A dor está no joelho, a doença está no quadril

Sábado, 9h20, unidade de pronto atendimento de uma cidade de sessenta e cinco mil habitantes. Há um pediatra na escala da manhã, um clínico, dois enfermeiros e uma sala de observação com quatro macas. O aparelho de radiografia funciona e o técnico está na casa até as 13h. Ultrassonografia, só em dia útil. O ortopedista mais próximo é de sobreaviso no hospital regional, a uma hora e vinte de estrada, e atende criança. Você é o interno da manhã e o pediatra está na sala de estabilização com um lactente em crise de broncoespasmo desde as oito e meia.

A técnica de enfermagem apoia duas fichas no balcão e diz que as duas são "perna". Não é uma triagem ruim: é literalmente o que as duas famílias falaram.

A primeira ficha é da Leonarda Pombal, 5 anos, 19 quilos. Está no colo da mãe, acordada, interessada em tudo, com a bochecha vermelha de quem chorou há pouco e parou. A mãe conta que ontem ela brincou o dia inteiro e hoje, ao acordar, não quis pisar. Andou até o carro mancando, com o pé direito tocando o chão de leve e o passo apressado do outro lado. Teve coriza e tosse na semana passada, sem febre medida em casa. Não caiu, ninguém viu ela cair, e ela nega. Está com 37,4 °C de temperatura axilar aqui.

A segunda é do Vasco Caratinga, 13 anos, 71 quilos. Veio andando, sozinho, com o pai atrás. Ele senta na cadeira e estica a perna esquerda. A queixa, dita por ele mesmo, é dor no joelho esquerdo há uns dois meses. Começou depois de um treino, melhorou, voltou. Já foi visto duas vezes: em maio, no posto, saiu com anti-inflamatório e repouso; em junho, num pronto-socorro de bairro, fez radiografia do joelho, que "deu nada", e saiu com a mesma orientação. Hoje veio porque a mãe reparou que ele está andando torto, e ele diz que anda torto porque o joelho dói.

As duas crianças têm o mesmo problema de fundo: alguma coisa entre a bacia e o pé está impedindo a marcha normal, e ninguém sabe o quê. E as duas vão sair daqui hoje com um destino decidido por você — porque o pediatra continua ocupado, porque não vai chegar ortopedista neste sábado e porque a família vai perguntar, antes de ir embora, se pode andar.

Este capítulo é sobre essas duas crianças e sobre uma terceira que você ainda não viu. A da Leonarda é a pergunta mais frequente da porta pediátrica: a criança pequena que mancou de um dia para o outro, quase sempre uma sinovite transitória do quadril que vai passar sozinha, e às vezes uma artrite séptica que perde a cartilagem em dias. A do Vasco é a pergunta mais traiçoeira da ortopedia do adolescente: a dor que ele localiza no joelho e a doença que está no quadril, com a fise escorregando enquanto ele continua jogando bola. A terceira é a criança de sete ou oito anos que manca há semanas sem febre e sem trauma, e cujo quadril está morrendo devagar.

As três chegam pela mesma queixa e se separam por uma coisa antes de qualquer exame: a idade. Não porque a idade feche diagnóstico, mas porque ela reordena a lista do que é provável, e porque a lista errada leva ao exame errado. A radiografia do joelho do Vasco foi feita, foi lida, e estava normal — e estava normal porque o joelho dele não tem nada.

Duas advertências antes de começar, porque as duas mudam o que você faz nos próximos vinte minutos e não os próximos vinte dias. A primeira: a criança febril que não apoia o pé é uma urgência e não é assunto deste capítulo. O que se faz com a articulação quente (puncionar, drenar, escolher o antimicrobiano) pertence ao capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica, na apostila de Reumatologia, e para lá se vai no minuto em que a febre entra na conta. A segunda: se a história não fecha com a lesão, se a criança ainda não andava quando isso apareceu, se a versão muda entre quem conta, pare a linha de raciocínio ortopédica e vá para o capítulo Violência e maus-tratos infantis, na apostila de Emergências Pediátricas. Nenhuma das duas é uma formalidade de rodapé: são as duas portas pelas quais a criança sai deste capítulo, e as duas se abrem antes de você pedir qualquer imagem.

O que fica aqui é o resto, que é a maior parte: a criança que manca e cuja causa é mecânica, e a decisão de quem pode ir para casa hoje, quem tem de parar de apoiar o pé agora e quem precisa de um telefonema para o ortopedista antes do meio-dia.

Comece pelo que o Brasil não mede. Não há incidência brasileira publicada de escorregamento epifisário proximal do fêmur, de sinovite transitória do quadril ou de doença de Perthes. Nenhuma das três é de notificação compulsória, para nenhuma delas o Ministério da Saúde publicou protocolo clínico e diretriz terapêutica, e nenhuma aparece nos dois volumes federais de protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada que cobrem ortopedia — o Volume III de 2016, ainda em versão preliminar, e o Volume 4 de 2022, cujo título é literalmente "Ortopedia adulto". Os números que se usam no Brasil para ensinar essas doenças são, quase todos, importados. Isso não os invalida; obriga a citá-los pelo que são.

O número mais robusto que este capítulo tem é brasileiro, mas é de denominador de serviço e não de população. Entre dezembro de 1996 e agosto de 2006, um único serviço de ortopedia pediátrica em São Paulo admitiu 401 pacientes com epifisiólise de diversos graus. São nove anos e nove meses, o que dá cerca de 41 casos novos por ano num serviço só — a divisão é nossa, o artigo não a faz. Não é incidência populacional e não permite estimar quantos adolescentes escorregam a epífise no Brasil; permite dizer outra coisa, que é o que interessa ao interno: em qualquer hospital de referência de porte médio, isto não é doença rara e não é doença que se vê uma vez na vida.

Do mesmo trabalho vem o dado que sustenta este capítulo inteiro. Dos 401, trinta e cinco pacientes — 8,7% — chegaram àquele serviço depois de terem passado por uma tentativa de tratamento não cirúrgico em outro lugar, com diagnóstico de escorregamento já feito e já documentado em radiografia. Não foram casos perdidos por falta de exame: foram casos com o exame na mão. Dezoito deles preencheram os critérios do estudo, com 26 quadris acometidos. E o intervalo entre a radiografia inicial, feita fora, e a radiografia pré-operatória, feita no serviço de referência, variou de 26 a 402 dias. Quatrocentos e dois dias entre a imagem que já mostrava o escorregamento e a cirurgia que o estabiliza.

Nesses 26 quadris, o escorregamento agravou em 19 — 73% — quando se compara o ângulo epifisiodiafisário de Southwick das duas radiografias. Pela mudança de grau da mesma classificação, a conta é outra e mais conservadora: dos 24 quadris que chegaram leves ou moderados, nove pioraram de grau, o que dá 37,5%. As duas frações são verdadeiras e medem coisas diferentes; a primeira é progressão angular, a segunda é progressão de categoria. Qualquer que seja a que você prefira, ela responde à pergunta que o pai do Vasco vai fazer: esperar tem custo, e o custo é medido em graus de deformidade numa articulação de carga que ele vai usar por mais sessenta anos.

Do outro lado da faixa etária, a assimetria é de outra natureza. O risco de uma criança ter ao menos um episódio de sinovite transitória do quadril ao longo da infância é estimado em 3%. A artrite séptica, na série norte-americana citada pelo fluxograma brasileiro, atinge quatro em cada dez mil crianças com menos de 13 anos, e o quadril responde por 40% dos casos — ou seja, 1,6 quadril séptico para cada dez mil crianças. Os dois números não são comensuráveis, e é honesto dizer por quê: 3% é risco acumulado ao longo de anos de vida, e 4 em 10.000 é incidência de um período. A razão de 75 para 1 que sai da divisão é ilustração de ordem de grandeza, não razão de taxas.

