Sífilis na gestação e sífilis congênita

É terça-feira de manhã numa unidade básica de saúde de bairro. Railane tem 24 anos, está na segunda gestação, com 30 semanas e 2 dias, e veio buscar o resultado dos exames que colheu na primeira consulta de pré-natal. A primeira consulta foi tarde: 26 semanas. Ela conta, sem que ninguém pergunte, que demorou porque no primeiro filho ninguém falou nada e deu tudo certo, e porque o teste de farmácia só deu positivo quando a barriga já aparecia.

O papel está na mão dela. Teste treponêmico reagente. VDRL reagente, título 1:32. Railane não sabe o que isso significa e ninguém explicou; ela pergunta se é o do açúcar. Não tem lesão nenhuma, não teve ferida, não teve mancha, não sente nada. Está bem.

A técnica de enfermagem olha o resultado e diz três frases que decidem tudo o que vem depois. A primeira: "o médico só vem quinta-feira". A segunda: "tem que esperar o confirmatório do laboratório". A terceira, dita com o cuidado de quem acha que está protegendo alguém: "e aqui a gente não aplica benzetacil, tem que ir na UPA, por causa do choque".

Cada uma dessas três frases está errada, e cada uma delas custa dias. A consulta médica de quinta é dois dias; a espera pelo segundo teste é uma a três semanas; a viagem até a unidade de urgência é uma manhã de ônibus que muita gente não faz. Somadas, são três semanas. Três semanas numa gestante de 30 semanas não são um atraso administrativo — são o que separa um recém-nascido que sai da maternidade com uma consulta marcada de um recém-nascido que fica dez dias internado com penicilina na veia.

Faça a conta com o calendário na mão, que é o que o interno precisa aprender a fazer. Railane está com 30 semanas e 2 dias, isto é, 212 dias de gestação. Não há registro de tratamento anterior, não há lesão e não se sabe quando ela se infectou: pela régua brasileira isso é sífilis latente de duração ignorada, que se trata com três doses de benzilpenicilina benzatina, uma por semana. O esquema completo leva de 14 a 18 dias. E o rótulo que a maternidade vai ler no cartão dela depende de um critério com data: para o tratamento ser considerado adequado, a primeira dose precisa ter sido aplicada até 30 dias antes do parto, e o esquema precisa estar concluído antes do nascimento.

Se a primeira dose for hoje, no dia 212, o critério dos 30 dias está garantido para qualquer parto a partir do dia 242 — isto é, de 34 semanas e 4 dias em diante. Se a primeira dose for daqui a três semanas, no dia 233, o critério só se sustenta se o parto acontecer depois do dia 263, ou seja, depois de 37 semanas e 4 dias. Um parto de 36 semanas, que acontece o tempo todo e que ninguém agenda, transforma o mesmo tratamento, com as mesmas três doses e a mesma droga, em tratamento não adequado — e transforma o filho de Railane em caso de sífilis congênita a ser notificado, investigado com punção lombar e radiografia de ossos longos, e tratado.

Há ainda o que não está no papel. Ninguém perguntou pelo parceiro, que trabalha e "não vem". Ninguém preencheu a ficha de notificação. Ninguém escreveu no cartão da gestante qual é o estágio clínico presumido, que é o que define quantas doses ela precisa. E ninguém colheu um VDRL no dia em que o tratamento começar, que é a linha de base contra a qual todo o seguimento vai ser lido.

O que vem a seguir é o que se faz com uma folha de resultado na mão, numa unidade básica, num dia em que o médico não está: qual é a primeira dose e onde ela é aplicada, por que ela não espera exame nenhum, quem pode aplicá-la, o que se faz com a parceria, o que se escreve no cartão para que a maternidade consiga ler, e como se acompanha o título de um teste que confunde quase todo mundo que o pede.

A sífilis congênita é a doença mais fácil de prevenir do calendário de pré-natal, e é a que o Brasil menos consegue prevenir. Em 2024 o país diagnosticou e notificou 24.443 casos em menores de um ano — cerca de 67 crianças por dia —, com taxa de incidência de 9,6 casos por 1.000 nascidos vivos e 183 óbitos infantis atribuídos à doença. O padrão de referência internacional para dizer que a transmissão vertical foi eliminada é de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos. O país está dezenove vezes acima dele.

A curva tem duas leituras, e as duas importam. A primeira: em dez anos a taxa de detecção de sífilis em gestantes quadruplicou, de 8,9 para 35,4 casos por 1.000 nascidos vivos, e a de sífilis congênita quase dobrou, de 5,5 para 9,6 por 1.000. A segunda: desde o pico de 2022, quando a taxa foi de 10,4, houve queda em três anos seguidos, com 2.677 casos a menos no acumulado. A doença recuou um pouco depois de subir muito. Nenhuma dessas duas frases sozinha descreve o quadro, e usar só a primeira transforma um problema resolvível em fatalidade, enquanto usar só a segunda dá licença para não fazer nada.

O número que muda a forma de olhar para o próprio serviço é outro. Em 2024, para cada 100 gestantes notificadas com sífilis no Brasil, 27 tiveram filhos notificados com sífilis congênita. Esse indicador varia de 5,4% em Rondônia a 53,9% no Rio Grande do Norte e a 60,8% em Fortaleza. A bactéria é a mesma em todo o território, a droga é a mesma e o teste é o mesmo: o que varia dez vezes entre uma unidade da federação e outra é o que acontece entre o resultado reagente e a agulha.

E aqui está o dado que dá o eixo do capítulo. Em 2024, 82,8% das mães de crianças com sífilis congênita fizeram pré-natal, e em 58,1% dos casos o diagnóstico da sífilis materna foi feito durante esse pré-natal. Ou seja: na maioria dos casos o sistema encontrou a doença, a tempo, com a mulher dentro da unidade de saúde — e mesmo assim a criança nasceu infectada. O complemento desse número é brutal: 85,7% das mães de crianças com sífilis congênita tiveram tratamento inadequado ou não realizado. Não é uma epidemia de diagnóstico perdido. É uma epidemia de tratamento perdido depois do diagnóstico feito.

As duas falhas mais mensuráveis são a data e a parceria. Do lado da data, a Região Nordeste teve 40,8% das gestantes diagnosticadas apenas no terceiro trimestre, que é justamente a faixa em que a janela dos 30 dias antes do parto começa a se fechar sozinha. Do lado da parceria, apenas 34,6% dos parceiros sexuais de gestantes com sífilis foram tratados em 2024 — dois terços das gestantes tratadas continuam dormindo com uma fonte de reinfecção, e a reinfecção durante a gestação anula o tratamento que já foi feito.

Quem adoece disso tem endereço social. Em 2024, 66,6% das gestantes notificadas com sífilis se declararam pretas ou pardas, e entre as mães de crianças com sífilis congênita esse número sobe para 70,7%. Adolescentes de 10 a 19 anos foram 19,9% das gestantes notificadas e 18,6% das mães de crianças com sífilis congênita. Escolaridade baixa predomina em ambos os grupos. Isso não é um adendo social ao final do capítulo: é a informação que diz quem tem menos chance de conseguir voltar à unidade em sete dias, quem tem mais dificuldade de faltar ao trabalho para tomar a segunda dose, e de quem se cobra menos explicação quando o tratamento não é concluído.

