Pré-eclâmpsia

São 14h40 de uma quarta-feira numa UPA que não tem maternidade. Vanuza tem 19 anos, está na primeira gestação, 34 semanas e 2 dias, e chegou andando — desceu do ônibus a três quadras e veio a pé porque a fila do estacionamento estava grande. Ela conta que os pés incharam, que os anéis não entram há uma semana e que está com dor de cabeça "faz uns dois dias". Tomou dipirona ontem e hoje de manhã; melhorou um pouco e voltou.

A classificação de risco mediu a pressão assim que ela sentou, com o braço solto no colo e o aparelho no braço esquerdo: 150 por 96. A técnica anotou, olhou para ela — jovem, primeira gestação, falante, um pouco afobada — e escreveu na ficha: "PA levemente elevada, refere ansiedade". Classificou como verde. Vanuza ficou na sala de espera por mais quarenta minutos.

Quando você a chama, ela está com o celular na mão e diz que está bem, só com a cabeça doendo. O braço dela é grosso; a fita métrica marca 38 centímetros de circunferência no ponto médio. O manguito que está pendurado na parede é o único da sala, e é o convencional. Você a senta na cadeira com encosto, apoia os pés dela no chão, descruza as pernas, apoia o braço na mesa na altura do coração, pede que ela não fale, espera cinco minutos e mede: 172 por 116. Repete no outro braço: 168 por 114.

Essa é a cena que o capítulo vai desmontar, porque cada elemento dela é uma decisão que já foi tomada errado. A pressão de 150 por 96 medida em quem acabou de andar três quadras não é um dado sobre a doença — é um dado sobre a caminhada, e mesmo assim já estava acima do limiar. A palavra "ansiedade" na ficha não é diagnóstico: é o nome que se dá a um número quando não se quer acreditar nele. Os quarenta minutos de espera não são administrativos: são a única parte do atraso que estava dentro do prédio, e portanto a única sobre a qual alguém ali tinha poder.

E há o detalhe técnico que decide tudo: com braço de 38 centímetros, o manguito convencional aperta menos massa do que deveria e o número sai mais alto do que o real. A tabela de correção publicada nos documentos brasileiros manda subtrair 8 mmHg da sistólica e 6 da diastólica nessa circunferência. Faça a conta: 172 menos 8 é 164; 116 menos 6 é 110. Depois de corrigir para baixo, Vanuza continua em crise hipertensiva. Corrigir a medida não desfez o problema — só tirou a desculpa.

Falta a pergunta que ninguém fez. "Essa dor de cabeça melhora com remédio?" — não melhora, volta em duas horas. "Você está enxergando bem? Vê pontinhos, luzes, borrado?" — vê umas moscas pretas desde ontem. "Dói alguma coisa na boca do estômago, embaixo das costelas do lado direito?" — dói, ela achou que era azia da gravidez. Três perguntas, três respostas positivas, quinze segundos. Nenhuma delas é exame; todas mudam a conduta na mesma frase.

O que vem a seguir é o que se faz com esses achados numa unidade sem obstetra, sem laboratório de plantão e sem leito para internar: o que se mede, o que se pergunta, o que se prescreve antes de a ambulância chegar, e por que a droga que salva Vanuza não é a que baixa a pressão dela.

Os distúrbios hipertensivos são a principal causa de morte materna no Brasil, e a pré-eclâmpsia é o que dentro deles mais mata. O protocolo nacional de referência é direto: no país, a pré-eclâmpsia contribui com cerca de um quarto de todos os óbitos maternos registrados. E o adjetivo que acompanha esse número em todos os documentos oficiais é o mesmo — evitável. Quando se olha a série do estado do Rio de Janeiro entre 2006 e 2018, as síndromes hipertensivas aparecem como a principal causa direta de morte materna, e as mortes por causas obstétricas diretas evitáveis correspondem a 77,7% do total. A doença não mata porque é desconhecida; mata porque o tratamento chega tarde.

A frequência sustenta a suspeita. A incidência mundial de pré-eclâmpsia varia de 1,2% a 4,2%, com taxas maiores onde o desenvolvimento socioeconômico é menor; um estudo nacional com mais de mil nulíparas em cinco maternidades brasileiras encontrou incidência de 7,5%. Traduzindo para o plantão: em um ambulatório de pré-natal com catorze gestantes na agenda do dia, a estatística prevê aproximadamente uma que vai desenvolver a doença. Não é achado raro que se pensa depois de excluir tudo — é a primeira hipótese diante de hipertensão que aparece na segunda metade da gestação.

A eclâmpsia, que é o desfecho que a conduta deste capítulo existe para impedir, tem no Brasil uma prevalência medida: em 82.388 gestantes atendidas em 27 maternidades de referência, foram 5,2 casos por 1.000 nascidos vivos — variando de 2,2 por 1.000 nas áreas de maior renda a 8,3 por 1.000 nas de menor renda. Quase quatro vezes mais crises convulsivas onde há menos dinheiro, para uma doença cuja profilaxia custa o preço de duas ampolas. E a eclâmpsia respondeu por 20% dos 910 casos classificados como desfechos maternos graves nessa mesma casuística.

A desigualdade não é só de renda. Os dados de 2023 usados pelo Ministério da Saúde mostram que a maioria das mortes maternas por hipertensão como causa obstétrica direta ocorre em mulheres negras: 58,5% em mulheres pardas e 10,57% em mulheres pretas — 69% do total. A morte materna por pré-eclâmpsia também incide mais sobre indígenas, adolescentes e mulheres com baixa escolaridade. Isso tem consequência clínica direta e desconfortável: a probabilidade de o número da pressão ser levado a sério varia com quem está sentada na cadeira. Reconhecer isso é parte da técnica, não um adendo político — a gestante de 19 anos que chegou de ônibus é justamente o perfil em que "ansiedade" é escrito na ficha com mais facilidade.

Dois números fecham o quadro e explicam o desenho da conduta. O primeiro: quando a gestante com pré-eclâmpsia e sinais de gravidade não recebe sulfato de magnésio, 2% a 3% convulsionam — e 0,6% das classificadas inicialmente sem sinais de gravidade também evoluem para eclâmpsia. O segundo: a meta pactuada na Rede Alyne, que atualizou a Rede Cegonha, é reduzir a razão de mortalidade materna brasileira para menos de 30 por 100 mil nascidos vivos até 2030, com ênfase explícita na população negra e indígena. Entre os dois números mora o trabalho do interno: a maior parte da distância até a meta é feita de doses que não foram dadas na hora certa.

A pré-eclâmpsia é uma doença da placenta que se manifesta na mãe. Isso não é uma frase de efeito: é a explicação de por que o único tratamento curativo é retirar a placenta, e de por que nenhuma droga do capítulo trata a doença — todas tratam consequências.

