Otites e rinossinusite: quando o antibiótico muda o desfecho

Sete e quarenta da manhã numa unidade básica de um bairro alto. A agenda tem doze nomes e quatro vagas de demanda espontânea, e a primeira delas já está ocupada desde as sete. Luciene entra segurando Otto Kruel, dois anos e três meses, quinze quilos, enrolado num cobertor fino. Ela dormiu sentada. Diz que o menino acordou três vezes na madrugada gritando e puxando a orelha direita, que está gripado desde sábado — coriza, tosse, febre baixa — e que ontem à noite a febre subiu. Mediu 38,9 °C em casa às duas da manhã, deu dipirona, ele dormiu uma hora e acordou gritando de novo.

Enquanto você lava as mãos, ela adianta o que veio pedir: "doutor, é ouvido, ele já teve isso em maio, na época o pediatra do particular deu amoxicilina e em dois dias ele estava bom. Só que agora eu não tenho como pagar consulta. O senhor pode já dar o remédio?" Você ainda não olhou a orelha e a conversa já chegou ao antibiótico. Isso não é um acidente da manhã de Luciene: é o formato padrão desta consulta no Brasil inteiro.

A tentação, aqui, é grande e tem uma boa justificativa aparente. A criança tem dor, tem febre, a mãe perdeu a noite, a fila tem mais quinze pessoas e a amoxicilina custa quase nada e está na farmácia da unidade. Prescrever encerra a consulta em quatro minutos e todo mundo sai satisfeito. Não prescrever custa dez minutos de conversa e devolve para Luciene a tarefa de voltar em dois dias.

Só que a pergunta que decide não é "a criança está sofrendo?". É outra, e este capítulo existe para você conseguir respondê-la em quatro consultas diferentes que chegam com a mesma cara: o antibiótico vai mudar o que acontece com este paciente, ou vai apenas mudar a flora dele e a da comunidade? Na otite média aguda, na otite média com efusão, na otite externa e na rinossinusite aguda a resposta é diferente — e em três das quatro ela é majoritariamente "não". Aprender a dizer isso com a régua na mão, e não por preguiça, é o que separa o interno que segura a receita do que apenas se esqueceu de escrevê-la.

Antes de olhar a orelha de Otto, vale saber uma coisa sobre o exame que você está prestes a fazer: ele é o único passo desta consulta que decide alguma coisa. Aqui não entra sangue, não entra imagem e não existe escore que substitua a vista. A otoscopia bem-feita, numa criança que não quer ficar parada, é a prova inteira.

Metade das prescrições de antibiótico feitas em atendimento ambulatorial destina-se a alguma infecção de vias aéreas superiores — rinossinusite, otite média aguda e faringotonsilite concentram o grosso. É o número de abertura do painel de especialistas da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial de 2018, e ele vem acompanhado de outro: em países que mediram, de 30% a 50% das prescrições de antibiótico são inapropriadas. O painel não mediu isso no Brasil; usou os dados de fora e escreveu o documento justamente para mudar o comportamento daqui.

A otite média aguda tem pico de incidência entre seis meses e dois anos, o que põe Otto exatamente na faixa. É a doença infecciosa que mais gera prescrição de antibiótico na infância nos Estados Unidos, e estima-se que mais de 80% dos casos diagnosticados recebam antibiótico imediato na maioria dos países. A exceção que o painel brasileiro cita é a Holanda, com 31,2%. Não é que as crianças holandesas tenham outra doença: é que a conduta-padrão de lá é outra.

Bactérias patogênicas são isoladas em cerca de 70% das culturas de orelha média na otite média aguda — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Nos outros 30% ou não cresce bactéria nenhuma, ou crescem vírus: influenza, parainfluenza, rinovírus, vírus sincicial respiratório. Quase um terço das otites que você vai diagnosticar não tem bactéria dentro. Esse é o primeiro motivo aritmético para o efeito modesto do antibiótico.

