Uma coça, a outra vomita

Quinta-feira, 19h40, pronto-atendimento de um município de noventa mil habitantes. A maternidade de referência fica a trinta quilômetros e tem uma obstetra de sobreaviso, a Dra. Hermínia Távora. Você é o interno da noite. A ficha que a enfermeira Mirtes te entrega diz "alergia — 3ª vez", e a paciente já vem com a frase pronta: quer uma injeção mais forte, porque as duas anteriores não resolveram.

Soraia Fialho tem 31 anos, é operadora de caixa, está na segunda gestação, com 34 semanas e 3 dias. Há doze dias coça. Começou pelas palmas das mãos e pelas plantas dos pés, à noite, e hoje coça o corpo inteiro; dorme duas horas seguidas e acorda coçando. Passou aqui há nove dias e há quatro: saiu com dexclorfeniramina na primeira vez e loratadina na segunda, com a orientação de trocar o sabão em pó e o amaciante. Trocou os dois. Não tem febre, não tem dor, não vomita. O bebê mexe.

Os dados da ficha: pressão arterial 118 por 76 mmHg, frequência cardíaca 88, temperatura 36,5 graus, batimentos cardiofetais em 144 por minuto. Nenhum exame de sangue pedido nas duas passagens anteriores — não havia motivo aparente, porque a hipótese estava escrita na primeira linha e era de pele. O cartão de pré-natal traz sete consultas sem intercorrência e uma anotação de que a irmã "ficou amarela" na gravidez do segundo filho.

Você examina. Não há placa, não há pápula, não há urtica. Há escoriações lineares nas pernas, nos antebraços e no abdome, algumas com crosta, uma com halo avermelhado de infecção secundária. As palmas e as plantas, onde ela diz que mais coça, estão íntegras. A esclera está branca. O fígado não é palpável sob um útero de 34 semanas, e isso não muda nada. Ela pergunta se pode tomar o antialérgico do marido, que é "mais forte".

O que separa esta consulta das duas anteriores não é um sinal físico: é uma pergunta que ninguém fez. Coceira de terceiro trimestre, sem lesão de pele, começando por palmas e plantas e piorando à noite, é do fígado até que se prove o contrário — e a prova é um exame que este pronto-atendimento não faz à noite e que, no laboratório de referência, leva dias para voltar. Soraia não vai sair daqui com uma injeção. Vai sair com uma coleta de ácidos biliares, transaminases e bilirrubinas em curso, com um telefonema à Dra. Hermínia registrado no prontuário e com uma data de retorno em 48 horas, e não em "se piorar".

Duas semanas depois, na mesma cadeira, outra gestante de terceiro trimestre vai chegar com uma "virose" de cinco dias, vomitando, com sede que não passa e sonolenta. As duas doenças deste capítulo compartilham o órgão e nada mais: uma coça e mata o feto; a outra vomita e mata a mãe. A primeira se decide com um número que demora dias; a segunda, com um número que a fita de glicemia dá em dez segundos — e essa segunda paciente é o caso resolvido deste capítulo.

A colestase intra-hepática da gravidez é a doença hepática mais comum da gestação, e a segunda causa de icterícia na gestante, atrás apenas das hepatites virais — as duas afirmações estão no manual federal de gestação de alto risco, de 2022. A frequência varia mais do que qualquer outro número deste capítulo: o manual federal registra de 0,3% a 5,6% das gestantes; a revisão brasileira de 2014 situa a incidência global entre 0,5% e 2%; a diretriz europeia de 2023 estima cerca de 0,7% nas mulheres de ascendência europeia, o dobro nas de origem asiática e cerca de 4% nas populações indígenas dos Andes. Não existe série brasileira que diga qual desses números vale aqui, e este capítulo não vai inventar um.

O que a frequência não mostra, a distribuição mostra. A doença concentra-se no terceiro trimestre — 80% dos casos começam depois da 30ª semana, segundo o manual federal — e recorre em 45% a 90% das gestações seguintes na forma clínica mais grave; a revisão brasileira cita 45% a 70%. É mais comum na gestação múltipla, acima dos 35 anos, em quem usou progesterona oral em dose alta após fertilização in vitro e em quem tem hepatite C, cujo risco de colestase o mesmo manual estima em até vinte vezes o habitual.

O número que organiza a conduta é o de óbito fetal, e ele foi medido com precisão numa metanálise de dados individuais publicada em 2019, com 5.269 gestações. No conjunto, o óbito fetal ocorreu em 0,83% das gestações com colestase contra 0,32% dos controles. Mas o risco não é homogêneo: nas gestações únicas com pico de ácidos biliares abaixo de 40 µmol/L, houve 3 óbitos em 2.310 (0,13%); entre 40 e 99 µmol/L, 4 em 1.412 (0,28%); a partir de 100 µmol/L, 18 em 524 (3,44%). A diretriz europeia acrescenta que esse último grupo corresponde a cerca de 10% das mulheres com o diagnóstico, e que o risco sobe de forma marcada a partir de 35 a 36 semanas. Toda a discussão sobre a semana do parto, adiante, é a tradução desses três números.

A esteatose hepática aguda da gravidez está na outra ponta da escala. A série populacional britânica de 2008, que acompanhou todas as maternidades do Reino Unido por dezoito meses, encontrou 57 casos em 1.132.964 partos — 5 por 100.000 —, e é dela que o manual federal tira a estimativa de 1 em 20.000; a diretriz europeia amplia para 1 em 10.000 a 20.000. Três quartos dos casos aparecem no terceiro trimestre; a idade gestacional média ao diagnóstico é de 35 semanas; entre 5% e 25% manifestam-se depois do parto. Na série britânica, 18% das mulheres tinham gestação gemelar e 20% eram magras, com índice de massa corporal abaixo de 20.

É rara e é grave, e as duas coisas precisam ser ditas com o número certo. A letalidade materna foi de 1,8% na série britânica — uma morte entre 57 —, e a diretriz europeia registra de 2% a 18% nas séries hospitalares; 60% das mulheres foram para terapia intensiva e 15% para unidade especializada de fígado. Do lado do feto, a mesma série britânica registrou 7 óbitos entre 67 recém-nascidos, o que dá 104 por 1.000 nascimentos — um em cada dez. O manual federal imprime esse número como 104 por 100.000, cem vezes menor, e a conta que mostra o erro está no bloco de critérios. Não há série brasileira de esteatose hepática aguda que permita corrigir ou confirmar qualquer desses números para o nosso serviço.

Uma frase organiza o capítulo: as duas doenças compartilham o órgão e nada mais. A colestase é um problema de transporte — o hepatócito continua vivo e funcionando, mas não consegue excretar os sais biliares para o canalículo, e eles refluem para o sangue. A esteatose é um problema de combustível — o hepatócito se enche de gordura em gotículas minúsculas, a mitocôndria para, e o órgão deixa de fazer o que faz: glicose, fatores de coagulação, colesterol, depuração de amônia. Quem guarda essa diferença deduz o resto: uma sobe um número e preserva a função; a outra derruba a função inteira.

Na colestase, o que trava o transporte é o ambiente hormonal do terceiro trimestre. Os metabólitos sulfatados de estrogênio e de progesterona inibem os transportadores da membrana canalicular do hepatócito, e a diretriz europeia registra que cerca de um quarto das mulheres afetadas carrega mutação em heterozigose num desses transportadores — o que explica a recorrência alta, a agregação familiar e o fato de o quadro reaparecer, fora da gravidez, com contraceptivo hormonal combinado. Os ácidos biliares acumulam-se no soro; o prurido acompanha esse acúmulo, embora a revisão brasileira de 2014 registre que o mecanismo exato da coceira não é conhecido e que a melhora com o tratamento se associou à queda de metabólitos da progesterona na urina. É por isso que o prurido pode preceder a elevação dos ácidos biliares em até três semanas, segundo o manual federal: o sintoma anda na frente do exame.

O feto morre por outro caminho, e entender isso muda a vigilância inteira. Os ácidos biliares atravessam a placenta. A revisão brasileira cita o experimento em que o taurocolato prejudicou a função do cardiomiócito de rato, proposto como mecanismo do óbito intrauterino; a diretriz europeia registra que o ácido cólico induz arritmia em culturas de cardiomiócitos fetais humanos e murinos. Somam-se estresse oxidativo na placenta, maior expressão de receptores de ocitocina no miométrio — daí o trabalho de parto prematuro espontâneo — e a presença de mecônio. O que não há é insuficiência placentária: a metanálise de 2019 não encontrou diferença de peso ao nascer entre gestações com colestase e controles. Um feto de tamanho normal, com Doppler normal, que morre de arritmia sem aviso — esse é o feto da colestase, e é a razão de a semana do parto valer mais do que qualquer exame de bem-estar.