Falta dizer o que a doença faz quando não é tratada, porque é isso que dá peso a cada dia de atraso. A transmissão vertical do Treponema pallidum ocorre em 70% a 100% das gestações quando a mãe está em fase recente, com lesões primárias ou secundárias, e cai para cerca de 30% na fase latente. Entre as gestações de mulheres com sífilis recente não tratada, cerca de 40% terminam em perda gestacional precoce, 11% em morte fetal a termo e 12% a 13% em prematuridade ou baixo peso; pelo menos 20% dos recém-nascidos vivos apresentam sinais sugestivos de sífilis congênita. Em 2024 o Brasil registrou 2.010 abortos e natimortos notificados como sífilis congênita — 8,3% de todos os casos. Esses não aparecem no berçário, e por isso somem da percepção de quem trabalha na unidade básica.

O Treponema pallidum é uma espiroqueta com membranas e uma camada de peptidoglicano na parede celular. A penicilina atua na síntese dessa parede; a explicação não é ausência de parede. Disseminação e resposta inflamatória ajudam a entender manifestações em diferentes órgãos e transmissão transplacentária. Estágio clínico e tempo de infecção orientam o esquema; ausência de sintomas não exclui infecção nem risco fetal.

Circular no sangue é o que permite a transmissão vertical. Não existe barreira placentária eficaz contra o treponema: ele atravessa por via hematogênica e infecta o concepto, e isso pode acontecer em qualquer idade gestacional e em qualquer estágio clínico da sífilis materna. A ideia, ainda repetida em enfermaria, de que só há transmissão depois do quarto mês de gestação não sustenta a conduta brasileira — o protocolo nacional afirma que a passagem transplacentária ocorre em qualquer fase da gravidez. A consequência prática é direta: não existe idade gestacional em que a gestante com sífilis possa esperar.

Multiplicar-se devagar é o que explica o tratamento. O tempo de duplicação do treponema é da ordem de trinta horas, e a penicilina só mata bactéria que está construindo parede — ela inibe a síntese do peptidoglicano. Uma bactéria de multiplicação lenta exige, portanto, concentração sustentada de antibiótico por dias, não um pico e uma queda. É por isso que a droga da sífilis não é uma penicilina de meia-vida curta em muitas tomadas, e sim uma formulação de depósito: a benzilpenicilina benzatina é praticamente insolúvel, forma um reservatório no músculo e libera penicilina lentamente por cerca de uma semana. Todo o desenho do esquema — dose única na sífilis recente, três doses semanais na tardia — é uma consequência dessa farmacologia, e não uma convenção.

Daí sai a regra que mais confunde e mais decide: o intervalo entre as doses. Se o reservatório muscular se esgota antes da dose seguinte, a concentração cai abaixo do limiar treponemicida e a bactéria retoma a multiplicação; o que era um tratamento contínuo de três semanas vira três tratamentos incompletos. É por essa razão que um atraso grande entre as doses obriga a reiniciar o esquema, e não apenas a completá-lo. A tolerância exata a esse atraso foi ampliada de sete para até nove dias por nota técnica federal de 2023, com base em evidência internacional — e ampliada, é bom dizer, também porque a regra rígida anterior estava fazendo unidades reiniciarem esquemas inteiros por causa de um feriado.

Falta explicar por que o feto melhora quando se trata a mãe. A penicilina atravessa a placenta e atinge o compartimento fetal em concentrações treponemicidas; tratar a gestante é tratar dois pacientes com a mesma injeção. Nenhum outro antibiótico disponível tem essa eficácia documentada para o concepto: a doxiciclina, alternativa aceita fora da gestação, é contraindicada na gravidez, e a ceftriaxona e os macrolídeos não têm evidência que sustente a prevenção da sífilis congênita. É por isso que a norma brasileira faz uma afirmação que parece administrativa e é clínica: qualquer tratamento da gestante que não seja com benzilpenicilina benzatina é considerado tratamento não adequado, e o recém-nascido será notificado, investigado e tratado como caso de sífilis congênita.

Por fim, o mecanismo que explica a maior fonte de erro na maternidade: o anticorpo da mãe atravessa a placenta e o do bebê não é distinguível dele. Os anticorpos da classe IgG — que são os que os testes de sífilis medem — passam livremente pela placenta no terceiro trimestre. Um recém-nascido de mãe com sífilis, infectado ou não, nasce com anticorpos maternos no sangue e com sorologia reagente. Toda a lógica de interpretação da sorologia neonatal existe para contornar esse fato: comparar o título do bebê com o da mãe no mesmo momento e com o mesmo método, e acompanhar a queda ao longo dos meses. Anticorpo emprestado desaparece; anticorpo próprio, não.

O objetivo é transformar um teste reagente em tratamento realizado e documentado. Você deve distinguir estágio clínico, esquema adequado e possível reinfecção, explicar por que a parceria importa e entregar à maternidade um registro que permita decidir o cuidado do recém-nascido. Ausência de lesão ou de sintomas não reduz a urgência de tratar a gestante elegível.

A definição de caso brasileira acompanha esse fato e é deliberadamente larga. É caso de sífilis em gestante a mulher assintomática que, durante o pré-natal, o parto ou o puerpério, apresente pelo menos um teste reagente — treponêmico ou não treponêmico, com qualquer titulação — e que não tenha registro de tratamento prévio; a mulher sintomática com pelo menos um teste reagente, com qualquer titulação; e a mulher que apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de sintomas e sem registro de tratamento prévio. Repare no que aparece três vezes: qualquer titulação. Um VDRL 1:1 numa gestante sem tratamento documentado é caso de sífilis em gestante, e é notificação compulsória.

A régua clínica se organiza pelo tempo de evolução, e só existem duas categorias que mudam a prescrição. Sífilis recente é a que tem até um ano de evolução e reúne as formas primária, secundária e latente recente; sífilis tardia é a que tem mais de um ano de evolução ou duração ignorada, e reúne a latente tardia e a terciária. Recente se trata com dose única; tardia, com três doses semanais. Essa é a única decisão de estadiamento que o interno precisa tomar bem, e é a que mais se erra.

Vale dizer com todas as letras qual é o erro: na dúvida sobre o tempo de evolução, o estágio é tardio. Duração ignorada é sífilis tardia por definição, e sífilis tardia leva três doses. Chamar de primária uma sífilis de tempo desconhecido reduz o esquema a uma dose, e um esquema reduzido para a fase clínica é um dos fatores associados a falha terapêutica materna. O tamanho do problema é conhecido: em 2024, cerca de 19.595 gestantes notificadas — 21,8% do total — foram provavelmente classificadas de forma incorreta como sífilis primária.

O recém-nascido: a maioria não tem nada para se ver

Entre 60% e 90% dos recém-nascidos com sífilis congênita são assintomáticos ao nascimento. Essa é a frase que sustenta toda a estrutura de triagem na maternidade: se fosse possível reconhecer a doença olhando, o cartão de pré-natal e o teste sorológico pareado não precisariam existir. Um exame físico normal em recém-nascido de mãe com sífilis não exclui sífilis congênita — exclui apenas a categoria de sintomático.

Quando há sinais, os mais frequentes ao nascimento são hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia, rinite serossanguinolenta, exantema maculopapular com predomínio palmoplantar, pênfigo sifilítico, linfadenopatia generalizada e alterações esqueléticas. Prematuridade e baixo peso são complicações perinatais frequentes, e podem ser a única pista. Nenhum desses achados é específico: todos aparecem em outras infecções congênitas, em sepse neonatal, em hepatite neonatal e na hidropisia de qualquer causa — o diagnóstico diferencial com as demais infecções congênitas tem capítulo próprio, e a sífilis é apenas a primeira letra dele.

