Faringoamigdalites e critérios de Centor

Nove e dez da noite numa unidade de pronto atendimento. A ficha diz apenas 'dor de garganta'. Entra Marivalda Peçanha, 34 anos, auxiliar de cozinha, com a mão no pescoço e a voz um pouco abafada. Começou anteontem: ardor ao engolir, febre que ela mediu em casa e deu 38,4 °C, dor de cabeça, corpo doído. Hoje piorou. Não tem tosse. Não tem coriza. Não está rouca. Tomou dipirona três vezes e melhorou por umas horas de cada vez.

Ela senta na cadeira e, antes de qualquer pergunta, diz a frase que organiza a consulta inteira: 'doutor, eu já sei que é infecção, todo ano é a mesma coisa, o senhor pode já ir passando a benzetacil que eu preciso trabalhar amanhã'. Ela não está sendo difícil. Está sendo eficiente: em cinco episódios anteriores, cinco médicos prescreveram antibiótico, e em todos ela melhorou. A conclusão que ela tirou é a única compatível com o que viveu — dor de garganta se trata com antibiótico, e quem não dá está economizando com a saúde dela.

Na cadeira ao lado espera Adenilson, 6 anos, no colo da avó. Também com dor de garganta, também com febre desde ontem. A avó conta que ele está sem apetite, que vomitou uma vez e que se queixa de dor na barriga. Está sem tosse. A avó traz a caixa vazia de amoxicilina que sobrou de um resfriado do irmão e pergunta se pode dar aquilo mesmo, para adiantar.

E na maca do corredor, encostado na parede, está Wanderson, 22 anos, entregador. Chegou há vinte minutos. Ele não fala: aponta para a garganta e faz que não com a cabeça quando perguntam se consegue engolir. Está sentado inclinado para a frente, com a boca entreaberta, e há saliva escorrendo pelo canto do lábio para uma gaze que ele segura na mão. A febre é de 38,9 °C. Ele tenta abrir a boca para a inspeção e consegue abrir dois dedos, não mais.

Três dores de garganta, três desfechos completamente diferentes. Uma vai embora com sintomáticos e uma conversa. Uma vai embora com uma injeção e um cartão de retorno. E uma não vai embora — precisa de avaliação de via aérea e provavelmente de drenagem hoje, e o tempo que se gasta discutindo antibiótico com a primeira é tempo que não se gasta olhando a terceira.

O turno tem mais quarenta fichas. A distância entre um plantão bom e um plantão ruim, nesta queixa, não está no conhecimento da doença: está em conseguir separar, em três minutos por paciente, qual dos três está na frente.

Faringoamigdalite é uma das queixas mais frequentes de qualquer porta de entrada brasileira, e a maioria esmagadora é viral. As estimativas do painel da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial põem os vírus em 70% a 95% dos casos — rinovírus, coronavírus, adenovírus, herpes simples, parainfluenza, enterovírus, Epstein-Barr, citomegalovírus, influenza. A consequência prática é dura e direta: se o quadro que entrou pela porta fosse escolhido no acaso, a chance de o antibiótico servir para alguma coisa seria de uma em cinco, na melhor das hipóteses.

A fatia estreptocócica é a que interessa, e ela tem endereço etário. O Streptococcus pyogenes, estreptococo beta-hemolítico do grupo A, acomete preferencialmente pessoas de 5 a 18 anos. A diretriz brasileira de febre reumática atribui a ele 15% a 20% das faringoamigdalites em um trecho e cerca de 30% em outro; o painel da ABORL-CCF trabalha com 20% a 40%. A leitura honesta desse intervalo é que a prevalência muda com a idade e com o serviço: numa unidade básica cheia de escolares no inverno, a fatia é alta; numa emergência de adultos, é baixa. O escolar de 8 anos com febre alta e sem tosse e o adulto de 50 anos com dor de garganta e coriza não são o mesmo problema, e usar a mesma probabilidade para os dois é o primeiro erro da consulta.

O motivo de tudo isto importar não é a dor de garganta: é a febre reumática. Seguindo a projeção do modelo epidemiológico da Organização Mundial da Saúde aplicada à população brasileira, a diretriz das sociedades brasileiras de Cardiologia, Pediatria e Reumatologia estima cerca de 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas por ano no Brasil, das quais decorreriam 30.000 casos novos de febre reumática, com aproximadamente 15.000 evoluindo com acometimento cardíaco. Estudos em escolares de capitais brasileiras estimam a prevalência de cardiopatia reumática crônica em 1 a 7 casos por 1.000, contra 0,1 a 0,4 por 1.000 nos Estados Unidos. Dez a setenta vezes mais.

Esses números têm preço e têm morte. Em 2007, o SUS gastou cerca de R$ 157.578.000 com internações por febre reumática ou cardiopatia reumática crônica, e 31% das cirurgias cardíacas do período foram em pacientes com sequela de febre reumática. A letalidade hospitalar por cardiopatia reumática crônica foi de 6,8% em 2005 e 7,5% em 2007. O cálculo de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade chegou a 55 mil anos, ou 26 anos por paciente.

É por isso que o Brasil não pode copiar a régua de um país onde a febre reumática praticamente sumiu. Aqui a doença que o antibiótico previne ainda opera, ainda interna adolescente, ainda troca válvula de gente de vinte e poucos anos. A conclusão, porém, não é 'trate todo mundo': é o contrário. Como quatro em cada cinco dores de garganta são virais e o antibiótico só previne febre reumática em quem tem estreptococo, tratar todo mundo significa expor quatro pessoas a um remédio inútil para talvez beneficiar uma — e, ainda por cima, ensinar às quatro que dor de garganta se trata com antibiótico, o que garante que elas voltem pedindo na próxima. O acerto é mirar.

Uma última âncora de calendário. O estreptococo se transmite por gotícula e a taxa de transmissão em contatos próximos de quem não é tratado é de cerca de 35% — famílias, escolas, alojamentos. Vinte e quatro horas depois de iniciada a penicilina, a pessoa se torna minimamente contagiante. Isso muda o que se diz na porta sobre voltar à escola e ao trabalho, e é o único efeito do antibiótico que aparece no mesmo dia.

A febre reumática não é uma infecção do coração. É uma reação imune tardia do próprio paciente contra estruturas dele mesmo, disparada por uma infecção de orofaringe que já passou. Entender isso resolve, de uma vez, quase todas as perguntas práticas do capítulo: por que só a garganta e não a pele; por que a doença aparece semanas depois; por que ainda dá tempo de prevenir no nono dia; e por que a duração do antibiótico não é negociável.