O pneumococo já foi o agente mais prevalente e foi suplantado pelo H. influenzae na maioria dos países que implantaram vacinação em massa. O painel de 2018 registra que não temos dados nacionais de cultura de secreção de orelha média, mas que um estudo brasileiro mostrou aumento do isolamento de H. influenzae não tipável e redução do S. pneumoniae na rinofaringe de crianças imunizadas com a pneumocócica conjugada dez-valente. Ou seja: a mesma troca de protagonista provavelmente já aconteceu aqui. O calendário e o esquema da pneumocócica e da Hib são assunto de Retomar, não recomeçar, na apostila de Infectologia Pediátrica; aqui a vacina entra só como determinante epidemiológico — ela mudou quem é a bactéria, e quem é a bactéria muda a escolha do antibiótico.

A história natural das otites médias agudas não graves é o dado que mais deveria pesar na sua consulta. A cura ocorre independentemente do antibiótico na grande maioria dos casos, e os casos não graves são a esmagadora maioria dos que chegam. O benefício adicional do antibiótico existe, mas é modesto: incrementa de 12 a 14 pontos percentuais a taxa de resolução — de 80% sem antibiótico para 92% a 94% com ele. Traduzido em pacientes: é preciso tratar sete a nove crianças para obter esse benefício adicional em uma delas.

Na rinossinusite os números são ainda mais desfavoráveis à receita. Dos quadros agudos, apenas 0,5% a 2% evoluem para bacteriano no adulto, e de 5% a 13% na criança. Complicação é raridade estatística: estima-se uma complicação a cada 12.000 episódios de rinossinusite aguda em crianças e uma a cada 32.000 em adultos. Esses dois denominadores são o contrapeso honesto ao medo que faz o interno prescrever — e, ao mesmo tempo, a razão pela qual reconhecer a complicação quando ela aparece vale tanto.

A otite externa fecha o quadro com uma prevalência que o protocolo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro estima em 3% a 10% da população. É doença de calor e umidade, o que a torna, no Brasil, uma queixa de verão em qualquer porta de entrada litorânea ou de bairro com piscina de clube. E é a única das quatro entidades deste capítulo em que o tratamento certo é tópico — o que significa que, nela, o antibiótico oral que o interno prescreve por reflexo não é apenas inútil: é o erro.

As quatro entidades deste capítulo compartilham uma peça anatômica e um evento inicial. A peça é a mucosa respiratória contínua que forra o nariz, os seios paranasais, a rinofaringe, a tuba auditiva e a orelha média. O evento é o resfriado comum. Um vírus instala inflamação nessa mucosa; o edema fecha passagens estreitas; atrás de cada passagem fechada existe uma cavidade que precisava ventilar. O que muda entre otite média e rinossinusite é qual cavidade ficou sem ar.

Na orelha média, a passagem é a tuba auditiva. Ela liga a caixa timpânica à rinofaringe e faz duas coisas: iguala a pressão dos dois lados da membrana timpânica e drena secreção para a faringe. Quando o edema viral bloqueia o óstio faríngeo, a mucosa da orelha média continua absorvendo o ar preso — e a pressão dentro da caixa cai. A membrana timpânica é puxada para dentro, o paciente sente o ouvido tampado, e a queda de pressão faz transudar líquido para dentro da cavidade. Até aqui não há infecção bacteriana nenhuma: há uma orelha média com líquido estéril e pressão negativa.

O passo seguinte é o que define a otite média aguda. Aquele líquido é meio de cultura, e a mesma tuba que parou de drenar continua permitindo refluxo de secreção da rinofaringe — onde as três bactérias colonizadoras moram. Quando elas se multiplicam no derrame, a pressão dentro da caixa passa de negativa a positiva, e a membrana timpânica, que estava retraída, passa a abaular. Esse é o ponto exato em que a otoscopia muda de resposta, e é por isso que o abaulamento — e não a vermelhidão — é o sinal que o painel brasileiro chama de mais fidedigno.

A anatomia explica por que Otto e não a mãe dele. Na criança pequena a tuba auditiva é curta, larga e quase horizontal; no adulto ela é longa, estreita e desce em ângulo acentuado da orelha para a faringe. A tuba infantil, portanto, entrega refluxo com mais facilidade e drena com menos eficiência — e ainda por cima é aberta e fechada por uma musculatura menos eficiente, num crânio em que a tonsila faríngea ocupa espaço junto ao óstio. A incidência despenca depois dos dois anos porque a tuba muda de forma, não porque a criança fica mais forte.

