A tabaqueira, o degrau e a mão fria

Onze e dez de uma noite de sábado. Hospital geral de cento e quarenta leitos, o único com pronto-socorro num raio de sessenta quilômetros. A escala da noite tem um clínico, um cirurgião que está no centro cirúrgico desde as nove, e você. O ortopedista é de sobreaviso: mora a vinte e cinco minutos, atende quando é chamado, e a última vez que foi chamado sem necessidade foi há duas semanas — você ouviu o comentário no café.

Na sala de espera há três pessoas com o braço encostado no corpo, e as três chegaram na última hora e meia.

A primeira é Sibila Baturité, 74 anos, aposentada, que escorregou no degrau molhado da área de serviço e caiu para a frente com a mão espalmada no chão. Está sentada, calma, segurando o punho direito com a mão esquerda. O punho tem uma deformidade que se vê de longe: o dorso sobe num degrau e a mão desce depois dele, como o perfil de um garfo apoiado de lado. Ela diz que dói, que é chato, e que já quebrou o outro punho há uns anos, quando escorregou no ônibus.

O segundo é Graciano Ipatinga, 24 anos, entregador de aplicativo, que perdeu o controle da bicicleta numa lombada por volta das dez e caiu com as duas mãos à frente. Ele não tem deformidade nenhuma. O punho esquerdo não está inchado a ponto de chamar atenção. Ele mexe os dedos, fecha a mão, e diz que dói do lado do polegar, mas que dá para trabalhar. Ele pergunta, antes de qualquer outra coisa, se dá para sair rápido, porque tem entrega marcada às sete da manhã.

A terceira chegou de ambulância, e é por ela que a técnica de enfermagem, Laurita Angélico, veio te chamar antes de terminar de escrever a ficha. Nicásio Itambé tem 6 anos, 21 quilos, e caiu de uma barra de macaco de um metro e meio, com o braço estendido, por volta das dez e quarenta. Está no colo da mãe, Evarista, chorando um choro cansado, com o cotovelo esquerdo apoiado na dobra do próprio corpo e a mão pendendo. O cotovelo está muito inchado, com uma pequena prega de pele repuxada na frente, e o antebraço não está na posição em que você esperaria.

Você pega a mão dele. Está fria. Você procura o pulso radial e não acha.

Três pessoas, três ossos diferentes, três relógios que correm em velocidades que não têm nada a ver umas com as outras. E há uma coisa que as três têm em comum, e que é a razão de este capítulo existir: em nenhuma das três a radiografia decide o que você precisa decidir.

Na senhora Sibila, a radiografia vai mostrar a fratura com uma clareza que não deixa dúvida — e vai esconder a doença, que não é a fratura. No Graciano, a radiografia tem chance real de vir limpa e de estar errada. No Nicásio, a radiografia é irrelevante enquanto a mão estiver fria, porque a decisão que importa nos próximos minutos não se toma com imagem: toma-se com o dedo no pulso e o telefone na mão.

O que segue é o que o interno faz nessa noite, na ordem em que ele faz.

Antes dos números, uma advertência sobre de onde eles vêm, porque neste capítulo a procedência muda o peso de cada frase.

O documento brasileiro que responde por duas das três fraturas deste capítulo são os Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia, publicados pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em 2019, feitos pela Comissão de Consensos da entidade em parceria com o Centro Cochrane do Brasil. São 88 perguntas, cada uma com uma recomendação, um nível de evidência e uma revisão da literatura por trás. A conferência é simples e está na nota 1: o sumário numera as perguntas até 88, e o corpo do livro traz 88 ocorrências da palavra Recomendação seguida de dois-pontos. As duas contagens fecham.

Duas dessas 88 perguntas são deste capítulo. A pergunta 27 trata das fraturas não desviadas do escafoide no adulto. A pergunta 21 trata das fraturas supracondilianas do úmero com desvio na criança. Elas são a régua brasileira das metades do carpo e da pediatria, e este capítulo as usa.

A terceira metade não tem régua, e essa é a descoberta que organiza o capítulo inteiro.

Procure no sumário das 88 perguntas por fratura do rádio distal, ou por punho, ou por Colles, ou por extremidade distal do rádio. Não está lá. Estão lá a fratura diafisária do úmero no adulto, a fratura da extremidade proximal do úmero desviada em três ou quatro partes — duas vezes, uma para a escolha entre implantes e outra para a escolha entre operar e não operar —, a fratura do terço médio da clavícula, a fratura do epicôndilo medial na criança, a supracondiliana na criança, a fratura do escafoide, o dedo em martelo, o dedo em gatilho e a síndrome do túnel do carpo, esta última duas vezes. Não está lá a fratura mais comum do membro superior.

E não é que o documento desconheça esse fato. É o próprio texto da pergunta 27 que escreve, para justificar a importância do escafoide, que ele é a segunda fratura mais comum da extremidade superior, depois da fratura do rádio distal. Ou seja: o consenso nacional de ortopedia nomeia a fratura mais comum do membro superior numa frase subordinada, para dizer que a sua pergunta é sobre a segunda colocada, e nunca lhe dedica uma pergunta própria.

Isso não é um defeito de redação. É a situação concreta em que o interno brasileiro atende a senhora Sibila: para a fratura de punho dela, a que ele vai ver dezenas de vezes por ano de plantão, não existe recomendação nacional de sociedade de especialidade, nem protocolo clínico federal, nem diretriz do Ministério. Existe uma linha de encaminhamento, numa versão preliminar de 2016, dizendo que suspeita de fratura vai para a emergência. O resto é a literatura clínica e o julgamento de quem está lá.

Este capítulo diz isso com todas as letras em vez de fingir que a régua existe, e é por isso que o bloco de critérios, adiante, separa o que está escrito em documento brasileiro daquilo que é leitura clínica — inclusive leitura deste capítulo.

Agora os números que existem, com a fonte colada em cada um.

Escafoide. Responde por cerca de 70% das fraturas do carpo, é a segunda fratura mais comum da extremidade superior depois do rádio distal, decorre em geral de trauma de baixa energia e acomete sobretudo homens jovens, entre 20 e 29 anos. Todos esses números são da pergunta 27 dos Consensos. Repare no retrato: baixa energia, homem jovem, economicamente ativo. É exatamente o Graciano, e é exatamente o perfil de quem tem pressa de sair do pronto-socorro.

A mesma fonte dá os números que explicam por que a pressa é cara. Numa fratura da cintura do escafoide, o deslocamento dos fragmentos acima de 1 mm é o que separa estável de instável, e o desvio maior que 1 mm carrega risco aumentado de não união em até 55% dos casos e de necrose avascular proximal em torno de 50%. Do outro lado, na fratura oculta ou estável, o tratamento conservador com gesso por quatro a seis semanas leva à consolidação em 90% a 95% dos casos.

Junte as duas pontas e você tem a aritmética que decide a noite do Graciano: a mesma fratura consolida em nove de cada dez punhos quando é imobilizada, e falha em até um de cada dois quando não é reconhecida e o punho continua trabalhando. A diferença entre os dois desfechos não é um exame caro. É uma tala e um retorno marcado.

Supracondiliana do úmero. É a fratura pediátrica mais frequente do cotovelo e responde por até 60% das fraturas pediátricas dessa articulação. Ocorre com mais frequência entre dois e sete anos. Resulta de queda sobre o braço estendido em até 70% dos pacientes, e acomete mais o membro não dominante. Os tipos são dois: extensão, que responde por aproximadamente 95%, e flexão, que responde por 5%. Somadas, as duas frações fecham em cem por cento, sem sobra e sem sobreposição: é a verificação mais barata do capítulo, e está na nota 3 porque conferência bem-sucedida informa tanto quanto a que falha. Todos esses números são da pergunta 21 dos Consensos.