Na gestação normal, o trofoblasto invade as artérias espiraladas do endométrio e destrói a camada muscular delas. O resultado é um vaso que perde a capacidade de se contrair: vira um cano largo, de baixa resistência e alto fluxo, que entrega sangue ao espaço interviloso independentemente do tônus vascular materno. Quando essa remodelação é incompleta, as artérias mantêm musculatura, mantêm resposta vasoconstritora e entregam sangue em jatos intermitentes. A placenta passa a viver ciclos de hipóxia e reoxigenação, e é essa oscilação — mais do que a falta de oxigênio em si — que gera estresse oxidativo no sinciciotrofoblasto.

O sinciciotrofoblasto estressado despeja na circulação materna fatores inflamatórios e antiangiogênicos. O mais estudado é o sFlt-1, uma forma solúvel do receptor do fator de crescimento endotelial vascular que funciona como isca: circula, captura o fator de crescimento placentário e o fator de crescimento endotelial vascular, e impede que eles cheguem ao endotélio. O endotélio materno, privado desses sinais de manutenção, fica disfuncional em todo o corpo ao mesmo tempo. Daí decorre o resto: vasoconstrição sistêmica (hipertensão), aumento de permeabilidade capilar (edema e hemoconcentração), ativação plaquetária e de coagulação (plaquetopenia, coagulação intravascular disseminada), e lesão de órgão em cada território onde o endotélio importa.

Essa é a razão de a doença ser multissistêmica e de o diagnóstico não depender do rim. A proteinúria é apenas a assinatura renal de uma lesão que é do endotélio inteiro: no glomérulo, a disfunção produz a glomeruloendoteliose característica, que deixa proteína passar. Mas o cérebro, o fígado, o pulmão, as plaquetas e a própria placenta sofrem pelo mesmo mecanismo, e podem sofrer primeiro. Esperar a proteinúria para dar o nome à doença é escolher um órgão entre sete e ignorar os outros seis.

Há uma consequência hemodinâmica que muda a beira do leito e costuma escapar: a gestante com pré-eclâmpsia tem o volume intravascular contraído, não expandido. A permeabilidade capilar aumentada joga líquido para o interstício — daí o edema visível, o ganho rápido de peso e, no extremo, o edema pulmonar. Dentro do vaso sobra menos volume, com mais vasoconstrição. Por isso ela responde mal a perdas sanguíneas, por isso o diurético é evitado fora do edema agudo de pulmão e da disfunção renal, e por isso a restrição de sal não faz parte do tratamento: reduzir sódio reduz volume circulante, que é exatamente o que essa paciente não tem sobrando.

E há a explicação do medo de baixar a pressão depressa. A perfusão da placenta depende da pressão materna, porque as artérias espiraladas mal remodeladas não têm autorregulação — elas não compensam uma queda de pressão dilatando. Numa gestante saudável, derrubar a pressão redistribui fluxo; nesta, derrubar a pressão desliga o fluxo placentário. É por isso que o objetivo na crise não é normalizar, e sim tirar a mãe da faixa de risco de acidente vascular cerebral sem tirar o feto da faixa de perfusão.

Neste atendimento, três decisões vêm antes da classificação completa: confirmar a pressão com técnica adequada, reconhecer deterioração materna e avaliar se o serviço pode oferecer o cuidado necessário. Proteinúria negativa não encerra a investigação. Ao terminar, você deve conseguir explicar por que magnésio e anti-hipertensivo têm indicações diferentes, iniciar as medidas sob supervisão e apresentar uma transferência com doses, horários e resposta.

Hipertensão, nessa definição, é pressão arterial sistólica igual ou maior que 140 mmHg ou diastólica igual ou maior que 90 mmHg, aferida em duas ocasiões com intervalo de pelo menos 4 horas, depois de 20 semanas. Guarde as duas metades da frase: o valor e a repetição. Uma medida isolada de 142 por 92 não fecha diagnóstico — e também não autoriza mandar para casa sem a segunda medida marcada.

Uma advertência sobre a régua: os valores de 130 por 80 que passaram a definir hipertensão arterial na população geral em 2018 não se aplicam à gestação. Na gravidez, o corte continua sendo 140 por 90. Levar a régua do adulto não gestante para o pré-natal transforma metade das gestantes em hipertensas e dilui a atenção de quem realmente está doente.

E a mudança de vocabulário que já aconteceu e ainda não chegou a todo mundo: as expressões "pré-eclâmpsia leve" e "pré-eclâmpsia grave" saíram de uso. O que se descreve agora é pré-eclâmpsia com ou sem sinais e sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorial. A troca não é cosmética: "leve" fazia relaxar numa doença em que qualquer paciente pode piorar de forma inesperada, e "grave" fazia antecipar o parto por reflexo, às vezes de maneira iatrogênica. A gestante sem sinais de deterioração hoje pode tê-los amanhã; a régua é dinâmica e se reaplica a cada avaliação.

Os sinais de gravidade são perguntas, não exames

Esta é a parte do capítulo que mais depende de você e menos depende do hospital. Os sinais de deterioração da pré-eclâmpsia aparecem como sintomas, e a gestante não os associa à pressão — ela associa dor de cabeça a estresse, escotoma a cansaço, e dor epigástrica a azia da gravidez. Se você não perguntar item por item, ela não conta.

A lista é curta e cabe em vinte segundos de anamnese: cefaleia forte ou persistente, que não cede a analgésico comum ou que volta em poucas horas; sintomas visuais — escotomas, fosfenas, moscas volantes, fotofobia, visão borrada, perda visual; dor epigástrica ou em hipocôndrio direito, com ou sem náusea e vômito; dispneia ou ortopneia; confusão mental ou qualquer alteração de comportamento; e redução dos movimentos fetais. Ao exame, acrescente hiper-reflexia e clônus.

Cada um desses itens tem um órgão atrás. Cefaleia e alterações visuais são cérebro; dor epigástrica é cápsula hepática distendida; dispneia é pulmão encharcando; confusão é hipoperfusão ou edema cerebral; menos movimento fetal é placenta falhando. Não são queixas inespecíficas de gestante — são a doença falando pelo órgão que está sofrendo.

A pergunta tem de ser feita de um jeito que produza resposta. "Está sentindo alguma coisa?" produz "não". "A dor de cabeça melhora quando você toma o remédio, ou volta?", "Você está vendo pontinhos pretos, luzinhas ou embaçado?", "Dói na boca do estômago ou embaixo das costelas do lado direito?", "Você está sentindo o bebê mexer como sempre?" produzem informação. E a resposta positiva a qualquer uma delas, numa gestante hipertensa, é indicação de sulfato de magnésio — sem esperar exame, sem esperar transferência, sem esperar a pressão chegar a 160.