A otite média com efusão é o mesmo cenário com a bactéria fora de cena. Sobra líquido atrás de uma membrana íntegra, sem os sinais agudos: sem dor importante, sem febre, sem abaulamento inflamatório. Ela aparece de duas maneiras — como resíduo previsível de uma otite média aguda que já resolveu a parte infecciosa, e como consequência crônica de disfunção tubária isolada. O líquido amortece a vibração da membrana e da cadeia ossicular, e o resultado é uma perda auditiva condutiva, geralmente leve a moderada, flutuante. Numa criança que está construindo fonologia, essa perda não é um detalhe audiológico: é ruído permanente sobre o sinal de que ela precisa para aprender a falar.

A orelha externa adoece por um mecanismo completamente diferente, e é por isso que o antibiótico oral falha nela. O conduto auditivo externo é pele sobre cartilagem e osso, protegido por uma camada de cerume ácido e lipídica que repele água e mantém o pH baixo. Água de piscina, calor, umidade e o cotonete removem essa camada; o pH sobe; a pele descama e racha; Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus entram pelas fissuras. A infecção é da pele do canal, um tecido pobremente vascularizado e separado do sangue por uma barreira que os antibióticos sistêmicos atravessam mal. A concentração que interessa só se obtém pingando a droga em cima.

A forma necrotizante — a otite externa maligna do diabético — é essa mesma infecção que deixou de ser de pele. Em quem tem microangiopatia, quimiotaxia deficiente e cerume de pH mais alto, a Pseudomonas atravessa a fissura de Santorini, na junção osteocartilaginosa do conduto, e alcança osso. A partir daí não é mais dermatite infectada: é osteomielite de base de crânio, que caminha pelos forames e pega nervo craniano. O nervo facial é o mais acometido, em cerca de 31% dos casos. É a mesma bactéria da orelha do nadador num hospedeiro diferente, e o desfecho passa de "incômodo de uma semana" a "seis semanas de antibiótico e risco de morte".

Nos seios paranasais, por fim, a passagem que fecha é o complexo ostiomeatal — o corredor estreito por onde maxilar, etmoide anterior e frontal drenam para o meato médio. O edema viral fecha esse corredor, a depuração mucociliar para, o muco fica retido e a pressão parcial de oxigênio cai. A rinorreia purulenta que assusta o paciente e o médico aparece nesse ponto por conta dos neutrófilos que chegam e morrem — e aparece também no resfriado comum não complicado. Purulência é sinal de neutrófilo, não de bactéria: essa única frase evita boa parte das receitas erradas deste capítulo.

Quatro entidades, quatro apresentações que se confundem porque três delas doem no mesmo lugar e a quarta dói na face de quem também está com o nariz entupido. O que segue está organizado pela pergunta que o interno precisa responder à beira do paciente, e não pela ordem dos livros. Faringoamigdalite, critérios de Centor e teste rápido são do capítulo vizinho, Faringoamigdalites e critérios de Centor; estridor, crupe e epiglotite são de A garganta que não se olha, na apostila de Pneumologia Pediátrica; tontura e vertigem são de Tontura e vertigem no pronto-socorro.

Competência ao concluir este capítulo. Examinar ouvido e nariz, selecionar quem se beneficia de antibiótico e reconhecer complicações. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

A investigação deste capítulo é curta de propósito, e a maior parte do valor está em saber o que não pedir. Em três das quatro entidades o exame complementar não existe; na quarta ele decide tudo. O que segue separa uma coisa da outra.

Antes das tabelas, a declaração que este capítulo deve ao leitor. O Ministério da Saúde não publicou protocolo clínico e diretriz terapêutica, nem caderno de atenção básica dedicado, para nenhuma das quatro entidades aqui. A régua brasileira da otite média aguda é um documento do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, elaborado por Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, com elaboração final em 16 de agosto de 2005 — vinte e um anos —, atualizada de fato pelo painel de especialistas da associação de otorrinolaringologia de 2018. A da rinossinusite é o consenso de 2025 da Academia Brasileira de Rinologia com a mesma associação, que substituiu o consenso de 2015 e, mais atrás, uma diretriz de 21 de junho de 2001 que segue publicada. A da otite externa não existe em âmbito nacional: o que há são protocolos institucionais, e a régua que este capítulo usa é a de um hospital universitário federal, emitida em 18 de fevereiro de 2025. O que o SUS entrega vem da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. Quando o documento de 2005 é a única palavra sobre um ponto, o texto diz que é ele, e diz o ano.