O gatilho é o Streptococcus pyogenes na orofaringe. Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra antígenos estreptocócicos — a proteína M é o antígeno mais estudado — reconhecem também estruturas do hospedeiro, por mimetismo molecular. No coração, esses anticorpos de reação cruzada se fixam ao endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM-1, que atrai quimiocinas e favorece a infiltração de neutrófilos, macrófagos e sobretudo linfócitos T. O resultado é inflamação local, destruição tecidual e necrose. Os nódulos de Aschoff, agregados de células semelhantes a macrófagos considerados patognomônicos, funcionam como células apresentadoras de antígeno para as células T, o que mantém a apresentação antigênica no próprio sítio da lesão e amplifica a resposta muito depois de a bactéria ter desaparecido.

A predisposição é genética e distribuída de forma desigual. Estudos populacionais associam a doença a antígenos HLA de classe II, com marcadores diferentes em cada população — o alelo mais frequente, independentemente da origem étnica, é o HLA-DR7 —, e a alelos ligados à resposta inflamatória, como os que codificam TNF-alfa e o responsável pela deficiência de lecitina ligadora de manose. Nada disso é dosável na consulta. O que se leva para a beira do leito é a consequência: a incidência de febre reumática após faringoamigdalite estreptocócica é praticamente a mesma no mundo inteiro, na faixa de 1% a 5% — o que muda entre países não é a suscetibilidade individual, é quantas faringoamigdalites estreptocócicas acontecem e quantas são tratadas.

O perfil de citocinas explica por que dois pacientes com a mesma bactéria terminam com doenças diferentes. Uma resposta de padrão Th1, com predomínio de TNF-alfa e interferon-gama no tecido cardíaco, associa-se a cardite grave e sequela valvar; onde há muitas células produtoras de IL-4, como no miocárdio, a miocardite cura em algumas semanas. Clinicamente, isso aparece como uma dissociação curiosa: apenas 5% dos pacientes com cardite grave cursaram com coreia, enquanto entre os de cardite leve a coreia apareceu em 65%.

Por que só a garganta. O estreptococo do grupo A causa também impetigo, e o impetigo é comum. Mas somente a faringoamigdalite se associa ao surgimento de febre reumática. A infecção de pele leva a outra complicação não supurativa — a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica —, que tem tema próprio na apostila de Nefrologia Pediátrica e não se resolve com a mesma lógica deste capítulo. Guarde a assimetria, porque ela sustenta a frase mais importante da conversa com o paciente e da prova: o antibiótico da faringoamigdalite previne febre reumática; ele não previne glomerulonefrite.

O tempo é o segundo eixo do mecanismo. Como a doença é imune e não infecciosa, ela não começa junto com a dor de garganta: começa depois. A cardite tende a aparecer precocemente dentro do surto e é mais frequentemente diagnosticada nas três primeiras semanas da fase aguda; a coreia é manifestação tardia, podendo surgir até sete meses após a infecção estreptocócica. A janela entre a infecção e o disparo da autoimunidade é justamente o que dá ao médico o luxo raro de poder esperar. O tratamento precoce e adequado da faringoamigdalite estreptocócica com penicilina até o nono dia de instalação do quadro ainda erradica a infecção e evita o primeiro surto. Nove dias. Isso significa que aguardar 48 horas para reavaliar, ou esperar o resultado de uma cultura, não custa a prevenção — e é o que autoriza, tecnicamente, não sair prescrevendo na primeira consulta.

O terceiro eixo é a erradicação, e é ele que explica a duração. A prevenção não depende de o paciente melhorar: depende de a bactéria sumir da orofaringe. O que se busca é a manutenção de nível sérico bactericida por 10 dias. Ao optar pela via oral, a dose, o intervalo e a duração de 10 dias precisam ser estritamente respeitados, sob pena de não se obter nível sérico adequado para erradicar o estreptococo — erros nesses itens são comuns na prática e levam ao insucesso. O painel da ABORL-CCF é explícito no ponto que mais gera confusão: tratar com amoxicilina por 7 dias pode não ser efetivo na prevenção primária de febre reumática, porque não erradica o S. pyogenes da orofaringe. O paciente vai melhorar em três dias com sete dias de antibiótico. Ele simplesmente não vai ficar protegido. É por isso que a duração de 10 dias não é tradição nem excesso de zelo: é a única variável do esquema que não tem a ver com sintoma.

A penicilina benzatina resolve esse problema por engenharia farmacológica, não por disciplina do paciente: uma injeção intramuscular libera a droga lentamente e mantém nível sérico pelos 10 dias, sem depender de ninguém lembrar de tomar. É a razão de ela permanecer droga de escolha na diretriz brasileira de febre reumática, ao lado da ação bactericida comprovada, da baixa incidência de efeitos colaterais, do espectro estreito e do custo baixo. Some-se a isso o fato de que, até hoje, não se registrou resistência do estreptococo do grupo A à penicilina. Em 2026, esta é uma frase quase impossível de escrever sobre qualquer outro par bactéria-antibiótico.

Do lado supurativo, o mecanismo é banal e mecânico: a infecção sai da cripta amigdaliana, atravessa a cápsula e ocupa o espaço peritonsilar, entre a amígdala e o músculo constritor superior da faringe. O pus nesse espaço empurra a amígdala e a úvula para o lado oposto, irrita o pterigoideo medial — de onde vem o trismo — e altera a ressonância da voz. Como o espaço peritonsilar se comunica com o parafaríngeo, e este com o retrofaríngeo e daí com o mediastino, o abscesso periamigdaliano não é uma amigdalite pior: é uma coleção com rota de fuga. Coleção não responde a antibiótico sozinha, e é por isso que a conduta muda de classe — passa a incluir drenagem. Quando, em vez de coletar, o edema ocupa a supraglote ou eleva o assoalho da boca, o mecanismo deixa de ser inflamatório e passa a ser geométrico: o que está em jogo é o calibre por onde o ar passa.

Dor de garganta é um sintoma, não um diagnóstico, e o espectro que se apresenta na porta vai de um resfriado que incomoda a engolir até uma via aérea que se fecha em uma hora. O trabalho do exame clínico não é adivinhar o germe: é decidir, nesta ordem, se o paciente precisa de via aérea agora, se precisa de drenagem hoje, e só então se merece ou não antibiótico.

A régua de gravidade vem antes da régua etiológica. Um quadro que engana e um quadro que mata podem ter a mesma queixa de abertura, e o que os separa quase nunca é laboratório: é o que se vê na oroscopia, o que se apalpa no pescoço e o que o paciente faz com a própria saliva.

Competência ao concluir este capítulo. Avaliar via aérea e complicações antes do escore e usar antibiótico com diagnóstico e dose justificados. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

O abscesso periamigdaliano, que é o que se drena

É a complicação supurativa mais comum e a mais fácil de reconhecer quando se sabe o que procurar. O paciente costuma ter tido uma amigdalite alguns dias antes, tratada ou não, e piorou em vez de melhorar. Quatro achados montam o quadro: dor unilateral, que é o que primeiro chama atenção porque amigdalite viral e estreptocócica costumam ser simétricas; trismo, isto é, dificuldade de abrir a boca, pela irritação do pterigoideo medial; voz abafada, a chamada voz de batata quente; e sialorreia, porque engolir dói demais.