Mesmo assim a ilustração ensina o essencial. Para cada quadril infectado que entra pela porta pediátrica, entram dezenas de quadris apenas irritados. É por isso que o erro tem direção: quem trabalha em pronto-socorro pediátrico vê sinovite transitória toda semana e artrite séptica raramente, e o cérebro aprende a probabilidade antes de aprender a consequência. O desenho da decisão precisa compensar essa assimetria de exposição, porque a assimetria de dano é a inversa — a sinovite errada como artrite custa uma internação; a artrite errada como sinovite custa a cabeça do fêmur.

A sinovite transitória é a causa mais comum de claudicação dolorosa em toda a infância, com pico entre três e oito anos, e a duração média dos sintomas é de dez dias. Guarde os dez dias: eles são o que transforma "melhorou?" numa pergunta com resposta. Criança que ainda manca no décimo quarto dia saiu da história natural da doença que você presumiu, e isso é informação, não impaciência.

A doença de Perthes ocupa a faixa do meio: 80% dos casos aparecem entre quatro e oito anos, e ela é quatro vezes mais comum em meninos. A queixa dominante não é dor, é claudicação — o que explica por que ela chega tarde, já que criança que não se queixa de dor não é levada ao médico com pressa. O escorregamento epifisário fica na faixa de cima e obedece à mesma lógica de sexo, sendo mais prevalente em meninos, com idade média de diagnóstico de doze anos e sete meses na série brasileira e um espalhamento que ia de nove anos e dez meses a quinze anos e oito meses.

Um último número, que muda a alta. Na série brasileira, oito dos dezoito pacientes tinham os dois quadris acometidos — 44,4%. A literatura citada pelo artigo de atualização da mesma escola fala em bilateralidade de até 60%. Seja qual for a fração, ela tem consequência prática imediata: quando você identificar um escorregamento, a radiografia é da bacia inteira e não do quadril doente, e o quadril que não dói hoje é um quadril que precisa ser olhado hoje e reolhado depois. É a única doença deste capítulo em que o lado assintomático é parte do problema.

E há a que não é ortopédica. A leucemia linfoblástica aguda tem pico de incidência entre dois e cinco anos e queixas musculoesqueléticas em cerca de 20% dos casos, e a criança pode chegar mancando, com radiografia normal e exames iniciais ambíguos. Reconhecer isso é obrigação de quem atende criança que manca; conduzir a suspeita não é deste capítulo, e sim do capítulo Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce, na apostila de Oncologia Pediátrica, que traz a régua federal do encaminhamento e a advertência sobre corticoide antes do mielograma.

A fise é a peça que falta no seu modelo mental do osso adulto. Entre a epífise e a metáfise de um osso em crescimento existe uma placa de cartilagem organizada em zonas: as células de reserva ficam do lado da epífise, proliferam, hipertrofiam e por fim calcificam do lado da metáfise. A zona hipertrófica é a mais frágil da placa porque é onde as células estão maiores e a matriz entre elas é menor. Ela resiste bem à compressão, que é a força para a qual foi feita, e resiste mal ao cisalhamento, que é a força que a atravessa de lado. A palavra escorregamento descreve exatamente isso: a epífise não se rompe, ela desliza sobre a metáfise ao longo de um plano que já era o plano mais fraco.

Duas coisas acontecem ao mesmo tempo no estirão puberal e o resultado é a doença. A primeira é geométrica: com o crescimento, a fise proximal do fêmur muda de orientação e passa a ficar mais vertical e mais oblíqua, o que aumenta a componente de cisalhamento do peso corporal sobre ela. A segunda é biológica: sob o ambiente hormonal do estirão, a placa alarga e a matriz afrouxa, e o mesmo cisalhamento passa a encontrar menos resistência. Some a isso o peso — a doença incide preferencialmente sobre adolescentes com sobrepeso e obesidade — e o quadro está montado. É por essa via que endocrinopatias entram na história: hipotireoidismo, hipogonadismo e uso de hormônio de crescimento aparecem associados ao escorregamento porque interferem na maturação da placa, e por isso um escorregamento em idade atípica ou bilateral simultâneo justifica pensar em causa endócrina em vez de tratá-lo como acidente mecânico isolado.

A distinção que decide o prognóstico não é de grau, é de estabilidade — e ela não se lê na radiografia, se lê no chão. Chama-se instável o escorregamento em que a criança não consegue apoiar o peso no membro, com ou sem muleta. A definição é comportamental de propósito, porque o que ela mede é se o anel de tecido mole que ainda segurava a epífise no lugar continua íntegro. Enquanto o periósteo e o pericôndrio seguram, o deslocamento é lento, doloroso e vascularmente compensado; quando cedem, o deslocamento passa a ser um evento agudo, com a epífise móvel sobre o colo.

O que o deslocamento agudo ameaça é a irrigação. Depois dos primeiros anos de vida, o suprimento arterial da cabeça femoral vem quase todo por vasos retinaculares que sobem pela superfície do colo, por baixo de uma prega de sinóvia, e entram na epífise pela borda. A contribuição do vaso do ligamento redondo, que existe na criança pequena, torna-se desprezível. Esses vasos correm colados ao osso e são curtos: um deslizamento súbito da epífise sobre o colo os estira e os rasga, e não há circulação colateral que compense. É por isso que a necrose avascular é a complicação temida do escorregamento instável e é rara no estável — e é por isso que a frase operacional deste capítulo é que o apoio precisa parar no minuto em que a suspeita nasce, e não no dia em que o ortopedista atende.

A dor no joelho não é erro do paciente nem manha: é anatomia. A cápsula do quadril e a face medial do joelho recebem ramos sensitivos que vêm dos mesmos níveis medulares, sobretudo por meio do nervo obturatório e de ramos do femoral, e o córtex não distingue a origem quando o estímulo é profundo e mal localizado. A dor referida do quadril se projeta na virilha, na face anteromedial da coxa e na face medial do joelho, e em uma parte dos adolescentes o joelho é o único lugar onde ela é sentida. Daí a regra que dá título a este capítulo, e que vale como reflexo e não como raciocínio: adolescente com dor no joelho tem o quadril examinado no mesmo atendimento, sempre, mesmo que o joelho doa à palpação e mesmo que a radiografia do joelho já esteja pronta.

No outro extremo da faixa etária, o mecanismo é de pressão dentro de uma caixa. A cápsula do quadril é espessa e pouco complacente, e o volume que ela comporta com menos pressão é obtido em flexão, abdução e rotação externa — que é exatamente a posição em que a criança com derrame se coloca sozinha, sem que ninguém a ensine. Qualquer coisa que aumente o líquido dentro dela — uma sinovite pós-viral, uma artrite séptica, o derrame reativo da fase inicial de uma Perthes — produz o mesmo conjunto: dor ao movimento passivo, perda primeiro da rotação interna e da abdução, e postura antálgica. É por isso que o exame do quadril não separa as três: ele diz que a cápsula está distendida, e só. Quem separa é a história, a temperatura, a idade e, quando preciso, a agulha.

Há uma particularidade anatômica do quadril e do ombro que precisa ser dita aqui mesmo que a conduta seja de outro capítulo: nessas duas articulações a metáfise é intracapsular. Um foco de osteomielite metafisária pode romper para dentro da articulação sem atravessar nenhuma barreira nova, e por isso quadril e ombro são os sítios em que infecção óssea e infecção articular andam juntas com mais frequência. Isso não muda o seu exame, muda a sua desconfiança: diante de dor de quadril com febre e sem apoio, trate como articulação infectada enquanto a agulha não disser o contrário — e só a agulha diz. O manejo do osso é do capítulo Osteomielite: hematogênica aguda na criança, crônica no adulto e a do pé diabético, desta apostila; o manejo da articulação é do capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica, na apostila de Reumatologia.