O laboratório da colestase se explica pelo mesmo mecanismo. A fosfatase alcalina sobe sete a dez vezes em toda gestação, por produção placentária, e por isso não serve; a gama-glutamiltransferase costuma ficar normal ou pouco elevada; as transaminases podem dobrar uma a duas semanas antes de os ácidos biliares subirem; a bilirrubina, sobretudo a direta, sobe pouco e tarde — icterícia leve em 10% a 15% dos casos, uma a quatro semanas depois do início do prurido. Tudo isso está no manual federal. O tempo de protrombina merece atenção própria: o manual manda controlá-lo, e a leitura deste capítulo — não uma afirmação das fontes — é que a colestase prolongada reduz a absorção intestinal das vitaminas lipossolúveis, entre elas a K.

Na esteatose, o defeito nasce na unidade feto-placentária. O manual federal descreve a cadeia: a placenta quebra triglicerídeos em ácidos graxos livres para o feto; quando há defeito hereditário na oxidação desses ácidos graxos — a deficiência da desidrogenase de cadeia longa 3-hidroxiacil-CoA é a mais associada —, os produtos intermediários voltam à circulação materna e são captados pelo fígado da mãe, que, sendo heterozigota para o mesmo defeito, não os depura. O resultado é a infiltração gordurosa microvesicular, com inflamação e necrose por excesso de espécies reativas de oxigênio. A diretriz europeia acrescenta que defeitos de cadeia curta e média também podem fazê-lo, e que isso ocorre numa fração pequena dos casos; o resto permanece sem explicação molecular.

Daí sai cada número do laboratório da esteatose, e vale deduzi-los em vez de decorá-los. A mitocôndria parada não sustenta a gliconeogênese: hipoglicemia, muitas vezes refratária. O hepatócito doente não sintetiza: fibrinogênio baixo, colesterol baixo, tempo de protrombina longo — e o manual federal avisa que, na gestante, fibrinogênio e colesterol em valores "normais de não gestante" já são profundamente baixos, porque ambos sobem na gravidez. O fígado não depura: amônia alta e encefalopatia. O rim sofre junto — lesão renal aguda em quatro de cada cinco casos, segundo a diretriz europeia — e o ácido úrico sobe muito. A mesma diretriz explica o diabetes insípido que acompanha alguns casos pela falha do fígado em degradar a vasopressinase placentária: a paciente urina litros e bebe litros, e a polidipsia com poliúria virou critério diagnóstico.

Aqui mora o contraste com a síndrome HELLP, que é o diferencial que este capítulo fecha dos dois lados. Na síndrome HELLP o fígado vaza: o endotélio lesado deposita fibrina, há necrose periportal, a transaminase sobe porque a célula se rompe, e o que se consome são plaquetas — a função de síntese permanece razoável até muito tarde. Na esteatose o fígado para: a transaminase também sobe, mas o que denuncia a doença é o que o órgão deixou de produzir. Duas gestantes com transaminase de 300 e dor abdominal podem ter doenças diferentes, e o que as separa não é a enzima: é a glicemia, o fibrinogênio, a creatinina e a bilirrubina, como o bloco de investigação detalha.

Falta o que o interno precisa saber para não se assustar na hora errada. Nas duas doenças o parto é o tratamento, porque a placenta é a fonte — dos hormônios que travam o transporte, na colestase; dos metabólitos que intoxicam o fígado, na esteatose. Mas o tempo de recuperação é muito diferente. A colestase resolve no pós-parto imediato ou em duas a três semanas, e o laboratório se normaliza em até três meses. Na esteatose, o manual federal descreve que a necrose e a disfunção hepáticas só começam a melhorar um a dois dias depois do parto, que colesterol e bilirrubinas melhoram em três a quatro dias, que a coagulopatia de consumo regride em quatro a seis dias, e que a creatinina de uma lesão renal intrínseca pode ficar elevada por semanas. A mãe da esteatose piora antes de melhorar, e o parto não autoriza ninguém a relaxar: autoriza a começar a contar os dias.

O contraste entre prurido e vômitos tardios organiza duas doenças com riscos diferentes. Você deve reconhecer colestase e graduar o risco fetal, mas também identificar esteatose com hipoglicemia, alteração de consciência e coagulopatia. A pergunta prática é o que pode aguardar um resultado e o que exige estabilização e resolução obstétrica.

A regra de elegibilidade deste capítulo é tão larga quanto a do capítulo de síndrome HELLP, e pelo mesmo motivo: prurido sem lesão de pele na segunda metade da gestação, ou náusea e vômito que começam no terceiro trimestre, saem do serviço com sangue colhido, não com receita. O que este bloco descreve é como cada uma das duas doenças se apresenta, para que o interno reconheça a candidata antes de o laboratório existir.

Este bloco responde a duas perguntas que têm tempos diferentes. Na colestase, o exame que confirma demora dias, e a pergunta é como conduzir enquanto ele não volta — e o que fazer quando ele não existe. Na esteatose, o diagnóstico é clínico, o laboratório conta pontos, e a pergunta é quais exames pedir na primeira hora para que a decisão do parto não espere nenhum deles. Há uma regra comum: nenhuma das duas se confirma por biópsia à beira do leito, e nenhuma das duas admite que a paciente vá embora enquanto o resultado roda.

As seções seguintes respondem, nesta ordem: qual exame confirma a colestase e por que ele demora; o que os outros exames respondem; o que excluir antes de fechar; como a esteatose se diagnostica; o eixo que separa esteatose de síndrome HELLP; e o que existe na rede pública para cada um desses passos.

Este bloco se consulta em dois momentos. Na colestase, com o laudo de ácidos biliares na mão — ou sem ele, no serviço em que ele não existe —, para responder três perguntas: a paciente tem o diagnóstico pela régua que o serviço usa; em que estrato de risco ela está; e em que semana o parto acontece. Na esteatose, com o painel de sangue impresso, para contar os critérios e decidir a unidade em que ela vai ficar. A ordem: primeiro o fluxo, colestase e depois esteatose; a tabela que põe as réguas brasileiras e internacionais em colunas vizinhas, já que divergem entre si, e essa divergência altera quem sai com diagnóstico e a semana do nascimento; os critérios de Swansea em português, com as unidades conferidas contra o original; o eixo que separa esteatose de síndrome HELLP; a tabela de dose do ácido ursodesoxicólico contra os comprimidos que existem; e as notas, que registram cada conta que fechou e cada uma que não fechou. Duas advertências. Nenhuma tabela deste bloco autoriza esperar um resultado para reter a paciente ou chamar ajuda. E onde dois documentos brasileiros discordam, o bloco mostra os dois e diz o que cada escolha muda — o serviço em que o interno trabalha segue um deles, e ele precisa saber qual.

1. 1Colestase, passo 1 — reconheça a candidata: prurido sem lesão primária de pele na segunda metade da gestação, mais forte em palmas e plantas e à noite, com escoriações e sem urtica, pápula ou placa. Pergunte pela gestação anterior, pela família, pela pílula e pela hepatite C.
2. 2Colestase, passo 2 — colha antes de prescrever: ácidos biliares totais (sem exigir jejum; anote a condição da coleta), alanina aminotransferase, bilirrubinas, tempo de protrombina, hemograma com plaquetas, glicemia e creatinina. No mesmo pedido, sorologias para hepatites B e C e ultrassonografia de abdome, que o fluxograma da Febrasgo exige antes de fechar.
3. 3Colestase, passo 3 — a paciente não sai com anti-histamínico e "volte se piorar": sai com a amostra em trânsito, a obstetra avisada, sintomático prescrito e retorno em 48 horas, que é o prazo do fluxograma da Febrasgo para reavaliar.
4. 4Colestase, passo 4 — enquanto o exame viaja: se o quadro é típico, sem lesão de pele, e a alanina aminotransferase está acima de duas vezes o valor de referência, o fluxograma da Febrasgo autoriza começar o ácido ursodesoxicólico sem esperar o resultado; se a transaminase é normal, trate o sintoma e aguarde — normal não exclui.
5. 5Colestase, passo 5 — com o laudo: classifique pelo corte do seu serviço (10 µmol/L na Febrasgo, 15 no manual federal) e pelo estrato que decide o feto — abaixo de 40, de 40 a 99, 100 ou mais. Defina o calendário: ácidos biliares pelo menos semanais a partir de 32 semanas, que é a recomendação europeia; semanais ou quinzenais, na Febrasgo.
6. 6Colestase, passo 6 — a semana do parto, escrita no prontuário no dia do diagnóstico: abaixo de 100 µmol/L, entre 37 e 39 semanas pela Febrasgo, até 37 ou 38 pelo manual federal; 100 ou mais, com 36 semanas pela Febrasgo e pela sociedade norte-americana, a partir de 35 pela diretriz europeia. Fator de risco sem exame disponível — mau passado obstétrico com perda fetal antes de 36 semanas, ou ausência de resposta ao tratamento — leva a 36 semanas pela Febrasgo.
7. 7Colestase, passo 7 — um único valor igual ou acima de 100 µmol/L em qualquer momento fixa a semana e dispensa novas dosagens, segundo a diretriz europeia. Cardiotocografia normal não desfaz essa decisão: o óbito da colestase não avisa.
8. 8Colestase, passo 8 — depois do parto, suspenda o ácido ursodesoxicólico, repita o laboratório em seis a oito semanas e, se persistir alterado, encaminhe à hepatologia com as sorologias e a ultrassonografia já feitas. Antes da alta: recorrência de 45% a 90% e a categoria do contraceptivo combinado.
9. 9Esteatose, passo 9 — reconheça a candidata: náusea e vômito que começam no terceiro trimestre, dor abdominal, sede e poliúria, sonolência, mal-estar de "virose" que dura dias, cardiotocografia alterada em quem chegou por outro motivo. Hipertensão presente ou ausente não decide.
10. 10Esteatose, passo 10 — glicemia capilar agora, antes de qualquer outro exame, e repetida a cada hora enquanto durar a suspeita. Abaixo de 72 mg/dL já pontua; abaixo de 60 com sintomas trata-se pelo protocolo AC29 enquanto o restante do painel roda.
11. 11Esteatose, passo 11 — colha o painel que conta pontos: hemograma, transaminases, bilirrubinas, creatinina, ácido úrico, glicemia sérica, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, amônia onde houver, e peça ultrassonografia de abdome. Colha antes de infundir qualquer coisa.
12. 12Esteatose, passo 12 — conte os critérios de Swansea. Seis ou mais, sem outra explicação, fecham a suspeita: chame a obstetra e a terapia intensiva, avise o banco de sangue e comece a articular a transferência para centro com unidade intensiva materna e neonatal. Mais de sete critérios, encefalopatia ou lactato elevado indicam, pela diretriz europeia, a unidade intensiva desde já.
13. 13Esteatose, passo 13 — estabilize o que se corrige em horas e resolva a gestação: glicose, coagulopatia com plasma fresco e crioprecipitado, via aérea se houver alteração de consciência, sulfato de magnésio e anti-hipertensivo se houver pré-eclâmpsia. Não espere biópsia; não espere confirmação de nada.
14. 14Esteatose, passo 14 — depois do parto, a mãe piora antes de melhorar: unidade intensiva, exames hematológicos, hepáticos e renais a cada 6 a 12 horas nos primeiros dias, vigilância de hemorragia, e — antes da alta — o rastreio de defeito de oxidação de ácidos graxos na mãe e no recém-nascido.