Na oroscopia, quando se consegue ver, há abaulamento do palato mole de um lado, com a amígdala empurrada para baixo e para a linha média, e a úvula desviada para o lado oposto. O protocolo municipal de Ribeirão Preto descreve como quadro elegível para atendimento otorrinolaringológico de urgência exatamente esse conjunto: dor de garganta, odinofagia, trismo ou restrição da abertura bucal, com ou sem febre, dificuldade respiratória e sialorreia.

A consequência prática é a que importa: coleção não resolve com antibiótico isolado. O painel da ABORL-CCF orienta, nas complicações supurativas — abscesso peritonsilar, parafaríngeo ou retrofaríngeo —, realizar a drenagem, com lâmina fria ou punção aspirativa, e introduzir antibiótico sistêmico, considerando internação nos casos mais graves, com trismo, desidratação, disfagia intensa ou mau estado geral. O interno não drena sozinho; o interno reconhece, chama e não manda para casa com receita.

O interno não erra esta queixa por desconhecer faringoamigdalite. Erra por pedir exame que não muda nada, por não pedir o único que mudaria, e sobretudo por transformar uma decisão clínica em uma decisão de laboratório num serviço que não tem laboratório para isso. A investigação da dor de garganta tem uma característica incômoda: na imensa maioria dos casos, o exame que decide é o exame físico, e o resultado dele é a decisão de não pedir mais nada.

A ordem abaixo é a ordem real. Primeiro se descarta o que exige via aérea ou drenagem, porque isso independe de etiologia. Depois se estima a probabilidade de estreptococo com o que se colheu na anamnese e viu na boca. Só então, e apenas numa faixa estreita de probabilidade, entra um teste — se ele existir naquele serviço.

Pensar além do escore. Dor unilateral com trismo e voz abafada sugere abscesso peritonsilar e requer avaliação urgente para drenagem e antibiótico apropriado. Estridor, sialorreia e postura em tripé pedem equipe capaz de assegurar via aérea imediatamente, preservando posição de conforto e evitando exame forçado. Febre que reaparece, dor cervical unilateral e manifestações sépticas após faringite fazem considerar síndrome de Lemierre. Faringite em usuário de fármaco associado a agranulocitose exige hemograma urgente. Na mononucleose, orientar risco esplênico e retorno ao esforço individualizado; não basta trocar o antibiótico.

O exame que decide: orofaringe com luz boa e pescoço com as duas mãos

A oroscopia mal feita é a maior fonte de erro desta consulta, e o motivo mais comum é banal: luz insuficiente. Lanterna de foco, paciente sentado com a cabeça em posição neutra, língua abaixada com espátula no terço médio — no terço posterior desencadeia náusea e fecha o campo —, e o pedido é para dizer 'á' sustentado, que eleva o palato mole e abre a visão da parede posterior.

O que se procura, em ordem, é uma lista curta. Simetria: as duas amígdalas ocupam o mesmo volume e a úvula está na linha média? Exsudato: existe, e está sobre a amígdala ou ultrapassando os pilares? Aderência: a placa se destaca com a espátula, ou é aderente e sangra? Palato: há petéquias? Mucosa: há vesículas ou úlceras, e onde — pilares e palato mole, ou boca anterior e gengiva? Assoalho da boca: está elevado, endurecido? Dentes: há foco dentário evidente?

A distinção entre placa que se destaca e placa aderente é a que separa três mundos. Exsudato amigdaliano de faringoamigdalite estreptocócica ou viral é removível e não sangra. Placa branca destacável que deixa base eritematosa em toda a mucosa é candidíase. Pseudomembrana aderente, invasiva, que ultrapassa a amígdala e sangra ao ser tocada é difteria até prova em contrário, e a partir daí a conduta é notificação imediata e coleta antes de antibiótico.

A palpação cervical é feita com as duas mãos, por trás ou pela frente, percorrendo as cadeias em sequência: submandibular, cervical anterior ao longo do esternocleidomastóideo, cervical posterior atrás do músculo, supraclavicular. Três informações saem daí e nenhuma delas sai de exame de imagem. Linfonodo cervical anterior maior que 1 cm, doloroso e com sinais flogísticos conta ponto no escore e aponta para estreptococo. Linfonodo cervical posterior ou generalizado aponta para mononucleose ou para infecção viral sistêmica. Linfonodo endurecido, indolor, aderido a planos profundos ou em massa fusionada não pertence a este capítulo: é suspeita de neoplasia e tem prioridade de encaminhamento no protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS, que fixa em 2 cm e quatro semanas o limite de linfonodomegalia persistente sem causa definida na atenção primária.

Fecha-se o exame com o que quase nunca é feito e quase sempre importa: temperatura medida, não relatada; ausculta pulmonar quando há tosse; palpação do abdome quando se cogita mononucleose, procurando baço; e inspeção da pele, procurando exantema.

Toda dor de garganta sai da consulta em uma de três velocidades. Emergência agora, quando o problema é via aérea ou coleção. Antibiótico hoje, quando a probabilidade de estreptococo é alta o bastante para justificar prevenir febre reumática. E sintomático com data de retorno, que é o destino da maioria absoluta. O fluxo abaixo é a ordem em que essas três se decidem — a de gravidade primeiro, sempre, porque ela não depende de etiologia nenhuma.