Vale explicitar a hierarquia, porque ela costuma sair invertida na cabeça do aluno: sintoma neurológico em gestante hipertensa vale mais que qualquer número de laboratório. O laboratório demora, pode vir normal em quem está iminente e não muda a conduta imediata. A pergunta é grátis, é imediata e muda a prescrição.

Fechar o diagnóstico de pré-eclâmpsia exige três coisas, nesta ordem de importância: uma medida de pressão feita direito, uma anamnese de sintomas de gravidade feita item por item, e um punhado de exames baratos. Nenhuma das três depende de tecnologia, e as duas primeiras não dependem nem de laboratório.

A ordem importa porque o tratamento não espera. Diante de crise hipertensiva ou de sintomas de iminência, o sulfato de magnésio entra antes de qualquer resultado — o laboratório serve para dizer o quanto a doença avançou e para ajudar a decidir o momento do parto, nunca para autorizar o início do tratamento.

Medir a pressão é procedimento, e o procedimento tem passos

A técnica publicada nos documentos brasileiros tem sete exigências, e cada uma existe porque erra em uma direção conhecida. A gestante deve estar sentada, com as costas apoiadas na cadeira, os pés apoiados no chão, as pernas descruzadas, o braço apoiado em superfície plana na altura do coração, em silêncio, e após um período de repouso. Pernas cruzadas elevam a pressão de 2 a 8 mmHg em cerca de 15% dos casos; conversar durante a aferição também eleva.

A posição é a fonte de erro mais subestimada, e ela erra para baixo. A leitura é mais baixa em decúbito lateral esquerdo, sobe um pouco em decúbito dorsal, sobe mais em semi-Fowler e é mais alta — isto é, real — na posição sentada. Aferir a gestante deitada de lado, que é o hábito de muitas enfermarias e de muitas salas de pré-natal, produz sistematicamente números tranquilizadores em pacientes que não estão tranquilas. Se a evolução diz "PA 130 por 84 em DLE", o dado ainda não foi coletado.

O manguito é a segunda fonte. Manguito pequeno demais para o braço superestima; grande demais subestima. Quando o manguito adequado não está disponível, os protocolos brasileiros publicam uma tabela de correção pela circunferência do braço, medida no ponto médio: braço de 20 cm soma 11 mmHg à sistólica e 7 à diastólica; 30 cm não corrige nada; 38 cm subtrai 8 e 6; 46 cm subtrai 16 e 11; 50 cm subtrai 21 e 14. A tabela é muleta honesta, não substituto do equipamento.

Dois detalhes de leitura fecham a técnica. A sistólica é o primeiro som de Korotkoff e a diastólica é o quinto — o desaparecimento das bulhas; quando as bulhas persistem até o fim da desinsuflação, usa-se o abafamento. E mede-se nos dois braços, porque a diferença entre eles muda qual braço será o de referência dali em diante e porque uma assimetria grande tem significado próprio.

Por fim, quantas vezes. Para diagnosticar hipertensão na gestação são necessárias duas medidas iguais ou acima de 140 por 90 com intervalo de pelo menos 4 horas. Para confirmar uma crise em paciente assintomática, o intervalo é de 15 minutos de repouso. Para tratar uma emergência — os mesmos valores com sintomas —, não há intervalo nenhum.

A pré-eclâmpsia é conduzida em degraus, e o degrau se define por dois eixos que andam juntos: quanto a pressão subiu e quantos órgãos já foram atingidos. O que segue é a escada — do diagnóstico novo até a convulsão —, a sequência da primeira hora quando a gestante chega em crise, e as tabelas que se consultam dentro dela. Duas advertências de leitura valem para tudo o que vem abaixo. A primeira: o valor que faz o diagnóstico não é o valor que define gravidade, e as duas colunas da tabela principal existem exatamente para separar isso. A segunda: o sulfato de magnésio e o anti-hipertensivo são duas prescrições diferentes, com finalidades diferentes — um previne a convulsão, o outro baixa a pressão —, e nenhum dos dois substitui o outro.

1. 1Meça a pressão com a técnica completa antes de decidir qualquer coisa — sentada, apoiada, em silêncio, após repouso, com o manguito do tamanho do braço — e nos dois braços. O número que você vai usar é esse, não o da triagem.
2. 2Diante de 160 por 110 ou mais em paciente assintomática, confirme após 15 minutos de repouso. Diante dos mesmos valores com qualquer sintoma, não confirme nada: é emergência hipertensiva e o tratamento começa agora.
3. 3Pergunte os sinais de gravidade um a um, em voz alta: cefaleia que não passa, pontos ou luzes na visão, dor na boca do estômago ou embaixo das costelas à direita, falta de ar, e se o bebê está mexendo como sempre.
4. 4Nomeie o quadro para a equipe e para a paciente, e acione ajuda: obstetra de plantão se houver, transporte seguro se não houver. A caixa de emergência hipertensiva vem junto com a chamada, não depois dela.
5. 5Dois acessos venosos calibrosos e a gestante em decúbito lateral esquerdo. Se houver convulsão, some proteção da paciente, cânula orofaríngea, aspiração de secreções e oxigênio sob máscara a 8 a 10 L/min.
6. 6Sulfato de magnésio prontamente quando indicado, sem esperar laboratório ou transporte; com pressão grave persistente, iniciar também o anti-hipertensivo de ação rápida em paralelo. Dose de ataque de 4 g por via intravenosa; sem bomba de infusão ou com transporte pela frente, o esquema de escolha é o de Pritchard, que soma 10 g por via intramuscular.
7. 7Pressão sistólica ≥160 OU diastólica ≥110 mmHg persistente exige anti-hipertensivo de ação rápida, sem aguardar o efeito do magnésio. Confirmar prontamente a medida quando cabível; tratar a emergência e prevenir ou tratar convulsões em paralelo, com monitorização e reavaliações após cada dose. Magnésio não substitui anti-hipertensivo.
8. 8Persistindo 160 por 110 ou mais, anti-hipertensivo de ação rápida: nifedipino 10 mg por via oral ou hidralazina 5 mg por via intravenosa, repetíveis a cada 20 minutos até o teto de 30 mg. O alvo é sistólica de 140 a 150 e diastólica de 90 a 100 mmHg — não é normalizar.
9. 9Colha o que decide, sem que isso atrase nada: hemograma com plaquetas, creatinina, TGO, DHL, bilirrubinas e relação proteína/creatinina urinária. Nos quadros graves, some gasometria e saturação de oxigênio anotada.
10. 10Sonde a bexiga para medir diurese durante a manutenção do sulfato — e não deixe a sondagem atrasar a primeira dose em hipótese alguma.
11. 11Registre por escrito o horário de cada dose, a via, o volume, as pressões antes e depois, os sintomas e as intercorrências. Esse papel é o que o hospital de destino vai usar para decidir a próxima dose sem repetir a anterior.
12. 12Transfira para serviço com maternidade e capacidade de resolver a gestação, com o sulfato já correndo. A decisão do momento e da via do parto pertence ao obstetra do destino; o relógio que ela vai usar é o que começou aqui.