Mortalidade perinatal da esteatose — a conta que não fecha no manual federal. O capítulo 15 imprime "mortalidade perinatal de 104/100.000 nascimentos". A série britânica de 2008, que é a fonte, registra 7 óbitos entre 67 recém-nascidos: 7 ÷ 67 = 0,1045, ou 104 por 1.000 — um em cada dez. O manual dividiu por cem mil onde a fonte divide por mil, e o número impresso, 0,10%, ficaria abaixo da mortalidade perinatal basal de qualquer população, o que é incompatível com o próprio capítulo, que descreve morte intrauterina entre os sinais frequentes da doença. A incidência da mesma frase fecha: 57 casos em 1.132.964 partos = 5,03 por 100.000, que o manual arredonda para 1 em 20.000.

A unidade deve ser conferida antes da decisão: 1 g/L equivale a 100 mg/dL e 2 g/L a 200 mg/dL. Não misturar limiar diagnóstico de coagulopatia com meta transfusional. Distinguir coagulopatia sem sangramento de hemorragia obstétrica ativa. O alvo >100 mg/dL do protocolo institucional não deve ser usado como meta suficiente para hemorragia ativa; nesse cenário, repor fibrinogênio com alvo ≥200 mg/dL (2 g/L), reavaliando perdas, exames e resposta. Na preparação do parto sem hemorragia ativa, pactuar a meta com obstetrícia, anestesia e hemoterapia segundo procedimento e evolução; não transfundir apenas por um número isolado. Referência: protocolo institucional citado e diretriz consolidada OMS/FIGO/ICM de HPP, 2025.

Uma linha de plaquetas dentro dos critérios de Swansea, e um quadro que não existe. O Quadro 1 do manual federal escreve, na linha de coagulopatia, "tempo de protrombina >14 segundos ou TTPa >34 segundos e plaquetas >100.000/mm³". A lista original de catorze critérios, como a diretriz europeia de 2023 a reproduz citando o estudo galês de 2002, não tem critério de plaquetas — a contagem plaquetária é dado de diferencial com a síndrome HELLP, não critério da esteatose. Lida como está impressa, a linha exigiria plaquetas altas para pontuar coagulopatia, o que retiraria o ponto justamente da paciente com coagulação intravascular disseminada, que o mesmo capítulo descreve como complicação. Este capítulo conta a coagulopatia pelos tempos, sem a condição de plaquetas. No mesmo capítulo, o texto manda consultar um "Quadro 3" para a suspeição de coagulopatia; o capítulo tem os Quadros 1 e 2 e a Tabela 1, e o Quadro 3 não existe.

A dose do ácido ursodesoxicólico no manual federal briga consigo mesma. O capítulo 16 prescreve 10 a 15 mg/kg/dia em três tomadas, "variando-se de 750 mg, na doença moderada, a 1,5 g, na doença severa, não ultrapassando a dose máxima até 25 mg/kg/dia". As três regras só coexistem entre 60 e 90 kg: em 50 kg, 1,5 g são 30 mg/kg e estouram o teto de 25; em 45 kg, 33 mg/kg; em 100 kg, 750 mg são 7,5 mg/kg e ficam abaixo do piso de 10. A tabela acima mostra a conta por peso. Este capítulo prescreve por quilo — 10 a 15 mg/kg/dia — e trata os 750 mg e 1,5 g como exemplos que valem para a gestante de 60 a 75 kg, não como faixa.

O manual federal afirma, na mesma página, que o ácido ursodesoxicólico "não reduz os ácidos biliares circulantes e das transaminases" e que "apresenta melhora laboratorial em três a quatro semanas". As duas frases não convivem. O ensaio britânico de 2019 mediu o que cada uma afirma: a concentração de ácidos biliares não caiu no grupo tratado em comparação com o placebo — média geométrica de 22,4 contra 18,5 µmol/L, razão de 1,18 —, em parte porque o método enzimático dosa a própria droga; a alanina aminotransferase caiu nos dois grupos ao longo do tempo. A leitura que concilia: sob tratamento, a transaminase pode melhorar e os ácidos biliares totais não servem para medir resposta sem a ressalva do método.

Os cortes do fluxograma da Febrasgo, lidos no valor exato. O losango pergunta se os sais biliares estão "acima de 10 µmol/L", e a classe leve é definida "entre 10 e 39": o valor exato de 10 não está acima de 10 e, ao mesmo tempo, está entre 10 e 39 — pertence à classe e não entra no fluxo. Entre 39 e 40 não há classe nenhuma: um laudo de 39,5 µmol/L, comum em método que devolve decimais, não é leve (até 39) nem grave (a partir de 40). E a classe grave, que começa em 40, não muda a semana do parto, que o mesmo fluxograma divide em 100: a paciente com 55 µmol/L é "grave" e nasce entre 37 e 39 semanas, como a leve. Na beira do leito, a classe descreve o risco de prematuridade espontânea e de mecônio; a semana se decide pelo 100.

Grafia e aritmética do fluxograma da Febrasgo. O documento escreve "Ácido Ursodexicólico" nas duas caixas de tratamento — o nome do fármaco é ácido ursodesoxicólico — e "indicação obtétrica" numa das caixas de parto. A dose fixa de 300 mg três vezes ao dia, 900 mg por dia, corresponde a 10 a 15 mg/kg apenas entre 60 e 90 kg: em 50 kg são 18 mg/kg, dentro do teto do manual; em 100 kg são 9 mg/kg, abaixo do piso. Nenhum desses achados muda a conduta; mudam a leitura de quem vai copiar o nome do remédio de um fluxograma para uma receita.

Unidades que o manual federal não imprime, e a conversão que o laboratório brasileiro exige. A frase "repercussões fetais estão associadas aos níveis de ácidos biliares acima de 40 e transaminases acima de 200" vem sem unidade nas duas grandezas; pelo contexto, µmol/L e U/L. Como parte dos laboratórios devolve ácidos biliares em miligramas por decilitro, a conversão feita com a massa molar do ácido cólico (408,6 g/mol) dá 0,0409 mg/dL por µmol/L: 10 µmol/L = 0,41 mg/dL; 15 = 0,61; 19 = 0,78; 40 = 1,63; 100 = 4,09 mg/dL. Como o soro contém uma mistura — glicocólico (465,6) e taurocólico (515,7) pesam mais —, a conversão varia até 26% conforme a espécie predominante; o laudo em mg/dL precisa vir com a referência do próprio laboratório, e os cortes de 40 e 100 valem em µmol/L.