O Nicásio tem 6 anos, caiu com o braço estendido, e a fratura é do lado esquerdo, que provavelmente não é o dominante. Ele está dentro de todas as faixas modais ao mesmo tempo. Isso não deve tranquilizar ninguém: é justamente a fratura mais comum que produz a complicação mais temida, porque é vista com frequência suficiente para virar rotina.

Rádio distal. Aqui os números que este capítulo pode dar com fonte brasileira aberta são poucos, e ele não vai inventar os que faltam. O que se pode afirmar, e vem dos Consensos: é a fratura mais comum da extremidade superior. O que se pode afirmar, e vem do capítulo vizinho Osteoporose pós-menopausa, na apostila de Ginecologia, que abriu o protocolo brasileiro de osteoporose: a fratura por fragilidade em rádio distal é uma das seis localizações que fecham diagnóstico clínico de osteoporose sem exigir densitometria, ao lado de fêmur proximal, úmero proximal, vértebra, quadril e costela. E que a ordem cronológica típica coloca o punho e a vértebra na casa dos 60 anos e o quadril mais de uma década depois — ou seja, o punho chega primeiro, e chega com anos de antecedência sobre a fratura que incapacita.

Guarde esse último dado, porque ele é a razão de a senhora Sibila estar nesta noite e não em outra: o punho dela é o aviso, e o quadril é o que vem depois se ninguém ouvir o aviso. O capítulo vizinho O relógio começa na queda, na posição 2 desta apostila, é sobre o que acontece quando o aviso não foi ouvido.

Uma última frequência, que não é de doença e sim de processo, e que este capítulo mede em vez de estimar: das 88 perguntas do consenso nacional de ortopedia, nenhuma trata da fratura mais comum do membro superior; duas tratam de assuntos deste capítulo; e cinco tratam do tratamento medicamentoso da osteoporose, que é a doença por trás da fratura de punho da senhora Sibila e que o mesmo documento discute em detalhe farmacológico sem nunca discutir a fratura que a anuncia. As três contagens estão na nota 2.

As três fraturas deste capítulo chegam pelo mesmo gesto — a mão que se estende para amortecer uma queda — e se comportam de maneiras que não se parecem em nada. A razão está na anatomia de cada osso, e é ela que explica por que a radiografia falha de um jeito diferente em cada uma. No escafoide, a imagem falha porque a fratura pode não estar visível. No cotovelo da criança, a imagem é verdadeira mas irrelevante enquanto houver um problema de fluxo. No rádio distal, a imagem é verdadeira, é relevante, e ainda assim não é o achado que muda o futuro daquela pessoa.

Comece pelo escafoide, porque ele tem a irrigação mais contraintuitiva do membro superior. O sangue entra no osso pela metade distal, por pequenos vasos que perfuram a crista dorsal, e de lá corre para dentro do osso no sentido inverso ao que a intuição sugere: de distal para proximal. É o que se chama de irrigação retrógrada. A consequência é direta e vale a pena enunciar devagar, porque ela é a chave clínica do osso: quando o escafoide quebra, o fragmento que fica sem sangue não é o fragmento de baixo, é o de cima. O polo proximal está no fim da linha, e a fratura corta a linha. Quanto mais proximal for o traço, maior a parte do osso que fica a jusante da ruptura — e é por isso que a fratura do polo proximal é a que carrega mais necrose avascular e a que menos consolida.

A mesma anatomia explica por que a fratura do escafoide é invisível na primeira noite. O osso não fica deitado num plano; ele atravessa as duas fileiras do carpo obliquamente, como uma trave inclinada que amarra a fileira proximal à distal. Uma fratura sem desvio produz um traço de espessura quase nula, e um traço só aparece na radiografia quando o feixe de raios passa paralelo a ele. Nas incidências de rotina do punho, o traço do escafoide raramente está paralelo ao feixe. Ele passa a aparecer dias depois não porque a fratura tenha piorado, mas porque a reabsorção óssea nas bordas alarga o traço até que ele fique largo o suficiente para se marcar em qualquer ângulo. Guarde a formulação, porque ela resolve a conversa com o paciente: a radiografia de repetição não procura uma fratura nova, procura a mesma fratura ficando visível. A tabaqueira anatômica é a tradução clínica dessa geometria. Estenda o polegar e aparecem duas cordas na base dele: a de trás é o tendão do extensor longo do polegar, e a da frente é o par formado pelo extensor curto do polegar e o abdutor longo do polegar. Entre as duas cordas há uma depressão, e o assoalho dessa depressão é o escafoide — não há nada entre o seu dedo e o osso além de pele e uma fina camada de tecido. É a única região do corpo em que se palpa diretamente um osso do carpo. Por isso a dor à palpação da tabaqueira, num paciente que caiu com a mão espalmada, é um achado com peso próprio, e por isso ela não perde peso porque a radiografia veio limpa: os dois testes medem coisas diferentes. A palpação mede onde dói. A radiografia mede o que já ficou largo o bastante para aparecer.

No cotovelo da criança, a fragilidade é de forma, não de irrigação. A extremidade distal do úmero é uma placa achatada: na frente há a fossa coronóidea, atrás há a fossa olecraniana, e o osso entre as duas é fino como papelão, sustentado apenas por duas colunas laterais. Numa queda com o cotovelo hiperestendido, o olécrano entra na sua fossa e trabalha como uma cunha; a cápsula anterior se tensiona; e o osso cede exatamente nessa cintura fina. É a fratura supracondiliana de extensão, que responde por cerca de 95% dos casos. O fragmento distal desliza para trás e o fragmento proximal — a ponta afiada da diáfise — avança para a frente. E o que existe na frente do cotovelo, num plano anteromedial, imediatamente colado ao osso, é o feixe que este capítulo inteiro persegue: a artéria braquial e o nervo mediano, correndo juntos. A ponta do fragmento proximal avança contra eles. Pode contundir, estirar, comprimir entre osso e fáscia, prender dentro do foco de fratura, ou romper. Quando essa ponta atravessa o músculo braquial e se aloja no subcutâneo, ela repuxa a pele e produz uma pequena prega ou covinha na dobra do cotovelo — o sinal da prega cutânea, que Nicásio tem e que quer dizer que o fragmento saiu do lugar em que se pode empurrá-lo de volta com facilidade. Quem examina esse cotovelo precisa saber que a estrutura que está em risco não está no cotovelo: está na mão, a jusante.

Um nervo em particular merece parágrafo próprio, porque é o mais lesado nessa fratura e o mais facilmente perdido no exame. O nervo interósseo anterior é um ramo do mediano e é puramente motor: não leva sensibilidade nenhuma. Ele inerva o flexor longo do polegar, a metade do flexor profundo dos dedos que dobra a última falange do indicador e do médio, e o pronador quadrado. Uma lesão isolada desse nervo, portanto, não produz dormência em lugar nenhum, não altera o toque, não altera a picada, e passa inteira por um exame que pergunta se está formigando. O que ela produz é a incapacidade de dobrar a ponta do polegar e a ponta do indicador — a criança que não consegue fazer um círculo fechado com os dois dedos, e faz um triângulo com as pontas retas. É por isso que, neste capítulo, escrever no prontuário que o exame neurológico está sem alterações, sem dizer o que foi testado, não é um resumo: é uma omissão que o próximo plantonista não tem como desfazer.

