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Placenta prévia
O sangue é vivo, não dói e para sozinho — e é justamente por parar sozinho que o primeiro episódio engana. O diagnóstico não é da mão: é da imagem, e o laudo precisa vir com um número.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2022. 692 p.
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Torloni MR, Moron AF, Camano L. Placenta prévia: fatores de risco para o acretismo. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(7):417-22.
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Responda antes de ler
Uma gestante de 21 semanas, sem queixas, traz o laudo da ultrassonografia morfológica: placenta posterior, borda inferior a 15 milímetros do orifício interno do colo. Ela chega à unidade básica assustada porque leu na internet que vai precisar de cesárea e de repouso absoluto. O que se faz com esse laudo?
O paciente que você vai ver
Domingo, 3h20. Hospital municipal de sessenta leitos numa cidade de quarenta mil habitantes, com uma maternidade de oito leitos no primeiro andar e uma obstetra de sobreaviso, a Dra. Cirlene Meireles, que mora a doze minutos e cobre três hospitais da região. Você é o interno da escala noturna. Ivonete, técnica de enfermagem, chama você para o box 2 com a informação inteira dita numa frase só: "tem uma grávida sangrando, mas ela está bem".
Marizete Vilarinho tem 34 anos, é auxiliar de serviços gerais numa escola municipal, está na terceira gestação e conta 31 semanas e 4 dias. Acordou às duas e quarenta com a sensação de ter urinado na cama. Acendeu a luz e o lençol estava vermelho. Josenildo, o marido, trouxe de carro. Ela entra andando, responde em frases inteiras, e a primeira coisa que diz é que não está sentindo nada — nem cólica, nem peso, nem dor nas costas. Depois pergunta, com mais vergonha do que medo, se pode ter sido por causa da relação sexual da noite anterior.
O sangue é vermelho vivo. Escorreu pela perna e secou; na toalha que ela trouxe do carro há uma mancha ampla e uniforme, e Ivonete, que pesou a peça, estima uns duzentos mililitros. Começou de uma vez e parou sozinho em uns vinte minutos; desde então saiu pouco. Pressão 112 por 70, pulso 96, saturação 98%, temperatura 36,4 °C. A mão no abdome encontra um útero que não dói e que fica mole o tempo inteiro, sem endurecer e sem relaxar, porque não há nada acontecendo ali. O foco fetal sai em 148 batimentos por minuto, regular, e Marizete conta que o bebê mexeu no carro.
O cartão de pré-natal está na bolsa e é a peça que muda a noite. Sete consultas, pressão sempre normal, duas cesáreas anteriores — a primeira por sofrimento fetal e a segunda, nas palavras dela, "porque a primeira foi". E o laudo da ultrassonografia morfológica feita com 22 semanas: placenta de inserção anterior, borda inferior a 12 milímetros do orifício interno do colo. Embaixo, na letra de alguém do posto, uma linha: "orientada, retorno em 30 dias". Nenhum exame de imagem depois disso.
Faça o inventário do que está nesta sala e do que falta nela. Está aqui o sangue vivo e em quantidade, de começo súbito e parada espontânea, numa mulher que não sente dor; está o útero mole e o feto perfeitamente bem; estão as duas cesáreas e uma placenta anterior baixa escrita num papel de quatro meses atrás. Faltam a instabilidade, a alteração do foco e qualquer sinal de urgência — e é essa aparência que faz o plantão pedir hemograma, deixar a paciente em observação e ir cuidar da fila.
O que a cena esconde é uma aritmética. O episódio que trouxe Marizete ao hospital quase nunca é o que mata: ele avisa. Os seguintes tendem a ser piores, e ninguém consegue prever se o próximo vem em seis horas ou em seis semanas. E há uma segunda conta, mais silenciosa, que não se faz às três da manhã: placenta anterior, baixa, assentada sobre a cicatriz de duas cesáreas é a combinação com maior chance de a placenta estar aderida à parede do útero. Se estiver, o parto de Marizete não é um parto — é uma cirurgia de grande porte que este hospital não faz.
Também há um gesto prestes a acontecer por conta própria. Ivonete já separou a luva e arrumou a mesa, porque é o que se faz com toda mulher que sangra. O exame de toque é o único procedimento deste capítulo capaz de transformar duzentos mililitros em dois mil, e a razão está justamente no laudo que você acabou de ler.
O que vem a seguir é por que essa placenta está onde está e por que ela sangra sem doer; por que a régua com que se classifica isso trocou de nome e o que os papéis ainda em circulação dizem; qual exame fecha o diagnóstico e por que a via que assusta é a segura; por que a maior parte das placentas baixas de vinte semanas deixa de ser prévia, e o que isso muda na conversa; quem interna, quem vai para casa e com que instrução; quando se marca o nascimento; e como se decide, numa madrugada de domingo, que essa mulher precisa parir em outra cidade.
Quem adoece disso
A prevalência brasileira registrada no manual federal é de 5,2 casos por 1.000 gestações, com intervalo de confiança de 4,5 a 5,9; o protocolo da federação de ginecologia e obstetrícia trabalha com uma faixa mais larga, de 0,26% a 1,0%, e a rotina de uma maternidade-escola do Rio de Janeiro registra 0,3% a 0,5%. Traduzindo para a escala de um plantão: numa maternidade que faz mil partos por ano, são três a dez mulheres, ou uma a cada dois ou três meses. É pouco o bastante para o interno nunca ter visto e frequente o bastante para aparecer no ano dele — e o número vem subindo, junto com a taxa de cesariana, porque o principal fator de risco da doença é a cicatriz da cirurgia anterior.
O número que organiza a conduta não é a prevalência, é o que a placenta prévia arrasta junto. Sobre uma placenta que recobre o orifício interno, o risco de aderência anormal ao miométrio é de 3% na mulher sem cesárea prévia, 11% com uma, 40% com duas, 61% com três e 67% com quatro ou mais — a mesma escala aparece no manual federal e no protocolo da federação, os dois citando a mesma coorte norte-americana. Guarde o degrau entre 11% e 40%: é a segunda cesárea que muda o caso de patamar, e é por isso que "quantas cesáreas a senhora já fez" não é pergunta de anamnese, é conduta.
A morbidade materna se mede no bloco cirúrgico. Num hospital universitário do Sul do país, as 47 histerectomias periparto de quinze anos — sobre 54.617 partos — tiveram como indicação mais frequente o acretismo placentário ou sua suspeita, em 44,7% dos casos; havia placenta prévia na gestação atual em 27,7% dessas mulheres e cesariana anterior em 59,6% delas, 76,6% receberam concentrado de hemácias e 66,0% precisaram de terapia intensiva. Na série paulista de 245 gestantes com placenta prévia, o acretismo apareceu em 19,2%, a histerectomia foi necessária em 6,9% e houve um óbito materno, todos numa população de baixa renda atendida em maternidade pública. E a placenta prévia consta, ao lado do descolamento prematuro, da rotura uterina e da hemorragia pós-parto, da lista federal de complicações potencialmente ameaçadoras da vida — a faixa que antecede o quase-óbito materno.
Por que acontece o que acontece
Tudo começa com um endereço ruim. A placenta se implanta onde o blastocisto encontra decídua receptiva, e o segmento inferior do útero — a porção que se distende no terceiro trimestre para virar canal de parto — é justamente onde a decídua é mais fina, menos vascularizada e menos capaz de sustentar a invasão trofoblástica. Cicatriz de cesárea, curetagem, miomectomia e endometrite deixam nesse território áreas em que o endométrio não se regenera direito, e é sobre elas que a nidação baixa acontece com mais frequência. Daí a lógica dos fatores de risco: quase todos são histórias de endométrio machucado ou de placenta grande demais para o terreno bom disponível, como na gestação múltipla.
A explicação do sangramento está no relógio do útero, não num acidente. A partir do fim do segundo trimestre o segmento inferior se forma: alonga-se, afina e o colo começa a se apagar. A placenta não acompanha esse movimento, porque tecido placentário não estira — o resultado é cisalhamento na interface entre a placenta e a parede que se moveu debaixo dela. Vasos maternos do leito placentário se abrem, e o sangue que sai não precisa dissecar caminho nenhum: já está na altura do orifício, e escorre pelo canal cervical direto para fora. É por isso que o sangue aparece inteiro no forro, vermelho e recente, e é por isso que ele não fica retido criando pressão.
As três características do episódio saem daí, uma a uma. Não dói porque não há hematoma sob tensão nem distensão da parede: o sangue tem para onde ir. É vivo porque é sangue arterializado do espaço interviloso que sai em minutos, sem tempo de escurecer. E começa e para de uma vez porque o miométrio local se contrai sobre os vasos abertos e o coágulo fecha a área descolada. Só que a formação do segmento inferior continua acontecendo dia após dia, e cada nova etapa reabre a interface um pouco mais adiante — daí o padrão de repetição, com episódios que tendem a ser mais volumosos à medida que a área exposta cresce.
Um detalhe do mecanismo explica por que o feto costuma estar bem no meio de uma poça de sangue: o sangue perdido é materno. A superfície de troca continua íntegra, e o feto só adoece por uma de duas vias — se a mãe perder volume a ponto de derrubar a perfusão uterina, ou se a área que se descolou for grande o bastante para reduzir a troca. Isso significa que uma cardiotocografia tranquilizadora ao lado de uma perda de quinhentos mililitros não é contradição: é o esperado, e não autoriza tranquilidade nenhuma, porque quem está em risco imediato é a mãe.
A chamada migração placentária é o fenômeno mais mal-nomeado do capítulo, e entendê-lo evita duas conversas erradas com a gestante. A placenta não anda. O que acontece é que o segmento inferior cresce e afasta o orifício interno da borda placentária, ao mesmo tempo em que o tecido placentário prolifera na direção da área mais bem perfundida do fundo e se atrofia onde a perfusão é pior — um crescimento assimétrico chamado trofotropismo. O ponto de referência se moveu e a placenta se remodelou; a distância medida aumenta sem que nada tenha migrado. A consequência prática é que a medida de vinte semanas é uma fotografia de um alvo em movimento, e a chance de o achado persistir depende principalmente de a placenta recobrir ou não o orifício.
O último mecanismo é o que transforma um problema de sangramento num problema cirúrgico. Onde há cicatriz, pode faltar decídua basal, e sem decídua as vilosidades ancoram diretamente no miométrio, sem a camada de clivagem que permite o descolamento. É o acretismo placentário, classificado pela profundidade: acreta quando adere ao miométrio, increta quando o penetra e percreta quando alcança a serosa, com 80%, 15% e 5% dos casos respectivamente. A placenta prévia é o cenário natural dele porque o segmento inferior é exatamente onde moram as cicatrizes de cesárea. E a consequência mecânica é brutal na sua simplicidade: sem plano de separação, a tentativa de dequitar não descola a placenta, arranca-a — abrindo de uma só vez todo o leito vascular de um órgão que recebe algo em torno de um quinto do débito cardíaco materno no termo.
Como se apresenta de verdade
O primeiro objetivo é não agravar o sangramento; o segundo é reconhecer quem precisa de resposta imediata e quem precisa de planejamento especializado. Você deve localizar a placenta, integrar cesáreas anteriores ao risco de acretismo e explicar que cessar o sangramento não torna a placenta normal. A decisão sobre local e momento do parto é parte do tratamento.
Há um segundo número na definição, e ele não é o mesmo em todo lugar. O manual federal define a condição a partir da 22ª semana, mas escreve, quatro parágrafos adiante, que o diagnóstico por imagem só se estabelece depois da 26ª; o protocolo da federação de ginecologia e obstetrícia usa 28 semanas na definição e manda repetir o exame na 32ª quando a suspeita aparece antes disso. Nenhuma dessas divergências muda o que se faz com a mulher que está sangrando agora — todas mudam o que se escreve no cartão de quem não está.
Percurso clínico: Distinguir localização placentária de hemorragia ativa
Na paciente estável, interprete relação da placenta com o orifício interno, idade gestacional e história de cirurgia uterina. Com sangramento, priorize avaliação materna e fetal e evite toque digital até esclarecer implantação placentária. Via e momento do nascimento dependem de anatomia, evolução e recursos do serviço.
O episódio que avisa
O sangramento tem quatro marcas e vale conhecê-las pelo que cada uma nega. É indolor: o útero não contrai e não há hematoma sob tensão, de modo que a mulher costuma descrever surpresa, não sofrimento. É de sangue vivo, recente, sem coágulo escuro e sem cheiro. Começa sem causa aparente — no sono, no banho, andando —, embora relação sexual, esforço e exame de toque possam disparar o episódio. E para sozinho, o que é a marca mais perigosa das quatro, porque é ela que produz alta indevida.
A quinta marca é a que não cabe num episódio só: a repetição com agravamento. Cerca de três quartos dos episódios de sangramento são autolimitados e não trazem risco imediato para a mãe nem para o feto, e em metade dos casos o parto ainda pode ser adiado por pelo menos quatro semanas — o que é uma boa notícia e uma armadilha ao mesmo tempo. É boa porque autoriza a conduta expectante longe do termo. É armadilha porque o quarto restante existe, porque quanto mais recente o episódio maior a chance de parto prematuro e de necessidade de transfusão, e porque a mulher que sangrou uma vez é candidata a sangrar de novo mais forte, em casa, a quarenta quilômetros do hospital.