A tabela do escore de coagulação intravascular disseminada modificado para a gestação, como está impressa no capítulo 15 da versão eletrônica do manual federal, tem três problemas de leitura. As faixas de plaquetas da coluna modificada aparecem como "maior que 185.000" (zero ponto) e "maior que 100.000" (um ponto), que se sobrepõem — 200.000 satisfaz as duas linhas; a leitura coerente com a coluna vizinha é 100.000 a 185.000 para o ponto. O cabeçalho anuncia plaquetas em "×10⁹/L" e as linhas trazem valores por milímetro cúbico. E uma faixa de fibrinogênio aparece como "40 a 4,5" g/L, onde só cabe 4 a 4,5. O escore em si — 26 ou mais compatível com coagulação intravascular disseminada — está coerente com a soma máxima das três variáveis; o que não fecha é a tipografia das faixas, e ela basta para pontuar errado uma paciente com 200.000 plaquetas.

A diretriz europeia de 2023 erra três conversões no seu próprio quadro de Swansea, e o manual federal acerta as quatro que imprime. A diretriz escreve hipoglicemia "<2 mg/dl (<4 mmol/L)" — 4 mmol/L × 18,02 = 72 mg/dL, como o manual imprime; amônia ">27,5 mg/dl (>47 µmol/L)" — 47 µmol/L × 17,03 g/mol = 800 µg/L = 0,08 mg/dL, e 27,5 mg/dL são 344 vezes isso; e leucocitose ">11×10⁶/L", mil vezes abaixo de 11 × 10⁹/L. Na mesma seção, o lactato que indica terapia intensiva vem como ">2,8 mg/dl": 2,8 mg/dL equivalem a 0,31 mmol/L, abaixo do normal, e a leitura provável é 2,8 mmol/L, ou 25 mg/dL. As conversões do manual federal — bilirrubina 14 µmol/L = 0,82 mg/dL, glicose 72 mg/dL, urato 340 µmol/L = 5,72 mg/dL, creatinina 150 µmol/L = 1,70 mg/dL — fecham todas.

Dois documentos brasileiros dão números diferentes para a mesma pergunta. O manual federal, ao comparar as duas doenças, escreve que "quase a totalidade das mulheres com síndrome HELLP apresentava hipertensão", contra 70% das esteatoses; o protocolo brasileiro de síndrome HELLP de 2025 registra que hipertensão ou proteinúria estão presentes em aproximadamente 85% das pacientes, o que deixa cerca de uma em seis sem nenhuma das duas. A frase do manual vem de uma comparação britânica de 2020 e a do protocolo, da série que o capítulo de síndrome HELLP desta apostila usa. Para o diferencial isso tem uma consequência só: pressão normal não exclui nenhuma das duas doenças, e o eixo que separa continua sendo a glicemia e o fibrinogênio.

Conferências que fecharam, e uma que não fechou numa fonte internacional. Na metanálise de 2019 os três estratos fecham exatamente: 3 ÷ 2.310 = 0,13%, 4 ÷ 1.412 = 0,28%, 18 ÷ 524 = 3,44%. O total do mesmo resumo não fecha: "45 (0,83%) de 4.936" — 45 ÷ 4.936 = 0,91%, e 0,83% de 4.936 seriam 41 óbitos; a soma dos estratos (4.246) é menor que o total porque os estratos são gestações únicas com valor de pico disponível, mas isso não explica a fração impressa. Como os cortes de conduta saem dos estratos, e não do total, o erro não muda nenhuma decisão. No ensaio de 2019: 74 ÷ 322 = 23,0% e 85 ÷ 318 = 26,7%, como impresso, e a razão de risco ajustada de 0,85 com intervalo de 0,62 a 1,15 cruza 1. Na série britânica: 57 ÷ 1.132.964 = 5,03 por 100.000. Na Febrasgo: 80% a 85% de leves mais 15% a 20% de graves somam 100 nos dois extremos. No manual federal: os 70% de hipertensas na esteatose reaparecem como "em torno de 70%" na indicação de sulfato, coerentes entre si.

O que a Rename 2024 diz, por grep exato sobre o texto normalizado. "Ácido ursodesoxicólico" aparece em dois lugares: na lista por grupo anatômico, em comprimidos de 50, 150 e 300 mg, componente especializado, código A05AA02; e na relação do componente especializado, grupo 1B, sob "PCDT Colangite Biliar Primária". O grupo 1B é financiado pelo Ministério da Saúde e dispensado pelos estados para as doenças contempladas nos protocolos clínicos do componente — a colestase da gravidez não é uma delas. "Fitomenadiona" e "vitamina K" não aparecem, e não há nenhum código B02BA na lista, embora existam B02AA02 (ácido tranexâmico) e B02BB01 (fibrinogênio). "Hidroxizina", "difenidramina" e "colestiramina" não aparecem; "loratadina", "dexclorfeniramina" e "prometazina" aparecem no componente básico. Glicose a 5%, 10% e 50% constam do componente básico.

A bula do ácido ursodesoxicólico aprovada pela Anvisa em dezembro de 2023 contém duas frases que o interno precisa conhecer antes de prescrever a droga a uma gestante. A primeira lista, entre as contraindicações, "condições do intestino delgado, cólon e fígado que possam interferir com a circulação êntero-hepática de sais biliares (ressecção ileal e estoma, colestase intra e extra hepática, doença hepática severa)" — enquanto a seção de indicações do mesmo documento inclui "alterações qualitativas e quantitativas da bile (colestases)". A segunda diz que, por motivos de segurança, mulheres grávidas não devem ser tratadas a não ser que seja claramente necessário, que há toxicidade reprodutiva em animais no início da gestação, e que "uma gravidez em curso deve ser descartada antes de iniciar o tratamento". O uso na colestase da gravidez é, portanto, fora da bula, sustentado pelo manual federal, pela Febrasgo e pelas sociedades internacionais; o termo de ciência da paciente e o registro da indicação no prontuário são leitura deste capítulo, não exigência das fontes.

A semana do parto na esteatose e na colestase não tem o mesmo tipo de régua. Na esteatose, o manual federal e a diretriz europeia mandam resolver a gestação em qualquer idade gestacional, assim que a coagulopatia e o que se corrige em horas estiverem corrigidos — não há semana, há horas. Na colestase há três semanas diferentes para o estrato de 100 µmol/L: 35 (diretriz europeia), 36 (Febrasgo e sociedade norte-americana) e nenhuma (manual federal). A gestante de 35 semanas e 3 dias com 110 µmol/L está, hoje, para resolver por um documento e para esperar por dois; o que decide, na prática, é o que o serviço pactuou e a disponibilidade de unidade neonatal — e o bloco de divergências não fecha essa conta porque nenhuma fonte a fecha.

Entre o fluxograma da Febrasgo e a sociedade norte-americana há uma divergência que só aparece no serviço sem dosagem de ácidos biliares. A Febrasgo autoriza o parto com 36 semanas por quadro clínico típico, transaminase acima de duas vezes a referência e fator de risco, sem laudo de ácidos biliares; a sociedade norte-americana recomenda contra o parto antes de 37 semanas em quem tem diagnóstico clínico sem confirmação laboratorial de ácidos biliares elevados, com grau 1B. A consequência é operacional: onde o exame não existe, ou a amostra viaja a tempo de o resultado chegar antes de 36 semanas, ou o serviço adota, por escrito, uma das duas posições.

Prurido sem lesão primária: investigar ácidos biliares, acompanhar evolução e planejar nascimento pelo risco. Vômitos tardios com repercussão sistêmica: medir glicemia e avaliar falência orgânica imediatamente, sem esperar confirmação completa. Tratar os distúrbios reversíveis enquanto a equipe organiza o parto. A via e as metas de coagulação dependem do cenário; não transformar um valor isolado em regra para todas as pacientes.

O que este bloco cede aos vizinhos, pelo nome. A régua e a conduta da síndrome HELLP são do capítulo de síndrome HELLP; a hepatopatia da pré-eclâmpsia grave, do capítulo de pré-eclâmpsia; os esquemas de sulfato de magnésio, do capítulo de eclâmpsia; os anti-hipertensivos, do capítulo deles; a técnica da cardiotocografia, do Doppler e do perfil biofísico, do capítulo de restrição de crescimento fetal; a hemorragia pós-parto e a reanimação neonatal, dos capítulos de parto. O que este bloco assume: a decisão de quando interromper as duas doenças, o remédio da colestase, a primeira hora da esteatose e o puerpério das duas. Para preparo cervical, indução e vigilância correspondente, consulte A indução começa na data. A colestase isolada não impõe cesárea; a via depende das condições obstétricas.

As doses saem por extenso, com a fonte que as sustenta, e duas estão deliberadamente ausentes: o sulfato de magnésio, que a esteatose com pré-eclâmpsia exige e cujo esquema é do capítulo de eclâmpsia, e o corticoide antenatal entre 34 e 37 semanas, que a sociedade norte-americana recomenda antes do parto por colestase e que nenhum documento brasileiro sobre colestase menciona — a decisão fica registrada como do serviço, com os dois lados no bloco de divergências.

