Os exames do pré-natal

Quarta-feira de manhã, unidade básica de saúde de bairro, dia de pré-natal. A agenda tem catorze nomes e a enfermeira já avisou que a metade vem só buscar resultado. A pasta de exames em cima da mesa tem trinta envelopes, alguns de dois meses atrás, e ninguém abriu nenhum: quem abre é o médico, e o médico atende às quartas.

A terceira ficha é a de Elenilda Braga, 23 anos, segunda gestação, 31 semanas e 4 dias. Ela senta, tira da bolsa um bolo de papéis dobrados em quatro e diz a frase que abre metade das consultas de pré-natal do país: "a moça falou que tava tudo bem, mas eu queria que o doutor olhasse".

Os papéis são seis. O primeiro é o hemograma da primeira consulta, feita com 12 semanas: hemoglobina 10,2 g/dL. O segundo é a tipagem sanguínea: O negativo. O terceiro é a sorologia de toxoplasmose, também de 12 semanas: IgG não reagente, IgM não reagente. O quarto é o exame de urina com urocultura, de 13 semanas: 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro de Escherichia coli. O quinto é o teste rápido de sífilis, não reagente, da primeira consulta. O sexto é um pedido em branco, carimbado há duas semanas, com a palavra Coombs escrita a caneta.

Cada um desses seis papéis já mudou alguma coisa, e nenhum mudou. A hemoglobina de 10,2 é anemia leve a moderada pela régua da atenção básica e pede tratamento e recontrole — não houve prescrição. A tipagem O negativo abre uma rota inteira, com Coombs indireto e imunoglobulina anti-D na 28ª semana; Elenilda está com 31 e 4, e a janela da profilaxia de rotina está passando enquanto ela espera na fila. A urocultura de 13 semanas fecha bacteriúria assintomática, que na gestante se trata, e o tratamento não aconteceu. A sorologia de toxoplasmose diz que ela é suscetível, o que faz dela a única mulher daquela agenda que precisava ter recebido orientação alimentar específica e repetição da sorologia — não recebeu nem uma nem outra. O teste de sífilis não reagente de 12 semanas não diz nada sobre hoje, e a repetição da 28ª semana não foi colhida.

Não houve negligência de ninguém, e é isso que torna o caso difícil. Os exames foram pedidos, e pedidos corretamente. A gestante veio, colheu e voltou. O laboratório entregou. O que faltou foi a única etapa que não é automática: alguém sentar com os seis papéis, um por vez, e perguntar de cada um o que ele muda hoje.

Há ainda o que não está na mesa. Ninguém escreveu no cartão de Elenilda que ela é Rh negativo — está no papel solto, não no cartão. Ninguém marcou o swab de estreptococo do grupo B, cuja janela abre em quatro semanas e fecha em seis. Ninguém perguntou se ela tomou a dTpa. E ninguém somou: em 31 semanas de gestação, ela teve três consultas e o pré-natal dela terminou de acontecer no papel sem ter acontecido na vida.

O que vem a seguir é a leitura desses seis papéis e dos que faltam. Qual exame se pede na primeira consulta e por que essa consulta é a mais importante do pré-natal inteiro; o que cada sorologia decide de fato — e há sorologia que decide hoje, sorologia que decide o parto, sorologia que decide o recém-nascido e sorologia que não decide nada e continua sendo pedida; por que o painel se repete no terceiro trimestre; quando se colhe o estreptococo do grupo B e o que se faz quando o resultado não chega; e como se conduz a consulta em que a mulher volta com a pasta na mão.

O pré-natal brasileiro tem um problema que não é de acesso. No inquérito domiciliar de base nacional que comparou 2013 e 2019, entre as mulheres que tinham tido parto nos dois anos anteriores, 88,8% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre e 87,3% fizeram seis consultas ou mais. Nenhum desses dois números é bom o bastante, mas os dois são altos: a mulher entra na unidade, e entra cedo. O que acontece depois é que varia.

O número que organiza este capítulo é a distância entre dois exames que saem do mesmo braço, na mesma consulta, do mesmo tubo. Em 2019, 99,3% das mulheres relataram ter feito teste para HIV durante o pré-natal e 79,7% relataram ter feito teste para sífilis. Traduzindo para o avesso: 0,7% saíram do pré-natal sem testar HIV e 20,3% saíram sem testar sífilis. É a mesma consulta, a mesma coleta e o mesmo laboratório — e sai vinte e nove vezes mais gente sem o exame de sífilis do que sem o de HIV. Uma em cada cinco gestantes brasileiras atravessa o pré-natal inteiro sem um teste de sífilis, e a sífilis congênita, que tem capítulo próprio nesta apostila, é o desfecho que se lê nessa fração.

A série temporal desfaz a explicação fácil de que o sistema está piorando. O teste de sífilis subiu 13,3 pontos entre os dois inquéritos, de 66,4% para 79,7%: é o indicador que mais melhorou. O que piorou foi o que ninguém vigia. O relato de ter feito exame de sangue caiu de 97,3% para 94,3%, e o de exame de urina caiu de 98,1% para 93,3% — quedas de 3,0 e 4,8 pontos em seis anos, nos dois exames mais baratos e mais antigos do painel. Programa com nome, meta e boletim sobe; exame que é apenas rotina cai.

Vale traduzir esses percentuais para o tamanho de uma agenda, que é a unidade em que o interno trabalha. Numa manhã de pré-natal com vinte gestantes, quatro delas atravessarão a gestação inteira sem um teste de sífilis, e o serviço não saberá quais são — a doença que ficaria por procurar se trata com uma injeção que existe na farmácia da própria unidade. Na mesma agenda, cerca de uma e meia não fará exame de urina, e a bacteriúria assintomática ocorre em 2% a 10% das gestantes, com 25% a 35% das não tratadas evoluindo para pielonefrite aguda. Nenhum desses números descreve falta de tecnologia. Eles descrevem consultas em que o pedido não foi feito, ou foi feito e o papel não voltou, ou voltou e ninguém abriu o envelope.

Há um dado que fecha o raciocínio e vale para o resto do capítulo. Entre as mulheres testadas para HIV, 97,7% receberam o resultado antes do parto. Ou seja: quando o exame entra num fluxo que tem dono — quem pede, quem colhe, quem entrega, quem lê —, o resultado chega. O HIV tem esse fluxo desde os anos 1990 porque a conduta era imediata e a consequência do atraso era visível. O resto do painel não tem, e por isso o resto do painel se perde na pasta de envelopes que abre este capítulo.

