Lombalgia e hérnia de disco

Sete e vinte de uma manhã de segunda-feira na unidade básica. A agenda do dia tem dezoito consultas marcadas e cinco vagas de demanda espontânea que já foram todas ocupadas antes das sete. A técnica de enfermagem avisa que a fila da recepção dobrou o corredor e que duas pessoas estão em pé porque não há cadeira.

O senhor Cícero Damião, 41 anos, entregador de aplicativo, entra andando devagar, com a mão apoiada na cintura, e senta na ponta da cadeira. A dor começou há seis dias, depois de subir três lances de escada com uma caixa nas costas. É na região lombar, dos dois lados, não desce para as pernas, piora quando ele se abaixa e melhora quando deita. Ele dormiu mal, não conseguiu trabalhar quatro dos seis dias e está com medo. Antes de você perguntar qualquer coisa, ele diz a frase que organiza a consulta inteira: doutor, eu quero fazer a ressonância, porque meu cunhado tinha isso e era hérnia de disco, e ele operou.

Você examina. Ele anda sem claudicar, tira o sapato sem apoio, a coluna está sem deformidade e sem lesão de pele, a musculatura paravertebral está contraída e dolorosa à palpação dos dois lados, os processos espinhosos não doem à percussão. Levantar a perna estendida não reproduz dor irradiada em nenhum dos lados. A força para andar nas pontas dos pés e nos calcanhares é normal, a sensibilidade dos pés está preservada, os reflexos patelar e aquileu estão presentes e simétricos. Ele não tem febre, não perdeu peso, nunca teve câncer, não usa corticoide, urina normalmente.

Não há uma única bandeira vermelha nesse exame. E a conduta que se oferece sozinha, na pressa de um consultório com dezoito pessoas esperando, é pedir a ressonância — porque pedir custa trinta segundos e explicar custa dez minutos, porque o paciente veio pedindo, e porque o exame parece a forma mais cuidadosa de resolver. Ela é, nesse paciente, a decisão que faz mal: a ressonância de coluna encontra alteração em quase todo adulto sem dor, e a alteração que ela vai encontrar nele não é a causa da dor dele. Vira laudo, vira nome, vira medo de se mexer, vira encaminhamento, e numa fração dos casos vira cirurgia numa coluna que ia melhorar sozinha.

Duas cadeiras adiante espera dona Neusa Aparecida, 71 anos, com dor lombar há cinco semanas que não passa deitada, acorda ela de madrugada e vem piorando devagar. Ela emagreceu, diz que a roupa está sobrando, e fez tratamento de câncer de mama há nove anos. Nela, o exame que o senhor Cícero está pedindo é urgente — e a decisão que mata é a mesma que acabou de ser tomada com ele, aplicada sem distinguir um do outro.

Este capítulo é sobre as duas decisões, que são a mesma decisão vista de dois lados: reconhecer a minoria em que a coluna que dói está doente, e ter o argumento e as palavras para não pedir imagem na maioria em que ela não está. Nenhuma das duas se resolve com exame. As duas se resolvem com uma lista curta de perguntas, um exame neurológico de cinco minutos e uma conversa que precisa ser feita.

A dor lombar é, hoje, a doença que mais tira brasileiro do trabalho. Em 2025 o INSS concedeu 4.126.112 benefícios por incapacidade temporária, e a dorsalgia — o código M54 da CID-10, que é onde a lombalgia inespecífica entra — respondeu sozinha por 237.113 deles, contra 205.142 no ano anterior, uma alta de 15,6%. É o terceiro ano seguido em que a dor nas costas lidera o ranking. Logo abaixo, em segundo lugar, vêm os transtornos de discos intervertebrais, o M51, com 208.727 concessões. Somados, os dois códigos respondem por 10,8% de todos os afastamentos por doença do país, e o M54 sozinho por 5,75%. Distribuído pelos dias úteis do ano, isso é da ordem de novecentos trabalhadores por dia recebendo benefício por dor nas costas.

Esses números não descrevem uma doença grave. Descrevem uma doença comum que incapacita, e a diferença entre as duas coisas é exatamente o assunto do capítulo. A consequência clínica é imediata: a lombalgia é a queixa em que o interno vai treinar sua régua dezenas de vezes por mês, e a decisão que ele mais vai repetir nela não é diagnóstica, é a de investigar ou não investigar. Uma régua treinada no volume se descalibra sozinha, e nesta queixa ela se descalibra para o lado de pedir exame — porque pedir parece cuidado e recusar parece descaso.

A prevalência de dor crônica no adulto brasileiro é de cerca de 40%, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica do Ministério da Saúde, e a lombalgia é a dor crônica mais comum, seguida por joelho, ombro, cabeça e membros inferiores; um estudo em capitais brasileiras citado pelo mesmo Protocolo encontrou 77% de dor na coluna entre pessoas com dor crônica. Em 2017 a lombalgia foi a principal causa de anos perdidos por incapacidade entre adultos de 50 a 69 anos no mundo. Ou seja: a dor lombar não mata quase ninguém e incapacita quase todo mundo. Um diagnóstico que muda a vida do paciente sem ameaçá-la exige um tipo de conduta diferente do que o internato treina no pronto-socorro — a meta aqui não é excluir o que mata em quatro horas e liberar, é devolver função e evitar que a consulta produza um doente.

Do lado da causa, o consenso brasileiro de lombalgias e lombociatalgias registra que, no atendimento primário por médicos não especialistas, apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias têm uma causa específica identificada. Os outros 85% recebem o nome de lombalgia mecânica comum ou inespecífica — e esse nome não é um fracasso diagnóstico, é o diagnóstico. Quem não aceita isso passa a investigar todo mundo à procura de um substantivo para escrever no prontuário, e o exame de imagem sempre entrega um.