1. Consulta 0 — o prurido sem lesão: o que sai do serviço com ela

   O que decide o desfecho aqui é gratuito e independe de laboratório: a gestante de segunda metade da gravidez que coça sem lesão de pele não sai com uma receita de anti-histamínico e a frase "volte se piorar". Sai com a amostra colhida e em trânsito, porque o exame que confirma leva dias; com a obstetra avisada, porque a semana do parto pode ter de ser decidida antes de o resultado chegar; e com uma data de retorno em 48 horas, que é o prazo do fluxograma da Febrasgo. Nomeie a suspeita no prontuário — "colestase intra-hepática da gravidez, a confirmar" — porque é essa linha que faz a próxima equipe procurar o laudo em vez de repetir o antialérgico. E pergunte, antes de ela sair, se há dor no andar superior do abdome, vômito novo, sonolência ou sede fora do comum: cada um deles muda o capítulo.

   Prescrição

   • Ácidos biliares totais no soro, sem exigir jejum, com a condição da coleta anotada no pedido — dosagem por método enzimático, admitida como confirmação acima de 15 µmol/L pelo Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 16, e acima de 10 µmol/L pelo fluxograma Colestase Obstétrica (Febrasgo, 2023); coleta sem jejum conforme a diretriz europeia (EASL, 2023), seção de colestase intra-hepática.
   • Alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, bilirrubinas totais e frações, tempo de protrombina, hemograma com contagem de plaquetas, glicemia e creatinina — o primeiro para o ramo sem dosagem de ácidos biliares do fluxograma (Febrasgo, 2023), o tempo de protrombina pelo controle dos fatores de coagulação do Manual (MS, 2022), capítulo 16, e os demais para afastar síndrome HELLP e esteatose.
   • Sorologias para hepatites B e C e para citomegalovírus, e ultrassonografia de abdome total — exigidas antes de confirmar o diagnóstico pelo fluxograma (Febrasgo, 2023); o Manual (MS, 2022) pede o rastreamento por ultrassonografia do abdome superior.
   • Retorno em 48 horas e em 2 semanas, com a obstetra de referência informada no mesmo dia — fluxograma (Febrasgo, 2023), caixa de reavaliação.

2. Enquanto a amostra viaja — o sintomático, e o remédio que pode começar antes do laudo

   Há dois caminhos enquanto o resultado não volta, e o fluxograma da Febrasgo os separa por um exame que existe em qualquer laboratório de plantão: a alanina aminotransferase. Se ela está acima de duas vezes o valor de referência e o quadro é típico, o ácido ursodesoxicólico pode começar agora, com a semana do parto já provisoriamente marcada. Se está normal, o quadro não está excluído — a transaminase normal não exclui, e o manual federal registra que ela pode subir só depois dos ácidos biliares —, e o que se faz é tratar o sintoma, reavaliar em 48 horas e esperar o laudo. Nos dois caminhos, a paciente sabe que o remédio da coceira é para ela, e que o que protege o bebê é o calendário, não o comprimido.

   Prescrição

   • Ácido ursodesoxicólico 10 a 15 mg/kg/dia por via oral, em três tomadas após as refeições — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), capítulo 16, que fixa a faixa, as três tomadas e o teto de 25 mg/kg/dia; apresentações de 50, 150 e 300 mg e administração após as refeições pela bula aprovada pela Anvisa (12/12/2023). Numa gestante de 70 kg: 700 a 1.050 mg por dia, o que se escreve como 1 comprimido de 300 mg a cada 8 horas, acrescentando 1 de 150 mg a uma das tomadas para chegar ao alto da faixa. A dose fixa da Febrasgo (2023) é 300 mg três vezes ao dia. Reduzir a dose diante de diarreia persistente e reajustar após a remissão — Manual (MS, 2022), capítulo 16.
   • Início do ácido ursodesoxicólico antes do laudo de ácidos biliares apenas no quadro típico, sem lesão de pele, com alanina aminotransferase acima de duas vezes o valor de referência — fluxograma Colestase Obstétrica (Febrasgo, 2023), ramo sem dosagem disponível.
   • Registro em prontuário de que o uso na gestação é fora da bula, com a paciente ciente: a bula aprovada pela Anvisa (12/12/2023) lista colestase intra e extra-hepática entre as contraindicações e manda descartar gravidez em curso antes de iniciar; a indicação se sustenta no Manual (MS, 2022), no fluxograma (Febrasgo, 2023) e nas recomendações da SMFM (2021) e da EASL (2023). O registro é leitura deste capítulo, não exigência das fontes.
   • Anti-histamínico como terapia complementar do prurido — Manual (MS, 2022), capítulo 16, que cita difenidramina e hidroxizina; como nenhuma das duas consta da Rename 2024, a prescrição pela rede usa maleato de dexclorfeniramina 2 mg comprimido ou loratadina 10 mg comprimido, do componente básico, na posologia da bula de cada produto. Hidratantes mentolados e loção de calamina como adjuvantes — Manual (MS, 2022), capítulo 16.
   • Orientação sobre a benignidade materna do quadro, escrita — fluxograma (Febrasgo, 2023) —, junto com os sinais que trazem a paciente de volta antes do retorno: icterícia, dor no andar superior do abdome, vômito, sangramento, redução de movimentos fetais.

3. Com o laudo na mão — classificar e escrever a semana

   O laudo responde três perguntas, e as três se escrevem no prontuário no mesmo dia. Primeira: há diagnóstico pela régua do serviço — acima de 10 µmol/L na Febrasgo, acima de 15 no manual federal. Segunda: em que estrato o feto está — abaixo de 40, entre 40 e 99, ou 100 e mais —, que é o que a metanálise de 2019 mediu e todos os documentos posteriores adotam. Terceira: em que semana nasce o bebê. Há um detalhe que decide a terceira: o estrato é o do pico. Um único valor igual ou acima de 100, em qualquer momento, fixa a semana e, pela diretriz europeia, dispensa novas dosagens; um valor de 60 hoje não impede um de 120 em duas semanas, e é por isso que o calendário de coletas faz parte da prescrição. Se ela está abaixo de 34 semanas e a decisão for parto antes de 37, o corticoide antenatal segue a regra dos capítulos de prematuridade; entre 34 e 37, a indicação não tem régua brasileira, e a posição da sociedade norte-americana está no bloco de divergências.

   Prescrição

   • Semana do parto, escrita no prontuário no dia do laudo: ácidos biliares abaixo de 100 µmol/L, entre 37 e 39 semanas — fluxograma (Febrasgo, 2023) —, ou até 37 a 38 semanas nos casos leves — Manual (MS, 2022), capítulo 16; 100 µmol/L ou mais, com 36 semanas — fluxograma (Febrasgo, 2023) e SMFM (2021), recomendação 4, grau 1B — ou a partir de 35 semanas — EASL (2023), recomendação sobre parto eletivo precoce.
   • Fator de risco no ramo sem dosagem — mau passado obstétrico com desfecho fetal desfavorável antes de 36 semanas, ou ausência de melhora com a terapêutica: parto com 36 semanas — fluxograma (Febrasgo, 2023).
   • Calendário de ácidos biliares: pelo menos semanal a partir de 32 semanas — EASL (2023), recomendação sobre monitoramento —; semanal ou quinzenal — fluxograma (Febrasgo, 2023). Dispensável depois de um valor igual ou acima de 100 µmol/L — EASL (2023), seção de colestase.
   • Sob tratamento, comparar os valores sabendo que o método enzimático dosa o ácido ursodesoxicólico junto com os ácidos biliares endógenos, podendo responder por 50% a 70% do total medido — EASL (2023), seção de colestase; os cortes de 40 e 100 continuam valendo em mulheres tratadas, segundo a mesma diretriz.
   • Ácido ursodesoxicólico oferecido a toda gestante com ácidos biliares iguais ou acima de 40 µmol/L, com o objetivo declarado de reduzir prematuridade espontânea — EASL (2023), recomendação com nível de evidência 2; a divergência com o ensaio de 2019 está no bloco próprio.

4. Até o parto — a vigilância que existe e a que não existe

   O que se vigia na colestase é o número, o sintoma e o feto, nesta ordem de rendimento. O número é o ácido biliar, no calendário do marco anterior, porque é ele que muda a semana. O sintoma é o prurido, que responde ao ácido ursodesoxicólico em uma a duas semanas segundo o manual federal, e cuja ausência de resposta é, pela Febrasgo, um fator de risco que antecipa o parto para 36 semanas. O feto é o item em que o interno mais precisa de honestidade: o manual federal manda empregar mobilograma, cardiotocografia, ultrassonografia com Doppler e perfil biofísico; a sociedade norte-americana sugere iniciar a vigilância na idade gestacional em que se resolveria a gestação por um exame alterado, com grau 2C; a diretriz europeia não fixa exame nenhum. Nenhum dos três afirma que esses exames preveem o óbito da colestase — que é súbito, arrítmico, num feto de crescimento normal — e é por isso que uma cardiotocografia normal não autoriza esperar além da semana escrita. Ela autoriza, apenas, chegar até ela.