As duas colunas da tabela principal não são estilo de redação: são duas réguas oficiais aplicadas em sequência. Plaquetas de 130.000/mm³ e TGO de 52 UI/L numa gestante com 146 por 94 mmHg fecham diagnóstico de pré-eclâmpsia e não caracterizam deterioração — o que significa internar e investigar, não correr para o centro cirúrgico.

Pressão sistólica ≥160 OU diastólica ≥110 mmHg persistente exige anti-hipertensivo de ação rápida, sem aguardar o efeito do magnésio. Confirmar prontamente a medida quando cabível; tratar a emergência e prevenir ou tratar convulsões em paralelo, com monitorização e reavaliações após cada dose. Magnésio não substitui anti-hipertensivo.

Confundir as duas apresentações do sulfato é o acidente mais grave possível com essa droga. Ampola de 10 mL a 50% contém 5 g; ampola de 10 mL a 10% contém 1 g. São cinco vezes de diferença no mesmo volume. Diga a concentração em voz alta ao aspirar, e confira o rótulo com um segundo par de olhos.

A tabela de infusão de nitroprussiato publicada nos protocolos brasileiros tem as três últimas colunas desalinhadas do cabeçalho: as velocidades listadas sob 3,0, 4,0 e 5,0 µg/kg/min correspondem, em todas as faixas de peso, a 4,0, 6,0 e 8,0 µg/kg/min. Para 50 kg, a coluna rotulada 5,0 manda 120 mL/h, e 120 mL/h de uma solução a 200 µg/mL entregam 8 µg/kg/min. Confira sempre pela conta: velocidade em mL/h igual à dose em µg/kg/min multiplicada pelo peso em quilos e por 0,3.

O critério de gravidade é sempre o pior parâmetro isolado. Uma gestante com pressão controlada, sem sintomas, com plaquetas de 92.000/mm³ está no degrau 3 pela plaqueta, e nenhuma média de parâmetros a tira de lá.

A dose de ataque do sulfato é segura mesmo em disfunção renal: a intoxicação depende de acúmulo, e o acúmulo acontece na manutenção. É esse fato que autoriza começar o sulfato numa unidade básica ou num pronto-atendimento sem laboratório — e é a razão de o esquema de Pritchard existir.

Na pressão grave persistente, tratar prontamente com agente de ação rápida e iniciar magnésio quando indicado, em paralelo. Colher exames e organizar transferência durante a estabilização. Com a pressão fora da faixa grave, seguir investigando sintomas, órgãos-alvo e condição fetal; a normalização de um número não autoriza alta. Os esquemas e alvos abaixo são os adotados neste capítulo; as alternativas de protocolo aparecem depois para comparação.

Toda dose abaixo vem com a fonte que a sustenta. Onde os documentos brasileiros divergem, a escolha está feita no texto e a divergência está discutida no bloco próprio.

1. Antes de a pressão subir — o pré-natal que evita a doença

   A prevenção é a parte da conduta com melhor razão entre custo e vidas, e é feita na atenção primária com três itens baratos. Na primeira consulta, estratifique o risco pela lista de fatores altos e moderados: um fator alto, ou dois moderados, indicam prevenção farmacológica. Registre a circunferência do braço da gestante no prontuário — é o dado que decide qual manguito será usado durante toda a gestação. Ensine a gestante a reconhecer os sinais de alarme e a saber para onde ir, com folder escrito quando o serviço tiver: a paciente que sabe nomear cefaleia persistente e escotoma chega mais cedo. E, se ela mede a pressão em casa ou na unidade, ensine também a técnica, porque a medida errada dela vale tanto quanto a medida errada sua.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 100 mg por via oral, à noite, iniciando na 12ª semana de gestação — idealmente entre 12 e 16 semanas, com benefício ainda se iniciado até a 20ª — e mantido até a 36ª semana, para gestantes com um fator de risco alto ou dois moderados. Suspender se a gestante desenvolver pré-eclâmpsia — RBEHG 2025, capítulo de prevenção; Febrasgo, Protocolo de Obstetrícia nº 19 (2025).
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg, 2 comprimidos por via oral ao dia (equivalentes a 1.000 mg de cálcio elementar), da 12ª semana até o parto, para todas as gestantes; ingerir junto às refeições, nunca em jejum, e com intervalo mínimo de 2 horas em relação ao sulfato ferroso — Nota Técnica Conjunta MS nº 251/2024.
   • Atividade física de intensidade moderada, 140 a 150 minutos por semana, na ausência de contraindicação obstétrica — RBEHG 2025; Febrasgo nº 19 (2025).
   • Não prescrever, com a finalidade de prevenir pré-eclâmpsia: vitaminas C, D e E, ômega-3, ácido fólico, dipiridamol, enoxaparina, repouso absoluto ou dieta hipossódica — RBEHG 2025.

2. Minuto 0 a 5 — medir direito, perguntar e nomear

   A gestante hipertensa chegou. Antes de qualquer prescrição, refaça a medida com a técnica completa e nos dois braços; se o manguito adequado não existe na sala, aplique a correção pela circunferência braquial e registre que a aplicou. Em seguida, faça as perguntas de gravidade em voz alta, uma a uma, e anote as respostas com as palavras da paciente. Nomeie o quadro para a equipe — crise hipertensiva na gestação, iminência de eclâmpsia, o que for — porque nomear é o que faz duas pessoas pararem de fazer outra coisa. Peça a caixa de emergência hipertensiva e acione o transporte na mesma frase, se a unidade não tem maternidade. E marque a hora: todo o resto vai ser contado a partir dela.

   Prescrição

   • Reaferição da pressão arterial com técnica padronizada, nos dois braços; em paciente assintomática com PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg, confirmar após 15 minutos de repouso; com sintomas, tratar sem confirmar — RBEHG 2025; Febrasgo nº 19 (2025); Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Decúbito lateral esquerdo para a paciente aguardar, para evitar compressão aortocava — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022); Femina 2025;53(8), quadro 8.
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos com soro fisiológico a 0,9% — Femina 2025;53(8), quadro 8; Febrasgo nº 19 (2025).
   • Acionamento do transporte seguro conforme a pactuação municipal, comunicando gestante grave com indicação de sulfato de magnésio — Femina 2025;53(8).