O que fecha o quadro epidemiológico deste capítulo não é um dado sobre doentes, é um dado sobre gente sem dor. A revisão sistemática publicada no American Journal of Neuroradiology reuniu 33 estudos com 3.110 indivíduos assintomáticos e mediu quanto da população sem nenhuma dor lombar tem achado degenerativo na imagem da coluna. Aos 20 anos, 37% já têm degeneração discal; aos 40, 68%; aos 60, 88%; aos 80, 96%. Abaulamento discal aparece em 30% aos 20 anos e em 84% aos 80. Protrusão discal — a palavra que aparece no laudo e assusta — está presente em 29% dos assintomáticos de 20 anos e em 33% dos de 40. Degeneração facetária vai de 4% aos 20 para 83% aos 80, e espondilolistese, de 3% para 50%.

A leitura prática desses números é a régua do capítulo inteiro. Se dois de cada três adultos de 40 anos sem nenhuma dor têm degeneração discal na ressonância, então encontrar degeneração discal na ressonância de um paciente de 40 anos com dor não informa nada sobre a causa da dor dele: o achado tinha 68% de chance de estar lá de qualquer jeito. O exame não errou; a pergunta é que estava errada. E como o laudo é escrito com substantivos de doença, e não com a frequência do achado na população da mesma idade, ele produz no paciente e no médico uma certeza que os dados não sustentam.

A coluna lombar é uma pilha de cinco vértebras que precisa fazer duas coisas incompatíveis: sustentar peso e se dobrar. Entre os corpos vertebrais está o disco intervertebral, com um núcleo pulposo gelatinoso rico em água no centro e um anel fibroso de lamelas de colágeno em volta; atrás, de cada lado, as articulações zigapofisárias — as facetas — guiam o movimento e limitam a rotação. Ligamentos, musculatura paravertebral e a fáscia toracolombar completam o conjunto. Praticamente todas essas estruturas têm inervação nociceptiva, e é daí que sai a primeira e mais importante consequência clínica do capítulo.

O segmento lombar é inervado por uma rede difusa e entrelaçada de nervos, e o consenso brasileiro de lombalgias abre com essa afirmação porque ela explica o resto: sem exceção dos casos com acometimento de raiz, não é possível determinar com precisão o local de origem da dor. O nervo sinuvertebral que inerva o anel fibroso posterior e o ligamento longitudinal posterior recebe ramos de mais de um nível; o ramo medial que inerva a faceta também. Um mesmo estímulo chega ao corno posterior por vários segmentos, e o mapa que volta ao paciente é grosseiro. Por isso a dor lombar comum é descrita como uma faixa, e não como um ponto — e por isso nenhuma imagem consegue apontar qual estrutura está doendo. A imagem mostra anatomia; a dor é fisiologia. Elas se encontram em poucos casos, e a radiculopatia é o principal deles.

Quando o núcleo pulposo é empurrado para trás e rompe as lamelas do anel, o material extrudido sai quase sempre pelo canto posterolateral, porque o ligamento longitudinal posterior é forte no meio e afinado nas bordas. Nesse ponto ele encontra a raiz que está descendo para sair um nível abaixo — é por isso que uma hérnia do disco L4-L5 costuma comprometer a raiz L5, e uma hérnia L5-S1 a raiz S1. O nome da vértebra e o nome da raiz não coincidem, e essa é a fonte de metade da confusão do interno lendo laudo.

A dor da raiz comprimida tem duas origens somadas, e as duas importam para o tratamento. Uma é mecânica, a compressão direta do axônio e do gânglio da raiz dorsal. A outra é química: o núcleo pulposo é material que nunca teve contato com o sistema imune, e sua exposição desencadeia uma resposta inflamatória local intensa em volta da raiz. É essa inflamação, e não apenas o volume do fragmento, que produz dor irradiada — o que explica por que fragmentos pequenos podem doer muito e grandes podem não doer nada, por que o anti-inflamatório ajuda, e por que o corticoide e a infiltração epidural foram sempre uma tentação terapêutica neste quadro.

A mesma biologia explica a melhor notícia da hérnia de disco, que é a que menos chega ao paciente: o fragmento extrudido é reconhecido como corpo estranho, é invadido por macrófagos e neovasos e é reabsorvido. Hérnia de disco não é um buraco permanente na coluna; é um evento com começo, meio e fim. O tempo desse fim é medido em semanas a meses, e é exatamente por isso que a conduta padrão da radiculopatia sem déficit progressivo é conservadora e não cirúrgica. O paciente que opera na terceira semana e o que não opera tendem, no médio prazo, a chegar ao mesmo lugar — o que muda é a velocidade do alívio e o risco de uma cirurgia.

A anatomia do canal muda no nível em que a medula acaba. Em quase todo adulto a medula termina entre a primeira e a segunda vértebra lombar, no cone medular; abaixo disso o canal contém apenas as raízes lombares e sacrais soltas em líquor, o feixe que se chama cauda equina. Uma hérnia posterolateral encontra uma raiz e produz ciática. Uma hérnia grande e central, ou um tumor, ou um abscesso que ocupa o canal nesse nível, encontra o feixe inteiro — e comprime de uma só vez as raízes de sensibilidade perineal, de esfíncter e de força de ambos os membros inferiores. A síndrome da cauda equina não é uma ciática grave: é outra doença, com outra anatomia e outro relógio.

O que torna a cauda equina traiçoeira é a ordem em que as funções caem. As raízes sacrais que controlam o detrusor e o esfíncter estão no centro do feixe e são as mais vulneráveis à compressão central, e a bexiga é justamente o órgão que o paciente demora a notar. O que acontece primeiro é perda da sensação de bexiga cheia; o paciente para de sentir vontade de urinar, a bexiga distende além do ponto de contração eficaz, e o que ele percebe é um escape por transbordamento que ele atribui ao remédio, à idade ou ao repouso. A retenção instalada estraga o músculo detrusor por distensão, e a lesão nervosa prolongada não se reverte por completo depois de descomprimida. Por isso a bexiga é o parâmetro que define o prognóstico, e por isso a pergunta sobre urina precisa ser feita ativamente e com palavras concretas — a demora aqui não custa dor, custa função definitiva.

