O relógio começa na queda

Sábado, 19h40. Hospital regional de cento e vinte leitos, referência para nove municípios; a ortopedia de plantão presencial mais próxima fica a duas horas e meia de estrada. Aqui o ortopedista está de sobreaviso, mora a vinte minutos e atende quando é chamado. Você é o interno da escala noturna e a sala amarela tem três leitos, dois ocupados.

A ambulância entra com dona Nicolina Bevilacqua, 82 anos, 58 quilos, viúva, aposentada, que mora com a filha e caminha sozinha pela casa e até a padaria da esquina. Por volta das seis da tarde ela escorregou no banheiro e caiu sentada, da própria altura. Não bateu a cabeça, não desmaiou, e lembra de tudo. Desde então não consegue levantar. A filha esperou uma hora para ver se melhorava, chamou o vizinho, e depois chamou a ambulância.

Ela está na maca com a perna direita visivelmente mais curta que a esquerda e o pé virado para fora. Está pálida, encolhida, e diz que a dor é a pior que já sentiu. A pressão é 148 por 86, a frequência cardíaca 96, a saturação 95% em ar ambiente. A técnica de enfermagem pergunta se pode dar alguma coisa para a dor.

Essa pergunta, feita às 19h47, é o começo do capítulo. O que decide o ano seguinte de dona Nicolina não é a escolha entre prótese e parafuso — essa é do ortopedista, e ele vai fazê-la bem. O que decide são as próximas quarenta e oito horas, e quase tudo o que acontece nelas é feito por você: a analgesia, a hidratação, a decisão de não deixá-la esperando um exame que não muda conduta, a ordem de jejum que alguém precisa cancelar quando a cirurgia é adiada, e a conversa com a filha.

Há um detalhe de relógio que quase todo mundo erra, e ele está escrito com todas as letras na régua nacional. O prazo de quarenta e oito horas começa a correr na hora em que o osso quebrou, e não na hora em que o paciente atravessa a porta. Dona Nicolina caiu às 18h. Quando você a vê, quase duas horas do prazo já foram gastas na sala da casa dela, esperando melhorar. O prazo termina na segunda-feira às 18h, e a única lista cirúrgica eletiva da semana começa na segunda às sete da manhã.

Este capítulo é sobre essas quarenta e oito horas e sobre o que vem depois delas. Ele trata da fratura de quadril inteira do lado clínico: o reconhecimento, inclusive quando a radiografia vem normal; a analgesia no idoso e o bloqueio de nervo; o jejum e a hidratação; o delirium do perioperatório; a decisão sobre o destino; e a conversa com a família sobre o que muda depois. A escolha do implante e a técnica cirúrgica não são dele.

Fratura de quadril é o nome clínico de duas fraturas vizinhas que se comportam de maneira diferente. A fratura do colo do fêmur é intracapsular: acontece dentro da cápsula articular do quadril, entre a cabeça e a região dos trocânteres. A fratura transtrocantérica, também chamada pertrocantérica, é extracapsular: acontece na linha que liga o trocânter maior ao menor, fora da cápsula. A diretriz brasileira registra que cerca de metade das fraturas proximais do fêmur são extracapsulares e o resto intracapsulares; o consenso da sociedade de ortopedia diz o mesmo com outras palavras, que colo e pertrocantérica têm incidência semelhante e somam mais de 90% das fraturas proximais do fêmur, ficando de 5% a 10% para as subtrocantéricas.

Essa divisão quase em partes iguais importa para entender uma coisa incômoda sobre a régua nacional, e é melhor dizê-la logo. O único documento brasileiro de âmbito nacional sobre fratura de quadril no idoso chama-se, pelo nome, diretriz para o tratamento da fratura do colo do fêmur, e coloca expressamente fora do seu escopo as pessoas com fraturas extracapsulares. Metade das fraturas de quadril do país fica de fora do único documento nacional que trata do assunto. O capítulo volta a esse ponto no bloco de critérios, com a conta e com as duas passagens em que o próprio documento atravessa a fronteira que declarou.

Quem quebra o quadril é uma população reconhecível. A diretriz de 2018 registra que 95% dessas fraturas ocorrem acima dos 60 anos e 75% em mulheres, e que a causa principal é a fragilidade óssea. O estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento, feito no município de São Paulo e citado pela diretriz, encontrou que 28,6% dos idosos referiam quedas — 26,2% entre 60 e 74 anos e 36,9% acima de 75 anos, mais frequentes em mulheres, 33,0%, do que em homens, 22,3%. Num inquérito com 6.616 idosos de cem municípios de 23 estados, a prevalência de quedas foi de 27,6% e 11% dos entrevistados relataram fratura decorrente da queda.

A incidência brasileira medida está no protocolo de osteoporose de 2025: numa cidade do sul do país, entre 2010 e 2012, houve 268 internações por fratura de quadril por 100.000 mulheres e 153 por 100.000 homens ao ano. É uma razão de 1,75 entre mulheres e homens, coerente com os 75% da diretriz de 2018 e com o que qualquer enfermaria de ortopedia mostra.

A mortalidade é o número que muda a conversa com a família, e ele é alto. A diretriz de 2018 registra 5% a 10% de mortalidade em trinta dias e 15% a 30% no primeiro ano. O consenso da sociedade de ortopedia, um ano depois, escreve aproximadamente 9,6% em trinta dias e cerca de 30% em um ano. O protocolo de osteoporose de 2025 aborda o mesmo fato por outro ângulo e fala em aumento da taxa de mortalidade de 12% a 20% nos dois anos seguintes à fratura. A revisão brasileira do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo, com 24.062 pacientes, encontrou 5,5% durante a internação, 19,2% em um ano e 24,9% em dois anos.

Vale ler esses números com cuidado, porque eles não dizem que a fratura mata. A fratura acontece em quem já estava perto do limite, e o que a série mostra é que o ano seguinte a uma fratura de quadril é um ano de risco. A mesma revisão brasileira identificou quatro fatores associados a maior mortalidade — idade avançada, número grande de doenças associadas, sexo masculino e presença de déficit cognitivo — e o interno reconhece nessa lista o retrato de quem lhe dá mais trabalho na enfermaria.

O desfecho que a família pergunta, porém, não é a morte. É se a mãe vai voltar a andar. A revisão brasileira registra que, em estudos recentes à época, pacientes idosos com fratura do fêmur proximal recuperaram a capacidade prévia de realizar as tarefas diárias em apenas 17% das vezes após quatro meses, e somente 43% readquiriram a capacidade anterior de deambulação. É esse par de números que o interno precisa ter na cabeça quando a filha perguntar, e não a mortalidade.