Da mão que perde fluxo até a sequela definitiva há um caminho conhecido, e ele é a razão de a supracondiliana ser a fratura pediátrica de maior risco de contratura isquêmica. O antebraço da criança tem compartimentos musculares fechados por fáscia que não cede; se o fluxo arterial cai, se o retorno venoso obstrui, ou se o cotovelo é imobilizado em flexão excessiva, a pressão dentro do compartimento flexor sobe, o músculo isquemia e, ao cicatrizar, encurta e fibrosa numa garra fixa e insensível — a contratura isquêmica de Volkmann, que é irreversível e não tem cirurgia que devolva a mão. O reconhecimento e o manejo da síndrome compartimental em si, com os sinais precoces e tardios e os cortes de pressão, pertencem ao capítulo O exame que se faz duas vezes, na apostila Procedimentos e Vias de Acesso, que os assume por inteiro e para onde este capítulo remete sem duplicar uma linha. Sobram aqui duas coisas apenas: por que esse cotovelo em particular é tão propenso a chegar lá, e o gesto que atrasa o processo, que é não passar de noventa graus de flexão na imobilização provisória.

Falta o rádio distal, e o mecanismo dele é uma conversa sobre qualidade de osso e não sobre energia de trauma. A metáfise distal do rádio é osso trabecular, esponjoso, com uma casca cortical fina — o mesmo tipo de osso que a vértebra e o colo do fêmur, e o primeiro a perder massa quando a remodelação óssea entra em déficit. Numa queda para a frente com a mão espalmada e o punho estendido, a carga chega concentrada nessa metáfise: a cortical dorsal, comprimida, amassa e encurta; a cortical volar, tracionada, abre. O fragmento distal angula e escorrega para o dorso, e o perfil que resulta é o degrau visível a olho nu, com a mão descendo depois dele. Num osso jovem, essa mesma queda produz uma entorse, uma fratura em galho verde, ou nada. Num osso empobrecido, produz uma fratura completa. É aí que está a inversão que o capítulo pede que você guarde: no rádio distal, o mecanismo do trauma é banal e o mecanismo da doença é o que interessa. A queda da própria altura não quebra osso normal. Quando ela quebra, o que aconteceu não é que a queda foi forte; é que o osso estava fraco. A radiografia responde a primeira pergunta com perfeição e não faz a segunda.

As complicações tardias do punho fraturado também têm mecanismo, e vale conhecê-los porque são eles que dizem o que vigiar. A compressão aguda do nervo mediano vem do fato de que o nervo passa por um túnel de paredes rígidas imediatamente à frente da fratura; hematoma, edema e — sobretudo — imobilização com o punho em flexão forçada estreitam esse túnel e comprimem o nervo em horas. A ruptura tardia do tendão extensor longo do polegar tem outra explicação: esse tendão faz uma curva fechada em torno de uma saliência óssea do dorso do rádio e recebe pouco sangue justo nessa curva; a fratura, mesmo sem desvio, altera a superfície por onde ele desliza e o suprimento local, e o tendão pode romper semanas ou meses depois, quando o gesso já saiu e ninguém mais está olhando. Por isso o paciente que volta dizendo que não levanta mais o polegar não está reclamando de dor: está trazendo um achado.

As três fraturas deste capítulo aparecem de seis maneiras, e só duas delas são evidentes. As outras quatro são o motivo de o capítulo existir. A ordem abaixo vai da apresentação que qualquer um reconhece à que quase todo mundo perde.

Uma advertência de exame antes de começar: em toda apresentação deste capítulo, o exame vascular e o exame neurológico do membro vêm antes de qualquer imagem e são refeitos depois de qualquer manobra ou imobilização. Isso não é conselho, é o passo escrito no protocolo federal do SAMU, e a sequência exata está no bloco de critérios. O que muda de uma apresentação para outra não é se você examina — é o que você está procurando.

Aprender para cuidar no internato. Reconhecer fratura oculta e complicação neurovascular, fazendo exame comparável antes e depois de imobilizar. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação deste capítulo tem uma característica que o distingue dos vizinhos: em duas das três fraturas, o exame de imagem que você pede é o mesmo que qualquer um pediria, e o que muda o desfecho é o que você faz com o resultado. Pedir mais exame não resolve; ler o exame certo, com a pergunta certa, resolve.

As seções abaixo vão da imagem para o exame de mão e terminam no prontuário, e essa ordem é proposital: no fim, a única coisa que sobrevive ao seu plantão é o que ficou escrito.

Radiografia negativa e lesão ameaçadora são problemas diferentes. Suspeita de escafoide com radiografia negativa exige proteção e investigação adicional; RM precoce pode confirmar ou excluir fratura sem esperar 10–14 dias, conforme acesso. Se optar por reavaliação e radiografia tardia, garantir retorno e manutenção da proteção até esclarecimento. No trauma de cotovelo, avaliar nervos mediano/interósseo anterior, radial e ulnar por função: sinal de OK, extensão de polegar/dedos e abdução dos dedos; sensibilidade normal não exclui lesão motora.

A radiografia normal que não exclui, e o que fazer com ela

Este é o parágrafo mais importante do capítulo, e ele cabe numa frase: numa pessoa que caiu com a mão espalmada e tem dor à palpação da tabaqueira anatômica, uma radiografia normal não exclui fratura do escafoide.

A razão é a do bloco de mecanismo: a fratura sem desvio produz um traço fino demais para aparecer enquanto não houver reabsorção nas bordas, e essa reabsorção leva dias. A radiografia da primeira noite mede se o traço já ficou largo. Ela não mede se ele existe.

O nome disso é fratura oculta, e ela não é uma categoria acadêmica: é uma categoria que a própria fonte brasileira usa. A pergunta 27 dos Consensos, ao descrever o tratamento, fala da fratura oculta ou estável e diz que nela o gesso por quatro a seis semanas é o tratamento de escolha, com consolidação em 90% a 95%. Ou seja, o documento nacional reconhece explicitamente a existência da fratura que a radiografia não mostrou e prescreve tratamento para ela.

A conduta que decorre disso é a que este capítulo ensina, e ela não custa nada: quem tem dor na tabaqueira com radiografia normal sai imobilizado e com retorno marcado, não sai liberado. A imobilização é uma tala ou gesso que inclui o polegar, e o retorno para reavaliação clínica com nova radiografia é em torno de dez a quatorze dias. Se na reavaliação a dor sumiu e a radiografia continua normal, a conduta se encerra. Se a dor persiste, o caso não é de terceira radiografia: é de imagem que enxerga o que a radiografia não enxerga, e de avaliação especializada.

Há uma consequência de linguagem que muda a adesão do paciente, e ela vale ser dita na hora: a explicação não pode ser a que sai mais fácil — que o exame não mostrou nada e que a tala é só por precaução. Essa frase autoriza o paciente a tirar a tala em casa. A explicação certa é que o osso em questão só aparece quebrado alguns dias depois, que o exame de hoje ainda não consegue mostrar, e que o retorno existe para ver a mesma fratura ficando visível. A conversa está no bloco de conversa, com a fala escrita.

Este bloco tem duas metades, e a divisão entre elas é a coisa mais importante que o capítulo tem a oferecer. Na primeira estão as decisões que um documento brasileiro governa, com o documento nomeado e datado ao lado. Na segunda estão as decisões que nenhum documento brasileiro governa — e a maior delas é o tratamento da fratura mais comum do membro superior. Onde a régua existe, este capítulo a cita. Onde ela não existe, ele diz que não existe e marca a frase seguinte como leitura clínica dele, para que o leitor saiba o que está lendo. As notas de auditoria, no fim, trazem as contas que foram refeitas: as que não fecharam, as que fecharam, e uma que parecia não fechar e era artefato de extração de PDF.