3. Minutos iniciais — magnésio quando indicado, em paralelo ao tratamento da pressão grave

   Esta é a decisão que muda o desfecho, e ela não depende de exame, de obstetra nem de ambulância. Indicações: eclâmpsia, iminência de eclâmpsia, crise hipertensiva mesmo em paciente assintomática, síndrome HELLP e deterioração clínica ou laboratorial da pré-eclâmpsia. A escolha entre os dois esquemas é logística, não clínica: com bomba de infusão e paciente que fica, Zuspan; sem bomba, ou com transporte pela frente em ambulância sem bomba, Pritchard — porque o componente intramuscular garante quatro horas de concentração terapêutica sem depender de equipamento. Se houver indicação simultânea, iniciar magnésio e anti-hipertensivo de ação rápida em paralelo; não esperar terminar o ataque ou observar o efeito do magnésio para tratar a pressão grave persistente. Antes de infundir, diga em voz alta a concentração da ampola que está na sua mão.

   Prescrição

   • Sulfato de magnésio heptaidratado, dose de ataque de 4 g por via intravenosa: aspirar 8 mL da ampola a 50% (10 mL = 5 g) e diluir em 12 mL de água destilada ou soro fisiológico, totalizando 20 mL a 200 mg/mL, e infundir lentamente em 15 a 20 minutos. Alternativa em bomba: 8 mL da ampola a 50% em 92 mL de SF 0,9%, infundidos a 300 mL/h, o que consome os 100 mL em cerca de 20 minutos. Com ampola a 10% (10 mL = 1 g): 40 mL (4 g) diluídos em 100 mL de SF 0,9% — RBEHG 2025, quadro 11; Femina 2025;53(8), quadros 1 e 8.
   • Fora da maternidade, a infusão da dose de ataque deve ser feita em 30 minutos — Femina 2025;53(8), quadros 3 a 5 e 8.
   • Esquema de Zuspan, manutenção: 1 g por hora em bomba de infusão contínua. Diluir 1 ampola a 50% (10 mL, 5 g) em 490 mL de SF 0,9%, obtendo 500 mL a 1 g/100 mL, e infundir a 100 mL/h; cada bolsa dura 5 horas — RBEHG 2025, quadro 11.
   • Esquema de Pritchard, ataque: 4 g por via intravenosa como acima, mais 10 g por via intramuscular profunda — 20 mL da ampola a 50%, sendo 10 mL (5 g) em cada nádega; para reduzir o risco de necrose muscular, pode-se aplicar 2,5 g (5 mL) em cada um de quatro grupamentos musculares distintos. Manutenção: 5 g por via intramuscular profunda (10 mL da ampola a 50%) a cada 4 horas — RBEHG 2025, quadro 11; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), quadro 7.
   • Manter o sulfato por 24 horas após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva, e reintroduzir se houver nova indicação — RBEHG 2025.
   • Diante de nova crise convulsiva já em uso de sulfato: mais 2 g por via intravenosa (4 mL da ampola a 50%) em cerca de 20 minutos, e manutenção elevada para 2 g por hora — RBEHG 2025; Femina 2025;53(8), quadro 8.
   • Não usar diazepam como anticonvulsivante de primeira linha na eclâmpsia: o sulfato de magnésio é mais seguro e mais eficaz que fenitoína, diazepam e cocktail lítico para prevenir recorrência — RBEHG 2025; Femina 2025;53(8), quadro 8.

4. Minuto 20 a 40 — o anti-hipertensivo, com alvo e com teto

   Pressão sistólica ≥160 OU diastólica ≥110 mmHg persistente exige anti-hipertensivo de ação rápida, sem aguardar o efeito do magnésio. Confirmar prontamente a medida quando cabível; tratar a emergência e prevenir ou tratar convulsões em paralelo, com monitorização e reavaliações após cada dose. Magnésio não substitui anti-hipertensivo. Nifedipino oral exige deglutição segura; hidralazina intravenosa é opção quando a via oral não é adequada. Evite queda excessiva e registre pressão, dose, horário e resposta. Organize a transferência durante a estabilização.

   Prescrição

   • Nifedipino de liberação imediata 10 mg por via oral, repetível a cada 20 a 30 minutos, até o teto de 30 mg. Não mastigar o comprimido; a via sublingual é proscrita — RBEHG 2025, quadro 9; Febrasgo nº 19 (2025), quadro 4; Femina 2025;53(8), quadro 2.
   • Hidralazina 5 mg por via intravenosa, repetível a cada 20 minutos, até o teto de 30 mg. Preparo: diluir 1 ampola (1 mL a 20 mg/mL) em 19 mL de água destilada, obtendo 1 mg/mL — 5 mg correspondem a 5 mL da solução — RBEHG 2025, quadro 9; Febrasgo nº 19 (2025), quadro 4.
   • Alvo: reduzir a pressão arterial em 15% a 25%, atingindo PAS de 140 a 150 mmHg e PAD de 90 a 100 mmHg. Evitar quedas bruscas — RBEHG 2025; Febrasgo nº 19 (2025); Femina 2025;53(8).
   • Não havendo resposta após a dose máxima da droga escolhida, iniciar a outra antes de considerar terceira linha — Febrasgo nº 19 (2025), figura 1.
   • Nitroprussiato de sódio 0,5 a 10 µg/kg/min em bomba de infusão, apenas em ambiente hospitalar e apenas nos casos refratários a nifedipino e hidralazina, ou no edema pulmonar com comprometimento cardíaco. Preparo: 1 ampola (2 mL a 50 mg/2 mL) em 248 mL de soro glicosado a 5%, obtendo 200 µg/mL; velocidade em mL/h igual à dose desejada em µg/kg/min multiplicada pelo peso em quilos e por 0,3 — RBEHG 2025, quadros 9 e 10.
   • Iniciada a estabilização, introduzir ou otimizar o anti-hipertensivo oral de manutenção, com metildopa 750 mg a 2 g/dia divididos em 2 a 4 tomadas, nifedipino de liberação prolongada 20 a 120 mg/dia ou anlodipino 5 mg uma vez ao dia, com máximo usual de 10 mg/dia, buscando manter a maioria das aferições abaixo de 140 por 90 mmHg — RBEHG 2025, quadro 8.