A consequência clínica, dita sem rodeio: em qualquer serviço em que o interno vá trabalhar, a chance de um exame do pré-natal ter sido pedido é alta e a chance de ele ter sido lido é bem menor. O ganho de desfecho não está em decorar mais exames — está em transformar a consulta de retorno numa leitura sistemática, papel por papel, com uma pergunta só: o que este resultado muda hoje?

Quase tudo o que confunde no painel do pré-natal vem de um fato só: os exames não medem doença, medem anticorpo — e anticorpo é memória, não notícia. Uma sorologia responde à pergunta "esta mulher já encontrou este agente alguma vez na vida?". Quem pede sorologia esperando a resposta "ela está doente hoje?" vai ler errado quase todos os resultados, e é por isso que o interno olha para um IgG reagente de toxoplasmose e se assusta, quando aquele papel está dizendo exatamente o contrário do que ele entendeu.

A ordem em que os anticorpos aparecem é o que permite datar. Diante de um agente novo, o organismo produz primeiro IgM, que sobe em dias a semanas e cai depois — embora possa persistir por meses, e às vezes por mais de um ano, num rastro que se chama IgM residual. Em seguida produz IgG, que sobe mais devagar, atinge platô e permanece por toda a vida. Daí saem as quatro combinações que qualquer sorologia de rastreio pode devolver e que valem para toxoplasmose, rubéola, hepatite e citomegalovírus com a mesma lógica: os dois não reagentes é suscetibilidade; IgG reagente e IgM não reagente é imunidade antiga; os dois reagentes levanta suspeita de infecção recente; e IgG não reagente com IgM reagente é, na maior parte das vezes, um falso reagente que se resolve repetindo a coleta em três semanas para ver se o IgG aparece.

A diferença de tamanho entre as duas classes é o que constrói o resto do capítulo. A IgG atravessa a placenta por transporte ativo, sobretudo no terceiro trimestre; a IgM não atravessa. Isso tem duas consequências opostas e as duas importam. A boa: o anticorpo materno protege o recém-nascido nos primeiros meses, e é essa a razão de a gestação ser um momento de vacinar — a dose que se dá à mãe protege um bebê que ainda não pode ser vacinado. A ruim: todo recém-nascido de mãe com sorologia reagente nasce com sorologia reagente também, sem estar infectado, porque o anticorpo é emprestado. A interpretação de qualquer sorologia neonatal existe para contornar esse empréstimo, e quem decide isso é o capítulo da doença, não este.

A janela imunológica explica por que o painel se repete. Um exame não reagente não diz nada sobre a gestação inteira: diz apenas que, no dia daquela coleta, ainda não havia anticorpo detectável. Uma mulher pode chegar não reagente para sífilis em março e se infectar em junho, e o papel de março continuará lá, arquivado, com a palavra tranquilizadora impressa nele. É por isso que a régua federal manda testar sífilis e HIV na primeira consulta, no início do terceiro trimestre e ainda na internação para o parto, mesmo quando a coleta anterior veio não reagente. O evento clínico que interessa não é o exame reagente; é a soroconversão, e soroconversão só se enxerga com duas coletas.

O teste de avidez de IgG é a única ferramenta do painel que data uma infecção com uma única amostra, e vale entender por que ele funciona. Anticorpo IgG recém-produzido gruda fracamente no antígeno; com o passar dos meses, a maturação da resposta imune seleciona clones que grudam com força. Avidez alta significa, portanto, que a infecção tem pelo menos três a quatro meses. O truque está em cruzar isso com a idade gestacional: numa amostra colhida até a 16ª semana, avidez alta empurra a infecção para antes da concepção, e a gestação está a salvo; numa amostra colhida depois disso, avidez alta já não exclui nada, porque três a quatro meses atrás a mulher já estava grávida. É o mesmo exame com dois poderes diferentes conforme a semana em que se colhe — e é a razão mais concreta de a primeira consulta precoce valer tanto.

Na toxoplasmose há ainda uma segunda curva, que se cruza com a primeira e é o que torna esse rastreamento contraintuitivo. A probabilidade de o parasito passar da mãe para o feto cresce com a idade gestacional, porque a placenta fica maior e mais permeável; a gravidade do dano ao feto diminui, porque a organogênese já terminou. Infecção materna no primeiro trimestre transmite pouco e devasta quando transmite; infecção no terceiro transmite muito e costuma produzir a criança que nasce aparentemente normal e desenvolve coriorretinite anos depois. As duas pontas exigem conduta, e por motivos opostos — e é isso que faz a repetição da sorologia na gestante suscetível não ser burocracia.

A rota do fator Rh obedece a outra lógica, imune também, mas de aloimunização e não de infecção. A mulher Rh negativo que recebe hemácias Rh positivas do próprio feto monta uma resposta primária de IgM, que não atravessa a placenta e por isso costuma poupar a gestação em curso. O problema é a memória: numa exposição seguinte, a resposta é rápida e de IgG, que atravessa, adere à hemácia fetal e a destrói. Daí saem as duas regras que parecem arbitrárias e não são. A primeira: a profilaxia com imunoglobulina anti-D só serve para quem ainda não se sensibilizou, o que faz do Coombs indireto negativo um pré-requisito, e não uma formalidade. A segunda: a dose da 28ª semana existe porque há passagem silenciosa de sangue fetal no terceiro trimestre, sem sangramento, sem trauma e sem nada que avise — se a profilaxia esperasse o parto, uma parte das mulheres já teria se sensibilizado antes dele.

Duas últimas peças, das mais práticas. O hemograma da gestante se lê numa régua própria porque o volume plasmático cresce proporcionalmente mais do que a massa de hemácias, e a hemoglobina cai por diluição: o corte de normalidade na gestação é 11 g/dL, e não o do adulto fora da gravidez — a investigação e o tratamento da anemia têm capítulo próprio nesta apostila. E a colonização pelo estreptococo do grupo B é intermitente: a bactéria vai e volta do trato genital e do intestino ao longo dos meses, de modo que uma cultura só prediz o estado da mulher por cerca de cinco semanas. É essa validade curta, e não uma convenção de calendário, que fixa a coleta entre a 35ª e a 37ª semana — cedo demais e o resultado terá expirado no dia do parto; tarde demais e a mulher terá parido antes de o laboratório responder.