1. 1Antes de tudo: olhe a mão, dos dois lados. Pulso, temperatura, cor, enchimento capilar, e um gesto motor por nervo. Escreva os valores com a hora. Isso vale para as três fraturas e vem antes da imagem em todas.
2. 2Se a mão está fria, pálida ou sem pulso: pare a investigação, ligue para o ortopedista agora e escreva a hora do telefonema. Não mande para o raio-X para depois reavaliar.
3. 3Se a mão está bem perfundida: imobilize sem forçar, sem flexionar o cotovelo além de noventa graus e sem deixar o punho em flexão, e trate a dor. A técnica da tala é do capítulo O exame que se faz duas vezes, na apostila Procedimentos e Vias de Acesso, que a ensina — use a de lá e não a refaça aqui.
4. 4Refaça o exame vascular e neurológico depois da imobilização, e escreva de novo, com a segunda hora. Esse é o passo que o protocolo federal do SAMU numera e que quase ninguém registra.
5. 5Só agora peça a imagem, e peça a certa: punho em duas incidências para o rádio distal; escafoide em quatro incidências, com a posteroanterior em desvio ulnar nomeada no pedido, quando a dor for na tabaqueira; cotovelo em anteroposterior e perfil na criança.
6. 6Radiografia mostrando fratura de rádio distal: pergunte, em voz alta, como foi a queda e de que altura. Queda da própria altura acima dos 50 anos é fratura por fragilidade, e a frase inteira vai para o relatório de alta.
7. 7Radiografia normal com dor na tabaqueira: imobilize incluindo o polegar, escreva a hipótese de fratura oculta do escafoide com essas palavras, e marque o retorno em dez a quatorze dias. Não libere.
8. 8Radiografia de cotovelo sem traço visível mas com coxim gorduroso posterior aparente, ou com a linha umeral anterior passando à frente do capítulo: trate como fratura, imobilize e reavalie.
9. 9Em criança, antes de assinar a alta, faça a pergunta do mecanismo e confira se a lesão, a história e o desenvolvimento fecham. Se não fecharem, o caminho é o do capítulo Violência e maus-tratos infantis, na apostila de Emergências Pediátricas, e ele corre em paralelo ao tratamento da fratura, nunca no lugar dele.
10. 10Ao dar alta, escreva o gatilho de retorno antecipado e diga-o em voz alta para quem vai levar o paciente para casa: dormência nova, dor que cresce, dedos frios, dedos que mudam de cor, ou impossibilidade de mexer os dedos.

Nota 1 — Conferência que FECHA, e vale registrar porque valida a contagem de que depende a nota 2. Os Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia numeram as perguntas no sumário até 88, e o corpo do livro traz 88 ocorrências da palavra Recomendação seguida de dois-pontos, uma por pergunta. Contagem por índice e contagem por corpo batem: 88 e 88.

Nota 2 — O achado central do capítulo, e é uma ausência. Nas 88 perguntas dos Consensos não há nenhuma sobre a fratura do rádio distal. A busca foi feita sobre o sumário normalizado, sem acento e sem hífen, por rádio distal, punho, Colles, fratura do rádio e extremidade distal do rádio: zero ocorrências nas cinco. A palavra carpo aparece no sumário apenas em síndrome do túnel do carpo. A conta é esta: 88 perguntas, das quais 0 sobre a fratura mais comum do membro superior, 2 sobre assuntos deste capítulo (as perguntas 21 e 27), e 6 sobre a farmacologia da osteoporose — as perguntas 43 a 48, que tratam, na ordem, de qual bisfosfonato mais associa fratura atípica do fêmur, do que fazer após dois anos de teriparatida, de qual droga usar na vigência de fratura vertebral por fragilidade, de qual é a melhor terapêutica, de qual terapia combinada rende mais e de quando se considera falha de tratamento. Ou seja: o consenso nacional de ortopedia dedica seis perguntas a escolher o remédio da osteoporose e nenhuma à fratura de punho que costuma ser o primeiro aviso dela.

Nota 3 — Conferência que FECHA. A pergunta 21 dos Consensos afirma que as fraturas supracondilianas de extensão respondem por aproximadamente 95% e as de flexão por 5%. As duas frações somam 100% e não há terceira categoria declarada: a partição é exaustiva e não há sobreposição. Conferência barata, mas dita porque conferência que dá certo informa tanto quanto a que falha.

Nota 4 — Dois documentos de autoria comum que não dizem a mesma coisa sobre fratura. O volume III federal, de 2016, tem uma seção inteira, a 2.10, dedicada a Fraturas e luxações, com três condições de encaminhamento e quatro itens de conteúdo mínimo. O protocolo estadual de Ortopedia Adulto do TelessaúdeRS-UFRGS, publicado ad referendum pela Resolução CIB/RS nº 764/2014, resolve a fratura em uma única linha dentro do Protocolo 5, de mão e punho: suspeita de fratura vai para emergência, urgência ou pronto atendimento. Não há contradição entre os dois — o estadual é mais pobre, não é oposto —, mas há uma consequência prática: quem procurar a regra da fratura no protocolo estadual não encontra o conteúdo mínimo do encaminhamento, que só existe no federal. Registre-se ainda que o federal, aquele que tem a regra completa, é uma versão preliminar de 2016 sem edição definitiva.

Nota 5 — Troca de nomenclatura dentro do mesmo parágrafo. A pergunta 21 dos Consensos define a classificação de Gartland com os tipos I, II e III, e três linhas abaixo escreve que em 1996 Wilkins propôs a subdivisão do tipo B para as fraturas com desvio rotacional. O documento não definiu nenhum tipo B. A subdivisão de Wilkins é reconhecidamente aplicada ao tipo II, e o conteúdo está correto; o defeito é de rótulo, e ele importa porque o leitor que for procurar um tipo B na tabela que acabou de ler não vai achar.

Nota 6 — Duas fichas vizinhas do mesmo protocolo federal mandam refazer o mesmo exame em posições diferentes da sequência, e é o achado de auditoria mais relevante para a conduta deste capítulo. A ficha BT12, de trauma de membros superiores e inferiores, tem 11 passos numerados e ordena assim: passo 6, avaliar pulso periférico e perfusão, sensibilidade e mobilidade; passo 7, realizar a imobilização da parte afetada; passo 8, mobilizar e imobilizar coluna cervical e tronco em prancha longa; passo 9, reavaliar pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade após a imobilização. A ficha BT13, de fratura exposta de extremidades, tem também 11 passos e ordena assim: passo 6, avaliar; passo 7, imobilizar o segmento; passo 8, REAVALIAR; passo 9, prancha longa. Ou seja: no membro fraturado fechado, a reavaliação vem depois do pranchamento; no membro fraturado exposto, ela vem imediatamente após a tala e antes do pranchamento. As duas versões estão no mesmo documento, com as mesmas datas de elaboração e revisão, e a diferença foi confirmada em duas renderizações independentes do mesmo PDF, comparadas depois de normalizar espaço e hífen — não é artefato de extração. Segue-se uma opinião, marcada como tal para que ninguém a confunda com o texto da norma: a ordem de BT13 protege melhor nas duas situações, porque deixar a reavaliação para depois do pranchamento adia a checagem do segmento que acabou de ser apertado.