No canal estreito degenerativo o mecanismo é diferente e o exame clínico o revela sem imagem. Osteófitos, hipertrofia facetária e espessamento do ligamento amarelo reduzem a área do canal, e essa área muda com a postura: a extensão da coluna encurta o canal e o estreita, a flexão o alonga e o alarga. Daí a claudicação neurogênica, com dor e peso nas pernas ao andar que melhoram ao sentar, ao inclinar o tronco para a frente ou ao apoiar-se no carrinho do supermercado — e que pioram descendo ladeira, onde o tronco fica estendido, e melhoram subindo, onde ele se flete. A claudicação vascular faz o contrário: piora subindo, porque o que falta é fluxo, e melhora parando de pé, sem precisar sentar. Uma pergunta sobre ladeira separa duas doenças que a imagem custaria a separar.

As bandeiras vermelhas têm, cada uma, um mecanismo que explica por que a dor sai do padrão mecânico. Na fratura por fragilidade, o osso trabecular do corpo vertebral perde massa e cede sob carga fisiológica: a dor é súbita, ligada ao momento do esforço, focal sobre o processo espinhoso e reprodutível à percussão. Na infecção e na metástase, a colonização acontece no corpo vertebral, que é osso esponjoso com medula ricamente vascularizada e drenagem venosa que se comunica com o plexo venoso vertebral — um leito onde êmbolos sépticos e células tumorais se instalam com facilidade. O processo é expansivo e inflamatório, independe de carga, e por isso a dor não alivia deitado e acorda o paciente de madrugada. Dor que não respeita repouso é dor que não é mecânica, e essa é a tradução clínica direta da fisiopatologia.

Na espondiloartrite axial o mecanismo é a inflamação da entese, o ponto onde ligamento e cápsula se ancoram no osso. Inflamação em repouso produz rigidez, e movimento a dispersa: por isso a dor inflamatória piora de manhã e com a inatividade, melhora com exercício e não melhora com repouso, e leva o paciente a levantar de madrugada para se mexer. É a inversão exata do padrão mecânico, e reconhecê-la é o que muda a especialidade de destino.

Falta o mecanismo da dor que já dura meses. Quando a dor persiste, o sistema nociceptivo se altera: os neurônios do corno posterior ficam mais excitáveis, o campo receptivo se amplia, o controle inibitório descendente enfraquece, e o resultado é dor mantida com estímulo periférico pequeno ou nenhum. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica chama isso de dor nociplástica e cita a lombalgia primária crônica como exemplo. A consequência prática é dura de aceitar e precisa ser dita ao paciente: depois de certo ponto, a intensidade da dor deixa de ser um medidor da lesão. Procurar mais lesão com mais exames, nesse estágio, é procurar no lugar errado — e é o mecanismo pelo qual a investigação repetida agrava o problema que tentava resolver.

Quase toda dor lombar que entra pela porta é a mesma dor, e ela tem um retrato reconhecível em três minutos de conversa. O trabalho da consulta não é confirmar esse retrato — é conferir, com uma lista curta e fixa, se ele está inteiro ou se falta uma peça. Falta de peça tem nome: bandeira vermelha. São poucas, são específicas e valem justamente porque são raras.

A ordem de leitura importa. Primeiro o padrão da dor, que separa mecânica de não mecânica; depois a irradiação, que separa lombalgia de radiculopatia; depois a lista de bandeiras; e só então a idade e o contexto, que mudam a probabilidade de tudo o que veio antes. Quem inverte essa ordem e começa pela idade acaba investigando idoso demais e jovem de menos.

Aprender para cuidar no internato. Correlacionar dor, exame e função; evitar imagem rotineira e reconhecer emergência de cauda equina. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Quando desce para a perna: a ciática

Radiculopatia é dor que segue um território de raiz, e o que a define não é a intensidade nem o quanto desce, é o padrão. Dor que desce pela face posterior da coxa e passa do joelho, com formigamento ou dormência num trajeto reconhecível do pé, é linguagem de raiz. Dor que fica na nádega e na coxa alta, difusa, sem trajeto, é lombalgia com irradiação referida — e ela não muda a conduta.

Três raízes respondem por quase tudo na prática. A raiz L4 leva a dor pela face anterior da coxa até a face medial da perna, tira a sensibilidade da face medial do tornozelo, enfraquece a extensão do joelho e apaga o reflexo patelar. A raiz L5 desce pela face lateral da coxa e da perna até o dorso do pé e o hálux, tira a sensibilidade do dorso do pé, enfraquece a dorsiflexão do pé e do hálux — o paciente não consegue andar sobre os calcanhares — e não tem reflexo próprio para conferir. A raiz S1 desce pela face posterior até a face lateral do pé e o quinto dedo, enfraquece a flexão plantar — o paciente não consegue andar na ponta de um dos pés — e apaga o reflexo aquileu. Essa tabela de três linhas é o exame neurológico inteiro que a lombalgia exige, e ela cabe em dois minutos.

A elevação da perna estendida com o paciente deitado reproduz dor irradiada abaixo do joelho quando a raiz está sob tensão; o consenso brasileiro considera positiva a manobra que exacerba a dor no trajeto de L4-L5 ou L5-S1 entre 35 e 70 graus, e registra que a positividade aos 60 graus comprova compressão radicular. Quando a mesma manobra na perna sadia reproduz dor na perna doente, o achado é bem mais específico de hérnia com compressão. O sinal do arco de corda completa: eleva-se a perna até a dor aparecer e então flete-se o joelho; se a dor reduz ou some, o teste é positivo para hérnia discal.

O ponto que muda conduta, e que o interno frequentemente desconhece, é este: radiculopatia por hérnia de disco, com dor intensa mas sem déficit motor progressivo e sem alteração de esfíncter, continua sendo tratamento conservador. Não é indicação de ressonância na primeira consulta, não é indicação de cirurgia e não é indicação de repouso. O que muda a conduta na ciática é o déficit — força que está caindo entre uma consulta e outra —, não a intensidade da dor nem o tamanho do fragmento que uma imagem mostraria.

Na lombalgia o erro do interno raramente é deixar de conhecer a doença. É pedir imagem para um paciente que não precisava, e deixar de pedir para o que precisava — e as duas coisas costumam acontecer no mesmo plantão, com o mesmo médico, por falta da mesma lista de perguntas.