5. Hora 1 a 6 — o laboratório que decide, o corticoide e a transferência

   Com o tratamento correndo, colha o que decide e organize o destino. Nenhum resultado autoriza suspender o sulfato já indicado; eles dizem o quanto a doença avançou e ajudam a decidir o momento do parto. Se a gestação está entre 23 e 34 semanas e existe a possibilidade real de resolver nas próximas 48 horas, o corticoide antenatal entra — e a regra que evita desperdício é não fazê-lo cedo demais, porque o benefício diminui se o nascimento acontecer mais de sete dias depois da primeira dose. Entre 23 e 32 semanas, o próprio sulfato tem indicação adicional de neuroproteção fetal. A transferência se faz com a paciente estabilizada, com o sulfato correndo e com um relatório escrito: horário e dose de cada medicação, pressões de entrada e de controle, sintomas e intercorrências. O que acontece com o recém-nascido depois — a reanimação em sala de parto e os cuidados da prematuridade — é assunto dos capítulos próprios; aqui, o corticoide antenatal é a única decisão neonatal que passa pelas mãos do interno.

   Prescrição

   • Exames mínimos: hemograma com plaquetas, creatinina, TGO, desidrogenase láctica e bilirrubinas totais ou haptoglobina; relação proteína/creatinina urinária se o diagnóstico ainda não estiver fechado. Anotar a saturação de oxigênio — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022); RBEHG 2025.
   • Não dosar ureia de rotina; não repetir proteinúria já confirmada; para o fígado, a TGO isolada é suficiente; exames de coagulação apenas diante de plaquetopenia — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Betametasona 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas, em duas doses (48 horas), para maturação pulmonar fetal, apenas quando existe risco de resolver a gestação nas próximas 48 horas. A apresentação disponível na Rename é a suspensão injetável de acetato mais fosfato dissódico de betametasona 3 mg/mL + 3 mg/mL, isto é, 6 mg/mL — 12 mg correspondem a 2 mL — RBEHG 2025; Rename 2024.
   • Dexametasona 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas, em quatro doses (48 horas), apenas quando não houver betametasona disponível. A apresentação da Rename é a solução injetável de 4 mg/mL — 6 mg correspondem a 1,5 mL — RBEHG 2025; Rename 2024.
   • Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal entre 23 e 32 semanas de gestação — RBEHG 2025.
   • Sondagem vesical de demora para medir diurese durante a manutenção do sulfato, sem que isso atrase a primeira dose — RBEHG 2025, quadro 12.
   • Relatório de transferência com quadro clínico (frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial), diagnóstico, medicações administradas com dose, via e horário, evolução e horário de saída — Femina 2025;53(8), quadros 6 e 8.

6. Dia 1 a 2 — internação, vigilância intensiva e quem decide o parto

   Diante de suspeita ou confirmação de pré-eclâmpsia, o protocolo nacional recomenda internação. A conduta ambulatorial é exceção, e depende de a gestante morar perto do hospital, ter alguém em casa o tempo todo, conseguir aferir a pressão diariamente, entender os sinais de alarme e ter consulta semanal garantida. Internada, a rotina é conhecida: pressão a cada 4 horas na vigília — sem acordá-la de madrugada só para medir —, balanço hídrico com controle de diurese, pesquisa diária dos sinais de gravidade e laboratório uma a duas vezes por semana conforme a evolução, com repetição em 24 a 48 horas sempre que houver alteração. A dieta é normal, sem restrição de sal; o repouso é relativo, e o repouso absoluto é contraindicado. E aqui está o limite do interno: a decisão do momento do parto é do obstetra, compartilhada com a gestante, os neonatologistas e os anestesiologistas, e depende do que o hospital consegue oferecer ao recém-nascido. Ao interno cabe alimentar essa decisão com dados corretos e reconhecer quando ela ficou urgente.

   Prescrição

   • Aferição de pressão arterial a cada 4 horas durante a vigília; balanço hídrico com débito urinário; reavaliação renal se a diurese for inferior a 500 mL em 24 horas — RBEHG 2025.
   • Laboratório semanal na paciente estável; uma a duas vezes por semana entre 23 e 34 semanas com vigilância intensiva; repetição em 24 a 48 horas se TGO acima de 70 UI/L, plaquetas abaixo de 100.000/mm³ ou creatinina acima de 1,1 mg/dL — RBEHG 2025.
   • Vigilância fetal combinando avaliação biofísica (sobretudo cardiotocografia) e hemodinâmica (dopplervelocimetria), na periodicidade do protocolo do serviço — RBEHG 2025.
   • Cálculo seriado do índice fullPiers para acompanhar a tendência da mesma paciente ao longo dos dias, sem usar um valor isolado como gatilho de parto — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Resolução da gestação a partir de 37 semanas em toda pré-eclâmpsia, mesmo sem sinais de deterioração; e imediatamente, em qualquer idade gestacional, diante das situações da tabela de indicação — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Via de parto por indicação obstétrica, com o parto vaginal como preferência, inclusive na prematuridade; a cesariana se justifica no colo desfavorável com deterioração materna e diante de vitalidade fetal alterada. O preparo de colo e a condução do trabalho de parto são assunto do capítulo de mecanismo e fases do trabalho de parto — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Se houver indicação de cesariana com plaquetas abaixo de 70.000/mm³, considerar anestesia geral; transfundir concentrado de plaquetas se a contagem for inferior a 50.000/mm³ antes de cesariana, ou inferior a 20.000/mm³ mesmo sem sangramento — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).

7. O parto e as 24 horas seguintes — o período que ainda mata

   Retirar a placenta é o único tratamento curativo, e ainda assim o dia do parto não encerra o risco. Nas primeiras 24 horas de puerpério é comum haver piora transitória, e uma parte relevante das mortes maternas acontece exatamente aí, por complicações hemorrágicas e por menos atenção do que o período merece. O sulfato continua por 24 horas depois do parto — e continuar o sulfato tem uma consequência obstétrica que precisa estar dita: o magnésio relaxa o miométrio e favorece a atonia uterina, de modo que essa puérpera soma risco de hemorragia pós-parto a um volume intravascular que já era contraído e a plaquetas que podem estar baixas. O manejo da hemorragia é assunto do capítulo dela; o que este capítulo obriga a lembrar é que a metilergometrina, segundo uterotônico da prateleira, é contraindicada em síndromes hipertensivas. Verifique isso antes de precisar.