Há por fim o volume, que explica por que essa é uma doença de interno e não de subespecialista. No Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, em 2015, foram feitas 281 cirurgias para tratamento de fraturas em idosos; 40 delas, ou 14,23%, foram fraturas do colo do fêmur, sendo 12 artroplastias do quadril e 28 osteossínteses. Os três números fecham entre si e com a repartição por complexidade declarada na mesma frase, e a conferência está na nota 3. Fora dos institutos de referência, essa cirurgia acontece em hospital geral, com o interno cuidando das horas entre a queda e a sala.

O fêmur proximal é uma alavanca curta submetida a carga alta, e a sua irrigação é contraintuitiva. A cabeça femoral recebe sangue sobretudo por vasos que sobem pelo colo, por fora do osso, dentro de pregas da cápsula articular. Quando o colo quebra e os fragmentos se desviam, esses vasos são estirados ou rompidos, e a cabeça pode perder a sua fonte de sangue. É por isso que a fratura desviada do colo se trata substituindo a cabeça, e não a fixando: o problema não é só a linha de fratura, é a circulação que ela cortou.

A fratura transtrocantérica quebra osso esponjoso bem irrigado, fora da cápsula, e consolida quando é fixada. Em compensação ela sangra. A diretriz brasileira registra que a fratura do colo tem o sangramento parcialmente contido pela cápsula articular, o que não acontece nas transtrocantéricas e subtrocantéricas, em que o hematoma a partir do foco pode envolver perda superior a um litro de sangue. Um litro num corpo de 58 quilos é perto de um quinto da volemia, e ele se aloja na coxa sem qualquer sinal externo além de um edema que ninguém mede.

Guarde a consequência prática, porque ela é a diferença clínica mais importante entre as duas fraturas para quem não vai operar. A senhora com fratura do colo chega com dor e sinais vitais que costumam ser os dela. O senhor com fratura transtrocantérica pode chegar hipovolêmico sem parecer, especialmente se usa betabloqueador, que impede a taquicardia de aparecer, e se a pressão habitual dele era 160 e agora está 120. A anemia pré-operatória ocorre em cerca de 40% dos pacientes com fratura do quadril, e a diretriz lista entre as causas a própria fratura.

A queda que produz essas fraturas é de baixa energia: a pessoa cai da própria altura, no banheiro, na cozinha, ao sentar-se. Osso normal não quebra assim. Quando quebra, a fratura é o primeiro sintoma de uma doença óssea que já existia, e a segunda fratura fica muito mais provável do que a primeira era. O que fazer com essa informação é assunto do capítulo de osteoporose pós-menopausa, da apostila de Ginecologia; o que este capítulo faz é garantir que a informação não se perca na alta.

O motor de tudo o que vem depois é a imobilidade forçada pela dor. Um idoso deitado, com dor que impede virar-se, entra em poucas horas numa cascata conhecida: hipoventilação de bases, estase, pontos de pressão sem alívio, desidratação por não conseguir alcançar o copo, constipação, e um sensório que oscila. A diretriz brasileira lista exatamente esses riscos ao justificar a cirurgia precoce — pneumonia, lesão por pressão, dificuldade de mobilização no leito, delirium e aumento da mortalidade. O relógio importa porque cada uma dessas coisas se acumula por hora, não por dia.

O jejum acrescenta um mecanismo próprio a essa cascata. Em menos de vinte e quatro horas de dieta suspensa o glicogênio hepático se esgota, a gliconeogênese é ativada e a proteína muscular passa a ser consumida para produzir glicose. Num idoso de 58 quilos com massa muscular já reduzida, o custo desse catabolismo é a própria musculatura que vai precisar levantá-lo da cama depois da cirurgia. É por isso que jejum prolongado sem motivo não é um incômodo: é uma perda que a fisioterapia do pós-operatório terá de recuperar.

A dor tem um mecanismo duplo neste capítulo, e é o que explica a preferência da régua brasileira. Dor não controlada é um dos gatilhos mais reconhecidos de delirium no idoso; e as drogas com que se costuma controlá-la — opioide sistêmico, e sobretudo qualquer sedativo — são outro gatilho. A saída é anatômica em vez de farmacológica: a área da fratura proximal do fêmur é suprida pelos nervos femoral, isquiático, obturatório, cutâneo femoral lateral e subcostal, e injetar anestésico local no compartimento da fáscia ilíaca ou junto do nervo femoral interrompe a dor sem tocar no sensório. A diretriz registra, citando a AAOS, redução significativa da dor pré-operatória e redução da incidência de delirium pós-operatório com essa manobra, e é a recomendação de analgesia à qual o documento atribui a força mais alta de todas.

Por fim, o mecanismo da fratura que não aparece. Uma fratura sem desvio pode ter uma linha trabecular fina, orientada de tal maneira que fica escondida pela sobreposição do colo com o trocanter menor na radiografia. Girar o membro 10 graus para dentro coloca o colo do fêmur paralelo à mesa e apaga essa sobreposição, o que é a razão de existir a terceira incidência. Quando ainda assim a radiografia é normal e a clínica insiste, a fratura oculta responde por 3% a 9% dos casos, e a diretriz observa que parte dessa variação vem de radiografia inicial feita com padrão inadequado.

O retrato completo da fratura de quadril é fácil e engana pela facilidade. O problema é que ele aparece inteiro em uma parte dos casos, e a outra parte chega sem ele — e é justamente nessa outra parte que o interno perde tempo. O que vem abaixo percorre as formas em que essa fratura chega ao pronto-socorro, da mais evidente àquela que ninguém identificou.

Uma advertência de exame físico antes de começar. Não existe manobra de mobilidade do quadril que valha a pena nesse paciente. Rodar o quadril para ver se dói, testar amplitude, sentar o paciente para avaliar melhor: tudo isso produz dor severa, pode desviar uma fratura que não estava desviada e não acrescenta nada que a radiografia não vá dizer melhor em quinze minutos. O exame que se faz é o que não dói: inspeção, palpação delicada, pulso e perfusão distais, sensibilidade e motricidade do pé, pele em todos os pontos de apoio, e o exame clínico geral inteiro, que é onde estão as respostas que mudam conduta.

Aprender para cuidar no internato. Organizar analgesia, cirurgia precoce, prevenção de complicações e recuperação funcional do idoso. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação da fratura de quadril tem uma característica que a distingue de quase todo outro capítulo do internato: aqui, pedir exame a mais é um dano mensurável, porque cada exame consome horas de um prazo que é a própria conduta. A régua nacional diz, em duas frases separadas, que o ecocardiograma não deve ser motivo para postergar a cirurgia e que o bloqueio de nervo não deve ser usado para retardá-la. As duas frases existem porque as duas coisas acontecem.

O que segue está organizado pela pergunta que cada exame responde. Um exame que não responde a nenhuma pergunta desta lista não entra no pedido de hoje.

