Quem fica, quem vai — e quem volta

Quinta-feira. Faltam vinte para as oito na unidade básica de um município de cento e dez mil habitantes. É dia de pré-natal e a agenda tem dezoito nomes. A enfermeira Odaleia separou três pastas numa pilha à parte, em cima da mesa, e disse a frase que abre este capítulo: "essas três eu não sei o que fazer". O ambulatório de gestação de alto risco de referência fica na cidade vizinha, a cinquenta e dois quilômetros, atende às terças e quintas, e a última vaga que saiu para esta unidade demorou quarenta e um dias.

A primeira pasta é de uma mulher de 38 anos, na terceira gestação, com 13 semanas por ultrassonografia precoce. Hipertensa desde antes de engravidar, em uso de dois anti-hipertensivos, com pressão hoje de 138 por 86 mmHg, sem queixa nenhuma. Índice de massa corporal de 34. Na segunda gestação teve pré-eclâmpsia grave com 35 semanas e o bebê nasceu bem. Ela está ótima. Pela régua federal ela é de alto risco por três caminhos independentes, e nenhum dos três produz sintoma.

A segunda pasta é de uma mulher de 17 anos, primeira gestação, 22 semanas, saudável. Não estudou além do sexto ano, mora com uma tia, o pai da criança sumiu, e ela pesa 49 quilos com 1,58 m de altura. A enfermeira quer encaminhar. O interno da semana passada também queria. São quatro fatores de risco escritos na ficha, e nenhum deles, sozinho ou somado aos outros, tira essa gestante da unidade básica. O endereço do pré-natal não muda; muda a densidade do que se faz nele. Encaminhá-la custa a vaga de outra pessoa e custa a ela quatro horas de ônibus por consulta.

A terceira pasta é a que não tem resposta óbvia. Uma mulher de 29 anos, 31 semanas, encaminhada ao alto risco na 19ª semana por anemia com hemoglobina de 8,1 g/dL. Foi atendida lá duas vezes, tomou ferro parenteral, e a hemoglobina de anteontem voltou 11,4 g/dL. Ela trouxe um papel do ambulatório com quatro palavras escritas à mão: "anemia corrigida, seguir UBS". Não há laudo, não há plano, não há data de retorno, não há telefone. A pergunta que a enfermeira faz é literal: ela voltou a ser de risco habitual?

A resposta depende de qual documento federal você abrir, e os dois estão em vigor. Num deles, o manual federal de 2022, a estratificação é declarada absoluta: identificado o maior risco, a classificação não retrocede dentro daquela gestação. No outro, o caderno federal de 2013, a mulher referenciada retorna ao nível primário assim que a situação estiver resolvida. Nenhum dos dois revoga o outro. Nenhum dos dois cita o outro. E a caderneta que a mulher carrega na bolsa, editada em 2026, tem duas caixas para marcar: habitual e alto risco.

Enquanto isso, a agenda anda. Chega a quarta ficha, de uma mulher de 24 anos com 33 semanas que veio buscar resultado de exame e diz, de passagem, que está com dor de cabeça desde ontem e que "a vista está embaçando". A pressão é 148 por 96 mmHg. Ela não está na pilha separada, porque ninguém separou. E é a única das quatro que não pode esperar vaga nenhuma.

Esse é o assunto do capítulo, e ele não é uma lista. É uma decisão que se toma quatro vezes por manhã, com consequência de fila, de deslocamento e de vínculo, e que quase nenhum currículo ensina. O que vem a seguir: por que existem três estratos e não dois; quais fatores decidem sozinhos e quais só somam; quantas listas de critérios coexistem em documento federal vigente e em que pontos elas se contradizem, com as contas; o que se faz enquanto a vaga não chega; o que o encaminhamento precisa levar escrito e o que a contrarreferência precisa trazer de volta; quais condições saem do ambulatório e vão para a urgência; e a pergunta da terceira pasta, que é a mais difícil de todas.

Comece pelo número que dimensiona o serviço, porque é dele que sai a fila. O parâmetro brasileiro de planejamento reserva 15% das gestações ao alto risco e deixa os outros 85% com o risco habitual e o intermediário juntos: ele está na nota técnica de organização da rede que o Ministério da Saúde publicou com o Hospital Israelita Albert Einstein em 2019, e o instrumento catarinense de 2025 o repete sem alterar um dígito. Numa unidade que acompanha cento e vinte gestantes por ano, isso são dezoito encaminhamentos ao ambulatório especializado — cerca de um a cada três semanas, e não um por manhã.

O número anterior era outro. O Caderno de Atenção Básica nº 32, de 2013, escreve que o pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações. Entre 10% e 15% há cinco pontos percentuais, o que na mesma unidade de cento e vinte gestantes significa seis mulheres por ano — a diferença entre dimensionar doze vagas e dimensionar dezoito. Os dois documentos continuam em vigor, e nenhum dos dois explica de onde tirou o próprio número.

A nota técnica conjunta de Minas Gerais, de outubro de 2024, tenta juntar as duas coisas e produz uma conta que não fecha. Ela escreve que a prevalência estimada de gestantes de risco habitual é de aproximadamente 85% e que a de alto risco representa de dez a 15% do total. Some pelo teto: 85 mais 15 é 100, e não sobra nada para o risco intermediário, que é justamente o estrato que o documento passa as páginas seguintes descrevendo. Some pelo piso: 85 mais 10 é 95, e o intermediário fica com 5%. Ou seja, o mesmo par de números faz o estrato do meio valer entre zero e uma em cada vinte gestantes, conforme a ponta da faixa que se leia.

O documento federal que criou os três estratos não traz percentual nenhum. O manual de 2022 nomeia risco habitual, médio e alto, indica onde cada uma é acompanhada, e em nenhum momento estima quantas mulheres caem em cada faixa. A consequência é prática: o gestor que precisa contratar horas de obstetra para o ambulatório não encontra o parâmetro no documento que define o serviço — encontra-o numa nota técnica de 2019 que o próprio Manual lista na bibliografia e não reproduz no texto.

Há um dado do Manual que muda a leitura de tudo isso, e ele está escondido num item de lista. O sétimo dos dez pontos da estratificação atribui à sinergia entre fatores o aumento do risco individual quando eles se acumulam. O nono afirma outra coisa, mais desconfortável: embora a mortalidade materna seja proporcionalmente maior entre as mulheres com risco identificado, a maior parte dos óbitos maternos ocorre em mulheres sem antecedentes de risco obstétrico. As duas frases convivem e as duas são verdadeiras — a estratificação concentra o cuidado onde a probabilidade é maior, e ainda assim a maioria absoluta das mortes acontece fora do grupo concentrado, porque o grupo não concentrado é muito maior.