O tempo importa. Dois terços das crianças que vão manifestar sinais o fazem entre três e oito semanas de vida, e é raro o aparecimento depois de três a quatro meses. Isso significa que a criança que sai da maternidade sem nada pode manifestar a doença em casa, na janela em que ninguém está olhando — e é a razão de o seguimento na atenção primária, com consulta na primeira semana e testes não treponêmicos em 1, 3, 6, 12 e 18 meses, não ser uma formalidade.

Há ainda os casos que nunca chegam ao berçário. Aborto, natimortalidade e óbito neonatal são desfechos da mesma doença, e em 2024 responderam por 2.010 registros de aborto e natimorto notificados como sífilis congênita. Uma gestante com perda gestacional ou natimorto deve ser testada para sífilis na mesma internação — é um dos momentos de testagem previstos —, e a placenta e o cordão devem ser encaminhados para análise anatomopatológica.

Investigar sífilis na gestação custa quase nada e depende de três decisões: quando testar, o que fazer com um único teste reagente, e como ler o título ao longo do tempo. Nenhuma delas exige tecnologia, e as três são tomadas por quem está na sala.

A ordem importa por um motivo que atravessa o capítulo inteiro: o tratamento não espera exame. Diante de um teste reagente numa gestante sem tratamento adequado documentado, a benzilpenicilina benzatina entra no mesmo atendimento. Os exames que vêm depois servem para completar o diagnóstico laboratorial, para dar a linha de base do seguimento e para orientar a maternidade — nunca para autorizar o início do tratamento. O protocolo nacional é explícito ao dizer que o retardo do tratamento à espera de resultado de teste complementar faz o profissional perder tempo e perder a oportunidade de evitar a transmissão vertical.

Na maternidade: o exame que decide o destino do recém-nascido

Todo recém-nascido de mãe com diagnóstico de sífilis na gestação — independentemente do histórico de tratamento materno — deve realizar teste não treponêmico em sangue periférico. A testagem simultânea da mãe e da criança no pós-parto imediato, com o mesmo tipo de teste, é o melhor cenário possível para interpretar o resultado do bebê, e é o que se deve organizar.

A regra de leitura é uma só: título do recém-nascido maior que o materno em pelo menos duas diluições indica infecção congênita. Se a mãe está 1:2, o corte do bebê é 1:8; se a mãe está 1:4, é 1:16; se está 1:8, é 1:32. Título igual, menor, ou até uma diluição acima do materno indica baixo risco.

E a contrapartida que precisa ser dita na mesma frase, porque é onde mora o erro de excesso de confiança: a ausência desse achado não exclui sífilis congênita. Menos de 30% das crianças com sífilis congênita têm o resultado pareado maior que o materno. O título é um critério de entrada, não um teste de exclusão. A decisão de investigar e tratar não se apoia apenas na definição de caso de notificação, e sim na combinação de avaliação clínica, epidemiológica e laboratorial.

Na criança classificada como caso de sífilis congênita, a investigação é completa e inclui punção lombar para análise do líquor, radiografia de ossos longos, radiografia de tórax, hemograma com contagem de plaquetas e exames de função hepática, renal, pancreática e eletrólitos; a neuroimagem entra a critério clínico, e a ultrassonografia transfontanela é a opção não invasiva. Os números do país dizem o quanto disso acontece: em 2024, apenas 53,0% das crianças com sífilis congênita tiveram líquor coletado, com 23,2% na Região Norte, e apenas metade fez radiografia de ossos longos.

Os valores liquóricos que caracterizam neurossífilis mudam com a idade e precisam ser sabidos de cor, porque decidem internação. No recém-nascido: VDRL reagente no líquor, ou leucócitos acima de 25 células/mm³, ou proteína acima de 150 mg/dL. Na criança com mais de 28 dias: VDRL reagente no líquor, ou leucócitos acima de 5 células/mm³, ou proteína acima de 40 mg/dL. Basta um dos três. E há uma condição de validade: o líquor precisa estar livre de contaminação por sangue, porque acidente de punção transporta anticorpo do sangue periférico e produz VDRL falso-reagente no líquor.

Na radiografia de ossos longos, o achado mais comum na sífilis congênita precoce não tratada — presente em 70% a 100% dos casos — é típico, múltiplo e simétrico, acometendo rádio, ulna, úmero, tíbia, fêmur e fíbula: periostite diafisária com neoformação óssea, serrilhado metafisário (sinal de Wegner) e a desmineralização com destruição da porção medial da metáfise proximal da tíbia (sinal de Wimberger).

Três réguas diferentes operam neste capítulo e são confundidas o tempo todo. A primeira diz quem tem sífilis e é larga de propósito: um teste reagente, com qualquer titulação, numa gestante sem tratamento documentado. A segunda diz qual esquema — e depende só do estágio: dose única na sífilis recente, três doses semanais na tardia ou de duração ignorada. A terceira diz se o tratamento foi adequado, e é ela que decide o que acontece com o recém-nascido: esquema completo para o estágio clínico, feito com benzilpenicilina benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto, concluído antes do nascimento e com o intervalo entre as doses respeitado. Quebrar qualquer item da terceira régua não muda o tratamento da mãe — muda o destino do bebê, que passa de criança exposta, com seguimento ambulatorial, a caso de sífilis congênita, com notificação, punção lombar, radiografias e penicilina parenteral. O que segue são as três réguas escritas por extenso, com as doses, os volumes, os prazos e os cenários do recém-nascido.

1. 1Ofereça o teste rápido treponêmico na primeira consulta de pré-natal, dentro da própria unidade, e leia o resultado em cerca de trinta minutos. Não agende, não encaminhe, não deixe para a próxima.
2. 2Reagente: colha o teste não treponêmico no mesmo dia — é a linha de base do seguimento — e não espere por ele para nada além disso.
3. 3Defina o estágio antes de prescrever. Sífilis recente é a de até um ano de evolução, com lesão atual ou sorologia anterior não reagente documentada. Tudo o mais, inclusive título baixo sem história, é sífilis tardia ou de duração ignorada. Na dúvida, é tardia.
4. 4Aplique a primeira dose hoje, nesta unidade: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular, 1,2 milhão UI em cada lado, preferencialmente na região ventroglútea. A ausência do médico na unidade não adia a aplicação.
5. 5Observe a gestante por alguns minutos após a aplicação, com a caixa de emergência aberta e a adrenalina conferida — e avise-a, antes de aplicar, sobre a reação de Jarisch-Herxheimer e sobre o que fazer se tiver contrações.
6. 6Agende as doses seguintes com data escrita no papel, evitando que caiam em fim de semana ou feriado, e marque o receituário como prioridade de gestante. Anote telefones para busca ativa.
7. 7Notifique. Sífilis em gestante é agravo de notificação compulsória, e é a notificação que alimenta o cálculo da compra centralizada de penicilina.
8. 8Aborde a parceria sexual no mesmo dia: teste todas, e ofereça tratamento presuntivo com dose única de 2,4 milhões UI a quem teve exposição nos últimos 90 dias, independentemente de sintomas e do resultado.
9. 9Escreva no cartão da gestante, com letra legível: o estágio clínico presumido, a data e a dose de cada aplicação, o título e a data do teste não treponêmico de base. É esse papel que a maternidade vai ler.
10. 10Repita as doses seguintes com sete dias de intervalo, admitindo até nove. Se alguma dose for perdida ou o intervalo ultrapassar nove dias, reinicie o esquema do começo.
11. 11Monitore mensalmente com teste não treponêmico, sempre pelo mesmo método, até o termo. Aumento de duas diluições é reinfecção ou reativação: retrate a gestante e as parcerias.
12. 12Reteste na 28ª semana e na admissão para o parto ou aborto, independentemente de exames anteriores — e colha a amostra materna pareada com a do recém-nascido.
13. 13Na maternidade, classifique: leia o cartão, aplique a régua do tratamento adequado, colha o teste não treponêmico periférico do bebê e compare com o da mãe.
14. 14Investigue e trate o recém-nascido conforme a classificação, e garanta o encaminhamento à atenção primária com consulta na primeira semana e testes não treponêmicos em 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.