Tudo neste capítulo se organiza em torno de um prazo e de uma lista curta de exceções. O prazo é de quarenta e oito horas a partir da ocorrência da fratura, ele está escrito na régua nacional, e o próprio documento acrescenta que as duas diretrizes adaptadas apontam trinta e seis horas como alvo ideal. As exceções são sete e estão escritas com números. Tudo o que não estiver nessa lista — falta de vaga na sala, exame que ninguém indicou, parecer que ninguém pediu, jejum que ninguém cancelou — é atraso sem causa clínica, e a revisão brasileira citada no bloco de divergências dá a esse atraso um nome útil: adiamento de paciente sem patologia ativa. As quatro tabelas abaixo põem lado a lado o prazo, as exceções, a diferença entre as duas fraturas e as contas de medicamento. As notas que vêm depois delas guardam o resultado da conferência feita nos documentos oficiais: o que não fechou e, com o mesmo peso, o que fechou.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Anote a hora da fratura, não a hora da chegada. O prazo da régua nacional conta a partir da ocorrência da fratura, e o tempo gasto em casa antes da ambulância já foi consumido. Escreva essa hora no prontuário e no pedido de avaliação da ortopedia.
2. 2Trate a dor antes de qualquer exame. Analgésico simples primeiro — dipirona ou paracetamol — e reavaliação da intensidade da dor entre trinta e sessenta minutos depois. Enquanto o paciente estiver no pronto-socorro, a dor se reavalia de hora em hora.
3. 3Peça o bloqueio de nervo femoral ou da fáscia ilíaca ao anestesista ou ao ortopedista, o mais cedo possível, em dose única ou infusão contínua. É a única recomendação de analgesia da régua nacional com força de recomendação forte, e ela reduz dor e delirium. O bloqueio não pode ser usado como motivo para retardar a cirurgia.
4. 4Peça a radiografia em três incidências, com a terceira nomeada no pedido. Se ela mostrar a fratura, a imagem terminou. Se vier normal e a clínica insistir, siga a escada: ressonância; na falta dela, tomografia nas primeiras vinte e quatro horas.
5. 5Presuma perda de sangue na suspeita de fratura transtrocantérica: acesso calibroso, hidratação criteriosa respeitando a função cardíaca, hemograma seriado, e desconfiança explícita de frequência cardíaca normal em quem usa betabloqueador.
6. 6Rode a rotina que a régua pede e só ela: eletrólitos, hemograma, ureia, creatinina, eletrocardiograma. Albumina se indicada. Coagulograma e radiografia de tórax só se houver indicação clínica escrita. Ecocardiograma apenas nas três situações da régua, e nunca como motivo de atraso.
7. 7Confira a lista das sete causas que autorizam adiar. Se o paciente tem uma delas, corrija-a com urgência e registre a causa e a meta. Se não tem nenhuma, escreva no prontuário que não há causa clínica para adiamento e que o paciente está apto — essa frase é o que move a fila.
8. 8Cancele o jejum toda vez que a cirurgia for adiada, e reprograme-o para a nova previsão. Jejum é prescrição médica com hora de início e hora de fim, e ninguém além de você vai suspendê-lo.
9. 9Colha a função prévia com a família presente: como andava, aonde ia sozinha, quem cuida dos remédios, com quem mora. Essas quatro respostas entram na escolha da cirurgia e na decisão de destino, e ficam impossíveis de obter depois que o delirium começa.
10. 10Monte o pacote de prevenção de delirium desde a admissão, porque ele é feito de coisas que só quem está na enfermaria faz: dor tratada, óculos e aparelho auditivo no paciente, luz de dia e escuro à noite, hidratação, mobilização precoce, familiar presente, e revisão da prescrição procurando o que sedar.

Nota 1 — O portal do Ministério oferece duas entradas para o mesmo documento. A página de protocolos e diretrizes terapêuticas lista, entre os assuntos que começam com F, uma entrada chamada tratamento e diretrizes brasileiras e outra chamada linha de cuidado. As duas entregam a Portaria Conjunta nº 21, de 24 de setembro de 2018, com o mesmo anexo: mesmos consideranda, mesmo resumo executivo, mesmos três capítulos. A comparação foi feita palavra a palavra depois de normalizar espaço e hífen, porque comparar o texto extraído de dois PDF por soma de verificação acusa diferença mesmo quando não há nenhuma. Resultado: 94% de coincidência de palavras, 113 blocos divergentes, e todos eles são caixas de texto flutuantes que a extração colocou em ordens diferentes, mais quebras de linha dentro de endereços eletrônicos. Nenhuma dose, nenhum corte e nenhum prazo diferem. Quem procurar uma linha de cuidado da fratura de quadril nesse endereço recebe de volta a diretriz de tratamento.

Nota 2 — O resumo oficial de duas páginas perde uma palavra que muda a conduta. O anexo determina que, nas artroplastias e osteossínteses do quadril, seja realizada profilaxia medicamentosa, e que a profilaxia medicamentosa estendida após a alta dure de 28 a 30 dias. O resumo publicado pela Conitec escreve que a profilaxia medicamentosa é feita em todos os pacientes após a alta hospitalar por um período de 28 a 30 dias — sem a palavra estendida e sem a frase que determina a profilaxia intra-hospitalar. Lido isoladamente, o resumo diz que a profilaxia começa na alta. O próprio anexo, quatro linhas adiante, determina heparina de baixo peso molecular podendo começar na admissão. O mesmo resumo traz ainda um endereço eletrônico defeituoso para a versão completa: o nome do arquivo termina com o sufixo de outro documento colado ao dele, e o endereço não resolve.

Nota 3 — O que bateu na conferência dos números oficiais. A introdução da diretriz registra que, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, em 2015, foram feitas 281 cirurgias para fraturas em idosos, das quais 3,91% de alta complexidade e 96,09% de média complexidade, e que 40 delas, ou 14,23%, foram fraturas do colo do fêmur, sendo 12 artroplastias e 28 osteossínteses. As contas: 40 dividido por 281 é 14,235%, que arredonda para os 14,23% declarados; 3,91% mais 96,09% somam exatamente 100%; e 12 mais 28 são os 40 declarados. Os quatro números fecham. Também fecha a razão entre sexos: as 268 internações por 100.000 mulheres contra 153 por 100.000 homens do protocolo de osteoporose de 2025 dão 1,75, coerente com os 75% de mulheres que a diretriz de 2018 declara.

Nota 4 — O documento exclui do escopo metade das fraturas de que trata. A seção de escopo diz, com estas palavras, que se considera fora das diretrizes as pessoas com fraturas extracapsulares ou da cabeça do fêmur. Vinte e cinco páginas adiante, o mesmo documento informa que cerca de 50% das fraturas proximais do fêmur são extracapsulares. E o texto atravessa a própria fronteira em duas passagens: a seção de técnicas anestésicas recomenda bloqueio do nervo femoral com infiltração local e sedação leve para a fixação das fraturas transtrocantéricas; e a primeira recomendação do resumo executivo indica ressonância magnética para fratura oculta do quadril, termo que abrange as duas. A consequência para o interno é concreta: para a fratura transtrocantérica, que é metade do problema, o país tem recomendação anestésica e nenhuma linha de cuidado nacional.

