Restrição de crescimento fetal

Terça-feira de manhã, ambulatório de pré-natal de uma unidade básica de saúde num município de cento e vinte mil habitantes. A agenda tem dezesseis nomes, a fita métrica está pendurada no gancho ao lado da maca desde antes de você nascer e a ultrassonografia mais próxima é num serviço de referência a quarenta minutos, com fila de três semanas para exame de rotina e vaga no mesmo dia quando a obstetra da regulação, a Dra. Rosimar Quintela, atende o telefone e concorda que é urgente. Duas gestantes desta manhã vão sair da sala com a mesma frase escrita no cartão — bebê pequeno — e com prognósticos que não têm nada a ver um com o outro.

A sétima ficha é de Núbia Valadares, 22 anos, primeira gestação, 33 semanas e 5 dias por ultrassonografia de 9 semanas. Ela tem 1,52 m e 49 kg antes de engravidar, ganhou 8 kg na gestação, não fuma, não tem doença nenhuma, e a pressão de hoje é 104 por 66 mmHg. A altura uterina que você mede é 28 cm. No gráfico da caderneta, o ponto cai discretamente abaixo da linha inferior. Ela conta, sem que você pergunte, que a mãe dela pesou 2.400 g ao nascer e que a irmã teve dois filhos pequenos, os dois saudáveis. Os movimentos fetais estão presentes e ela os descreve como fortes.

A décima primeira ficha é de Rosinete Quezado, 31 anos, terceira gestação, dois partos anteriores, 34 semanas e 2 dias. Ela tem 1,63 m, pesava 78 kg antes de engravidar e está com 89 kg. Fumou até descobrir a gravidez e diz que parou. A pressão de hoje é 138 por 88 mmHg, e a da consulta passada foi 132 por 84 mmHg. A altura uterina é 31 cm — o ponto cai dentro da faixa, entre as duas linhas, exatamente onde a curva diz que deveria estar. Ela não tem queixa. Perguntada diretamente, diz que o bebê mexe, mas que há uns três dias parece mexer mais devagar, e ela achou que era porque o espaço já está apertado.

Se a decisão for pelo número da fita, Núbia é encaminhada e Rosinete vai para casa. Foi isso que aconteceu — e foi errado. A ultrassonografia de Núbia, feita quatro dias depois, mostrou peso fetal estimado de 1.980 g, percentil 8 para 34 semanas e 2 dias, com líquido amniótico normal, artéria umbilical com índice de pulsatilidade no percentil 40, artéria cerebral média no percentil 55 e relação cérebro-placentária no percentil 60. Nada nesse exame indica doença. Núbia carrega um feto pequeno porque Núbia é pequena, e o crescimento dele acompanhou a própria curva dele desde a primeira medida.

Rosinete voltou dez dias depois com o relato de que o bebê tinha parado de mexer desde a noite anterior. A ultrassonografia de urgência mostrou peso fetal estimado no percentil 15 — dentro da faixa que a maioria dos protocolos chama de normal —, líquido amniótico no limite inferior, artéria umbilical com índice de pulsatilidade no percentil 90, artéria cerebral média com índice no percentil 3 e relação cérebro-placentária abaixo do percentil 5. O feto estava vivo. A cardiotocografia mostrou variabilidade reduzida. O parto foi por cesárea no mesmo dia, com 35 semanas e 5 dias, e o recém-nascido pesou 2.010 g, com gasometria de cordão mostrando acidose.

A inversão é o capítulo inteiro. O feto de Núbia estava abaixo do percentil 10 e não tinha doença nenhuma; o de Rosinete estava acima do percentil 10 e estava sendo asfixiado devagar por uma placenta que não dava conta. O número do peso não distinguiu os dois. Quem distinguiu foi o Doppler — e, antes dele, a pergunta que ninguém fez na primeira consulta: este feto está no percentil onde sempre esteve, ou este feto caiu?

Há ainda um detalhe que passou despercebido e que é o mais barato de todos. A pressão de Rosinete subiu de 132 por 84 para 138 por 88 mmHg entre duas consultas — dois números que continuam abaixo do corte de hipertensão e que, num caso de crescimento fetal em queda, valem como sinal de que a mesma placenta que está poupando o feto de oxigênio está começando a cobrar da mãe. A restrição de crescimento por causa placentária e a pré-eclâmpsia são, muitas vezes, a mesma doença vista de dois lados.

O que vem a seguir organiza esse território na ordem em que ele aparece no consultório. Primeiro, a diferença entre pequeno e restrito, que é a distinção mais errada do internato e a que decide quem vai para casa. Depois, a altura uterina: o que ela detecta, o que deixa passar e por que a resposta a uma fita alterada é a ultrassonografia, não outra fita. Depois, o Doppler na ordem em que os vasos se alteram — artéria umbilical, artéria cerebral média e a relação entre elas, ducto venoso —, porque essa ordem é o relógio que dá o tempo de agir. Depois, o perfil biofísico e a cardiotocografia, e a diferença entre um exame que mede oxigenação de agora e outro que mede insuficiência de semanas. E, por fim, a única decisão que existe nessa doença, porque tratamento não existe: até quando esperar, e o que manda interromper.

O Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde situa a restrição de crescimento fetal em 5% a 10% das gestações e a coloca como a segunda principal causa de mortalidade perinatal. As duas afirmações juntas já dizem por que este capítulo existe: é uma condição comum o bastante para aparecer em qualquer agenda de pré-natal e grave o bastante para estar entre as duas primeiras causas de morte perinatal do país. Vale dizer também o que esses 5% a 10% não são: não são a incidência de uma doença medida numa população, são a proporção de fetos que caem abaixo de um corte de percentil. Uma curva de referência é construída para que 10% da população fique abaixo do percentil 10 e 3% abaixo do percentil 3 — o rótulo é aritmético antes de ser clínico. Isso tem uma consequência que o interno precisa carregar: a faixa de 5% a 10% só fecha com o corte do percentil 10, porque com o corte do percentil 3, que o mesmo manual cita como definição da Organização Mundial da Saúde, o teto matemático seria 3%. Definições diferentes rotulam populações de tamanhos diferentes, e comparar dois serviços que usam cortes diferentes é comparar coisas distintas.

O número brasileiro mais direto vem de um estudo seccional em duas maternidades públicas do Rio de Janeiro e de Niterói, com 1.771 nascidos vivos classificados pela curva internacional do consórcio Intergrowth-21st: 9,3% nasceram pequenos para a idade gestacional e 15,9% nasceram grandes. Vale ler o par de números com atenção, porque ele desmente a intuição. Uma curva de crescimento é construída para que exatamente 10% da população de referência fique abaixo do percentil 10 e 10% acima do percentil 90. Nessa população brasileira, o lado de baixo bateu quase certo — 9,3% contra os 10% esperados —, e o lado de cima quase dobrou, com 15,9% contra 10%, ou 1,6 vez o esperado. Ou seja: essa população não é sistematicamente menor que o padrão internacional, é sistematicamente maior. Quem imagina que a curva internacional rotula excessivamente as brasileiras como pequenas está errando o lado.

O mesmo estudo mostra o fator de risco que a consulta ainda alcança. O tabagismo teve efeito dose-resposta: razão de prevalência de 1,7 para pequeno para a idade gestacional entre quem reduziu ou parou de fumar na gestação e de 2,3 entre quem manteve o cigarro, e foi a única variável que se manteve associada no modelo final. Não há tratamento que reverta a restrição depois de instalada, e existe uma intervenção que reduz a chance de ela acontecer: perguntar sobre cigarro e insistir na cessação em toda consulta de pré-natal. Vale somar o que já está em outros capítulos desta apostila e que empurra o mesmo desfecho: hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, sífilis e toxoplasmose aparecem como fatores associados a baixo peso ao nascer e a restrição, e o rastreio de cada uma delas acontece nas mesmas consultas em que se mede a altura uterina. Não é uma agenda de pré-natal para a restrição e outra para o resto: é a mesma consulta, com a fita, o esfigmomanômetro e a pergunta sobre cigarro.

A conta que muda a conduta do interno é outra, e é a mais importante deste bloco. Entre os fetos abaixo do percentil 10, cerca de 70% são pequenos constitucionais, sem risco aumentado, e cerca de 30% têm restrição verdadeira — a proporção está no protocolo assistencial da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Traduzindo para a agenda: numa manhã com vinte gestantes de terceiro trimestre, duas terão feto abaixo do percentil 10, e a expectativa é de que uma delas tenha um feto apenas pequeno. Se você agir pelo número isolado — internar, antecipar o parto, alarmar a família —, sete de cada dez decisões serão tomadas sobre um feto saudável. Se você não fizer nada, três de cada dez ficarão sem vigilância numa condição que é a segunda causa de morte perinatal. O caminho entre os dois erros é o Doppler, e é por isso que ele não é exame de especialista curioso: é o exame que separa quem precisa de quem não precisa.

Restrição de crescimento fetal é definida como o processo que impede o feto de atingir o próprio potencial de crescimento. Guarde a palavra potencial, porque ela é a origem de toda a confusão: o potencial de um feto específico é invisível, e o que se mede na prática é o peso estimado comparado com uma população de referência. O percentil é um substituto imperfeito do conceito, e é por isso que dois fetos com o mesmo percentil podem ter diagnósticos opostos. O feto pequeno saudável nunca teve potencial maior; o feto restrito tinha e o perdeu.

A causa mais frequente da perda é a placenta. Na restrição de causa placentária, o problema começa na implantação: a invasão trofoblástica das artérias espiraladas é incompleta, os vasos maternos não se transformam em canais de baixa resistência e a perfusão do espaço interviloso fica aquém do que a gestação vai exigir. O correlato histológico é conhecido — má perfusão vascular materna, anormalidades das artérias espiraladas, infartos vilositários multifocais. O correlato bioquímico é a isquemia crônica das vilosidades, com queda da secreção do fator de crescimento placentário e liberação excessiva de tirosina-quinase solúvel semelhante a fms tipo 1, elevando a razão entre as duas. É exatamente a assinatura da pré-eclâmpsia — e essa identidade não é coincidência, é o mesmo processo. Na restrição precoce, metade dos casos vem acompanhada de pré-eclâmpsia; na tardia, cerca de um em dez.