A doença de Perthes é uma necrose avascular idiopática da epífise femoral proximal, e o que a torna deformante não é a morte do osso: é a sequência. O núcleo epifisário necrosa, e a partir daí o corpo o reabsorve e o substitui em fases sucessivas — sinovite, necrose, fragmentação, remodelação e sequela. Durante a fragmentação e boa parte da remodelação, a cabeça femoral está mecanicamente mole, e é nesse intervalo que ela assume a forma que vai ter para sempre: se ficar contida dentro do acetábulo, remodela esférica; se subluxar lateralmente, remodela achatada e larga, e a incongruência que sobra vira artrose de quadril no adulto jovem. É esse mecanismo que dá sentido à conduta inicial, que é tirar carga e devolver amplitude, e é ele também que explica por que a rotina brasileira de ortopedia pediátrica manda repetir a radiografia um a dois meses depois de a criança melhorar de uma sinovite transitória: a fase de sinovite de uma Perthes inicial é indistinguível de uma sinovite transitória, e a única coisa que as separa é o tempo.

A queixa que chega é sempre a mesma frase — está mancando, não quer andar, dói a perna — e ela não organiza nada. O que organiza é a idade, e a razão é mecânica antes de ser epidemiológica: as doenças deste capítulo acontecem em estruturas que existem em janelas específicas do crescimento. A fise proximal do fêmur só escorrega enquanto está aberta e frouxa; a cabeça femoral só remodela deformada enquanto é cartilaginosa; a sinóvia do pré-escolar responde a virose de um jeito que a do adolescente não responde.

As faixas usadas aqui são as do artigo brasileiro que estrutura este capítulo: infantil, de um a três anos; escolar, de quatro a dez; adolescente, de onze a quinze. Elas não são fronteiras rígidas e há sobreposição real — a sinovite transitória, por exemplo, é listada na faixa infantil e tem pico entre três e oito anos, cruzando a divisa. Use-as como ordem de leitura da lista, não como corte.

Aprender para cuidar no internato. Examinar o quadril na dor referida ao joelho e diferenciar causas que exigem descarga e intervenção urgentes. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

De onze a dezesseis anos: o joelho que mente

O escorregamento epifisário proximal do fêmur é a doença que mais acomete o quadril do adolescente, e é a única deste capítulo em que o principal obstáculo ao diagnóstico não é o exame — é a topografia da queixa. A duração dos sintomas costuma ser de muitos meses, e a dor é descrita como leve, mas constante, na virilha, na coxa ou no joelho, com claudicação. Em parte dos adolescentes ela é referida exclusivamente ao joelho, e é aí que o percurso do Vasco se repete: o médico examina o joelho, pede radiografia do joelho, recebe um laudo normal, prescreve anti-inflamatório e repouso, e devolve o adolescente à quadra com a epífise escorregando.

Dois biótipos estão mais expostos: o baixo com sobrepeso e o alto e magro. O primeiro é o retrato clássico; o segundo existe e é o que mais escapa. E a associação com hipotireoidismo, hipogonadismo e uso de hormônio de crescimento é o que faz um escorregamento em idade atípica merecer uma pergunta endócrina.

O exame do quadril leva noventa segundos e é onde a doença aparece. Com o adolescente em decúbito dorsal, compare os dois lados: a abdução e, sobretudo, a rotação interna estão limitadas do lado acometido. Depois flexione o quadril lentamente. Se, à medida que o quadril flexiona, a coxa gira espontaneamente para fora e se afasta da linha média sem que você a conduza, o sinal de Drehmann é positivo — e ele é positivo porque a metáfise deslocada colide com a borda do acetábulo e obriga a rotação externa para que a flexão possa continuar. É um sinal que você provoca de graça, sem material, e que aponta para o quadril num adolescente que veio falar de joelho.

A dor pode se apresentar de forma aguda e intensa nas formas instáveis, e nesses casos o prognóstico é pior. Estável e instável separam-se por uma pergunta que você faz de pé, e não por um ângulo que você mede na tela: consegue apoiar o peso, com ou sem muleta? Quem não consegue tem escorregamento instável, e o instável é o que carrega risco de necrose da cabeça femoral.

Duas outras doenças aparecem nesta faixa e cabem no mesmo exame. A condrólise é a necrose da cartilagem articular do quadril, ligada com mais frequência ao próprio escorregamento e ao trauma, mas com casos de causa desconhecida; acomete meninas cinco vezes mais que meninos, entre doze e catorze anos, e a diferença semiológica é que a amplitude está limitada em todas as direções, e não só na rotação interna. E a displasia do desenvolvimento do quadril pode se manifestar só agora, na forma de subluxação, com desconforto após atividade prolongada e exame físico quase normal — nesse caso o diagnóstico é radiográfico e o capítulo é o da ortopedia pediátrica desta apostila. Lesões traumáticas de joelho e as síndromes de sobrecarga do esporte, como Osgood-Schlatter e tendinite patelar, são do capítulo Lesões de ombro e joelho: manguito rotador, lesões ligamentares e meniscais, desta apostila — mas vão para lá depois de o quadril ter sido examinado, não antes.

A investigação da criança que manca tem um número pequeno de exames e um número grande de maneiras de pedi-los errado. Os três erros que este bloco existe para impedir são pedir a região errada, pedir uma incidência só e ler o exame normal como exame tranquilizador.

A regra de ouro é anterior a tudo: em criança e adolescente com dor no joelho ou na coxa, e sem achado de exame que localize no joelho, o exame de imagem que se pede é da bacia. A radiografia do joelho do adolescente com escorregamento vem normal porque o joelho dele está normal, e o laudo normal é o que devolve o adolescente à quadra.

Quatro tabelas e uma sequência de decisão. A primeira tabela é a lista por idade, que é o esqueleto do raciocínio. A segunda reproduz o fluxograma brasileiro de diferenciação entre artrite séptica e sinovite transitória exatamente como ele foi publicado, porque é a régua que existe — e as notas de auditoria dizem, com a conta, onde ele não fecha. A terceira converte as doses deste capítulo em mililitros e comprimidos reais da Rename 2024. A quarta põe lado a lado o que cada documento brasileiro decide sobre a epifisiólise, e é a que mais surpreende.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 11. A criança apoia o peso? Se não apoia, o problema é de hoje, qualquer que seja a idade. Não mande para casa antes de excluir infecção (com febre) e escorregamento instável (no adolescente).
2. 22. Tem febre? Meça na axila, aqui, e escreva o número. Febre com recusa de apoio é artrite séptica até prova em contrário e sai deste capítulo para o de monoartrite aguda e artrite séptica.
3. 33. A história combina com a lesão, e a criança já andava quando isso começou? Se não, pare a linha ortopédica e vá para o capítulo de violência e maus-tratos infantis.
4. 44. Tem dor noturna persistente com palidez, perda de peso, massa, linfonodomegalia ou sangramento? Hemograma com diferencial hoje e caminho oncológico; nada de corticoide antes do mielograma.
5. 55. Passadas as quatro perguntas, use a idade para ordenar a lista e faça o exame do quadril nos dois lados: rotação interna, abdução, flexão com atenção à rotação externa espontânea.
6. 66. Radiografia de bacia incluindo ambos os quadris: AP e perfil de Lauenstein apenas na apresentação crônica estável, sem piora aguda. Na suspeita de escorregamento agudo ou instável, AP e perfil com raio horizontal (cross-table), sem forçar a posição de rã, em articulação com radiologia e ortopedia. A dor pode ser referida ao joelho; suspender carga desde a suspeita e acionar ortopedia urgentemente.
7. 77. Quadril irritável febril no pré-escolar: pontue os seis critérios do fluxograma brasileiro. Quatro ou mais vai para punção guiada em centro cirúrgico; menos de quatro vai para ultrassonografia.
8. 88. Escorregamento confirmado ou fortemente suspeito: suspenda o apoio agora, não libere para casa andando, e telefone ao ortopedista no mesmo turno.
9. 99. Sinovite transitória presumida com alta para casa: anti-inflamatório, repouso relativo, retorno marcado, critérios de retorno imediato por escrito — e radiografia de controle um a dois meses depois de os sintomas sumirem, para descartar Perthes.
10. 1010. Nenhum diagnóstico fechado e criança que segue mancando: o prazo é o da doença que você presumiu. Sinovite transitória dura em média dez dias; passou disso, a presunção caiu.