O que segue não é uma sequência de exames. É uma sequência de perguntas, e cada exame só entra quando existe uma pergunta que ele responde e cuja resposta muda o que vai ser feito nas próximas semanas. Vale dizer isso na ordem inversa também: exame cuja resposta não muda nada não é investigação, é ruído com laudo.

Toda dor lombar sai da consulta em uma de três velocidades: emergência hoje, investigação em dias, ou tratamento sem imagem com retorno marcado. A maioria absoluta sai na terceira, e é justamente por isso que a primeira precisa de uma lista escrita — o que se faz muitas vezes seguidas deixa de ser conferido. O fluxo abaixo é a ordem em que essa velocidade se decide, e não a ordem em que o diagnóstico se fecha: na lombalgia comum o diagnóstico não fecha, e a decisão sai mesmo assim.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Idade, tempo de dor e como começou. Início abaixo dos 20 ou acima dos 70 anos, e trauma de qualquer tamanho em quem tem osteoporose ou usa corticoide, já mudam a régua antes de qualquer exame.
2. 2Padrão da dor: melhora deitado ou não. Dor que não alivia com repouso, que piora à noite e que obriga a levantar sai da categoria mecânica e entra na de investigar.
3. 3A lista de bandeiras vermelhas, perguntada sempre na mesma ordem: câncer prévio, perda de peso, febre ou infecção recente, imunossupressão, trauma, e a sequência concreta de perguntas sobre urina, fezes e sensibilidade perineal.
4. 4Se há suspeita de síndrome da cauda equina, déficit motor progressivo, dor refratária ao tratamento otimizado, neoplasia acometendo a coluna, suspeita de infecção ou fratura por traumatismo recente: emergência hoje. Ressonância de urgência e neurocirurgia ou ortopedia de coluna acionadas antes do resultado.
5. 5Exame neurológico dirigido, com força graduada de 0 a 5 e escrita, sensibilidade nas faixas de L4, L5 e S1, reflexos patelar e aquileu comparados, marcha na ponta e no calcanhar, e elevação da perna estendida com o ângulo anotado.
6. 6Se não há critério de emergência mas existe qualquer sinal de alerta da tabela abaixo: investigação em dias. Radiografia primeiro quando a pergunta é óssea; ressonância ou tomografia se o raio-X for normal ou inconclusivo, conforme a lista do protocolo do Ministério da Saúde.
7. 7Se não há sinal de alerta nenhum e o exame neurológico é normal: sem imagem. Tratamento medicamentoso escrito com prazo, orientação de manter atividade, explicação do prognóstico e retorno marcado — a data no papel, não o aviso de voltar se piorar.
8. 8Reavalie no prazo combinado, e reavalie a decisão, não só a dor: bandeira vermelha pode aparecer depois. O paciente que voltou pior é um paciente novo, e a lista se refaz inteira.

Tratamento clínico otimizado, no protocolo do Ministério da Saúde, tem definição escrita e ela é o que sustenta todos os prazos desta página: tratamento medicamentoso, exercícios e acompanhamento fisioterápico, adaptados às condições do paciente. Encaminhamento por seis semanas de dor sem que nada disso tenha sido feito não é encaminhamento por falha de tratamento — é encaminhamento por ausência dele, e volta da regulação.

A lista de bandeiras vermelhas é para ser perguntada inteira, sempre, e não para ser lembrada quando o caso parecer estranho. A dor lombar é a queixa em que a familiaridade produz a falha: quem já viu trezentas lombalgias mecânicas para de perguntar sobre urina exatamente antes de encontrar a primeira cauda equina.

A dose da dipirona em solução oral se mede em gotas, não em mililitros, e a diferença entre as duas unidades é de vinte vezes. A Rename 2024 registra a solução oral de dipirona em 500 mg/mL: uma tomada de 20 mL dessa apresentação são 10 g, e quatro tomadas dessas somam 40 g num dia, dez vezes o teto de 4 g. Vinte gotas equivalem a 1 mL, ou 500 mg. Confira a unidade antes de transcrever qualquer posologia em volume.

Achado de imagem que não corresponde ao território encontrado no exame deve ser registrado no prontuário como achado incidental, com essas palavras. A frase escrita hoje é o que impede a repetição da investigação daqui a seis meses, quando outro médico abrir o mesmo laudo sem o exame que o contextualizava.

A linha do tempo abaixo é a do paciente com dor lombar aguda, com ou sem ciática, sem bandeira vermelha — que é a esmagadora maioria. O paciente com suspeita de cauda equina não tem linha do tempo: ele tem o último marco desta lista, e ele vale a partir do minuto em que a suspeita nasce.

As doses citadas são as dos esquemas terapêuticos do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica do Ministério da Saúde, com as apresentações confirmadas na Rename 2024, e a escolha entre as classes segue as recomendações da diretriz NG59 do NICE, que é o documento mais específico disponível sobre lombalgia e ciática. Confira função renal, função hepática, história de úlcera, uso de anticoagulante e alergia antes de prescrever anti-inflamatório; o ajuste está no capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática desta apostila.

Individualizar a analgesia e não perder a urgência. AINE exige avaliação renal, gastrointestinal, cardiovascular, de anticoagulantes e de gestação; usar a menor dose eficaz pelo menor tempo e reavaliar, sem fixar 600 mg de ibuprofeno como ponto de partida para todos. Gastroproteção não elimina nefrotoxicidade. Na ciática, o benefício de AINE é limitado e riscos permanecem; não oferecer gabapentinoide, benzodiazepínico ou corticoide oral rotineiro. Na suspeita de cauda equina, resíduo vesical baixo ou tônus retal preservado não dispensam RM urgente. Dor incontrolável e perda funcional importante também podem justificar referência antes de seis semanas.

1. Minuto 0 a 5 — a triagem que decide a velocidade

   Avaliar primeiro sinais vitais e sinais de ameaça: déficit motor progressivo, disfunção esfincteriana, alteração perineal, trauma, infecção, câncer ou causa vascular. Fazer história e exame dirigidos, sem exigir uma lista completa antes de acionar uma emergência. Bandeiras vermelhas modificam probabilidade, mas nenhuma lista substitui o contexto. Perguntar concretamente sobre iniciar a micção, sensação de enchimento vesical e sensibilidade ao se limpar; não esperar incontinência estabelecida.