1. 1Otalgia de início rápido. Primeira decisão: a dor vem de fora ou de dentro? Tracione o pavilhão e pressione o trágus. Dói ao tracionar, com conduto edemaciado e eritematoso: otite externa, tratamento tópico. Não dói ao tracionar: siga para a otoscopia da membrana.
2. 2Membrana visível e abaulada, opaca, com relevos apagados, ou otorreia purulenta de início súbito em conduto sem inflamação da pele: otite média aguda. Hiperemia isolada, translucidez reduzida isolada ou líquido retrotimpânico isolado, sem abaular e sem otorreia, não fecham o diagnóstico.
3. 3Fechada a otite média aguda, pergunte quatro coisas antes de decidir sobre antibiótico: que idade tem, se é bilateral, se há otorreia e se o quadro é grave — otalgia moderada ou intensa, por mais de 48 horas, ou temperatura igual ou acima de 39 °C. Alguma resposta positiva indica antibiótico; nenhuma resposta positiva abre a porta da observação com reavaliação garantida.
4. 4Membrana com líquido atrás, imóvel, sem abaulamento inflamatório, sem dor e sem febre: otite média com efusão. Não é otite média aguda e não é falha do tratamento anterior. Anote a data, não prescreva antibiótico, e conte três meses.
5. 5Otalgia grave e persistente em diabético ou imunossuprimido, com tecido de granulação no assoalho do conduto, com ou sem paralisia facial: pare a linha da otite externa comum. Isto é otite externa necrotizante — colha cultura, peça marcadores inflamatórios e tomografia, e discuta internação.
6. 6Queixa nasal e facial: classifique pela curva, não pelo calendário. Melhora gradual, mesmo lenta, mesmo além dos dez dias, é viral ou viral prolongada — sem antibiótico. Piora depois de melhora nos primeiros cinco dias, ou quadro intenso mantido sem melhora gradual depois de catorze dias, é a faixa bacteriana.
7. 7A qualquer momento, em qualquer das quatro entidades: alteração orbitária ou visual, dor ou abaulamento frontal intensos, sinais meníngeos, sinal neurológico focal, rebaixamento de consciência, paralisia facial, vertigem de início súbito ou eritema e edema retroauriculares com pavilhão deslocado tiram o paciente do consultório e o levam para o hospital.

Três contas do documento de 2005 não fecham, e todas na mesma direção — a de exagerar o efeito do antibiótico. Primeira: o texto diz que crianças não tratadas não têm resolução da dor nas primeiras 24 horas em 41% dos casos, com número necessário para causar dano de 2. Um número necessário para causar dano de 2 equivale a uma diferença absoluta de 50 pontos percentuais; aplicada sobre uma taxa de 41%, ela implicaria taxa de −9% entre os tratados. Proporção negativa não existe. Segunda: o texto diz que as não tratadas não têm resolução de dor e febre entre o segundo e o sétimo dia em 13% dos casos e, duas linhas abaixo, que o antibiótico reduz a dor nesse mesmo período com número necessário para tratar de 5 — uma redução absoluta de 20 pontos percentuais sobre uma base de 13. Terceira: o texto diz que a amoxicilina reduz o risco relativo de persistência dos sintomas no quarto dia em 18%, com número necessário para tratar de 6. Redução absoluta de 1÷6 = 16,7% com redução relativa de 18% obriga o risco no grupo placebo a ser 16,7 ÷ 18 = 92,6% — quer dizer, 93 de cada 100 crianças sem antibiótico ainda sintomáticas no quarto dia. Nenhuma das três leituras se sustenta, e o documento não reconcilia os pares.