Um exame só cumpriu sua função quando o resultado foi lido, interpretado e convertido em plano. Você deve organizar o painel por idade gestacional, identificar oportunidades perdidas e distinguir o que exige ação hoje do que pode ser agendado. O cartão da gestante precisa permitir que outra equipe reconstrua o cuidado sem depender da memória da paciente.

Vale começar desfazendo a impressão de que o painel é grande. Ele parece grande porque é apresentado em lista, e lista não tem hierarquia. Organizado pela pergunta que cada exame responde, o painel inicial cabe em cinco perguntas: esta mulher tem uma infecção transmissível ao feto que se trata agora? Ela tem uma infecção que muda o parto ou o recém-nascido? Ela tem anemia, hemoglobinopatia ou infecção urinária silenciosa? Ela é Rh negativo? E ela é suscetível a alguma coisa que se possa evitar durante a gravidez? Todo o resto do painel são variantes dessas cinco perguntas.

E vale dizer o que é raro: é raro o exame do pré-natal chegar francamente anormal. A maior parte volta normal, e uma parte volta com um número na fronteira, ou com uma combinação de duas linhas que só significa alguma coisa quando lidas juntas. O erro característico do internato não é deixar de reconhecer um resultado dramático — é olhar para um resultado discreto e concluir que ele não pede nada.

Investigar no pré-natal é diferente de investigar no pronto-socorro, e a diferença é a única coisa que o interno precisa internalizar antes do resto. No pronto-socorro, o exame responde a uma pergunta que a doença já fez. Aqui, quem faz a pergunta é o calendário: cada exame tem uma janela em que a resposta ainda muda alguma coisa, e fora dela o mesmo exame vira registro histórico.

Por isso a organização deste bloco não segue a ordem do calendário — segue a decisão. Primeiro, a consulta que decide todas as outras. Depois, o que se resolve dentro da unidade e o que precisa de laboratório. Depois, a rota do fator Rh, que é a que mais se abandona no meio. Depois, o estreptococo do grupo B, que é o exame com a janela mais estreita do pré-natal inteiro. E, por fim, o que não se pede e o que fazer quando o resultado não chega, que é a situação real da rede.

Estreptococo do grupo B: a janela mais estreita do pré-natal

O estreptococo do grupo B, ou Streptococcus agalactiae, coloniza o trato genital e o intestino de uma parcela das gestantes sem causar sintoma nenhum. O que ele causa é sepse neonatal precoce, e a prevenção não é tratar a mãe na gestação — a colonização volta. A prevenção é antibiótico intravenoso durante o trabalho de parto, começando pelo menos quatro horas antes do nascimento.

Daí sai o desenho do rastreamento. Como a colonização é intermitente e a cultura prediz o estado por cerca de cinco semanas, a coleta se faz entre a 35ª e a 37ª semana. O protocolo federal de transmissão vertical registra essa janela e o método: swab vaginal e endoanal, quando disponível. A nota técnica municipal de São Paulo detalha a técnica de coleta — swab do intróito vaginal, sem espéculo, introduzido cerca de 2 centímetros com movimento giratório, e em seguida swab anal introduzido cerca de 0,5 centímetro no esfíncter, com os dois meios identificados separadamente, transporte em meio de Stuart e envio ao laboratório em até três dias.

Dois detalhes de coleta que decidem o resultado e ninguém conta ao interno. O primeiro: a paciente não deve ter tomado banho nem evacuado até o momento da coleta, e se isso aconteceu pela manhã, colhe-se no fim da tarde. O segundo: são dois swabs, e o anal não é opcional — a colonização é frequentemente intestinal, e cultura só vaginal perde uma parte das portadoras.

Existe um resultado que dispensa a cultura e vale procurar ativamente: bacteriúria por estreptococo do grupo B em qualquer momento da gestação, em qualquer concentração. Ela indica colonização maciça e, pela nota técnica municipal, entra direto na lista de indicações de profilaxia intraparto, tratada ou não, mesmo que a mulher tenha ficado assintomática. Isso significa que a urocultura da primeira consulta pode responder à pergunta do terceiro trimestre — se alguém ler o nome do germe, e não apenas a contagem de colônias.

E existe o antecedente que também dispensa: recém-nascido anterior acometido por doença pelo estreptococo do grupo B. Nesse caso, a profilaxia está indicada na gestação atual e a pesquisa não é necessária. Já a colonização em gestação anterior, isolada, não indica profilaxia agora, salvo se persistir.

O que fazer quando o resultado não chega, que é a pergunta real. A régua é conhecida e simples: quando a cultura não é conhecida ou não foi realizada, indica-se profilaxia intraparto na presença de qualquer um de três fatores — trabalho de parto ou rotura de membranas antes de 37 semanas, rotura de membranas há 18 horas ou mais, e temperatura materna intraparto igual ou acima de 38 °C. Não há um quarto fator, e não se improvisa. A contrapartida, que é o erro oposto e é comum: mulher com rastreamento negativo colhido em torno de cinco semanas antes do parto não recebe profilaxia, mesmo com fator de risco presente — o protocolo do serviço universitário de Campinas escreve isso com todas as letras, e acrescenta que não prescrever profilaxia para estreptococo numa mulher com cultura negativa e febre intraparto não muda em nada a decisão de tratar corioamnionite, que é outra doença e outra prescrição.

Todo documento brasileiro de pré-natal apresenta os exames em ordem de calendário: primeira consulta, segundo trimestre, terceiro trimestre. É uma ordem administrativa, ótima para montar a requisição e péssima para tomar decisão — ela não diz o que fazer quando o papel volta alterado, que é a única coisa que o interno precisa saber na consulta de retorno. A primeira tabela deste bloco inverte o eixo: cada linha é um exame, e as colunas respondem que pergunta ele faz, que resultado obriga a agir, o que exatamente muda e em quanto tempo. A segunda tabela faz outra coisa e é igualmente necessária: põe lado a lado as réguas de calendário que estão em vigor no Brasil ao mesmo tempo, porque são seis documentos e eles não dizem a mesma coisa sobre estreptococo do grupo B, sobre hepatite C, sobre a periodicidade do Coombs indireto e sobre a imunoglobulina anti-D de rotina. Não é curiosidade bibliográfica: é a razão pela qual dois serviços vizinhos entregam pré-natais diferentes à mesma mulher.

