultado clínico é restrição de crescimento fetal, e ele não produz sintoma nenhum — aparece no ultrassom, semanas depois, como uma curva que saiu do canal. A mesma hidrofilia explica o problema do outro lado da história: o atenolol tem excreção aumentada no leite, e o recém-nascido, cujo rim ainda depura mal, acumula o que recebe.

Duas tarefas coexistem: sair da hipertensão grave com segurança e manter controle nas semanas seguintes. Você deve escolher a via possível, conferir apresentação e intervalo, reconhecer resposta excessiva e passar o total já administrado à equipe seguinte. Magnésio não substitui anti-hipertensivo, e uma dose de resgate não substitui o esquema de manutenção.

As formas abaixo estão na ordem em que aparecem no serviço, e não na ordem em que os livros as classificam. A classificação das síndromes hipertensivas da gestação, os critérios diagnósticos e os sinais de gravidade têm capítulo próprio nesta apostila; aqui interessa apenas o que decide qual receita sai.

A investigação deste capítulo não é a da doença — os critérios diagnósticos, o painel laboratorial da pré-eclâmpsia e a vigilância fetal pertencem aos capítulos vizinhos. Aqui a pergunta é outra e mais estreita: o que é preciso saber para escolher a droga, a via e o alvo, e em que ordem essas informações chegam.

A resposta desconcerta quem espera exame: quase tudo o que decide a prescrição vem de três coisas que não custam nada — o número da pressão, o que a paciente já toma e a idade gestacional.

Este bloco existe para ser consultado com a receita em branco na frente, e as tabelas abaixo estão organizadas pelo que de fato decide a escolha à beira do leito — se a paciente engole, quanto tempo até a droga agir e o que a tira da mesa —, e não por classe farmacológica. Leia com três coisas em mente. A receita fala em miligrama e o vidro fala em mililitro: é na passagem de uma unidade para a outra que o acidente acontece. A prescrição da crise e a da manutenção convivem na mesma paciente, e uma não dispensa a outra. E o alvo tem chão, não apenas teto.

1. 1Meça e confirme, com a paciente sentada e o manguito compatível com o braço. Anote o valor de entrada com a hora: toda a decisão de até onde baixar se calcula a partir dele.
2. 2Pergunte a idade gestacional e some ao raciocínio: acima de 20 semanas, pressão alta nova é síndrome hipertensiva da gestação até prova em contrário e obriga investigação no mesmo dia.
3. 3Decida a primeira pergunta pelo número. Sistólica de 160 ou mais, ou diastólica de 110 ou mais, é crise: droga de ação rápida agora. Abaixo disso, é ajuste de esquema oral, e o relógio é de dias.
4. 4Tratar pressão grave persistente prontamente e iniciar magnésio quando indicado, em paralelo. Não esperar o efeito do magnésio para decidir o anti-hipertensivo; monitorar resposta e organizar transferência.
5. 5Escolha a via pela paciente, não pela preferência de escola. Lúcida, orientada e engolindo com segurança: comprimido. Rebaixada, vomitando, pós-convulsão ou com acesso já instalado: ampola.
6. 6Prescreva a primeira dose e cronometre. O intervalo entre as doses é parte da prescrição, e antecipá-lo por impaciência é o mecanismo mais comum de hipotensão iatrogênica.
7. 7Reavalie no intervalo previsto. Chegou à faixa-alvo: pare de escalar e passe à etapa seguinte. Não chegou: repita a mesma droga até o teto dela.
8. 8Atingido o teto sem resposta, troque de droga antes de pensar na terceira linha — quem começou pelo comprimido passa à ampola, e quem começou pela ampola passa ao comprimido, se a paciente engole.
9. 9Refratariedade às duas primeiras drogas, ou edema agudo de pulmão com comprometimento cardíaco, abre a porta do nitroprussiato — em ambiente hospitalar, em bomba, com pressão monitorada e por tempo curto.
10. 10Saindo da faixa de crise, inicie ou otimize imediatamente o anti-hipertensivo oral de manutenção. A crise tratada sem manutenção ajustada retorna, e retorna longe do hospital.
11. 11Revise a lista inteira de medicamentos que a paciente usa e retire o que é proscrito, repondo no mesmo ato. Suspender sem substituir é meia conduta.
12. 12Escreva o alvo no prontuário, em número, e a hora de cada dose com o valor de pressão que a antecedeu. Quem recebe a paciente precisa saber onde você queria chegar, não só o que você deu.