Duração ignorada é sífilis tardia. Essa única frase resolve a maior parte das prescrições erradas do país: em 2024, cerca de 19.595 gestantes — 21,8% das notificadas — foram provavelmente classificadas de forma incorreta como sífilis primária, e classificação de estágio errada gera esquema reduzido, que é fator conhecido de falha terapêutica materna.

O critério dos 30 dias tem uma consequência de calendário que precisa ser feita com o dedo na tabela de idade gestacional. Uma gestante de 30 semanas e 2 dias está com 212 dias; se a primeira dose for hoje, o critério se sustenta para qualquer parto a partir do dia 242, ou seja, de 34 semanas e 4 dias em diante. Se a mesma dose for adiada três semanas, o critério só se sustenta se o parto ocorrer depois de 37 semanas e 4 dias — e um parto de 36 semanas passa a produzir um caso de sífilis congênita com o mesmo tratamento e a mesma droga.

Reiniciar o esquema por intervalo perdido não é apenas repetir três injeções: é zerar a contagem dos 30 dias. Um esquema reiniciado às 36 semanas quase nunca termina a tempo de ser considerado adequado. É por isso que a nota técnica federal dedica um anexo inteiro a agendar as doses fora de fins de semana e feriados, a carimbar o receituário como prioridade de gestante e a recolher vários telefones para busca ativa: o problema não é farmacológico, é de agenda.

O tratamento da parceria sexual não entra na definição de caso de sífilis congênita, e isso mudou na régua brasileira — o documento nacional afirma expressamente que a parceria não compõe a definição, em relação ao tratamento materno ser adequado ou não. Continuar dizendo à equipe que o bebê será notificado porque o pai não tratou é repetir critério antigo. O que a parceria não tratada faz é outra coisa, e é grave: mantém a gestante exposta à reinfecção, e reinfecção documentada por aumento de duas diluições apaga o tratamento que já havia sido feito.

Erro de apresentação é o acidente mais previsível com essas drogas. A benzilpenicilina benzatina existe em frascos de 600.000 UI e de 1.200.000 UI; a suspensão pronta para uso de 1.200.000 U vem em 4 mL, a 300.000 U/mL, mas apresentações em pó de outros fabricantes resultam em volume final e concentração diferentes. Para a gestante isso não muda nada, porque se usa o frasco inteiro. Para o recém-nascido, cuja dose é calculada por quilo, muda tudo — leia a concentração em voz alta antes de aspirar e confira com um segundo par de olhos.

A notificação não é papelada. A compra centralizada de benzilpenicilina benzatina pelo Ministério da Saúde tem como base de cálculo os casos notificados de sífilis adquirida e de sífilis em gestantes. A unidade que não notifica reduz a própria cota do ano seguinte, e o desabastecimento que ela vai enfrentar terá sido, em parte, obra dela.

A única situação em que não se trata o recém-nascido é a criança exposta: mãe adequadamente tratada, criança assintomática, com teste não treponêmico não reagente ou com título menor, igual ou até uma diluição acima do materno. Identificar corretamente essas crianças é tão importante quanto detectar as infectadas — poupá-las de punção lombar, de dez dias de acesso venoso e de internação prolongada é parte do trabalho, e não uma concessão.

Na gestante com teste reagente e sem tratamento adequado documentado, não adiar a penicilina esperando outra consulta. Definir estágio, colher título de base e aplicar o esquema correspondente, com datas e busca ativa. Para doses subsequentes, usar o intervalo e a regra de reinício do protocolo brasileiro apresentados abaixo. A queda do título é interpretada com o tempo, não como requisito para considerar válida a primeira aplicação.

Toda dose abaixo vem com a fonte que a sustenta. Onde os documentos brasileiros divergem entre si, a escolha está feita no texto e a divergência está discutida no bloco próprio.

1. Antes de a gestante chegar — a unidade que consegue tratar no mesmo dia

   A maior parte do trabalho de prevenir sífilis congênita acontece antes de qualquer paciente entrar na sala, e é organizacional. Uma unidade básica preparada tem quatro coisas: teste rápido de sífilis disponível e alguém habilitado a fazê-lo em todos os turnos; benzilpenicilina benzatina em estoque conferido; a caixa de emergência com adrenalina dentro da validade; e a certeza compartilhada por toda a equipe de que a aplicação não depende de o médico estar na unidade. Essa última é norma, e vale a pena saber o número dela: a portaria federal de 2011 determina que a penicilina seja administrada em todas as unidades de Atenção Básica nas situações em que seu uso é indicado, e que a administração seja realizada pela equipe de enfermagem — auxiliar, técnico ou enfermeiro —, pelo médico ou pelo farmacêutico. A recomendação de incorporação da Conitec, de 2015, foi unânime e explicitou o uso nas Unidades de Atenção Primária.

   Prescrição

   • Manter benzilpenicilina benzatina em estoque na unidade básica: apresentações de 600.000 UI e de 1.200.000 UI, componente básico da assistência farmacêutica, com aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde e base de cálculo nos casos notificados — Rename 2024; PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.6.1.
   • Garantir que a administração intramuscular seja realizada pela equipe de enfermagem, pelo médico ou pelo farmacêutico, em todas as unidades de Atenção Básica, nas situações em que a penicilina é indicada — Portaria GM/MS nº 3.161, de 27 de dezembro de 2011, arts. 1º e 3º, transcrita no Relatório de Recomendação nº 150 da Conitec (2015).
   • Manter na sala, conferida e dentro da validade, a caixa de emergência para anafilaxia: adrenalina 1 mg/mL (solução 1:1.000) para uso intramuscular, material para oxigênio, acesso venoso e soro fisiológico a 0,9% — Conitec, Relatório de Recomendação nº 150 (2015); Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação (MS, 2021), Quadro 46.
   • Disponibilizar teste rápido treponêmico para uso no primeiro atendimento, sem necessidade de encaminhamento ou agendamento — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.11.

2. Primeira consulta de pré-natal — testar hoje, com resultado em trinta minutos

   A primeira consulta é a única em que ainda existe margem de sobra, e é onde o desfecho é ganho ou perdido. Ofereça o teste rápido no próprio atendimento. Se ele não estiver disponível, colha o teste não treponêmico e trate a demora do laboratório como um problema a resolver, não como uma etapa natural do processo. Aproveite a mesma consulta para registrar a data provável do parto — porque é a partir dela que se conta a janela dos 30 dias — e para perguntar sobre parcerias sexuais e sobre tratamento anterior para sífilis, com data e documento, não de memória.

   Prescrição

   • Testagem para sífilis na primeira consulta de pré-natal, idealmente no primeiro trimestre, no início do terceiro trimestre (28ª semana) e no momento do parto ou aborto, independentemente de exames anteriores; e a qualquer momento diante de exposição sexual de risco ou violência sexual — PCDT de Transmissão Vertical (MS, 2020, anexo alterado em 2024), seção 2.1; PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.9.1.
   • Iniciar o tratamento da gestante com sífilis o mais precocemente possível, preferencialmente até a 28ª semana de gestação — Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, item 3.4.
   • Colher teste não treponêmico no início do tratamento, idealmente no primeiro dia, para servir de linha de base do monitoramento — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.7.1.