Nota 5 — O gatilho de transfusão aparece de quatro maneiras incompatíveis no mesmo documento. O resumo executivo e a seção 2.6 dizem evitar transfusão quando a hemoglobina for maior ou igual a 8 g/dL, com força de recomendação alta. A seção 1.4 diz que a transfusão prévia deve ser considerada com hemoglobina menor que 9 g/dL, ou menor que 10 g/dL em portador de doença isquêmica cardíaca, e repete esses cortes na lista de causas aceitáveis de adiamento. O corpo da seção 2.6 diz que os estudos sugerem transfundir abaixo de 7 g/dL e avaliar caso a caso entre 7 e 9, com alvo entre 7 e 9. E o resumo do NICE, na mesma página, diz abaixo de 7, ou abaixo de 8 na doença coronariana aguda. Um paciente com hemoglobina 8,5 é, ao mesmo tempo, não transfundir pelo resumo executivo e transfundir pela seção 1.4.

Nota 6 — Duas durações para a mesma profilaxia. O resumo executivo determina profilaxia medicamentosa estendida após a alta por um período de 28 a 30 dias. A seção 2.7, no corpo do mesmo anexo, determina profilaxia farmacológica contínua durante 28 a 35 dias. A diferença é de cinco dias no limite superior, e ela decide se o paciente recebe cinco caixas ou quatro na receita de alta. O detalhe do regime de tromboprofilaxia — droga, dose, início e suspensão em torno da cirurgia — é do capítulo Duas contas que não se somam, da apostila de Pré e Pós-operatório. O que fica aqui é a divergência de prazo entre duas seções do mesmo documento vigente, e o registro de que a régua brasileira da fratura de quadril não a resolve.

Nota 7 — Uma afirmação da diretriz sobre outro protocolo deixou de ser verdadeira. A seção de osteoporose da diretriz de 2018 afirma que o ácido zoledrônico não está indicado pelo protocolo de osteoporose do Brasil, por insuficiência de evidências de superioridade aos demais bisfosfonatos. O protocolo de osteoporose vigente, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22, de 22 de outubro de 2025, inclui o ácido zoledrônico entre os medicamentos do protocolo, com indicação para pacientes com intolerância ou dificuldade de deglutição dos bisfosfonatos orais, em dose de 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano, e registra que essa avaliação está no Relatório de Recomendação nº 741, de junho de 2022 — quatro anos depois da diretriz. O mesmo protocolo passa a preconizar o pamidronato apenas quando o zoledrônico estiver indisponível ou contraindicado.

Nota 8 — A série de mortalidade da revisão brasileira não pode ser lida como progressão. As taxas médias que o resumo do artigo apresenta são 5,5% durante a internação, 4,7% em um mês, 11,9% em três meses, 10,8% em seis meses, 19,2% em um ano e 24,9% em dois anos. Duas passagens são impossíveis numa mortalidade acumulada, em que ninguém volta a estar vivo: de 5,5% para 4,7% entre a internação e o primeiro mês, uma queda de 0,8 ponto percentual; e de 11,9% para 10,8% entre três e seis meses, uma queda de 1,1 ponto. A explicação é metodológica — cada ponto de tempo é uma média de conjuntos diferentes de estudos, com populações diferentes —, e é justamente por isso que a série não descreve a trajetória de uma coorte. Use os extremos, 5,5% na internação e 19,2% em um ano, e não a curva.

Nota 9 — O que a série brasileira de jejum sustenta, e o que ela não sustenta. O estudo do Hospital Regional do Cariri acompanhou todas as placas de dieta zero de julho de 2014 a junho de 2015, adotou como inadequado o jejum superior a 12 horas, e identificou que o maior percentual de pacientes em dieta zero era para cirurgia e exames. No texto sobre 2015 aparecem os valores de 122 horas em maio e 46 horas e 20 minutos em junho, remetendo a um gráfico intitulado média de tempo de dieta zero. O primeiro desses valores equivale a mais de cinco dias, o que não é plausível como média de um serviço inteiro; o artigo não informa o número de placas por mês, de modo que o valor pode ser um máximo rotulado como média ou um erro de digitação. O que a fonte sustenta é a régua de 12 horas e a ordem dos motivos, não um tempo médio de jejum brasileiro.

Nota 10 — O consenso da sociedade de ortopedia sobre a fratura transtrocantérica está montado sobre o dossiê de outra pergunta. O item 57 dos Consensos Brasileiros de 2019 pergunta se, na fratura transtrocantérica instável, a fixação com haste cefalomedular longa protege o fêmur de fraturas subsequentes, e responde numa frase que as evidências disponíveis sugerem não haver diferença entre haste longa e curta, com nível de evidência V. Abaixo dessa frase, a introdução começa dizendo que os cistos ósseos solitários são cavidades benignas contendo líquidos, e o resto da seção é o dossiê de tratamento de cisto ósseo unicameral em crianças: curetagem, enxerto de medula óssea, injeção de corticosteroide. Contagem no trecho inteiro do item, 16.293 caracteres: 17 ocorrências da palavra cisto, duas de cefalomedular e uma única de transtrocantérica, que é a do próprio título.

Nota 11 — O risco de fratura ao longo da vida está com os sexos trocados. O mesmo consenso de 2019 escreve que se estima o risco de fratura de quadril ao longo da vida em 23,3% para homens e 11,2% para as mulheres. Os dois números estão certos e a atribuição está invertida, e três fontes deste capítulo mostram isso sem sair do Brasil: a diretriz de 2018 registra que 75% dessas fraturas ocorrem em mulheres; o protocolo de osteoporose de 2025 traz 268 internações por 100.000 mulheres contra 153 por 100.000 homens ao ano; e o próprio parágrafo do consenso, três linhas acima, descreve a fratura como doença do envelhecimento com predomínio feminino. Um risco vitalício duas vezes maior em homens seria incompatível com uma casuística de três quartos de mulheres.

Nota 12 — Três ausências no elenco nacional que mudam o que se prescreve. Buscando termo exato no texto da Rename 2024, depois de normalizar espaço e hífen: cefazolina tem zero ocorrências, embora seja o antibiótico que a própria diretriz nomeia para a profilaxia cirúrgica, com 2 g até 60 minutos antes da incisão. Paracetamol consta apenas como comprimido de 500 mg e solução oral de 200 mg/mL, sem forma injetável, de modo que o analgésico simples de quem está em jejum é a dipirona. De ácido tranexâmico, o elenco traz um único item, o comprimido de 250 mg do componente estratégico, embora o resumo oficial o recomende para reduzir sangramento no perioperatório. Antimicrobiano e hemostático de uso hospitalar chegam ao hospital por outras vias que não os componentes ambulatoriais da Rename, mas quem escreve a prescrição precisa saber que não pode contar com a farmácia básica para nenhum dos três.