As conversões desta tabela foram refeitas pela conta, e não copiadas. Hidralazina: a ampola é de 1 mL a 20 mg/mL, portanto 20 mg; diluída em 19 mL, são 20 mg em 20 mL, ou 1 mg/mL, e a dose de 5 mg vira exatamente 5 mL — um quarto de ampola. Nitroprussiato: a ampola é de 2 mL a 25 mg/mL, portanto 50 mg; em 248 mL de soro glicosado, são 50 mg em 250 mL, ou 200 mcg/mL. As três diluições da hidralazina declaradas pelo fabricante conferem: 1 ampola em 9 mL dá 2 mg/mL e 1 ampola em 49 mL dá 0,4 mg/mL. Quando a conta e o rótulo batem, o rótulo pode ser usado como conferência — e quando não batem, a conta ganha.

Há uma incompatibilidade aritmética dentro da própria instrução do alvo, e ela aparece justamente nas pressões que fazem alguém correr. O protocolo da rede nacional manda, na mesma frase, reduzir a pressão em 15% a 25% e atingir sistólica até 140 e diastólica até 90 mmHg. As duas metades só cabem juntas até certo ponto: para chegar a 140 com corte máximo de 25%, a sistólica de entrada não pode passar de 186,7 mmHg; para chegar a 90 de diastólica com o mesmo corte, a entrada não pode passar de 120 mmHg. Acima disso as duas ordens se contradizem — uma mulher que chega com 200 por 130 e recebe os 25% permitidos sai com 150 por 98, que é acima do ponto de chegada exigido, e alcançar 140 por 90 exigiria uma queda de 30% e de 31%, maior do que a que o mesmo parágrafo proíbe. A faixa de 140 a 150 por 90 a 100, que o manual federal escreve para a eclâmpsia e que os fluxogramas do material nacional de resposta rápida repetem, é a formulação que fecha com a aritmética: a partir de 180 por 120, a redução de 15% a 25% entrega 135 a 153 de sistólica e 90 a 102 de diastólica, ou seja, exatamente essa faixa.

A planilha de infusão de nitroprussiato publicada no protocolo nacional tem as três últimas colunas deslocadas em relação ao cabeçalho: cada uma dessas três colunas entrega, seja qual for o peso, uma dose maior do que a que seu rótulo anuncia — a de 3,0 entrega 4,0; a de 4,0 entrega 6,0; a de 5,0 entrega 8,0 mcg/kg/min. Refazendo a conta para 60 kg, a coluna rotulada 5,0 manda 144 mL/h, e 144 mL/h de uma solução a 200 mcg/mL entregam 8 mcg/kg/min — 60% acima do que o rótulo da coluna promete. Há ainda um segundo desvio, menor e presente na primeira coluna: os valores estão arredondados para inteiros, de modo que a 70 kg a linha de 0,5 mcg/kg/min manda 10 mL/h onde a conta pede 10,5, e a 90 kg manda 14 onde a conta pede 13,5. Use a fórmula: velocidade em mL/h igual à dose em mcg/kg/min multiplicada pelo peso e por 0,3.

O teto da hidralazina venosa tem três valores diferentes em documentos brasileiros vigentes, e vale saber por quê antes de escolher. O protocolo obstétrico nacional e o manual federal fixam 30 mg. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 escreve 5 mg a cada 20 a 30 minutos até a dose de 15 mg — metade disso. A bula do produto descreve dose inicial de 5 a 10 mg com intervalo de 20 a 30 minutos e registra que doses cumulativas de até 40 mg têm sido usadas em crises hipertensivas, com a ressalva expressa de que essa experiência exclui a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. Em números de ampola: 15 mg são três quartos de ampola, 30 mg são uma ampola e meia, 40 mg são duas. Na gestante, o teto que este capítulo adota é o dos documentos obstétricos, 30 mg, porque é o valor que vem acompanhado da instrução do que fazer ao atingi-lo — trocar de droga, e não insistir.