   Prescrição

   • Vigilância do bem-estar fetal por mobilograma diário e, a partir da idade gestacional em que o serviço resolveria a gestação por exame alterado, cardiotocografia na periodicidade do serviço — Manual (MS, 2022), capítulo 16; SMFM (2021), recomendação 3, grau 2C. Técnica e leitura: capítulo de restrição de crescimento fetal.
   • Tempo de protrombina repetido conforme a gravidade, com fitomenadiona quando prolongado — controle dos fatores de coagulação pelo Manual (MS, 2022), capítulo 16; a fitomenadiona não consta da Rename 2024 e vem do estoque hospitalar, e este capítulo não fixa dose porque nenhuma fonte lida a fixa.
   • Retorno antecipado diante de icterícia, dor no andar superior do abdome, vômito, sangramento, redução de movimentos ou prurido que piora apesar do tratamento — sinais de alarme reunidos das seções de diagnóstico do Manual (MS, 2022), capítulo 16, e do fluxograma (Febrasgo, 2023).
   • Exclusão de outra doença hepática se algum exame de base veio alterado — sorologias, ultrassonografia, autoanticorpos — com tratamento específico da doença encontrada: fluxograma (Febrasgo, 2023); EASL (2023), algoritmo de manejo.

5. O dia do parto — colestase

   A colestase não é indicação de cesárea, e nenhum documento lido diz o contrário: é indicação de parto na semana escrita, o que significa indução numa gestante de 36 a 39 semanas com colo que pode estar desfavorável. O preparo cervical e os métodos de indução estão no capítulo A indução começa na data; a cesárea fica para as indicações obstétricas habituais. O que a colestase acrescenta ao trabalho de parto é o risco que a metanálise de 2019 mediu: mais líquido meconial, mais sofrimento fetal, mais internação neonatal — o que pede monitorização contínua e a equipe neonatal avisada. E acrescenta a coagulação: a gestante com tempo de protrombina prolongado recebe vitamina K antes, e o banco de sangue sabe dela. A prematuridade que o calendário produz é terapêutica — o manual federal usa a expressão — e a paciente foi avisada disso semanas antes.

   Prescrição

   • Interrupção da gestação na semana escrita no marco anterior, por indução, com cesárea apenas por indicação obstétrica — leitura deste capítulo a partir do Manual (MS, 2022), capítulo 16, que fala em resolução do parto, e do fluxograma (Febrasgo, 2023), que prevê antecipação por indicação obstétrica; nenhuma fonte lida indica cesárea pela colestase.
   • Monitorização fetal contínua durante o trabalho de parto e equipe neonatal avisada — risco aumentado de líquido meconial, sofrimento fetal e admissão em unidade neonatal na metanálise de 2019 (Ovadia et al., Lancet).
   • Suspensão do ácido ursodesoxicólico no parto; redução gradual em 2 a 4 semanas se os sintomas persistirem — EASL (2023), algoritmo de manejo.
   • Corticoide antenatal para maturidade pulmonar em quem vai nascer antes de 37 semanas, se ainda não recebeu — SMFM (2021), recomendação 6, grau 1A; dose e apresentação no capítulo de síndrome HELLP; a indicação entre 34 e 37 semanas não tem régua brasileira e fica registrada como decisão do serviço.

6. Esteatose — a primeira hora, que não espera resultado

   A primeira hora da esteatose tem quatro frentes simultâneas e uma regra: nenhuma delas espera confirmação. A primeira é a glicose, porque a hipoglicemia é refratária, mata neurônio e é o dado que separou a doença da síndrome HELLP. A segunda é o sangue, colhido antes de infundir qualquer coisa, porque é a única amostra que ainda descreve a doença e não o tratamento. A terceira é a coagulação, corrigida com plasma fresco e crioprecipitado nos alvos que o protocolo universitário fixa, porque o parto vai acontecer em horas e uma cesárea sem preparo para hemorragia é, nas palavras do manual federal, uma má decisão. A quarta é a estrutura: terapia intensiva, banco de sangue, obstetra, neonatologia e a transferência para o centro que tem tudo isso, articulada agora. Se a pressão está alta, a pré-eclâmpsia que acompanha sete em cada dez esteatoses se trata em paralelo, pelos capítulos dela.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata e repetida a cada hora; abaixo de 60 mg/dL com sintomas, glicose a 50% (500 mg/mL, componente básico da Rename 2024) 30 a 50 mL por via intravenosa, repetindo a glicemia e a dose se persistirem — Protocolo AC29 (SAMU 192, MS, 2014). A manutenção com infusão contínua de glicose a 10% (100 mg/mL, Rename 2024) depois do bolus, pela refratariedade descrita no Protocolo Síndrome HELLP (RBEHG, 2025), é leitura deste capítulo, não prescrição das fontes.
   • Painel colhido antes de qualquer infusão: hemograma com plaquetas, transaminases, bilirrubinas totais e frações, creatinina, ácido úrico, glicemia sérica, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, amônia onde houver, e ultrassonografia de abdome — critérios de Swansea conforme o Manual (MS, 2022), capítulo 15, Quadro 1, e a EASL (2023), Box 1.
   • Correção da coagulopatia antes do parto: plasma fresco congelado 10 mL/kg se tempo de protrombina ou tempo de tromboplastina prolongados; crioprecipitado 10 unidades para fibrinogênio em meta pactuada para o cenário, com alvo ≥200 mg/dL na hemorragia ativa; concentrado de plaquetas abaixo de 20.000/mm³, ou entre 20.000 e 49.000/mm³ antes de cesárea, na dose de uma unidade para cada 10 kg — protocolo HC-UFTM/Ebserh (2025), seção de correção dos distúrbios de coagulação, o mesmo que o capítulo de síndrome HELLP adota. O alvo de fibrinogênio do Manual (MS, 2022) está impresso com unidade impossível e não se usa (nota do bloco de critérios). Distinguir coagulopatia sem sangramento de hemorragia obstétrica ativa. O alvo >100 mg/dL do protocolo institucional não deve ser usado como meta suficiente para hemorragia ativa; nesse cenário, repor fibrinogênio com alvo ≥200 mg/dL (2 g/L), reavaliando perdas, exames e resposta. Na preparação do parto sem hemorragia ativa, pactuar a meta com obstetrícia, anestesia e hemoterapia segundo procedimento e evolução; não transfundir apenas por um número isolado. Referência: protocolo institucional citado e diretriz consolidada OMS/FIGO/ICM de HPP, 2025.
   • Dois acessos venosos calibrosos, sonda vesical com diurese horária, monitorização, e proteção da via aérea diante de qualquer alteração do nível de consciência durante a preparação para o parto — Manual (MS, 2022), capítulo 15, alertas importantes.
   • Sulfato de magnésio e anti-hipertensivo nas mulheres com suspeita de pré-eclâmpsia grave ou síndrome HELLP associada, que são em torno de 70% dos casos — Manual (MS, 2022), capítulo 15. Esquema, diluição, vigilância e antídoto: capítulo de eclâmpsia; escolha e dose do anti-hipertensivo: capítulo de anti-hipertensivos na gestação.
   • Acionamento de terapia intensiva, banco de sangue com reserva de hemocomponentes, obstetra e neonatologia, e transferência para centro com unidade intensiva materna e neonatal, articulada antes do parto — Manual (MS, 2022), capítulo 15, pontos essenciais; EASL (2023): mais de sete critérios de Swansea, encefalopatia ou lactato elevado indicam admissão em terapia intensiva.

7. Esteatose — o parto: quando, por onde e com o que na sala

   O quando é a única pergunta em que as fontes usam palavras diferentes para dizer quase a mesma coisa. O manual federal fala em preparação tão rápida quanto possível para o parto, com previsão de reanimação neonatal, porque a falência hepática progride enquanto o feto permanecer no útero. A diretriz europeia manda acelerar o parto assim que a coagulopatia e os distúrbios metabólicos remediáveis estiverem tratados, com a via decidida em conjunto por obstetras, hepatologistas e a equipe multidisciplinar. As duas cabem numa frase: corrige-se em horas o que se corrige em horas, e nasce. O por onde tem uma regra que surpreende o interno: a esteatose não é indicação isolada de cesárea, e na presença de reatividade fetal o parto vaginal é o de escolha, justamente pela coagulopatia — mas, como o feto costuma estar comprometido, a cesárea acaba sendo a via mais frequente. E o com o que: banco de sangue preparado, protocolo de hemorragia pós-parto instalado, incisão vertical se houver coagulopatia, drenos, e nenhuma manobra que não seja necessária num fígado que não coagula.