Traduza isso para a manhã de quinta-feira. Se 15% das gestantes são de alto risco e é aí que a mortalidade se concentra proporcionalmente, mas a maioria dos óbitos vem dos 85% restantes, então encaminhar bem não é o que salva a maioria das mulheres: o que salva a maioria é a consulta de rotina feita direito nas dezoito da agenda. Encaminhar mal, por outro lado, tem dois custos somados — a que precisava não chega a tempo, e a que não precisava perde a unidade que ficava a dez minutos de casa.

Falta o número que quase ninguém procura, que é o do dinheiro, porque ele explica a fila melhor do que qualquer queixa. A Portaria GM/MS nº 5.349, de 12 de setembro de 2024, fixou o custeio federal do Ambulatório de Gestação e Puerpério de Alto Risco em R$ 100.000,00 por mês para cada estabelecimento homologado. Se um ambulatório assim cobre uma região com três mil partos por ano e 15% delas são de alto risco, ele precisa dar conta de quatrocentas e cinquenta gestantes por ano, com um custeio federal de um milhão e duzentos mil reais no mesmo período — cerca de dois mil e seiscentos reais por gestante acompanhada, para uma gestação inteira, sem contar a contrapartida de estado e município, que a mesma portaria declara obrigatória. A vaga é escassa porque é cara, e é por isso que a decisão de quem ocupa uma é uma decisão clínica com consequência para terceiros.

O objeto deste capítulo não é uma doença: é uma decisão, e ela tem mecanismo próprio. Estratificar risco gestacional é responder a três perguntas encadeadas, sempre nesta ordem — esta mulher precisa de hospital agora? Se não, ela precisa de um serviço que a unidade básica não tem? Se não, o que muda na intensidade do cuidado que ela já recebe? Inverter a ordem é o erro mais caro do internato, porque quem começa pela lista de fatores de risco acaba agendando consulta para quem precisava de maternidade.

A primeira pergunta tem natureza diferente das outras duas. Urgência não é um estrato mais alto: é outra categoria. O estrato responde onde a gestante será acompanhada ao longo dos meses; a urgência responde o que acontece nas próximas horas. Uma mulher pode ser de risco habitual em toda a gestação e precisar de avaliação hospitalar imediata numa tarde — e voltar, depois, ao mesmo pré-natal de risco habitual, se a avaliação afastar o problema. Por isso as listas de urgência dos documentos brasileiros são listas separadas, e não a coluna mais à direita da tabela de estratificação. A consequência prática é que elas se consultam em momentos diferentes da consulta: a lista de urgência se percorre com a paciente ainda contando a história, e a de estratificação, depois do exame, com a caderneta aberta.

A segunda pergunta é a que define o encaminhamento, e o critério que a governa é a assimetria de recurso. Encaminha-se ao pré-natal de alto risco quando a condição exige algo que a atenção primária não tem — um exame que a unidade não pede, uma droga que a farmácia básica não dispensa, uma vigilância fetal que exige equipamento, um julgamento sobre o momento e a via do parto. Não se encaminha porque a condição é grave em abstrato, nem porque o interno está inseguro. Insegurança do profissional é indicação de teleconsultoria e de discussão com o preceptor, não de vaga. Existe um teste de uma frase que operacionaliza isso, e ele funciona inclusive para as condições que nenhuma lista prevê: diga em voz alta o que o outro serviço vai fazer por esta mulher que você não faz aqui. Se a resposta nomear um objeto — um Doppler, uma insulina em esquema que a unidade não titula, uma decisão sobre cerclagem, uma programação de cesariana, uma avaliação anestésica —, o encaminhamento tem critério. Se a resposta for uma qualidade — "olhar com mais cuidado", "acompanhar mais de perto", "ter mais experiência" —, o que está faltando não é um serviço, é intervalo de consulta, equipe multiprofissional e discussão de caso, e as três coisas existem na atenção primária.

A terceira pergunta é a razão de existir do estrato intermediário, e é o ponto que os documentos brasileiros descrevem pior. Há um conjunto grande de mulheres para as quais a resposta certa não é "vá para outro serviço", mas também não é "volte em um mês como todo mundo". Para elas o que muda é o intervalo entre consultas, a presença da equipe multiprofissional, a busca ativa quando faltam e a discussão do caso com quem entende mais — sem que a mulher perca o vínculo com o território. O Manual de 2022 nomeia esse estrato e o descreve em duas linhas; o Caderno de 2013 não o nomeia e resolve o mesmo problema chamando as condições de "fatores que permitem o pré-natal na atenção básica"; e a caderneta de 2026 o descreve em linguagem comum, como situações em que o cuidado precisa ser mais próximo, sem lhe dar nome. Três documentos federais, três formas de dizer a mesma coisa, e nenhum campo para registrá-la. A consequência dessa lacuna é previsível e acontece todos os dias: como não há onde escrever "intermediário", o estrato do meio some no registro e a gestante é anotada como habitual — e o que se perde não é a etiqueta, é a justificativa do intervalo mais curto, que a equipe seguinte não vai encontrar em lugar nenhum.

O quarto mecanismo é o que mais gera erro de conduta: encaminhar não transfere responsabilidade. O primeiro dos dez pontos do Manual é uma frase de uma linha — não há alta da gestante da atenção primária — e ela não é retórica administrativa. Ações que só existem no território não migram para o ambulatório: a visita domiciliar do agente comunitário, a busca ativa da faltosa, a vacinação, a consulta odontológica, o preenchimento da caderneta, o conhecimento sobre quem mora com ela e sobre quem a leva ao ônibus. O ambulatório de alto risco resolve o problema clínico específico; ele não conhece a casa. Quando a unidade dá alta ao encaminhar, essas ações simplesmente deixam de acontecer, e o dano aparece semanas depois como abandono.

O quinto mecanismo explica por que a lista não é uma soma e por que alguns estados a transformaram em soma mesmo assim. O Manual afirma que a estratificação é absoluta: predomina o critério de maior risco, e um único fator de alto risco basta, sem que a ausência dos outros compense. Ao mesmo tempo afirma que há sinergia entre fatores. As duas coisas são compatíveis se você entender o que cada uma decide — o critério predominante decide o destino, e a sinergia decide a intensidade dentro do destino. O instrumento catarinense de 2025 converteu isso em pontos justamente para operacionalizar a segunda parte: as condições de alto risco valem dez pontos e sozinhas já classificam, enquanto os fatores leves valem dois e só mudam alguma coisa quando se acumulam.