Da placeta doente ao vaso que se mede há um passo curto. Reduzida a área vilositária funcionante, a resistência ao fluxo na circulação feto-placentária sobe, e essa subida é o que a artéria umbilical registra. O índice de pulsatilidade é uma razão entre velocidades da onda: quanto maior a resistência a jusante, menor a velocidade que sobra na diástole e maior o índice. Por isso a artéria umbilical não mede o feto — mede a placenta pelo lado de dentro. É o primeiro elo da corrente a se alterar quando a causa é placentária, e é também o motivo pelo qual um Doppler de artéria umbilical normal não exclui a restrição quando a lesão placentária é difusa e leve, como na forma tardia.

O feto não assiste passivamente. Diante da queda da oferta de oxigênio, ele redistribui o débito cardíaco: vasodilata os territórios que não podem faltar — cérebro, coração e suprarrenais — e vasoconstringe os que podem esperar, como rins, pulmões, intestino, pele e esqueleto. Esse é o fenômeno da centralização hemodinâmica, e cada uma de suas consequências é visível num exame diferente. A vasodilatação cerebral aparece como queda do índice de pulsatilidade da artéria cerebral média. A vasoconstrição renal reduz a diurese fetal, e a diurese fetal é a maior fonte de líquido amniótico — daí o oligoâmnio. A vasoconstrição do território muscular e esquelético é uma das razões de o crescimento parar. O feto está comprando tempo, e está pagando com o corpo. Vale reparar em duas consequências que a prática confunde. A primeira é que o oligoâmnio, na restrição, não é um problema à parte do líquido: é o marcador visível de uma vasoconstrição renal que dura semanas, e é por isso que ele entra no perfil biofísico como a única variável crônica. A segunda é que a centralização é adaptação, não catástrofe — um feto centralizado está compensando. O que muda o prognóstico é a duração dessa compensação e o que vem depois dela.

A compensação tem teto. Quando a resistência placentária continua a subir, o fluxo na artéria umbilical deixa de existir durante a diástole — é a diástole zero — e, num degrau adiante, passa a ocorrer no sentido contrário, a diástole reversa. O desaparecimento do componente diastólico coincide com alterações do equilíbrio ácido-básico fetal, o que quer dizer, em linguagem de plantão, que a partir daí não se está mais falando de um feto que cresce pouco, e sim de um feto que está começando a acidificar. A diástole reversa é o mesmo fenômeno num grau pior.

O próximo compartimento a falar é o venoso, e ele fala sobre o coração. O ducto venoso é o desvio que leva o sangue oxigenado da veia umbilical direto para o coração, poupando o fígado; sob hipóxia crônica ele se dilata, aumentando a fração de sangue bem oxigenado que chega às câmaras. A onda que se registra ali tem uma fase que corresponde à contração atrial, chamada onda A, e é nela que a deterioração aparece: com a pressão de enchimento do lado direito subindo, o fluxo anterógrado durante a sístole atrial diminui, o índice de pulsatilidade para veias aumenta, a onda A some e, por fim, inverte. Onda A reversa significa que o sangue está voltando pela veia durante a contração atrial — falência da bomba, não mais adaptação.

A sequência acima descreve bem a restrição precoce, a que se manifesta antes de 32 semanas. Ela corresponde a algo entre um quinto e um terço de todos os casos, nasce de uma placentação gravemente deficiente, produz um feto muito pequeno com hipóxia crônica e evolui em degraus previsíveis — o que é uma má notícia disfarçada de boa, porque a previsibilidade dá tempo, mas o preço de agir é a prematuridade extrema. A restrição tardia, de 32 semanas em diante, é a maioria dos casos e se comporta ao contrário: a insuficiência placentária é leve, o feto não é necessariamente muito pequeno, o Doppler de artéria umbilical costuma ser normal, e o que se altera é a relação cérebro-placentária. Não há sequência ordenada de deterioração, e a tolerância desses fetos à hipóxia é menor. Por isso a restrição tardia mata perto do termo, sem aviso, em fetos que pareciam normais — e por isso o desafio da forma precoce é o manejo, enquanto o da forma tardia é o diagnóstico. Existe ainda uma diferença de assinatura materna entre as duas formas, e ela explica por que a pressão arterial faz parte do seguimento fetal. Na restrição precoce, o estado cardiovascular materno costuma mostrar débito cardíaco reduzido e resistência periférica aumentada, o mesmo perfil da pré-eclâmpsia precoce; na tardia, os achados maternos são leves ou ausentes. Medir a pressão de quem carrega um feto restrito não é rotina administrativa: é procurar o outro lado da mesma placenta.

É essa fisiopatologia que transforma o Doppler num relógio, e é o relógio que dá valor clínico ao exame. Os intervalos medianos medidos entre um degrau e o seguinte, compilados na revisão brasileira de protocolos, são: cerca de duas semanas entre o aumento da resistência na artéria umbilical e a diástole zero; cerca de cinco dias entre a diástole zero e a deterioração cardiovascular; cerca de dois dias entre a diástole reversa e a deterioração grave. Na forma tardia, a mediana entre a vasodilatação da cerebral média e o óbito fetal é de cinco dias. Somando as três medianas da forma precoce, há cerca de três semanas entre o primeiro sinal arterial e o fundo do poço — e é dentro dessa janela que cabem o corticoide, a transferência para um serviço com leito neonatal e a decisão do parto. Quem sabe em que degrau o feto está sabe quanto tempo tem.