Nota 13 — A lista de causas de adiamento tem valores que não pertencem a classe nenhuma e uma unidade defeituosa. Os cortes escritos são sódio menor que 120 ou maior que 150 mmol/L e potássio menor que 2,8 ou maior que 6,0 mmol/L. Um sódio de exatamente 120, ou um potássio de exatamente 6,0, não satisfazem nenhuma das duas desigualdades e portanto não autorizam adiar por esta lista, ainda que sejam clinicamente idênticos a 119,9 e 6,1. Na mesma lista, a arritmia é escrita como frequência ventricular maior que 120 min, sem a barra que a transformaria em batimentos por minuto; e a hemoglobina aparece grafada como 9 g/dl-1, notação que, lida ao pé da letra, multiplica em vez de dividir. Nenhum desses três é ambíguo na prática clínica, mas todos os três estão errados no papel que rege autorização e ressarcimento.

Nota 14 — A faixa de dose da raquianestesia e o limiar de volume citado logo abaixo dela não conversam. A diretriz indica bupivacaína isobárica entre 5 e 12 mg na maioria dos casos. Convertendo para as concentrações do elenco: 5 mg são 1,0 mL a 0,5% e 12 mg são 2,4 mL na mesma concentração. No parágrafo seguinte, o documento cita um estudo com 1.131 pacientes em que o volume superior a 1,5 mL associou-se a hipotensão em 83,9% dos casos, contra 26,8% com volume igual ou inferior a 1,5 mL. O teto da faixa recomendada equivale a 1,6 vez esse limiar. A ressalva honesta é que a faixa se refere à solução isobárica e o estudo do limiar usou solução hiperbárica; o documento não faz essa ressalva e põe os dois números em parágrafos consecutivos.

Nota 15 — O alvo de cálcio e vitamina D da diretriz não é alcançável com os comprimidos do elenco. A diretriz aconselha suplementação de 1.200 mg de cálcio e 600 UI de vitamina D. A Rename 2024 traz, no componente básico, carbonato de cálcio isolado com 500 mg de cálcio elementar; carbonato com 500 mg de cálcio mais 200 UI; carbonato com 500 mg de cálcio mais 400 UI; carbonato com 600 mg de cálcio mais 400 UI; e fosfato tribásico com 600 mg de cálcio mais 400 UI. Percorrendo todas as combinações de até quatro comprimidos por dia, nenhuma entrega 1.200 mg de cálcio e 600 UI simultaneamente. As que acertam a vitamina D entregam 1.000, 1.100 ou 1.500 mg de cálcio; a combinação mais simples, dois comprimidos iguais de 500 mg com 400 UI, entrega 83,3% do cálcio e 133,3% da vitamina D do alvo.

Nota 16 — A recomendação e a evidência que a sustenta contam a partir de relógios diferentes. A recomendação escrita determina evitar ultrapassar período superior a 48 horas a partir da ocorrência da fratura. No mesmo capítulo, a evidência citada da AAOS diz que a cirurgia realizada até 48 horas após a internação está associada a melhores resultados. Ocorrência da fratura e internação são dois marcos zero diferentes, e a distância entre eles é justamente o tempo que o idoso passa no chão de casa, esperando a família decidir, e depois na ambulância e na triagem. Adotar o marco mais exigente, que é o da recomendação, encurta o prazo real disponível e é o que este capítulo faz. A mesma frase aparece duas vezes no resumo executivo, uma com força de recomendação moderada e outra com força moderada a baixa.

Nota 17 — O opioide é degrau e proibição no mesmo documento, e o efeito adverso da dipirona está escrito ao contrário. A seção 1.3 descreve o bloqueio de nervo como recurso para quando os analgésicos simples e os opioides não forem suficientes, o que coloca o opioide como segundo degrau. A seção 1.4 determina que a utilização de opioide não é recomendada, por depressão sensorial e respiratória, e acrescenta que, quando utilizado, deve ter a dose reduzida em pelo menos 50%. Na mesma seção 1.3, o texto justifica o uso brasileiro da dipirona dizendo que ela não é comercializada nos Estados Unidos e na Europa por ter como evento adverso a granulocitose. O evento que motivou aquelas retiradas é a agranulocitose, que é o oposto: ausência de granulócitos, e não excesso.

Nota 18 — O que a régua nacional simplesmente não cobre. Busca por termo exato no anexo inteiro de 111 páginas: jejum aparece zero vez; sonda vesical e cateter vesical, zero vez; as classificações de Garden e de Pauwels, que organizam a fratura do colo em todo livro-texto, zero vez — o documento divide as fraturas apenas em desviadas e não desviadas. A palavra delirium aparece oito vezes, todas como risco a evitar ou benefício a obter, e nenhuma acompanhada de instrumento de rastreamento, de definição ou de conduta. São quatro lacunas de tamanhos diferentes: a de classificação é inofensiva, porque a decisão cirúrgica está escrita por desvio; as de jejum, sondagem e delirium recaem exatamente sobre o que o interno faz nas 48 horas, e são a razão de este capítulo assumir esses três assuntos e dizer que os assumiu.

Nota 19 — Uma recomendação de 2018 apoiada num consenso de 2002. A dose de cálcio e vitamina D da diretriz vem creditada, ao pé da tabela, ao Consenso Brasileiro de Osteoporose de 2002. Entre 2002 e hoje o país publicou e substituiu protocolos de osteoporose, sendo o vigente o de outubro de 2025. A diretriz da fratura de quadril, publicada em 2018, é anterior a essa atualização e não foi revista desde então: o teste de vigência dela é a permanência no portal do Ministério e a ausência de substituto, que é um teste mais fraco do que teria sido um documento novo citando-a como régua em uso. O leitor deve saber disso: a régua da fratura é de 2018 e ainda vale; a régua da osteoporose que ela cita mudou duas vezes desde que ela foi escrita.

A linha do tempo abaixo é a de dona Nicolina, 82 anos, 58 quilos, que caiu às 18h de um sábado e chegou às 19h40. As horas são contadas a partir da fratura, como a régua nacional manda, e não da chegada. Onde há dose, ela vem das apresentações da Rename 2024 e das contas da tabela de conversão; onde há prazo, ele vem da diretriz de 2018. Onde não há régua brasileira — jejum, sondagem, prevenção de delirium — o texto diz que está assumindo, e explica com base em quê.

Uma observação sobre a divisão do trabalho, porque ela é a razão de este capítulo existir. Nada do que está aqui é decisão de ortopedista. O ortopedista decide entre parafuso, haste e prótese, e faz isso bem. O que fracassa nos hospitais brasileiros, com regularidade, é a faixa entre a queda e a sala, e ela é do interno e da equipe de enfermagem.