   Prescrição

   • Aferir temperatura em todo paciente com dor lombar nova — febre muda a categoria e é o dado que mais se deixa de medir no consultório
   • Perguntar, com estas palavras: está sentindo vontade de urinar como antes; consegue começar a urinar na hora que quer; escapa urina sem perceber; sente o papel higiênico quando se limpa; sente quando saem gases
   • Registrar no prontuário a lista de bandeiras perguntadas e negadas, uma a uma — a negativa escrita é o que permite comparar na próxima consulta

2. Minuto 5 a 10 — o exame que decide, com número no papel

   Exame neurológico dirigido em cinco minutos, com o paciente despido da cintura para baixo o suficiente para inspecionar a pele. A força é graduada de 0 a 5 e escrita com o número: adjetivo não se compara entre consultas, e a comparação é o único jeito de detectar déficit progressivo. Percussão dos processos espinhosos, palpação abdominal à procura de massa pulsátil acima dos 60 anos e palpação dos pulsos dos pés completam.

   Prescrição

   • Marcha normal, na ponta dos pés (S1) e nos calcanhares (L5)
   • Força graduada de 0 a 5: extensão do joelho (L4), dorsiflexão do pé e do hálux (L5), flexão plantar (S1) — anotada com o número
   • Sensibilidade tátil comparada nas faixas de L4, L5 e S1; reflexos patelar e aquileu comparados lado a lado
   • Elevação da perna estendida bilateral, com o ângulo em que a dor irradiada aparece anotado; sinal do arco de corda se positiva
   • Exame perineal e avaliação esfincteriana quando indicados e consentidos; tônus retal normal não exclui cauda equina e o exame não deve atrasar RM e referência

3. Minuto 10 — a decisão de imagem, tomada em voz alta

   Com a lista e o exame na mão, a decisão de imagem é explícita e tem justificativa escrita no prontuário. Sem bandeira vermelha e com exame neurológico normal, a decisão é não pedir, e isso é conduta — não é economia nem omissão. Com bandeira, a decisão é pedir o exame que responde àquela bandeira, com a hipótese escrita no pedido. O que não existe é pedir para ver o que aparece.

   Prescrição

   • Sem bandeira: nenhuma imagem. Registrar no prontuário 'exame neurológico normal, sem sinais de alerta, sem indicação de imagem nesta consulta' e a data do retorno
   • Com bandeira sem critério de emergência: radiografia de coluna lombar em duas incidências quando a pergunta é óssea; ressonância ou tomografia se ela for normal ou inconclusiva
   • Com critério de emergência: ressonância de urgência e referência acionada antes do laudo
   • Todo pedido de imagem sai com a hipótese diagnóstica escrita — não com a queixa copiada da triagem

4. Hora 0 — a prescrição da crise, escrita por extenso

   O anti-inflamatório é a base, na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível, com horário fixo nos primeiros dias e não conforme a dor — a analgesia sob demanda deixa o paciente encontrar a dor várias vezes ao dia e é o que o faz parar de se mexer. O analgésico simples entra como resgate. O paracetamol isolado não é a escolha, por recomendação expressa da diretriz do NICE. O opioide fraco só entra se o anti-inflamatório for contraindicado, não tolerado ou ineficaz, e nunca como primeira linha.

   Prescrição

   • Ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas, após alimento, por 5 a 7 dias — 1.800 mg ao dia, dentro do teto de 3.200 mg/dia do Protocolo Clínico da Dor Crônica. Alternativa com a mesma dose diária: 2 comprimidos de 300 mg de 8 em 8 horas
   • Dipirona 500 mg a 1 g por via oral de 6 em 6 horas se dor, sem ultrapassar 4 g ao dia — 1 a 2 comprimidos de 500 mg até 4 vezes ao dia (Protocolo Clínico da Dor Crônica). Em solução oral, a apresentação da Rename 2024 é de 500 mg/mL e a dose se mede em gotas: 20 gotas equivalem a 1 mL, ou 500 mg
   • Omeprazol 20 mg por via oral em jejum enquanto durar o anti-inflamatório, desde o início quando o risco gastrointestinal justificar, especialmente em pessoa com história prévia de evento gastrointestinal, ou em idoso, em usuário de corticoide, de ácido acetilsalicílico ou de anticoagulante (Protocolo Clínico da Dor Crônica; NICE 1.2.23)
   • Se o anti-inflamatório for contraindicado, não tolerado ou ineficaz — e só nesse caso (NICE 1.2.25): fosfato de codeína 30 mg por via oral de 6 em 6 horas por até 3 dias, associado a analgésico simples, com orientação sobre sonolência, constipação e proibição de dirigir. Nunca para dor lombar crônica (NICE 1.2.28)
   • Se for usado paracetamol em associação, teto absoluto de 4 g ao dia somando todas as apresentações: 2 comprimidos de 500 mg quatro vezes ao dia já são exatamente 4 g, e acrescentar a esse esquema um comprimido combinado de paracetamol com codeína estoura o teto sem que ninguém perceba
   • Calor local por 20 minutos, duas a três vezes ao dia, nos primeiros dias
   • Não prescrever: corticoide oral, relaxante muscular de rotina, benzodiazepínico, gabapentinoide ou antidepressivo para dor lombar (NICE 1.2.16, 1.2.29 e 1.2.30; Protocolo Clínico da Dor Crônica). Naproxeno, na rede pública, é componente especializado e está preconizado apenas para osteoartrite de joelho e de quadril; o diclofenaco oral não foi incorporado ao SUS para dor crônica musculoesquelética

5. Hora 0 — a orientação, que é tratamento e não conselho

   Essa parte da consulta tem efeito maior que a receita e leva menos tempo do que preencher um pedido de ressonância. São quatro conteúdos: o que é a dor, o que se espera dela, o que fazer com o corpo e o que traz de volta. Entregue por escrito, e peça ao paciente que repita com as próprias palavras — orientação dada sem verificação não é orientação.