Ao exame, o achado que fecha o padrão é o que não se encontra: útero de consistência normal, indolor à palpação, com batimentos cardíacos fetais preservados. As condições do feto não se deterioram a menos que a hemorragia seja grave o bastante para levar a mãe ao choque. Some isso ao sangue vivo e ao começo súbito e você tem, na beira do leito e sem aparelho nenhum, uma hipótese forte o suficiente para proibir o toque e chamar a imagem.
Quando o quadro não vem limpo
Entre uma e duas de cada dez gestantes com placenta prévia apresentam contrações uterinas junto com o sangramento, e aí o quadro passa a se parecer com o descolamento prematuro — que é o outro grande sangramento da segunda metade e tem capítulo próprio neste livro. O que separa os dois na beira do leito é o tônus entre as contrações: aqui o útero volta a ficar mole e a paciente volta a ficar confortável; lá não há intervalo. Mas a separação clínica falha nas pontas, e a regra operacional para quem não tem certeza é simples: comporte-se como se as duas estivessem presentes, o que significa não tocar e tratar a instabilidade, porque a conduta inicial das duas é a mesma até a imagem chegar.
Duas associações mudam a cena e costumam ser lidas como coincidência. A primeira é a rotura prematura de membranas, mais frequente nessas gestações; a segunda são as apresentações anômalas — pélvica, córmica, cefálica alta e móvel —, porque a placenta ocupa fisicamente o espaço em que a apresentação deveria encaixar. Uma gestante de trinta e poucas semanas com apresentação pélvica persistente e um episódio de sangramento indolor não tem dois problemas: tem um só, e a imagem responde.
Há ainda o trabalho de parto pré-termo verdadeiro acontecendo numa mulher que tem placenta prévia, e essa combinação tem uma consequência terapêutica específica: não há evidência que justifique o uso de tocólise nesses casos, e a rotina da maternidade-escola vai além, chamando o tocolítico de contraindicado — em parte porque os betamiméticos produzem taquicardia e mascaram justamente o sinal com que se acompanha a perda de sangue.
A que não sangra — e a que já não é prévia
Menos de um décimo das gestantes com placenta prévia chega ao diagnóstico sem qualquer sintoma, pelo exame de rotina do pré-natal. É uma minoria pequena, mas ela carrega um alerta desproporcional: diante de placenta prévia que não sangra, a suspeita de acretismo sobe, porque a placenta aderida ao miométrio não se desloca com a formação do segmento inferior e, por não se deslocar, não sangra. Silêncio, nesse caso específico, não é ausência de doença — é ausência de movimento.
No outro extremo está a maioria absoluta das mulheres que ouvem a palavra "prévia" no consultório: aquelas cuja placenta baixa foi vista no segundo trimestre e deixará de estar baixa no terceiro. Mais de 90% das gestantes com placenta baixa no segundo trimestre não terão mais essa condição no terceiro, e o achado isolado de inserção segmentar antes da 20ª semana aparece em até um quarto das gestações normais. Isso significa que a conversa que acontece na consulta de vinte semanas está errada quase sempre que ela é apresentada como diagnóstico definitivo — e que ela precisa ser refeita, com número, depois da 28ª.
Quem chega assim, e as duas perguntas que viram conduta
A lista de fatores de risco é conhecida e decorá-la inteira ajuda pouco; o que ajuda é a ordem de força, porque é ela que decide o que se pergunta primeiro. Em primeiro lugar, disparado, a cesárea anterior, com risco que sobe a cada uma; em segundo, o antecedente de placenta prévia em gestação passada. Depois vêm a idade materna acima de 35 anos, a multiparidade, a gestação múltipla, o tabagismo, o uso de cocaína, a fertilização in vitro e as curetagens e cirurgias uterinas prévias, incluindo abortamentos espontâneos e eletivos com esvaziamento. Repare no que quase toda a lista tem em comum: instrumento dentro do útero, ou placenta grande demais para o endométrio bom que restou.
A primeira pergunta que vira conduta é sobre o útero: quantas cesáreas, quantas curetagens, alguma miomectomia, algum esvaziamento. Ela não é histórico — é o que define se esta mulher entra ou não no rastreamento de aderência anormal, e o degrau entre uma e duas cesáreas triplica a probabilidade. A segunda é sobre o papel: onde está a placenta hoje, e a resposta só vale se vier com a data do exame e a distância em milímetros. Um cartão que diz "placenta baixa" sem número e sem data não respondeu à pergunta, e é exatamente o cartão que a maioria das mulheres carrega.
Vale uma terceira pergunta, que não é sobre a doença e sim sobre a geografia: quanto tempo essa mulher leva de casa até um hospital com centro cirúrgico e sangue. A resposta muda a conduta de alta mais do que qualquer critério clínico deste capítulo, porque a doença é imprevisível por natureza e o que separa um susto de uma morte é a distância percorrida entre o começo do sangramento e a mesa.
Como fechar o diagnóstico
Este bloco funciona ao contrário do que a mão sugere. Numa mulher que sangra, o reflexo treinado é examinar o canal para descobrir de onde vem o sangue — e é justamente esse reflexo que aqui está proibido enquanto a localização da placenta for desconhecida. O diagnóstico é de imagem, o exame que o faz é a ultrassonografia transvaginal, e o papel de tudo o que vem antes dela é comprar o tempo necessário para que ela aconteça com a paciente estável.
A ordem, então, é fixa: estabilizar e medir a perda, colher o que se colhe numa punção só, obter a imagem e — só depois dela — decidir se o canal pode ser examinado e por qual via essa gestação vai terminar. O que segue está organizado nessa sequência, com uma parada longa no exame que decide e outra no rastreamento que muda o endereço do parto.
Os dez primeiros minutos: o que a mão responde e o que ela não responde
A palpação abdominal responde a três perguntas e todas por negação: o útero está mole, não dói e não muda de tônus enquanto a mão espera. Esses três achados, numa gestante da segunda metade que sangra, empurram a hipótese para a placenta prévia e afastam a urgência de sala cirúrgica imediata — sem excluir nada, porque exclusão aqui é trabalho da imagem. A ausculta com sonar responde a uma quarta: o feto está vivo e com frequência dentro da faixa. Nada disso precisa de aparelho e tudo isso leva menos de dois minutos.
O procedimento que fica de fora é o exame de toque, e a proibição está escrita com todas as letras tanto no manual federal quanto no protocolo pré-hospitalar nacional, que a destaca em advertência própria pelo risco de agravar o quadro hemorrágico. O protocolo da federação usa a palavra mais dura de todo o capítulo: proscrito. O mecanismo do dano é direto — o dedo desloca a borda placentária que está sobre o orifício e converte uma perda controlada em hemorragia com a paciente ainda na maca. Enquanto ninguém tiver visto o laudo de imagem desta gestação, a mesa ginecológica fica arrumada e sem uso.
O exame especular é outra coisa e tem lugar próprio, desde que feito por quem sabe e sem instrumentar o colo: ele mostra se o sangue está saindo pelo orifício ou se vem de uma lesão do trajeto, permite ver saída de líquido amniótico e quantifica melhor do que a impressão de quem olha o forro. O manual federal registra que ele revela sangramento variável proveniente do orifício ou acumulado na vagina, e a rotina universitária o inclui entre o que orienta o diferencial. Numa paciente instável ele espera, e em nenhuma hipótese ele ocupa o lugar da imagem.
Duas medidas objetivas entram nessa janela e custam pouco. A primeira é o horário do início do sangramento, anotado, porque é o denominador de tudo o que vier depois. A segunda é a quantificação da perda por peso, trocando a descrição por um número: o forro, a compressa e a roupa pesados dão uma estimativa que a palavra "moderado" nunca dá. Os métodos de estimativa estão detalhados no capítulo de hemorragia pós-parto; aqui basta a regra de que o volume anotado é sempre um piso.
A via transvaginal: por que ela decide, e por que o serviço tem medo dela
A ultrassonografia transvaginal é o padrão-ouro para a confirmação diagnóstica, e a razão é geométrica. A via abdominal precisa atravessar a parede materna, o panículo e a bexiga, e falha exatamente onde o diagnóstico é mais difícil: na placenta posterior, escondida atrás do feto; na obesidade; e no segmento inferior mal visualizado quando a apresentação está encaixada. Pior do que falhar, ela erra nos dois sentidos — a bexiga com repleção excessiva aproxima artificialmente as paredes do segmento e simula uma placenta baixa que não existe, e a repleção insuficiente impede ver o segmento inteiro. O laudo abdominal que diz "placenta baixa, correlacionar clinicamente" costuma ser um exame que não conseguiu medir.
O medo do transdutor endovaginal é o obstáculo real dentro do serviço, e ele merece ser desmontado com a anatomia, não com autoridade. O transdutor é introduzido sob visão, acompanhado na tela, e permanece a cerca de 2 centímetros do lábio anterior do colo — ele não entra no canal cervical e não encosta na placenta. O ângulo entre o eixo do transdutor e o eixo do canal impede o contato mesmo se o exame for feito sem cuidado. É por isso que a segurança e a precisão do método são descritas como bem estabelecidas nos documentos brasileiros, a ponto de a ressonância magnética ser explicitamente desaconselhada para essa finalidade, por custo e disponibilidade, e não por acurácia superior de outra via.
O que o exame responde, em ordem de utilidade: onde está a borda inferior da placenta em relação ao orifício interno, e a que distância em milímetros; se a placenta é anterior ou posterior, o que muda o planejamento cirúrgico e o rastreamento de aderência; se há sinais de invasão do miométrio; se o feto está vivo, com que biometria e que peso estimado; e como está o líquido amniótico. Um laudo de placenta prévia que não traz a distância medida ou o lado da parede em que a placenta se implanta está incompleto para a decisão que vem depois.
Duas limitações honestas fecham a seção. A placenta de inserção posterior pode ser difícil de visualizar mesmo pela via transvaginal, e a presença de hematoma na borda pode confundir a relação entre a placenta e o colo, prejudicando a medida — o que significa que um exame duvidoso feito no meio de um sangramento merece ser refeito depois, com a paciente estável. E a classificação é dinâmica: ela muda com a idade gestacional e muda também se o colo dilatar, porque a dilatação altera a geometria do orifício que serve de referência.
A régua que trocou de nome, e como traduzir o laudo que chegou
Durante décadas a classificação brasileira teve quatro degraus, definidos pela relação da placenta com o orifício interno: centro-total quando recobre inteiramente, centro-parcial quando recobre em parte, marginal quando a borda atinge a borda do orifício e lateral, ou baixa, quando a implantação é no segmento inferior sem alcançar o orifício. É essa a régua do manual federal, que a publica em quadro próprio, e é a régua dos laudos que a maioria dos serviços ainda emite.
A régua atual tem dois termos e uma medida. Pergunta-se uma coisa só: a placenta recobre o orifício interno? Se recobre, é placenta prévia, e acabou a conversa — não existe mais "parcial" nem "total" como categorias de decisão. Se não recobre, mede-se a distância entre a borda placentária e o orifício: abaixo de 20 milímetros é placenta de inserção baixa; de 20 milímetros para cima é placentação normal, e nenhum nome de doença deveria constar do laudo. O protocolo brasileiro que escreve essa régua é explícito ao dizer o que cada termo antigo virou: o que se chamava centro-total e centro-parcial passou a ser placenta prévia, e o que se chamava marginal passou a ser placenta de inserção baixa.
A tradução, porém, tem uma junta que range, e ela precisa ser dita porque produz erro de conduta. O manual federal define marginal como a placenta cuja borda atinge a borda do orifício interno — distância zero — e reserva o nome lateral, ou baixa, para a que não o alcança. O protocolo da federação dá o nome de inserção baixa ao que antes se chamava marginal, mas a descreve como não atingindo o orifício e situada num raio de 2 centímetros dele. Quer dizer: os dois documentos oficiais discordam sobre qual palavra antiga corresponde a qual palavra nova. E a rotina de uma maternidade-escola brasileira chama de marginal a placenta cuja borda dista 2 a 3 centímetros do orifício — que por qualquer das duas réguas não é placenta prévia coisa nenhuma, e sim placentação normal.
A saída não é decorar as três versões: é parar de aceitar o nome sozinho. Diante de um laudo que diz "placenta prévia marginal", a pergunta certa não é o que a expressão significa, e sim quantos milímetros separam a borda do orifício e se ela o recobre. Com o número na mão, qualquer um dos três documentos leva à mesma conduta; sem o número, a palavra "marginal" pode significar cesárea obrigatória num serviço e parto vaginal seguro no outro. Este é o mesmo movimento que a enfermagem fez ao aposentar "úlcera de decúbito" em favor de lesão por pressão por estágios: enquanto os dois vocabulários convivem, quem lê o prontuário precisa saber traduzir os dois.