O sexto mecanismo é o da fila, e é o que separa o capítulo de um exercício de tabela. Entre a decisão de encaminhar e a primeira consulta no ambulatório existe um intervalo real, de semanas a meses, durante o qual a gestante continua sendo cuidada por quem a encaminhou — e continua gestando. A regulação não trabalha com sim ou não: trabalha com prioridade. O instrumento catarinense descreve três níveis usados pelo médico regulador e adverte, em destaque, que somar fatores não promove ninguém automaticamente ao topo da fila: a preferência vai para as histórias clínicas com maior probabilidade de descompensação em curto prazo. A consequência operacional é que a qualidade do texto do encaminhamento é parte da conduta clínica, e não burocracia: encaminhamento vago é encaminhamento devolvido, e devolução recomeça a contagem. Há um segundo efeito da fila que costuma passar despercebido e é igualmente clínico: enquanto a vaga não sai, a gestante continua sendo responsabilidade de quem a encaminhou, e tudo o que puder ser iniciado na atenção primária precisa ser iniciado — porque parte das condições que motivam encaminhamento tem janela terapêutica mais curta do que o tempo de espera. Quando isso acontece, esperar não adia o tratamento: cancela a indicação dele.

O sétimo mecanismo é a volta, e aqui o capítulo encontra seu ponto cego. Todo sistema de referência precisa de um caminho de retorno, ou entope. Se nenhuma gestante que melhorou volta ao acompanhamento simples, o ambulatório acumula, ano após ano, todas as mulheres que já entraram nele — e a fila de quem está entrando cresce por acúmulo, não por incidência. Os documentos brasileiros divergem frontalmente sobre isso, e a divergência não é acadêmica: é o que determina se o serviço satura em dois anos ou não. Vale fazer a conta grosseira, porque ela explica o que se vê na porta do ambulatório. Um serviço que recebe quinze gestantes novas por mês e não devolve nenhuma acumula cento e oitenta mulheres no primeiro ano; como cada gestação dura pouco menos de nove meses, o esvaziamento acontece por parto, e não por decisão clínica — ou seja, a única forma de sair do ambulatório passa a ser dar à luz. Isso funciona enquanto a entrada é menor que a saída obstétrica, e trava assim que deixa de ser. A discussão inteira, com as posições rotuladas e suas datas, está na seção de divergências deste capítulo.

Classificar risco é definir quem acompanha, o que precisa acontecer e como manter continuidade. Você deve reconhecer urgência antes do estrato, distinguir encaminhamento de transferência de responsabilidade e reclassificar quando surgem novos dados. A gestante de alto risco continua precisando das tarefas que a atenção primária realiza melhor.

A que volta — e o papel que ela traz na mão

A sexta apresentação é a menos ensinada e a que este capítulo assume por inteiro, porque não tem dono em nenhum outro lugar do nível. É a gestante que foi atendida no ambulatório de alto risco e reaparece na unidade básica, quase sempre com um dos três cenários: com um papel de contrarreferência bem escrito, com um bilhete de quatro palavras, ou sem papel nenhum.

Antes de decidir qualquer coisa, note o que a apresentação clínica dela realmente é: uma mulher assintomática cuja informação está fora da sala. O que decide a conduta não está no exame físico de hoje — está no que o serviço especializado concluiu, no que ele prescreveu, no que ele quer que seja monitorado e em quando ele quer vê-la de novo. Sem isso, o pré-natal continua acontecendo, mas às cegas.

Existem três variantes que precisam ser distinguidas, porque significam coisas diferentes. A primeira é a alta do ambulatório com a condição resolvida — a anemia corrigida, o tratamento concluído. A segunda é o cuidado compartilhado em curso, com consultas intercaladas entre os dois serviços, que é o desenho previsto pelo Manual e o mais comum na prática. A terceira é o abandono silencioso: a mulher não conseguiu ir, ou foi uma vez e não voltou, e ninguém percebeu — o serviço especializado não faz busca ativa, e a unidade achou que ela estava sendo cuidada lá.

A terceira variante é a mais perigosa e a mais fácil de detectar, porque só depende de uma pergunta feita em toda consulta: você chegou a ir? A resposta muda a conduta inteira, e é a única das três que não aparece em papel nenhum.

Investigar, aqui, é levantar o dado que decide o destino. Quase todo ele vem da anamnese, do papel que a mulher traz na bolsa e de exames que já foram pedidos com outra finalidade — nada neste bloco exige recurso que a unidade básica não tenha.

Existem hoje, em documento federal vigente e sem revogação, oito listas que respondem à pergunta "para onde vai esta gestante": três no Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 (os Quadros 1, 2 e 4), três no Caderno de Atenção Básica nº 32 de 2013 (os itens 5.2.1, 5.2.2 e 5.2.3) e duas na Caderneta Brasileira da Gestante de 2026 (o campo de classificação de risco da página de identificação e a lista do item 4.1.6). Elas não concordam. As notas ao final deste bloco trazem cada discordância com a conta feita, e trazem também o que bateu certo, porque uma conferência bem-sucedida calibra a desconfiança tanto quanto uma que falha. A primeira tabela é a de uso na consulta; a segunda põe os documentos lado a lado; a terceira converte prazos e cortes.

1. 1Pergunte primeiro pela urgência, não pelo estrato: há hemorragia, crise hipertensiva, sinais premonitórios de eclâmpsia, convulsão, febre sem foco em vias aéreas, suspeita de trombose venosa profunda, abdome agudo, pielonefrite, prurido com icterícia, anemia grave, vômitos incoercíveis refratários ou 41 semanas ou mais? Se sim, estabilize na unidade, contate o serviço de referência antes de mandar, e transfira — não agende consulta.
2. 2Não sendo urgência, percorra as quatro categorias em busca de condição que decida sozinha — as individuais e sociodemográficas, o que houve nas gestações anteriores, as doenças que ela trouxe de casa e o que apareceu nesta gravidez.
3. 3Havendo condição de alto risco, encaminhe pela regulação com o conteúdo descritivo mínimo escrito, inicie hoje tudo o que puder ser iniciado na unidade, e mantenha o pré-natal também na atenção primária — o cuidado é compartilhado, não transferido.
4. 4Não havendo, verifique os fatores que não decidem sozinhos. O pré-natal segue na unidade, e o que muda é o intervalo entre consultas, a equipe multiprofissional, a discussão do caso e a busca ativa.
5. 5Sem nenhum fator relevante, risco habitual na unidade — e a reclassificação se repete na consulta seguinte, porque a estratificação é contínua.
6. 6Em qualquer cenário, escreva o estrato e a data no prontuário e na caderneta. Reavaliação que não diz nada não aconteceu.
7. 7Se a gestante já foi encaminhada antes, acrescente uma pergunta que não aparece em fluxograma nenhum: ela chegou a ser atendida lá? O que ela responder pesa mais, na conduta de hoje, do que qualquer coisa que o exame físico revele.

Nota 1 — quantas listas coexistem. Contando apenas documento federal vigente e sem revogação, são oito listas que respondem "para onde vai esta gestante": Quadros 1, 2 e 4 do Manual de 2022; itens 5.2.1, 5.2.2 e 5.2.3 do Caderno de Atenção Básica nº 32 de 2013; e, na Caderneta de 2026, o campo de classificação de risco e a lista do item 4.1.6. Nenhum desses documentos revoga outro, e a conferência que mais surpreende é negativa: o Manual de 2022 não cita o Caderno de 2013 em nenhum ponto da Parte 1 — a única ocorrência de "n. 32" no texto do Manual é número de volume de periódico na bibliografia. Já o protocolo estadual mais novo consultado, do TelessaúdeRS-UFRGS de 2024, cita o Caderno de 2013 na bibliografia com acesso registrado em 15 de junho de 2024, o que sustenta a vigência dele por citação, e não apenas por ausência de substituto.