3. Trinta minutos depois — a primeira dose sai desta unidade

   Teste reagente numa gestante sem tratamento adequado documentado: trate agora, neste atendimento, sem esperar o segundo teste. Antes de aplicar, decida o estágio — recente ou tardia — porque isso define quantas doses ela vai precisar, e na dúvida a resposta é tardia. Explique a reação de Jarisch-Herxheimer antes da injeção, e não depois; explique que o que ela pode sentir nas próximas horas é a droga funcionando, e diga o que fazer se houver contrações. Aplique na região ventroglútea, que é a via preferencial por ser livre de vasos e nervos importantes, ter tecido subcutâneo mais fino e produzir menos dor; o vasto lateral da coxa e o dorso glúteo são alternativas. Observe a paciente por alguns minutos com a caixa aberta ao lado, e siga o dia.

   Prescrição

   • Sífilis recente — primária, secundária ou latente recente, até um ano de evolução: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, por via intramuscular, em dose única, aplicando 1,2 milhão UI em cada lado, o que corresponde a um frasco de 1.200.000 UI de cada lado — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 15; PCDT de Transmissão Vertical (MS, 2020, anexo alterado em 2024), Quadro 25.
   • Sífilis tardia — latente tardia, latente de duração ignorada ou terciária: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, por via intramuscular, uma vez por semana, por três semanas, aplicando 1,2 milhão UI em cada lado a cada aplicação. Dose total do esquema: 7,2 milhões UI — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 15; Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, Quadro 1.
   • Aplicar exclusivamente por via intramuscular, tendo a região ventroglútea como via preferencial; alternativas são o vasto lateral da coxa e o dorso glúteo. Prótese ou silicone líquido industrial nesses locais pode impossibilitar a aplicação — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.6.1.
   • Tratar imediatamente, após um único teste reagente — treponêmico ou não treponêmico —, sem aguardar o teste complementar, em gestantes, em pessoas em situação de violência sexual, em pessoas com risco de perda de seguimento, em pessoas com sinais de sífilis primária ou secundária e em pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.6; PCDT de Transmissão Vertical (MS, 2020, anexo alterado em 2024), seção 4.6.
   • Não descontinuar o tratamento diante de reação de Jarisch-Herxheimer — exacerbação das lesões, mal-estar, febre, cefaleia e artralgia nas 24 horas seguintes à primeira dose, com regressão espontânea em 12 a 24 horas. Controlar com analgésico simples conforme a necessidade — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.6.3.
   • Suspeita de anafilaxia após a aplicação: acionar ajuda e suporte avançado imediatamente. Adrenalina 1 mg/mL, 0,5 mL (0,5 mg) IM no vasto lateral da coxa para a adulta, repetida após 5 minutos se persistirem alterações de via aérea, respiração ou circulação. Não usar três doses como teto absoluto para suspender tratamento. Persistência após duas doses adequadas indica anafilaxia refratária: preparar infusão intravenosa titulada por equipe habilitada, em ambiente monitorizado, mantendo adrenalina IM a cada 5 minutos enquanto a infusão não estiver estabelecida. Não fazer bolus IV como substituto rotineiro da via IM. Posicionar a gestante em lateral esquerdo, ajustando à respiração; não permitir que fique em pé. Oferecer oxigênio, obter acesso venoso e administrar cristaloide com reavaliação, organizando transferência segura. Referência: Resuscitation Council UK, algoritmo de anafilaxia refratária, 2021.

4. Ainda na mesma consulta — parceria, notificação, agenda e cartão

   A dose aplicada resolve um quinto do problema. O que se faz nos vinte minutos seguintes decide se ela vai valer. Quatro tarefas, e nenhuma delas pode ser adiada para a próxima consulta: convocar e tratar a parceria, notificar, agendar as doses seguintes com data escrita, e registrar no cartão o que a maternidade vai precisar ler daqui a alguns meses. O cartão é o documento clínico mais importante deste capítulo — é ele que, no dia do parto, define se o recém-nascido vai para casa com uma consulta marcada ou fica dez dias no hospital.

   Prescrição

   • Parceria sexual com exposição nos últimos 90 dias: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, por via intramuscular, em dose única, presuntiva, independentemente do estágio clínico e da presença de sinais e sintomas. Testar todas as parcerias; quando o teste for reagente, tratar conforme o estágio clínico — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.10.
   • Notificar o caso de sífilis em gestante — agravo de notificação compulsória, com definição de caso no Quadro 55 do protocolo. Casos confirmados de cicatriz sorológica não devem ser notificados — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 55.
   • Agendar todas as doses subsequentes antes de a gestante sair do serviço, evitando que as datas de sete a nove dias caiam em fins de semana ou feriados; assinalar no receituário a prioridade de gestante, por exemplo com carimbo GESTANTE/PRIORIDADE; e obter vários telefones de contato para busca ativa, respeitando o sigilo sobre o agravo — Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, Anexo 2.
   • Registrar em prontuário e na caderneta da gestante: estágio clínico presumido, data e dose de cada aplicação, e título e data do teste não treponêmico de base. Não se recomenda considerar apenas a informação verbal de tratamento — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.1.
   • Orientar sobre prevenção durante toda a gestação e envolver a parceria no Pré-Natal do Parceiro, informando que resultados de testes de infecções sexualmente transmissíveis são individuais e sigilosos e que sua revelação à parceria exige autorização prévia — Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, Anexo 2; PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.9.1.

5. Dias 7 a 18 — as doses seguintes, contadas no calendário

   No esquema de três doses, o intervalo é parte da prescrição, e ele se conta como se conta uma data, não como se conta uma impressão. O dia da aplicação é o dia zero; a próxima dose é sete dias depois. Aplicada numa terça, a seguinte é na terça da semana seguinte. Se houver atraso e a segunda dose sair no oitavo ou no nono dia, a terceira se conta a partir dela — sete dias depois da segunda, sem ultrapassar nove. Passou de nove, ou perdeu-se uma dose: reinicia-se o esquema inteiro. E reiniciar não é só repetir injeções: é zerar a contagem dos 30 dias antes do parto, o que numa gestante de terceiro trimestre costuma significar que o rótulo do recém-nascido já está decidido.

   Prescrição

   • Intervalo entre as doses de benzilpenicilina benzatina na gestante: idealmente sete dias, não podendo ultrapassar nove dias, tanto entre a primeira e a segunda dose quanto entre a segunda e a terceira. Caso alguma dose seja perdida ou o intervalo ultrapasse nove dias, o esquema deve ser reiniciado — Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, itens 2.4, 3.5 e 4.1.
   • Contar o dia da aplicação como dia zero, iniciando a contagem no dia seguinte, e reprogramar a terceira dose a partir da data real da segunda — Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, Anexo 1.
   • Verificar junto à gestante a necessidade de declaração ou atestado que justifique a ausência ao trabalho para receber as doses, reduzindo o risco de o esquema se perder por medo de prejuízo no emprego — Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, Anexo 2.
   • Articular, quando as datas caírem em fim de semana ou feriado, a aplicação em serviço de saúde com funcionamento 24 horas próximo à moradia da gestante, para assegurar o intervalo de até nove dias — Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, Anexo 2.