Uma classificação errada num documento oficial vale ser conhecida porque ela inverte a expectativa clínica. O quadro de terapêutica cardiovascular na gravidez do manual federal, no capítulo de cardiopatia, lista entre os permitidos o "bloqueador beta-adrenérgico (hidralazina)". A hidralazina não é betabloqueador: é vasodilatador arteriolar direto, e o próprio manual a classifica corretamente como vasodilatador periférico no capítulo das síndromes hipertensivas, duas centenas de páginas antes. A consequência de acreditar no rótulo errado é prática e imediata: quem espera de um betabloqueador redução da frequência cardíaca vai estranhar a taquicardia que a hidralazina produz por reflexo — que é efeito esperado, não reação adversa rara —, e pode retirar a droga certa por um efeito previsto. Vale também para o sentido inverso: a bula da apresentação injetável traz taquicardia grave entre as contraindicações, o que só faz sentido numa droga que acelera o coração.

Na crise persistente, iniciar a opção de ação rápida adequada à deglutição e aos recursos, com reavaliação no intervalo previsto. Tratar indicação de magnésio em paralelo. Depois de sair da faixa grave, revisar manutenção, adesão e fármacos contraindicados, além de investigar pré-eclâmpsia sobreposta. As alternativas de protocolo não autorizam misturar tetos e intervalos de esquemas diferentes.

Cada dose abaixo traz, ao lado, o documento de onde ela sai. Quando duas fontes brasileiras dizem coisas diferentes, o texto assume uma e o bloco de divergências mostra a outra.

1. Minuto 0 a 10 — confirmar o número e escolher a via antes da droga

   Confirme a medida com a paciente sentada, costas apoiadas, braço na altura do coração e manguito compatível com a circunferência do braço, e anote o valor de entrada com a hora. Feito isso, duas decisões acontecem antes de qualquer prescrição. A primeira é se o número atinge o patamar de crise: 160 de sistólica ou 110 de diastólica, bastando um dos dois. A segunda é a via, e ela se decide por uma pergunta só — esta mulher engole com segurança agora? Lúcida, orientada, sem vômito e sem rebaixamento: comprimido. Qualquer dúvida: ampola. Em paralelo, alguém pergunta o que ela toma, em que dose e quando foi a última tomada, porque essa informação vai decidir a prescrição de saída, não a de entrada.

   Prescrição

   • Crise hipertensiva na gestação definida por pressão sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica maior ou igual a 110 mmHg, com indicação de tratamento medicamentoso imediato mesmo em paciente assintomática — RBEHG, Protocolo Pré-eclâmpsia 2025, seção de crise hipertensiva; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 43.10; Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, quadro 10.1.
   • Elevação pressórica grave e persistente por 15 minutos ou mais indica tratamento medicamentoso, sem esperar sintoma — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, seção 10.2.3.
   • Tratar pressão grave persistente prontamente e iniciar magnésio quando indicado, em paralelo. Não esperar o efeito do magnésio para decidir o anti-hipertensivo; monitorar resposta e organizar transferência.
   • Gestante com crise hipertensiva em cenário confirmado ou suspeito de pré-eclâmpsia, mesmo assintomática, deve receber sulfato de magnésio — RBEHG 2025, seção de sulfato de magnésio na crise hipertensiva.

2. Minuto 10 a 40 — a primeira droga, com o relógio na mão

   Prescreva uma droga, uma dose, e marque a hora. O intervalo entre as doses não é sugestão: é o tempo que a droga leva para mostrar o que faz, e antecipá-lo é o mecanismo mais comum de queda excessiva. Se a paciente engole, o nifedipino de liberação imediata resolve sem acesso, sem diluição e sem conta — e está na farmácia da unidade básica. Se ela não engole, a hidralazina venosa é a escolha, e a diluição se faz na hora, com o rótulo lido em voz alta. Enquanto a primeira dose age, faça o resto: acesso venoso, exames do painel de gravidade, avaliação fetal e acionamento do transporte, se a unidade não resolve gestação grave.