Nota 2 — o mesmo antecedente em duas colunas da mesma tabela. No Quadro 4 do Manual de 2022, a coluna de médio risco da linha "história reprodutiva anterior" traz "histórico de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia em gestação anterior", e a coluna de alto risco da mesma linha traz "pré-eclâmpsia grave; síndrome HELLP". É a mesma mulher em duas classes da mesma tabela — e a coluna de médio risco é a que inclui a eclâmpsia, que é a forma mais grave. O Quadro 1 do mesmo manual dá um terceiro recorte, "pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou síndrome HELLP", que introduz um corte de idade gestacional que o Quadro 4 não usa. Conta: para a gestante que teve pré-eclâmpsia grave com 36 semanas na gestação anterior, sem HELLP, o Quadro 1 não a classifica (a doença não foi precoce), o Quadro 4 a classifica como médio risco por uma linha e como alto risco por outra. Um documento, três leituras, três destinos.

Nota 3 — duas idades sem classe. Ainda no Quadro 4, a coluna de risco habitual diz "idade entre 16 e 34 anos" e a de médio risco diz "idade menor que 15 anos ou maior que 35 anos". Conta: as idades inteiras de 16 a 34 são 19 valores, cobertos pelo risco habitual; as de 14 para baixo e de 36 para cima estão no médio risco; e 15 e 35 anos exatos não pertencem a nenhuma das duas descrições. São duas idades órfãs, e uma delas — 35 anos — é a que mais aparece em consulta. Some-se a isso que o Quadro 1 do mesmo manual usa "idade <15 anos e >40 anos": a faixa de 36 a 40 anos é médio risco pelo Quadro 4 e não é critério nenhum pelo Quadro 1, cinco idades inteiras de diferença. E o conectivo do Quadro 1 é "e", não "ou" — literalmente, exigiria ter menos de 15 e mais de 40 anos ao mesmo tempo; o Caderno de 2013 repete o mesmo erro de conectivo no item 5.2.1.

Nota 4 — os cortes de índice de massa corporal não coincidem entre os dois quadros. O Quadro 1 usa "obesidade com IMC >40" e "baixo peso no início da gestação (IMC <18)". O Quadro 4 usa "IMC <18,5 ou 30 kg/m² a 39 kg/m²" no médio risco e "IMC ≥40 kg/m²" no alto risco. Contas: o valor exato de 40 é alto risco pelo Quadro 4 e não é critério pelo Quadro 1, que exige mais de 40; a faixa de 18,00 a 18,49 é médio risco pelo Quadro 4 e não existe no Quadro 1 — numa mulher de 1,60 m, isso são 46,1 kg a 47,4 kg, uma faixa de 1,3 kg. E a leitura literal do Quadro 4 deixa a faixa de 39,00 a 39,99 fora dos dois estratos, porque não é "30 a 39" nem "≥40": nos mesmos 1,60 m, são 2,6 kg de peso sem classificação. A convenção clínica de obesidade graus I e II, que vai de 30 a 39,9, fecha essa lacuna na prática — mas o documento não escreve 39,9, escreve 39.

Nota 5 — o transtorno mental grave desapareceu do quadro que define o local. O Quadro 1 lista "transtornos mentais" entre as condições clínicas prévias e "transtorno mental" entre as intercorrências da gestação atual. Conferência por busca exata no texto extraído do Quadro 4: a palavra "mental" ocorre zero vez nas três colunas, assim como "psiquiátrico", "psicose", "bipolar" e "esquizofrenia". As duas únicas menções à saúde mental no Quadro 4 são "transtorno depressivo ou de ansiedade leve" e "depressão e ansiedade leves sem necessidade de tratamento medicamentoso", ambas no médio risco. A gestante com psicose ou transtorno bipolar só entra pela cláusula genérica de fechamento da coluna de alto risco, "qualquer patologia clínica que repercuta na gestação ou necessite de acompanhamento clínico especializado". Na prática: encaminhe-a ao serviço de saúde mental além do acompanhamento obstétrico, porque a porta obstétrica não trata a condição principal.

Nota 6 — um escore que não muda destino nenhum. O Quadro 4 gradua etilismo e tabagismo em dois graus, remete a escores de dependência em nota de rodapé, e coloca os dois graus no mesmo estrato: "etilismo com indicativo de dependência" e "etilismo sem indicativo de dependência" estão ambos no médio risco, e o mesmo vale para "tabagismo com indicativo de dependência elevada" e "tabagismo com baixo grau de dependência". Para drogas ilícitas a gradação funciona: "uso ocasional" é médio risco e "dependência e/ou uso abusivo" é alto risco. Conta: são três substâncias em dois graus, seis células no total; cinco caem no médio risco e uma no alto. Aplicar o escore de dependência muda o destino em um caso entre seis. Vale registrar que o Quadro 1 do mesmo manual lista "dependência ou uso abusivo de tabaco, álcool ou outras drogas" como condição de maior risco, sem essa distinção — mais uma discordância entre os dois quadros. Método: a coluna de cada item foi atribuída pela largura de quebra de linha no texto extraído, que separa a coluna estreita do médio risco (quebra em até 36 caracteres) da coluna larga do alto risco (quebra entre 39 e 44), e não pela ordem de leitura.

Nota 7 — um item repetido dentro da mesma célula. Na coluna de alto risco da linha de história reprodutiva anterior do Quadro 4, "isoimunização Rh em gestação anterior" aparece duas vezes, separada por três outros itens. A célula lista oito entradas e descreve sete condições distintas. Não muda conduta, e vale conhecer porque quem tenta decorar a lista contando itens chega a um número errado.

Nota 8 — a pielonefrite tem três destinos no mesmo manual. O Quadro 1 lista "infecção urinária alta" como condição de identificação de maior risco. O Quadro 4 põe "1 episódio de pielonefrite" no médio risco e "≥2 episódios de pielonefrite" no alto risco. E o Quadro 2 lista "suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar" entre as situações de avaliação hospitalar. A oração final é ambígua: se o "que necessite de internação" qualificar só "outra infecção", toda pielonefrite é hospitalar, e aí o primeiro episódio é simultaneamente médio risco e hospital. Se qualificar as três, a pielonefrite ambulatorial fica no médio risco. O documento não desfaz a ambiguidade, e a leitura clínica segura é tratar suspeita de pielonefrite na gestação como avaliação hospitalar — o capítulo de infecção urinária desta apostila desenvolve o porquê.