O número que decide a receita mudou de tamanho entre dois documentos brasileiros. A diretriz de 2005 dá número necessário para tratar de 15 para a dor nas primeiras 24 horas e de 5 no período de dois a sete dias. O painel de 2018 da mesma associação de otorrinolaringologia, citando metanálise com escala analógica, diz que não há redução significativa da dor nas primeiras 24 horas, e dá número necessário para tratar de 20 entre o segundo e o terceiro dia e de 16 entre o quarto e o sétimo. Comparando as janelas correspondentes: 5 contra 16, uma diferença de mais de três vezes na quantidade de crianças que é preciso tratar para beneficiar uma. Quem lê apenas o documento de 2005 prescreve com um argumento três vezes mais forte do que a literatura brasileira mais recente sustenta.

Uma conferência que fecha, e vale registrar porque diz tanto quanto as que falham. O painel de 2018 afirma que o antibiótico incrementa de 12 a 14 pontos percentuais a taxa de resolução, de 80% sem antibiótico para 92% a 94% com ele, e conclui que é preciso tratar sete a nove crianças para beneficiar uma. Recalculando: 92 − 80 = 12 e 94 − 80 = 14; 1 ÷ 0,14 = 7,1 e 1 ÷ 0,12 = 8,3. O intervalo aritmético é de 7,1 a 8,3, e o texto escreve sete a nove — coerente se cada extremo for arredondado para cima de forma conservadora. As três parcelas batem entre si e com a conclusão.

O consenso de rinossinusite de 2015 põe dois números incompatíveis no mesmo parágrafo, sem reconciliá-los. Ele afirma que aproximadamente 80% dos casos de rinossinusite aguda leve respondem à amoxicilina em dose de 70 a 90 mg/kg/dia e, três linhas adiante, cita um estudo em que 70% dos pneumococos e 71,4% dos hemófilos isolados de 69 crianças eram resistentes à amoxicilina com clavulanato. Clavulanato não recupera pneumococo, cuja resistência é por alteração de proteína ligadora de penicilina e não por betalactamase: resistente ao par é resistente à amoxicilina isolada. Usando os próprios números do documento, que também diz que cerca de 15% dos casos por pneumococo se resolvem espontaneamente, a resolução esperada num quadro pneumocócico tratado com amoxicilina seria 0,30 + 0,70 × 0,15 = 0,405, isto é 40,5% — metade dos 80% declarados acima.

Dois documentos da mesma associação, publicados com três anos de intervalo e autores em comum, dão respostas opostas sobre a resistência do pneumococo no Brasil. O consenso de 2015 cita a série de 69 crianças com 70% de resistência. O painel de 2018 traz uma tabela com o perfil nacional de sensibilidade segundo o Sistema Regional de Vacinas de 2014, com 93% de sensibilidade dos estreptococos à penicilina acima dos cinco anos e 86,5% de sensibilidade do Haemophilus influenzae à ampicilina — e é justamente com esse dado que recusa a dose de 90 mg/kg/dia no Brasil. Não é um erro de conta; é uma divergência sobre o dado epidemiológico que sustenta a dose, e o interno precisa saber que ela existe antes de escolher entre 45 e 90.

O mesmo artigo de 2018 lista os critérios de rinossinusite bacteriana duas vezes, com cortes de febre diferentes. Na seção que discute viral contra bacteriana, o critério é febre igual ou acima de 38,3 °C. Na seção de antibióticos, mais adiante, a mesma lista reaparece com febre acima de 38 °C. Um paciente com 38,1 °C preenche um dos critérios pela segunda versão e não preenche pela primeira; com três de cinco critérios exigidos, esse um pode ser o que decide a receita. Não há nota no artigo explicando a diferença.

O gatilho temporal para aplicar a regra dos três critérios existe num documento e é explicitamente negado no outro. O consenso de 2015 escreve, antes da lista, que independentemente do tempo de duração a presença de pelo menos três dos sinais sugere quadro bacteriano. O painel de 2018 exige que o paciente já tenha mais de dez dias de sintomas antes de aplicar a mesma contagem. Para um paciente no sexto dia com dor unilateral intensa, febre alta e dupla piora, um documento autoriza chamar de bacteriano e o outro não.