   Prescrição

   • Manter o sulfato de magnésio por 24 horas após o parto, se estava em uso no momento do nascimento; reintroduzir se houver nova indicação — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Pressão arterial a cada 4 horas, podendo suprimir as medidas da madrugada se estiver controlada; alvo abaixo de 140 por 90 mmHg — RBEHG 2025.
   • Manter os anti-hipertensivos, sobretudo nos casos com gravidade; reduzir a dose ou retirar se a pressão ficar abaixo de 110 e/ou 70 mmHg. No puerpério, os inibidores da enzima conversora de angiotensina estão liberados — RBEHG 2025, quadro 14.
   • Evitar bloqueadores do receptor de angiotensina e clonidina durante a amamentação, pela incerteza de segurança, especialmente na prematuridade — RBEHG 2025.
   • Evitar anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor puerperal — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Em pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, furosemida 20 mg por via oral ao dia, iniciada no dia do nascimento e mantida por 3 a 5 dias, reduz a prevalência de hipertensão persistente e a necessidade de hipotensores — RBEHG 2025.
   • Tromboprofilaxia mecânica e/ou medicamentosa conforme o protocolo do serviço; atenção redobrada à hidratação endovenosa e à oligúria — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Metilergometrina contraindicada em hipertensão, pré-eclâmpsia e demais síndromes hipertensivas: se houver atonia uterina, o segundo uterotônico será outro — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).

8. Alta e os próximos anos — a doença não termina no puerpério

   A vigilância rigorosa vai até o décimo dia, e o pico de piora pressórica costuma cair entre o terceiro e o sexto — quando a puérpera já está em casa. A alta precisa levar relatório minucioso, orientação escrita sobre sinais de alarme, plano de aferição da pressão e uma consulta precoce, entre 7 e 10 dias, além da revisão habitual de 6 a 8 semanas. E existe uma conversa que quase nunca acontece e deveria: pré-eclâmpsia não é doença que acaba com a gestação. Quem a teve carrega risco aumentado de doença cardiovascular, renal e metabólica pelo resto da vida, e a consulta de revisão é o momento de dizer isso e de começar a agir sobre o que é modificável.

   Prescrição

   • Consulta precoce entre 7 e 10 dias após o parto, além da revisão de 6 a 8 semanas — RBEHG 2025.
   • Suspender a medicação anti-hipertensiva quando os valores se mantiverem abaixo de 140 por 90 mmHg; controle pressórico diário ou a cada 2 a 3 dias após a alta — RBEHG 2025.
   • Repetir os exames alterados na revisão; encaminhar ao nefrologista diante de pressão de difícil controle, proteinúria ou albuminúria persistente, sedimento urinário ativo ou queda da taxa de filtração glomerular estimada — RBEHG 2025.
   • Orientar contracepção eficaz e segura para hipertensas, evitando estrogênio em quem permanece hipertensa — RBEHG 2025.
   • Acolher a saúde mental da puérpera, com atenção a ansiedade e a estresse pós-traumático, especialmente quando houve prematuridade — RBEHG 2025.
   • Estimular a amamentação, que se associa a redução do risco cardiovascular futuro da mãe, e trabalhar os fatores modificáveis: peso, dieta, atividade física, perfil lipídico, glicemia, função renal e cessação do tabagismo — RBEHG 2025.

Na pré-eclâmpsia, reavaliar não é uma etapa depois do tratamento: é o tratamento acontecendo. A doença é imprevisível por definição — parte das eclâmpsias ocorre em pacientes que estavam assintomáticas e com exames aceitáveis —, e por isso a régua se reaplica inteira a cada avaliação, e não uma vez na admissão.

Duas ideias organizam este bloco. A primeira: o que decide não é o valor isolado, é a curva. Uma plaqueta de 118.000 hoje que era 165.000 anteontem diz mais que uma plaqueta de 105.000 estável há três dias. A segunda: melhora de sintoma não é melhora de doença. Os sinais de gravidade podem ser transitórios, a pressão pode estabilizar depois de controlada, e nada disso significa que a placenta parou de adoecer a mãe.

Nesta doença, quase toda conversa difícil acontece com uma paciente que se sente bem. Ela chegou andando, está lúcida, não tem dor forte, e você vai dizer que ela precisa ficar internada, que talvez o bebê nasça antes da hora e que a única cura é o parto. A distância entre o que ela sente e o que você sabe é o obstáculo principal — e é por isso que a explicação tem de vir com o mecanismo, não só com a ordem.

Há uma segunda dificuldade, que é a da promessa. Existe muita coisa que não se pode garantir aqui: que a pressão vai controlar, que a gestação vai chegar às 37 semanas, que o bebê não vai precisar de UTI neonatal. O que se pode prometer é vigilância, presença e informação — e prometer só isso, com clareza, sustenta mais confiança do que otimismo que depois se desfaz.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vanuza, 19 anos, primeira gestação, 34 semanas e 2 dias, chega à UPA às 14h40 queixando-se de inchaço nos pés e cefaleia há dois dias. Veio andando do ponto de ônibus. A classificação de risco mediu 150 por 96 assim que ela sentou, anotou "refere ansiedade" e classificou como verde. Você a atende às 15h. Braço de 38 cm de circunferência, manguito convencional. A unidade não tem maternidade, não tem obstetra e não tem laboratório de plantão.

1. o que penso agora

   Hipertensão nova numa gestante de 34 semanas é pré-eclâmpsia até prova em contrário, e 150 por 96 já está acima do limiar de 140 por 90. Mas esse número não serve para decidir nada: foi medido logo depois de ela caminhar, com o braço solto no colo. A primeira coisa a fazer não é prescrever — é refazer a medida do jeito certo, porque tudo o que vem depois depende dela.

2. o que faço

   Sento Vanuza na cadeira com encosto, apoio os pés no chão, descruzo as pernas, apoio o braço na mesa na altura do coração, peço silêncio e espero cinco minutos. Meço nos dois braços: 172 por 116 à direita, 168 por 114 à esquerda. Meço a circunferência braquial: 38 cm. Como só existe o manguito convencional, aplico a correção publicada para essa circunferência — menos 8 na sistólica e menos 6 na diastólica.

3. como a resposta muda o que penso

   164 por 110. Corrigi para baixo e continua sendo crise hipertensiva, que é sistólica igual ou maior que 160 ou diastólica igual ou maior que 110. A correção não me deu uma saída; me deu certeza. E note o que acabou de acontecer com o número da triagem: 150 por 96 e 164 por 110 são a mesma paciente com pouco mais de vinte minutos de diferença e duas técnicas diferentes.

4. o que peço

   Não peço exame nenhum ainda. Peço as respostas dela, item por item: a dor de cabeça melhora com o remédio ou volta? Volta em duas horas. Está enxergando bem? Vê moscas pretas desde ontem. Dói na boca do estômago ou embaixo das costelas do lado direito? Dói, achou que era azia. Falta ar? Não. O bebê mexe como sempre? Mexe.

5. o que penso agora

   Três respostas positivas: cefaleia persistente, escotomas e epigastralgia. Isso não é mais só crise hipertensiva — é iminência de eclâmpsia. Duas indicações independentes de sulfato de magnésio se somaram na mesma paciente, e nenhuma delas precisa de laboratório para valer. A pergunta não é mais 'será que é grave'; é 'quanto tempo eu vou levar para começar'.