Vinte semanas não é sentença: a reavaliação e o seu calendário
O exame morfológico do segundo trimestre é feito entre 20 e 24 semanas e tem, entre seus objetivos declarados, medir a distância entre a borda inferior da placenta e o orifício interno pela via transvaginal. O protocolo brasileiro mais recente organiza o achado num corte só: distância acima de 2 centímetros segue no pré-natal habitual, distância abaixo de 2 centímetros manda reavaliar depois da 28ª semana. Não há conduta nenhuma entre uma coisa e outra — nem repouso, nem afastamento do trabalho, nem restrição sexual — porque a maior parte desses achados vai desaparecer sozinha.
Os números que sustentam essa calma são grandes. Mais de nove em cada dez gestantes com placenta baixa no segundo trimestre não terão mais a condição no terceiro; a resolução dos casos identificados no segundo trimestre é descrita como de 92% a 100% na revisão brasileira que compilou a literatura; e o protocolo da federação registra que, para cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo trimestre, o diagnóstico não se confirma no termo. O que decide a persistência é a geometria: quanto mais a placenta recobre o orifício, menor a chance de o achado se resolver.
O calendário de reavaliação difere entre os documentos e vale conhecer os três, porque o interno vai encontrar os três escritos em cartões diferentes. O protocolo da federação manda repetir a imagem na 32ª semana quando a suspeita aparece antes de 28. O protocolo de ultrassonografia manda reavaliar depois da 28ª. E o manual federal, na parte de acretismo, manda repetir a imagem com 28 semanas em toda gestante com placenta prévia ou de inserção baixa, com dois objetivos ao mesmo tempo: confirmar a localização e procurar sinais de aderência anormal, que é uma condição progressiva cuja imagem muda com a idade gestacional. As três instruções convergem numa conduta única e defensável: reavaliar por volta de 28 semanas para confirmar e rastrear, e de novo na 32ª quando persistir, agora para programar.
Essa aritmética muda a conversa de consultório e muda o texto do cartão. À gestante de vinte semanas com placenta baixa não se diz que ela tem placenta prévia; diz-se que a placenta está baixa agora, que a maior parte delas sobe com o crescimento do útero, e que existe um exame marcado para depois das vinte e oito semanas que vai responder de verdade. E se ela sangrar antes disso, a orientação é procurar o hospital no mesmo dia — porque o que não é sentença ainda pode sangrar.
Rastrear aderência anormal é parte do exame, não exame à parte
O rastreamento do espectro da placenta acreta tem um gatilho de duas perguntas e ele é simples o bastante para caber em qualquer serviço: houve cirurgia uterina prévia, e a placenta está baixa ou é anterior? Toda gestante com cesariana prévia deve fazer ultrassonografia na gestação para definir a localização da placenta; sendo a placenta prévia, de inserção baixa ou de parede anterior, a paciente é encaminhada a serviço de referência para excluir a aderência anormal ou para ter o parto assistido por equipe preparada. Esse é o ponto-chave que a federação de ginecologia e obstetrícia escreve na abertura do protocolo de hemorragia pós-parto, e é a frase mais operacional de todo o assunto.
O que a imagem procura é uma lista curta e reconhecível: perda do espaço hipoecoico retroplacentário, afilamento do miométrio subjacente — abaixo de 1 milímetro no protocolo de ultrassonografia —, irregularidade da interface entre o útero e a bexiga, protrusão da placenta em direção à bexiga, lacunas vasculares múltiplas, grandes e irregulares, aumento da vascularização útero-vesical ou subplacentária ao Doppler colorido, formação de vasos em ponte entre útero e bexiga e fluxo turbulento ao mapeamento. Nenhum desses sinais exige aparelho de última geração; todos exigem alguém que saiba procurá-los, o que é o gargalo real.
O desempenho do método precisa ser lido com honestidade porque ele é assimétrico. A predição do grau de invasão tem sensibilidade alta, de 80% a 100%, e especificidade baixa, de 40% a 77%. Traduzindo: o rastreamento negativo em mãos experientes tranquiliza bastante, e o positivo erra para mais — vai apontar aderência em mulheres que não a têm. Isso não é um defeito a corrigir, é o comportamento desejado de um exame cujo resultado positivo não indica cirurgia nenhuma por si só: ele indica que este parto acontece num lugar com sangue, terapia intensiva e retaguarda cirúrgica. O custo de um falso-positivo é uma viagem e uma equipe grande de prontidão; o custo de um falso-negativo é uma laparotomia de urgência em hospital sem banco de sangue.
A ressonância magnética entra como método complementar em situações definidas: quando a ultrassonografia não é esclarecedora, na placenta de localização posterior, na obesidade materna, e para avaliar a extensão da invasão e a topografia placentária nos casos já suspeitos. Ela não é exame de rastreamento e não é pré-requisito para transferir ninguém — a decisão de mudar o endereço do parto se toma com a suspeita ultrassonográfica, e a ressonância, quando existe, se faz no serviço de destino.
O diferencial, o laboratório e o que a rede entrega
O diferencial do sangramento indolor da segunda metade é curto e cada hipótese tem o achado que a separa. O descolamento prematuro de placenta é o principal, e o que o distingue é a dor contínua com útero que não relaxa; ele tem capítulo próprio neste livro, onde estão o seu diagnóstico e a sua conduta. A rotura uterina separa-se pelo antecedente de histerotomia somado à parada das contrações e à perda do contorno uterino. O trabalho de parto pré-termo separa-se pela cronologia, pela dilatação progressiva e pelo útero que relaxa completamente entre as contrações. A rotura de seio marginal e as lesões do trajeto — pólipo, ectrópio sangrante, laceração, tumor de colo — separam-se pelo exame especular, e é por elas que ele existe. E a vasa previa separa-se pela desproporção entre o volume perdido e o desfecho fetal, porque ali o sangue que sai é do feto.
O laboratório é curto e cada tubo responde a uma pergunta. Hemoglobina e hematócrito dão a linha de base e o parâmetro de seguimento. A tipagem sanguínea sai na mesma punção e tem duas funções, a reserva e a definição do fator Rh, que é o que aciona a profilaxia. Ureia e creatinina avaliam a função renal. O coagulograma completo, com fibrinogênio e plaquetas, entra quando o sangramento é abundante ou quando há outras complicações — e essa é uma diferença importante em relação ao descolamento prematuro, em que a coagulopatia faz parte do quadro: aqui o sangue perdido é de leito aberto, não de consumo, e a paciente que sangra pouco e está estável não precisa de coagulograma para ser conduzida.
Do que a rede pública entrega, a maior parte do essencial está disponível. O sulfato ferroso em comprimido equivalente a 40 mg de ferro elementar, a betametasona e a dexametasona injetáveis e as soluções de reposição constam da relação nacional dentro do componente básico, que é o elenco distribuído até a unidade de saúde do bairro. O que não está garantido é o que decide o caso grave: a ultrassonografia transvaginal com profissional habilitado disponível fora do horário comercial, a agência transfusional com estoque no próprio prédio, a terapia intensiva de adulto e a neonatal. Essas quatro coisas, e não os medicamentos, são o que define se este parto pode acontecer aqui.
Por isso o levantamento que fecha a investigação não é laboratorial, é logístico, e ele se faz por telefone enquanto a paciente está estável: quanto tempo leva a primeira bolsa de concentrado de hemácias neste hospital, existe protocolo escrito de transfusão maciça, há imunoglobulina anti-D e quem a libera à noite, qual é o serviço de referência terciário mais próximo e quanto tempo leva a transferência, e há vaga de terapia intensiva neonatal para a idade gestacional desta gestante. Um dos capítulos deste livro chama isso de conduta, e não de burocracia, porque é a resposta a essas cinco perguntas — e não o resultado de nenhum exame — que decide onde a mulher da cena vai parir.
As duas réguas, o rastreamento, a conduta por idade gestacional e o que precisa existir no serviço
Este bloco se consulta com o laudo na mão. Traz, nesta ordem: a sequência dos primeiros noventa minutos, do reconhecimento à imagem; as duas réguas de classificação lado a lado, com a tradução de cada termo antigo e o que cada linha muda na decisão; o rastreamento da aderência anormal em quatro perguntas; a conduta pela idade gestacional cruzada com o comportamento do sangramento; e a lista do que precisa existir no hospital onde este parto vai acontecer. Duas advertências antes. A primeira: nenhuma linha depende de laboratório, e todas dependem de uma medida em milímetros que alguém precisa ter feito. A segunda: a única decisão que o interno toma sozinho é não tocar e chamar a imagem — a via, o momento e o lugar do parto se decidem com o obstetra, e a utilidade das tabelas abaixo é chegar a essa conversa com o caso já medido, em vez de começar a medi-lo durante ela.
- 1Reconheça o padrão em voz alta. Gestante da segunda metade, sangue vivo de começo súbito, sem dor, com útero mole e foco fetal preservado, é suspeita de placenta prévia até que a imagem diga o contrário.
- 2Não faça toque vaginal. A instrução vale mesmo quando o cartão diz que a placenta é fúndica, porque o cartão pode ser de vinte semanas e a informação pode estar velha.
- 3Telefone antes de continuar examinando. Ligue para a obstetra dizendo a idade gestacional e o volume perdido; avise a agência transfusional de que talvez haja pedido nas próximas horas; avise a neonatologia. Num hospital que não resolve gestação grave, a regulação entra na mesma sequência de ligações.
- 4Leia o cartão em busca de três dados e anote-os juntos: número de cesáreas e de cirurgias uterinas, localização da placenta com a data do exame, e tipagem sanguínea com fator Rh.
- 5Monitorize. Pressão, pulso e saturação a cada 15 minutos enquanto o sangramento for ativo, espaçando até de hora em hora conforme ele cede.
- 6Dois acessos venosos periféricos calibrosos, com reposição suficiente para manter a estabilidade hemodinâmica e diurese acima de 30 mL por hora.
- 7Colha na mesma punção: tipagem sanguínea com fator Rh, prova cruzada, hemograma, ureia e creatinina. Acrescente coagulograma, fibrinogênio e plaquetas se o sangramento for abundante ou houver outra complicação.
- 8Quantifique a perda por peso, não por adjetivo, e anote a hora em que o sangramento começou.
- 9Avalie a vitalidade fetal e registre. A avaliação é obrigatória porque a anemia materna pode levar à hipóxia fetal, mesmo com a placenta íntegra.
- 10Obtenha a ultrassonografia transvaginal assim que a paciente estiver monitorada. Ela responde onde está a borda, a quantos milímetros do orifício, em que parede, e se há sinais de invasão do miométrio.
- 11Com o número na mão, classifique pela régua atual e some ao número de cesáreas. Placenta recobrindo o orifício mais cicatriz uterina é o cruzamento que aciona o rastreamento de aderência anormal.
- 12Interne. Toda paciente com sangramento da segunda metade tem indicação de internação para avaliação materna e fetal — a alta, quando acontece, vem depois e tem critério escrito.
- 13Decida com o obstetra o que este hospital consegue oferecer. Se a suspeita de aderência anormal existe e falta banco de sangue, terapia intensiva ou retaguarda cirúrgica, a transferência é a conduta, e ela se faz antes do trabalho de parto, não durante.