Da primeira noite à recuperação. Operar o mais cedo possível após estabilização de problemas corrigíveis; a NICE orienta no dia da admissão ou no seguinte. Não usar o teto de 48 horas como prazo para começar a organizar. Anticoagulantes exigem identificar agente, última dose, função renal e plano cirúrgico/anestésico; não impor espera fixa para todos nem ignorar seus riscos. Raquianestesia e anestesia geral são opções individualizadas, sem promessa universal de menor mortalidade pela via. Mobilizar com fisioterapia no dia seguinte quando clinicamente possível e conforme a carga liberada, mantendo nutrição, prevenção de delirium, trombose e lesão por pressão.

Prevenir a próxima fratura é parte do tratamento. Planejar avaliação de osteoporose e quedas antes da alta. A escolha de antiosteoporótico considera função renal, cálcio, vitamina D, deglutição, capacidade de permanecer sentado e adesão; bisfosfonato oral não é prescrição automática para todo idoso. Corrigir deficiência de cálcio/vitamina D e definir tratamento e responsável, sem esperar apenas um encaminhamento genérico. Imagem inicial negativa com suspeita persistente pede RM; se TC foi alternativa e também não esclareceu, manter suspeita e discutir RM.

1. Hora 1h40 a 2h — a porta, e a primeira decisão é a dor

   Reconheça pela inspeção, não pela manobra. Encurtamento e rotação externa, ou incapacidade de levantar depois de uma queda: isso basta para suspeitar e para tratar. Não role o paciente, não teste amplitude, não sente ninguém. Puncione dois acessos venosos, colha os exames da rotina numa única punção, prescreva analgesia antes de mandar para o raio-X e anote a hora da fratura no prontuário. Se a suspeita for de fratura extracapsular, comece a tratar a volemia já aqui.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com estas palavras: hora da queda, hora da chegada e hora do primeiro analgésico
   • Dipirona 1 g por via intravenosa, o que corresponde a 2 mL da solução de 500 mg/mL, diluída conforme a rotina do serviço — ou paracetamol 1 g por via oral, 2 comprimidos de 500 mg, se o paciente ainda pode deglutir e a cirurgia não é iminente
   • Não prescrever anti-inflamatório não esteroide: a régua nacional os contraindica no idoso pelo risco de hemorragia digestiva, nefrotoxicidade e retenção de líquidos
   • Acesso venoso periférico calibroso em dois sítios; coleta única para hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina e tipagem
   • Glicemia capilar em todo idoso que caiu, e eletrocardiograma na admissão
   • Colchão de redistribuição de pressão ou coxins desde a maca, com calcâneos elevados e flutuantes, e registro do estado da pele no sacro, calcâneos e trocânteres

2. Hora 2h a 3h — reavaliar a dor e pedir o bloqueio

   Reavaliar a dor após a primeira intervenção e oferecer analgesia suficiente para cuidados e imagem. Bloqueio femoral ou de fáscia ilíaca por profissional treinado é uma opção útil, mas não deve atrasar opioide titulado quando a dor permanece intensa ou o bloqueio não está prontamente disponível. No idoso, usar doses iniciais menores e reavaliar sedação, ventilação, pressão e função renal; evitar a ideia de que uma redução percentual fixa serve a todos. Analgesia multimodal e cuidado global ajudam a prevenir delirium.

   Prescrição

   • Escala de dor aplicada e anotada 30 a 60 minutos após o analgésico, e depois de hora em hora, com a hora escrita
   • Solicitar bloqueio do nervo femoral ou do compartimento da fáscia ilíaca, em dose única ou infusão contínua, registrando no pedido que é analgesia pré-operatória
   • Se houver necessidade de opioide antes do bloqueio: morfina com dose reduzida em pelo menos 50%, diluindo 1 mL da ampola de 10 mg/mL até 10 mL para obter 1 mg/mL, e titulando por essa solução
   • Prescrever antiemético e laxante de rotina junto com qualquer opioide, e vigiar frequência respiratória e sensório
   • Não prescrever benzodiazepínico para agitação nem para dormir

3. Hora 2h a 4h — a radiografia certa, e o que fazer se ela vier normal

   Peça as três incidências pelo nome. Se a fratura aparecer, a imagem acabou e o paciente vai para a enfermaria com a analgesia mantida. Se vier normal e a paciente continuar sem conseguir apoiar o peso, ela não vai para casa: fica, mantém a analgesia, e a investigação segue pela escada da ressonância e, na falta dela, da tomografia nas primeiras vinte e quatro horas.

   Prescrição

   • Pedir panorâmica de bacia em anteroposterior, perfil do quadril com o paciente deitado, e anteroposterior do quadril com 10 graus de rotação interna — os três escritos no pedido
   • Se a radiografia for normal e a suspeita clínica persistir, solicitar ressonância magnética; na indisponibilidade dela, tomografia computadorizada dentro das primeiras 24 horas
   • Registrar no prontuário a frase que impede a alta indevida: incapacidade de apoiar o peso após queda, com radiografia inicial normal, mantida a suspeita de fratura oculta
   • Não solicitar cintilografia óssea, que exigiria esperar 72 horas, nem ultrassonografia para esse fim

4. Hora 3h a 6h — volemia, sangue e a rotina que não atrasa

   Aqui separam-se as duas fraturas. Na transtrocantérica, presuma perda de sangue significativa e vigie-a: um hematoma de mais de um litro na coxa não produz sinal externo proporcional. Hidrate respeitando a função cardíaca, porque o mesmo idoso que não tolera hipovolemia também não tolera sobrecarga. Rode a rotina que a régua pede e resista a acrescentar exames.

   Prescrição

   • Hemograma seriado quando houver suspeita de fratura extracapsular, com o intervalo definido e escrito
   • Hidratação venosa criteriosa, com balanço hídrico e diurese anotados; reavaliar ausculta pulmonar a cada turno
   • Eletrólitos, ureia e creatinina de rotina; albumina apenas se a avaliação clínica indicar
   • Coagulograma e radiografia de tórax somente com indicação clínica escrita
   • Ecocardiograma apenas se houver dispneia em repouso, dispneia a pequenos esforços ou suspeita de estenose aórtica — sem atrasos rotineiros; instabilidade cardiovascular relevante exige avaliação e correção imediatas em paralelo ao planejamento
   • Registrar que o uso de aspirina ou clopidogrel não justifica adiamento, conforme a régua nacional

5. Hora 6h a 12h — o jejum, a bexiga e a prevenção do delirium

   Este marco é o que o interno controla sozinho e é onde a régua nacional silencia: no anexo de 111 páginas, a palavra jejum não aparece nenhuma vez, e sonda vesical também não. Este capítulo assume os três assuntos e diz que assumiu. A regra prática do jejum é simples e ninguém a cumpre: jejum é prescrição com hora de início e hora de fim, vinculada a uma cirurgia com horário previsto. Quando o horário muda, a prescrição muda.