1. 1Primeira consulta, em qualquer idade gestacional: colha o painel inicial inteiro numa única requisição e faça na própria unidade, na mesma consulta, os testes rápidos de HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C, lendo o resultado antes de a gestante sair da sala.
2. 2Na mesma consulta, peça a ultrassonografia obstétrica idealmente entre 7 e 12 semanas e registre no cartão que a idade gestacional passará a ser a dela — datação se faz uma vez, pela primeira ultrassonografia, e não se recalcula depois.
3. 3Teste rápido reagente para sífilis em gestante sem tratamento documentado: trate no mesmo atendimento, conforme o capítulo de sífilis na gestação, e notifique. Não espere o exame complementar para isso.
4. 4Transcreva no cartão da gestante, com letra legível, o resultado de cada exame com a sua data de coleta — não a data de impressão. É esse papel que a maternidade vai ler.
5. 5Tipagem Rh negativo: solicite Coombs indireto e escreva no cartão, em destaque, que a gestante é Rh negativo. Programe a coleta que vai instruir o pedido da imunoglobulina para a faixa de 24 a 28 semanas, porque o Coombs negativo tem validade administrativa curta no processo de dispensação.
6. 6Sorologia de toxoplasmose com IgG e IgM não reagentes: registre a suscetibilidade no cartão, dê as orientações de prevenção primária por escrito e programe a repetição no segundo e no terceiro trimestre.
7. 7Sorologia de toxoplasmose com IgG e IgM reagentes: solicite avidez de IgG, preferencialmente na mesma amostra, e leia o resultado contra a idade gestacional da coleta — avidez alta só encerra o assunto se a amostra foi colhida até a 16ª semana.
8. 8Urocultura com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro ou mais, mesmo sem sintoma: trate na consulta em que o resultado for lido, programe urocultura de controle após o término e leia o nome do germe, porque estreptococo do grupo B na urina indica profilaxia intraparto adiante.
9. 9Entre 24 e 28 semanas: solicite o teste oral de tolerância à glicose com 75 gramas conforme o capítulo de diabetes mellitus gestacional, e repita o Coombs indireto na gestante Rh negativo.
10. 10Na 28ª semana: aplique 300 microgramas de imunoglobulina anti-D na gestante Rh negativo não sensibilizada, repita as sorologias de sífilis e HIV, aplique a dTpa se ainda não foi feita a partir da 20ª semana, e ofereça a vacina contra o vírus sincicial respiratório.
11. 11Terceiro trimestre: hemograma, glicemia de jejum, urina tipo I com urocultura, sorologia de toxoplasmose se a gestante for suscetível e malária em região endêmica, além das sorologias de sífilis e HIV já repetidas.
12. 12Entre 35 e 37 semanas: colha o swab vaginal e endoanal para estreptococo do grupo B, com os dois meios identificados separadamente, e oriente a paciente a não tomar banho nem evacuar até a coleta.
13. 13Na admissão para o parto ou diante de aborto: testagem rápida para HIV e sífilis, ainda que o cartão traga sorologias não reagentes, e para hepatite B e C se não foram feitas no pré-natal.
14. 14Sem resultado de estreptococo do grupo B no momento do parto: aplique a régua dos fatores de risco — trabalho de parto ou rotura antes de 37 semanas, rotura há 18 horas ou mais, temperatura materna igual ou acima de 38 °C —, e registre no prontuário que a decisão foi por fator de risco, e não por cultura.

A leitura útil da tabela das réguas é por coluna, não por linha. Na coluna do estreptococo do grupo B, três documentos federais dão três respostas: o protocolo de transmissão vertical de 2022 manda colher da 35ª à 37ª semana; o caderno de atenção básica de 2013 diz, com grau de recomendação A, que não se deve rastrear; e a caderneta de 2026, que é a mais nova e a mais distribuída, não menciona o exame. Nenhum dos três revoga os outros, e os três estão no ar.

Na coluna da imunoglobulina anti-D, a divisão é entre documentos que preveem a dose de rotina na 28ª semana — o manual de alto risco de 2022 e o protocolo de transmissão vertical de 2022 — e documentos que só a preveem depois do parto e após eventos sensibilizantes, que é o caso dos protocolos da atenção básica de 2016. A gestante Rh negativo de risco habitual costuma ser acompanhada exatamente pelo documento que não prevê a dose de rotina.

Na coluna da periodicidade do Coombs indireto há quatro documentos e três respostas: mensal no manual de alto risco de 2022; a cada quatro semanas a partir da 24ª semana nos protocolos de 2016 e no caderno de 2013; e uma coleta no segundo e outra no terceiro trimestre na caderneta de 2026. Entre a régua mensal e a da caderneta, a diferença ao longo de uma gestação é de cerca de quatro coletas.

Uma conta que vale fazer com o painel na mão. Entre o caderno de 2013 e a caderneta de 2026, o painel inicial ganhou três exames — hepatite C, HTLV e eletroforese de hemoglobina para todas — e perdeu três da rotina, que passaram a depender de indicação clínica: parasitológico de fezes, exame de secreção vaginal e citopatológico de colo. O número de linhas quase não mudou; o que mudou foi quais.

Sobre a hepatite B, a divergência é de calendário e não de mérito: os documentos de 2013 e de 2016 mandam repetir HBsAg no terceiro trimestre, e a caderneta de 2026 põe hepatite B na primeira consulta e no parto quando não foi feita antes, sem repetição no terceiro trimestre. Diante da dúvida, o critério que este capítulo adota é o do risco assimétrico: repetir uma sorologia barata custa pouco, e uma hepatite B adquirida no meio da gestação e não detectada custa a imunoglobulina e a vacina que o recém-nascido deveria receber nas primeiras horas de vida.

Um erro de data em fonte oficial, registrado porque ele confunde quem vai procurar a norma: o posicionamento público da federação nacional de ginecologia e obstetrícia, publicado em 19 de junho de 2023, cita a norma que critica como Lei nº 14.598, de 14 de julho de 2023. A lei foi sancionada em 14 de junho de 2023 e publicada no Diário Oficial da União em 15 de junho de 2023 — julho ainda não tinha começado quando a nota foi escrita. O número da lei está correto e é por ele que se procura.