Nota 9 — sete situações de emergência sumiram entre 2013 e 2022. Contagem por item das duas listas: o item 5.2.3 do Caderno de 2013 tem 20 entradas e o Quadro 2 do Manual de 2022 tem 13. Sete situações que o Caderno manda para a urgência não constam do Quadro: suspeita de pré-eclâmpsia com pressão acima de 140 por 90 mmHg, amniorrexe prematura, isoimunização Rh, trabalho de parto prematuro, vômitos inexplicáveis no terceiro trimestre, restrição de crescimento intrauterino e oligoidrâmnio. Nenhuma entrada nova foi acrescentada em sentido contrário. Conta: 13 sobre 20 é 0,65 — a lista federal de emergência obstétrica encolheu 35% em nove anos, e quatro das sete que saíram reaparecem no Quadro 4 como critério de ambulatório. Amniorrexe prematura e trabalho de parto prematuro não reaparecem em lugar nenhum da Parte 1 do Manual, e isso é omissão relevante: as duas são obviamente hospitalares, e quem estudar apenas o documento de 2022 não as encontra em lista nenhuma.

Nota 10 — as hemorragias estão nas duas pontas do mesmo manual. O Quadro 2 lista "hemorragias na gestação (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia)" como avaliação hospitalar imediata, e o Quadro 4 lista "hemorragias na gestação atual" como critério de alto risco ambulatorial, três linhas acima de "placenta prévia (diagnóstico confirmado após 22 semanas)". O mesmo termo, dois destinos, no mesmo documento. A leitura que funciona na sala é temporal e não está escrita: sangramento ativo é hospital agora; antecedente de sangramento já resolvido, e placenta prévia assintomática confirmada por imagem, são ambulatório de alto risco. Registro que essa é leitura própria, construída para tornar as duas frases compatíveis, e não citação do manual.

Nota 11 — os percentuais por estrato não fecham. O Caderno de 2013 diz que o pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações. A nota técnica MS/Einstein de 2019 e o instrumento catarinense de 2025 usam 15% de alto risco e 85% de risco habitual ou intermediário, somando exatamente 100 com o intermediário embutido nos 85. A nota técnica conjunta de Minas Gerais de outubro de 2024 escreve 85% de risco habitual e "de dez a 15%" de alto risco: pelo teto da faixa, 85 mais 15 são 100 e não sobra nada para o risco intermediário, que o próprio documento descreve nas páginas seguintes; pelo piso, 85 mais 10 são 95 e o intermediário fica com 5%. O mesmo par de números faz o estrato do meio valer entre zero e uma em cada vinte gestantes. E o Manual federal de 2022, que criou os três estratos, não traz percentual algum — o parâmetro de dimensionamento está na nota técnica de 2019 que ele lista na própria bibliografia e não reproduz no texto.

Nota 12 — o que fechou. Vale registrar as conferências que deram certo, porque calibram a desconfiança. Os dois documentos federais concordam integralmente no corte de hipertermia (temperatura axilar igual ou maior que 37,8 °C, na ausência de sinais de infecção de vias aéreas superiores) e no de idade gestacional (41 semanas ou mais). Dentro do Manual de 2022, a cadeia do diabetes gestacional é coerente entre os quadros: sem medicação e sem repercussão fetal é médio risco, com insulina ou com repercussão fetal é alto risco no Quadro 4, e o Quadro 1 nomeia como maior risco justamente o uso de insulina. A cadeia do abortamento também fecha: até dois abortos precoces consecutivos no médio risco, três ou mais no alto risco, e o Quadro 1 repete "três ou mais em sequência". Fica uma lacuna nessa cadeia: o diabetes gestacional controlado com medicamento oral, sem repercussão fetal, não é "sem medicação" nem "com necessidade de insulina" — nenhum dos dois estratos o descreve, e ele é comum. Na dúvida, o critério que resolve é o segundo: se há repercussão fetal, é alto risco; se não há, o cuidado segue na unidade com apoio, e o capítulo de diabetes mellitus gestacional desta apostila trata do manejo.

Nota 13 — o corte de pressão que separa os dois documentos. O Caderno de 2013 manda à urgência a suspeita de pré-eclâmpsia com pressão arterial acima de 140 por 90 mmHg, medida após cinco minutos de repouso, sentada. O Manual de 2022 reserva a avaliação hospitalar para a crise hipertensiva com pressão igual ou maior que 160 por 110 mmHg, e classifica a pré-eclâmpsia sem sinal de gravidade como risco intermediário, com pré-natal na unidade básica. Conta: são 20 mmHg de diferença na sistólica e 20 na diastólica, e dentro dessa janela cabe a gestante com 150 por 95 mmHg e proteinúria — hospital hoje por um documento, consulta na unidade pelo outro. Há ainda uma diferença de sinal no valor exato: 160 por 110 é crise hipertensiva pelo Manual, que usa "igual ou maior", e não é pelo Caderno, que usa "maior que". O que decide na sala não é o corte, é o sintoma: os sinais premonitórios de eclâmpsia valem com ou sem hipertensão grave e com ou sem proteinúria, e é por eles que se manda ao hospital. Os critérios diagnósticos e os sinais de gravidade da pré-eclâmpsia estão no capítulo próprio desta apostila.

Perguntar primeiro se há condição urgente. Sem urgência, aplicar critérios de encaminhamento e informar o motivo concreto, resultados e medidas já feitas. Manter o acompanhamento compartilhado e confirmar acesso à referência. Retorno sem resposta ou encaminhamento recusado exige comunicação e revisão do plano; não devolver à paciente a tarefa de conciliar regras contraditórias entre serviços.

1. Marco 1 — a primeira consulta: o estrato sai escrito, com data

   A estratificação não é uma impressão que fica na cabeça de quem atendeu: é um produto da consulta, com registro. Percorra as quatro categorias em voz alta, na ordem, e escreva o resultado em três lugares — no prontuário, no campo de observações da caderneta e na ficha da unidade. A caderneta federal de 2026 só oferece duas caixas, habitual e alto risco, de modo que a gestante de risco intermediário precisa do estrato escrito por extenso; sem isso, o próximo profissional que abrir o documento vai ler "habitual" e tratar como habitual. Escreva também o que sustenta o estrato, em uma linha: não "alto risco", mas "alto risco por hipertensão crônica em uso de dois anti-hipertensivos". A diferença aparece quatro meses depois, quando alguém precisar decidir se o motivo ainda existe.