Nota 7 — Por que este capítulo e o vizinho numeram os mesmos passos de forma diferente, e por que os dois estão certos. O capítulo O exame que se faz duas vezes, na apostila Procedimentos e Vias de Acesso, descreve o protocolo de trauma de membros com doze passos numerados e atribui o avaliar ao passo 7, o imobilizar ao 8 e o reavaliar ao 9. Este capítulo numera onze passos e atribui o avaliar ao 6, o imobilizar ao 7, a prancha longa ao 8 e o reavaliar ao 9. A divergência não é erro de nenhum dos dois: são documentos diferentes. Aquele capítulo cita as fichas AT19 e AT20, do protocolo de suporte AVANÇADO de vida, que de fato têm doze passos com o avaliar no 7, o imobilizar no 8 e o reavaliar no 9; este cita as fichas BT12 e BT13, do protocolo de suporte BÁSICO, que têm onze. Conferido nas duas fontes. Quem for conferir precisa saber qual dos dois protocolos está abrindo, porque a sequência clínica é a mesma nos dois e só os rótulos numéricos mudam.

Nota 8 — Duas ausências na Rename 2024 que mudam a prescrição deste capítulo. Consulta por índice de apresentações, com busca exata sobre o texto normalizado e reconferência no texto bruto: tramadol NÃO CONSTA do elenco, com zero ocorrências no índice e zero no texto; cetoprofeno NÃO CONSTA, com zero e zero. A primeira ausência é a que pesa, porque o tramadol é o reflexo do segundo degrau analgésico na fratura de punho do adulto e simplesmente não existe no elenco que o SUS entrega. O degrau seguinte ao anti-inflamatório, na lista nacional, é a codeína ou a morfina — e as duas estão no componente Especializado, não no Básico.

Nota 9 — Uma classificação que surpreende e que vale conhecer para não procurar no lugar errado. O fosfato de codeína aparece na Rename 2024 em quatro apresentações — solução oral 3 mg/mL, comprimidos de 30 e de 60 mg e solução injetável 30 mg/mL —, todas no componente Especializado, e todas classificadas no código ATC R05DA04, que é a família dos antitussígenos, e não em N02, que é a dos analgésicos. Não é erro: é a classificação internacional da molécula pelo seu uso histórico. Mas quem procurar codeína entre os analgésicos do elenco por código ATC não a encontra, e conclui erradamente que ela não está lá.

Nota 10 — Conferências da tabela de conversão, todas refeitas em Python contra as apresentações reais da Rename 2024, e todas FECHAM. Dipirona injetável 500 mg/mL: 1.000 mg dão 2,0 mL. Dipirona oral 500 mg/mL numa criança de 21 kg a 15 mg/kg: 315 mg dão 0,63 mL. Paracetamol oral 200 mg/mL, mesma criança e mesma dose por peso: 315 mg dão 1,575 mL. Ibuprofeno suspensão 50 mg/mL a 10 mg/kg: 210 mg dão 4,2 mL. E a trava que a fábrica exige explicitamente: a dose pediátrica calculada por peso foi comparada com a dose do adulto em cada linha, e nenhuma a excede — 315 mg de paracetamol contra 1.000 mg do adulto, 315 mg de dipirona contra 1.000 mg, 210 mg de ibuprofeno contra 600 mg.

Nota 11 — Um achado da conversão que não é aritmético e sim de segurança, e ele é a razão de a tabela existir. A única apresentação injetável de morfina da Rename 2024 é a de 10 mg/mL. A dose de 0,1 mg/kg numa criança de 21 kg é 2,1 mg, o que corresponde a 0,21 mL da ampola pura. Nenhuma seringa de uso corrente mede 0,21 mL com precisão aceitável, e um erro de meia marcação nessa escala dobra a dose. No adulto de 62 kg o problema é o mesmo em grau menor: 3,1 a 6,2 mg são 0,31 a 0,62 mL. A conduta que decorre é a diluição obrigatória: 1 mL da ampola em 9 mL de soro fisiológico produz 1 mg/mL, e a partir daí a dose em miligramas e o volume em mililitros são o mesmo número. A apresentação do elenco nacional não é errada; ela é apenas incompatível com a dose pediátrica sem um passo de diluição que precisa estar escrito na prescrição, e não subentendido.

Nota 12 — Contradição interna dos Consensos sobre o escafoide, com as duas frases lado a lado. A recomendação da pergunta 27 diz, com nível de evidência I, que se recomenda o tratamento cirúrgico para as fraturas do escafoide, especialmente quando há benefício no retorno precoce às atividades econômicas ou desportivas. A introdução da mesma pergunta, algumas linhas abaixo, diz que na fratura oculta ou estável a imobilização com gesso por quatro a seis semanas é o tratamento de escolha, porque o tratamento conservador resulta em cicatrização em 90% a 95% das fraturas do escafoide. As duas frases não são conciliáveis por leitura literal, porque a fratura não desviada do título é justamente a estável. Este capítulo não declara vencedor: leva a questão ao bloco de divergências com as duas posições rotuladas, e leva ao relatório final como decisão que não é de engenharia.

Nota 13 — Conferência que FECHA dentro da revisão citada pela pergunta 27, e vale registrá-la porque a soma é o teste mais fácil de um agregado. A revisão sistemática que a fonte descreve incluiu 8 ensaios clínicos e um total de 378 fraturas analisadas, das quais 182 tratadas por cirurgia e 196 por tratamento conservador. A soma das parcelas é 182 + 196 = 378, exatamente o agregado declarado. Nenhuma parcela excede o total e nenhuma sobra.

Nota 14 — Um falso positivo que quase entrou neste capítulo, registrado para que ninguém o repita. Na mesma pergunta 27, o texto extraído do PDF traz uma diferença média padronizada de 2,09 com intervalo de confiança de 95% aparentemente escrito como 3,08 a 1,11, com o limite inferior maior que o superior — o que pareceria erro grosseiro. Não é. O sinal de menos desaparece na extração de PDF, e com os sinais restaurados o intervalo é de menos 3,08 a menos 1,11, com o ponto estimado de menos 2,09 caindo dentro dele. A conferência que resolve é aritmética e leva dois segundos: 2,09 está entre 1,11 e 3,08 em módulo, logo o intervalo é coerente e o que falta são os sinais. Normalize antes de acusar.

Nota 15 — Dois documentos oficiais deste capítulo têm ficha catalográfica incompleta, e vale dizer porque é o teste de identidade que a fábrica manda fazer. Nos Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia, a ficha traz coordenação, editora, cidade e ano, mas os campos ISBN e CDD estão em branco no documento servido. No volume III federal de encaminhamento, de 2016, o campo ISBN também está em branco, e a mesma ficha grafa o modo de acesso como Wold Wide Web. Em nenhum dos dois casos isso invalida o conteúdo; nos dois casos significa que a datação e a identidade se apoiaram em outros elementos, e o leitor precisa saber quais.

A linha do tempo abaixo é a da noite inteira, com os três pacientes na ordem em que eles de fato exigem ser atendidos — que não é a ordem em que chegaram. As horas são de relógio. Toda dose citada abaixo foi calculada para um adulto de 62 quilos e uma criança de 21, sobre a apresentação real do elenco nacional, e a conta está na primeira tabela do bloco anterior. Onde há prazo brasileiro, ele está nomeado; onde não há régua brasileira, o texto diz que não há.

Uma coisa a notar antes de começar: em cinco dos oito marcos abaixo, o ato decisivo é escrever ou telefonar, e não fazer. Este é um capítulo em que o interno raramente é quem reduz a fratura, e quase sempre é quem determina se a fratura vai ser reduzida a tempo.