O objetivo é distinguir tamanho pequeno de comprometimento do crescimento e usar a vigilância para escolher o momento do nascimento. Você deve conferir datação, trajetória, Doppler e condição materna, explicando qual achado mudou o risco. Um percentil isolado ou um movimento fetal percebido não substitui a avaliação conjunta.

A investigação da restrição de crescimento tem uma ordem obrigatória, e ela não começa no ultrassom. Começa na data. Depois vem a suspeita clínica, depois a biometria, depois o Doppler, depois os testes biofísicos e, em paralelo, a busca de causa. Trocar a ordem produz os dois erros clássicos: diagnosticar restrição em feto bem datado que apenas é pequeno, e tranquilizar-se com um exame que não responde à pergunta que foi feita.

A altura uterina: o que ela pega e o que ela deixa passar

A técnica está descrita no caderno de atenção básica do pré-natal e vale seguir à risca, porque a variabilidade entre medidas mal feitas é maior que o efeito que se quer detectar: gestante em decúbito dorsal com abdome descoberto, bexiga esvaziada, delimitação da borda superior da sínfise púbica e do fundo uterino, correção da dextroversão pela palpação, fita métrica flexível e inextensível fixada em zero na sínfise e deslizada entre os dedos até o fundo, leitura em centímetros e marcação do ponto na curva. O padrão de referência brasileiro é a curva do Centro Latino-Americano de Perinatologia, com o percentil 10 como limite inferior e o percentil 90 como superior; o resultado é adequado quando o ponto cai entre as duas linhas.

O desempenho é modesto e precisa ser sabido de cor. O caderno de atenção básica registra sensibilidade de 56% e especificidade de 91% da altura uterina para o crescimento intrauterino restrito, com a ressalva de que o dado da amenorreia precisa ser confiável e de que feto morto e oligoâmnio precisam estar afastados. A metanálise de 34 estudos observacionais citada pela federação internacional aponta sensibilidade de 58% e especificidade de 87% para prever peso abaixo do percentil 10. As duas estimativas convergem no que interessa: a fita deixa passar cerca de 42 a 44 de cada 100 fetos restritos.

Traduzindo para valor preditivo, que é o que a consulta usa. Com prevalência de 10% e o desempenho do caderno brasileiro, uma fita alterada acerta em cerca de 41% das vezes e uma fita normal tranquiliza corretamente em cerca de 95%; cerca de 14 de cada 100 gestantes terão medida abaixo da linha. Com o desempenho da metanálise, a fita alterada acerta em cerca de 33% das vezes e 17 de cada 100 ficam abaixo da linha. Em qualquer dos dois cenários, a conclusão é a mesma e é o ponto deste bloco: a altura uterina é um bom sinal de alerta e um péssimo diagnóstico. Ela existe para selecionar quem vai para a ultrassonografia.

Há uma diferença documental que o interno vai encontrar e precisa saber explicar. A curva impressa na caderneta da gestante atualmente distribuída é creditada a Assis e colaboradores, de 2021, e não é a mesma do caderno de atenção básica de 2013, que vem de publicação de 2000. Curvas construídas com técnicas diferentes não são intercambiáveis, e o próprio caderno adverte que é imprescindível usar padrões elaborados com a mesma técnica de medida. A regra prática: use a curva impressa na caderneta que a gestante carrega, e marque os pontos sempre na mesma.

E a regra que dá título a este bloco: fita alterada pede ultrassonografia, não outra fita. Repetir a medida em duas semanas para ver se muda transforma um rastreio com sensibilidade de 56% em duas semanas perdidas, e duas semanas é justamente a mediana entre o aumento de resistência na artéria umbilical e a diástole zero.

As quatro tabelas abaixo são as únicas coisas deste capítulo que valem ser consultadas com o paciente na frente. A primeira separa quem tem restrição de quem apenas é pequeno. A segunda diz o que cada índice de Doppler mede, porque decidir com um índice cujo significado não se sabe é chutar com aparência de método. A terceira converte o achado em conduta e em data. A quarta é o perfil biofísico, para quando a pergunta for sobre o agora e não sobre a doença.

1. 1Altura uterina abaixo do percentil 10 na curva da caderneta, ou fator de risco materno, ou queixa de redução de movimentos
2. 2Confirmar a idade gestacional pela ultrassonografia mais precoce do cartão — nunca redatar por biometria de terceiro trimestre
3. 3Ultrassonografia obstétrica com dopplervelocimetria: peso fetal estimado, circunferência abdominal, líquido amniótico, artérias uterinas, artéria umbilical, artéria cerebral média, relação cérebro-placentária e ducto venoso
4. 4Peso entre os percentis 3 e 10 com todos os índices normais e sem queda de percentil: pequeno constitucional — vigilância quinzenal, parto no termo
5. 5Aplicar a combinação de critérios conforme idade gestacional; não confirmar restrição ou estágio automaticamente por qualquer Doppler alterado.
6. 6Restrição antes de 32 semanas: investigar causa (infecções congênitas, morfológica, cromossomopatias) além de vigiar
7. 7Estágio define a frequência da vigilância e a idade gestacional de parto; pré-eclâmpsia sobreposta ou piora de qualquer índice sobe a frequência
8. 8Corticoide antenatal quando o parto for provável antes de 34 semanas; sulfato de magnésio para neuroproteção quando o parto for antes de 32

A pontuação vai de 0 a 10. Oito ou mais sugere bom prognóstico; abaixo de 8 indica monitorização. Perfil biofísico abaixo de 6 em feto restrito com deterioração avançada é achado que indica nascimento assim que a viabilidade permitir, pela alta associação com acidemia.