   Prescrição

   • Manter atividade dentro do tolerado; nada de repouso no leito. Caminhar todos os dias, mesmo que pouco e devagar (NICE 1.2.1)
   • Retorno ao trabalho promovido ativamente, com adaptação de tarefa se for possível, em vez de afastamento prolongado (NICE 1.2.15). Atestado, quando necessário, pelo menor tempo que resolva
   • Explicar em uma frase o prognóstico: a expectativa é de melhora em dias a poucas semanas, e dor forte não significa lesão grave
   • Entregar por escrito os sinais que trazem de volta no mesmo dia: perda de força na perna, dificuldade nova para urinar, escape de urina ou fezes, dormência para sentar, febre
   • Retorno agendado com data — em 7 a 10 dias na lombalgia sem irradiação, e mais cedo na ciática

6. Dia 3 a 7 — o primeiro contato de segurança

   Um contato curto, presencial ou por telefone, com três perguntas: a dor caiu, a força continua igual, e alguma daquelas cinco coisas apareceu. Esse contato não é para ajustar analgesia — é para pegar a bandeira que nasceu depois da primeira consulta, que é justamente a que o paciente não vai reconhecer sozinho.

   Prescrição

   • Conferir se o esquema foi tomado como prescrito — horário fixo, dose certa, com alimento. Verificar uso real, efeitos adversos, barreiras, diagnóstico e aparecimento de sinais novos sem atribuir automaticamente a persistência à adesão
   • Repetir a pergunta sobre urina, com as mesmas palavras concretas
   • Repetir a graduação de força se havia ciática, e comparar com o número anotado na consulta anterior

7. Semana 2 a 6 — o tratamento otimizado, que é o que os prazos exigem

   Todos os prazos de encaminhamento do protocolo do Ministério da Saúde dependem da expressão tratamento clínico otimizado, e ela tem definição escrita: tratamento medicamentoso, exercícios e acompanhamento fisioterápico, adaptados às condições do paciente. Sem as três pernas, o prazo não conta e o encaminhamento volta. Esta é a fase em que o exercício entra e o anti-inflamatório sai.

   Prescrição

   • Encaminhar para programa de exercício, preferencialmente em grupo, adaptado às preferências e capacidades do paciente (NICE 1.2.2)
   • Suspender o anti-inflamatório assim que a crise ceder; ele é medicamento de dias, não de manutenção
   • Terapia manual apenas dentro de um pacote que inclua exercício, nunca isolada (NICE 1.2.7)
   • Registrar no prontuário o que foi feito, com dose, duração e resposta — é esse registro que vai preencher o conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento, se ele vier a ser necessário
   • Avaliar obstáculo psicossocial: medo de se mover, crença de coluna quebrada, insatisfação e conflito no trabalho, sintomas depressivos. Quando eles dominam o quadro, o programa combinado físico e psicológico é o que muda o desfecho (NICE 1.2.13 e 1.2.14)

8. Semana 6 — a bifurcação da ciática

   Seis semanas é o prazo escrito: síndrome radicular sem melhora clínica após seis semanas de tratamento clínico otimizado é encaminhamento para ortopedia ou neurocirurgia, conforme o protocolo do Ministério da Saúde. Antes disso, e sem déficit progressivo, a conduta continua conservadora mesmo que a dor esteja forte e mesmo que o paciente tenha uma imagem com hérnia no laudo.

   Prescrição

   • Encaminhamento com o conteúdo descritivo mínimo completo, incluindo a descrição do exame neurológico e a lista do que já foi tentado, com dose e duração
   • Ressonância pedida quando existe discussão cirúrgica em curso — o exame que interessa ao cirurgião é o que ele vai usar para operar, e ele tem validade de meses, não de anos
   • Epidural com anestésico local e corticoide pode ser considerada na ciática aguda e grave, em serviço que a realize (NICE 1.3.5). Injeção espinhal para dor lombar sem irradiação não se oferece (NICE 1.3.1)

9. Semana 8 — quando a imagem finalmente entra sem bandeira

   Persistência da dor exige nova avaliação clínica e funcional. Não há obrigação universal de radiografar exatamente na oitava semana, nem de fazer radiografia antes de toda RM. Pedir imagem quando a hipótese e a decisão terapêutica a justificarem: suspeita óssea, infecção, neoplasia, déficit progressivo ou planejamento especializado. Na lombalgia inespecífica sem mudança clínica, imagem rotineira costuma não melhorar o cuidado. Registrar a pergunta que o exame deve responder.

   Prescrição

   • Antes de pedir, confirmar que o tratamento foi de fato otimizado: medicamento na dose certa pelo tempo certo, exercício e fisioterapia. Oito semanas sem tratamento não são oito semanas de falha de tratamento
   • Escolher imagem pela hipótese e pelo impacto na conduta; não impor radiografia como etapa obrigatória antes de RM indicada.
   • Reexaminar antes de olhar o laudo, e conferir se o achado corresponde ao território do exame

10. Mês 3 a 6 — quando virou dor crônica

    Acima de três meses a dor passa a ser crônica pela definição do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, e o alvo do tratamento muda: sai a busca da lesão, entra a recuperação de função. Repetir imagem nessa fase, sem sinal novo, encontra os mesmos achados de sempre e reinicia um ciclo que já não estava ajudando.

    Prescrição

    • Encaminhamento para serviço especializado em dor após 6 meses de tratamento clínico otimizado sem melhora, ou para ortopedia e neurocirurgia se esse serviço não existir na região (protocolo do Ministério da Saúde)
    • Encaminhamento para reumatologia se o padrão for inflamatório, e para Medicina do Trabalho ou Saúde do Trabalhador se houver suspeita de associação com a atividade laboral
    • Não prescrever opioide para dor lombar crônica nem para ciática crônica (NICE 1.2.28 e 1.2.17). Se o paciente já usa, explicar os riscos de continuar e conduzir a retirada de forma compartilhada (NICE 1.2.18 e 1.2.19)
    • Dor crônica e sofrimento psíquico caminham juntos: rastrear humor e risco, e conduzir pelos capítulos de transtorno depressivo maior e de risco de suicídio desta apostila quando o rastreio for positivo

11. A qualquer momento — a rota da cauda equina

    Esta rota não espera consulta, não espera exame e não espera manhã seguinte. Ela se abre com qualquer um destes: alteração de esfíncter vesical ou anal, dormência em sela, déficit motor bilateral, ciática bilateral nova, ou perna que parou de doer e passou a dormir. Os desfechos de bexiga, intestino e função sexual um ano depois da cirurgia dependem do estado neurológico com que o paciente chega à mesa, e é isso que está sendo decidido agora.