6. Mês a mês, e na 28ª semana — o seguimento sorológico

   A gestante tratada não sai do radar. O monitoramento é mensal até o termo, sempre com o mesmo tipo de teste e, se possível, no mesmo laboratório. A finalidade do mês a mês não é comemorar a queda — que pode não vir antes do parto e nem por isso significa falha —, e sim flagrar o aumento de duas diluições, que é reinfecção ou reativação e que devolve a gestante e o feto ao ponto de partida. A testagem da 28ª semana é obrigatória mesmo em quem testou não reagente no primeiro trimestre, e é a rede que pega a infecção adquirida no meio da gestação.

   Prescrição

   • Teste não treponêmico mensal na gestante até o termo, com o mesmo método diagnóstico do diagnóstico inicial — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.7 e Quadro 15; PCDT de Transmissão Vertical (MS, 2020, anexo alterado em 2024), Quadro 25.
   • Considerar critérios de retratamento: ausência de redução de duas diluições em seis meses na sífilis recente ou em 12 meses na tardia; aumento de duas diluições ou mais; persistência ou recorrência de sinais e sintomas. Diante deles, retratar a gestante e as parcerias sexuais — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.7.2.
   • Nova testagem para sífilis no início do terceiro trimestre (28ª semana), independentemente de exames anteriores — PCDT de Transmissão Vertical (MS, 2020, anexo alterado em 2024), seção 2.1.
   • Diante de sintomas neurológicos ou oftalmológicos, ou de falha ao tratamento sem reexposição sexual: punção lombar para pesquisa de neurossífilis; confirmada, tratar com benzilpenicilina potássica (cristalina) 18 a 24 milhões UI/dia, por via intravenosa, em doses de 3 a 4 milhões UI a cada 4 horas ou em infusão contínua, por 14 dias, com internação — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadros 17 e 19.

7. Admissão para o parto — a última testagem e o relatório que a maternidade lê

   Na admissão, testa-se de novo, sempre, mesmo com exames trazidos de casa. E colhe-se, no pós-parto imediato, a amostra materna que será comparada com a do recém-nascido, com o mesmo tipo de teste. Este é também o momento em que se produz o documento que decide a conduta do berçário: não basta escrever "tratada". A equipe da criança precisa de quatro informações — qual droga, qual estágio, as datas de cada dose, e o título de base com a data. Se a gestante chega sem pré-natal e com teste reagente na admissão, trate-a ali mesmo e diga à equipe do berçário, com clareza, que aquele recém-nascido é caso de sífilis congênita: nenhum tratamento iniciado nesse momento consegue satisfazer o critério dos 30 dias.

   Prescrição

   • Testagem para sífilis na admissão para o parto ou diante de aborto e natimorto, independentemente de exames anteriores — PCDT de Transmissão Vertical (MS, 2020, anexo alterado em 2024), seção 2.1; PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 5.9.1.
   • Coleta simultânea de teste não treponêmico da mãe e do recém-nascido no pós-parto imediato, com o mesmo tipo de teste, em sangue periférico — nunca em sangue de cordão umbilical — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.2.2.
   • Gestante com teste reagente na admissão, sem tratamento adequado documentado: benzilpenicilina benzatina conforme o estágio clínico, iniciada na própria internação, e notificação do caso — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seções 5.6 e 5.9.1.
   • Encaminhar placenta e cordão umbilical para análise anatomopatológica diante de achados sugestivos, como placenta desproporcionalmente grande, grossa e pálida, ou funisite necrotizante — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 23.
   • Registrar no relatório de alta da mãe e no encaminhamento da criança: droga utilizada, estágio clínico, data de cada dose, título e data do teste não treponêmico materno e situação do tratamento das parcerias — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.1.

8. Primeiras horas de vida — classificar o recém-nascido

   Toda criança nascida de mãe diagnosticada com sífilis na gestação é avaliada ao nascimento, com anamnese, exame físico completo e teste não treponêmico periférico, qualquer que tenha sido o tratamento materno. A classificação tem três entradas e uma consequência: histórico materno de tratamento e seguimento; sinais e sintomas da criança, quase sempre ausentes ou inespecíficos; e o teste não treponêmico do bebê comparado com o da mãe. A avaliação do profissional pode acrescentar dados e concluir por tratamento materno não adequado mesmo quando os critérios epidemiológicos, à primeira leitura, pareciam satisfeitos — e essa conclusão é dele, não da ficha.

   Prescrição

   • Teste não treponêmico em sangue periférico de todos os recém-nascidos de mãe com teste reagente no momento do parto, independentemente do tratamento prévio realizado — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Figura 9.
   • Investigação completa em toda criança classificada como sífilis congênita: punção lombar com VDRL, celularidade e proteína; radiografia de ossos longos; radiografia de tórax; hemograma com contagem de plaquetas; e avaliação de função hepática, renal, pancreática e eletrólitos. Neuroimagem a critério clínico, sendo a ultrassonografia transfontanela a opção não invasiva — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 25.
   • Não realizar teste treponêmico no recém-nascido; ele pode ser feito a partir dos 18 meses de idade — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 21.
   • Não utilizar testes que detectam IgM, como o FTA-Abs IgM e os imunoensaios IgM, para o diagnóstico de sífilis congênita — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.2.2.
   • Notificação imediata do caso de sífilis congênita à vigilância epidemiológica, conforme os critérios do Quadro 54 — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024).
   • Precaução de contato diante de rinite sifilítica, exantema maculopapular, pênfigo sifilítico e condiloma plano: as lesões e a secreção nasal contêm espiroquetas e são infectantes — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 23.

9. Dez dias — o tratamento do recém-nascido

   A droga da criança é sempre uma benzilpenicilina, e qual delas depende de três coisas: se há neurossífilis, se a mãe foi adequadamente tratada, e o que os exames complementares mostraram. Com alteração liquórica, a escolha é a potássica (cristalina) por via intravenosa, com internação obrigatória, porque a procaína atinge concentrações liquóricas menores. Sem alteração liquórica, a criança com sífilis congênita pode ser tratada com procaína intramuscular fora do hospital. E há uma única faixa estreita para a benzatina em dose única: filho de mãe não tratada ou inadequadamente tratada, com exame físico normal, exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente. Uma regra atravessa os três esquemas e é a mais esquecida: atraso maior que 24 horas em qualquer dose obriga a reiniciar o tratamento.

   Prescrição

   • Benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg/dose, por via intravenosa, a cada 12 horas em crianças com menos de uma semana de vida e a cada 8 horas a partir da segunda semana, por 10 dias. É o esquema de escolha na neurossífilis, com internação hospitalar — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.4.2 e Figura 9.
   • Benzilpenicilina procaína 50.000 UI/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 10 dias, como alternativa fora da unidade hospitalar na ausência de neurossífilis — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.4.2.
   • Benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose única, exclusivamente para crianças nascidas de mães não tratadas ou tratadas de forma não adequada que tenham exame físico normal, exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.4.1 e Figura 8.
   • Sífilis congênita diagnosticada após um mês de idade: benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg/dose, por via intravenosa, a cada 4 a 6 horas, por 10 dias — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.4.3.
   • Reiniciar o tratamento se houver atraso maior que 24 horas em qualquer dose, tanto no esquema com procaína quanto no esquema com cristalina — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.4.2 e Figura 9.
   • Administrar o esquema completo de dez dias com benzilpenicilina mesmo nos casos em que a criança tenha recebido ampicilina por outra causa — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.4.2.
   • Reservar a ceftriaxona a situações de indisponibilidade das benzilpenicilinas potássica e procaína: não há evidência científica de sua eficácia no tratamento da sífilis congênita — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seção 6.4.