1. O contador de leucócitos está classificado como exame de imagem. Na Figura 1 do fluxograma brasileiro, a tabela de pontuação é organizada em três grupos — Clínico, Laboratorial e Imagem —, com dois critérios em cada. No grupo Imagem estão 'Leucocitose acima de 12.000 células por mm³' e 'espaço articular aumentado em pelo menos 2 mm'. Leucometria é hemograma. O erro é de diagramação e não muda a pontuação de ninguém, mas muda o que o leitor apressado conclui sobre quais exames precisa ter à mão: quem lê a coluna e não a linha entende que precisa de dois exames de imagem e de dois laboratoriais, quando precisa de três laboratoriais e de um de imagem.

2. São seis critérios e o corte é 4 — mas o '>90%' que justifica o corte veio de estudos com quatro ou cinco critérios. O texto do artigo diz, com essas palavras, que a exigência de quatro fatores preditivos foi escolhida por ser 'uma espécie de denominador comum na maioria dos estudos' e por apresentar 'resultados superiores a 90% de probabilidade de ser artrite séptica'. Confira nos números da Tabela 1 do próprio artigo: em Kocher (1999) os 4 critérios são de um total de 4, e 4 de 4 dá 99,6%; na revalidação de 2004, 4 de 4 dá 93%; em Caird (2006) há 5 critérios, e 4 de 5 dá 93,1%, com 5 de 5 em 97,5%; em Jung (2003) há 5 critérios, e 4 de 5 dá de 84,8% a 97,3%. Em nenhum deles 'quatro' significa quatro entre seis. Marcar 4 pontos num escore de 6 é um estado de evidência estritamente mais fraco do que marcar 4 num escore de 4, porque sobram dois critérios negativos. A probabilidade de 90% não é transferível, e o fluxograma não a recalcula.

3. A tabela do fluxograma contradiz o texto corrido do mesmo artigo quanto à proteína C reativa. Na Figura 1, o critério pontua com PCR acima de 2 mg/dL. No corpo do artigo, três parágrafos antes, o padrão laboratorial da artrite séptica é descrito como 'proteína C reativa elevada acima de 1 mg/dL', e a Tabela 1 registra que Levine (2003) achou que PCR abaixo de 1 mg/dL corresponde a 87% de probabilidade de não ter artrite séptica. A consequência é mensurável: uma criança com PCR de 1,5 mg/dL soma zero ponto pela régua da figura, enquanto o texto do mesmo artigo classifica esse valor como elevado e compatível com artrite séptica. Num escore de seis pontos com corte em quatro, um ponto pode ser a diferença entre punção e ultrassonografia.

4. A conversão de temperatura oral para axilar confere, com uma folga de 0,2 °C para o lado seguro. Os estudos de origem mediram febre pela boca, com corte em 38,5 °C, e os autores brasileiros trocaram por temperatura axilar porque a oral não é aferida na maioria dos serviços ortopédicos do país — decisão declarada e correta. Medida na axila, a temperatura fica tipicamente meio grau abaixo da medida na boca, o que põe o equivalente em 38,0 °C. O corte adotado foi 37,8 °C, isto é, 0,2 °C mais baixo. A direção do erro é a segura: um corte mais baixo classifica mais crianças como febris, aumenta a sensibilidade e reduz a especificidade — e, num escore cujo objetivo é não perder artrite séptica, é para esse lado que se erra de propósito. Esta é uma conferência que deu certo, e vale registrá-la junto com as que não deram.

5. A fração de polimorfonucleares atribuída à artrite séptica no sangue não discrimina nada. O artigo descreve como achado laboratorial frequente da artrite séptica a 'leucocitose sérica superior a 12.000 células por mm³ (40-60% de polimorfonucleares)'. Uma proporção de 40% a 60% de polimorfonucleares é a faixa habitual de um hemograma de criança saudável: o número descreve o normal e é apresentado como característica da doença. Quem usar essa fração como confirmação vai confirmar em toda criança. Os outros dois parâmetros do mesmo parágrafo — velocidade de hemossedimentação acima de 50 mm/h e proteína C reativa elevada — fazem o trabalho que a fração de polimorfonucleares não faz.

6. Os limiares de celularidade do líquido articular divergem entre dois artigos do mesmo grupo, e a faixa entre eles não pertence a classe nenhuma. O artigo de atualização de 2009 descreve, no aspirado, 5.000 a 15.000 células com menos de 25% de polimorfonucleares na sinovite transitória e 80.000 a 200.000 com mais de 75% na artrite séptica. O fluxograma de 2011, do mesmo serviço e com autor sênior comum, usa como critério de positividade da punção a contagem acima de 50.000 células. Duas consequências, e as duas são de beira de leito. Primeira: a faixa de 15.001 a 79.999 células não é descrita por nenhuma das duas classes do artigo de 2009 — e é exatamente a faixa em que a dúvida clínica é maior. Segunda: uma criança com 60.000 células é artrite séptica pelo fluxograma de 2011 e não pertence a nenhuma das duas categorias do artigo de 2009. O mesmo vale para a fração de polimorfonucleares: menos de 25% é sinovite, mais de 75% é artrite, e os cinquenta pontos percentuais entre os dois não estão descritos.

7. As duas frequências que o fluxograma cita não são comensuráveis, e a divisão entre elas é ilustração e não taxa. O artigo registra que o risco de uma criança ter ao menos um episódio de sinovite transitória do quadril é de 3%, e que a artrite séptica atinge quatro em cada dez mil crianças com menos de treze anos nos Estados Unidos, com o quadril respondendo por 40% dos casos — ou seja, 1,6 quadril séptico por dez mil crianças. Dividir 3% por 0,04% dá 75, mas 3% é risco acumulado ao longo de anos e 4 em 10.000 é incidência de um período: a razão serve para dizer que a sinovite é ordens de grandeza mais comum, e não serve para dizer 'setenta e cinco vezes'. Registramos a conta e a sua limitação porque a ordem de grandeza é o que explica a direção do erro clínico.

8. O nível de significância declarado na série brasileira de tratamento não cirúrgico está errado por um fator de dez. O artigo escreve: 'Adotou-se o nível de 5% (0,005) para aplicação dos testes de significância'. Cinco por cento é 0,05, não 0,005. O texto é internamente contraditório numa única frase e o leitor não sabe qual dos dois valores foi usado no programa estatístico. Nenhum dos valores de p reportados no artigo está entre 0,005 e 0,05, de modo que a conclusão não muda — mas a frase, como está, não permite reproduzir a análise.

9. Três percentuais da mesma frase desse artigo estão calculados sobre um denominador que a própria frase não usa. O texto diz: 'Dos 24 quadris inicialmente enquadrados como leves ou moderados na radiografia inicial, houve piora do escorregamento em nove (37,5%) [...] sendo que entre os 18 casos leves, quatro (16,6%) progrediram para moderado e um (4,15%), para grave. Dos inicialmente moderados, quatro (16,6%) evoluíram para grave.' Confira: 9 de 24 é 37,5% e está certo. Mas 4 de 18 é 22,2%, e não 16,6%; 1 de 18 é 5,6%, e não 4,15%; 4 de 6 é 66,7%, e não 16,6%. Os três números publicados são 4/24 (16,67%), 1/24 (4,17%) e 4/24 de novo: os percentuais ficaram no denominador 24 enquanto a frase mudou para 18 e para 6. O efeito prático é grande — a progressão real dos escorregamentos moderados é de dois terços, e o artigo a publica como um sexto.