1. 1Antes de qualquer hipótese, a triagem de via aérea: o paciente consegue engolir a própria saliva, consegue abrir a boca, a voz está normal, o pescoço e o assoalho da boca estão livres, e ele consegue ficar deitado? Sialorreia, trismo, voz abafada, estridor, edema cervical ou postura sentada inclinada para a frente tiram o paciente deste fluxo.
2. 2Se há suspeita de epiglotite ou supraglotite, de angina de Ludwig ou de obstrução: emergência agora, avaliação de via aérea por quem possa assegurá-la, sem manipulação agressiva da orofaringe. Se há dor unilateral com trismo, voz abafada, abaulamento do palato e desvio de úvula: abscesso periamigdaliano, avaliação otorrinolaringológica no mesmo dia para drenagem, mais antibiótico sistêmico.
3. 3Oroscopia com luz boa e palpação das cadeias cervicais. Registrar simetria, exsudato, aderência da placa, petéquias no palato, vesículas ou úlceras e a localização delas, e o tamanho, a dor e a cadeia dos linfonodos.
4. 4Se as placas forem aderentes, invasivas e ultrapassarem as amígdalas, com dor de garganta discreta apesar da extensão, febre entre 37,5 °C e 38,5 °C e estado geral comprometido: caso suspeito de difteria. Suspeita de difteria requer isolamento apropriado, notificação imediata e internação com avaliação de via aérea, antitoxina e antibiótico. Colher material prontamente quando viável, sem atrasar tratamento para aguardar coleta ou confirmação. Não tentar arrancar pseudomembrana aderente. Avaliar comunicantes com vigilância epidemiológica.
5. 5Se há úlcera oral, vesícula, coriza, conjuntivite, rouquidão ou tosse: o quadro é viral e a decisão sobre antibiótico está tomada. Sintomático, orientação e data de retorno.
6. 6Idade abaixo de 3 anos: a infecção estreptocócica é rara e as complicações supurativas são extremamente raras. Não se aplica o escore para justificar antibiótico nessa faixa; trata-se como viral, salvo situação excepcional documentada.
7. 7Nos demais, aplicar o escore de Centor modificado por McIsaac: febre acima de 38 °C, ausência de tosse, adenopatia cervical anterior maior que 1 cm, exsudato ou edema amigdaliano, e o ajuste pela idade — mais um ponto de 3 a 14 anos, zero de 15 a 44 anos, menos um a partir de 45 anos.
8. 81 ponto ou menos: sem antibiótico, sem teste. Sintomático, explicação e retorno se piorar.
9. 92 a 3 pontos, sem sinais virais claros: selecionar teste rápido ou cultura conforme disponibilidade e protocolo. Resultado positivo sustenta tratamento específico. Em criança sintomática com três anos ou mais, teste rápido negativo requer cultura de confirmação, com mecanismo de contato se positiva; no adulto, cultura após teste rápido negativo não é rotina. Oferecer sintomáticos e orientações de retorno enquanto se acompanha. Sem teste, explicitar a estratégia local, risco de febre reumática e possibilidade de reavaliação; o escore isolado não confirma a etiologia.
10. 10Centor/McIsaac estima probabilidade e ajuda a selecionar teste; não confirma estreptococo nem avalia via aérea. Sinais virais claros favorecem cuidado sintomático sem teste rotineiro. Sem sinais virais, preferir confirmação por teste rápido ou cultura quando disponíveis. Crianças sintomáticas com três anos ou mais e teste rápido negativo geralmente precisam de cultura de confirmação; adultos não precisam dela rotineiramente. Protocolos divergem sobre tratamento empírico em escore alto e locais sem teste: explicitar a estratégia local e o risco de febre reumática, sem ensinar quatro pontos como autorização universal. Dor intensa, desidratação, estridor e toxemia exigem avaliação de gravidade e diagnóstico diferencial; não são equivalentes a faringite estreptocócica simples. Para faringite estreptocócica simples com indicação estabelecida, usar penicilina G benzatina IM em dose única ou amoxicilina oral por dez dias completos, conforme peso, alergias e protocolo.
11. 11Em qualquer escore, estridor, dispneia, choque, toxemia ou suspeita de abscesso exigem saída imediata do caminho de faringite simples: avaliar ABC, chamar ajuda e organizar emergência/otorrino, com suporte, antimicrobiano e eventual drenagem conforme a complicação. Desidratação e dor incapacitante exigem avaliação presencial e correção apropriada. Piora, persistência ou comorbidade relevante exigem reavaliação diagnóstica; não significam automaticamente estreptococo nem autorizam universalmente penicilina benzatina.
12. 12Em todos os casos, escrever no prontuário a pontuação obtida, a decisão tomada e a data do retorno — e entregar ao paciente, por escrito, a lista de sinais que obrigam a voltar antes.

As probabilidades por pontuação são as da Tabela 8 do painel da ABORL-CCF. Duas páginas adiante, o texto do mesmo documento cita faixas um pouco menores para as mesmas pontuações; a conduta por faixa é idêntica nas duas leituras, e por isso a divergência não muda decisão nenhuma.

Os números absolutos de febre reumática, abscesso e otite vêm dos sumários de evidência da diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024. As pessoas tratadas para evitar um caso foram calculadas a partir desses absolutos: a diferença entre os dois riscos, invertida. Para a febre reumática em swab positivo, 16 menos 8 por 1.000 dá 8 por 1.000, e o inverso de 0,008 é 125.

A última linha da tabela de números é o recálculo com o risco basal brasileiro estimado pela diretriz de febre reumática — 30.000 casos ao ano para 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas, ou 3 por 1.000. Aplicando a mesma redução relativa, restam cerca de 1,5 por 1.000, e é preciso tratar cerca de 680 faringoamigdalites estreptocócicas para evitar um caso. Os ensaios que sustentam a redução relativa foram feitos majoritariamente antes de 1960, em populações militares com incidência muito maior que a brasileira de hoje, e é essa a razão da diferença.

A mesma diretriz brasileira que projeta 30.000 casos ao ano também afirma que a incidência de febre reumática após faringoamigdalite estreptocócica fica entre 1% e 5%. Um por cento de 10 milhões seriam 100.000 casos, e cinco por cento seriam 500.000 — de três a dezessete vezes o que ela própria projeta. Os cálculos deste capítulo usam a projeção de 30.000, que é a mais conservadora e a mais compatível com os dados de internação disponíveis.

A azitromicina aparece na tabela de prescrição porque consta da Tabela 5 da diretriz brasileira de febre reumática, com 20 mg/kg/dia por 3 dias e máximo de 500 mg/dia. Duas observações práticas antes de usá-la: o teto de 500 mg/dia passa a valer a partir de 25 kg, de modo que uma criança de 30 kg recebe na verdade 16,7 mg/kg e um adulto recebe cerca de 7 mg/kg — a dose por peso deixa de existir; e a Rename 2024 a classifica no grupo Alerta da escala AWaRe, ao lado da claritromicina e da eritromicina, enquanto amoxicilina e penicilina benzatina estão no grupo Acesso.

O corte de peso da penicilina benzatina diverge entre fontes brasileiras — 20 kg na diretriz de febre reumática, 27 kg na recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria e no painel da ABORL-CCF —, e para uma criança de 25 kg isso é a diferença entre 1.200.000 UI e 600.000 UI. O capítulo adota 27 kg; a divergência está tratada por extenso no bloco sobre onde bons médicos discordam.

A consulta de dor de garganta dura poucos minutos e tem um número pequeno de decisões, todas tomadas na mesma ordem, sempre. O que muda entre um atendimento bom e um ruim não é o conhecimento: é a disciplina de tomar as decisões na ordem certa e de escrever cada uma delas — inclusive a decisão de não prescrever, que é a mais frequente e a única que costuma sair do consultório sem registro.