As duas réguas de classificação, lado a lado
| O que a imagem mostra | Régua clássica, ainda em circulação | Régua atual, de dois termos | O que muda na decisão | Onde cada versão aparece |
|---|---|---|---|---|
| A placenta recobre inteiramente o orifício interno | Centro-total, ou completa | Placenta prévia | Cesárea; e rastreamento de aderência anormal se houver qualquer cicatriz uterina | O quadro de classificação do manual federal e a diretriz da associação médica trazem o nome antigo |
| A placenta recobre parcialmente o orifício interno | Centro-parcial, ou parcial | Placenta prévia — a régua atual não separa parcial de total, porque a decisão é a mesma | Cesárea; mesmo rastreamento | Idem; o protocolo da federação registra que os dois nomes antigos viraram um só |
| A borda placentária alcança a borda do orifício, sem recobri-lo | Marginal | Placenta de inserção baixa, na leitura que reserva o nome prévia só para a que recobre | Via de parto individualizada, com retaguarda cirúrgica imediata disponível; é a faixa em que os documentos brasileiros divergem | O manual federal define marginal assim; a rotina universitária usa a mesma palavra para uma placenta a 2-3 cm do orifício |
| A borda está a menos de 20 mm do orifício, sem alcançá-lo | Lateral, ou baixa | Placenta de inserção baixa | Via de parto individualizada; abaixo de 10 mm a via abdominal acaba sendo a regra na prática observada | A diretriz da associação médica pendura o corte de 20 mm dentro do tipo lateral, misturando as duas réguas na mesma frase |
| A borda está a 20 mm ou mais do orifício | Nenhum nome próprio; alguns laudos ainda escrevem placenta baixa | Placentação normal | Pré-natal habitual e parto vaginal sem restrição por esse motivo | O protocolo de ultrassonografia do segundo trimestre usa o corte de 2 cm e devolve a gestante ao pré-natal de rotina |
Rastrear aderência anormal: quem entra, quando, o que se procura e o que muda
| Quem entra no rastreamento | Quando se faz | O que a imagem procura | O que o achado muda |
|---|---|---|---|
| Toda gestante com cesariana prévia | No exame que define a localização da placenta, no segundo trimestre | Apenas onde a placenta está: prévia, de inserção baixa ou de parede anterior | Qualquer uma das três respostas já encaminha a serviço de referência, para excluir aderência anormal ou para ter o parto assistido por equipe preparada |
| Gestante com placenta prévia ou de inserção baixa, com ou sem cicatriz uterina | Repetir a imagem com 28 semanas, e de novo na 32ª quando o achado persistir | Perda do espaço hipoecoico retroplacentário, afilamento do miométrio subjacente abaixo de 1 mm, lacunas vasculares múltiplas, grandes e irregulares | Confirma a localização para programar o parto e levanta a suspeita de invasão; a condição é progressiva e a imagem muda com a idade gestacional |
| Gestante com placenta anterior assentada sobre cicatriz de cesárea | O mesmo calendário, agora obrigatoriamente com Doppler colorido | Vascularização útero-vesical aumentada, vasos em ponte entre útero e bexiga, fluxo turbulento, interface entre útero e bexiga irregular, protrusão da placenta para a bexiga | Suspeita positiva define o hospital do parto, antecipa a programação e monta a equipe cirúrgica ampliada, com urologia e cirurgia geral de retaguarda |
| Suspeita não esclarecida pela ultrassonografia, placenta de localização posterior ou obesidade materna | Depois da suspeita, preferencialmente já no serviço de destino | À ressonância: protrusão placentária, placenta heterogênea, bandas intraplacentárias nas imagens ponderadas em T2, interrupção focal da parede miometrial, perda do plano entre placenta e bexiga | Define extensão e topografia da invasão para o planejamento cirúrgico; não é pré-requisito para transferir, e a decisão de transferir não espera por ela |
A conduta pela idade gestacional cruzada com o comportamento do sangramento
| Situação | Onde a paciente fica | O que se faz agora | Quando nasce |
|---|---|---|---|
| Qualquer sangramento da segunda metade, na chegada | Internada, sem exceção, para avaliação materna e fetal | Acessos, tubos, quantificação da perda, vitalidade fetal e imagem transvaginal; nenhum toque | Depende inteiramente das linhas abaixo |
| Longe do termo, sangramento leve a moderado que cedeu, mãe estável | Internada até a hemorragia estabilizar; ir para casa é exceção, com critério escrito e endereço perto | Repouso, corticoide para maturação pulmonar abaixo de 34 semanas, imunoglobulina anti-D se Rh negativo, ferro por via oral, sem tocólise | Programado, alcançada a maturidade fetal; a faixa exata está entre as divergências deste capítulo |
| Longe do termo, sangramento que não cede ou que se repete grave, ou instabilidade materna | Internada, com hemocomponentes reservados e centro cirúrgico avisado | Reposição volêmica, reserva nomeada, transfusão principalmente com hemoglobina abaixo de 8,0 g/dL, decisão cirúrgica com o obstetra | Agora, por cesárea, independentemente da idade gestacional — a hemorragia grave manda mais do que o calendário |
| Perto do termo, sem sangramento, placenta recobrindo o orifício interno | Internação programada na véspera, em serviço com sangue disponível | Preparo cirúrgico, reserva de hemocomponentes, consentimento informado, revisão da localização e da parede | Cesárea programada, com a histerotomia planejada para evitar a placenta |
| Suspeita de aderência anormal, com ou sem sangramento | Serviço terciário, com terapia intensiva de adulto e neonatal, banco de sangue e equipe cirúrgica de retaguarda | Transferência antes do trabalho de parto; planejamento de cesárea com histerectomia e a placenta deixada no lugar | Programado entre 35 e 37 semanas — a faixa varia entre os documentos brasileiros e está discutida adiante |
O que precisa existir no hospital onde este parto vai acontecer
| Recurso | Por que é ele que decide |
|---|---|
| Agência transfusional no próprio prédio, com protocolo escrito de transfusão maciça | A perda média estimada no parto com aderência anormal é da ordem de 2,5 litros; bolsa que vem de outra cidade chega depois da hora em que ela decidia |
| Obstetra e anestesista experientes, com retaguarda de urologia, cirurgia geral e vascular | A lesão de bexiga e de ureter é frequente, a bexiga costuma estar aderida e a dissecção junto ao paramétrio não é rotina de plantão geral |
| Terapia intensiva de adulto | Dois terços das mulheres submetidas a histerectomia periparto na série brasileira precisaram dela |
| Terapia intensiva neonatal compatível com a idade gestacional programada | O nascimento é antecipado por indicação materna: o recém-nascido é prematuro por decisão da equipe, não por acaso |
| Ultrassonografia com transdutor endovaginal e alguém habilitado a usá-la fora do horário comercial | É o exame que faz o diagnóstico, mede a distância e rastreia a invasão; sem ele o serviço conduz às cegas e classifica pelo nome antigo |
| Imunoglobulina anti-D disponível e liberável à noite | A janela é de até 72 horas e o evento que a abre é o próprio sangramento — perdê-la custa a gestação seguinte desta mulher |
A tabela das duas réguas foi montada com eixos próprios e não copia a estrutura de nenhum dos documentos: as colunas são as perguntas que quem lê um laudo precisa responder — o que a imagem mostra, como o nome antigo chama aquilo, como o nome atual chama, o que muda na conduta e onde o leitor vai encontrar cada versão escrita. A regra operacional que ela ensina cabe em uma frase: exija o número. Com a distância em milímetros e a resposta sobre recobrir ou não, qualquer um dos documentos brasileiros leva à mesma conduta; sem ela, a mesma palavra leva a condutas diferentes em serviços vizinhos.
Sobre os cortes: 20 milímetros e 2 centímetros são o mesmo número escrito em duas unidades, e a alternância entre elas nos documentos brasileiros não indica réguas diferentes. O que existe de fato dentro dessa faixa é uma subdivisão observada: abaixo de 10 milímetros a cesárea acabou sendo realizada em praticamente todos os casos das séries revisadas; entre 10 e 20 milímetros, em cerca de nove de cada dez; e acima de 20 milímetros o parto vaginal ocorreu em pelo menos dois terços, sem diferença de sangramento anteparto em relação à faixa vizinha.
O manual federal resume a conduta obstétrica numa figura de quatro perguntas — trabalho de parto franco, maturidade fetal, sofrimento fetal e hemorragia grave —, cada uma levando à conduta expectante quando a resposta é não e à resolução imediata quando é sim. A figura é útil e vale ser lida ao lado do texto, por três coisas que ela não tem: não há caixa de idade gestacional, não há caixa de aderência anormal e não há regra de prioridade para o caso em que uma pergunta responde sim e outra responde não. O parágrafo ao lado resolve as três — e é essa a razão de uma figura de conduta só virar prescrição depois de lida junto com o texto que a acompanha.
As faixas de semanas deste capítulo não coincidem entre os documentos brasileiros, e a divergência é real, não erro de leitura: para a placenta prévia sem aderência anormal e sem sangramento, o manual federal indica a resolução com 36 semanas, o protocolo da federação fala em maturidade comprovada ou idade gestacional acima de 37, e a rotina universitária programa a cesárea com 37 a 38. Para a suspeita de aderência anormal, o manual federal programa o parto entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias, e o protocolo da federação, com 36 a 37. A primeira dessas divergências está aberta no bloco próprio; a segunda é estreita o bastante para caber numa frase: com suspeita de invasão, o parto se antecipa, e a diferença de uma semana entre os dois documentos pesa menos do que o dia em que o serviço de referência tem sala, sangue e equipe.
A conduta, hora a hora
Com sangramento, avaliar estabilidade e feto, obter suporte e evitar toque até esclarecer a localização placentária. A ultrassonografia transvaginal é útil quando a situação permite. Instabilidade ou sangramento importante muda o plano para intervenção urgente; estabilidade permite discutir vigilância e transferência. Cicatriz uterina e placenta anterior baixa exigem atenção específica ao acretismo.
Toda prescrição vem com o documento que a sustenta escrito ao lado. Onde dois documentos nacionais dizem coisas diferentes, o texto escolhe um caminho e devolve a discussão completa no bloco das divergências. O manejo da hemorragia depois do nascimento — uterotônicos, antifibrinolítico, balão, suturas e o relógio da histerectomia — pertence ao capítulo de hemorragia pós-parto, e as proporções entre hemocomponentes e os gatilhos do protocolo de transfusão maciça, ao capítulo de choque hemorrágico.
Minuto 0 a 10 — reconhecer o padrão, ler o cartão e não tocar
Mão no abdome e sonar levam menos de dois minutos e produzem o padrão: útero mole e indolor, feto com foco preservado, sangue vivo e recente. Nomeie a suspeita em voz alta, porque é o nome que faz a equipe se mover, e diga junto a instrução que evita o dano — a mesa ginecológica não vai ser usada. Enquanto isso, o cartão de pré-natal responde três perguntas que decidem a noite inteira: quantas cesáreas e cirurgias uterinas essa mulher já teve, onde a placenta estava no último exame e com que data, e qual é o fator Rh dela. Num hospital sem maternidade, a ligação para a regulação sai junto com a ligação para a obstetra, antes de qualquer resultado.
Prescrição- Não realizar toque vaginal, pelo risco de agravamento do quadro hemorrágico — Protocolo SAMU 192, Suporte Avançado de Vida (2016), AGO9, que traz a instrução em advertência destacada; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.2; Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018), que descreve o exame como proscrito.
- Toda gestante com sangramento da segunda metade tem indicação de internação para avaliação materna e fetal — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Avaliação do bem-estar fetal, obrigatória, porque a anemia materna pode promover hipóxia fetal — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
Minuto 10 a 30 — dois acessos, os tubos, e a perda que vira número
Suplemente oxigênio se a oximetria estiver abaixo de 94%, punção de dois acessos periféricos calibrosos e reposição suficiente para manter a paciente estável e a diurese acima de 30 mL por hora. Os sinais vitais se aferem em intervalo que varia de 15 minutos a uma hora conforme a intensidade do sangramento, e essa frase merece ser lida ao contrário: quem escolhe o intervalo de uma hora está declarando que o sangramento cedeu. Na mesma punção saem todos os tubos, e a tipagem tem duas funções, a reserva e a definição do fator Rh. E a perda deixa de ser adjetivo: pese o forro, a compressa e a roupa.
Prescrição- Na vigência de sangramento ativo: dois acessos venosos calibrosos que permitam reposição de volume para manter a estabilidade hemodinâmica e débito urinário acima de 30 mL/h — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4; Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Vigilância de pressão arterial e pulso a intervalos de 15 minutos a 1 hora, conforme a intensidade do sangramento — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018); Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Exames iniciais: tipagem sanguínea com fator Rh, hemograma completo com hemoglobina e hematócrito, ureia e creatinina. Coagulograma com fibrinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada se o sangramento for abundante ou houver outras complicações — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018); Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Oxigênio suplementar sob máscara não reinalante se a saturação estiver abaixo de 94%; acesso venoso periférico calibroso com solução salina a 0,9% ou Ringer com lactato; alvo de pressão sistólica acima de 80 mmHg diante de sinais de choque — Protocolo SAMU 192 (2016), AGO9.
- Providenciar reserva de sangue para reposição, se necessário — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
Minuto 30 a 90 — a imagem que decide, e a primeira conversa
Com a paciente monitorada e os tubos colhidos, a ultrassonografia transvaginal entra e é ela que fecha o diagnóstico. O que se pede ao laudo é explícito: a distância em milímetros entre a borda inferior da placenta e o orifício interno, se a placenta recobre ou não o orifício, em que parede ela se implanta, e se há sinais de invasão do miométrio. Junto vêm a idade gestacional revisada, o peso fetal estimado e a vitalidade. É também aqui que a primeira conversa acontece, porque a paciente está acordada, estável e assustada, e porque o que se diz agora determina se ela vai voltar da próxima vez que sangrar.
Prescrição- Ultrassonografia transvaginal como padrão-ouro para a confirmação diagnóstica, com melhor visualização da localização placentária e de sua relação com o orifício interno do colo — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.3; Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Técnica: o transdutor é introduzido cuidadosamente, acompanhado pelo monitor, e permanece a aproximadamente 2,0 cm do lábio anterior do colo do útero — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Em toda gestante com cesariana prévia, definir a localização placentária por ultrassonografia; sendo a placenta prévia, de inserção baixa ou de parede anterior, encaminhar a serviço de referência para excluir acretismo placentário ou ter o parto assistido por equipe preparada — Protocolo FEBRASGO nº 52, Hemorragia pós-parto, 3ª ed. (2025), ponto-chave 2.
- A ressonância magnética não é utilizada para o diagnóstico de placenta prévia, por custo, disponibilidade limitada e pela segurança e precisão bem estabelecidas da via transvaginal — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.3.