Na consulta, revisar primeiro resultados já disponíveis e pendências com prazo: tratamento de infecção, anemia, profilaxia anti-D e janelas de rastreamento. Depois solicitar o próximo conjunto de exames com data e responsável pelo retorno. Para interpretar sífilis, toxoplasmose, diabetes e EGB, usar os capítulos específicos; este organiza o calendário e garante que a decisão seja executada.

Duas regras atravessam todos eles. A primeira: nada que possa ser feito hoje é agendado para a próxima consulta. A segunda: tudo o que for feito é transcrito no cartão da gestante com a data da coleta, porque metade dos marcos seguintes acontece em outro serviço, com outra equipe, lendo aquele papel.

1. Marco 1 — a primeira consulta, em qualquer idade gestacional

   A tarefa aqui é colher tudo de uma vez e resolver na sala o que a sala resolve. Peça o painel inicial completo numa única requisição, faça os testes rápidos disponíveis e leia o resultado antes de a gestante sair. Solicite a ultrassonografia obstétrica idealmente entre 7 e 12 semanas e registre que a idade gestacional passará a ser a dela. Pergunte pela caderneta de vacinação e comece o que estiver faltando. Prescreva a suplementação profilática na mesma consulta, sem esperar hemograma — ela é profilaxia, não tratamento de anemia diagnosticada. E preencha o cartão da gestante: nome, idade gestacional, data provável do parto, tipagem quando vier, e um campo para cada exame. Se a mulher chegou depois de 24 semanas, junte na mesma requisição o painel inicial e o do terceiro trimestre; se chegou depois de 28, o teste de tolerância à glicose entra imediatamente, conforme o capítulo de diabetes mellitus gestacional.

   Prescrição

   • Sulfato ferroso por via oral, na dose equivalente a 40 mg de ferro elementar por dia, como profilaxia da anemia — apresentação em comprimido equivalente a 40 mg de ferro elementar, no Componente Básico da assistência farmacêutica (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013; Rename 2024)
   • Ácido fólico 5 mg por via oral, um comprimido ao dia — apresentação de 5 mg em comprimido, no Componente Básico (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013; Rename 2024)
   • Vacina influenza, uma dose por temporada, em qualquer fase da gestação; se não for aplicada na gravidez, aplicar até 45 dias após o parto (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Vacina hepatite B: iniciar ou completar o esquema de três doses durante a gestação em quem não tem esquema completo; não havendo tempo, concluir até 45 dias após o parto (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)

2. Marco 2 — de 7 a 21 dias depois: a consulta em que os resultados voltam

   É a consulta mais importante do capítulo e a que menos se ensina. A tarefa é uma leitura sistemática, papel por papel, em voz alta, com a gestante presente. Para cada resultado, três perguntas na ordem: qual é a data da coleta, o que ele responde, e o que ele muda hoje. O que muda hoje vira prescrição escrita ou encaminhamento acionado antes de a mulher sair. O que não muda hoje vira uma linha no cartão. O que não voltou vira uma linha no prontuário com a data prevista e o nome de quem vai buscar. Três resultados desta consulta geram prescrição na hora e são os mais esquecidos: hemoglobina abaixo de 11 g/dL, urocultura com bacteriúria significativa e teste reagente para sífilis — este último conforme o capítulo próprio, no mesmo atendimento. Aproveite também para classificar a gestante Rh negativo e para registrar suscetibilidade a toxoplasmose, que são as duas informações que mais faltam depois.

   Prescrição

   • Bacteriúria assintomática com urocultura igual ou acima de 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro: cefalexina 500 mg por via oral a cada 6 horas por 7 a 10 dias, ou amoxicilina 500 mg por via oral a cada 8 horas por 7 a 10 dias, ou nitrofurantoína 100 mg por via oral a cada 6 horas por 7 a 10 dias — a nitrofurantoína não se usa após a 36ª semana nem na lactação, pelo risco de anemia hemolítica no recém-nascido com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013, Quadro 21)
   • Urocultura de controle de 1 a 2 semanas após o término do tratamento; se estéril e sem sintoma, repetir mensalmente até o parto (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Toxoplasmose com IgG e IgM reagentes: solicitar teste de avidez de IgG, preferencialmente na mesma amostra (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná)
   • Anemia entre 8 e 11 g/dL: tratar e reavaliar a hemoglobina após 30 e 60 dias; abaixo de 8 g/dL, encaminhar ao pré-natal de alto risco — esquema e investigação no capítulo de anemia ferropriva (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde, 2016)

3. Marco 3 — até a 16ª semana: a janela da avidez, que fecha sem avisar

   Este marco não tem exame novo: tem um prazo. Se a sorologia de toxoplasmose voltou com IgG e IgM reagentes, o teste de avidez precisa ser colhido enquanto a gestação ainda está em 16 semanas ou menos, porque é só nessa faixa que a avidez alta permite concluir doença antiga e encerrar o assunto. Depois disso, avidez alta significa apenas que a infecção tem pelo menos três a quatro meses — e três a quatro meses antes da 20ª semana é dentro da gestação. Na prática do serviço, isso quer dizer que a solicitação da avidez não pode entrar na fila comum: ela é pedida na mesma consulta em que a sorologia é lida, de preferência aproveitando a amostra já colhida, e o resultado é buscado ativamente. Se a janela passou, não se finge que passou sem custo: a gestante entra na rota de investigação com tratamento e encaminhamento, e isso é dito a ela.