6. o que faço

   Nomeio o quadro em voz alta para a equipe — gestante de 34 semanas com pré-eclâmpsia e iminência de eclâmpsia —, peço a caixa de emergência hipertensiva e mando acionar o transporte na mesma frase. Coloco Vanuza em decúbito lateral esquerdo, dois acessos venosos calibrosos com soro fisiológico. Marco a hora: 15h08.

7. o que inicio em paralelo, e por quê

   Inicio o sulfato de magnésio enquanto outro profissional prepara e administra o anti-hipertensivo de ação rápida; uma intervenção não espera a outra. A ambulância que vem não tem bomba de infusão, e a UPA também não tem — então o esquema é o de Pritchard. Confiro a ampola em voz alta: 10 mL a 50%, 5 g. Aspiro 8 mL (4 g), diluo em 12 mL de soro fisiológico, e infundo os 20 mL lentamente, contando 20 minutos no relógio, das 15h10 às 15h30. Em seguida, 10 g por via intramuscular profunda: 20 mL da ampola a 50%, aplicados como 2,5 g (5 mL) em cada um de quatro grupamentos musculares, para reduzir o risco de necrose.

8. o que penso enquanto infunde

   Às 15h10, em paralelo ao ataque do magnésio, administro hidralazina 5 mg intravenosa: diluo a ampola de 1 mL a 20 mg/mL em 19 mL de água para injetáveis, obtendo 1 mg/mL, e aplico 5 mL conforme a técnica do serviço. A pressão grave persistente já foi reconhecida e não espera o efeito anticonvulsivante. Programo aferição em 20 minutos, com vigilância clínica contínua. Registro dose, via, horário e resposta; o alvo agudo é PAS 140–150 e PAD 90–100 mmHg, evitando queda excessiva.

9. o que a reavaliação mostra

   Às 15h30, na reavaliação após a primeira dose de hidralazina, a pressão está 152 por 98. Saiu da faixa grave; não repito automaticamente a dose. Mantenho monitorização e reavalio a necessidade de nova dose conforme a trajetória pressórica e os sintomas. O ataque intravenoso do magnésio termina às 15h30 e o componente intramuscular é registrado às 15h35; a próxima dose intramuscular, se os parâmetros de segurança permitirem, será às 19h35.

10. o que vigio até a ambulância chegar

    Reflexo patelar, frequência respiratória e diurese. Às 16h05 a pressão está 152 por 98, o reflexo está presente, a frequência respiratória é 18 e ela urinou 40 mL na última hora. Ela reclama de calor no rosto — avisado antes, esperado. Escrevo o relatório enquanto espero: horário e dose de cada medicação, pressões de entrada e de controle, sintomas, e a hora da próxima dose intramuscular de 5 g, às 19h35.

11. o que não é decisão minha

    Se Vanuza vai parir hoje, com que idade gestacional e por qual via. Isso é do obstetra do hospital de destino, compartilhado com ela, com o neonatologista e com o anestesista, e depende do laboratório que eu não tenho aqui e do que aquele hospital consegue oferecer a um recém-nascido de 34 semanas. O que é meu: ela sair daqui sulfatada, com a pressão fora da faixa de crise, com os horários no papel, e com o cronômetro tendo começado às 15h08 — e não às 17h, quando a ambulância chegasse.

12. o que aconteceu

    Vanuza chegou ao hospital de referência às 17h20, lúcida, com 148 por 94 e sem novos sintomas. O laboratório mostrou plaquetas de 96.000/mm³, TGO de 88 UI/L e creatinina de 1,1 mg/dL — deterioração laboratorial que, somada à iminência, indicou resolver a gestação. Recebeu betametasona 12 mg por via intramuscular na chegada, manteve o sulfato, e o parto ocorreu no dia seguinte. O sulfato foi mantido por 24 horas depois do nascimento. A anotação da triagem das 14h40 continua no prontuário, e é o melhor resumo do que este capítulo trata: a pressão já exigia avaliação, mas atribuí-la à ansiedade atrasou o reconhecimento da gravidade.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Vanuza: após a primeira dose, a pressão sai da faixa grave, mas a cefaleia persiste. Não repetir automaticamente o anti-hipertensivo nem declarar resolução: reavaliar o sintoma, exame neurológico, efeitos dos medicamentos e exames disponíveis, mantendo vigilância e transferência. A melhora pressórica é uma parte da resposta.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surgirem convulsão, dispneia ou queda de consciência, o plano muda imediatamente: acionar suporte, proteger via aérea e circulação e tratar a complicação enquanto se organiza cuidado obstétrico definitivo. Na passagem de caso, dizer o que piorou, quando piorou e o que já foi administrado; não resumir como pressão alta controlada.

Marlene, 33 anos, terceira gestação, teve parto vaginal há 4 dias em maternidade de referência, com diagnóstico de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração feito às 38 semanas. Recebeu alta no segundo dia, com metildopa 500 mg de 8 em 8 horas e orientação de retorno em uma semana. Volta hoje ao pronto-socorro trazida pela irmã, queixando-se de dor de cabeça desde ontem à noite que não melhorou com paracetamol, e de "vista embaçada". Está lúcida, orientada, amamentando. A pressão, medida por você com a técnica completa e o manguito adequado, é 176 por 114, confirmada em 15 minutos: 172 por 112. Reflexos vivos, sem clônus. Sem dor epigástrica. O hospital tem maternidade, laboratório e bomba de infusão.

1. o que já sei

   Puérpera de 4 dias com pré-eclâmpsia diagnosticada na gestação, em crise hipertensiva confirmada, com cefaleia persistente e alteração visual. O quarto dia é exatamente a janela em que a pressão volta a subir, pela redistribuição do líquido do interstício de volta ao intravascular, e a primeira semana concentra o risco de eclâmpsia puerperal. A doença não acabou com o parto.

2. o que isso me obriga a considerar

   Crise hipertensiva mais sintomas neurológicos configura iminência de eclâmpsia, e as indicações do sulfato de magnésio valem integralmente no puerpério. Também preciso do laboratório: síndrome HELLP pode se instalar ou piorar depois do parto, e o pico de piora clínica costuma ser nas primeiras 24 a 72 horas. E preciso conferir a técnica da medida domiciliar e a adesão à metildopa, porque o motivo da recaída muda o seguimento.

3. onde eu ainda não decidi

   Qual esquema de sulfato, em que diluição e em quanto tempo; como iniciar o anti-hipertensivo em paralelo e qual deles escolher; qual o alvo pressórico; que exames colher e o que vigiar nas próximas horas; e o que ajustar na alta para que ela não volte no sétimo dia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.