Ainda na primeira noite — internar, e o que se prescreve com a mãe estável
Internada e estável, a paciente entra num plano com cinco itens e nenhum deles é opcional. Repouso no leito até a hemorragia estabilizar. Corticoide para maturação pulmonar abaixo de 34 semanas, porque a probabilidade de esta gestação terminar antes do termo é alta. Imunoglobulina anti-D se ela for Rh negativo e não sensibilizada, com o sangramento vaginal valendo como o evento que abre a janela. Ferro por via oral, porque a anemia é o desfecho materno mais comum e a próxima perda vai acontecer sobre a hemoglobina de agora. E nenhuma tocólise. Sobre a dose do corticoide há um cuidado de leitura descrito adiante, no bloco dos erros: o ciclo de dexametasona equipotente ao de betametasona é de quatro doses, e não de duas.
Prescrição- Repouso no leito até que a hemorragia seja estabilizada, com cessação do sangramento por seis horas — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal nas gestações abaixo de 34 semanas — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4; o Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018) delimita a faixa de 25 a 34 semanas, na vigência de hemorragia e de forma individualizada.
- Ciclo único de betametasona 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas, duas doses; ou dexametasona 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas, quatro doses — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), esquema descrito no capítulo de restrição de crescimento fetal; o Quadro 1 da seção 6.4.1 do mesmo manual escreve o intervalo de 24 horas para a dexametasona, e a conta está no bloco de erros. Ambas as apresentações injetáveis constam do componente básico — Rename 2024.
- Imunoglobulina anti-D 300 µg em mulher Rh negativo não sensibilizada, em até 72 horas após evento que aumente o risco de sensibilização; o sangramento vaginal materno consta nominalmente entre esses eventos. No Brasil há apresentações de 250 µg e de 300 µg — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seções 5.1.4 e 14.5.
- Ferro por via oral, com dose de ferro elementar a ser alcançada de 160 a 200 mg por dia, com aumento gradual — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 40; o comprimido disponível equivale a 40 mg de ferro elementar — Rename 2024. O Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018) prescreve 60 mg três a quatro vezes ao dia, esquema cuja aritmética está no bloco de erros.
- Não há evidência que justifique o uso de tocólise em casos de placenta prévia — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4; a rotina da Maternidade Escola da UFRJ descreve o tocolítico como contraindicado, e o Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018) desaconselha especificamente os betamiméticos, por mascararem a taquicardia da hipovolemia.
Do segundo ao sexto dia — quem vai para casa, e com que contrato
A internação prolongada garante repouso, vigilância contínua e atendimento imediato diante de nova hemorragia, e cobra um preço financeiro e emocional alto. Por isso a alta existe, mas ela é excepcional e tem contrato. O manual federal a reserva a poucas pacientes selecionadas, depois de estabilização, avaliação individual e avaliação do suporte familiar; o protocolo da federação exige que o sangramento tenha cessado espontaneamente por no mínimo 48 horas, com a paciente clinicamente estável, e acrescenta três condições sobre a mulher: que ela entenda o diagnóstico e os riscos, que consiga chegar rapidamente ao hospital quando precisar, e que mantenha repouso relativo e abstinência sexual. O prazo entre os dois documentos difere e a divergência está aberta adiante. O que não difere é a natureza do combinado: ir para casa aqui não é alta, é vigilância domiciliar com endereço e telefone.
Prescrição- Conduta expectante em gestações pré-termo quando o sangramento materno não for intenso e não houver alteração hemodinâmica, desde que seja possível bom controle materno e fetal — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Controle domiciliar em casos selecionados: sangramento vaginal que cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas, paciente clinicamente estável, com entendimento do diagnóstico e dos riscos, capacidade de chegar rapidamente ao hospital, repouso relativo e abstinência sexual — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Repouso domiciliar como exceção, para poucas pacientes selecionadas, após estabilização, avaliação individual e do suporte familiar, quando for necessário reduzir a angústia da hospitalização prolongada — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Orientar a gestante, mesmo assintomática, a procurar o hospital diante de qualquer sinal de sangramento, evitar atividade física exagerada e evitar relações sexuais, principalmente após a 28ª semana — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Encaminhamento ao pré-natal de alto risco: placenta prévia com diagnóstico confirmado, suspeita de acretismo placentário e hemorragias na gestação constam entre os critérios — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 1.
Entre 28 e 32 semanas — a reavaliação que define o endereço do parto
Este marco não tem urgência nenhuma e é o que mais muda desfecho. Na gestante com placenta prévia ou de inserção baixa, a imagem se repete com 28 semanas com dois objetivos simultâneos: confirmar que o achado persiste, porque a maioria não persiste, e procurar sinais de aderência anormal, que é condição progressiva cuja imagem se modifica com o avanço da gestação. Persistindo, repete-se por volta da 32ª semana para programar. E o seguimento da conduta expectante inclui avaliação quinzenal do crescimento fetal e da localização placentária. É aqui que se decide se este parto acontece no hospital de origem ou em outro, e a decisão de transferir é conduta — não é encaminhamento administrativo, é a intervenção com maior impacto sobre a mortalidade nesta doença.
Prescrição- Na gestante com placenta prévia ou placenta de inserção baixa, repetir a ultrassonografia com 28 semanas para confirmar o diagnóstico e buscar sinais de acretismo placentário, que é condição progressiva cujas imagens mudam com o avanço da idade gestacional — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.3.3.
- Suspeita de placenta prévia antes de 28 semanas em paciente assintomática: nova ultrassonografia na 32ª semana — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018). Distância entre a borda placentária e o orifício interno abaixo de 2 cm no exame morfológico: reavaliar após a 28ª semana — Protocolo FEBRASGO nº 43 (2025).
- Conduta expectante: avaliação quinzenal do crescimento fetal e da localização placentária, para programação do parto — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Gestante com diagnóstico de acretismo placentário deve ser encaminhada a serviço de referência preparado para suporte de pacientes graves, com terapia intensiva de adulto e neonatal, banco de sangue, obstetras e anestesistas experientes e equipe cirúrgica de retaguarda — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
- Havendo migração placentária com normalização da inserção, a gestante pode retornar ao pré-natal de risco habitual, caso não possua outras morbidades — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
O parto programado — quando, por onde e com o quê
Alcançada a maturidade fetal, a resolução é indicada e a cesariana é a via preferencial quando a placenta recobre o orifício. O planejamento cirúrgico exige a localização conhecida, e a razão é a incisão: nas placentas posteriores e nas anteriores sem suspeita de invasão faz-se histerotomia transversa; quando o segmento inferior não está formado ou está com vasos muito calibrosos, ou quando há suspeita de aderência anormal na placenta anterior, a incisão passa a ser segmento-corporal ou fúndica vertical, e a escolha se faz com a cavidade aberta, inspecionando diretamente o segmento. Nos casos selecionados de inserção baixa sem complicações o parto vaginal é possível, e aí a rotura precoce das membranas é o gesto que ajuda, porque a apresentação desce e tampona a borda placentária. Com suspeita de invasão, o plano muda inteiro: cesárea com histerectomia, com a placenta deixada no lugar, e nenhuma tentativa de descolamento manual.
Prescrição- Alcançada a maturidade fetal, com 36 semanas, é indicada a resolução da gestação — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4. O Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018) indica resolução com maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas, e a rotina da Maternidade Escola da UFRJ programa a cesárea com 37 a 38 semanas; a divergência está aberta no bloco próprio.
- Cesariana como parto preferencial; evitar incisar a placenta durante a histerotomia; histerotomia transversa nas placentas posteriores e nas anteriores sem acretismo; incisão segmento-corporal quando o segmento inferior não estiver formado ou apresentar vascularização intensa, com a decisão tomada com a cavidade abdominal aberta — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4; Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Parto vaginal possível nas placentações laterais e marginais e nos casos selecionados de inserção baixa sem complicações; optando-se pela via vaginal, romper precocemente as membranas, porque o tamponamento do bordo placentário pela apresentação reduz o sangramento; monitorização fetal contínua no intraparto e uso seguro da ocitocina — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4; Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Uso de misoprostol contraindicado — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Com diagnóstico ou suspeita de acretismo: parto programado entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias, com planejamento de cesárea com histerectomia e a placenta in situ; acessos calibrosos em maior número, reserva de hemoderivados e contato prévio com o banco de sangue para protocolo de transfusão maciça; inventário da cavidade antes de escolher a histerotomia, que deve evitar a localização da placenta — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.3.4. O Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018) programa o parto com 36 a 37 semanas e acrescenta consentimento livre e esclarecido assinado, dois acessos com cateter 16 G e sondagem vesical.
- Não realizar descolamento manual da placenta diante de suspeita de acretismo: após a extração fetal e confirmado o acretismo, faz-se a histerorrafia com a placenta in situ e procede-se à histerectomia total — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.3.4; Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018), recomendação final.
Quando não dá para esperar — e as duas horas depois do nascimento
Diante de hemorragia grave, a interrupção imediata da gestação é obrigatória, independentemente da idade gestacional, pelo risco materno e fetal — e é a única linha deste capítulo em que o calendário não tem voz. Passado o nascimento, três coisas continuam abertas. A primeira é o sangramento do leito placentário, que fica no segmento inferior, uma região com contratilidade pior do que a do corpo uterino: por isso o risco de hemorragia pós-parto aumenta nessas mulheres, e por isso a vigilância das duas primeiras horas é diferente da de um parto comum. A segunda é a anemia, que essa puérpera leva para casa e que precisa de tratamento escrito. A terceira é a próxima gestação: o antecedente de placenta prévia é fator de risco para repetição, e o número de cesáreas dela acabou de subir mais um.
Prescrição- Nos casos de hemorragia grave, a interrupção imediata da gestação é obrigatória, independentemente da idade gestacional, pelo elevado risco materno e fetal, por cesariana — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4. Indicação de resolução também diante de sangramento materno incontrolável com alteração hemodinâmica ou vitalidade fetal alterada — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Pode haver necessidade de transfusão sanguínea, principalmente quando a hemoglobina materna for inferior a 8,0 g/dL — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4.
- Revisão sistemática do leito placentário após a dequitação; havendo sangramento do leito, além da ocitocina, compressão da região com compressas e, se necessário, pontos hemostáticos; nos casos mais graves, ligadura das artérias uterinas ou hipogástricas e histerectomia — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018).
- Vigilância reforçada do tônus e do sangramento no pós-parto imediato, pelo aumento do risco de hemorragia pós-parto decorrente das alterações de contratilidade do segmento inferior — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4. A sequência de manejo da hemorragia pós-parto está no capítulo próprio.
- Persistindo sangramento difuso da pelve após a histerectomia, iniciar controle de danos com tamponamento pélvico por compressas, para retirada em 48 horas, com correção simultânea da coagulação, da hipotermia e da acidose — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
- Registro do diagnóstico no relatório de alta e no cartão, com o antecedente de placenta prévia anotado como fator de risco para recorrência e o número atualizado de cesáreas — Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018), quadro de fatores de risco; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 1.
Como saber se está funcionando
A reavaliação corre em dois relógios ao mesmo tempo, e confundi-los é o erro de seguimento mais comum. O relógio curto é o do episódio e se mede em minutos e horas: a paciente parou de sangrar, sustenta a pressão, urina. O relógio longo é o da gestação e se mede em semanas: a placenta continua onde estava, o feto cresce, os sinais de invasão aparecem ou não. Um parâmetro que serve num relógio não serve no outro, e a mesma paciente pode estar indo bem no curto e mal no longo.
A régua do relógio curto é explícita: pressão arterial e pulso a intervalos que vão de 15 minutos a uma hora, conforme a intensidade do sangramento. A do relógio longo também: avaliação quinzenal do crescimento fetal e da localização placentária durante a conduta expectante, com reavaliação da localização e busca de sinais de invasão por volta das 28 semanas. Nenhuma das duas serve para dizer se um tratamento está funcionando, porque não há tratamento — o que elas dizem é se ainda existe segurança para continuar esperando.