   Prescrição

   • Toxoplasmose com IgM reagente em qualquer trimestre: iniciar o tratamento na atenção primária e encaminhar simultaneamente à referência de alto risco, mantendo o acompanhamento na própria unidade (Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná)
   • Gestante suscetível, com IgG e IgM não reagentes: orientação escrita de prevenção primária — lavar as mãos ao manipular alimentos, lavar frutas e verduras, não ingerir carne crua ou malpassada nem embutidos, evitar contato com solo e terra de jardim ou usar luvas, evitar contato com fezes de gato, não consumir leite e derivados não pasteurizados — e repetição da sorologia no segundo e no terceiro trimestres (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde, 2016; Caderno de atenção ao pré-natal: toxoplasmose, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná)

4. Marco 4 — a partir da 20ª semana: a vacina que protege o recém-nascido

   A dTpa é a intervenção do pré-natal com o mecanismo mais direto: a mãe produz anticorpo, o anticorpo atravessa a placenta no terceiro trimestre, e o recém-nascido chega ao mundo protegido contra coqueluche num período em que ainda não pode ser vacinado. Ela se aplica a partir da 20ª semana e se repete a cada gestação, mesmo que a mulher a tenha tomado na gravidez anterior — a proteção que interessa é a deste bebê. Quem tomou apenas uma dose de vacina contra tétano na vida recebe uma dose de dT e uma de dTpa, e o agendamento da dTpa a partir da 20ª semana não se sacrifica para completar o esquema de dT.

   Prescrição

   • Vacina dTpa, dose única por gestação, a partir da 20ª semana, mesmo com dTpa aplicada em gestação anterior (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Vacina dT, uma dose, para a gestante que tomou apenas uma dose anterior, associada a uma dose de dTpa a partir da 20ª semana (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Vacina covid-19, uma dose a cada gestação, após seis meses da última dose recebida (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)

5. Marco 5 — de 24 a 28 semanas: a janela dupla

   Duas coisas se sobrepõem aqui e uma delas depende de burocracia. A primeira é o teste oral de tolerância à glicose com 75 gramas, cujo preparo, cortes e estratégias pertencem ao capítulo de diabetes mellitus gestacional. A segunda é a coleta do Coombs indireto na gestante Rh negativo — e o motivo de colhê-la nesta faixa, e não antes, é administrativo e decisivo: o processo estadual de dispensação da imunoglobulina anti-D exige Coombs indireto negativo com validade de 30 dias, de modo que um exame colhido na 20ª semana já terá expirado quando o pedido for aberto. Colha entre 24 e 28 semanas, abra o processo assim que o resultado sair e confira com a farmácia de alto custo o que falta de documentação antes que a gestante volte. Esta é também a consulta em que se revisa o cartão inteiro pela primeira vez, procurando exames do painel inicial que nunca voltaram.

   Prescrição

   • Coombs indireto na gestante Rh negativo, colhido entre 24 e 28 semanas, com o resultado negativo instruindo o pedido da imunoglobulina — validade de 30 dias para a dispensação (Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, protocolo de imunoglobulina anti Rh (D), atualizado em 3 de setembro de 2024)
   • Laudo de solicitação do Componente Especializado preenchido pelo médico, prescrição em duas vias, cópia de documento de identidade, comprovante de residência e Cartão Nacional de Saúde da gestante, além de tipagem sanguínea e do Coombs indireto (Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, protocolo de imunoglobulina anti Rh (D), 2024)

6. Marco 6 — a 28ª semana: a consulta que mais decide, depois da primeira

   Quatro tarefas se concentram nesta semana, e é útil tratá-la como um bloco. Primeira: repetir sífilis e HIV, que é o momento fixado pela régua federal de transmissão vertical e a rede de segurança contra tudo o que foi adquirido depois da primeira coleta. Segunda: aplicar a imunoglobulina anti-D na gestante Rh negativo não sensibilizada — e, feita a profilaxia, não repetir o Coombs indireto, porque ele pode positivar por causa dela e o resultado seria lido como sensibilização. Terceira: a vacina contra o vírus sincicial respiratório, a partir desta semana, dose única a cada gestação. Quarta: revisar o cartão pensando em quem vai lê-lo — a partir daqui, a chance de a mulher chegar à maternidade antes da próxima consulta deixa de ser desprezível.

   Prescrição

   • Imunoglobulina anti-D 300 microgramas por via intramuscular na 28ª semana, na gestante Rh negativo com Coombs indireto negativo; e novamente até 72 horas após o parto de recém-nascido Rh positivo ou de fator Rh desconhecido, e até 72 horas após evento sensibilizante — sangramento vaginal, abortamento, gestação molar, gestação ectópica, procedimento invasivo intrauterino, cirurgia fetal, óbito fetal, versão cefálica externa ou trauma abdominal (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022, capítulo 14)
   • Não repetir o Coombs indireto após a profilaxia: os títulos de anti-D pós-profilaxia costumam não exceder 1:4 e raramente 1:8, e podem permanecer positivos por 8 a 12 semanas (Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022, capítulo 14)
   • Vacina contra o vírus sincicial respiratório, dose única, a partir da 28ª semana de gestação, a cada gestação (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Repetição da testagem para sífilis e para HIV no início do terceiro trimestre, na 28ª semana (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2022)

7. Marco 7 — de 35 a 37 semanas: a janela de duas semanas

   A coleta do swab para estreptococo do grupo B é a única do pré-natal com janela de duas semanas, e é a que mais se perde por agendamento. Ela precisa ser marcada com antecedência, na consulta anterior, com a orientação dita à paciente e escrita no papel: não tomar banho nem evacuar até a coleta, e se isso já aconteceu pela manhã, vir no fim da tarde. São dois swabs, um vaginal e um anal, em meios identificados separadamente, com envio ao laboratório em até três dias. Nesta mesma consulta se faz a última revisão do cartão antes do parto, e vale conferir item por item: tipagem e Rh escritos, data da imunoglobulina, sorologias do terceiro trimestre com data, resultado da urocultura de controle, e o nome do germe da urocultura do primeiro trimestre — porque estreptococo do grupo B na urina, em qualquer momento e em qualquer concentração, já garante a profilaxia intraparto e dispensa a discussão sobre o resultado do swab.