O perfil biofísico simplificado mantém apenas duas variáveis, a cardiotocografia e o volume de líquido amniótico. Não é uma versão pobre do exame: é a combinação deliberada de um marcador agudo com um crônico, e é o que se faz na maioria dos serviços brasileiros.

A relação cérebro-placentária aparece com dois cortes diferentes em documentos brasileiros e é preciso saber qual se está usando: abaixo do percentil 5 como critério diagnóstico de restrição tardia, e abaixo de 1 como critério de estágio 2 no manual do Ministério da Saúde. Não são a mesma régua, e o segundo é mais permissivo que o primeiro em boa parte das idades gestacionais.

Todos os cortes de percentil deste capítulo pressupõem que a idade gestacional está correta e que o laudo diz qual curva de referência foi usada. Laudo que informa peso estimado sem informar percentil e sem informar a curva obriga a ligar para o serviço, não a estimar de cabeça.

Sobre a dose de corticoide antenatal: o quadro do capítulo 6 do Manual de gestação de alto risco traz a dexametasona com intervalo de 24 horas, o que resulta em 12 mg de dose total contra os 24 mg da betametasona. O próprio manual, no capítulo 7, e o protocolo brasileiro de pré-eclâmpsia trazem o intervalo de 12 horas, que totaliza 24 mg. Prescreva pelo intervalo de 12 horas.

Confirmar a datação e integrar medidas seriadas, líquido e hemodinâmica. A vigilância e o planejamento do parto dependem do padrão de fluxo e da idade gestacional; evitar escolher conduta apenas pelo número do estágio, que varia entre classificações. Pré-eclâmpsia e deterioração materna podem antecipar o nascimento mesmo quando o marcador fetal ainda não atingiu seu limite.

A linha do tempo abaixo começa na consulta em que a suspeita nasce e vai até depois do parto. Ela não é um cronograma fixo: em qualquer ponto, um achado pior salta os marcos seguintes.

1. Consulta zero — a fita saiu da faixa

   Confirme a idade gestacional pela ultrassonografia mais precoce do cartão antes de qualquer outra coisa. Repita a medida da altura uterina com técnica correta e bexiga vazia, porque medida mal feita é a causa mais comum de falso alarme — mas repita agora, na mesma consulta, e não daqui a duas semanas. Meça a pressão arterial em duas ocasiões e peça proteinúria. Pergunte sobre movimentos fetais e sobre cigarro. E acione a referência: o encaminhamento é para ultrassonografia obstétrica com dopplervelocimetria, e o pedido deve dizer isso por escrito, porque ultrassonografia sem Doppler não responde à pergunta e queima a vaga.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Pedido escrito: ultrassonografia obstétrica com dopplervelocimetria (artérias uterinas, artéria umbilical, artéria cerebral média, relação cérebro-placentária e ducto venoso), com indicação clínica de suspeita de restrição de crescimento fetal e idade gestacional confirmada por exame de primeiro trimestre.

2. 24 a 72 horas — a ultrassonografia com Doppler

   Integre peso e circunferência abdominal, curva, datação, trajetória e Doppler usando os critérios precoces ou tardios da tabela. Feto entre p3 e p10 com Doppler normal é pequeno e requer contexto; não se prova constituição saudável apenas assim. Achado isolado fora dos critérios combinados sustenta suspeita. Confirmado o diagnóstico, nomeie o sistema de estadiamento e não misture seus números com outro.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Investigação de causa na restrição precoce, conforme protocolo assistencial da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2018: sorologias para sífilis, toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus, e ultrassonografia morfológica.

3. Feto pequeno constitucional — as semanas seguintes

   Este feto não é paciente de alto risco e não deve ser tratado como tal. A avaliação de crescimento e de vitalidade é quinzenal, e a gestação segue no pré-natal habitual com a diferença de ter data marcada de reavaliação. O que se vigia é a mudança: se o percentil cair, se qualquer índice sair da faixa, ele deixa de ser constitucional e passa a ter estágio. O parto acontece no termo; se o trabalho de parto não vier sozinho, induz-se com 40 semanas. Prostaglandina pode ser usada com cuidado, sob controle rigoroso de vitalidade intraparto, pelo risco de hiperestimulação num feto que pode ter algum grau de lesão placentária.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Reavaliação de crescimento e vitalidade a cada 15 dias, e indução com 40 semanas na ausência de trabalho de parto espontâneo, conforme o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, 2022.