   Prescrição

   • Registrar o estrato (habitual, intermediário ou alto risco) com a data e o fator que o define, no prontuário e na caderneta
   • Registrar o método de datação da idade gestacional — data da última menstruação ou ultrassonografia precoce, com a data do exame — porque todo prazo posterior depende dele
   • Solicitar o resumo de alta ou o descritivo cirúrgico quando houver cesárea anterior de circunstância desconhecida, e registrar se a informação não foi obtida

2. Marco 2 — o dia em que o critério aparece: o encaminhamento sai na mesma consulta

   Identificado o critério, o encaminhamento é escrito e enviado no mesmo dia, e não no retorno. Isso vale igualmente para o critério presente desde a primeira consulta e para o que apareceu na décima — o terceiro dos dez pontos do Manual de 2022 afirma que o compartilhamento do cuidado pode ser solicitado em qualquer momento do pré-natal, no início ou próximo ao termo. Escreva a justificativa como uma frase clínica que priorize, com idade gestacional, condição, tempo de doença, medicamentos em uso e antecedentes — o regulador nunca viu a paciente e decide a fila com o que estiver no papel. Um encaminhamento com diagnóstico genérico, sem exames confirmatórios e sem os tratamentos já instituídos é devolvido, e devolução recomeça a contagem do tempo.

   Prescrição

   • Preencher o conteúdo descritivo mínimo: paridade, data da última menstruação, idade gestacional, data provável do parto, antecedentes obstétricos e clínicos, história atual com o que já foi tratado, dados do exame físico e os exames mais recentes
   • Anexar o laudo da ultrassonografia obstétrica quando houver, e o número da teleconsultoria se o caso já foi discutido
   • Marcar o retorno na própria unidade antes de a gestante sair da sala, sem esperar a resposta da regulação

3. Marco 3 — enquanto a vaga não chega: tratar é tarefa da unidade, não do ambulatório

   Este é o marco que separa o pré-natal que funciona do que apenas encaminha. Os protocolos de regulação do TelessaúdeRS-UFRGS trazem a instrução explicitamente em várias condições: a gestante com hipertireoidismo deve iniciar tratamento na atenção primária enquanto aguarda o encaminhamento; a com suspeita ou diagnóstico de toxoplasmose deve iniciar tratamento imediato enquanto aguarda a consulta especializada; e os casos com indicação de tromboprofilaxia recebem a prescrição do anticoagulante enquanto aguardam o atendimento no pré-natal de alto risco. O princípio é geral e se aplica a tudo o que cabe na unidade: a fila não suspende a medicina. A profilaxia de pré-eclâmpsia com ácido acetilsalicílico e cálcio é o exemplo mais consequente, porque a janela dela fecha por volta da vigésima semana e não espera vaga nenhuma — a indicação, a dose e as datas estão no capítulo de prevenção de pré-eclâmpsia desta apostila.

   Prescrição

   • Iniciar hoje, na unidade, todo tratamento que a condição exija e que a farmácia básica dispense, registrando o início no prontuário e no encaminhamento
   • Encurtar o intervalo de consulta enquanto a vaga não sai, com data marcada e não com "retorno se piorar"
   • Acionar a teleconsultoria para as três perguntas que ela resolve: se a condição é critério de encaminhamento no estado, se o tratamento pode ser iniciado na unidade e se o achado exige avaliação hoje
   • Registrar a ausência do medicamento na farmácia quando for o caso — a receita sai mesmo assim, e a falta precisa ficar escrita

4. Marco 4 — a piora durante a espera: atualizar o pedido, não abrir outro

   A gestante que piora enquanto aguarda não precisa de um encaminhamento novo: precisa que o existente seja atualizado, porque a fila é priorizada pelo conteúdo e não pela data de entrada. O instrumento catarinense de 2025 descreve o procedimento e usa a palavra "obrigatoriamente": ocorrendo piora do quadro clínico ou resultado de novos exames alterados durante a espera, a atenção primária deve solicitar a devolução do encaminhamento para inserir as novas informações e reenviá-lo à regulação. Abrir uma segunda solicitação, além de não priorizar, duplica a paciente na fila e atrapalha o reaproveitamento das vagas. O mesmo documento pede o cancelamento com pelo menos quatro dias de antecedência quando se sabe que a gestante não vai comparecer — quatro dias é o prazo que permite chamar outra pessoa.

   Prescrição

   • Solicitar a devolução do encaminhamento existente, inserir o dado novo com data e reenviar — nunca abrir uma segunda solicitação para a mesma gestante
   • Cancelar a solicitação com pelo menos quatro dias de antecedência quando a gestante avisar que não poderá comparecer
   • Reavaliar, a cada piora, se o caso deixou de ser ambulatorial: piora que atinge a lista de urgência sai da fila e vai para o hospital hoje

5. Marco 5 — a primeira consulta no serviço especializado: o que muda na unidade

   Quando a vaga sai, o erro característico é a unidade parar. Não para: o desenho previsto é de consultas intercaladas entre os dois serviços, e as ações que só existem no território permanecem — vacinação, suplementação, consulta odontológica, visita domiciliar, preenchimento da caderneta, busca ativa. O que muda é que passa a existir uma segunda fonte de decisão, e que a unidade precisa saber o que ela decidiu. Pergunte à gestante o que foi dito, peça para ver os papéis que ela trouxe, e registre no prontuário o que veio e o que faltou. Combine com ela, em voz alta, que ela traz tudo do ambulatório para a unidade e leva a caderneta da unidade para o ambulatório: na prática, a caderneta é o único documento que circula nos dois sentidos.

   Prescrição

   • Manter o calendário de consultas na unidade, intercalado com o do serviço especializado, e anotar as duas agendas na caderneta
   • Registrar em toda consulta se a gestante compareceu ao ambulatório e o que foi dito lá
   • Manter na unidade as ações que o ambulatório não faz: vacinas, suplementação, saúde bucal, visita domiciliar e busca ativa da faltosa

6. Marco 6 — a que não chegou a ir: o encaminhamento que virou abandono

   É o desfecho mais silencioso e o mais frequente entre os que dão errado, e ele não aparece em documento nenhum porque não há quem o registre: o serviço especializado não faz busca ativa de quem nunca compareceu, e a unidade supôs que ela estivesse sendo cuidada. A detecção custa uma pergunta por consulta — a senhora chegou a ir? — e a resposta negativa exige investigar por quê, porque as causas têm soluções diferentes: a vaga não saiu, saiu e a gestante não foi avisada, saiu em data impossível, o transporte não existe, ela não tinha com quem deixar o filho, ou ela não entendeu que precisava ir. Quatro dessas seis se resolvem na própria unidade.