Toda dose abaixo vem com a fonte que a sustenta. Onde as fontes brasileiras divergem, a divergência está dita e a escolha do capítulo está justificada. E há um marco inteiro dedicado ao que não se prescreve, porque nesta queixa a prescrição por hábito é mais perigosa que a omissão.

1. Minuto 0 a 2 — a triagem que não depende de etiologia

   Antes de perguntar há quanto tempo dói, olhar. O paciente está engolindo a própria saliva? Consegue abrir a boca? A voz está normal ou abafada? Está sentado inclinado para a frente? Há edema no pescoço ou no assoalho da boca? Há estridor? Essa checagem custa vinte segundos e é a única do capítulo cuja falha mata no mesmo turno. Qualquer resposta positiva interrompe o atendimento ambulatorial e abre o caminho da urgência.

   Prescrição

   • Sialorreia com disfagia e dor de garganta grave, ou estridor, ou postura em tripé: acionar avaliação de via aérea agora, com quem possa assegurá-la, e não manipular agressivamente a orofaringe (TelessaúdeRS-UFRGS, Protocolo 8, Otorrinolaringologia Adulto, versão digital 2023)
   • Dor unilateral com trismo, voz abafada, abaulamento do palato e desvio da úvula: avaliação otorrinolaringológica no mesmo dia para drenagem, por punção aspirativa ou incisão, associada a antibiótico sistêmico (ABORL-CCF, I Campanha sobre uso de antibióticos em infecções de vias aéreas superiores)
   • Assoalho da boca endurecido e elevado, com edema submandibular bilateral e lenhoso: angina de Ludwig; via aérea primeiro, antibiótico sistêmico e avaliação cirúrgica
   • Suspeita de difteria requer isolamento apropriado, notificação imediata e internação com avaliação de via aérea, antitoxina e antibiótico. Colher material prontamente quando viável, sem atrasar tratamento para aguardar coleta ou confirmação. Não tentar arrancar pseudomembrana aderente. Avaliar comunicantes com vigilância epidemiológica.

2. Minuto 3 a 8 — a anamnese que alimenta o escore, e o exame que o completa

   Cinco perguntas dão quatro dos cinco itens: quando começou e se foi de repente; se há tosse, coriza, rouquidão ou conjuntivite; se mediu a febre e quanto deu; se dói em um lado só; e o que já tomou. Duas perguntas a mais mudam o capítulo inteiro em alguns pacientes: que medicamentos usa de forma contínua, por causa da agranulocitose; e, quando o quadro tem cara de mononucleose, se houve exposição de risco recente. A oroscopia com luz de foco e a palpação das cadeias cervicais fecham o quinto item e trazem os achados que o escore não contempla — petéquias no palato, vesículas, aderência da placa, cadeia do linfonodo.

   Prescrição

   • O item febre considera temperatura acima de 38 °C na história ou aferição, conforme a versão do escore; não excluir febre documentada em casa porque o paciente tomou antitérmico.
   • Registrar no prontuário os cinco itens do escore, marcados um a um, e a pontuação final
   • Palpar sempre as cadeias anterior e posterior: gânglio posterior desloca a hipótese para mononucleose e não pontua no escore
   • Diante de placa extensa e aderente, não remover a pseudomembrana — a remoção acelera a absorção de toxina e provoca sangramento (Guia de Vigilância em Saúde, volume 1, 6ª edição revisada)

3. Minuto 9 — a decisão sobre antibiótico, tomada em voz alta

   Centor/McIsaac estima probabilidade e ajuda a selecionar teste; não confirma estreptococo nem avalia via aérea. Sinais virais claros favorecem cuidado sintomático sem teste rotineiro. Sem sinais virais, preferir confirmação por teste rápido ou cultura quando disponíveis. Crianças sintomáticas com três anos ou mais e teste rápido negativo geralmente precisam de cultura de confirmação; adultos não precisam dela rotineiramente. Protocolos divergem sobre tratamento empírico em escore alto e locais sem teste: explicitar a estratégia local e o risco de febre reumática, sem ensinar quatro pontos como autorização universal. Dor intensa, desidratação, estridor e toxemia exigem avaliação de gravidade e diagnóstico diferencial; não são equivalentes a faringite estreptocócica simples.

   Prescrição

   • A janela para prevenir febre reumática é de até 9 dias do início do quadro: esperar 48 horas para reavaliar não custa a prevenção (diretriz brasileira de febre reumática; ABORL-CCF)
   • Escrever no prontuário a pontuação, a decisão e o motivo — 'escore 1, sem indicação de antibiótico nesta consulta, retorno em 48 h se piorar' é uma frase que protege o paciente e o médico
   • Centor/McIsaac estima probabilidade e ajuda a selecionar teste; não confirma estreptococo nem avalia via aérea. Sinais virais claros favorecem cuidado sintomático sem teste rotineiro. Sem sinais virais, preferir confirmação por teste rápido ou cultura quando disponíveis. Crianças sintomáticas com três anos ou mais e teste rápido negativo geralmente precisam de cultura de confirmação; adultos não precisam dela rotineiramente. Protocolos divergem sobre tratamento empírico em escore alto e locais sem teste: explicitar a estratégia local e o risco de febre reumática, sem ensinar quatro pontos como autorização universal. Dor intensa, desidratação, estridor e toxemia exigem avaliação de gravidade e diagnóstico diferencial; não são equivalentes a faringite estreptocócica simples.

4. Minuto 10 — a prescrição, quando ela está indicada

   A primeira escolha brasileira é a penicilina, por três razões que não mudaram: ação bactericida comprovada, espectro estreito e nenhuma resistência do estreptococo do grupo A registrada até hoje. A escolha entre a injeção e o comprimido não é de preferência: é de aderência. A benzatina resolve os 10 dias num único ato; a via oral transfere ao paciente a tarefa de manter nível sérico por 10 dias, e é aí que a prevenção se perde. Quando há dúvida sobre a adesão, a injeção é a conduta mais segura.