   Prescrição

   • Nifedipino de liberação imediata 10 mg por via oral, repetível a cada 20 a 30 minutos, até o teto de 30 mg. Engolir o comprimido inteiro; não mastigar, e a via sublingual é proscrita — RBEHG 2025, quadro 9; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 2; Femina 2025;53(8), quadro 2.
   • Hidralazina 5 mg por via intravenosa, repetível a cada 20 minutos, até o teto de 30 mg. Preparo: diluir 1 ampola (1 mL a 20 mg/mL) em 19 mL de água destilada, obtendo 1 mg/mL — 5 mg correspondem a 5 mL — RBEHG 2025, quadro 9; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 2.
   • Diluição alternativa declarada pelo fabricante: 1 ampola (1 mL) em 9 mL de cloreto de sódio a 0,9% ou água para injetáveis, obtendo 2 mg/mL — 5 mg correspondem a 2,5 mL — bula profissional de Nepresol, cloridrato de hidralazina 20 mg/mL.
   • Monitorização de pressão e de frequência cardíaca a cada 5 minutos durante a administração parenteral de hidralazina; o efeito começa em poucos minutos e o máximo ocorre entre 10 e 80 minutos — bula profissional de Nepresol.
   • A eclâmpsia é o único cenário em que o anti-hipertensivo obrigatoriamente não é oral, para proteger a via aérea — Femina 2025;53(8).

3. Minuto 40 a 90 — quando a primeira não funciona: trocar, não insistir

   Chegar ao teto de uma droga sem resposta é falha de agente, não de dose — e a conduta correta é passar à outra de primeira linha antes de pensar em terceira. Quem começou com nifedipino e chegou a 30 mg passa à hidralazina venosa; quem começou com hidralazina e chegou a 30 mg passa ao nifedipino oral, se a paciente engole. O teto da segunda droga é independente do da primeira. Só depois das duas se abre a porta do nitroprussiato, e ela se abre para dois cenários específicos: refratariedade verdadeira e edema agudo de pulmão com comprometimento cardíaco. Fora de ambiente hospitalar, com bomba de infusão e monitorização, essa porta permanece fechada — e a alternativa honesta é transferir com a paciente tratada, não improvisar gotejamento.

   Prescrição

   • Atingido o teto de 30 mg de uma das drogas de primeira linha sem resposta, iniciar a outra antes de considerar o nitroprussiato — RBEHG 2025, quadro 9 e seção de crise hipertensiva.
   • Nitroprussiato de sódio 0,5 a 10 mcg/kg/min em bomba de infusão contínua, apenas em ambiente hospitalar. Preparo: 1 ampola (2 mL a 25 mg/mL, 50 mg) em 248 mL de soro glicosado a 5%, obtendo 200 mcg/mL; velocidade em mL/h igual à dose em mcg/kg/min multiplicada pelo peso em quilos e por 0,3 — RBEHG 2025, quadros 9 e 10.
   • Iniciar pela dose mínima e aumentar 1 mL/h a cada dez minutos; a dose máxima, quando necessária, não deve ser mantida por mais de dez minutos, reduzindo-se então à metade — RBEHG 2025, quadro 10.
   • Na gestante, limitar o nitroprussiato a no máximo 4 horas, pelo risco de impregnação fetal por cianeto — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, seção 10.2.3.
   • Proteger a solução da luz durante preparo, armazenamento e administração; acidose metabólica durante a infusão é uma das primeiras evidências de toxicidade por cianeto e indica interromper — bula profissional de Nitrop, nitroprusseto de sódio 25 mg/mL.
   • Hipertensão refratária ao tratamento com três fármacos é, por si só, indicação de resolver a gestação — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 11.

4. Hora 2 a 6 — sair da crise e entrar na manutenção, no mesmo plantão

   Obtida a redução desejada, inicia-se ou otimiza-se rapidamente o anti-hipertensivo oral de manutenção — e essa frase é a que mais se esquece. A paciente que sai da crise sem esquema oral ajustado volta, e volta em casa. Escolha o agente pelo que existe e pelo que ela consegue tomar: metildopa se o serviço a dispensa e ela tolera a sedação inicial; bloqueador de canal de cálcio de ação prolongada se o objetivo é dose única diária; e, quando não houver nifedipino de liberação prolongada na farmácia, anlodipino, que está na lista nacional. Escreva a receita em número de comprimidos por horário. E deixe registrado, em número, o alvo de manutenção que você quer que ela mantenha em casa.