    Prescrição

    • Medir o resíduo pós-miccional — ultrassom de bexiga se houver, sondagem de alívio se não houver
    • Exame perineal e toque retal com tônus, contração voluntária e sensibilidade, com acompanhante e com a explicação dita antes
    • Ressonância de coluna lombossacra em caráter de urgência
    • Acionar neurocirurgia ou ortopedia de coluna imediatamente, antes do resultado da imagem; em serviço sem essa referência, acionar a regulação e transferir
    • Sonda vesical de demora se houver retenção, com o volume drenado anotado
    • Não prescrever analgesia e retorno ambulatorial: a melhora da dor nesse cenário não é sinal de melhora

Na lombalgia, o que substitui o exame de imagem é a reavaliação marcada. Ela funciona porque quase tudo o que precisa ser pego se declara pelo tempo: a bandeira vermelha que não estava lá na primeira consulta, o déficit que progride, a dor que deixou de ser mecânica. Um exame isolado descreve um instante; a decisão depende da direção, e direção precisa de dois pontos.

Há uma diferença de altitude entre este bloco e a maioria das reavaliações do internato. Aqui o desfecho que importa não é a dor: é a função. Paciente que continua com dor 5 mas voltou a trabalhar, a dormir e a caminhar está indo bem; paciente com dor 2 que parou de sair de casa por medo de piorar está indo mal, e o segundo é quem cronifica. Pergunte o que ele voltou a fazer, não só quanto dói.

A conversa mais importante deste capítulo não é a do diagnóstico grave. É a de recusar um exame que o paciente veio pedir, e ela acontece dezenas de vezes por semana, sempre com a sala cheia. Se ela for feita com pressa, o paciente entende descaso, procura outro serviço, faz o exame de qualquer jeito e volta com um laudo que agora precisa ser desfeito. Se ela for feita direito, ela é o tratamento.

O erro de linguagem que mais custa aqui é o oposto do que se costuma temer. Não é assustar: é minimizar. Quem ouve que não tem nada entende que a dor que sente não é real, que o médico não acreditou nele e que voltar seria incomodar — e é o retorno que faz a conduta sem imagem ser segura. Diga que a dor é real, que a causa é o conjunto e não uma peça quebrada, que a expectativa é de melhora, e diga com data e com lista escrita o que traz de volta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Cícero Damião, 41 anos, entregador de aplicativo, sete e vinte de uma segunda-feira. Dor lombar bilateral há seis dias, começou depois de subir escada carregando uma caixa, piora à flexão, melhora deitado, não desce das nádegas. Sem febre, sem perda de peso, sem câncer prévio, sem corticoide, urina e evacua normalmente. Exame: marcha normal, na ponta e no calcanhar sem dificuldade, paravertebral contraída e dolorosa, percussão dos processos espinhosos indolor, elevação da perna estendida negativa dos dois lados, força 5 em 5 em todos os grupos, sensibilidade e reflexos normais e simétricos. Ele quer a ressonância.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer hipótese, verifico a velocidade. Ele não tem nada da lista de emergência: não tem déficit, não tem queixa de esfíncter, não tem febre, não tem trauma de alta energia, não tem câncer conhecido na coluna. Também não tem nenhum dos sinais que indicariam imagem em dias: tem 41 anos, a dor melhora deitada, não acorda de madrugada, o peso está estável, não é imunossuprimido, não tem osteoporose, e a dor tem seis dias — muito longe das oito semanas. Ele é a terceira velocidade, e isso já está decidido antes de eu abrir a boca sobre exame.

2. o que ainda pergunto, mesmo sem bandeira aparente

   Faço a sequência concreta sobre urina, porque ela não se dispensa em ninguém, e todas as respostas são normais. Pergunto o que ele acha que está causando isso — e ele responde que acha que a coluna dele está gasta e que vai acabar em cadeira de rodas como um tio dele. Essa resposta é o dado mais importante da consulta até aqui, porque é ela que explica a insistência pela ressonância: ele não quer o exame, ele quer saber se vai ficar inválido, e o exame é a única forma que ele conhece de perguntar isso.

3. como a resposta muda o que eu vou fazer

   Se eu pedir a ressonância, ela quase certamente vai mostrar alguma coisa — aos 41 anos, a probabilidade de encontrar degeneração discal em alguém sem dor nenhuma já passa de dois terços, e a de protrusão está em torno de um terço. Nele, com a crença que acabou de me contar, um laudo com a palavra hérnia não vai tranquilizar: vai confirmar o medo dele e transformar seis dias de dor em uma identidade. A conduta correta é tratar a dor e desmontar a crença, e essas duas coisas não precisam de máquina nenhuma.

4. o que eu digo, e nessa ordem

   Primeiro nomeio: a dor é real e tem causa muscular e do conjunto da coluna, não é uma peça quebrada. Segundo respondo à pergunta que ele não fez em voz alta: nada no exame dele indica risco de perder o movimento das pernas, e eu digo isso olhando para ele. Terceiro explico por que não vou pedir o exame, usando o número — dois em cada três adultos da idade dele, sem dor nenhuma, têm desgaste no disco. Quarto entrego a rede de segurança escrita: as cinco coisas que o trazem de volta no mesmo dia. Quinto, marco o retorno com data.

5. o que eu prescrevo

   Ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas, após alimento, por sete dias, com horário fixo e não conforme a dor. Dipirona 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas se dor, sem passar de 4 g por dia. Calor local. Caminhar quinze minutos duas vezes ao dia, com nome, quantidade e horário, porque atividade prescrita assim é cumprida e conselho genérico não é. Atestado de três dias e orientação escrita de restrição de peso por duas semanas, para ele apresentar. Nenhum relaxante muscular, nenhum corticoide, nenhum opioide. Retorno em dez dias.