Esperado: Cessação espontânea, e então seis horas consecutivas sem perda antes de considerar a hemorragia estabilizada
Se não melhora: Sangramento que não cede depois de reposição adequada não é caso de repor mais: é caso de esvaziar o útero. Diante de perda incontrolável com alteração hemodinâmica, a interrupção da gestação é obrigatória e não espera idade gestacional. Antes disso, desconfie de duas leituras erradas: a perda descrita como "pouca" que na verdade nunca foi medida, e o sangramento que parece ter cedido porque a paciente ficou deitada e imóvel — e volta assim que ela levanta para o banheiro
Esperado: Estabilidade hemodinâmica sustentada sem reposição contínua, com diurese acima de 30 mL por hora
Se não melhora: Numa mulher jovem, a pressão é o último parâmetro a cair, e a taquicardia isolada é o primeiro sinal a aparecer — mas ela também aparece por medo e por dor, o que rouba especificidade justamente na paciente que não dói. Compare com a série da própria paciente e não com a faixa da normalidade. E lembre-se de que quem escolheu o intervalo de uma hora entre as aferições declarou que o sangramento cedeu: se ele voltar, o intervalo volta para quinze minutos antes de qualquer outra conduta
Esperado: Curva estável ou em recuperação, com transfusão considerada principalmente abaixo de 8,0 g/dL de hemoglobina
Se não melhora: A hemoglobina da admissão engana em duas direções: na primeira hora ela subestima a perda, porque a hemodiluição ainda não aconteceu, e depois da reposição volêmica ela a superestima. O que importa é a tendência entre medidas. E há uma consequência de longo prazo que se perde no meio do episódio: essa mulher vai sangrar de novo, e vai sangrar sobre a hemoglobina que tiver naquele dia. Tratar a anemia é, aqui, uma medida de reserva para o próximo episódio — com a dose de ferro elementar alcançando 160 a 200 mg por dia, o que corresponde a quatro ou cinco comprimidos da apresentação disponível na rede
Esperado: Padrão tranquilizador e crescimento dentro da curva, com líquido amniótico normal
Se não melhora: A avaliação do bem-estar fetal é obrigatória mesmo com a mãe estável, porque a anemia materna pode promover hipóxia fetal sem que nada tenha acontecido com a placenta. Alteração da vitalidade numa paciente que está sangrando é indicação de resolução imediata, qualquer que seja a idade gestacional. E alteração da vitalidade numa paciente que não está sangrando muda a hipótese: o feto que sofre com útero mole e sem perda externa está dizendo que o problema pode não ser mais este capítulo
Esperado: Ou a normalização da inserção, que devolve a gestante ao pré-natal habitual quando não há outras morbidades; ou a persistência sem sinais de invasão, que mantém o plano
Se não melhora: Aparecimento de qualquer um dos sinais de invasão muda o endereço do parto, e essa é a única reavaliação deste capítulo cujo resultado se traduz em quilômetros. A condição é progressiva e a imagem se modifica com o avanço da gestação, o que significa que um exame de 24 semanas sem sinais não encerra a busca. E a leitura precisa ser assimétrica: com sensibilidade de 80% a 100% e especificidade de 40% a 77%, o exame negativo tranquiliza mais do que o positivo condena — o falso-positivo custa uma viagem e uma equipe de prontidão, e o falso-negativo custa uma laparotomia de urgência em hospital sem sangue
Onde o erro machuca
O dano: É o erro que define o capítulo, e ele nasce de uma observação verdadeira: cerca de três quartos dos episódios são autolimitados, param sozinhos e não trazem risco imediato. O problema é a conclusão que se tira disso. O episódio que parou não é o fim da doença, é o primeiro aviso de um processo que continua acontecendo enquanto o segmento inferior se forma — e os episódios seguintes tendem a ser maiores, porque a área exposta cresce. A mulher que recebe alta depois de duas horas de observação vai sangrar de novo, e a segunda vez pode ser em casa, de madrugada, a quarenta quilômetros do hospital. O dano se completa quando o cartão dela sai sem o diagnóstico escrito e a família chega no próximo episódio sem saber o que dizer na porta.
Como pegar a tempo: Trate a internação como a regra e a alta como exceção com contrato: toda paciente com sangramento da segunda metade tem indicação de internação para avaliação materna e fetal, e ir para casa exige sangramento cessado, estabilidade clínica, entendimento do diagnóstico e dos riscos, capacidade de chegar rápido ao hospital e abstinência sexual — sem isso, é alta contra a doença. Escreva no relatório o nome do quadro, o número de milímetros, a data do próximo exame e a instrução de procurar o hospital diante de qualquer perda, mesmo pequena. E pergunte quanto tempo ela leva de casa até aqui, porque essa resposta muda o critério de alta mais do que qualquer exame.
O dano: A via abdominal erra nos dois sentidos e por motivos previsíveis. Erra para menos na placenta posterior, escondida atrás do feto, no segmento mal visualizado quando a apresentação está encaixada e na obesidade materna — e o resultado é uma gestante com placenta prévia liberada para trabalho de parto. Erra para mais quando a bexiga está com repleção excessiva, porque as paredes do segmento se aproximam e simulam uma placenta baixa que não existe — e o resultado é uma cesárea marcada sem indicação. Nos dois casos o laudo sai com a frase que não decide nada: placenta baixa, correlacionar clinicamente. O motivo pelo qual o exame certo não é feito quase nunca é falta de aparelho: é o receio, do examinador e da paciente, de que o transdutor provoque hemorragia.
Como pegar a tempo: Desmonte o receio com a geometria, que é o argumento que convence. O transdutor é introduzido sob visão, acompanhado no monitor, e fica a cerca de 2 centímetros do lábio anterior do colo — não entra no canal cervical e não alcança a placenta, e o ângulo entre o eixo do transdutor e o eixo do canal impede o contato mesmo sem cuidado especial. É por isso que a via transvaginal é o padrão-ouro nos documentos brasileiros, com segurança e precisão descritas como bem estabelecidas, a ponto de a ressonância magnética ser desaconselhada para essa finalidade. Peça o exame nomeando o que quer no laudo: distância em milímetros da borda ao orifício interno, se recobre ou não, e em que parede a placenta se implanta.
O dano: Três documentos brasileiros em circulação usam a palavra marginal para três coisas diferentes. O manual federal chama de marginal a placenta cuja borda alcança a borda do orifício interno, isto é, distância zero. O protocolo da federação de ginecologia e obstetrícia dá o nome de inserção baixa ao que antes se chamava marginal, descrevendo-a como não atingindo o orifício e situada num raio de 2 centímetros. E a rotina de uma maternidade-escola brasileira chama de marginal a placenta cuja borda está a 2 a 3 centímetros do orifício — que por qualquer das duas réguas não é placenta prévia, e sim placentação normal. Como a mesma rotina permite considerar parto vaginal na sua marginal, quem transportar a permissão de um documento para o vocabulário do outro pode acabar aceitando trabalho de parto numa placenta que encosta no orifício.
Como pegar a tempo: Substitua a pergunta. Em vez de perguntar o que a palavra significa, pergunte duas coisas que qualquer laudo pode responder: a placenta recobre o orifício interno, e quantos milímetros separam a borda do orifício. Com essas duas respostas, os três documentos levam à mesma conduta. É o mesmo movimento que a enfermagem fez ao trocar úlcera de decúbito por lesão por pressão em estágios: enquanto os dois vocabulários convivem no mesmo prontuário, quem lê precisa saber traduzir os dois, e quem escreve precisa registrar a medida, não só o rótulo. Escreva no seu próprio laudo de encaminhamento a distância e a parede — é o que a equipe do outro hospital vai usar para montar a sala.
O dano: O rastreamento tem gatilho simples e ainda assim ele passa batido, porque a pergunta parece pertencer à história pregressa e não ao plano. O custo é o parto no lugar errado. Sobre placenta que recobre o orifício, a probabilidade de aderência anormal é de 3% sem cesárea prévia, 11% com uma, 40% com duas, 61% com três e 67% com quatro ou mais — o degrau entre a primeira e a segunda cesárea é o que muda o caso de patamar. Sem esse rastreamento, a equipe descobre a aderência no meio da cesariana, ao encontrar uma placenta sem plano de clivagem, e a tentativa de retirá-la abre de uma vez o leito inteiro, com perda média estimada em 2,5 litros num hospital que talvez não tenha a primeira bolsa de sangue no prédio.
Como pegar a tempo: Adote a regra escrita pela federação de ginecologia e obstetrícia como rotina de admissão: toda gestante com cesariana prévia faz ultrassonografia para definir a localização da placenta, e sendo ela prévia, de inserção baixa ou de parede anterior, a paciente vai para serviço de referência — para excluir a aderência ou para ter o parto assistido por equipe preparada. Diante da suspeita, a cirurgia é planejada como cesárea com histerectomia e a placenta fica no lugar; não se traciona o cordão e não se tenta descolamento manual. E há um aviso sobre a fonte que costuma ser usada para estimar esse risco em série brasileira: no artigo paulista de 2001 que modela a probabilidade de acretismo pelo tipo de placenta e pelo número de cesáreas, a grade publicada reproduz os valores impressos apenas se as razões de chance dos dois eixos forem trocadas entre si. Refazendo a conta a partir da própria célula de referência do artigo, 9,7%, e das razões ajustadas que ele publica, a atribuição impressa deixa seis das nove células fora do lugar, com desvio máximo de 6,8 pontos percentuais, enquanto a atribuição trocada reproduz as nove a menos de 0,06 ponto. A célula que mais interessa é justamente uma das trocadas: a placenta central com uma cesárea anterior aparece como 27,8% e, pelo modelo do próprio artigo, é 34,6%. O erro passou despercebido porque as duas células da diagonal não se movem — multiplicação é comutativa —, e uma delas é o número mais citado do trabalho, os 44,4% da placenta central com duas ou mais cesáreas.
O dano: O manual federal traz a corticoterapia antenatal num quadro de quatro colunas com duas linhas: betametasona 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 dias, e dexametasona 6 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 dias. Feita a conta, a primeira linha entrega 24 mg de ciclo e a segunda entrega 12 mg — metade. O ciclo de dexametasona equipotente ao de betametasona é de 6 mg a cada 12 horas em quatro doses, e é assim que o próprio manual o escreve no capítulo de restrição de crescimento fetal, com o intervalo de 12 horas. Quem prescrever pelo quadro numa gestante de 30 semanas com placenta prévia sangrando entrega meio ciclo de corticoide a um feto que vai nascer prematuro por decisão da equipe. O mesmo cuidado vale para o ferro: o protocolo da federação prescreve 60 mg de ferro elementar três a quatro vezes ao dia, o que dá 180 a 240 mg diários, enquanto a régua terapêutica do próprio manual federal é de 160 a 200 mg por dia — a ponta superior fica 20% acima do teto nacional, e 60 mg não corresponde a nenhum número inteiro de comprimidos da apresentação distribuída pela rede, que equivale a 40 mg de ferro elementar.
Como pegar a tempo: Confira dose contra ciclo, e não contra a linha da tabela: multiplique a dose pelo número de administrações e compare o total com o do comparador ao lado, que num quadro de duas linhas está a um centímetro de distância. Dois esquemas apresentados como alternativas equivalentes precisam somar o mesmo. E converta a prescrição para a apresentação que existe antes de escrevê-la: quatro comprimidos de 40 mg dão 160 mg e cinco dão 200 mg, que são exatamente as duas pontas da faixa federal — enquanto a prescrição de 60 mg por tomada obriga a partir comprimido quatro vezes ao dia, o que é a receita de uma adesão ruim numa mulher que vai precisar daquele ferro por semanas.
O que dizer ao paciente e à família
As conversas deste capítulo têm uma característica que as separa das outras emergências obstétricas: quase todas acontecem com a paciente lúcida, estável e capaz de discordar. Não há inconsciência, não há pressa que impeça explicar, e há tempo — às vezes semanas. Isso significa que aqui a comunicação não é um consolo depois da decisão: é parte do tratamento, porque metade do plano depende de comportamento dela fora do hospital.
Os primeiros dois minutos, antes de qualquer exame
“"Dona Marizete, o sangramento que a senhora teve tem uma causa provável e ela tem nome: a placenta pode estar implantada baixa, perto da saída do útero. Isso explica por que sangrou tanto e não doeu nada. Eu não vou fazer exame de toque agora, e quero que a senhora saiba que isso é de propósito: se a placenta estiver ali, o toque pode aumentar o sangramento. Vou colocar dois soros, tirar sangue, ouvir o bebê e pedir um ultrassom, nessa ordem. Enquanto isso preciso de três respostas curtas: quantas cesáreas a senhora já fez, se a senhora tem o resultado do último ultrassom aí, e se sabe o seu tipo de sangue."”
Não diga: Dizer "vamos examinar para ver de onde vem o sangue" — que é a frase natural e que instala a expectativa do exame que não vai ser feito. Também não diga "não é nada grave, já parou", porque parar sozinho é característica da doença e não sinal de benignidade. E não trate as três perguntas como anamnese de rotina: elas são conduta, e a primeira delas decide se essa mulher vai parir nesta cidade.
Explicando o exame por via vaginal a quem acabou de sangrar
“"O exame que a gente precisa fazer é com um aparelho fino, por dentro, e eu sei que isso assusta depois do que aconteceu. Deixa eu explicar por que ele é seguro. O aparelho entra pouco e para bem antes do colo do útero — ele não encosta na placenta, e o médico acompanha na tela o tempo todo. Por fora, por cima da barriga, a imagem não consegue medir direito a distância que a gente precisa saber, e essa distância em milímetros é o que decide se a senhora vai ter parto normal ou cesárea. É o exame que responde, e é bem menos invasivo do que o exame de toque, que é justamente o que a gente não vai fazer."”
Não diga: Pedir o exame sem explicar e deixar a paciente descobrir na sala, com o transdutor na mão do examinador — é assim que se produz recusa. Também não repita para ela o argumento técnico da sensibilidade e do valor preditivo: diga que por fora não dá para medir e que a medida decide a via de parto, que é o que importa para ela. E não prometa que o exame não vai incomodar: diga que ele é rápido e que não faz sangrar.