   Prescrição

   • Obtidas as reduções desejadas, iniciar ou otimizar rapidamente os anti-hipertensivos de manutenção por via oral — RBEHG 2025, seção de crise hipertensiva; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.4.4.
   • Metildopa 750 mg a 2 g por dia, divididos em 2 a 4 tomadas (comprimidos de 250 e 500 mg) — RBEHG 2025, quadro 8; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 3.
   • Nifedipino de liberação prolongada 20 a 120 mg por dia, em 1 a 3 tomadas, ou anlodipino 5 mg uma vez ao dia, com máximo usual de 10 mg/dia — RBEHG 2025, quadro 8.
   • Terceira linha, para associação ou impossibilidade das drogas de primeira escolha: hidralazina oral 50 a 150 mg por dia em 2 tomadas, metoprolol 100 a 200 mg por dia em 1 a 2 tomadas, ou carvedilol 12,5 a 50 mg por dia, iniciando com 12,5 mg/dia por dois dias — RBEHG 2025, quadro 8.
   • Meta de manutenção: manter a maioria das aferições abaixo de 140 por 90 mmHg — RBEHG 2025, seção de condutas farmacológicas.
   • Aumentos de dose de metildopa devem ser feitos à noite, pela sedação que acompanha o início do tratamento e cada aumento — bula profissional de metildopa 250 e 500 mg.

5. A consulta em que ela descobre a gravidez usando o que não pode

   Esta consulta tem quatro atos e nenhum deles é exame. Primeiro, identifique a droga proscrita na receita que ela traz. Segundo, troque no mesmo ato, escrevendo a receita nova antes de ela sair da sala — suspender sem repor devolve a mulher hipertensa e sem tratamento. Terceiro, explique o mecanismo e o momento do dano, porque é isso que dissolve o medo: são drogas feto-tóxicas e não teratogênicas, e o uso no primeiro trimestre não produz malformação. Quarto, revise o resto da lista: estatina, espironolactona e atenolol saem junto, e a prevenção de pré-eclâmpsia com ácido acetilsalicílico e cálcio, que tem capítulo próprio, se decide nesta mesma consulta porque a hipertensa crônica é fator de risco alto.

   Prescrição

   • Suspender e substituir inibidor da enzima conversora, bloqueador do receptor da angiotensina II ou inibidor direto da renina ainda no primeiro trimestre, ao confirmar o diagnóstico da gestação — RBEHG 2025, seção de condutas farmacológicas.
   • Tranquilizar quanto ao uso no início da gestação: esses fármacos não são teratogênicos e sim feto-tóxicos, não havendo risco de malformação com a utilização no primeiro trimestre — RBEHG 2025.
   • Substituir por agente de primeira linha: metildopa, nifedipino de ação prolongada ou anlodipino — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, seção 10.2.3; RBEHG 2025, quadro 8.
   • Suspender diurético tiazídico diante de oligoidrâmnio ou de pré-eclâmpsia sobreposta; manter é opção apenas em quem já o usava antes da gestação — RBEHG 2025, seção de condutas farmacológicas.
   • Retirar atenolol pelo risco de restrição de crescimento fetal — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, seção 10.2.3.
   • Iniciar terapia com valores de pressão acima de 140 ou 90 mmHg na maioria das medidas, com ajustes visando manter abaixo de 140 por 90 — RBEHG 2025.

6. O pré-natal, semana a semana — a dose que desce e a dose que sobe

   A hipertensa em tratamento tem duas viradas previsíveis, e antecipá-las evita as duas conversas ruins. Entre 16 e 24 semanas a pressão cai por vasodilatação fisiológica e a mesma dose passa a ser demais: reduza, sem declarar cura e sem suspender o acompanhamento. A partir de 28 a 32 semanas a pressão volta: suba a dose e, ao mesmo tempo, investigue pré-eclâmpsia sobreposta, porque necessidade nova de mais droga é um dos sinais mais baratos dessa complicação. Em toda consulta, três perguntas curtas: ela está tomando, está sentindo alguma coisa com o remédio, e a farmácia entregou. Refratariedade aparente por falta de comprimido é a causa mais comum de esquema inflado.