   Prescrição

   • Perguntar em toda consulta, à gestante já encaminhada, se ela foi atendida no serviço especializado — e registrar a resposta
   • Diante de resposta negativa, identificar a causa e agir sobre ela: reenviar o pedido, confirmar contato atualizado, acionar o transporte sanitário ou pactuar data possível
   • Acionar o agente comunitário de saúde para busca ativa quando a gestante encaminhada faltar também na unidade

7. Marco 7 — a contrarreferência, e a decisão sobre quem volta

   Aqui os documentos federais divergem, e a divergência está desenvolvida adiante com os dois lados e suas datas: o Caderno de 2013 admite o retorno ao nível primário quando a situação for considerada resolvida, e o Manual de 2022 afirma que a estratificação é absoluta e que a gestante não volta a ser de risco habitual naquela gestação. Enquanto a contradição não se resolve, três condutas são seguras porque não dependem de qual lado se escolha. A primeira: não desestratifique por ausência de papel — se a contrarreferência não veio, ligue, peça por escrito, registre a tentativa e mantenha o estrato anterior. A segunda: quem decide sobre o retorno ao ambulatório é o serviço especializado, e a linha-guia do Paraná atribui essa decisão explicitamente a ele. A terceira: mesmo mantendo o estrato, a intensidade prática do acompanhamento pode ser ajustada ao que existe hoje — o que não se faz é apagar o registro do que existiu.

   Prescrição

   • Exigir a contrarreferência por escrito com cinco itens (leitura própria, na falta de lista federal): diagnóstico com o que o sustenta, o que foi tratado e o que ela toma hoje, o que monitorar na unidade com parâmetro e intervalo, a data do próximo retorno ao ambulatório ou a informação de que não haverá, e quem escreveu, com contato
   • Manter o estrato registrado quando a informação do serviço especializado não chegar, e registrar a tentativa de obtê-la
   • Ajustar intensidade — intervalo de consulta, exames, vigilância — sem apagar do prontuário o estrato e o motivo que o gerou
   • Confirmar, a cada consulta do terceiro trimestre, que a maternidade vinculada continua apta à situação de risco atual da gestante

8. Marco 8 — a urgência, que atravessa todos os marcos anteriores

   A qualquer momento da linha do tempo acima, uma situação da lista de urgência cancela tudo o que estiver em curso. Não importa se o encaminhamento está na fila, se a gestante é de risco habitual, se ela acabou de vir do ambulatório ou se a pressão está abaixo de 160 por 110 mmHg: a pergunta da emergência se faz antes da pergunta do estrato, e o destino é o hospital ou o centro obstétrico, hoje. Duas obrigações se somam a isso e são de quem manda: contatar previamente o serviço de referência, para que a chegada não seja uma surpresa, e conferir que a maternidade vinculada é apta à situação de risco daquela gestante — a lei que rege a vinculação prévia exige aptidão, e o capítulo de rotina do pré-natal desta apostila trata dela em detalhe.

   Prescrição

   • Estabilizar na unidade o que for estabilizável, contatar o serviço de referência antes do transporte e enviar a caderneta com a gestante
   • Escrever no encaminhamento o achado que motivou, os valores medidos com horário e a conduta já tomada
   • Registrar o episódio no prontuário da unidade e reavaliar o estrato depois do desfecho hospitalar, porque a maioria dessas situações muda a classificação

Reavaliar, neste capítulo, não é acompanhar uma doença: é auditar uma decisão que já foi tomada. Os sete parâmetros abaixo são os que dizem se a estratificação continua valendo, se o encaminhamento chegou a algum lugar e se o cuidado compartilhado está de fato compartilhado.

As falas deste capítulo têm um denominador comum: quase todas explicam uma decisão administrativa que a mulher vai viver como sentença clínica. "Alto risco" é uma expressão que assusta, "encaminhamento" soa como transferência, e "a vaga vai demorar" soa como abandono. O trabalho da conversa é separar o que a palavra diz do que ela significa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira de manhã, unidade básica de saúde. Divanir Bragagnolo tem 31 anos, é a terceira gestação, dois partos vaginais anteriores, e está com 29 semanas e 4 dias por ultrassonografia de 9 semanas. Foi encaminhada ao ambulatório de gestação de alto risco na 21ª semana por hipertensão arterial detectada na gestação, com 152 por 98 mmHg em duas medidas e proteinúria de fita com uma cruz. A vaga saiu com 26 semanas; ela foi atendida uma vez, há três semanas. Voltou hoje à unidade para consulta de rotina e trouxe, dobrado dentro da caderneta, um papel timbrado com três linhas datilografadas: "Hipertensão gestacional. Iniciada metildopa. Retorno em 4 semanas". Assinatura ilegível, sem carimbo. Hoje ela está assintomática, pressão de 134 por 84 mmHg em duas medidas com quinze minutos de intervalo, peso estável desde a última consulta, altura uterina de 28 cm, batimentos fetais de 144 por minuto, movimentação presente e sem alteração referida. A caderneta tem cinco colunas preenchidas. Não há proteinúria nova, não há hemograma recente, e não há registro de qual dose de metildopa ela usa.

1. o que eu checo antes de qualquer outra coisa

   A ordem não muda porque a gestante já foi encaminhada: a primeira pergunta continua sendo a da urgência. Ela não tem cefaleia, alteração visual, epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito; não há sangramento, perda de líquido, febre, prurido, icterícia, dor em membro inferior nem dor abdominal; a pressão está abaixo de 160 por 110 mmHg; a movimentação fetal está mantida; e a idade gestacional é de 29 semanas e 4 dias, longe das 41. Nenhum item das listas de urgência dos dois documentos federais está presente. A decisão de hoje é ambulatorial, e só agora vale a pena falar de estrato.

2. o que o papel diz, e o que ele não diz

   O documento traz um diagnóstico e uma conduta, e é mais do que um bilhete manuscrito — mas falta o essencial para eu conduzir. Não diz a dose nem a posologia da metildopa, o que me impede de saber se a pressão de hoje está boa com dose plena ou com dose insuficiente. Não diz o que eu devo monitorar aqui, nem com que intervalo: proteinúria a cada consulta? Plaquetas, transaminases e creatinina em que periodicidade? Não diz se houve avaliação de crescimento fetal e com que resultado. E "retorno em 4 semanas" é uma frase sem âncora: quatro semanas a partir de quando — da consulta dele, que foi há três, ou de hoje? Comparando com os cinco itens que uma contrarreferência precisa ter, este papel entrega um e meio.

3. por que eu não desestratifico esta gestante hoje

   A tentação existe e tem argumento: a pressão está controlada, ela está assintomática, e o Caderno de 2013 admite retorno ao nível primário quando a situação estiver resolvida. Duas coisas impedem. A primeira é que a situação não está resolvida — está tratada, que é diferente: ela está normotensa em uso de anti-hipertensivo, o que significa que a condição persiste e a droga a está segurando. A segunda é que hipertensão que apareceu depois da vigésima semana com proteinúria de fita positiva não é um diagnóstico fechado: pode ser hipertensão gestacional, como o papel diz, e pode ser pré-eclâmpsia sem sinal de gravidade, e a diferença entre as duas se decide com exames que eu não tenho aqui na mesa. Mantenho o estrato de alto risco registrado, com a data e o motivo, e escrevo no prontuário que a contrarreferência é incompleta.