10. O resumo do mesmo artigo conta 21 quadris num estudo de 26. O resumo diz que, dos quadris com escorregamento leve, 'oito permaneceram leves, quatro progrediram para moderados e um tornou-se grave', o que soma 13 quadris leves. O corpo do artigo diz que 18 dos 26 quadris (69,2%) foram classificados como leves na radiografia inicial — e 18 menos 4 menos 1 é 13, de modo que o número que deveria estar no resumo é treze, e não oito. Somando o resumo como publicado: 13 leves mais 6 moderados mais 2 graves dá 21, e faltam 5 dos 26 quadris. Somando com a correção: 18 mais 6 mais 2 dá 26, e fecha. Quem para no resumo, como faz a maior parte dos leitores, recebe um estudo cinco quadris menor do que ele é.

11. Duas leituras do mesmo desfecho aparecem em parágrafos vizinhos e medem coisas diferentes. A progressão de 19 quadris em 26 (73,08%, e o artigo escreve 73%) é progressão angular, obtida comparando o ângulo epifisiodiafisário de Southwick entre as duas radiografias. A progressão de 9 quadris em 24 (37,5%) é mudança de categoria da mesma classificação. As duas estão corretas e não são substituíveis. Se você citar o trabalho, diga qual das duas está citando. Conferências que fecharam, e que vale registrar: 18 mais 6 mais 2 dá 26; 18/26 é 69,23% (publicado 69,2%); 6/26 é 23,08% (publicado 23%); 19/26 é 73,08% (publicado 73%); 35/401 é 8,73% (publicado 8,7%); 18/401 é 4,49% (publicado 4,5%). O único arredondamento fora do padrão é 2/26, que é 7,69% e foi publicado como 7,8% — provavelmente para que a soma fechasse 100,0%.

12. Uma frase do mesmo artigo troca a palavra 'quadris' por 'pacientes', e a conta só fecha depois da troca. O texto diz: 'Entre os 18 pacientes, três quadris (16,7%) eram acometidos do lado esquerdo, sete (38,9%) à direita e oito (44,4%) bilateralmente, perfazendo um total de 26 quadris.' Se os três, sete e oito fossem quadris, os percentuais seriam sobre 26 e dariam 11,5%, 26,9% e 30,8%. Os percentuais publicados são 3/18, 7/18 e 8/18 — pacientes. E a conta de quadris fecha com pacientes: 3 mais 7 mais duas vezes 8 dá 26. É erro de palavra, não de número, e vale citar porque, mal lido, ele muda a bilateralidade de 44,4% dos pacientes para 30,8% dos quadris.

13. A rotina brasileira de ortopedia pediátrica define 'agudo' de duas maneiras incompatíveis na mesma página. A seção do escorregamento manda 'estabelecer se o desvio é agudo ou crônico (mais que 2 semanas)', o que fixa o agudo em até quatorze dias. Duas observações abaixo, o mesmo texto registra que 'atualmente existe tendência de considerar agudos apenas os escorregamentos em fase bastante inicial (poucos dias ou até mesmo menos de 24 h)'. Entre quatorze dias e vinte e quatro horas há um fator de quatorze, e a classificação em agudo, crônico e agudo sobre crônico é o que orienta a escolha da técnica cirúrgica. Para o interno a consequência é indireta e mesmo assim útil: ao telefonar para o ortopedista, informe há quantos dias os sintomas mudaram de padrão, e não se o caso 'é agudo'.

14. A tabela de Ortopedia pediátrica do Ministério da Saúde tem cinco linhas e um único critério, copiado igual em todas. No documento federal de 2015, as cinco linhas são deformidades de membros inferiores, pé torto congênito, artrogripose, fratura (exceto de coluna) e sequela de fratura. As cinco trazem, palavra por palavra, o mesmo critério de encaminhamento: 'Encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes que não melhoram após tratamento inicial'. Duas linhas ficam sem sentido com esse critério. Pé torto congênito é tratado por gessos seriados iniciados nas primeiras semanas de vida, e esperar que a queixa persista é perder a janela; e 'Fratura, exceto de coluna' recebe prioridade P0 — a mais alta da tabela — ao lado de um critério que manda esperar a falha do tratamento inicial. Prioridade e critério puxam para lados opostos dentro da mesma linha. Nenhuma das cinco linhas é epifisiólise, sinovite transitória, artrite séptica, Perthes ou displasia do quadril: a criança que manca não tem entrada na tabela pediátrica.

15. No mesmo documento federal, a epifisiólise só existe na tabela de adulto — e com uma restrição etária que exclui quem tem a doença. Ela aparece na seção Quadril da Ortopedia (adulto), com a observação 'HFI: somente pacientes acima de 16 anos' e com o mesmo critério da linha de artrose de quadril logo acima: 'encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes que não melhoram após tratamento inicial'. O escorregamento acontece com a fise aberta, na série brasileira entre nove anos e dez meses e quinze anos e oito meses, com média de doze anos e sete meses — inteiramente abaixo do corte de 16 anos daquela unidade. E não há tratamento inicial na atenção básica cuja falha se deva esperar: o tratamento do escorregamento é a fixação cirúrgica, e a série brasileira mostra o que acontece quando se espera — 73% dos quadris progrediram angularmente, com 26 a 402 dias entre a radiografia que já mostrava o escorregamento e a cirurgia.

16. O protocolo municipal do Rio de Janeiro de 2022 diz duas coisas sobre a epifisiólise, e elas apontam para destinos diferentes. Na lista de indicações de Quadril, o item 4 é 'Epifisiólise dolorosa com exame de imagem sem resposta ao tratamento inicial na APS — avaliar Vaga Zero'. Na priorização por cores, 'epifisiólise dolorosa' está na faixa VERMELHA. Mas a faixa vermelha é a prioridade mais alta de uma fila ambulatorial regulada, e não é a via de emergência. A via de emergência do próprio documento é a lista de encaminhamento imediato por Vaga Zero, que tem nove itens: traumas recentes com suspeita de lesão grave; perda de força rápida e progressiva documentada; fenômeno de Lhermitte; suspeita de dor de origem vascular aguda; dor aguda e intensa refratária ao tratamento na atenção primária; osteomielites, artrite séptica e outras infecções não manejáveis ambulatorialmente; prejuízo rápido e progressivo na marcha; suspeita de compressão de cone medular ou cauda equina; e rupturas tendíneas agudas. A epifisiólise não está entre os nove. E o mesmo documento determina, na lista do que não necessita de encaminhamento, que 'pacientes com quadros agudos, sem indicação de Vaga Zero, devem ser conduzidos na APS'. Lidas juntas, as três passagens conduzem um escorregamento agudo à atenção primária. O item 7 da lista de emergência — prejuízo rápido e progressivo na marcha — é defensável como porta de entrada para o escorregamento instável, e é honesto dizer isso; mas ele exige que o médico da porta faça a tradução que o documento não faz.

17. A régua da conversão de dose tem dois pontos em que a dose por peso passa por cima do teto do adulto, e o adolescente obeso deste capítulo é justamente quem chega lá primeiro. Paracetamol: o teto pediátrico usual de 75 mg/kg/dia dá 4.500 mg num adolescente de 60 kg, acima do teto adulto de 4 g/dia — a conta mostra que, a partir de aproximadamente 53,3 kg, quem manda é o teto do adulto e não o teto por peso. Dipirona: 25 mg/kg por dose dá 1.500 mg num adolescente de 60 kg, acima do 1 g por dose que se usa no adulto; 1 g nesse adolescente corresponde a 16,7 mg/kg. Regra prática, e ela vale para toda prescrição pediátrica por quilo: calcule por peso, calcule o teto do adulto, e prescreva o menor dos dois.