   Prescrição

   • Resolução da gestação assim que a coagulopatia e os distúrbios metabólicos remediáveis estiverem tratados, sem aguardar biópsia nem confirmação adicional — EASL (2023), recomendação sobre o parto; preparação tão rápida quanto possível para o parto — Manual (MS, 2022), capítulo 15.
   • Via de parto: vaginal como escolha na presença de reatividade fetal, pela coagulopatia; cesárea pela condição fetal não tranquilizadora ou por indicação obstétrica — Manual (MS, 2022), capítulo 15; decisão conjunta da equipe — EASL (2023).
   • Na cesárea com coagulopatia: incisão vertical, para reduzir hematomas subaponeuróticos, e drenos — Manual (MS, 2022), capítulo 15; preparação do banco de sangue e instalação do protocolo institucional de hemorragia pós-parto antes da incisão — Manual (MS, 2022), capítulo 15, alertas; manejo da hemorragia no capítulo próprio.
   • Reanimação neonatal prevista e equipe presente na sala — Manual (MS, 2022), capítulo 15; técnica no capítulo de reanimação neonatal.

8. Depois do parto — as duas doenças, com relógios diferentes

   A colestase termina com o parto e deixa três tarefas. A primeira é conferir que terminou: laboratório em seis a oito semanas pelo manual federal, avaliação em seis semanas pela Febrasgo, normalização em até três meses pela diretriz europeia — e, se não normalizou, hepatologia, com as sorologias e a ultrassonografia já feitas. A segunda é a contracepção, porque a mesma mulher que coçou na gravidez tende a coçar com estrogênio. A terceira é a próxima gestação: recorrência de 45% a 90%, o que significa pré-natal de alto risco desde o início e ácidos biliares ao primeiro sinal de prurido. A esteatose não termina com o parto. A mãe piora nas primeiras 24 a 72 horas, fica em terapia intensiva com exames a cada 6 a 12 horas, e recupera na ordem que o manual federal descreve — necrose hepática em um a dois dias, colesterol e bilirrubinas em três a quatro, coagulopatia em quatro a seis, creatinina em sete a dez ou em semanas. Quem não recupera é candidata a plasmaférese e, raramente, a transplante, em centro que tenha os dois. E antes da alta há uma tarefa que ninguém lembra: rastrear o defeito de oxidação de ácidos graxos na mãe e no recém-nascido, porque a doença nasceu de um gene que os dois podem carregar.

   Prescrição

   • Colestase: laboratório hepático e ácidos biliares em seis a oito semanas; alteração persistente pede avaliação especializada — Manual (MS, 2022), capítulo 16; reavaliação em seis semanas e encaminhamento à hepatologia se não houver melhora ou se os ácidos biliares persistirem alterados — fluxograma (Febrasgo, 2023); normalização esperada em três meses e investigação de doença hepática de base se persistir — EASL (2023).
   • Colestase: contracepção orientada antes da alta, sabendo que a colestase relacionada ao anticoncepcional combinado é categoria 3 para o método combinado — Manual de Anticoncepção (Febrasgo, 2015), tabela de elegibilidade —; a categoria da colestase da gravidez em si e a escolha do método são do capítulo de contracepção hormonal combinada.
   • Colestase: relatório escrito com o diagnóstico, o pico de ácidos biliares e a semana do parto, e orientação de recorrência de 45% a 90% em gestação subsequente, com pré-natal de alto risco desde o início — Manual (MS, 2022), capítulo 16, e critérios de encaminhamento do mesmo manual, que listam hepatopatias entre as condições de pré-natal de alto risco.
   • Esteatose: vigilância em unidade intensiva com medidas hematológicas, hepáticas e renais a cada 6 a 12 horas nos primeiros dias — Manual (MS, 2022), capítulo 15; alta da unidade pela curva de recuperação, não pelo calendário.
   • Esteatose: plasmaférese considerada depois do parto para acelerar a recuperação hepática em centro com experiência, sem evidência de redução de mortalidade; encaminhamento precoce a centro de transplante diante de insuficiência hepática profunda, hipotensão e acidose — Manual (MS, 2022), capítulo 15; EASL (2023), recomendações sobre plasmaférese e transplante.
   • Esteatose: rastreamento de distúrbios da oxidação de ácidos graxos na mulher — Manual (MS, 2022), capítulo 15, prognóstico —; o rastreio do recém-nascido é leitura deste capítulo a partir do mecanismo descrito no mesmo capítulo do manual, e se faz com a neonatologia.

A pergunta deste bloco — como sei se está funcionando? — tem respostas de velocidades diferentes nas duas doenças, e o interno precisa saber qual relógio está lendo. Na colestase, o relógio anda em semanas: o prurido responde em uma a duas, o laboratório em três a quatro, e o que se vigia entre uma coleta e outra é se o feto mudou de estrato. Na esteatose, o relógio anda em horas antes do parto e em dias depois dele: a glicemia se mede de hora em hora, o painel de coagulação a cada seis a doze, e a melhora só começa um a dois dias depois do nascimento.

Uma advertência vale para as duas: o número precisa da hora ao lado, e o ácido biliar precisa da condição da coleta e do remédio em uso ao lado. Um valor de 38 µmol/L em jejum, sem tratamento, e um de 38 pós-prandial, sob ácido ursodesoxicólico — que o método dosa junto —, são duas pacientes diferentes com o mesmo número no laudo.

Há duas conversas difíceis neste capítulo, e elas são difíceis por razões opostas. Na colestase, a paciente se sente bem — coça, e só — e vai ouvir que o bebê corre risco e que vai nascer antes da hora, por causa de um número num exame que ela não viu. A distância entre o que ela sente e o que se diz é a mesma da síndrome HELLP, e produz a mesma barganha: "o monitoramento não está bom?", "não dá para esperar mais uma semana?". Na esteatose, a paciente está sonolenta e quem ouve é a família, que chegou com uma "virose" e vai ouvir que a mãe pode morrer.

A regra é a mesma nas duas: entregar os fatos numa sequência — o que há, o que vem a seguir, o que segue em aberto — e nomear a incerteza em vez de escondê-la. Na colestase, a incerteza mais honesta é a do remédio: ele melhora a coceira um pouco, e para o bebê não se sabe. Na esteatose, a incerteza é o tempo: a mãe vai piorar antes de melhorar, e ninguém sabe por quantos dias.

Duas coisas que não se prometem: que o bebê vai ficar bem, e que dá para esperar. A primeira está fora do alcance de quem cuida; a segunda porque a espera, na colestase, termina numa data que já está escrita, e, na esteatose, termina em horas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 20h05, pronto-socorro de um hospital regional de cento e trinta leitos, com maternidade, unidade de terapia intensiva de adultos e neonatal e banco de sangue no prédio. Jacira Palhares tem 24 anos, 62 quilos, está na primeira gestação, com 36 semanas e 2 dias, e chegou trazida pela mãe, dona Renilda, com "virose" há cinco dias: náusea, vômitos, dor "no estômago", e uma sede que ela descreve como nunca ter sentido — bebe e urina o tempo inteiro. Hoje ficou sonolenta. Passou numa unidade de pronto atendimento há dois dias, recebeu metoclopramida e soro, e voltou para casa. Pressão arterial 138 por 88 mmHg, frequência cardíaca 108, temperatura 36,7 graus, esclera com um tom amarelado que a mãe atribui à luz. Batimentos cardiofetais em 152 por minuto. Você é o interno de plantão; o residente está no centro cirúrgico. O raciocínio abaixo é o que passa pela sua cabeça, dito em voz alta.

1. O que penso agora

   Vômito que começa no terceiro trimestre em quem passou bem o primeiro não é hiperêmese — o capítulo de hiperêmese e este concordam nisso. Gestante de 36 semanas com vômito, dor no andar superior do abdome e pressão limítrofe é candidata a síndrome HELLP pela regra larga do capítulo vizinho. Mas há três coisas nessa história que a síndrome HELLP não explica: a sede com poliúria, a sonolência e a esclera. A hipótese que não posso perder é esteatose hepática aguda, e a diferença entre as duas se decide num gesto de dez segundos.

2. O que faço em dez segundos

   Glicemia capilar: 46 mg/dL. Anoto o valor e a hora — 20h12. Ela está sonolenta, então trata-se pelo protocolo AC29: glicose a 50%, 40 mL por via intravenosa, no acesso que a técnica acabou de pegar. Repito a glicemia em quinze minutos. Antes do bolus, a técnica já colheu o sangue — a primeira amostra é a única que descreve a doença e não o tratamento.

3. O que peço

   O painel que conta pontos: hemograma com plaquetas, transaminases, bilirrubinas totais e frações, creatinina, ácido úrico, glicemia sérica, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, desidrogenase láctica, e amônia — o laboratório diz que não faz amônia à noite. Peço ultrassonografia de abdome para a manhã e cardiotocografia agora. Escrevo a suspeita no pedido, com o nome: esteatose hepática aguda da gravidez, diferencial com síndrome HELLP. E aviso a obstetra e a terapia intensiva antes de qualquer resultado.

4. O que volta primeiro

   20h27, glicemia capilar repetida: 58 mg/dL depois de 20 g de glicose. Subiu pouco e vai cair de novo — isso é a refratariedade que o protocolo brasileiro de 2025 descreve como marca da doença. Prescrevo infusão contínua de glicose a 10% e glicemia de hora em hora. Aos 35 minutos chega o hemograma: hemoglobina 12,1 g/dL, leucócitos 16.800, plaquetas 131.000/mm³. A cardiotocografia mostra variabilidade reduzida e duas desacelerações tardias.