   Prescrição

   • Controle pressórico domiciliar entre as consultas, com técnica conferida com quem faz a medida — RBEHG 2025, seção de puerpério e seguimento; Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, seção 3.3.
   • Meta de manutenção abaixo de 140 por 90 mmHg na maioria das aferições — RBEHG 2025. O manual federal registra, para a hipertensa crônica medicada, meta de pressão diastólica em torno de 85 mmHg — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 43.7.
   • Necessidade nova de dose maior ou de droga adicional obriga a investigar pré-eclâmpsia sobreposta — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 43.
   • Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico ao longo do seguimento, especialmente em uso de betabloqueador ou de diurético — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, seção 10.2.3; RBEHG 2025.
   • Não há indicação rotineira de repouso para hipertensão na gestação — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, seção 10.2.3.
   • Dieta habitual, com restrição de sal apenas nas situações em que há vantagem em reduzir o volume intravascular — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 11.4.2.

7. Do parto ao sexto dia — a régua muda e as iatrogenias entram

   O puerpério imediato, sobretudo até o décimo dia, exige vigilância rigorosa, e a pressão se mede a cada quatro horas — com a ressalva humana de que, se ela está controlada, é prudente poupar a madrugada. Três coisas mudam. A meta aperta para abaixo de 140 por 90, porque não há mais placenta a perfundir. O elenco cresce: os inibidores da enzima conversora entram. E aparece uma lista de causas iatrogênicas que se procura na prescrição antes de subir dose. Some a isso a previsão do pico do terceiro ao sexto dia, quando o líquido do interstício volta para o vaso — e a alta costuma acontecer antes dele.

   Prescrição

   • Medir a pressão a cada 4 horas no puerpério imediato, podendo suprimir as aferições da madrugada quando a pressão estiver controlada — RBEHG 2025, cuidados no puerpério imediato.
   • Manter os anti-hipertensivos, sobretudo nos casos com gravidade; reduzir a dose ou retirar se a pressão ficar abaixo de 110 e/ou 70 mmHg — RBEHG 2025, quadro 14 e seção de puerpério.
   • Meta pressórica no puerpério: abaixo de 140 por 90 mmHg — RBEHG 2025.
   • Enalapril 20 a 40 mg por dia em 1 a 2 tomadas, ou captopril 75 a 150 mg por dia em 3 tomadas, liberados no puerpério — RBEHG 2025, quadro 14; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 3 do capítulo 43.
   • Evitar bloqueadores do receptor da angiotensina e clonidina durante a amamentação, pela incerteza de segurança, sobretudo na prematuridade — RBEHG 2025.
   • Diante de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade no pós-parto, furosemida 20 mg por via oral ao dia, iniciada no dia do nascimento e mantida por 3 a 5 dias — RBEHG 2025.
   • Procurar e retirar causas iatrogênicas de elevação pressórica antes de escalar dose: anti-inflamatórios não esteroides, agentes ergotamínicos usados na atonia uterina e inibidores da lactação como bromocriptina e cabergolina, que se associam a hemorragia intracerebral e a infarto do miocárdio — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 43.9.
   • Metilergometrina contraindicada nas síndromes hipertensivas: havendo atonia, o segundo uterotônico será outro — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 11.

8. Alta, amamentação e a consulta que não é a de rotina

   A alta desta mulher inclui uma decisão farmacológica que ninguém anota: qual esquema é compatível com o leite. Nifedipino, enalapril, captopril, metoprolol, propranolol, hidralazina e metildopa passam em pouca quantidade e são permitidos; atenolol e clonidina se evitam pela excreção aumentada; os bloqueadores do receptor da angiotensina ficam de fora por falta de dados. Escreva a receita, escreva o plano de aferição em casa, escreva os sinais que fazem voltar sem esperar consulta, e marque um retorno precoce — entre sete e dez dias — além da revisão habitual de seis a oito semanas. E diga a ela, com todas as letras, que o remédio pode ser suspenso quando a pressão se mantiver abaixo de 140 por 90, mas que quem suspende é a consulta, não ela.