10. Da alta aos 18 meses — o seguimento que fecha ou reabre o caso

    O referenciamento da criança no momento da alta é responsabilidade da maternidade, e o destino é a atenção primária da área de residência, que coordena o cuidado. Isso vale tanto para a criança tratada quanto para a criança exposta que não recebeu nada — e a segunda é a que mais se perde, porque não tem prontuário de internação e porque a família saiu com a impressão de que estava tudo resolvido. O calendário é conhecido e não admite improviso: consulta na primeira semana de vida e nos meses 1, 2, 4, 6, 9, 12 e 18, com teste não treponêmico em 1, 3, 6, 12 e 18 meses. A cada retorno, busca ativa de sinais e avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor. E aproveite as consultas para o que a criança não trouxe sozinha: oferecer testagem para a mãe e as parcerias enquanto ela amamenta, porque quem teve uma infecção sexualmente transmissível tem risco aumentado de outra, inclusive HIV, que pode ser transmitido pelo aleitamento. As triagens neonatais universais são outro assunto e têm capítulo próprio; nenhuma delas rastreia sífilis.

    Prescrição

    • Seguimento com teste não treponêmico aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento laboratorial após dois testes não reagentes consecutivos; consultas de puericultura na primeira semana de vida e nos meses 1, 2, 4, 6, 9, 12 e 18 — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadros 21, 22 e 27.
    • Diante de elevação de títulos em duas diluições ou de persistência da titulação aos 6 meses de idade: investigar, coletar líquor, tratar por dez dias com benzilpenicilina potássica (cristalina) e notificar como sífilis congênita, mesmo com histórico de tratamento prévio — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), seções 6.2.3 e 6.3.4.
    • Na criança com sífilis congênita: consultas oftalmológica, audiológica e neurológica semestrais por dois anos — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 27.
    • Na criança com neurossífilis: repetir a punção lombar a cada seis meses até normalização bioquímica, citológica e sorológica; persistindo alterações, nova investigação clínico-laboratorial e retratamento — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadro 27.
    • Oferecer testagem de rotina para a mãe e suas parcerias sexuais enquanto ela amamenta, com testagem para HIV pelo menos a cada seis meses, e oferecer teste rápido e vacina para hepatite B quando não houver histórico de vacinação — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadros 22 e 27.
    • Teste treponêmico reagente após os 18 meses de idade, sem diagnóstico prévio de sífilis congênita: avaliação completa, tratamento e notificação — e, em criança maior, afastar sífilis adquirida em situação de violência sexual — PCDT de IST (MS, 2021, anexo alterado em 2024), Quadros 21 e 54.

Nesta doença o parâmetro de resposta não é um sintoma, porque quase ninguém tem sintoma, e não é um exame de imagem. É um número que sobe e desce em potências de dois, lido ao longo de meses, e é uma agenda de datas. Quem não sabe interpretar uma titulação não sabe dizer se o tratamento funcionou — e vai retratar quem não precisa e liberar quem precisa.

Duas ideias organizam este bloco. A primeira: o que decide é a variação, não o valor. Um VDRL 1:8 não significa nada sozinho; 1:8 vindo de 1:32 é resposta adequada, e 1:8 vindo de 1:2 é reinfecção. A segunda: na gestação, o objetivo do seguimento mensal não é medir a melhora, é flagrar a piora. A queda pode legitimamente não aparecer antes do parto; o aumento nunca é normal.

Quase toda conversa difícil deste capítulo acontece com alguém que se sente bem e que carrega um diagnóstico com carga moral. A palavra sífilis vem com vergonha, com suspeita sobre a parceria e com medo de julgamento — e o julgamento existe, inclusive dentro da equipe. Uma consulta que não cuida disso perde a paciente antes da segunda dose.

Há uma segunda dificuldade, específica: aqui não se pode prometer que o bebê nascerá sem sequela. O que se pode prometer é o tratamento completo, no prazo, e o acompanhamento. Prometer isso e cumprir sustenta mais adesão do que otimismo que depois se desfaz na maternidade.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 3 de março, numa unidade básica de saúde. Railane, 24 anos, segunda gestação, 30 semanas e 2 dias, veio buscar o resultado dos exames colhidos na primeira consulta de pré-natal, que aconteceu às 26 semanas. O papel traz teste treponêmico reagente e VDRL reagente, título 1:32, colhidos há três semanas. Ela não tem lesão, não teve ferida nem mancha, não sente nada e não sabe o que o resultado significa. A técnica de enfermagem já disse a ela que o médico só vem quinta, que é preciso esperar o confirmatório e que ali não se aplica penicilina. A unidade tem benzilpenicilina benzatina em estoque. Você é o interno de plantão no pré-natal.

1. o que penso agora

   Gestante com teste reagente e sem tratamento documentado é caso de sífilis em gestante e se trata hoje, no mesmo atendimento — um teste reagente basta, com qualquer titulação. As três frases que ela ouviu na recepção são, cada uma, uma norma invertida: o confirmatório não precede o tratamento, a ausência do médico não impede a aplicação pela enfermagem, e a unidade básica é justamente onde a penicilina deve ser administrada. Antes de prescrever, porém, tenho uma decisão a tomar, e é a única que muda o número de injeções: qual o estágio.

2. o que pergunto

   Quatro perguntas, todas para estadiar e uma para segurança. Você já teve alguma ferida na região genital, na boca, mesmo que tenha sumido sozinha? Já teve manchas no corpo, principalmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés? Você fez exame de sangue em alguma gestação anterior ou em algum outro momento, e sabe se deu alguma coisa? Você já tomou benzetacil alguma vez — e tem papel disso? E, por fim: você já teve alguma reação a antibiótico, penicilina, amoxicilina?

3. como a resposta muda o que penso

   Nenhuma lesão, nunca. Na primeira gestação, há três anos, fez pré-natal na mesma unidade, mas não sabe dizer nada dos exames e não tem os papéis. Nunca tomou benzetacil. Nunca teve reação a antibiótico. Sem lesão atual, sem sorologia anterior não reagente documentada e sem tratamento registrado, o tempo de evolução é desconhecido — e duração ignorada é sífilis latente tardia. São três doses, uma por semana, e não uma. Se eu tratasse como sífilis recente, estaria produzindo um esquema reduzido para a fase clínica, que é fator conhecido de falha terapêutica materna e que a maternidade lerá como tratamento não adequado.

4. o que peço, e o que não peço

   Peço um teste não treponêmico hoje, antes da primeira dose, porque o 1:32 do papel é de três semanas atrás e a linha de base do seguimento é o título do dia em que o tratamento começa. Não peço mais nada e não espero por nada: o teste treponêmico já está reagente e o não treponêmico também, o diagnóstico laboratorial está completo, e mesmo que não estivesse eu trataria.

5. o que prescrevo, e o que digo antes de aplicar

   Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular hoje: um frasco de 1.200.000 UI de cada lado, região ventroglútea. Antes de aplicar, aviso: nas próximas 24 horas pode dar febre, dor no corpo e mal-estar, que passam sozinhos e se resolvem com dipirona; não é alergia, é a bactéria morrendo; e se a barriga endurecer com contrações seguidas, procurar a maternidade. Peço à técnica que aplique — e digo, sem plateia, que a norma federal determina a administração da penicilina em todas as unidades de Atenção Básica, pela equipe de enfermagem, pelo médico ou pelo farmacêutico, e que a chance de anafilaxia é de cerca de dois casos em cem mil. A caixa de emergência fica aberta ao lado, com a adrenalina conferida. Ela fica sentada uns minutos e conversamos.