   Prescrição

   • Penicilina G benzatina: 600.000 UI IM em dose única para peso abaixo de 27 kg; 1.200.000 UI para 27 kg ou mais, conforme esquema CDC adotado nesta revisão. Não misturar esse corte com o de profilaxia secundária da febre reumática. Escolher via com decisão compartilhada, acesso e adesão.
   • Para faringite estreptocócica confirmada ou tratada segundo protocolo: amoxicilina 50 mg/kg uma vez ao dia (máximo 1.000 mg/dia), ou 25 mg/kg por dose de 12/12 horas (máximo 500 mg/dose), durante 10 dias, conforme CDC. Na suspensão 50 mg/mL, criança de 12 kg recebe 6 mL de 12/12 horas; criança de 25 kg atinge o teto de 500 mg por dose, ou 10 mL de 12/12 horas. No adulto, 500 mg de 12/12 horas por 10 dias é opção. Confirmar concentração, alergia, função renal e apresentação real.
   • Alergia não imediata, de baixo risco e sem reação cutânea grave, em que o culpado não foi a amoxicilina nem a ampicilina: cefalexina 20 mg/kg por dose de 12/12 horas, máximo 500 mg por dose, por 10 dias é opção. Depois de reação a amoxicilina ou ampicilina, mesmo no exantema tardio leve, a cefalexina fica fora: é aminocefalosporina, com a cadeia lateral da ampicilina, e esta apostila adota aqui a régua de Reações de hipersensibilidade a drogas, na apostila de Imunologia. Nesse caso, e na alergia imediata ou na reação grave a betalactâmicos, a escolha muda; verificar resistência local antes de macrolídeo ou clindamicina.
   • Alternativas no alérgico selecionado: claritromicina 7,5 mg/kg por dose de 12/12 horas, máximo 250 mg por dose, por 10 dias; clindamicina 7 mg/kg por dose de 8/8 horas, máximo 300 mg por dose, por 10 dias. Considerar interações, resistência, efeitos adversos e apresentação que permita a dose.
   • A duração depende do medicamento: penicilina oral e amoxicilina têm curso de 10 dias; azitromicina, quando justificada por alergia e suscetibilidade, tem regime próprio de 5 dias. Não usar “todo antibiótico oral, sem exceção, dez dias”.
   • Suspeita de mononucleose exige avaliar hidratação, via aérea e baço; evitar aminopenicilina se alternativa indicada for apropriada e explicar que exantema nesse contexto não confirma por si só alergia permanente.

5. Minuto 11 — o sintomático, que é o que o paciente veio buscar

   A dor é o motivo real da consulta, e ela precisa ser tratada com a mesma seriedade com que se recusa o antibiótico. Recusar antibiótico e não prescrever analgesia é a forma mais eficiente de garantir que o paciente volte em outro serviço e saia com antibiótico. O analgésico é a prescrição principal em quatro de cada cinco pacientes deste capítulo.

   Prescrição

   • Dipirona, adulto: 500 mg, um comprimido ou 20 gotas, até de 6/6 horas (Ministério da Saúde, Dengue: diagnóstico e manejo clínico, 6ª edição, 2024, Apêndice H)
   • Dipirona, criança: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas, respeitando a dose máxima por peso e idade; a solução oral é de 50 mg/mL e as gotas, de 500 mg/mL, com 1 mL correspondendo a 20 gotas (mesma fonte)
   • Paracetamol, adulto: 500 mg de 4/4 horas, ou 1.000 mg até de 6/6 horas, sem exceder 4 g em 24 horas (mesma fonte)
   • Paracetamol, criança: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas, sem ultrapassar a dose recomendada, porque doses elevadas são hepatotóxicas; a solução oral é de 200 mg/mL, com 1 mL correspondendo a 20 gotas (mesma fonte)
   • Atenção à equivalência entre apresentações: nas gotas de paracetamol a 200 mg/mL, 40 gotas correspondem a 400 mg e 60 gotas a 600 mg — e não a um e a dois comprimidos de 500 mg, respectivamente. Prescrever em miligramas e conferir a concentração do frasco evita subdose
   • Medidas não farmacológicas que valem a frase: hidratação abundante e fria, alimentos gelados, evitar irritantes como fumo e bebida alcoólica, repouso relativo
   • Ibuprofeno é alternativa analgésica e anti-inflamatória, disponível na Rename 2024 em comprimidos de 200, 300 e 600 mg e cápsula de 600 mg, e deve ser evitado em desidratação, doença renal e sangramento ativo

6. Minuto 12 — o que não se prescreve, incluindo o que se prescreve por hábito

   Esta é a lista que muda a estatística de um serviço inteiro. Cada item abaixo é uma prescrição comum, e nenhum deles tem indicação na faringoamigdalite não complicada.

   Prescrição

   • Azitromicina como atalho: três comprimidos são mais cômodos que trinta cápsulas, e é exatamente por isso que ela é prescrita. Ela consta da Tabela 5 da diretriz brasileira de febre reumática como opção de alérgico, e é última linha, não primeira — e está no grupo Alerta da classificação AWaRe da Rename 2024
   • Amoxicilina com clavulanato na faringoamigdalite não complicada: espectro maior, mais diarreia, sem ganho. A associação tem lugar nas complicações supurativas, não na amigdalite (ABORL-CCF 2018)
   • Ceftriaxona intramuscular 'para garantir': não é conduta de faringoamigdalite comum e converte uma consulta ambulatorial numa exposição desnecessária a cefalosporina de terceira geração
   • Dez dias se aplicam aos esquemas orais de penicilina e amoxicilina; duração de outras alternativas depende do fármaco e do regime validado.
   • Sulfonamidas, tetraciclinas e cloranfenicol: não devem ser usados, pela alta prevalência de resistência do estreptococo e por não erradicarem o EBGA da orofaringe (diretriz brasileira de febre reumática; Sociedade Brasileira de Pediatria 2006)
   • ASLO, hemograma e proteína C reativa na faringoamigdalite comum: não distinguem etiologia e não mudam conduta. O hemograma tem indicação apenas na suspeita de agranulocitose, na suspeita de mononucleose e no paciente imunossuprimido ou toxemiado
   • Cultura de controle ao final do tratamento em paciente assintomático: identifica portador são e gera novo ciclo de antibiótico sem benefício
   • Antibiótico para o portador são: ele não desenvolve febre reumática e não precisa ser tratado
   • Amigdalectomia como forma de prevenir febre reumática: a diretriz brasileira é explícita ao dizer que a amigdalectomia não é medida recomendada para profilaxia primária
   • Aminopenicilina quando há suspeita de mononucleose: produz exantema que costuma ser rotulado como alergia à penicilina e acompanha o paciente para sempre

7. Minuto 13 a 15 — a conversa, o retorno e o papel que sai na mão

   O paciente que não recebe antibiótico precisa sair com três coisas concretas: o que ele tem, quanto tempo isso dura, e a lista escrita do que o obriga a voltar antes. Sem as três, a decisão de não prescrever vira, na cabeça dele, uma consulta em que não foi feito nada. Quem recebeu antibiótico precisa das mesmas três, mais a instrução de completar os 10 dias mesmo depois de melhorar.