18. O elenco do SUS: o que existe para prescrever aqui, e o que ficou de fora. Conferido por busca exata sobre o texto normalizado, apresentação por apresentação: ibuprofeno consta com cinco apresentações, incluindo a suspensão oral de 50 mg/mL, todas no Componente Básico; dipirona consta com comprimido de 500 mg, solução oral e solução injetável de 500 mg/mL, Componente Básico; paracetamol consta com solução oral de 200 mg/mL e comprimido de 500 mg, Componente Básico; naproxeno consta, mas no Componente Especializado. Fora do elenco: oxacilina e cefalotina não constam da Rename 2024 — e as duas são exatamente o que a rotina brasileira de ortopedia pediátrica de 2010 prescreve como esquema empírico da artrite séptica da criança. Clindamicina consta em cápsula de 150 e 300 mg pelo Componente Básico, e o índice não devolve apresentação injetável. A conduta antimicrobiana da artrite séptica é do capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica, na apostila de Reumatologia, e é lá que essa checagem tem consequência; aqui ela serve para uma coisa só: não copiar dose de rotina de serviço sem conferir o que o seu serviço tem.

A conduta deste capítulo tem pouca farmacologia e três decisões que valem mais que qualquer prescrição: se a criança pode apoiar o pé, quem precisa ser chamado hoje e quando ela volta. As três se tomam com o que existe numa unidade de pronto atendimento de sábado.

Uma advertência de escopo antes da linha do tempo. A partir do momento em que a decisão é puncionar, drenar ou prescrever antimicrobiano, a condução é do capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica, na apostila de Reumatologia — inclusive o esquema empírico por quilo, a duração e a decisão sobre lavagem articular. O que segue abaixo é o que acontece antes disso e ao lado disso.

Não provocar a incapacidade para classificá-la. Se há suspeita de escorregamento epifisário, suspender carga imediatamente e usar história da capacidade prévia, sem pedir marcha de teste. Na suspeita de forma instável, não forçar posição de rã; discutir perfil apropriado com radiologia/ortopedia. Mesmo forma estável exige contato ortopédico urgente, sem aguardar falha de tratamento conservador. Sinovite transitória é hipótese acompanhada: febre, piora, recusa de apoio ou ausência de melhora em poucos dias antecipam retorno. Persistência/recorrência exige investigar Perthes e outras causas; radiografia de controle universal em criança totalmente recuperada não é consenso entre diretrizes, devendo seguir contexto e protocolo.

1. Minuto 0 — antes de qualquer exame

   Meça e escreva a temperatura axilar, com o número, e não com a palavra. Pergunte se a criança apoia o peso e verifique você mesmo, de pé, e não pelo relato. Pergunte quando ela deixou de fazer o que fazia. E faça, em voz alta e na ordem, as quatro perguntas que suspendem o raciocínio ortopédico: tem febre com recusa de apoio? A história combina com a lesão e a criança já andava? Tem dor noturna persistente com sinal sistêmico? Recusa apoiar o peso mesmo sem febre e sem trauma? Uma resposta positiva às três primeiras tira a criança deste capítulo hoje mesmo. Se a suspeita de escorregamento já nasceu aqui — adolescente, dor de quadril, coxa ou joelho, marcha alterada —, o apoio para agora, antes da radiografia, e não depois dela.

   Prescrição

   • Temperatura axilar aferida e registrada em graus, com hora da aferição
   • Restrição de carga imediata no membro afetado se houver suspeita de escorregamento epifisário: cadeira de rodas ou muletas dentro da unidade, e proibição explícita de andar até a sala de raio-X pelo próprio pé
   • Se febre com recusa de apoio: acionar o pediatra ou o plantonista responsável agora e abrir a rota de artrite séptica

2. Minuto 5 — a marcha e os dois quadris

   Observe a marcha descalço, num corredor com espaço para ir e voltar, com a perna à mostra até a virilha, e depois olhe de trás. Classifique: antálgica, de Trendelenburg ou em ponta de pé. Em seguida, deite a criança e examine os dois quadris comparando lado a lado — rotação interna, rotação externa, abdução, flexão. Meça em graus, e não em adjetivos: 'rotação interna de 10° à esquerda e 40° à direita' permite ao plantão de amanhã dizer se melhorou; 'limitada' não permite. No adolescente, flexione o quadril devagar e observe se a coxa gira para fora sozinha — o sinal de Drehmann. Palpe todo o membro, do ilíaco ao hálux, procurando o ponto fixo que a marcha antálgica não localiza.

   Prescrição

   • Registro no prontuário do arco de movimento dos dois quadris em graus, com o lado oposto como comparador
   • Registro de se apoia ou não o peso, com ou sem auxílio
   • Registro do que a criança deixou de fazer, com o prazo ("parou de subir escada há quatro dias")

3. Minuto 15 — o pedido de imagem, escrito por extenso

   Radiografia de bacia incluindo ambos os quadris: AP e perfil de Lauenstein apenas na apresentação crônica estável, sem piora aguda. Na suspeita de escorregamento agudo ou instável, AP e perfil com raio horizontal (cross-table), sem forçar a posição de rã, em articulação com radiologia e ortopedia. Não pedir apenas imagem do joelho quando o exame sugere doença do quadril. Manter o paciente sem apoio do membro e organizar avaliação ortopédica urgente; a obtenção da imagem não autoriza novas manobras dolorosas.

   Prescrição

   • Radiografia de bacia incluindo ambos os quadris: AP e perfil de Lauenstein apenas na apresentação crônica estável, sem piora aguda. Na suspeita de escorregamento agudo ou instável, AP e perfil com raio horizontal (cross-table), sem forçar a posição de rã, em articulação com radiologia e ortopedia.
   • No adolescente com dor referida ao joelho: acrescentar a bacia ao pedido de joelho, nunca substituí-la por ele
   • Se houver febre e recusa de apoio: hemograma com diferencial, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e hemocultura — a hemocultura antes da primeira dose de antimicrobiano

4. Hora 1 — quadril irritável febril no pré-escolar: pontuar e decidir a agulha

   Quadril muito doloroso com recusa de apoio exige avaliar artrite séptica urgentemente. Febre e marcadores inflamatórios aumentam suspeita, mas ausência de febre ou pontuação baixa não exclui infecção, sobretudo em criança pequena. Critérios de Kocher e suas modificações são auxiliares e não equivalem automaticamente ao fluxograma de seis itens citado. US detecta derrame, não distingue sozinho infecção de sinovite. Discutir aspiração e drenagem com ortopedia; colher hemocultura prontamente e iniciar antibiótico sem esperar líquido em sepse ou progressão rápida.

   Prescrição

   • Avaliar gravidade e suspeita de infecção sem usar escore isolado para excluir.
   • Hemocultura antes do antibiótico quando isso não atrasa terapia necessária.
   • US quando indicado e avaliação ortopédica urgente para aspiração/drenagem.
   • Em mau estado geral ou sepse: antibiótico imediato após culturas viáveis, sem esperar punção.

5. Hora 1 — escorregamento suspeito ou confirmado: apoio zero e telefone

   Esta é a conduta que este capítulo existe para instalar, e ela cabe em duas frases: o adolescente não anda mais e o ortopedista sabe disso hoje. Não é 'repouso relativo' e não é 'evitar esforço'. É descarga zero no membro, com cadeira de rodas ou muletas fornecidas antes de ele sair da sala, e proibição explícita de apoiar o pé até a avaliação do especialista — inclusive dentro de casa, inclusive para ir ao banheiro. Se o escorregamento é instável, isto é, se ele já não conseguia apoiar quando chegou, o quadro é de urgência e a transferência se organiza hoje, não amanhã. Se é estável e o serviço não tem ortopedista, a alta é para o pronto-socorro de referência com a radiografia em mãos e com contato telefônico feito, não para casa com encaminhamento ambulatorial na mão.