Mão fria não espera imagem eletiva. Mão hipoperfundida após fratura supracondiliana exige contato cirúrgico imediato e preparação de redução urgente por equipe habilitada. Obter imagem se não atrasar restauração da perfusão; não forçar flexão ou manobras repetidas. Mão rosada sem pulso também requer avaliação ortopédica urgente e vigilância, mesmo que o enchimento capilar esteja bom. Após qualquer imobilização/redução, repetir exame neurovascular. Dor crescente com parestesia mediana após fratura de rádio distal pode exigir descompressão urgente; melhora após abrir tala não dispensa comunicação e observação apropriada.

1. 23h10 — a triagem que reordena a fila

   Três pessoas com o braço encostado no corpo. A que chegou primeiro não é a que corre. A regra de ordenação deste capítulo é vascular e cabe numa frase: entre pacientes com fratura de membro superior, atende primeiro aquele cuja mão está fria. Toque as três mãos antes de abrir três prontuários, e leve vinte segundos por mão. A do Nicásio está fria e sem pulso radial; as outras duas estão quentes, rosadas e com pulso simétrico. A fila mudou. Escreva isso. O motivo pelo qual você passou uma criança na frente de duas pessoas que esperavam há mais tempo precisa estar no prontuário das três, e ele é um achado clínico, não uma preferência.

   Prescrição

   • Registrar, para cada um dos três, o exame vascular da mão com a hora: pulso radial, temperatura, cor e enchimento capilar, comparados com o lado contralateral
   • Registrar no prontuário do Nicásio: mão esquerda fria, pulso radial não palpável, enchimento capilar lento, hora do exame
   • Não realizar manobra nenhuma no cotovelo dele até que a conduta seja definida

2. 23h12 — a mão fria, e o telefonema que vem antes da imagem

   Este é o marco que define o capítulo. Criança com fratura supracondiliana e mão mal perfundida é situação de tempo curto, e o tempo curto é gasto por dois motivos, os dois evitáveis: mandar para o raio-X primeiro e reavaliar depois, e esperar terminar de atender os outros dois pacientes antes de ligar. A razão de a imagem não vir antes é simples: nenhuma incidência responde à pergunta que importa agora, que é se a mão está sendo perfundida. E a razão de a espera não valer a pena é que o ortopedista de sobreaviso mora a vinte e cinco minutos, e esses vinte e cinco minutos correm em paralelo com tudo o que você ainda tem para fazer — ou não correm, se você não ligar. Ligue agora e escreva a hora do telefonema, o nome de quem atendeu e o que foi combinado. Se o ortopedista pedir a radiografia enquanto vem, a radiografia é feita enquanto ele vem, e não em lugar dele vir.

   Prescrição

   • Contato imediato com o ortopedista de sobreaviso, com a hora e o nome de quem atendeu escritos no prontuário
   • Informar, nesta ordem: idade e peso, hora e mecanismo do trauma, que a mão está fria e sem pulso radial, há quanto tempo, e que nenhuma manobra foi realizada
   • Acesso venoso periférico e jejum, antecipando a possibilidade de redução sob anestesia
   • Solicitar radiografia de cotovelo em anteroposterior e perfil, para ser realizada enquanto o ortopedista se desloca

3. 23h20 — imobilizar sem forçar, e tratar a dor da criança

   Enquanto o ortopedista vem, duas coisas: imobilizar de um jeito que não piore, e tirar a dor. A imobilização provisória do cotovelo tem uma regra que é a mais importante deste marco e a mais esquecida: não flexione o cotovelo além de noventa graus. A flexão maior fecha o espaço anterior, aumenta a pressão sobre o feixe neurovascular e é reconhecidamente um fator de contratura isquêmica. Imobilize na posição em que a criança está confortável, com o cotovelo em torno de noventa graus ou menos, e sustentando o antebraço. A confecção da tala propriamente dita — escolha de material, acolchoamento, extensão e o teste de folga sobre as saliências ósseas — é do capítulo O exame que se faz duas vezes, na apostila Procedimentos e Vias de Acesso. Use a técnica de lá; este capítulo cede o assunto inteiro e não repete uma linha dele. A dor: dipirona é o primeiro degrau e resolve a maior parte. Se a dor for intensa, o degrau seguinte no elenco nacional é a morfina — e é aqui que a nota 8 muda a sua prescrição, porque o tramadol, que seria o reflexo, não consta da Rename 2024.

   Prescrição

   • Imobilização provisória do cotovelo em flexão de até 90 graus, sem tentativa de redução e sem forçar posição, com o antebraço sustentado
   • Dipirona 315 mg (15 mg/kg) por via oral, o que corresponde a 0,63 mL da solução oral de 500 mg/mL — arredondando para baixo e conferindo o conta-gotas do frasco
   • Se dor intensa: morfina até 2,1 mg (0,1 mg/kg) por via endovenosa, obrigatoriamente diluída — 1 mL da ampola de 10 mg/mL em 9 mL de soro fisiológico produz 1 mg/mL, e então se aspiram 2,1 mL
   • Não usar anti-inflamatório como primeiro degrau em criança desidratada ou com vômitos
   • REAVALIAR pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade imediatamente após a imobilização, e escrever a segunda hora

4. 23h35 — a chegada do ortopedista, e o que o interno entrega

   O ortopedista chega e a passagem leva noventa segundos se você tiver o que entregar, e dez minutos se não tiver. O que ele precisa é de uma linha do tempo vascular, não de uma opinião. Entregue nesta ordem: hora do trauma; hora do primeiro exame vascular e o que ele mostrou; se houve manobra ou imobilização, a hora dela; hora do segundo exame vascular e o que mudou; o resultado do teste do interósseo anterior; a presença ou ausência da prega cutânea anterior; e o que já foi prescrito. Essa é a informação que decide a urgência da sala. A decisão do que fazer com a fratura é dele, e este capítulo não a assume. O que a fonte brasileira diz sobre ela, para você entender a conversa: na supracondiliana com desvio, a redução fechada com fixação percutânea por fios é o tratamento mais aceito, e a discussão que resta é sobre a configuração dos fios — cruzados dão mais estabilidade e mais risco de lesão do nervo ulnar; a técnica de mini-abertura medial reduz esse risco; e alguns casos se beneficiam de três fios laterais. É a pergunta 21 dos Consensos, com nível de evidência I.

   Prescrição

   • Passagem verbal em linha do tempo: hora do trauma, primeiro exame vascular, imobilização, segundo exame vascular, teste do interósseo anterior, prega cutânea
   • Registrar no prontuário a hora da avaliação do ortopedista e a conduta definida por ele
   • Manter jejum e acesso venoso até que a decisão cirúrgica esteja tomada
   • Comunicar à mãe, em linguagem simples, o que foi decidido e por quê — a fala está no bloco de conversa

5. 23h45 — a senhora Sibila, e a pergunta que a radiografia não faz

   Agora a fratura evidente. Punho direito em degrau, sem ferida, mão quente e rosada, pulso radial presente, dedos móveis. Antes da imagem, o exame de sempre: os quatro itens vasculares e os quatro nervos, escritos com os valores. E o exame das articulações vizinhas, cotovelo e ombro do mesmo lado, porque o mesmo mecanismo fratura os três e a dor do punho abafa as outras duas. Trate a dor antes de mandar para o raio-X. Um punho fraturado sendo posicionado no chassi sem analgesia produz um exame mal posicionado e uma segunda ida ao setor. E então faça a pergunta que muda o resto da vida dela, que não está em nenhuma incidência: como foi a queda, e de que altura. Ela responde que escorregou no degrau e caiu de pé no chão. Isso é queda da própria altura, ela tem 74 anos, e o punho quebrou. Está definida a fratura por fragilidade — e note que ela já contou, espontaneamente, que quebrou o outro punho anos atrás. São duas.