Na atualização de 2025 há uma faixa de dias que pertence a duas classes ao mesmo tempo. O texto diz que a Academia Brasileira de Rinologia recomenda classificar como viral prolongada a rinossinusite aguda viral que dure mais de sete a dez dias com melhora lenta e progressiva. A Tabela 1 do mesmo artigo define a forma viral como aquela cuja melhora gradual ocorre, em geral, dentro de catorze dias. Um paciente no décimo segundo dia melhorando devagar é viral pela tabela e viral prolongada pelo texto. O parágrafo que introduz o termo faz as duas afirmações em sequência: descreve a recuperação da forma viral podendo levar de três a quatro semanas e, na frase seguinte, diz que além de sete a dez dias ela deixa de se chamar viral. Some-se que o corte que separa o bacteriano por tempo saiu de dez dias, nos documentos de 2001, 2015 e 2018, para catorze dias em 2025 — e os três primeiros seguem publicados e acessíveis.

Ainda no painel de 2018, a sulfa é proscrita e recomendada no mesmo artigo. Na seção da otite média aguda, o texto afirma que sulfas devem ser evitadas devido à baixa eficácia terapêutica em crianças. Na Tabela 6, de antibióticos para rinossinusite bacteriana na população pediátrica, sulfametoxazol com trimetoprima aparece como opção para reação alérgica à penicilina do tipo I. A própria Tabela 5 do artigo dá o motivo pelo qual a primeira afirmação parece a correta: sensibilidade nacional de 66% dos estreptococos e 75% do Haemophilus influenzae ao sulfametoxazol com trimetoprima.

A aritmética do clavulanato é a nota mais prática deste capítulo. A atualização de 2025 instrui, para risco de pneumococo resistente, a subir a amoxicilina até 4 g por dia sem aumentar a quantidade de ácido clavulânico — e a tabela do painel de 2018 fixa o clavulanato em 6,4 mg/kg/dia para amoxicilina de 45 a 90 mg/kg/dia, o que exige razão de 7:1 na dose baixa e de 14:1 na alta. A única suspensão de amoxicilina com clavulanato da Rename 2024 é de 50 mg/mL mais 12,5 mg/mL: razão fixa de 4:1. Com ela, 90 mg/kg/dia de amoxicilina arrastam 22,5 mg/kg/dia de clavulanato, 3,5 vezes o alvo; e fixar o clavulanato em 6,4 mg/kg/dia deixa a amoxicilina em 25,6 mg/kg/dia, abaixo de qualquer dose recomendada. Os dois extremos são inalcançáveis com o que o SUS entrega. Na mesma linha, as apresentações de 875 mg de amoxicilina isolada e de 875 mg mais 125 mg da associação, que constam das tabelas de adulto de 2018 e de 2025, não existem na Rename 2024 — sobra o esquema de 500 mg de 8 em 8 horas.

A associação otológica identificada na Rename 2024 não representa necessariamente todo o arsenal padronizado em cada serviço do SUS. O protocolo institucional registra que a associação de polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e lidocaína 20 mg/mL foi incorporada em março de 2017, depois de a comissão nacional de incorporação de tecnologias ter inicialmente não aprovado e reverter a decisão após consulta pública; e que, entre os estudos analisados, doze mostraram maior eficácia da quinolona, ciprofloxacino ou ofloxacino, em relação à associação de não quinolona com corticoide — isto é, justamente a que foi incorporada. Conferida na Rename 2024 por busca exata: essa associação é a única solução otológica do elenco, e não há ciprofloxacino nem ofloxacino em apresentação otológica. Otite externa difusa não complicada é tratada com analgesia e terapia tópica. Se houver obstrução, limpeza delicada sob visão ou mecha pode melhorar a chegada da gota; não instrumentar às cegas nem exigir limpeza traumática antes de iniciar tratamento. Membrana perfurada ou de integridade incerta pede preparação não ototóxica apropriada, como fluoroquinolona otológica conforme apresentação e protocolo; não apresentar cloranfenicol como alternativa universalmente segura. Edema isolado do conduto não basta para antibiótico sistêmico. Extensão além do conduto, fatores de risco e impossibilidade real de terapia local exigem decisão individualizada e reavaliação em 48–72 horas.

O que segue é a sequência de decisões de um plantão, na ordem em que elas aparecem. Prescrições estão em dose por quilo ou em apresentação, sempre com a apresentação que a Rename 2024 entrega — quando o esquema recomendado pela régua não existe no elenco do SUS, o marco diz isso em vez de fingir que existe.