   Prescrição

   • Descarga zero no membro afetado: cadeira de rodas ou muletas entregues na unidade, com treino de uso antes da saída
   • Analgesia: dipirona 10 a 25 mg/kg por dose de 6/6 h se dor, sem ultrapassar 1 g por dose (Rename 2024, solução oral 500 mg/mL, 20 gotas = 1 mL = 500 mg); ou paracetamol 10 a 15 mg/kg por dose de 6/6 h, respeitando o menor entre 75 mg/kg/dia e 4 g/dia
   • Contato telefônico com o ortopedista no mesmo turno, com o roteiro do bloco 'O que dizer'
   • Radiografia entregue em mãos à família, em papel ou em mídia, com o laudo se houver
   • Transferência hoje se o adolescente não apoiava o peso na chegada

6. Hora 2 — a criança que vai para casa como sinovite transitória

   É a maioria, e é onde a alta bem-feita vale mais que o diagnóstico. O tratamento descrito na literatura brasileira é modesto de propósito: observação clínica com curva térmica, repouso relativo do membro, anti-inflamatório não esteroide por curto período e retirada de carga sobre o membro enquanto houver dor. A rotina de ortopedia pediátrica acrescenta uma proibição específica e pouco conhecida: não instalar tração, porque a tração força a extensão do quadril e a extensão é justamente a posição que aumenta a pressão intra-articular. O que transforma essa alta em conduta segura é o que vai escrito no papel: o prazo esperado, os sinais que fazem voltar antes e a data do retorno.

   Prescrição

   • Ibuprofeno 5 a 10 mg/kg por dose, de 8/8 h, por 3 a 5 dias, com alimento (Rename 2024, suspensão oral 50 mg/mL, Componente Básico) — numa criança de 20 kg, 2,0 a 4,0 mL por dose
   • Repouso relativo: suspender educação física, corrida e bicicleta; carga conforme a dor permitir, sem forçar
   • Não instalar tração e não imobilizar o quadril
   • Escrever no papel da alta: 'volte antes se aparecer febre, se ela parar de apoiar o pé, se a dor piorar ou se não estiver melhor em 5 dias'
   • Retorno marcado com data, entre o 5º e o 7º dia

7. Dia 5 a 10 — o retorno, e o prazo que a doença tem

   A sinovite transitória dura em média dez dias e é gradual e espontaneamente resolutiva. Isso dá ao retorno uma pergunta objetiva: a criança está melhor do que estava? Melhor significa mais amplitude de rotação interna que na primeira consulta, mais carga, e volta ao que ela tinha deixado de fazer. Se está melhor, encerre o episódio e agende a radiografia de controle. Se está igual ou pior no quinto dia, ou se ainda manca no décimo quarto, a presunção caiu — e o próximo passo não é trocar o anti-inflamatório: é radiografar de novo e encaminhar ao ortopedista, com Perthes no topo da lista e infecção arrastada e leucemia atrás dela.

   Prescrição

   • Reavaliar a rotação interna dos dois quadris em graus e comparar com o registro da primeira consulta
   • Se sem melhora em 5 dias ou claudicação persistente aos 14 dias: nova radiografia de bacia em AP e perfil de rã, hemograma com diferencial, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa, e encaminhamento à ortopedia
   • Suspender o anti-inflamatório assim que a dor permitir; não prolongar por semanas

8. Semana 6 a 8 — a radiografia que fecha o episódio

   Este é o marco que quase ninguém executa e que a rotina brasileira de ortopedia pediátrica prescreve por escrito: repetir a radiografia um a dois meses depois do desaparecimento dos sintomas, para descartar doença de Perthes. A razão é a do bloco de mecanismo — a fase inicial de uma Perthes é uma sinovite, clinicamente idêntica à transitória, e a alteração radiográfica aparece depois. Marque a data na alta da primeira consulta, e não no retorno; quem marca depois não marca. Se a segunda radiografia mostrar redução de altura do núcleo, aumento de densidade, fragmentação ou a linha translúcida subcondral na posição de rã, o encaminhamento é à ortopedia pediátrica, com restrição de carga orientada até a consulta.

   Prescrição

   • Radiografia de bacia em AP + perfil de Lauenstein, 1 a 2 meses após o desaparecimento dos sintomas, com data agendada já na primeira alta
   • Se houver alteração: encaminhamento à ortopedia pediátrica com restrição de descarga de peso no membro afetado até a consulta, com muletas ou cadeira de rodas
   • Se normal e criança assintomática: episódio encerrado, com orientação à família de que nova claudicação em qualquer momento pede nova avaliação

A reavaliação deste capítulo tem uma característica incomum: em duas das três doenças, quem reavalia não é você. O escorregamento vai para o ortopedista e a artrite séptica vai para o capítulo de monoartrite; o que fica com você é a sinovite transitória presumida, que é a maioria, e que só se confirma retrospectivamente — pela resolução no prazo.

Por isso, aqui, o parâmetro mais importante não é laboratorial: é a comparação com o número que você mesmo escreveu na primeira consulta. Rotação interna medida em graus, carga que suporta, e o que a criança voltou a fazer. Se não houver registro da primeira consulta, a reavaliação vira uma segunda primeira consulta.

Neste capítulo, quase toda conversa difícil é sobre um pedido que parece pequeno: não deixar a criança andar. A família não vê osso escorregando, vê um adolescente que veio andando e vai sair de muletas por causa de uma dor no joelho. Se a explicação não for dada, a muleta fica no carro.

O que segue são frases prontas, para sair da boca assim como estão escritas. Duas delas são para o telefone, e o telefone é o instrumento clínico mais subestimado deste capítulo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vasco Caratinga, 13 anos, 71 quilos, 1,62 m, trazido pelo pai numa manhã de sábado à unidade de pronto atendimento. Queixa dita por ele: dor no joelho esquerdo há cerca de dois meses, que começou depois de um treino de futebol, melhorou com o anti-inflamatório e voltou. Já foi atendido duas vezes: no posto, em maio, saiu com ibuprofeno e orientação de repouso; num pronto-socorro de bairro, em junho, fez radiografia do joelho esquerdo — laudo normal — e saiu com a mesma orientação. Veio hoje porque a mãe reparou que ele anda torto. Ele veio andando da recepção até a sala, com passo assimétrico e o pé esquerdo rodado para fora. Nega febre. Nega trauma recente. Não usa medicação contínua. Temperatura axilar 36,6 °C.

1. 1. Primeiro as quatro perguntas, e só depois a idade

   Antes de qualquer hipótese ortopédica: não há febre com recusa de apoio, então a rota da artrite séptica não se abre. A história é coerente, ele já andava, a versão dele e a do pai batem, e não há sinal de lesão em estágios diferentes — a rota dos maus-tratos não se abre. Não há dor noturna com palidez, perda de peso ou massa — a rota oncológica não se abre. E ele apoia o peso: essa é a quarta pergunta, e a resposta positiva importa tanto quanto as três negativas, porque é ela que vai definir estável ou instável daqui a pouco.

2. 2. A idade reordena a lista, e a lista dele começa no quadril

   Treze anos, estirão em curso, sobrepeso. Nessa faixa, a doença que mais acomete o quadril é o escorregamento epifisário proximal do fêmur, e a queixa clássica é dor leve mas constante na virilha, na coxa ou no joelho, arrastada por meses, com claudicação. Ele tem os quatro elementos. O joelho, aqui, é o lugar onde a dor é sentida — não é o lugar onde ela é produzida. Note que os dois atendimentos anteriores fizeram a coisa certa para a queixa errada.