   Prescrição

   • Anti-hipertensivos compatíveis com o aleitamento: nifedipino, enalapril e captopril, metoprolol, propranolol, hidralazina, metildopa e espironolactona; hidroclorotiazida em dose abaixo de 50 mg/dia — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, quadro 10.3.
   • A evitar na amamentação: atenolol e clonidina, por excreção aumentada no leite; clortalidona, por eliminação lenta no recém-nascido; bloqueadores do receptor da angiotensina, por estudos insuficientes — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, quadro 10.3; RBEHG 2025.
   • Furosemida pode reduzir a produção de leite — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, quadro 10.3.
   • Suspender a medicação anti-hipertensiva quando os valores se mantiverem abaixo de 140 por 90 mmHg; controle pressórico diário ou a cada 2 a 3 dias após a alta — RBEHG 2025.
   • Avaliação precoce entre 7 e 10 dias após o parto, além da consulta habitual de 6 a 8 semanas — RBEHG 2025.
   • Na consulta de revisão, reavaliar a pressão e ajustar a medicação, repetir os exames que estavam alterados, avaliar fatores de risco cardiovascular modificáveis e orientar método contraceptivo eficaz e seguro para hipertensas, evitando estrogênio em quem permanece hipertensa — RBEHG 2025.
   • Encaminhar ao nefrologista diante de pressão de difícil controle, proteinúria persistente, sedimento urinário ativo ou queda da filtração glomerular estimada — RBEHG 2025.

Reavaliar aqui tem uma particularidade que quase nenhuma outra prescrição deste livro tem: existe um piso, e quem o atravessa não reclama. O excesso de tratamento não produz sintoma materno, e o primeiro a sentir é o feto. Por isso metade dos parâmetros abaixo procura resposta insuficiente e a outra metade procura resposta excessiva.

A conversa deste capítulo tem um adversário definido, e ele não é a doença: é a crença, muito difundida e parcialmente correta, de que remédio na gravidez faz mal. Quem tenta desmontá-la com autoridade perde; quem a desmonta com mecanismo e com número costuma ganhar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Adenilda Ferraz, 28 anos, terceira gestação, 33 semanas e 1 dia, hipertensa desde a segunda gravidez, em uso de metildopa 250 mg, dois comprimidos de doze em doze horas. Veio à consulta de rotina do pré-natal numa unidade básica, assintomática, com a filha no colo. Pressão medida duas vezes com quinze minutos de intervalo e manguito grande: 172 por 114 e 168 por 112. A médica da unidade está fora até o meio-dia. A farmácia tem nifedipino de 10 mg, metildopa e anlodipino; não tem hidralazina injetável e não tem bomba de infusão. O sulfato de magnésio está na caixa de emergência hipertensiva, lacrada e conferida no mês passado.

1. o que penso agora

   Diastólica de 112 confirmada é crise hipertensiva, e o fato de ela estar assintomática não muda nada — o número sozinho já indica tratamento medicamentoso imediato. Ela estar em uso de metildopa também não muda: a droga da manutenção não trata a crise de hoje.

2. a primeira coisa que faço, e não é a droga

   Anoto o valor de entrada com a hora, 168 por 112 às 8h50, porque todo o alvo se calcula a partir daí. Peço à Cleuza que abra a caixa de emergência e ligue para a regulação. E pergunto três coisas a Adenilda enquanto isso: se está tomando a metildopa direito, quando foi a última tomada e se sente dor de cabeça, vista embaçada ou dor na boca do estômago. Ela toma certinho, tomou às 7h, e nega os três sintomas.

3. como decido a via

   A pergunta é uma só: ela engole com segurança agora? Está lúcida, orientada, sem náusea. Então é comprimido — o que resolve o fato de a unidade não ter a ampola de hidralazina. Se ela estivesse sonolenta ou vomitando, eu teria um problema logístico de verdade, e a conduta seria transferir com o que houvesse enquanto a ambulância vinha.

4. o que entra primeiro

   Tratar pressão grave persistente prontamente e iniciar magnésio quando indicado, em paralelo. Não esperar o efeito do magnésio para decidir o anti-hipertensivo; monitorar resposta e organizar transferência.

5. o anti-hipertensivo, dose por dose

   8h55, reavaliação depois do sulfato: 170 por 112. Ainda em crise. Nifedipino de liberação imediata 10 mg por via oral, comprimido inteiro — digo isso em voz alta, porque a técnica ia oferecer água e perguntar se era para chupar. Marco 9h15 como a hora da próxima medida, respeitando os 20 minutos. Não somo hidralazina, mesmo se tivesse: duas drogas juntas produzem duas quedas que eu não consigo separar.

6. o que faço enquanto a droga age

   Acesso venoso, coleta do painel de gravidade — hemograma com plaquetas, creatinina, transaminase oxalacética, desidrogenase láctica e bilirrubinas —, ausculta fetal, e o preenchimento da guia de transferência. Nenhum desses resultados vai voltar aqui, e nenhum deles é condição para a próxima dose.