   Prescrição

   • Swab de intróito vaginal, sem espéculo, introduzido cerca de 2 cm com movimento giratório por toda a circunferência da parede vaginal, seguido de swab anal introduzido cerca de 0,5 cm no esfíncter; meios identificados separadamente, transporte em meio de Stuart, conservação em temperatura ambiente e envio ao laboratório em até três dias (Nota técnica de prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus agalactiae, Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo)
   • Coleta entre a 35ª e a 37ª semana, por swab vaginal e endoanal, quando disponível (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2022)

8. Marco 8 — a admissão para o parto, ou o aborto

   O painel encolhe e acelera. Testagem rápida para HIV e para sífilis na admissão, mesmo que o cartão traga sorologias não reagentes do terceiro trimestre, e para hepatite B e hepatite C se não foram feitas no pré-natal. Tipagem sanguínea, se não houver registro. E a decisão sobre o estreptococo do grupo B, que é a que o interno de plantão toma sozinho às três da manhã: com cultura positiva, profilaxia; com cultura negativa colhida em torno de cinco semanas antes, não se faz profilaxia mesmo diante de fator de risco; sem cultura conhecida, aplica-se a régua dos três fatores. Diante de aborto ou natimorto, a testagem para sífilis e HIV é obrigatória na mesma internação. E a última tarefa, que não é exame: escrever no prontuário do recém-nascido o que se sabe da mãe, incluindo o que não se sabe — a equipe do berçário vai decidir a partir desse texto.

   Prescrição

   • Profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B: penicilina G cristalina 5.000.000 UI por via intravenosa como dose de ataque, seguida de 2.500.000 UI por via intravenosa a cada 4 horas até o parto, iniciada pelo menos 4 horas antes do nascimento (Nota técnica de prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus agalactiae, Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo; protocolo do Caism/Unicamp; benzilpenicilina potássica 5.000.000 UI consta da Rename 2024)
   • Alternativa: ampicilina 2 g por via intravenosa como dose de ataque, seguida de 1 g por via intravenosa a cada 4 horas até o parto (Nota técnica, Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo)
   • Alergia à penicilina: caracterizar a reação. Baixo risco de anafilaxia: cefazolina 2 g IV inicialmente e 1 g IV a cada 8 horas. Alto risco: clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas somente com suscetibilidade do isolado documentada e avaliação de resistência induzível quando pertinente; se resistente ou suscetibilidade desconhecida, vancomicina 20 mg/kg IV a cada 8 horas, máximo 2 g por dose, ajustada à função renal e infundida conforme protocolo. Não usar eritromicina para profilaxia intraparto de EGB. Referência: ACOG, Committee Opinion 797, 2020; ver o capítulo Estreptococo do grupo B.
   • Indicações de profilaxia com cultura desconhecida ou não realizada: trabalho de parto ou rotura de membranas antes de 37 semanas; rotura de membranas há 18 horas ou mais; temperatura materna intraparto igual ou acima de 38 °C (Nota técnica, Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo)
   • Testagem rápida para HIV e sífilis na internação para o parto ou diante de aborto, valendo também para quem trouxe coleta anterior não reagente; hepatite B e hepatite C quando não realizadas no pré-natal (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2022; Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)

Em quase todo capítulo desta apostila, reavaliar é olhar para o paciente e medir se o tratamento está funcionando. Aqui é diferente e vale dizer por quê: o que se reavalia é o próprio painel. A pergunta não é "a gestante está melhorando?" — na maior parte das vezes ela está bem —, e sim "o que eu pedi voltou, foi lido e gerou a ação que devia gerar?".

Isso muda o instrumento. O parâmetro de reavaliação do pré-natal não é um sinal vital: é o cartão da gestante, lido de cima a baixo, com os envelopes ao lado. Sete parâmetros bastam, e cinco deles têm data marcada.

Nenhuma conversa deste capítulo é sobre uma doença que a mulher tem. Quase todas são sobre papéis: o que se vai pedir, o que voltou, o que quer dizer e o que ainda falta. É por isso que elas parecem fáceis e não são — a gestante que não entende o próprio exame não recoleta o que faltou, não volta na data certa e não leva o cartão à maternidade.

Uma regra vale para todas as falas abaixo: diga o número e diga a data. "Sua hemoglobina está 10,2, coletada em março" é uma frase que a paciente repete corretamente para o próximo profissional. "Está um pouquinho baixa" não é.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira de manhã, unidade básica de saúde. Elenilda Braga, 23 anos, segunda gestação, 31 semanas e 4 dias, senta e entrega seis papéis dobrados. Primeira consulta com 12 semanas; esta é a terceira consulta do pré-natal. Assintomática, sem queixa, ganho de peso adequado, altura uterina compatível, pressão arterial 112 por 70 mmHg. Os papéis: hemograma de 12 semanas com hemoglobina 10,2 g/dL; tipagem O negativo; toxoplasmose de 12 semanas com IgG não reagente e IgM não reagente; urocultura de 13 semanas com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro de Escherichia coli, com antibiograma sensível a cefalexina; teste rápido de sífilis não reagente de 12 semanas; e um pedido em branco, carimbado há duas semanas, com a palavra Coombs escrita a caneta. Você é o interno do pré-natal.

1. o que penso agora

   Antes de interpretar qualquer papel, escrevo ao lado de cada um a idade gestacional do dia da coleta, porque quatro deles são de 12 a 13 semanas e ela está com 31 e 4. Isso já reorganiza tudo: nenhum desses resultados descreve a semana de hoje, e três deles contêm uma conduta que deveria ter acontecido há dezoito semanas. A gestante está bem, o que é o cenário típico deste capítulo — o que está errado não é o estado dela, é o que não foi feito.

2. o que decido primeiro, sem pedir nada

   A urocultura. Cem mil unidades formadoras de colônia por mililitro numa gestante assintomática é bacteriúria assintomática, e bacteriúria assintomática na gestação se trata, sempre. O antibiograma já veio e mostra sensibilidade a cefalexina. Prescrevo hoje: cefalexina 500 mg por via oral a cada 6 horas por 7 dias. Não peço nova urocultura antes de tratar — o exame que fecha o diagnóstico é o que está na minha mão, e ele não perde a validade por ter dezoito semanas: a bactéria que estava lá continua lá, tratada ou não. Peço urocultura de controle para uma a duas semanas após o término.

3. o que decido em segundo lugar, e o que anoto

   A tipagem. O negativo abre a rota inteira, e o pedido de Coombs está em branco há duas semanas — o que significa que ninguém explicou a ela para que servia. Escrevo Rh negativo em destaque no cartão, hoje, porque essa informação nunca chegou lá. Colho o Coombs indireto hoje: ela está com 31 e 4, e a janela de aplicação da imunoglobulina vai até a 34ª semana, o que me dá cerca de duas semanas e meia de margem. Se o Coombs voltar negativo, ele terá 30 dias de validade para instruir o pedido — apertado, mas suficiente, desde que eu abra o processo assim que o resultado sair e não na próxima consulta.