3. 3. O exame do quadril, dos dois lados, antes de tocar o joelho

   Deitado, com as duas pernas descobertas. Rotação interna do quadril esquerdo de 10°, contra 40° à direita. Abdução esquerda reduzida. Ao flexionar o quadril esquerdo devagar, a coxa gira para fora sozinha e se afasta da linha média — sinal de Drehmann positivo. O joelho esquerdo tem amplitude completa, sem derrame, sem dor na interlinha, sem instabilidade ligamentar, sem dor na tuberosidade anterior da tíbia. O achado está inteiramente no quadril, e o joelho está normal — que é exatamente o que a radiografia de junho já tinha dito.

4. 4. O apoio para agora, e não depois do resultado

   A suspeita já nasceu com força suficiente. Muletas fornecidas na unidade, com treino de uso, e descarga zero no membro esquerdo. Ele vai à sala de raio-X de cadeira de rodas. A justificativa dita a ele e ao pai, em voz alta: enquanto a placa desliza devagar, o sangue continua chegando à cabeça do fêmur; se ela solta de uma vez, o sangue para, e isso não tem volta. Não dá para saber de que lado da linha ele está hoje, e o preço de errar é muito diferente nos dois lados.

5. 5. O pedido de imagem, escrito por extenso

   Radiografia de bacia em anteroposterior e perfil de Lauenstein, com os dois quadris na mesma chapa. Não é radiografia de quadril esquerdo: é bacia, porque o lado direito é o comparador e porque a bilateralidade descrita chega a 44% numa série brasileira. Como ele apoia o peso — escorregamento estável até agora —, a posição de rã pode ser feita, com o técnico avisado de que a manipulação deve ser suave. Na incapacidade de apoio ou piora aguda, o pedido seria AP e perfil com raio horizontal, sem posição de rã e com avaliação ortopédica urgente.

6. 6. O que a radiografia mostra, e como se lê

   Na anteroposterior, a altura da epífise femoral proximal esquerda é menor que a direita — a assimetria é o achado. Prolongando mentalmente a linha da borda superior do colo em cada lado, sobra menos epífise acima dela à esquerda; essa é uma leitura de comparação, não um critério publicado, e ela reforça sem decidir. No perfil de rã, o deslocamento aparece franco: a epífise está translada em relação ao colo, e a relação entre cabeça e colo mudou. O quadril direito está normal na chapa de hoje — o que não o exclui do seguimento.

7. 7. Estável ou instável: a pergunta que se responde de pé

   Ele chegou andando e continua conseguindo apoiar o peso quando você pede. Isso o classifica como escorregamento estável, e o estável tem risco de necrose avascular muito menor que o instável. Mas 'estável agora' não é 'estável amanhã': é justamente essa conversão que a descarga zero existe para evitar, e é por isso que ele não vai sair daqui andando mesmo tendo entrado andando.

8. 8. O telefonema, com cinco dados e uma pergunta

   Ligação para o ortopedista de sobreaviso do hospital regional: adolescente de 13 anos, 71 kg, dor no joelho esquerdo há dois meses com claudicação; rotação interna de 10° à esquerda contra 40° à direita, Drehmann positivo; radiografia de bacia em AP e rã com escorregamento epifisário proximal do fêmur à esquerda; apoia o peso, portanto estável; já está sem carga e de muletas desde a chegada. A pergunta é uma: você quer ele aí hoje ou a transferência pode ser amanhã de manhã? Perceba que a pergunta não é 'o que eu faço'.

9. 9. O que fica escrito, e o que a família leva

   No prontuário: os arcos de movimento em graus dos dois lados, o sinal de Drehmann, a capacidade de apoiar o peso na chegada, o achado das duas incidências, a hora do telefonema e a decisão combinada. Na mão da família: a radiografia, o relatório de encaminhamento e uma folha com três frases — não apoiar o pé em nenhuma circunstância até a consulta, procurar emergência imediatamente se a dor piorar muito ou se ele não conseguir mais mexer a perna, e o endereço e horário do serviço de destino. E a analgesia: dipirona 10 a 25 mg/kg por dose de 6/6 h se dor, sem passar de 1 g por dose — nos 71 kg dele, 1 g já está abaixo dos 25 mg/kg, e é o teto do adulto que manda.

10. 10. O que teria mudado o caso, três meses antes

    Nada de sofisticado: um pedido de radiografia de bacia junto com o de joelho, em maio. O exame custa o mesmo, leva o mesmo tempo e estava disponível nas duas unidades por onde ele passou. O que faltou não foi recurso, foi a regra de comportamento — adolescente com dor no joelho tem o quadril examinado e a bacia radiografada no mesmo atendimento. Na série brasileira, adolescentes exatamente como ele levaram de 26 a 402 dias entre a radiografia que já mostrava o escorregamento e a cirurgia, e 73% dos quadris agravaram nesse intervalo. O Vasco chegou aos dois meses. Ainda dá para ele ser dos melhores.

Diógenes Saubara, 7 anos, 24 quilos, chega ao ambulatório de uma unidade básica numa terça-feira de manhã, trazido pela avó. Há sete semanas ele foi atendido num pronto atendimento por claudicação à direita que apareceu depois de um resfriado; recebeu o diagnóstico de sinovite transitória do quadril, saiu com ibuprofeno por cinco dias e melhorou muito em uma semana. Nunca voltou, e ninguém marcou retorno. A avó veio hoje porque ele nunca voltou a correr: anda normalmente pela casa, mas manca no fim do dia, evita a escada e desistiu do futebol na escola. Não teve febre em nenhum momento. Não perdeu peso, come bem, brinca, está corado. Ao exame: sem sinais flogísticos, sem massa palpável, temperatura axilar 36,4 °C, marcha discretamente antálgica à direita ao caminhar de ida e volta pelo corredor. Rotação interna do quadril direito de 15°, contra 45° à esquerda. Abdução direita levemente reduzida. Joelhos e tornozelos normais. Não há registro de radiografia em nenhum momento nesses sete semanas.

1. 1. Qual das quatro bandeiras está aberta e quais estão fechadas, e por que a ausência de febre não tranquiliza aqui

   Escreva a sua resposta antes de ler a próxima linha: das quatro perguntas que suspendem o raciocínio por idade, qual delas você marca como positiva neste caso, e o que a ausência das outras três permite excluir e não permite excluir?

2. 2. O prazo

   A sinovite transitória tem duração média de dez dias e resolução gradual e espontânea. Já se passaram sete semanas. Escreva, em uma frase, o que essa aritmética faz com o diagnóstico que foi dado no pronto atendimento — e diga se ela o refuta ou apenas o suspende.

3. 3. A idade reordena a lista

   Sete anos, sem febre, claudicação arrastada, rotação interna do quadril reduzida de um lado. Liste as três hipóteses que ocupam o topo nessa faixa etária com esse conjunto de achados, em ordem, e diga qual achado do exame físico é o que mais pesa para a primeira delas.

4. 4. O pedido de imagem, escrito como você escreveria na requisição

   Transcreva o pedido palavra por palavra, incluindo a região, as incidências e o que precisa estar na mesma chapa. Depois diga que achado radiográfico específico, e em qual das duas incidências, você espera encontrar se a sua primeira hipótese estiver certa nesta fase da doença.

5. 5. A conduta enquanto a imagem não sai, e a conduta se ela vier alterada

   Diga o que o Diógenes pode e não pode fazer hoje à tarde, com que fundamento, e para onde ele vai se a radiografia mostrar redução de altura e fragmentação do núcleo epifisário direito. Inclua na resposta o que você diz à avó sobre por que uma criança que 'melhorou' está indo para o ortopedista.

6. 6. O que falhou há sete semanas

   Aponte, em uma frase, a conduta que não foi executada no primeiro atendimento e que, se tivesse sido, teria trazido este menino de volta com quatro semanas de antecedência. Diga também em que momento essa conduta deveria ter sido agendada.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.