Quando ela pergunta se foi por causa da relação sexual
“"Não foi culpa sua, e essa pergunta é a mais comum que eu ouço. O que acontece é o seguinte: no final da gravidez, a parte de baixo do útero estica para virar o caminho do parto, e a placenta, que está grudada bem ali, não estica junto. Esse puxão abre vasinhos e sangra. Isso ia acontecer de qualquer jeito, com ou sem relação. Agora, a partir de hoje, eu vou pedir para a senhora evitar relação sexual e evitar esforço grande — não porque a senhora fez algo errado, mas porque, com a placenta nessa posição, eles podem antecipar um sangramento que a gente prefere adiar."”
Não diga: Responder só "não, não foi isso" e passar adiante, o que deixa a culpa intacta e a restrição sem explicação. Não use a orientação de abstinência como se fosse punição ou confirmação da suspeita dela. E não faça a conversa com o marido na sala respondendo por ela — a pergunta é dela e a resposta também.
Na alta, se ela for para casa
“"A senhora vai para casa, mas isso aqui não é uma alta comum e eu quero que fique claro o combinado. Está escrito neste papel o nome do que a senhora tem — placenta prévia — e a distância medida no exame; leve para o posto e leve para qualquer hospital que a senhora precisar procurar. Três regras: nada de relação sexual, nada de esforço pesado, e a qualquer sangramento, mesmo pequeno, a senhora vem para cá no mesmo dia, de madrugada se for de madrugada, sem esperar aumentar. A consulta do alto risco está marcada, e tem um ultrassom marcado também, que é o que vai dizer como fica o parto. Se a senhora não conseguir chegar rápido aqui de onde mora, me fala agora, porque aí a gente muda o plano."”
Não diga: Dar alta com "qualquer coisa procura o hospital" e deixar o diagnóstico só no prontuário, que ela não carrega. Não prometa que não vai sangrar de novo, porque provavelmente vai. E não solte a data do parto como se fosse certeza — a decisão depende do exame que ainda vai ser feito, e prometer uma data que muda destrói a confiança em tudo o que veio antes.
Ela voltou com medo, sem sangrar — e o parto vai ser em outra cidade
“"A senhora fez certo em vir. Não está sangrando agora, e isso é bom. Vou explicar o que mudou no plano depois do ultrassom das vinte e oito semanas. A placenta continua na frente da saída, e ela está grudada bem em cima da cicatriz das suas duas cesáreas — existe a possibilidade de ela estar mais aderida do que o normal, e se estiver, esse parto precisa de banco de sangue dentro do hospital e de uma equipe maior do que a nossa. Por isso o parto vai ser marcado em Feira, no hospital de referência, entre trinta e cinco e trinta e sete semanas. Não é porque a senhora piorou. É porque a gente sabe de uma coisa com antecedência e não quer descobrir no meio da cirurgia. Eu vou te dar a data, o nome do serviço e o telefone, e se sangrar antes disso a senhora vem para cá primeiro, que a gente estabiliza e transfere."”
Não diga: Anunciar a transferência como uma notícia ruim ou como falta de recurso do serviço — o que ela é, tecnicamente, mas dito assim vira abandono. Diga o que se ganha, não o que falta. Não use a palavra acretismo sem traduzir. E não deixe a família descobrir a distância e o custo da viagem sozinha: se ninguém organizar transporte e acolhimento, a transferência combinada no papel não acontece na vida.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Resolver com 36 semanas, tratando a prematuridade tardia como preço aceitável
O manual federal indica a resolução da gestação alcançada a maturidade fetal, com 36 semanas, e sustenta a escolha na natureza imprevisível do sangramento: enquanto a gestação continua, o segmento inferior continua se formando, e cada semana adicional é uma semana de risco de hemorragia que pode acontecer longe do hospital e obrigar a uma cesárea de urgência, à noite, sem sangue reservado e sem a equipe planejada. O argumento é de troca: o recém-nascido de 36 semanas tem morbidade respiratória e metabólica maiores que a do de 38, mas essa morbidade é conhecida, tratável e acontece com a equipe montada — ao passo que a hemorragia que se quer evitar acontece sem hora marcada. Vale também a leitura de sistema: numa rede em que a paciente mora longe e a referência é distante, antecipar o parto é o modo de garantir que ele aconteça no lugar certo.
Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4
Levar a 37 semanas ou mais, exigindo maturidade comprovada antes de operar
O protocolo da federação de ginecologia e obstetrícia indica a resolução diante de sangramento incontrolável, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas, e a rotina de uma maternidade-escola brasileira programa a cesárea com 37 a 38 semanas. O argumento é de que a antecipação sistemática transforma uma minoria de casos que sangraria numa maioria de recém-nascidos prematuros tardios, todos submetidos ao risco para prevenir o de alguns. Some-se a isso que a conduta expectante é sustentada por números favoráveis: cerca de três quartos dos episódios de sangramento são autolimitados e, em metade dos casos, o parto ainda pode ser adiado por pelo menos quatro semanas. E há um argumento de coerência: as duas fontes que defendem a espera são as mesmas que exigem seguimento estreito — reavaliação quinzenal, internação a cada episódio —, de modo que esperar, nelas, não é observar de longe.
Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018), seção de conduta ativa; Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, placenta prévia, fluxogramas de gestação pré-termo e a termo
Comece pelo terreno comum, que já resolve a maioria: com sangramento, a data se antecipa em qualquer das réguas, e com suspeita de invasão do miométrio o parto vai para a faixa de 35 a 37 semanas em todas elas. A divergência mora só na gestante que nunca sangrou ou que sangrou uma vez, cedo, e chegou ao termo em silêncio. Ali a pergunta útil não é quantas semanas, é quanto tempo essa mulher leva até uma sala com sangue. Se ela mora perto, tem transporte e entende as orientações, a espera até 37 semanas compra maturidade neonatal real com risco controlado. Se ela mora a duas horas, depende de carona e já teve um episódio, antecipar para 36 semanas é comprar previsibilidade — e previsibilidade, nesta doença, é o que separa uma cesárea programada de uma cesárea de urgência. Some ainda dois dados concretos antes de decidir: se há terapia intensiva neonatal disponível para 36 semanas no serviço onde o parto está marcado, e se a placenta recobre ou apenas margeia o orifício, porque a que recobre sangra mais e mais cedo.
Seis horas sem sangrar estabilizam a hemorragia, mas o domicílio segue sendo exceção
O manual federal recomenda repouso no leito até que a hemorragia esteja estabilizada, com cessação do sangramento por seis horas, e reserva o repouso domiciliar a poucas pacientes selecionadas, excepcionalmente, após estabilização, avaliação individual e avaliação do suporte familiar, e com a finalidade declarada de reduzir a angústia emocional de uma hospitalização prolongada. A leitura é de que a internação prolongada é o padrão, porque ela garante repouso, vigilância contínua e atendimento imediato diante de nova hemorragia; o que a limita não é a segurança e sim o custo financeiro e emocional. Nessa posição, seis horas medem quando o episódio acabou, não quando a paciente pode ir embora — as duas perguntas são diferentes e o documento responde só a primeira com número.
Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4
Quarenta e oito horas sem sangrar autorizam o controle domiciliar, com critérios sobre a paciente
O protocolo da federação de ginecologia e obstetrícia propõe o controle domiciliar para casos selecionados em que o sangramento cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas e a paciente se manteve clinicamente estável, condicionando-o a três requisitos que não são clínicos: que ela entenda o diagnóstico e os riscos envolvidos, que seja capaz de chegar rapidamente ao hospital quando necessário, e que mantenha repouso relativo e abstinência sexual. A rotina de uma maternidade-escola brasileira é mais permissiva e coloca o controle ambulatorial com repouso domiciliar logo após a resolução do sangramento, sem prazo declarado. O argumento comum é que a internação de semanas tem custo real — separação da família, perda de renda, sofrimento — e que a vigilância que importa não é a da enfermaria, e sim a capacidade de chegar ao hospital a tempo, que depende de geografia e não de leito.
Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018), seção de conduta expectante; Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, placenta prévia, fluxograma de gestação pré-termo
Não decida pelo prazo, decida pelos três requisitos que o prazo esconde — e note que eles são os mesmos nas duas posições, só que uma os escreve e a outra os chama de avaliação do suporte familiar. Pergunte, com a paciente e o acompanhante juntos: quanto tempo de casa até aqui, a qualquer hora, e com que transporte; quem fica com ela; e o que ela vai fazer se sangrar às três da manhã. Se as três respostas forem boas, o prazo de 48 horas é razoável e o de seis horas é curto demais para uma mulher que ainda vai passar semanas grávida. Se qualquer uma delas falhar — mora longe, depende de carona, mora sozinha, não entendeu o diagnóstico —, ela fica internada mesmo com uma semana sem sangrar, e a divergência entre os documentos deixa de existir. Some a isso o comportamento do episódio: quem sangrou muito, precisou de reposição ou chegou a hemoglobina baixa não é candidata a ir para casa em 48 horas, qualquer que seja o endereço.
A distância manda, e abaixo de 20 mm a via abdominal é a escolha previsível
A observação clínica compilada na revisão brasileira sobre o tema é consistente: nas séries analisadas, todas as gestantes com borda placentária a menos de 10 mm do orifício interno acabaram submetidas a cesariana, e na faixa de 10 a 20 mm a cesariana foi realizada em cerca de nove de cada dez casos; acima de 20 mm o parto vaginal ocorreu em pelo menos dois terços. Some-se que as pacientes com borda a menos de 10 mm tiveram mais cesarianas e maior frequência de hemorragia anteparto diante do trabalho de parto, em comparação com as de placenta a mais de 20 mm. O argumento é de previsibilidade: se a esmagadora maioria dessas tentativas termina em cesariana de urgência no meio do trabalho de parto, programar a cirurgia entrega o mesmo desfecho com equipe montada, sangue reservado e sem hemorragia intraparto. O manual federal caminha nessa direção ao restringir a via vaginal às placentações laterais e marginais, isto é, às que estão mais longe do orifício.
Diretrizes AMB, Cesariana na inserção baixa de placenta, resultados por faixa de distância; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 5.1.4
Não há evidência que sustente indicar cesárea eletiva abaixo de 20 mm; a tentativa é legítima com retaguarda
A síntese da mesma revisão brasileira é explícita ao separar o que é consenso do que não é: nos casos em que a placenta recobre o orifício, total ou parcialmente, a cesariana eletiva é indicação absoluta; acima de 20 mm o parto vaginal é recomendação segura; e para a borda a menos de 20 mm do orifício a dúvida persiste, porque a indicação de cesariana eletiva não apresenta evidências suficientes para ser recomendada. O protocolo da federação de ginecologia e obstetrícia acompanha, permitindo o parto vaginal em casos selecionados de placenta de inserção baixa sem complicações, e a rotina de uma maternidade-escola brasileira condiciona a tentativa a haver, no local, condições que permitam cesariana de urgência. O argumento é de proporcionalidade: transformar em indicação cirúrgica uma faixa em que a evidência não conclui significa operar mulheres que teriam parido, com todo o custo de uma cesariana adicional numa paciente que já tende a ter cicatriz uterina.
Diretrizes AMB, Cesariana na inserção baixa de placenta, síntese da evidência; Protocolo FEBRASGO nº 26 (2018), seção de conduta ativa; Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, placenta prévia
Divida a faixa, porque ela não é homogênea. Abaixo de 10 mm, a experiência acumulada é tão desfavorável à via vaginal que programar a cesariana é a decisão que produz menos surpresa; discuta com a paciente, mas discuta já inclinado. Entre 10 e 20 mm existe decisão de verdade, e ela se toma cruzando três coisas: o que a mulher quer, depois de ouvir que a maioria dessas tentativas termina em cesariana; se a placenta é anterior, o que soma risco de aderência e pesa contra a tentativa; e, sobretudo, se o serviço tem centro cirúrgico com equipe e sangue disponíveis em minutos, porque a tentativa só é legítima onde a conversão de urgência é possível — e essa condição, escrita na rotina universitária, é a que decide na prática brasileira, já que nem todo hospital que atende parto a cumpre. Registre a escolha e o que a sustentou, e revise a decisão se um novo sangramento acontecer: a divergência é sobre a paciente que chega ao termo sem sangrar, e um episódio no caminho a encerra.