   Prescrição

   • Exame vascular e neurológico do membro, com valores escritos, ANTES de qualquer manobra
   • Examinar cotovelo e ombro do mesmo lado
   • Dipirona 1.000 mg por via endovenosa, o que corresponde a 2,0 mL da solução injetável de 500 mg/mL — conferindo o volume impresso na ampola, porque a de 5 mL entrega 2,5 g
   • Radiografia de punho em posteroanterior e perfil, com oblíqua se houver dúvida sobre extensão articular
   • Perguntar e registrar o mecanismo: altura da queda e circunstância
   • Perguntar e registrar fratura prévia por queda de baixa energia

6. 00h30 — a tala, e a frase que vale mais que a tala

   A radiografia confirma fratura de rádio distal com desvio dorsal. A redução e a decisão entre gesso e cirurgia são do ortopedista, e a régua brasileira aqui simplesmente não existe: como está na nota 2, nenhuma das 88 perguntas do consenso nacional trata desta fratura. O que existe é o documento federal de encaminhamento, que resolve o endereço e não o tratamento. O que é seu, e o que ninguém vai fazer se você não fizer, é a frase do relatório de alta. Escreva-a inteira, com estas palavras: houve fratura por fragilidade, comprovada radiologicamente, em rádio distal, decorrente de queda da própria altura; há indicação de investigação e tratamento de osteoporose; e a paciente foi encaminhada. A investigação em si — o que pedir, quando pedir densitometria, quando ela é dispensável, quais cortes e qual tratamento — é inteiramente do capítulo Osteoporose pós-menopausa, na apostila de Ginecologia, e este capítulo a cede sem reserva. O que aquele capítulo pede que exista, e que este entrega, é a frase. É o gesto de maior rendimento desta noite e leva menos tempo do que medir a pressão.

   Prescrição

   • Imobilização conforme a técnica do capítulo O exame que se faz duas vezes, NUNCA com o punho em flexão forçada
   • REAVALIAR pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade após a imobilização, com a segunda hora escrita
   • Escrever no relatório de alta a frase inteira: fratura por fragilidade, comprovada radiologicamente, em rádio distal, por queda da própria altura; indicação de investigação e tratamento de osteoporose; encaminhada
   • Encaminhamento para seguimento da osteoporose, com o conteúdo mínimo que o documento federal de 2016 exige: localização e data da fratura, manejo realizado, e se há deformidade ou prejuízo funcional
   • Analgesia para casa: dipirona 1.000 mg por via oral, dois comprimidos de 500 mg, a cada 6 horas se dor
   • Orientar por escrito os gatilhos de retorno antecipado: dormência, dor crescente, dedos frios ou que mudam de cor

7. 01h00 — o Graciano, e os dez minutos mais bem gastos da noite

   A radiografia veio. O laudo diz que não há sinais de fratura. O paciente está de pé, com o capacete na mão, perguntando se pode ir. Aqui está o erro que custa o punho, e ele não parece um erro: liberar por causa de um raio-X limpo. Refaça o exame na frente dele. Dor à palpação da tabaqueira anatômica com o polegar estendido, dor no tubérculo do escafoide, dor à compressão axial do primeiro metacarpo — e compare com a mão direita, fazendo o lado bom primeiro. Se dói de forma desproporcional do lado da queda, o exame de imagem não fechou a questão. Confira também o pedido: se estava escrito punho e vieram duas incidências, a incidência do escafoide não foi feita e o exame não respondeu à pergunta. Peça a série de quatro, nomeando a posteroanterior em desvio ulnar. E se ainda assim vier limpa: imobilize incluindo o polegar, escreva a hipótese de fratura oculta do escafoide com essas palavras, e marque o retorno em dez a quatorze dias. O intervalo é leitura clínica deste capítulo, não norma brasileira — não há norma brasileira sobre isso, e a nota do bloco de critérios diz onde procurou. O que é da fonte nacional é o resto: a fratura oculta existe, é reconhecida por nome pela pergunta 27 dos Consensos, e o tratamento dela é gesso por quatro a seis semanas com consolidação em 90% a 95%.

   Prescrição

   • Refazer o exame localizado: tabaqueira anatômica, tubérculo do escafoide e compressão axial do primeiro metacarpo, sempre comparados com o lado são
   • Conferir se a radiografia realizada foi a série de escafoide em quatro incidências; se não foi, solicitá-la nomeando a posteroanterior com desvio ulnar
   • Imobilização do punho incluindo o polegar
   • Escrever no prontuário, com estas palavras: hipótese de fratura oculta do escafoide, radiografia inicial sem traço, punho imobilizado, retorno marcado
   • Retorno em 10 a 14 dias para reavaliação clínica e nova radiografia
   • Ibuprofeno 600 mg por via oral a cada 8 horas se dor, um comprimido de 600 mg, com alimento
   • Orientação verbal e escrita de que a tala não deve ser retirada em casa, e por quê

8. 01h30 — a alta dos três, e o que sobrevive ao plantão

   Os três saem, e o que fica é o que foi escrito. Faça a última passada com uma pergunta só: se outro médico ler este prontuário daqui a dez dias, sem falar comigo, ele consegue saber o que eu encontrei e o que eu combinei? Para o Nicásio, isso significa: dois exames vasculares com duas horas, o teste do interósseo anterior nomeado, a hora do telefonema e o nome de quem atendeu. Para a senhora Sibila: a frase da fratura por fragilidade, inteira. Para o Graciano: a palavra hipótese e a data do retorno. E, em criança, uma última pergunta antes de assinar, sempre: a lesão, o mecanismo relatado e o desenvolvimento fecham entre si? A história do Nicásio fecha — barra de macaco, queda presenciada, mãe consistente, criança de 6 anos que corre e sobe. Quando não fecha, o caminho é o do capítulo Violência e maus-tratos infantis, na apostila de Emergências Pediátricas, e ele corre em paralelo ao tratamento, nunca em lugar dele.

   Prescrição

   • Conferir, em cada um dos três prontuários, se há dois exames vasculares com horas distintas
   • Conferir se o gatilho de retorno antecipado foi escrito e dito em voz alta a quem leva o paciente para casa
   • Em criança: registrar explicitamente que a compatibilidade entre lesão, mecanismo e desenvolvimento foi avaliada, e o que se concluiu
   • Passar no plantão os três casos pelo que está pendente, e não pelo diagnóstico: quem tem retorno marcado, quem tem cirurgia programada, e quem precisa de reavaliação vascular

Há uma coisa incomum na reavaliação deste capítulo: quase nenhum dos parâmetros abaixo é um número que suba ou desça por conta própria. Todos eles só significam alguma coisa contra o achado anterior, e o achado anterior só existe se tiver sido escrito. Daí a insistência do bloco de investigação no registro: aqui, quem não anotou ontem não mede hoje.

Os prazos abaixo cobrem três janelas diferentes: as horas seguintes à imobilização, os dez a quatorze dias do escafoide, e as semanas a meses das complicações tardias do punho. Nenhum desses prazos está fixado por norma brasileira, e isso está dito onde importa.

As conversas deste capítulo têm uma dificuldade específica e ela é sempre a mesma: em quatro das sete falas abaixo, você precisa convencer alguém de que existe um problema que o exame não mostrou. É mais difícil do que dar uma má notícia com o exame na mão, porque o interlocutor tem a sensação de que você está sendo excessivo.