4. o que eu faço hoje, na unidade, sem depender de ninguém

   Quatro coisas cabem nesta consulta. Pergunto e registro a dose que ela toma, conferindo a caixa se ela trouxe — e se ela não souber, ligo. Peço proteinúria de 24 horas ou relação proteinúria/creatininúria em amostra, mais hemograma com plaquetas, transaminases, creatinina e ácido úrico, que é o painel que separa pré-eclâmpsia sem sinal de gravidade de hipertensão gestacional. Encurto o intervalo: retorno em uma semana, com data escrita na caderneta, e não "quando sair a próxima do ambulatório". E confiro as ações do território, que costumam ser as primeiras a parar em gestante encaminhada — vacina em dia, suplementação em uso, consulta odontológica feita, e a maternidade vinculada anotada e compatível com o estrato de hoje.

5. o que eu faço fora da consulta

   Ligo para o ambulatório e peço, nomeando os itens, o que falta: dose e posologia da metildopa, o que devo monitorar aqui e com que intervalo, se houve avaliação de crescimento fetal e qual foi o resultado, e a data exata do retorno. Ofereço, em troca, o que tenho daqui — a série de pressão das cinco consultas, a curva de peso e os exames de hoje quando saírem. Registro no prontuário a ligação, a data e com quem falei. Se o serviço não responder e o padrão se repetir com outras gestantes, isso deixa de ser um problema desta paciente e vira pauta de coordenação: dois pontos da rede que não conversam produzem sempre o mesmo tipo de dano.

6. como isso muda o que eu escrevo

   O registro de hoje precisa dizer cinco coisas, e nenhuma delas é longa: idade gestacional com o método de datação; o estrato — alto risco, mantido, com a data e o motivo; que a contrarreferência recebida é incompleta e o que foi solicitado; a conduta de hoje, com os exames pedidos e a data do retorno; e a confirmação da maternidade vinculada. Na caderneta, além dos campos habituais, escrevo o estrato por extenso no espaço de observações — porque o campo de classificação de risco da caderneta federal só tem duas caixas, e a próxima equipe que a abrir precisa saber que existe um serviço especializado envolvido e por quê.

7. o desfecho, e o que ele ensina

   Os exames voltam em quatro dias: proteinúria de 24 horas de 180 mg, plaquetas de 210 mil, transaminases e creatinina normais, ácido úrico de 4,1 mg/dL. É hipertensão gestacional, e não pré-eclâmpsia — o que confirma o papel do ambulatório e, ao mesmo tempo, mostra por que a confirmação precisava ser feita e não presumida. O ambulatório responde por telefone dois dias depois: metildopa 250 mg de oito em oito horas, com ultrassonografia de 28 semanas mostrando crescimento no percentil 42, e retorno agendado para 33 semanas. Com essa informação, o plano fica escrito: consultas quinzenais na unidade intercaladas com o ambulatório, proteinúria e painel laboratorial a cada quatro semanas ou antes se a pressão subir, e a maternidade vinculada confirmada como apta. O estrato continua alto risco — e agora ele significa alguma coisa, porque tem plano atrás.

8. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do caso de Divanir: ela não foi atendida na referência porque a justificativa do pedido era genérica. Reescrever o encaminhamento com diagnóstico ou suspeita, gravidade, idade gestacional, exames e pergunta clínica; contatar a regulação quando necessário. A ausência de vaga não transforma alto risco em risco habitual.

9. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se uma intercorrência aparece enquanto espera, reavaliar urgência e destino naquele dia, sem aguardar a consulta agendada. Se a referência devolve para seguimento compartilhado, registrar quais tarefas cabem a cada equipe. O resultado esperado é cuidado concluído e acessível, não apenas um documento aceito pelo sistema.

Mesma manhã, oitava ficha. Otacilia Zorzin tem 39 anos, está na quinta gestação, com quatro partos anteriores — três vaginais e uma cesárea de urgência há sete anos, num hospital de outro estado, sem resumo de alta. Está com 24 semanas e 2 dias por ultrassonografia de 12 semanas. Pesa 96 kg e tem 1,58 m. Fuma cerca de dez cigarros por dia desde os dezoito anos e diz que reduziu "pela metade" desde que soube da gravidez. Trabalha como auxiliar de limpeza em turnos de dez horas. Não estudou além do quinto ano. Na terceira gestação teve um bebê que nasceu com 33 semanas e ficou internado três semanas; ela não sabe dizer por que nasceu antes. Está assintomática hoje: pressão de 126 por 78 mmHg, altura uterina de 23 cm, batimentos fetais de 140 por minuto, movimentação presente. O hemograma da 22ª semana traz hemoglobina de 10,4 g/dL. O ambulatório de alto risco da regional está com fila de aproximadamente sete semanas.

1. o que já sei

   Esta é uma ficha com muitos fatores escritos e é exatamente o tipo de caso em que o interno erra para os dois lados. Separe antes de decidir: idade de 39 anos, índice de massa corporal calculado a partir de 96 kg e 1,58 m, baixa escolaridade, ocupação com carga horária extensa, tabagismo em grau a determinar, multiparidade de quatro partos, uma cesárea prévia de tipo de incisão desconhecido, um parto pré-termo com 33 semanas de causa não esclarecida, e hemoglobina de 10,4 g/dL. Calcule o índice de massa corporal e diga em que faixa do Quadro 4 ele cai, e o que essa faixa decide.

2. quais fatores decidem sozinhos e quais só somam

   Percorra a lista acima e classifique cada item em uma de duas colunas: os que, isolados, encaminham ao pré-natal de alto risco, e os que mudam a intensidade do cuidado sem mudar o endereço. Preste atenção especial a três deles, porque são os que mais confundem: o parto pré-termo anterior, a cesárea de tipo desconhecido, e a hemoglobina de 10,4 g/dL. Diga, para cada um, qual é o critério do documento e o que ele exige de você antes de classificar.

3. a pergunta que muda a classificação e que ninguém faz

   Há uma informação ausente que, dependendo da resposta, muda o estrato desta gestante. Identifique qual é, escreva a pergunta que você faria a ela em palavras que ela entenda, e diga o que você faria para obter a informação se ela não soubesse responder. Diga também o que você escreve no prontuário caso a informação não seja obtida.

4. o que a fila de sete semanas muda

   Se a decisão for encaminhar, a primeira consulta especializada acontecerá por volta da 31ª semana. Liste o que precisa ser iniciado ou solicitado hoje, na unidade, sem esperar essa consulta — e diga, para cada item, por que ele não pode esperar sete semanas. Inclua nessa lista pelo menos uma coisa que a unidade faz e que não é medicamento.

5. faça você

   Escreva, em cinco linhas, a conduta desta consulta: o estrato com o motivo, o que sai hoje em papel, o que você inicia, quando ela volta aqui, e a frase de justificativa que você escreveria no encaminhamento se houver encaminhamento. Depois, escreva o que você diria a ela em voz alta sobre onde o pré-natal vai acontecer daqui para a frente.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.