   Prescrição

   • Data de retorno marcada, e não 'volte se precisar': 48 a 72 horas quando a decisão foi observar, e 7 a 10 dias quando foi tratar
   • Lista escrita de sinais que obrigam a voltar antes: dificuldade para engolir a própria saliva, dificuldade para abrir a boca, dor que passa a ser só de um lado, voz que muda de timbre, falta de ar, edema no pescoço, febre que volta depois de ter cedido, ou dor que piora depois de já ter melhorado
   • Afastamento: quem tem faringoamigdalite estreptocócica e recebeu penicilina torna-se minimamente contagiante 24 horas após o início do tratamento, o que permite dizer com precisão quando voltar à escola ou ao trabalho (diretriz brasileira de febre reumática)
   • Contatos próximos: a taxa de transmissão do estreptococo do grupo A a partir de quem não é tratado é de cerca de 35% em famílias, escolas e aglomerações — isso justifica orientar, não justifica tratar contato assintomático (mesma fonte)
   • Se o caso for suspeito de difteria, a lógica é outra e é de saúde pública: todos os comunicantes precisam de exame clínico, coleta de material para cultura e vigilância por no mínimo sete dias a contar do último contato, e há indicação de quimioprofilaxia e de atualização vacinal conforme a situação de cada um (Guia de Vigilância em Saúde, volume 1, 6ª edição revisada)

8. Dia 2 a 3 — a reavaliação de quem não recebeu antibiótico

   Este marco é o que sustenta tecnicamente a decisão de não prescrever, e é o que quase nunca é oferecido. Quem foi observado volta, e a volta é curta: a dor está melhorando, piorando ou igual? Apareceu algum sinal da lista? Se o quadro segue o curso viral esperado, encerra-se. Se piorou, o escore é refeito e a decisão é revista — e nada foi perdido, porque a janela de prevenção da febre reumática vai até o nono dia.

   Prescrição

   • Prescrição tardia, quando não houver como reavaliar presencialmente: entregar a receita com a instrução explícita de só usar se houver piora em 48 a 72 horas, e dizer quais são os sinais de piora. A estratégia reduz o consumo de antibiótico sem aumentar a morbidade, e depende de o paciente estar bem orientado (ABORL-CCF 2018)
   • Piora com aparecimento de dor unilateral, trismo ou voz abafada: não é indicação de trocar o antibiótico, é indicação de avaliar coleção
   • Febre que persiste além de sete dias, com linfonodo posterior e fadiga: reavaliar para mononucleose e para infecção aguda pelo HIV, não escalonar antibiótico

9. Dia 10 — o fim do curso, e o que se faz depois

   Quem tomou penicilina benzatina não tem nada a fazer no dia 10: a injeção já cobriu os 10 dias. Quem tomou via oral termina o curso e encerra. Não se colhe cultura de controle, não se repete antibiótico, não se prolonga o tratamento porque 'ainda tem placa' — a placa amigdaliana pode demorar a sumir e não é critério de falha.

   Prescrição

   • Falha terapêutica verdadeira é sintoma que não melhora ou que retorna com o quadro completo, e não a persistência do achado na oroscopia
   • Diante de falha com penicilina, o painel da ABORL-CCF oferece cefadroxila 50 mg/kg/dia em 2 tomadas, cefalexina 50 mg/kg/dia em 4 tomadas ou clindamicina 20 mg/kg/dia em 3 tomadas, todas por 10 dias
   • Episódios repetidos: registrar quantos, quando e como foram documentados. O protocolo municipal de Ribeirão Preto usa como referência de amigdalites de repetição 3 episódios em 6 meses ou 4 ou mais em 1 ano, confirmados pelo médico e com uso de antibiótico em todos — a decisão sobre amigdalectomia é do otorrinolaringologista e depende dessa documentação, que só existe se alguém a tiver escrito na hora
   • Paciente com febre reumática prévia ou cardiopatia reumática: conferir se a profilaxia secundária está em dia — penicilina G benzatina de 21 em 21 dias, 600.000 UI abaixo de 20 kg e 1.200.000 UI a partir de 20 kg; penicilina V 250 mg de 12/12 horas quando a via injetável for impossível; sulfadiazina 500 mg até 30 kg e 1 g acima de 30 kg, uma vez ao dia, em alérgicos à penicilina; eritromicina 250 mg de 12/12 horas em alérgicos à penicilina e à sulfa (diretriz brasileira de febre reumática, Tabela 6)

A pergunta que fica sem resposta no internato não é 'o que prescrever': é 'como eu sei, em 48 horas, se estava certo'. Nesta queixa, a resposta é incômoda: quase todos melhoram, com ou sem antibiótico, e por isso a melhora não valida a decisão. O que valida é ter definido, antes, o que se esperava ver e em quanto tempo — e ter dito ao paciente exatamente o que faria a conduta mudar.

Os parâmetros abaixo servem para os dois caminhos, o de quem recebeu antibiótico e o de quem não recebeu, porque a diferença entre as duas curvas é pequena e a vigilância é a mesma.

Nenhuma decisão deste capítulo sobrevive sem a conversa. O paciente chegou com uma hipótese pronta — 'é infecção, preciso de antibiótico' — construída por anos de consultas em que ele recebeu exatamente isso. Contrariar essa hipótese sem argumento não é conduta conservadora: é uma consulta perdida, e um antibiótico prescrito por outra pessoa algumas horas depois.

As falas abaixo são para dizer, não para parafrasear. Elas partem de três princípios: reconhecer o pedido antes de negá-lo, dar o motivo real em vez do motivo institucional, e terminar sempre com o que o paciente vai fazer a partir de agora.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à Marivalda Peçanha, 34 anos, auxiliar de cozinha, nove e dez da noite. Dor de garganta há dois dias, de início súbito, intensa ao engolir. Febre medida em casa de 38,4 °C. Cefaleia e mialgia. Sem tosse, sem coriza, sem rouquidão, sem conjuntivite. Tomou dipirona três vezes com alívio parcial. Pediu a injeção antes de qualquer exame, dizendo que todo ano é a mesma coisa e que precisa trabalhar amanhã.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer hipótese etiológica, verifico a velocidade. Ela fala normalmente, com voz limpa, está engolindo a própria saliva, abriu a boca sem dificuldade quando pedi e está sentada relaxada na cadeira. Não há edema cervical visível nem assoalho de boca elevado. Isso a tira do caminho da urgência e me autoriza a conduzir a consulta como faringoamigdalite comum. Só agora começo a pensar em vírus ou bactéria.

2. o que peço

   Nada de laboratório ainda. Peço a ela que abra a boca com a lanterna de foco ligada, abaixo a língua no terço médio e peço um 'á' sustentado. E depois palpo as cadeias cervicais com as duas mãos, anterior e posterior, submandibular e supraclavicular. Meço a temperatura no atendimento, porque o item do escore é a temperatura medida.

3. como a resposta muda o que penso

   Orofaringe intensamente hiperemiada, amígdalas aumentadas e simétricas com exsudato esbranquiçado que se destaca à espátula, sem ultrapassar os pilares. Petéquias no palato mole. Úvula na linha média. Sem vesículas, sem úlceras, sem placa aderente. Termômetro: 38,6 °C. Linfonodos cervicais anteriores bilaterais, dolorosos, o maior com cerca de 2 cm, com sinais flogísticos; cadeia posterior livre. Nada disso é diagnóstico sozinho, mas o conjunto tem forma.