4. Estágio 1 — restrição com Doppler fetal normal

   É a restrição sem repercussão hemodinâmica fetal: peso abaixo do percentil 3 com Doppler limpo, ou peso entre os percentis 3 e 10 com artérias uterinas alteradas. A vigilância é quinzenal até 34 semanas e semanal a partir daí, com crescimento, Doppler e perfil biofísico. O parto é com 38 semanas, ou 37 quando o percentil de peso estimado for menor que 1. A indução é possível, mas com cuidado e evitando prostaglandinas. Neste estágio a gestante não interna, e é importante dizer isso a ela: a vigilância é ambulatorial e o motivo do retorno frequente é justamente para que ela não precise ficar internada.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Vigilância quinzenal até 34 semanas e semanal depois; parto com 38 semanas, ou 37 se o percentil de peso for menor que 1, conforme o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, 2022.

5. Estágio 2 — Doppler fetal alterado

   Aqui o feto já respondeu: índice da umbilical acima do percentil 95, índice da cerebral média abaixo do percentil 5 ou relação cérebro-placentária abaixo de 1. A vigilância semanal é aceitável; onde houver estrutura, duas a três vezes por semana, e a internação após 34 semanas permite controle diário. O parto é com 37 semanas. As evidências sugerem baixo risco de deterioração antes do termo neste estágio, e nenhum benefício em manter a gestação depois de alcançado o termo — o que dá a este marco uma característica útil: é o estágio em que se tem tempo, e é ele que precisa ser aproveitado para organizar a logística do parto, definir o serviço e conversar com a família.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa de rotina. Vigilância semanal, ou 2 a 3 vezes por semana onde disponível; parto com 37 semanas, com indução aceitável e sem prostaglandinas, conforme o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, 2022.

6. Estágio 3 — diástole ausente na artéria umbilical

   A diástole ausente marca a mudança de natureza do problema: há insuficiência placentária grave e maior risco de deterioração fetal; o Doppler isolado não comprova acidemia. A vigilância passa a ser a cada dois dias, e a internação a partir da viabilidade permite avaliação diária com Doppler, perfil biofísico e cardiotocografia. O parto é com 34 semanas, por cesárea eletiva, porque o risco de sofrimento fetal durante uma indução ultrapassa 50%. É aqui que entra o corticoide antenatal, e ele tem hora: idealmente na semana que antecede a programação do parto, porque a eficácia máxima ocorre quando o nascimento acontece de dois a sete dias após a primeira dose e declina depois de sete dias. Uma advertência sobre a dose, que precisa ser dita porque o documento brasileiro de referência se contradiz. O Manual de gestação de alto risco traz, no capítulo 6, um quadro de corticoterapia antenatal em que a betametasona aparece como 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 dias, totalizando 24 mg, e a dexametasona aparece como 6 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 dias, o que totaliza 12 mg — metade. No capítulo 7 do mesmo manual, na conduta da rotura prematura de membranas entre 24 e 34 semanas, a mesma dexametasona aparece como 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas por 2 dias, o que totaliza 24 mg e equivale à betametasona. O intervalo de 12 horas é o que consta também do protocolo brasileiro de pré-eclâmpsia, e é o que faz as duas drogas entregarem a mesma dose total. O quadro do capítulo 6 está errado, e prescrever por ele entrega metade do corticoide a um prematuro. Use o intervalo de 12 horas para a dexametasona, e prefira a betametasona quando as duas estiverem disponíveis.

   Prescrição

   • Betametasona 12 mg por via intramuscular, a cada 24 horas, 2 doses, totalizando 24 mg. Na indisponibilidade da betametasona, que é a droga de escolha: dexametasona 6 mg por via intramuscular, a cada 12 horas, 4 doses, totalizando 24 mg. Fonte da dose: protocolo de pré-eclâmpsia da Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez, 2025, e Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, 2022, capítulo 7. Faixa de uso: entre 24 e 34 semanas, no máximo 2 ciclos, sem evidência clínica de infecção intra-amniótica.

7. Estágios 4 e 5 — diástole reversa, ducto venoso alterado, onda A reversa

   Diástole reversa na umbilical ou ducto venoso cujo índice de pulsatilidade ultrapassou o percentil 95 definem deterioração avançada, com alto risco de óbito fetal e de prejuízo no desenvolvimento neurológico: internação e vigilância diária. Onda A reversa no ducto venoso, variação de curto prazo abaixo de 3 milissegundos ou desacelerações da frequência cardíaca fetal definem acidose provável, e a conduta é cesárea eletiva no momento do diagnóstico, conforme a viabilidade neonatal. Abaixo de 30 semanas, o perfil biofísico ajuda a decidir se ainda cabe expectância suficiente para completar o corticoide e transferir para serviço terciário; perfil abaixo de 6 indica nascimento na viabilidade. Nas idades gestacionais mais precoces, os pais precisam ser aconselhados sobre risco de sequela e a opinião deles entra na decisão. O sulfato de magnésio para neuroproteção fetal está indicado quando o parto for anterior a 32 semanas; os esquemas, a monitorização e a toxicidade estão no capítulo de eclâmpsia desta apostila.

   Prescrição

   • Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal quando o parto for anterior a 32 semanas — o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, 2022, preconiza para partos abaixo de 32 semanas e o protocolo da Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez, 2025, delimita a faixa de 23 a 32 semanas. Esquema, diluição, monitorização de reflexos e diurese e conduta na intoxicação: capítulo de eclâmpsia. Corticoide antenatal conforme o marco anterior, se ainda não completado.