6. o retorno, dia 10 — e a coisa muda

   Ele volta melhor da dor lombar, mas com uma queixa nova: há três dias a dor desce pela face lateral da perna direita e chega ao dorso do pé e ao dedão, com formigamento. Reexamino, e agora a elevação da perna estendida à direita reproduz a dor irradiada a 45 graus. Testo de novo, com número: dorsiflexão do pé e do hálux, grau 5; flexão plantar, grau 5; reflexos presentes e simétricos; sensibilidade discretamente reduzida no dorso do pé. As perguntas de esfíncter continuam normais.

7. o que isso muda, e o que não muda

   Muda o diagnóstico: agora é radiculopatia de L5 à direita, provavelmente por hérnia no disco L4-L5 — o disco de um nível acima da raiz que fraqueja, porque a hérnia posterolateral encontra a raiz que desce para sair no nível seguinte. E não muda a conduta. Radiculopatia com dor forte, sem déficit motor e sem alteração de esfíncter, continua sendo tratamento conservador, e a ressonância continua sem indicação: ela não mudaria nada do que eu vou fazer nas próximas seis semanas. O que muda é o relógio: começa a contar o prazo de seis semanas de tratamento otimizado, e é dele que depende o encaminhamento. Então prescrevo mais um ciclo de anti-inflamatório, encaminho para fisioterapia e para programa de exercício, escrevo o grau de força no prontuário e marco retorno em duas semanas — e ele sai sabendo que perda de força na perna é motivo para voltar antes.

8. seis semanas depois

   Ele está trabalhando, com dor 2, ainda com formigamento leve no dedão que vem diminuindo, força 5 em 5. Alta do acompanhamento com orientação de manutenção do exercício. O fragmento herniado está sendo reabsorvido do jeito que costuma acontecer, e ele nunca soube que teve um — o que é exatamente o desfecho desejado. Vale fazer o contrafactual em voz alta: se eu tivesse pedido a ressonância no primeiro dia, ela teria mostrado a mesma hérnia que agora está desaparecendo, num paciente que ia melhorar sozinho, e ele teria passado seis semanas convencido de que tinha a coluna quebrada — com chance real de ter chegado a uma consulta cirúrgica.

9. e a dona Neusa, duas cadeiras adiante

   Mesma manhã, mesma queixa registrada na triagem, decisão oposta. Dor lombar há cinco semanas, que não alivia deitada, acorda de madrugada, progressiva, com perda de peso confirmada pela filha, em paciente de 71 anos com câncer de mama tratado há nove anos. São quatro sinais de alerta somados, e qualquer um bastaria. Ela sai da consulta com hemograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, cálcio, fosfatase alcalina e eletroforese de proteínas, e com ressonância de coluna pedida com a hipótese escrita no pedido — não com a queixa copiada da triagem —, e com o retorno agendado comigo para ver o resultado. O exame mostra lesão infiltrativa em corpo vertebral com componente epidural, e ela entra na via da oncologia no mesmo dia em que o laudo sai. O manejo da dor a partir daí é o do capítulo de cuidados paliativos e manejo da dor oncológica desta apostila.

10. o que os dois casos ensinam juntos

    A mesma frase na triagem, dor nas costas, produziu duas condutas opostas, e o que as separou não foi exame nenhum: foi a mesma lista de perguntas feita nos dois. No senhor Cícero ela veio toda negativa e autorizou não pedir; na dona Neusa ela veio com quatro itens positivos e obrigou a pedir hoje. Recusar o exame na primeira e priorizar na segunda são a mesma competência, não duas — e a ressonância que sobrou por não ter sido gasta com ele é literalmente a que ela conseguiu marcar.

Quarta-feira, 16h. Homem de 47 anos, motorista, em acompanhamento há quatro semanas por lombociatalgia à esquerda com território de S1, tratada de forma conservadora com anti-inflamatório e fisioterapia. Na última consulta, há duas semanas, a dor era 7, a flexão plantar estava grau 5 e a elevação da perna estendida à esquerda era positiva a 40 graus. Ele volta hoje dizendo que a dor da perna melhorou bastante, está em 3. Conta, quando perguntado, que desde ontem as duas pernas estão formigando, que precisou fazer força para começar a urinar de manhã e que não sentiu direito o papel higiênico. Sinais vitais normais, afebril. Ao exame: flexão plantar à esquerda grau 4, à direita grau 5; sensibilidade reduzida na região perineal e perianal; elevação da perna estendida agora positiva a 50 graus dos dois lados. Ele diz que veio só porque a esposa insistiu, porque para ele estava melhorando.

1. leitura da história

   A queda da dor irradiada, isolada, seria boa notícia numa radiculopatia em tratamento. Aqui ela vem acompanhada de três sintomas novos que não pertencem a uma raiz só: formigamento nas duas pernas, dificuldade para iniciar a micção e perda de sensibilidade perineal. Sintoma bilateral e sintoma sacral mudam a anatomia da hipótese — deixa de ser uma raiz comprimida e passa a ser o feixe.

2. leitura do exame

   Dois achados objetivos confirmam a mudança. A flexão plantar caiu de grau 5 para grau 4 à esquerda — é déficit motor progressivo, e ele só é visível porque o grau anterior estava escrito com número. E a sensibilidade perineal e perianal está reduzida, que é a anestesia em sela dos livros aparecendo em forma discreta. A elevação da perna estendida positiva agora dos dois lados completa o quadro.

3. o que os dados de coorte acrescentam

   A apresentação real da síndrome da cauda equina é menos exuberante do que o livro sugere: na coorte prospectiva de 621 pacientes operados, quase metade não tinha ciática bilateral, cerca de um quinto não tinha alteração de sensibilidade em sela e a maioria não tinha queixa intestinal — e nenhum achado clínico isolado prevê com segurança a compressão na imagem. Ou seja, o quadro incompleto é a regra, e esperar que ele se complete é esperar o pior desfecho.

4. a decisão

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.