Duas frases atravessam quase todas essas conversas e as duas são armadilhas de linguagem, não de conhecimento. A primeira é sua, e é a que sai sozinha quando o plantão está cheio: dizer que o exame não mostrou nada e que a tala é só por precaução — o que autoriza o paciente a tirá-la. A segunda é dele: foi só uma torção. Onde essas duas frases se encontram, mora o erro que este capítulo existe para evitar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Nicásio Itambé, 6 anos, 21 quilos, trazido pela mãe às 23h05 depois de cair de uma barra de macaco de um metro e meio, com o braço estendido, por volta das 22h40. Cotovelo esquerdo muito inchado, com uma pequena prega de pele repuxada na dobra anterior, antebraço em posição alterada. Ele chora, não deixa mexer, e a mãe responde as perguntas. A mão está fria. Você não acha o pulso radial. Há outros dois pacientes esperando há mais tempo, com dor no punho. O ortopedista é de sobreaviso e mora a vinte e cinco minutos. São 23h10.

1. o que eu faço no primeiro minuto

   Toco as três mãos da sala de espera antes de abrir três prontuários. Duas estão quentes e com pulso; a do Nicásio está fria e sem pulso radial. A fila acabou de mudar, e o motivo é um achado clínico que eu vou escrever nos três prontuários. Não toco no cotovelo dele para testar nada.

2. o que eu NÃO faço, e é o que mais tenta

   Não mando para o raio-X para reavaliar depois. Nenhuma incidência responde se a mão está sendo perfundida agora, e mandar primeiro gasta em série vinte e cinco minutos que poderiam correr em paralelo. Também não testo amplitude, não procuro estabilidade e não rodo o antebraço: a ponta do fragmento proximal está virada para a frente, e é exatamente lá que passam a artéria braquial e o nervo mediano.

3. o telefonema, às 23h12

   Ligo para o ortopedista de sobreaviso e digo, nesta ordem: 6 anos, 21 quilos; queda de barra de macaco com o braço estendido às 22h40; suspeita de supracondiliana do úmero esquerdo com desvio; mão fria e sem pulso radial desde a chegada; prega cutânea anterior presente; nenhuma manobra realizada. Escrevo no prontuário a hora do telefonema e o nome de quem atendeu. Ele pede a radiografia enquanto se desloca — então ela é feita enquanto ele vem, e não em lugar de ele vir.

4. o exame neurológico que eu escrevo por extenso

   Ofereço um objeto pequeno e observo a pinça: ele forma um triângulo com as pontas dos dedos retas, não consegue fechar o círculo entre polegar e indicador. Isso é déficit do nervo interósseo anterior, que é motor puro e não dá dormência nenhuma — ele não está formigando, e isso não afasta nada. Testo também sensibilidade da polpa do indicador e do mínimo, extensão do punho e abdução dos dedos. Escrevo os quatro nervos pelo nome, com o gesto de cada um, e a hora. Ligo de novo para acrescentar o déficit motor à informação que já dei.

5. a imobilização, e a regra que a governa

   Imobilizo com o cotovelo em torno de noventa graus, nunca além disso, na posição em que ele aceita, sustentando o antebraço, sem nenhuma tentativa de redução. A flexão maior fecha o espaço anterior e aumenta a pressão sobre o feixe — é fator reconhecido de contratura isquêmica. A técnica da tala em si eu uso do capítulo O exame que se faz duas vezes, na apostila Procedimentos e Vias de Acesso, e não a reinvento aqui.

6. a analgesia, com a conta feita

   Dipirona 315 mg, que é 15 mg/kg para 21 quilos, o que corresponde a 0,63 mL da solução oral de 500 mg/mL. Como a dor é intensa e ele vai para o centro cirúrgico, prescrevo também morfina até 2,1 mg por via endovenosa — e escrevo a diluição na prescrição, porque 0,21 mL da ampola pura não se aspira com segurança: 1 mL da ampola de 10 mg/mL em 9 mL de soro fisiológico dá 1 mg/mL, e então aspiram-se 2,1 mL. Não uso tramadol, que seria o reflexo, porque ele não consta da Rename 2024.

7. o segundo exame, que é o passo numerado do protocolo federal

   Imediatamente após imobilizar, refaço pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade, e escrevo a segunda hora ao lado da primeira. É o passo que o protocolo SAMU numera, e é o que permite, daqui a meia hora, dizer se piorou. Acesso venoso e jejum, antecipando a redução sob anestesia.

8. o que eu entrego quando ele chega, às 23h35

   Uma linha do tempo vascular, não uma opinião: hora do trauma, primeiro exame vascular e o que mostrou, hora da imobilização, segundo exame vascular e o que mudou, resultado do teste do interósseo anterior, presença da prega cutânea, e o que já foi prescrito. A decisão sobre a fratura é dele. O que a fonte brasileira diz, para eu entender a conversa: na supracondiliana com desvio, a redução fechada com fixação percutânea é o mais aceito, e a discussão restante é sobre a configuração dos fios.

9. antes de assinar, a pergunta que não é ortopédica

   Confiro se a lesão, o mecanismo relatado e o desenvolvimento fecham entre si. Barra de macaco, queda presenciada, mãe consistente, criança de 6 anos que corre e sobe: fecha. Registro explicitamente que avaliei e o que concluí. Se não fechasse, o caminho seria o do capítulo Violência e maus-tratos infantis, na apostila de Emergências Pediátricas, correndo em paralelo ao tratamento e nunca em lugar dele.

Terça-feira, 20h40. Chega ao pronto-socorro o senhor Ananias Garanhuns, 71 anos, 78 quilos, motorista de ônibus aposentado, trazido pela filha. Ele conta que caiu no ponto de ônibus há três dias, escorregando no meio-fio, com a mão espalmada no chão. Foi a uma unidade de pronto atendimento naquela mesma noite, fez radiografia, ouviu que tinha quebrado o punho, saiu com uma tala e uma orientação de procurar ortopedista. Está voltando hoje porque desde ontem os três primeiros dedos da mão direita estão dormentes, e a dor, que estava melhorando, voltou pior — sobretudo à noite, em queimação, e não passa quando ele levanta o braço. À inspeção, a tala mantém o punho em flexão acentuada. Os dedos estão rosados e quentes, com enchimento capilar rápido. Ele usa enalapril e sinvastatina, e no papel da UPA está escrito, na íntegra: fratura de rádio distal direito, imobilizado, encaminhar ortopedia.

1. leitura do intervalo de três dias

   O que mudou nesses três dias não foi a fratura: foi o que a imobilização fez com o que passa por baixo dela. Dormência que começa depois da tala, e não no dia do trauma, aponta para o que a tala está causando e não para o que o osso causou.

2. leitura do território da dormência

   Três primeiros dedos e a metade radial do quarto é o território do nervo mediano. Some a isso dor em queimação com piora noturna que não cede à elevação, e o quadro tem nome e tem hora marcada.

3. leitura da posição da tala

   O punho em flexão acentuada não é um detalhe de conforto. É a posição que estreita o túnel do carpo, e foi usada no passado justamente para segurar a redução. É a causa mais frequente e mais evitável do que ele tem.

4. leitura do que os dedos rosados NÃO dizem

   Enchimento capilar rápido e dedos quentes afastam o problema arterial, e é bom que afastem. Mas não afastam compressão nervosa, que acontece com o membro perfeitamente perfundido — e é por isso que o exame neurológico é um exame separado do vascular, e não um apêndice dele.

5. leitura do papel da UPA

   Cinco palavras. Não há exame vascular, não há exame neurológico, não há mecanismo, não há altura da queda, não há posição da imobilização e não há gatilho de retorno. A consequência prática é que você não tem com o que comparar o exame de hoje, e vai ter que tratar a dormência como nova sem poder prová-lo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.