5. Como a resposta muda o que penso

   Plaquetas de 131.000 não fecham o eixo plaquetário da síndrome HELLP, que exige abaixo de 100.000; leucocitose de 16.800 pontua no Swansea, onde 98% das esteatoses têm leucócitos acima de 11.000. A balança já pende para a esteatose antes de a bioquímica chegar, e a cardiotocografia diz que o feto sabe disso há mais tempo do que nós. O que muda agora: o banco de sangue é avisado da suspeita de coagulopatia, com o peso dela — 62 kg — e a possibilidade de cesárea em horas.

6. O resto do laboratório

   21h10: aspartato aminotransferase 240 U/L, alanina aminotransferase 310, bilirrubina total 4,8 mg/dL com direta de 3,2, creatinina 1,6 mg/dL, ácido úrico 8,9 mg/dL, glicemia sérica 52 mg/dL na amostra colhida antes do bolus, tempo de protrombina 19 segundos com controle de 12,5, tempo de tromboplastina parcial ativada 41 segundos, fibrinogênio 110 mg/dL, desidrogenase láctica 480 U/L. Não há esquizócitos na lâmina, que o hematologista de plantão olhou por telefone.

7. Conto os critérios

   Vômito, dor abdominal, polidipsia com poliúria, encefalopatia — quatro clínicos. Bilirrubina acima de 0,8, glicemia abaixo de 72, ácido úrico acima de 5,7, leucócitos acima de 11.000, transaminases acima de 42 — cinco de sangue. Tempo de protrombina acima de 14 segundos — coagulopatia. São dez de catorze. A creatinina de 1,6 não pontua, porque o corte é 1,7; a amônia não foi dosada; a ultrassonografia é de manhã; a biópsia não existe. Seis bastariam. Dez, pela diretriz europeia, é o grupo que vai para a terapia intensiva.

8. O que isso soma

   Esteatose hepática aguda da gravidez, por critérios clínicos e laboratoriais, sem outra explicação. Síndrome HELLP não fechada: plaquetas acima do corte, desidrogenase láctica abaixo de 600, sem esquizócitos — e, sobretudo, hipoglicemia refratária e fibrinogênio de 110 mg/dL, que são da esteatose e não dela. Pré-eclâmpsia: pressão de 138 por 88 em duas medidas e fita de urina sem proteína — não há critério, e por isso não há sulfato de magnésio agora; se a pressão cruzar 140 por 90 com proteinúria ou disfunção, o capítulo de eclâmpsia entra. Hepatite viral aguda entra no diferencial pela icterícia e sai pela hipoglicemia, pelo ácido úrico e pela poliúria; as sorologias vão junto, sem atrasar nada.

9. A decisão que se toma agora

   A obstetra indica a resolução da gestação, e a cardiotocografia decide a via: cesárea. Antes da sala, o que se corrige em horas: plasma fresco congelado 10 mL/kg — 620 mL, três unidades — pelos tempos alargados, e crioprecipitado 10 unidades para fibrinogênio em meta pactuada para o cenário, com alvo ≥200 mg/dL na hemorragia ativa, pelo protocolo universitário; plaquetas de 131.000 não pedem transfusão. Glicose a 10% correndo, glicemia de hora em hora. A anestesista recebe o coagulograma com a hora da coleta e decide a técnica. A neonatologia está na sala. O protocolo de hemorragia pós-parto fica instalado antes da incisão, que é vertical, com drenos. Distinguir coagulopatia sem sangramento de hemorragia obstétrica ativa. O alvo >100 mg/dL do protocolo institucional não deve ser usado como meta suficiente para hemorragia ativa; nesse cenário, repor fibrinogênio com alvo ≥200 mg/dL (2 g/L), reavaliando perdas, exames e resposta. Na preparação do parto sem hemorragia ativa, pactuar a meta com obstetrícia, anestesia e hemoterapia segundo procedimento e evolução; não transfundir apenas por um número isolado. Referência: protocolo institucional citado e diretriz consolidada OMS/FIGO/ICM de HPP, 2025.

10. O que ficou fora, de propósito

    Não pedi biópsia, porque ela é patognomônica e contraindicada, e não mudaria nada. Não esperei a ultrassonografia, porque ascite ou fígado brilhante somariam um ponto a dez. Não esperei a amônia. Não esperei a paciente melhorar, porque ela não melhora com o feto dentro — a frase é do manual federal. E não chamei de síndrome HELLP para simplificar a passagem de plantão: o rótulo errado teria trocado glicose e fibrinogênio por sulfato e plaquetas.

11. Depois do parto

    Recém-nascido masculino, 2.480 g, reanimado com ventilação com pressão positiva por um minuto, encaminhado à unidade neonatal. Jacira vai para a terapia intensiva com o painel a cada seis horas. Nas primeiras 36 horas piora: creatinina 1,9, bilirrubina 6,1, três bolus de glicose de madrugada. No terceiro dia a glicemia se sustenta sem bolus e o tempo de protrombina está em 15 segundos; no quarto, a bilirrubina começa a cair; no sexto, fibrinogênio 220 mg/dL e coagulograma normal; no décimo, creatinina 1,2 e alta da unidade. É a ordem que o manual federal descreve — fígado em um a dois dias, colesterol e bilirrubina em três a quatro, coagulação em quatro a seis, rim em sete a dez —, e é por isso que ninguém relaxou no segundo dia.

12. O que ficou anotado

    A evolução que resume o caso tem quatro horários: vômito há cinco dias, glicemia de 46 às 20h12, contagem de dez critérios às 21h20, nascimento às 0h40. O diagnóstico levou uma hora e oito minutos, e quem o entregou não foi nenhum exame sofisticado: foi ter passado a fita de glicemia numa gestante com "virose". Antes da alta, o rastreio de defeito de oxidação de ácidos graxos foi pedido para ela e para o bebê, com a neonatologia; a recorrência é rara, e ela sai sabendo por que vai fazer o teste.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Jacira: a glicemia sobe após a primeira reposição e a sonolência melhora parcialmente. Isso não significa que a doença hepática resolveu. Manter controle seriado, procurar recorrência da hipoglicemia e reavaliar coagulação e função orgânica enquanto o plano obstétrico prossegue.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a coagulação se deteriora ou aparece sangramento, atualizar a estratégia com hemoterapia e anestesia, usando as metas do cenário hemorrágico. Na colestase, a coceira melhorar não apaga um pico anterior de ácidos biliares relevante para o risco; separar alívio do sintoma de decisão sobre vigilância e nascimento.

Quinta-feira, 9h30, ambulatório de pré-natal de alto risco de uma maternidade com unidade neonatal. Leandra Galdino tem 33 anos, 68 quilos, terceira gestação, dois partos normais, e está com 35 semanas e 4 dias. Coça há três semanas — palmas, plantas e depois o corpo inteiro, à noite —, sem lesão de pele além das escoriações. Há doze dias, a médica da unidade básica encontrou alanina aminotransferase de 118 U/L (referência até 41), não conseguiu dosar ácidos biliares na rede e iniciou ácido ursodesoxicólico 300 mg três vezes ao dia, com melhora parcial da coceira. A amostra enviada ao laboratório de referência há seis dias voltou hoje: ácidos biliares totais 118 µmol/L, colhidos sem jejum. Exames de hoje: alanina aminotransferase 210 U/L, bilirrubina total 1,6 mg/dL, tempo de protrombina 13 segundos com controle de 12,5, plaquetas 210.000/mm³, glicemia 88 mg/dL, creatinina 0,7 mg/dL. Cardiotocografia de hoje reativa; mobilograma normal. Na primeira gestação, coçou no fim e "passou no dia seguinte ao parto", que foi com 39 semanas. Ela pergunta se pode esperar a 38ª semana, porque "o exame do bebê está bom".

1. Passo 1

   Classifique o laudo de 118 µmol/L pelas três réguas — manual federal, Febrasgo e a internacional que a metanálise de 2019 fundamenta — e diga o que ele muda e o que ele não muda. Considere que ela está sob ácido ursodesoxicólico há doze dias e que a coleta foi sem jejum.

2. Passo 2

   Decida a semana e a via do parto, com as três posições que existem para esse estrato, e responda à pergunta dela sobre a cardiotocografia reativa: o que esse exame autoriza, e o que não autoriza.

3. Passo 3

   Diga o que faz com o remédio — a dose por quilo está certa? o que ele faz e o que não faz pelo feto? como se lê o ácido biliar sob tratamento? — e o que o serviço precisa decidir sobre corticoide antenatal numa gestante de 35 semanas que vai nascer antes de 37.

4. Passo 4 — em branco

   Liste o que precisa estar pronto no dia do parto e o que vai escrito no relatório de alta, com os prazos e os critérios de encaminhamento. Inclua a contracepção.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.