   Prescrição

   • Prescrever o jejum com a hora prevista da cirurgia escrita ao lado, e reavaliá-lo toda vez que a previsão mudar
   • Cancelar o jejum e liberar a dieta assim que a cirurgia for adiada para o dia seguinte, e prescrever o novo jejum com a nova hora
   • Manter suplementação nutricional oral hiperproteica quando o paciente estiver com dieta liberada, conforme avaliação nutricional
   • Evitar sondagem vesical de rotina: sonda é para retenção urinária documentada ou necessidade real de medir diurese, e não para comodidade de balanço
   • Pacote de prevenção de delirium desde a admissão: óculos e aparelho auditivo no paciente, luz natural durante o dia e escuro à noite, relógio e calendário visíveis, familiar presente, hidratação, dor tratada e cabeceira elevada
   • Revisar a prescrição inteira procurando o que seda e o que confunde, e retirar o que não for indispensável

6. Hora 12h a 36h — a decisão sobre o relógio, e a frase que move a fila

   Alguém precisa escrever no prontuário se há ou não causa clínica para o adiamento, e esse alguém é você. Confira a lista das sete causas aceitas. Se a paciente tem uma delas, corrija com urgência e registre a meta. Se não tem nenhuma, escreva que não há causa clínica para adiamento e comunique isso a quem monta a lista cirúrgica — porque a diferença entre um adiamento por doença e um adiamento por falta de vaga é justamente essa frase no papel.

   Prescrição

   • Escrever no prontuário, com data e hora: paciente apto, sem causa clínica para adiamento, tempo decorrido desde a fratura em horas
   • Se houver causa aceita, escrever qual é, qual a meta e quando será reavaliada
   • Comunicar formalmente à coordenação do centro cirúrgico o prazo de 48 horas contado a partir da fratura, com a hora do término escrita
   • Colher a função prévia com a família presente e registrá-la: marcha, saídas de casa, autonomia para remédios e dinheiro, com quem mora
   • Manter a analgesia e a reavaliação da dor durante toda a espera, sem espaçar por melhora aparente
   • Manter mudança de decúbito programada e cuidado de pele, com a frequência definida pelo risco

7. Até a hora 48 — a véspera da cirurgia, e o que a régua determina para ela

   A régua nacional prefere a anestesia regional, por menor incidência de complicações pulmonares e de mortalidade intra-hospitalar, e determina que o bloqueio do nervo femoral seja feito antes, para que a paciente possa ser posicionada em decúbito lateral sem dor. A tração pré-operatória, cutânea ou esquelética, está contraindicada: a diretriz registra que os riscos superaram os benefícios e que metade dos pacientes do grupo da tração achou a aplicação muito dolorosa.

   Prescrição

   • Não instalar tração cutânea nem esquelética no membro fraturado
   • Confirmar que a analgesia e o bloqueio estão prescritos e realizados antes do posicionamento
   • Banho pré-operatório com antisséptico padronizado pela instituição, conforme a régua
   • Antibioticoprofilaxia conforme o protocolo da instituição, com a dose de indução programada para até 60 minutos antes da incisão — o detalhe é do capítulo Sessenta minutos, e nem um dia a mais
   • Tromboprofilaxia conforme o protocolo do hospital, com a suspensão pré-operatória programada — o detalhe é do capítulo Duas contas que não se somam
   • Confirmar que o jejum começou na hora certa, e não doze horas antes por hábito

8. Pós-operatório, dia 0 ao dia 2 — sentar, comer e começar a alta

   A régua determina fisioterapia precoce, dentro das 48 horas do pós-operatório, supervisionada, e registra melhora de mobilização e de independência com ela. O objetivo do primeiro dia não é andar: é sentar-se na beira do leito, comer sentado e sair da posição de risco. A alta começa a ser planejada no dia zero, com a família, e não na véspera.

   Prescrição

   • Solicitar fisioterapia para as primeiras 48 horas do pós-operatório, com continuidade programada
   • Liberar dieta assim que o anestesista permitir, e ofertar suplemento hiperproteico quando a ingestão for insuficiente
   • Manter analgesia programada por horário, não apenas se necessário, e reavaliar a dor a cada turno
   • Manter o pacote de prevenção de delirium no pós-operatório, com atenção especial às primeiras 72 horas
   • Planejar tratamento de osteoporose após avaliação clínica, renal, de cálcio/vitamina D e via adequada; não prescrever bisfosfonato oral automaticamente.
   • Escrever no resumo de alta: que houve fratura por fragilidade, qual a função prévia, qual a função na alta, o plano de reabilitação e a data do retorno

Neste capítulo a reavaliação tem uma peculiaridade: um dos parâmetros é o próprio relógio. Tempo decorrido desde a fratura é um sinal vital deste paciente, e ele piora sozinho enquanto ninguém olha. Anote-o em horas, com a hora do término do prazo escrita ao lado, e passe-o no plantão como se passa uma pressão arterial.

Os demais parâmetros seguem a lógica do capítulo: o que se vigia antes da cirurgia é o que pode piorar durante a espera, e o que se vigia depois é o retorno da função. A régua nacional determina a frequência de apenas dois deles, a dor e a fisioterapia; os outros são assumidos aqui, e o texto diz quando é o caso.

As conversas deste capítulo têm uma característica incomum: a mais difícil não é a do diagnóstico, que é simples de explicar, e sim a do prognóstico funcional, que é onde o interno costuma prometer o que não pode. A família chega sempre com a mesma frase — ela vai voltar a andar? — e a resposta honesta carrega números incômodos: entre os idosos com fratura do fêmur proximal, cerca de 43% readquiriram a capacidade anterior de deambulação e apenas 17% recuperaram a capacidade prévia para as tarefas diárias em quatro meses.

O erro de linguagem mais caro aqui é o otimismo automático. Dizer que vai ficar tudo bem produz alívio imediato e uma decepção proporcional em quatro meses, quando a família estiver organizando a casa sem ter sido avisada de que precisaria. O oposto — recitar mortalidade para uma família assustada — também não é honestidade, é descarga de ansiedade. O caminho é dizer o que se sabe, na ordem do que muda decisão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a dona Nicolina Bevilacqua, 82 anos, 58 quilos, que caiu no banheiro às 18h de sábado e chegou às 19h40. Perna direita encurtada e rodada para fora, dor referida como a pior da vida, pressão 148 por 86, frequência 96, saturação 95% em ar ambiente. Ela mora com a filha, anda sozinha até a padaria, administra os próprios remédios e usa losartana e sinvastatina. O ortopedista está de sobreaviso. A lista cirúrgica eletiva da semana começa na segunda às sete da manhã.