6. o calendário, escrito no cartão

   Hoje é terça, 3 de março: dia zero. Segunda dose na terça, 10 de março, com limite na quinta, 12 de março. Terceira dose sete dias depois da segunda: 17 de março, com limite em 19 de março. Escrevo as duas datas-alvo e as duas datas-limite no cartão, junto com o estágio presumido — sífilis latente de duração ignorada, três doses — e com o título de base e a data. Carimbo o receituário com prioridade de gestante. Anoto o telefone dela e o da irmã.

7. por que essa data importa mais do que parece

   A primeira dose de hoje faz a contagem dos 30 dias antes do parto valer para qualquer nascimento a partir de 2 de abril, o que corresponde a 34 semanas e 4 dias. Se eu tivesse aceitado a consulta de quinta e a espera do confirmatório, a primeira dose sairia por volta de 24 de março, e o critério só se sustentaria para partos depois de 37 semanas e 4 dias — um parto de 36 semanas, que ninguém agenda, transformaria o mesmo tratamento, com a mesma droga, num recém-nascido notificado, puncionado e internado por dez dias.

8. o que faço na mesma consulta, depois da injeção

   Três coisas. Notifico o caso de sífilis em gestante — é compulsório, e é a notificação que alimenta o cálculo da compra centralizada da penicilina do ano que vem. Abordo a parceria: pergunto quem teve contato sexual com ela nos últimos três meses, ofereço que ele venha fazer o teste e receber dose única de 2,4 milhões UI no mesmo dia, mesmo que o teste dê não reagente, e escrevo um bilhete sem dizer o diagnóstico, porque o resultado é dela e a revelação depende de autorização dela. E explico o diagnóstico com as palavras que ela vai repetir em casa: é uma infecção que se pega no contato sexual, tem cura, o tratamento é hoje, e o motivo da pressa é o bebê.

9. o que vigio nos meses seguintes

   Teste não treponêmico mensal até o termo, sempre VDRL e sempre no mesmo laboratório. O que eu procuro todo mês não é a queda — é o aumento. Em 3 de abril, com 34 semanas e 4 dias, o VDRL vem 1:16: caiu uma diluição em relação ao 1:32 de base. Uma diluição não se interpreta, e a queda de duas pode legitimamente não aparecer antes do parto, sobretudo em doença antiga. Não é falha, não retrato, não mudo nada. Em 3 de maio, com 39 semanas, o VDRL vem 1:8: duas diluições abaixo do basal, o que é resposta adequada — e, mais importante para o meu propósito, em nenhum momento subiu.

10. o que a maternidade lê

    Railane pariu em 5 de maio, com 39 semanas e 2 dias. O cartão diz: sífilis latente de duração ignorada; benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI intramuscular em 3, 10 e 17 de março; intervalos de sete dias; VDRL de base 1:32 em 3 de março, 1:16 em 3 de abril, 1:8 em 3 de maio; parceria testada e tratada em 5 de março. A régua se aplica em quatro checagens: droga certa, esquema completo para o estágio, primeira dose 63 dias antes do parto, e intervalos dentro do limite. Tratamento adequado.

11. o que acontece com o recém-nascido

    Ele é avaliado ao nascer, como todo filho de mãe com sífilis na gestação, independentemente do tratamento: exame físico completo, que vem normal, e teste não treponêmico em sangue periférico — nunca de cordão —, colhido em paralelo com o da mãe. VDRL do bebê 1:4; VDRL da mãe no mesmo momento, 1:8. O título dele é menor que o materno, e o corte de infecção congênita seria duas diluições acima, ou seja, 1:32. Ele é criança exposta à sífilis: não se notifica na maternidade, não se puncionam, não se irradiam ossos longos e não se trata. É a única situação em que não se trata — e identificá-la corretamente é tão importante quanto detectar as infectadas.

12. o que ainda não terminou

    Ele sai com consulta marcada para a primeira semana na unidade de origem e com os exames de 1, 3, 6, 12 e 18 meses já solicitados. O que se espera é que o título caia aos 3 meses e esteja não reagente aos 6 — porque o que o exame do nascimento mediu foi anticorpo emprestado da mãe. Se aos 6 meses ainda estiver reagente, ou se subir duas diluições em qualquer momento, ele vira caso de sífilis congênita, com punção lombar e dez dias de penicilina parenteral, mesmo sem nunca ter tido sintoma. Railane segue com VDRL trimestral até o 12º mês.

13. o que decidiu o caso

    Nada do que foi feito aqui é caro, difícil ou de alta complexidade. Foi uma injeção que já estava na geladeira da unidade, aplicada por quem já estava na sala, no dia em que o resultado chegou, com três datas escritas num cartão. O que separa esse desfecho do desfecho contrário não é conhecimento médico — é ter recusado três frases educadas.

14. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do seguimento de Railane: ela completa as doses nas datas previstas, mas o VDRL ainda não caiu quando chega ao parto. Conferir estágio, datas, intervalos e exposições; um título que não caiu rapidamente não apaga um esquema adequado. Entregar o histórico completo à neonatologia para a avaliação do bebê.

15. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se faltar à dose seguinte e ultrapassar o intervalo permitido na gestação, reorganizar e reiniciar conforme a régua do capítulo, investigando a barreira de acesso. Se o título subir de forma significativa, procurar reinfecção ou falha e reavaliar a parceria; não atribuir a mudança apenas à variação do laboratório sem conferir método e contexto.

Sexta-feira, 20 de fevereiro, alojamento conjunto de uma maternidade. Marinalva, 31 anos, terceira gestação, pariu há seis horas um recém-nascido a termo, 3,2 kg, Apgar 9/10, exame físico sem alterações. Ela fez oito consultas de pré-natal. O cartão registra: teste rápido reagente e VDRL 1:16 em 9 de janeiro, com anotação de sífilis latente de duração ignorada; benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular em 12 de janeiro, 19 de janeiro e 31 de janeiro. Na admissão, o teste rápido foi reagente e o VDRL materno veio 1:8. O VDRL do recém-nascido, colhido em sangue periférico ao mesmo tempo, veio 1:4. O campo do cartão sobre a parceria está em branco. A enfermeira do alojamento pergunta se pode liberar a alta com a consulta de puericultura marcada.

1. o que já sei

   A mãe tem sífilis diagnosticada no pré-natal, estadiada como latente de duração ignorada, o que exige três doses de benzilpenicilina benzatina — e três doses foram registradas. A droga está certa e o estágio bate com o esquema. O recém-nascido é assintomático e o título dele é menor que o materno. À primeira leitura, tudo parece se encaixar na hipótese mais confortável.

2. o que a régua me obriga a conferir, item por item

   Tratamento adequado tem cinco requisitos, e conferir quatro não basta. Droga: benzilpenicilina benzatina — cumprido. Esquema completo para o estágio clínico: três doses para sífilis de duração ignorada — cumprido. Primeira dose até 30 dias antes do parto: de 12 de janeiro a 20 de fevereiro vão 39 dias — cumprido. Esquema concluído antes do nascimento: a última dose foi em 31 de janeiro — cumprido. Falta o quinto, e é onde as datas param de ser detalhe.

3. onde eu ainda não decidi

   Se este recém-nascido é criança exposta ou caso de sífilis congênita; o que fazer com o título de 1:4 dele contra o 1:8 da mãe; que exames pedir, se algum; qual droga, qual dose por quilo e por quantos dias, se for o caso; o que fazer com a parceria e com a notificação; e o que precisa estar marcado antes de qualquer alta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.