8. Depois do parto — o que fecha o caso e o que abre a próxima gestação

   Encaminhe a placenta para exame anatomopatológico. Ela não aumenta a acurácia do que já se decidiu, mas informa o risco de recorrência, e é a única chance de saber se a causa foi mesmo placentária. Registre no resumo de alta o percentil de nascimento, a curva usada, o estágio no momento do parto e o motivo da interrupção — é essa informação que a próxima gestação vai precisar. Converse sobre recorrência sem prometer números que não existem para o caso individual. E deixe escrito o que muda no próximo pré-natal: datação precoce, vigilância de crescimento programada e não apenas reativa, e ácido acetilsalicílico quando houver risco considerável de pré-eclâmpsia, iniciado entre 12 e 16 semanas.

   Prescrição

   • Para a gestação seguinte, em mulher com risco considerável de pré-eclâmpsia: ácido acetilsalicílico 100 mg por via oral, uma vez ao dia, iniciado entre 12 e 16 semanas de idade gestacional. Fonte: protocolo assistencial da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2018. Encaminhamento da placenta para exame anatomopatológico conforme a revisão de protocolos publicada na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2023.

Nesta doença, reavaliar não é conferir se o tratamento funcionou — não há tratamento. Reavaliar é medir a velocidade com que a placenta está falhando, para chegar na frente. Cada parâmetro abaixo tem um intervalo mínimo abaixo do qual repetir só produz ruído, e um significado de piora que corresponde a um degrau na escala de gravidade.

Uma regra atravessa todos eles e vale mais que qualquer um: em qualquer estágio, quando algo indica aceleração da doença — pré-eclâmpsia sobreposta, queda de percentil, queixa de redução de movimentos, piora de um índice —, a frequência da vigilância aumenta até que a idade gestacional de parto seja alcançada. A escada não sobe sozinha; quem sobe é o médico, na frequência com que olha.

A frase que a gestante já ouviu antes de chegar até você é quase sempre a mesma: o bebê está pequeno. Ela costuma vir de um laudo lido no corredor, de uma técnica bem-intencionada ou do próprio papel do exame. A tarefa da conversa não é desmentir nem confirmar — é substituir uma informação sem sentido clínico por uma que tenha, e dizer o que acontece agora.

Duas regras valem para todas as falas abaixo. Diga o número com a data e com a curva, porque é o que a mulher vai repetir corretamente para o próximo profissional. E separe sempre, em voz alta, as duas perguntas que ela está misturando: se o bebê é pequeno, e se o bebê está bem. São perguntas diferentes, com exames diferentes e com consequências diferentes.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Hospital regional com unidade neonatal de dez leitos, numa quinta-feira de manhã, no ambulatório que recebe as gestantes encaminhadas pelas unidades básicas da região. Jaciara Furtado, 27 anos, segunda gestação, um parto anterior a termo, hipertensão arterial crônica em uso de metildopa desde antes de engravidar. Está com 30 semanas e 4 dias, datada por ultrassonografia de 8 semanas. Pressão de hoje: 142 por 92 mmHg. Altura uterina 26 cm. Ela não tem queixa e diz que o bebê mexe normalmente. Traz uma ultrassonografia de 26 semanas com peso fetal estimado no percentil 22 e um pedido de exame novo, feito na consulta passada, ainda não realizado.

1. O que penso agora, antes de qualquer exame

   Três coisas me põem em alerta e nenhuma delas é a altura uterina isolada. A primeira é a hipertensão crônica, que é fator de risco estabelecido para insuficiência placentária e para restrição de crescimento. A segunda é a idade gestacional: se houver restrição aqui, ela é precoce, e restrição precoce tem metade dos casos acompanhada de pré-eclâmpsia e evolui em degraus. A terceira é o percentil 22 de quatro semanas atrás — que é normal, e é justamente por isso que ele é o número mais importante da pasta: ele me dá um ponto de partida para medir queda. Ausência de queixa aqui não vale como tranquilidade: essa doença não dá sintoma.

2. O que peço, e por quê nessa ordem

   Ultrassonografia obstétrica com dopplervelocimetria completa hoje, não na semana que vem, com pedido escrito nominando artérias uterinas, artéria umbilical, artéria cerebral média, relação cérebro-placentária e ducto venoso, e citando o exame anterior para comparação de percentil. Em paralelo, porque ela é hipertensa crônica com pressão subindo: proteinúria, hemograma com plaquetas, transaminases, creatinina e ácido úrico, para dizer se há pré-eclâmpsia sobreposta. Não repito a altura uterina em duas semanas para ver se muda: a fita já cumpriu a função dela.

3. O resultado, e como ele muda o que eu penso

   Peso fetal estimado 1.060 g, percentil 4 para 30 semanas e 4 dias pela referência de Hadlock — queda do percentil 22 para o percentil 4 em quatro semanas: 18 pontos percentílicos, não mais de dois quartis. Maior bolsão de líquido 2,4 cm. Índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas acima do percentil 95. Artéria umbilical com índice acima do percentil 95, diástole presente. Artéria cerebral média no percentil 20. Relação cérebro-placentária no percentil 12. Ducto venoso normal. Proteinúria de 24 horas com 480 mg. Agora eu não penso mais em feto pequeno: penso em restrição de crescimento precoce por insuficiência placentária, com pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. O estadiamento é estágio 2 pelo índice da umbilical acima do percentil 95.