4. o que peço, e por quê

   Peço, numa requisição só: Coombs indireto; hemograma de controle; teste rápido de sífilis e de HIV, feitos hoje na própria unidade, porque a repetição da 28ª semana não foi colhida e ela já passou dela; urina tipo I com urocultura; e nova sorologia de toxoplasmose, IgG e IgM. Não peço avidez de IgG: ela não faz sentido aqui, porque o IgM está não reagente — avidez responde à pergunta "quando aconteceu", e não há nada que tenha acontecido.

5. como a resposta muda o que penso

   A toxoplasmose de 12 semanas com os dois marcadores não reagentes diz que ela é suscetível, e essa é a informação mais acionável do maço, apesar de parecer a mais inofensiva. Suscetível significa que ela pode soroconverter até o fim da gestação, e que as orientações de prevenção primária valem para os próximos dois meses. Ela deveria ter recebido uma repetição no segundo trimestre e não recebeu — repor essa coleta hoje ainda muda alguma coisa, porque uma soroconversão detectada agora significa tratamento materno e investigação do recém-nascido, e essa criança nasce em janeiro.

6. o que ainda decido nesta consulta

   A hemoglobina de 10,2 é anemia leve a moderada pela régua da gestação, que é 11 g/dL. Ela nunca recebeu tratamento, apenas a suplementação profilática — que, aliás, preciso confirmar se ela está tomando, e é aqui que pergunto sobre azia, náusea e constipação, porque a intolerância digestiva é a razão mais comum de o comprimido ficar na gaveta. Trato, com o esquema do capítulo de anemia ferropriva, e programo hemoglobina de controle. E confiro a caderneta de vacinação: se a dTpa não foi feita, ela entra hoje, porque estamos muito além da 20ª semana e cada semana perdida é menos anticorpo transferido ao bebê.

7. o que escrevo no cartão antes de ela sair

   Sete linhas, com data de coleta em cada uma: Rh negativo em destaque; hemoglobina 10,2 de 12 semanas, em tratamento; urocultura de 13 semanas com Escherichia coli, tratada nesta data com cefalexina, controle previsto; toxoplasmose suscetível em 12 semanas, recoletada hoje; sífilis e HIV não reagentes em 12 semanas, recoletados hoje; Coombs indireto colhido hoje, pendente; dTpa aplicada nesta data. E, embaixo, duas datas escritas com caneta: a do retorno em duas semanas, e a da coleta do swab de estreptococo do grupo B, entre a 35ª e a 37ª semana, com a orientação de não tomar banho nem evacuar até a coleta.

8. o que essa consulta muda, em uma frase

   Nenhum exame novo foi inventado e nenhum diagnóstico difícil foi feito. O que mudou é que seis papéis que estavam parados viraram uma prescrição de antibiótico, um tratamento de anemia, uma vacina, três recoletas, um processo de medicamento aberto e um cartão que a maternidade vai conseguir ler. É esse o trabalho — e é ele que não aparece em nenhuma tabela de exames por trimestre.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do seguimento de Elenilda: ela recebeu a receita, mas não iniciou o antibiótico porque a unidade estava sem estoque. O resultado continua sem tratamento, mesmo que a prescrição exista no prontuário. Resolver acesso, comunicar a equipe responsável e reorganizar a data da cultura de controle a partir do tratamento efetivo.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se chega o dia da consulta e os resultados não estão disponíveis, localizar coleta e processamento antes de repetir tudo. Priorizar os exames cujo atraso muda a conduta e combinar quem vai procurar o resultado. A conclusão do atendimento deve incluir uma pendência com dono e prazo, não apenas um novo pedido.

Mesma manhã, quinta ficha. Girlene, 29 anos, terceira gestação, 36 semanas e 1 dia. Começou o pré-natal com 28 semanas, mudou-se de cidade no meio da gravidez e traz uma pasta organizada. Tipagem A positivo. Teste rápido de sífilis e de HIV não reagentes, colhidos com 28 semanas. HBsAg não reagente, sem registro de vacinação para hepatite B. Hemoglobina 10,8 g/dL com 28 semanas, em uso de sulfato ferroso desde então. Toxoplasmose com IgG reagente e IgM não reagente. E uma urocultura de 29 semanas, colhida por causa de disúria que passou sozinha, com o seguinte resultado: crescimento de Streptococcus agalactiae, 50.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, com a observação impressa "contagem abaixo do valor de referência para infecção urinária". Ela está assintomática, sem contrações, com movimentos fetais presentes.

1. o que já sei

   A tipagem A positivo fecha a rota do Rh: não há Coombs a pedir, não há imunoglobulina a programar, e essa é uma decisão que se toma em cinco segundos e economiza duas consultas.

2. o que já sei

   A toxoplasmose com IgG reagente e IgM não reagente é imunidade antiga. Não se repete durante esta gestação, não gera orientação alimentar específica e não entra na lista de recoletas do terceiro trimestre. Anoto no cartão com a data, exatamente para que ninguém repita.

3. o que já sei

   As sorologias de sífilis e HIV foram colhidas com 28 semanas, dentro da janela do terceiro trimestre, e voltaram não reagentes. Falta a testagem da admissão para o parto, que é obrigatória e independe destas — mas isso acontece na maternidade, e o que cabe a mim é escrever no cartão a data e o resultado destas.

4. o que já sei

   O HBsAg não reagente sem esquema vacinal registrado gera conduta hoje: iniciar a vacinação contra hepatite B, com o que der tempo até o parto e o restante concluído até 45 dias depois. E a hemoglobina de 10,8 com 28 semanas, em uso de ferro há oito semanas, precisa de um controle que não foi feito.

5. faça você

   Falta o papel que decide a noite do parto dela, e é o que parece mais inofensivo do maço: a urocultura de 29 semanas, com Streptococcus agalactiae em 50.000 unidades formadoras de colônia por mililitro e a observação de que a contagem está abaixo do valor de referência para infecção urinária. Diga o que esse resultado significa para o parto de Girlene, o que muda no seu plano de hoje, se ainda é necessário colher o swab entre a 35ª e a 37ª semana, e escreva a linha exata que precisa entrar no cartão dela. Depois, escreva a prescrição que a maternidade vai executar.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.