4. o que penso agora

   Conto os pontos em voz alta, um a um. Febre acima de 38 °C, medida: mais um. Ausência de tosse: mais um. Adenopatia cervical anterior maior que 1 cm e dolorosa: mais um. Exsudato amigdaliano: mais um. Idade de 34 anos, entre 15 e 44: zero. Total de quatro pontos. Na Tabela 8 do painel da ABORL-CCF, quatro pontos ou mais corresponde a probabilidade de 50% a 60% de faringotonsilite por S. pyogenes. Escore alto aumenta a probabilidade, mas não confirma a causa. Preferir confirmação quando disponível; tratamento empírico exige contexto e protocolo explicitados.

5. o que peço

   Ainda nada de laboratório. Testar aqui seria gastar para não mudar conduta, e a diretriz brasileira e o painel brasileiro concordam nisso. O que peço é a história de alergia: já teve reação a penicilina, a amoxicilina, a algum antibiótico? Já tomou benzetacil antes e o que aconteceu? E, porque o quadro tem exsudato exuberante em adulto jovem, procuro ativamente os achados de mononucleose — linfonodo posterior, esplenomegalia, fadiga desproporcional, febre por mais de uma semana.

6. como a resposta muda o que penso

   Nega alergia. Já recebeu penicilina benzatina duas vezes, sem reação. Cadeia posterior livre, baço não palpável, febre há dois dias e não há aquele cansaço desproporcional. A hipótese de mononucleose perde força, e com ela cai a restrição à aminopenicilina. Fico com faringoamigdalite estreptocócica provável, sem sinais de complicação supurativa e sem critério de gravidade.

7. o que penso agora

   A decisão de tratar está tomada, e agora a escolha é de via — e essa escolha é sobre aderência, não sobre preferência. O antibiótico oral exige dez dias completos: são trinta cápsulas de amoxicilina, três por dia. Ela trabalha em cozinha, em turno, e disse duas vezes que precisa trabalhar. A pergunta que faço é direta e sem julgamento: você acha que consegue tomar três cápsulas por dia durante dez dias, mesmo depois de melhorar no terceiro? Ela ri e diz que na outra vez parou quando melhorou.

8. o que peço

   Prescrevo penicilina G benzatina 1.200.000 UI, intramuscular profunda, dose única, aqui na unidade e agora — ela tem 34 anos e mais de 27 kg. Oriento a técnica a usar agulha 30x8 mm, injetar lenta e progressivamente por dois a três minutos e não friccionar o local, e autorizo 0,5 mL de lidocaína a 2% sem vasoconstritor junto, que reduz a dor durante a aplicação e nas primeiras 24 horas sem interferir significativamente nos níveis séricos. Junto, dipirona 500 mg, um comprimido, até de 6 em 6 horas, para a dor. E hidratação, alimentos gelados, sem fumo e sem álcool.

9. como a resposta muda o que penso

   Enquanto a injeção é preparada, uso o tempo para o que o antibiótico não faz. Digo a ela por que estou tratando: não para curar mais rápido, porque a diferença é de mais ou menos um dia, mas para evitar febre reumática, uma complicação que aparece semanas depois nas articulações e no coração. Digo que 24 horas depois da penicilina ela deixa de transmitir, o que responde à pergunta do trabalho com precisão. E digo o que a obriga a voltar antes: não conseguir engolir a saliva, não conseguir abrir a boca, dor que passe a ser só de um lado, voz mudada, falta de ar, inchaço no pescoço, ou febre que volte depois de ter cedido.

10. o que penso agora

    Escrevo no prontuário a frase que fecha a consulta e que serve de âncora para quem vier depois: 'faringoamigdalite, escore de Centor modificado 4 pontos — febre medida 38,6 °C, ausência de tosse, adenopatia cervical anterior 2 cm dolorosa, exsudato amigdaliano, idade 34 anos; sem sinais de complicação supurativa ou de comprometimento de via aérea; penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM em dose única aplicada na unidade; dipirona 500 mg 6/6 h; orientada quanto a sinais de alarme por escrito; retorno em 7 dias ou antes se piorar'. A decisão de prescrever aqui é tão disciplinada quanto a de não prescrever no paciente da cadeira ao lado: as duas saem do mesmo escore, do mesmo exame e da mesma frase escrita.

Quinta-feira, 14h, unidade de pronto atendimento. Menino de 8 anos, 26 kg, trazido pela mãe. Há cinco dias começou com dor de garganta e febre; foi atendido no segundo dia em outro serviço, onde recebeu amoxicilina em suspensão, prescrita por sete dias, e melhorou um pouco no terceiro dia. Ontem à noite a febre voltou, subiu para 39 °C, e hoje ele está diferente: chora ao engolir, a dor agora é do lado direito, fala como se estivesse com a boca cheia e a mãe percebeu que ele está babando no travesseiro e cuspindo num copo em vez de engolir. Ao exame, ele consegue abrir a boca apenas cerca de dois centímetros e resiste quando se tenta abrir mais. À oroscopia possível, há abaulamento do palato mole à direita e a úvula parece deslocada para a esquerda. Sem estridor. Saturação 97% em ar ambiente, frequência respiratória 22, frequência cardíaca 128.

1. leitura da história

   O padrão temporal é o que informa: melhora parcial seguida de piora no quinto dia não é falha de antibiótico, é complicação. Falha terapêutica verdadeira é o quadro que nunca melhora ou que retorna completo; aqui houve uma piora nova, com achados novos e localizados de um lado só.

2. leitura do exame

   Quatro achados montam o quadro e nenhum deles é de amigdalite comum: dor unilateral onde antes era difusa, trismo com abertura de apenas dois centímetros, voz abafada, e sialorreia com recusa de engolir a própria saliva. O abaulamento do palato mole de um lado com desvio da úvula para o lado oposto fecha a assimetria. Saturação e frequência respiratória normais não tranquilizam — elas caem tarde.

3. o que o antibiótico prescrito antes explica

   A prescrição de sete dias de amoxicilina é curta para a finalidade principal do antibiótico nesta doença, e a interrupção comum ao terceiro dia é a regra e não a exceção. Isso importa para a conversa que virá com a mãe e para a decisão de profilaxia futura, mas não muda o que precisa acontecer nos próximos minutos.

4. a decisão que falta

   Diga, em ordem e com nomes: o que este menino tem, o que se faz agora e nesta ordem, o que não se faz de jeito nenhum, e qual é a prescrição por extenso — incluindo se ele vai para casa ou não.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.