7. a segunda dose, e o alvo escrito

   9h20: 162 por 106. Caiu, mas continua na faixa de crise. Segunda dose de nifedipino 10 mg, total de 20 mg, com teto de 30. Escrevo o alvo no prontuário antes de dar: sistólica entre 140 e 150, diastólica entre 90 e 100. Escolhi a parte alta da faixa por um motivo específico — Adenilda é hipertensa crônica de três anos, os vasos dela estão remodelados para pressão alta, e a queda que uma normotensa tolera bem essa aqui não tolera.

8. o que decido não fazer

   Não dobro a metildopa agora. Ela vai ser ajustada, mas o efeito máximo dessa droga leva de quatro a seis horas, e ajustá-la agora só embaralharia a leitura das próximas medidas. Não peço tomografia, não repito proteinúria e não espero exame nenhum para dar a segunda dose.

9. o que aconteceu

   9h40: 150 por 96, dentro do alvo, com 20 mg administrados e ainda 10 mg de margem. Frequência cardíaca 92, sem cefaleia. Adenilda foi transferida às 10h10 com relatório escrito contendo o valor de entrada, cada dose com o horário, o total administrado, o teto e o alvo que eu tinha escrito — e com a frase que evita a dose duplicada do outro lado: recebeu 20 mg de nifedipino, cabem mais 10. Na maternidade, os exames mostraram plaquetas de 168 mil, transaminase de 31 e creatinina de 0,8: era pré-eclâmpsia sobreposta sem sinais de deterioração laboratorial. O esquema de manutenção foi trocado: metildopa mantida e anlodipino 5 mg ao dia associado, um comprimido pela manhã, porque a unidade dela não tem nifedipino de liberação prolongada e o anlodipino, que existe, faz o mesmo trabalho com uma tomada só.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Adenilda: depois de duas doses a pressão sai da faixa grave. Registrar total, horário e resposta antes da transferência; não completar o teto apenas porque ainda há dose disponível. O esquema domiciliar será revisto com a trajetória da pressão e a investigação do quadro.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surgem tontura intensa, hipotensão ou alteração fetal após a dose, suspender escalonamento e reavaliar perfusão e medicamentos administrados. Se a pressão permanece grave apesar do esquema, chamar suporte e seguir a estratégia de refratariedade; não encurtar intervalos por ansiedade nem repetir doses sem conferir o total.

Solange Vidal, 35 anos, costureira, hipertensa há oito anos. Entrou na fila da manhã da mesma unidade porque o teste de farmácia deu positivo no sábado; a última menstruação foi há nove semanas. Usa losartana 50 mg e hidroclorotiazida 25 mg, ambas pela manhã, receita renovada em fevereiro na própria unidade. Parou as duas no sábado, por conta própria, ao ver o resultado. Pressão de hoje: 128 por 82, confirmada. Assintomática. Índice de massa corporal de 31. Sem filhos anteriores. A primeira frase dela na consulta foi perguntar se o remédio estragou o bebê. A farmácia da unidade tem metildopa, anlodipino, nifedipino de 10 mg, hidroclorotiazida, enalapril e losartana.

1. o que já sei

   Não é crise: 128 por 82 não dispara nada de imediato. O problema é a receita, e ele tem duas partes independentes — uma droga que precisa sair da gestação e uma paciente que já parou tudo há três dias, o que significa que hoje ela está sem tratamento nenhum.

2. o que me incomoda nos dados

   Três coisas. A pressão de hoje está boa, mas ela está sem remédio há três dias e ainda tem a queda fisiológica do segundo trimestre pela frente — o número de hoje não diz o que vai acontecer no sétimo mês. O tiazídico é uma decisão à parte da losartana, e não a mesma. E a pergunta que ela fez primeiro é a que vai determinar se ela toma o que eu prescrever.

3. onde eu ainda não decidi

   Qual droga entra no lugar da losartana e em que dose; se o tiazídico volta ou não; qual alvo eu escrevo para as próximas semanas; se peço algum exame por causa da exposição; o que muda no acompanhamento por ela ser hipertensa crônica; e como respondo à pergunta dela sem inventar tranquilidade nem plantar culpa.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.