1. o que eu faço no primeiro minuto

   Não mobilizo o quadril e não testo amplitude: o diagnóstico já está feito pela inspeção e qualquer manobra só produz dor e risco de desviar a fratura. Prescrevo dipirona 1 g por via intravenosa, o equivalente a 2 mL na concentração de 500 mg por mililitro, e mando para o raio-X depois disso, não antes. Puncio dois acessos, colho hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina e tipagem numa punção só, e peço eletrocardiograma e glicemia capilar. E anoto no prontuário a hora que interessa: 18h, a hora da queda.

2. por que a hora da queda e não a da chegada

   Porque a régua nacional conta o prazo de 48 horas a partir da ocorrência da fratura. Contado da queda, o prazo termina segunda-feira às 18h; contado da chegada, terminaria às 19h40 de segunda. A diferença parece pequena aqui e não é sempre: idoso que fica no chão de casa a noite inteira chega com metade do prazo já gasto. Escrevo as duas horas e a diferença entre elas no pedido de avaliação da ortopedia, porque é essa conta que move a fila.

3. o que peço de imagem, e o que não peço

   Panorâmica de bacia em anteroposterior, perfil do quadril com ela deitada, e anteroposterior do quadril com 10 graus de rotação interna — os três escritos no pedido, porque o técnico faz o que está escrito. Não peço tomografia nem ressonância: elas são para quando a radiografia é normal e a suspeita persiste. A radiografia mostra fratura transversa do colo femoral direito com desvio.

4. a dor às 20h30, e a decisão que muda a noite

   Reavalio trinta minutos depois do analgésico, como a régua manda, e a dor está em 8. O degrau seguinte não é morfina em dose cheia: é o bloqueio. Ligo para a anestesista e peço bloqueio de nervo femoral ou de fáscia ilíaca para analgesia pré-operatória, dizendo o motivo pelo nome — reduzir dor e reduzir delirium, com recomendação de força forte no documento nacional. Se o bloqueio demorar, uso morfina diluída, 1 mL da ampola de 10 mg/mL até 10 mL, e titulo por essa solução de 1 mg/mL, com dose reduzida pelo menos à metade.

5. o que decido sobre volemia e sobre exames

   É fratura do colo, intracapsular: o sangramento fica parcialmente contido pela cápsula, e a vigilância hemodinâmica é a de rotina. Se fosse transtrocantérica, eu presumiria perda de mais de um litro e prescreveria hemograma seriado desde já. Hidrato com critério, anoto diurese, e não peço coagulograma nem radiografia de tórax, porque nenhum dos dois tem indicação clínica escrita. Não peço ecocardiograma: ela não tem dispneia em repouso nem a pequenos esforços, e não há sopro sugestivo de estenose aórtica.

6. a conversa com a filha, no domingo de manhã

   Colho a função prévia com ela presente e escrevo as quatro respostas: andava sozinha sem apoio, ia à padaria, administrava os próprios remédios, mora com a filha. Essas quatro linhas são o que vai decidir entre artroplastia total e parcial, e daqui a dois dias elas podem não existir mais. Explico o prazo, digo que a cirurgia está pedida para segunda pela manhã, e respondo à pergunta sobre voltar a andar com os números que tenho, sem promessa.

7. o domingo à noite, e o erro que quase acontece

   Às 18h de domingo a enfermagem me pergunta se deixa em jejum a partir da meia noite. A cirurgia é a primeira da lista de segunda, às 7h. Prescrevo o jejum com a hora prevista escrita ao lado e digo à equipe, com todas as letras, que se a cirurgia sair da lista eu quero ser avisado para liberar a dieta na hora. Mantenho a dipirona de horário, não se necessário, porque idoso com dor às vezes não chama — só fica confuso de madrugada.

8. o que fica escrito antes de eu sair

   Uma frase, com data e hora: paciente apta, sem causa clínica para adiamento, 24 horas decorridas desde a fratura, prazo de 48 horas terminando segunda às 18h. Nenhuma das sete causas aceitas se aplica — hemoglobina 11,8, sódio 139, potássio 4,2, sem diabetes descompensado, sem falência ventricular, sem arritmia, sem infecção pulmonar, coagulação normal. Essa frase é a diferença entre um adiamento com dono e um adiamento que ninguém nomeou.

Segunda-feira, 21h. Chega ao pronto-socorro o senhor Casemiro Modenesi, 79 anos, 72 quilos, aposentado da construção civil, trazido pelo filho. Caiu da própria altura no quintal por volta das 14h, tentou levantar, não conseguiu, e ficou deitado no sofá a tarde inteira até o filho chegar do trabalho. Usa metoprolol, enalapril e metformina. Na maca ele está pálido, sudorético, com a perna esquerda rodada para fora e um edema difuso na face lateral da coxa. Pressão 104 por 62 — o filho diz que a pressão dele vive em 150 —, frequência cardíaca 84, saturação 94%, glicemia capilar 132. A radiografia em três incidências mostra fratura transtrocantérica esquerda com desvio. O hemograma da admissão traz hemoglobina 9,4. O ortopedista avisa que só opera na quarta-feira, porque a terça está tomada por uma cirurgia eletiva agendada há dois meses. Diga o que você faz, e por quê.

1. leitura dos sinais vitais

   A frequência de 84 não tranquiliza ninguém: ele usa metoprolol, e a taquicardia que sinalizaria hipovolemia está farmacologicamente impedida de aparecer. O dado que conta é a pressão comparada com a habitual dele — 104 por 62 em quem vive com 150 é queda de mais de 30%, não é uma pressão boa. A palidez e a sudorese completam o quadro.

2. leitura da fratura

   Transtrocantérica é extracapsular, e a régua nacional registra que nessas o hematoma a partir do foco pode envolver perda superior a um litro de sangue, porque a cápsula não contém nada. Num homem de 72 quilos, um litro é perto de um quinto da volemia. O edema difuso da coxa não é contusão: é o hematoma. A hemoglobina de 9,4 na admissão, sete horas depois da queda, tende a cair mais nas próximas horas.

3. leitura do relógio

   Ele caiu às 14h de segunda. O prazo de 48 horas termina às 14h de quarta. A cirurgia proposta para quarta-feira pode caber no prazo ou não, dependendo do horário — e essa é uma pergunta que precisa ser feita, não presumida. Quando ele chegou, sete horas do prazo já tinham sido gastas no sofá da casa dele.

4. o que o documento diz sobre esta fratura

   Muito pouco, e é honesto dizer isso ao leitor. A única régua nacional é a diretriz da fratura do colo do fêmur, que coloca expressamente as fraturas extracapsulares fora do seu escopo — embora reconheça que elas são metade das fraturas proximais do fêmur e faça, no corpo do texto, recomendação anestésica para a fixação das transtrocantéricas. O consenso da sociedade de ortopedia trata da fratura transtrocantérica apenas na escolha entre haste longa e curta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.