O raciocínio, em voz alta
Marizete Vilarinho, 34 anos, terceira gestação, 31 semanas e 4 dias, chega às 3h20 de domingo ao pronto-socorro de um hospital municipal de sessenta leitos, trazida de carro pelo marido. Sangramento vaginal vermelho vivo iniciado durante o sono, cerca de 200 mL pesados no forro, cessado sozinho em vinte minutos, sem dor nenhuma. Pressão 112 por 70, pulso 96, saturação 98%. Útero mole e indolor, foco fetal em 148 batimentos por minuto. No cartão: duas cesáreas anteriores e uma ultrassonografia morfológica de 22 semanas descrevendo placenta de inserção anterior com borda inferior a 12 milímetros do orifício interno. A obstetra de sobreaviso mora a doze minutos. O aparelho de ultrassom tem transdutor endovaginal e a técnica do turno da manhã é quem o opera.
o que penso antes de examinar
Sangue vivo, começo súbito, parada espontânea e ausência de dor numa gestante da segunda metade. A lista é curta: placenta prévia, descolamento prematuro, rotura uterina, lesão de trajeto. A ausência de dor e o laudo de 22 semanas empurram a primeira para a frente com folga. Nada de exame de toque.
o que faço nos dois primeiros minutos
Palpo: útero mole, indolor, sem tônus aumentado. Ausculto: 148 batimentos, regulares. Esses dois exames respondem quase tudo e custaram um minuto e meio. Aviso a Ivonete em voz alta que a suspeita é de placenta prévia e que a mesa não vai ser usada, e peço a ligação para a Dra. Cirlene e o aviso à agência transfusional.
o que leio no cartão, e o que ele muda
Duas cesáreas e uma placenta anterior baixa. Esse cruzamento não é detalhe de história: é o gatilho do rastreamento de aderência anormal, e sobre placenta que recobre o orifício a probabilidade com duas cesáreas prévias é da ordem de 40%. Anoto o tipo sanguíneo, que ela não sabe, entre os exames da primeira punção.
o que instalo enquanto a obstetra vem
Dois acessos calibrosos, soro correndo, monitor. Na mesma punção: tipagem com fator Rh, prova cruzada, hemograma, ureia e creatinina. Não peço coagulograma — o sangramento cedeu, ela está estável, e o sangue aqui é de leito aberto, não de consumo. Sonda não; ela urina espontaneamente e eu meço. Pressão e pulso de quinze em quinze minutos.
o que decido não fazer
Não faço toque vaginal, e o laudo de 22 semanas é justamente a razão. Não peço ressonância. Não prescrevo tocolítico, mesmo que ela venha a contrair. E não mando para casa às cinco da manhã porque parou de sangrar: parar sozinho é o comportamento esperado da doença, não sinal de que ela acabou.
o que muda com a imagem
6h40, com a técnica chamada de casa: a via transvaginal mostra placenta anterior recobrindo inteiramente o orifício interno, feto vivo, peso estimado em 1.720 g. A borda que estava a 12 milímetros com 22 semanas hoje cobre o orifício — o achado não migrou, progrediu. E no leito, sobre a cicatriz: perda do espaço hipoecoico retroplacentário e lacunas grandes e irregulares.
como a decisão é tomada
A Dra. Cirlene lê o exame e a conversa dura três minutos, porque o caso está medido. Placenta prévia sobre duas cicatrizes, com sinais de invasão, em hospital sem banco de sangue no prédio e sem terapia intensiva neonatal para 31 semanas. A transferência é a conduta, e ela se faz agora, com a paciente estável, e não no meio de um sangramento.
o que acontece, e o que fica anotado
Corticoide iniciado antes do transporte, imunoglobulina anti-D no mesmo dia porque ela é Rh negativo, ferro por via oral prescrito. Internada no serviço terciário, Marizete sangra mais duas vezes e recebe cesárea com histerectomia programada com 35 semanas e 2 dias, com a placenta deixada no lugar, quatro unidades transfundidas e sem lesão de bexiga. O relatório de alta traz o diagnóstico escrito, o número de cesáreas atualizado e a razão da histerectomia — e a anotação mais curta é a que resume o capítulo: sangrou às 2h40, imagem às 6h40, transferida às 9h20, e nenhum exame de toque no caminho.
Variação do caso — resposta e reavaliação
Variação do caso de Marizete: o sangramento cessa e ela pede para ir para casa. Antes de qualquer decisão, revisar volume perdido, recorrências, hemograma, condição fetal, acesso rápido ao hospital e capacidade do serviço. A ausência de sangue naquele minuto não resolve o risco de novo episódio.
Variação do caso — quando mudar o plano
Se reaparece sangramento volumoso durante a espera, reavaliar e mobilizar a equipe imediatamente; não manter a data programada como compromisso fixo. Se a imagem sugere acretismo, a melhora clínica não dispensa planejamento com hemoterapia e equipe experiente. Não testar aderência placentária por tração improvisada.
Faça você
Cinco e dez da manhã de uma terça-feira, hospital regional de quarenta e cinco leitos no interior, com maternidade, centro cirúrgico e anestesista de sobreaviso. Não há banco de sangue no prédio: a agência transfusional mais próxima fica a duas horas e trabalha por remessa programada, e há duas unidades de concentrado de hemácias em geladeira, sobra de uma cirurgia da semana passada. Não há terapia intensiva neonatal. O serviço de referência terciário fica a 130 quilômetros, com a ambulância avançada em atendimento em outro município. Damiana Rebouças tem 29 anos, é diarista, está na terceira gestação e conta 36 semanas e 1 dia — duas cesáreas anteriores. Chegou há vinte minutos com sangramento vaginal vermelho vivo, iniciado há uma hora, que já encharcou dois forros e não parou, e com contrações que ela descreve como "apertando de dez em dez minutos". Pressão 104 por 62, pulso 118, extremidades frias, consciente e orientada. O útero relaxa completamente entre as contrações e é indolor. Foco fetal em 132 batimentos por minuto, com desacelerações que a enfermeira não sabe classificar. No cartão, uma ultrassonografia de 28 semanas feita em outro serviço: placenta prévia anterior, recobrindo o orifício interno. Não há registro de rastreamento de aderência anormal.
o que já sei
O padrão está fechado: sangue vivo, útero mole e indolor entre as contrações, placenta que recobre o orifício documentada com 28 semanas. Não há dúvida diagnóstica a resolver e não há imagem a esperar. O que existe são duas cesáreas somadas a uma placenta anterior sobre a cicatriz, e nenhum rastreamento feito — o que significa que a probabilidade de aderência anormal nesta mulher está em torno de 40% e ninguém olhou.
o que me incomoda nos dados
Quatro coisas. O pulso de 118 com extremidades frias numa mulher de 29 anos, que é choque compensado e não ansiedade. O sangramento que não cedeu em uma hora. As desacelerações, que ninguém classificou e que mudam o prazo. E o estoque: duas unidades no prédio, contra uma perda que numa placenta aderida costuma passar de dois litros.
onde eu ainda não decidi
Se esta paciente sai daqui ou opera aqui, e com que ambulância; o que peço ao banco de sangue e com que urgência; o que faço com o trabalho de parto instalado; se corticoide ainda tem lugar com 36 semanas; e o que digo a ela e ao marido nos próximos cinco minutos, sabendo que a resposta pode incluir a retirada do útero.
Ver como fecharíamos
Comece nomeando o que já não é dúvida: placenta prévia documentada com sangramento ativo, mãe instável e alteração da vitalidade fetal. Diante de hemorragia grave, a interrupção imediata da gestação é obrigatória, independentemente da idade gestacional, e a via é a cesariana — de modo que a pergunta "transfere ou opera" tem uma resposta que muitos internos acham contraintuitiva: esta paciente não é transferível. Transferir uma mulher com pulso de 118, sangramento que não cede e desacelerações fetais para uma viagem de 130 quilômetros é oferecer a ela o pior dos dois mundos, e a ambulância avançada nem está disponível. A regra que vale é a mesma dos outros capítulos de hemorragia: transfere-se quem está estável e antes do trabalho de parto; quem já sangra opera onde está, e a retaguarda vem até ela. O que se faz nos próximos vinte minutos, então, é montar aqui a melhor versão possível de um serviço terciário. Dois acessos calibrosos e reposição para manter a estabilidade hemodinâmica e a diurese acima de 30 mL por hora. Coleta na mesma punção de tipagem com fator Rh, prova cruzada, hemograma e — aqui sim, diferentemente da paciente estável — coagulograma com fibrinogênio e plaquetas, porque a hemorragia é volumosa. As duas unidades disponíveis vão para a sala com a paciente; a agência transfusional distante é acionada no mesmo minuto com um pedido nomeado, dizendo placenta prévia com suspeita de acretismo, e não "reserva de sangue". O centro cirúrgico e o anestesista são chamados antes de qualquer outro exame, e a neonatologia é avisada da idade gestacional. Nenhum toque vaginal, em nenhum momento, nem para avaliar a dilatação que as contrações sugerem — e nenhuma tocólise, que não tem indicação aqui e mascararia a taquicardia que está informando a gravidade. O corticoide não muda esta decisão e não deve atrasá-la: com 36 semanas a janela útil já passou em qualquer das réguas nacionais, e o feto vai nascer nos próximos minutos, não em 48 horas. O que muda a decisão é o planejamento da incisão. Placenta anterior recobrindo o orifício, sobre duas cicatrizes, com risco de aderência em torno de 40% e sem rastreamento prévio: a equipe entra preparada para inventariar a cavidade antes de escolher a histerotomia, para evitar a localização da placenta, e para a possibilidade de histerotomia segmento-corporal ou fúndica se o segmento inferior estiver com vasos calibrosos. Se, aberta a cavidade e extraído o feto, não houver plano de clivagem, a conduta é a histerorrafia com a placenta deixada no lugar e a histerectomia — e não a tentativa de descolamento manual, que é o gesto que transforma um caso grave em catastrófico. E a conversa acontece agora, com os dois, em trinta segundos: que o sangramento é da placenta, que ela está na frente da saída do útero, que o bebê precisa nascer de cesárea imediatamente, que existe a possibilidade de a placenta estar grudada na cicatriz e de ser necessário retirar o útero para conter o sangramento, e que essa decisão só se toma dentro da cirurgia. Peça o consentimento nomeando essa possibilidade — porque descobrir depois, na enfermaria, que perdeu o útero sem que ninguém tenha avisado antes é um dano que a técnica cirúrgica não repara.
Mais de nove em cada dez gestantes com placenta baixa no segundo trimestre não terão mais essa condição no terceiro, porque o segmento inferior cresce e afasta o orifício interno da borda placentária, enquanto o tecido placentário se remodela na direção da área mais bem perfundida. Por isso o protocolo brasileiro de ultrassonografia morfológica organiza o achado num corte só: distância abaixo de 2 centímetros manda reavaliar depois da 28ª semana, e nada mais — nem repouso, nem afastamento, nem restrição sexual. Encaminhar ao alto risco e prescrever repouso agora trata como diagnóstico um achado que na maioria das vezes vai desaparecer. Repetir a imagem em duas semanas antecipa a reavaliação para um momento em que ela ainda não responde. E a ressonância não é usada para essa finalidade, enquanto a via transvaginal é justamente a que o protocolo indica para medir a distância. A orientação que falta na consulta é outra: procurar o hospital no mesmo dia se houver qualquer sangramento.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Reconstrua de memória, sem consultar: as quatro marcas do sangramento da placenta prévia e o que cada uma nega; a régua atual em uma pergunta e uma medida, com o corte em milímetros e o que fica de cada lado dele; a tradução dos quatro nomes antigos para os dois atuais, e a palavra que tem três significados diferentes em documentos brasileiros; a proporção de placentas baixas do segundo trimestre que deixam de sê-lo e quando se reavalia; o gatilho de duas perguntas do rastreamento de aderência anormal e a escala de risco por número de cesáreas; e os critérios que autorizam uma gestante a ir para casa depois do episódio. Corrija a lista contra o capítulo e reescreva apenas os itens em que tropeçou. Aplicação comentada: Placenta baixa no segundo trimestre determina cesárea definitiva? Não: a relação anatômica pode mudar com a evolução; programe reavaliação adequada, sem ignorar sangramento no intervalo.
Em 30 dias
Levante, no serviço em que você estiver, as respostas escritas para estas perguntas: existe transdutor endovaginal disponível aqui e quem sabe usá-lo às três da manhã? Quanto tempo leva a primeira bolsa de concentrado de hemácias e há protocolo escrito de transfusão maciça? Existe imunoglobulina anti-D no estoque, em que apresentação, e de quem depende a liberação de madrugada? Qual é o serviço terciário de referência para acretismo, quanto tempo leva a transferência e quem regula? Depois, pegue cinco laudos de ultrassonografia obstétrica arquivados no serviço e confira uma coisa só: em quantos deles a distância entre a borda placentária e o orifício interno está escrita em milímetros. Por fim, redija de memória a prescrição completa da primeira noite de uma gestante de 30 semanas com placenta prévia sangrando e estável — posição, acessos, tubos, alvos, corticoide com o ciclo inteiro, anti-D, ferro e o que não se prescreve — e confira contra as tabelas deste capítulo.
Agora atenda
Numa madrugada de plantão em hospital do interior, entra uma gestante de terceiro trimestre com sangramento vaginal vermelho vivo e abundante, começado durante o sono e sem qualquer dor, trazendo no cartão duas cesáreas anteriores e uma ultrassonografia antiga que descreve a placenta baixa. Conduza o atendimento: reconheça o padrão, evite o exame que não se faz antes de saber onde a placenta está, monte os acessos e os exames sem atrasar a imagem, peça o exame certo dizendo o que quer no laudo, avalie os dois pacientes, some o número de cesáreas à localização da placenta, decida se este parto pode acontecer neste hospital e explique à gestante o que está acontecendo e o que vem a seguir.