4. O que faço com esse estágio, hoje

   Estágio 2 pediria vigilância semanal e parto com 37 semanas — mas há dois modificadores que mudam a leitura. A pré-eclâmpsia sobreposta é exatamente o tipo de mudança que o manual manda usar para aumentar a frequência da vigilância, e a queda de percentil foi rápida. Então: interno para investigação materna e vigilância, Doppler e perfil biofísico duas a três vezes por semana, cardiotocografia diária, controle pressórico e laboratorial seriado. Faço corticoide antenatal agora, com 30 semanas e 4 dias, porque estou na faixa em que ele é indicado e porque a probabilidade de parto nas próximas duas semanas é alta. O manejo da pré-eclâmpsia em si segue o capítulo dela.

5. O que vigio, e o que faria eu mudar de plano

   Vigio a diástole da umbilical, que é o próximo degrau — a mediana entre índice acima do percentil 95 e diástole ausente é de cerca de duas semanas, e é essa a janela em que estou trabalhando. Vigio o ducto venoso a partir do momento em que a diástole sumir. Vigio a variabilidade na cardiotocografia diária. E vigio a mãe: plaquetas, transaminases, pressão e sintomas de iminência de eclâmpsia, porque a indicação materna de parto pode chegar antes da fetal. Se a diástole desaparecer, o feto vira estágio 3, a vigilância passa a cada dois dias e o parto passa a ser programado para 34 semanas por cesárea. Se aparecer diástole reversa ou alteração do ducto, a decisão é imediata, e abaixo de 32 semanas o sulfato de magnésio para neuroproteção entra antes do parto.

6. O desfecho, e o que ele ensina

   No sexto dia de internação, o Doppler mostrou diástole ausente na artéria umbilical, com ducto venoso ainda normal e perfil biofísico 8 de 10. Estágio 3, com 31 semanas e 3 dias e corticoide completo há quatro dias. A decisão de esperar até 34 semanas dependeria de vigilância a cada dois dias — que o serviço tinha —, mas no oitavo dia a pressão chegou a 168 por 112 mmHg com cefaleia e plaquetas em queda, e o parto passou a ter indicação materna. Cesárea com 31 semanas e 5 dias, recém-nascido de 1.180 g. A lição do caso não é a cesárea: é que a decisão nunca foi só do feto. Numa restrição precoce com pré-eclâmpsia sobreposta, a gestação termina quando o primeiro dos dois pedir, e quem acompanha só o Doppler perde metade da informação.

7. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do caso de Jaciara: o peso permanece baixo, mas a trajetória e o Doppler estão estáveis. A decisão é manter a vigilância prevista e conferir a condição materna, não repetir biometria em intervalo curto para procurar ganho aparente. Cada exame deve responder à mesma pergunta com técnica comparável.

8. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se a diástole umbilical se torna ausente ou reversa, descrever exatamente qual mudança ocorreu e intensificar avaliação especializada. Se a mãe desenvolve hipertensão grave, cefaleia ou plaquetopenia, sua deterioração passa a integrar a indicação do parto. A passagem de caso precisa incluir os dois pacientes, o corticoide realizado e a capacidade neonatal.

Mesma manhã, ambulatório de pré-natal, outra ficha. Marleide Bragante, 33 anos, terceira gestação, dois partos normais anteriores a termo, com recém-nascidos de 3.100 g e 3.250 g. Está com 35 semanas e 6 dias, datada por ultrassonografia de 11 semanas. Sem doença conhecida, pressão de hoje 128 por 80 mmHg, ganho de peso adequado. Altura uterina 33 cm, dentro da faixa da curva. Ela veio buscar o resultado de uma ultrassonografia que fez por conta própria numa clínica particular na semana passada, porque a cunhada disse que era bom fazer. Diz, quando você pergunta diretamente, que o bebê mexe menos do que os outros dois mexiam, mas que talvez seja impressão.

1. O que o exame mostra

   Peso fetal estimado 2.290 g, percentil 14 para 35 semanas pela referência da clínica, que o laudo nomeia. Maior bolsão de líquido amniótico 2,2 cm. Artéria umbilical com índice de pulsatilidade no percentil 88, diástole presente e anterógrada. Artéria cerebral média com índice de pulsatilidade no percentil 4. Relação cérebro-placentária abaixo do percentil 5. Ducto venoso não avaliado. Não há exame anterior de peso fetal para comparação: o primeiro trimestre teve apenas ultrassonografia de datação.

2. O que se pode afirmar com o que está na mesa

   Peso acima de p10 não exclui todo comprometimento nem confirma restrição. Não há trajetória anterior; cerebral média e relação cérebro-placentária não contam como itens independentes. A queixa de movimentos reduzidos exige avaliação hoje.

3. Complete: classificação, conduta hoje e o que você diz a ela

   Diga em que categoria este feto se enquadra e por qual critério exato; que exames você pede ou repete hoje, e quais não valem a pena; se ela vai para casa, para observação ou para internação; qual a idade gestacional de parto que você programa e por quê; e escreva as duas ou três frases que você usa para explicar a ela o que está acontecendo, sabendo que ela chegou achando que tinha feito um exame a mais por precaução.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.