Uma advertência antes do primeiro marco. A decisão de não prescrever antibiótico só é segura se vier acompanhada de uma reavaliação de verdade — hora marcada, ou instrução escrita de retorno, ou prescrição adiada em mãos. Não prescrever e mandar embora sem rede não é conduta conservadora: é a mesma decisão apressada com o sinal trocado.

Aplicar diretrizes sem confundir populações. A trajetória de melhora de uma rinossinusite vale mais que a cor da secreção. A recomendação brasileira de 2025 e a AAO-HNS de 2025 usam critérios e estratégias com diferenças explícitas; na diretriz norte-americana, a maioria dos adultos tratados recebe amoxicilina com ou sem clavulanato por 5–7 dias. Não extrapolar duração de adulto para criança nem tratar imunossuprimido ou complicação como caso simples. Irrigação nasal requer água estéril, destilada ou previamente fervida e resfriada, com limpeza do dispositivo. Celulite orbitária pede internação, antibiótico intravenoso conforme cobertura local e avaliação conjunta; clindamicina isolada não é esquema universal. Efusão unilateral persistente no adulto exige investigar causa obstrutiva nasofaríngea.

1. Minuto zero, antes de decidir qualquer outra coisa

   Trate a dor agora. O painel brasileiro é explícito sobre o motivo: o antibiótico demora até 48 horas para aliviar febre e otalgia, e portanto não é ele quem resolve o sofrimento que trouxe o paciente. Analgésico e antitérmico entram imediatamente, independentemente de você prescrever antibiótico ou não. Na otite média aguda essa é a intervenção com o melhor efeito imediato disponível, e a diretriz de 2005 registra que o ibuprofeno se mostrou superior ao placebo na resolução da dor. Na consulta em que você vai segurar o antibiótico, tratar bem a dor é também o que torna a conversa possível: a mãe aceita esperar quando vê o filho parar de chorar.

   Prescrição

   • Ibuprofeno suspensão oral 50 mg/mL — 5 a 10 mg/kg por dose, de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas. Criança de 15 kg: 1,5 a 3 mL por dose.
   • Ou dipirona solução oral 500 mg/mL — 20 gotas equivalem a 1 mL e a 500 mg, logo cada gota tem 25 mg.
   • Calor local seco sobre a orelha e cabeceira elevada para dormir: sem custo, sem risco, e é o que a família consegue fazer às três da manhã.
   • Não prescreva anti-histamínico: a diretriz brasileira de 2005 o contraindica na otite média aguda em crianças, por prolongar o tempo de líquido na orelha média.
   • Não prescreva descongestionante em criança: o mesmo documento registra pequeno benefício e risco aumentado de efeitos adversos.

2. Otite média aguda confirmada — decidir se o antibiótico entra

   Confirmar otite média aguda por otoscopia e tratar a dor em todos os casos. Gravidade, idade, otorreia e possibilidade de seguimento orientam antibiótico. A bilateralidade tem especial peso entre 6 e 23 meses; em crianças de dois anos ou mais, doença bilateral não grave também pode admitir observação com retorno assegurado. Menores de seis meses e crianças com sinais sistêmicos ou complicação precisam de avaliação e tratamento apropriados, sem aplicar automaticamente regras de observação de crianças maiores.

   Prescrição

   • Se optar por observar: marque o retorno em 48 a 72 horas com data e hora, e escreva na receita os sinais que antecipam o retorno — dor que piora, febre que sobe, criança prostrada, secreção pela orelha, inchaço atrás da orelha.
   • Alternativa à observação pura: prescrição adiada — entregue a receita do antibiótico com instrução escrita de só comprar e iniciar se não houver melhora em 48 a 72 horas ou se piorar a qualquer momento.
   • Registre no prontuário as quatro linhas da otoscopia: posição da membrana, coloração e translucidez, perfuração ou otorreia, mobilidade. Sem elas a reavaliação não tem com o que comparar.

3. Antibiótico indicado na otite média aguda — qual, quanto e por quanto tempo

   Amoxicilina é primeira escolha usual, mas dose e duração dependem da idade, gravidade, exposição prévia e resistência local. A recomendação brasileira de 2018 de 45 mg/kg/dia não prova que dose alta de 80–90 mg/kg/dia seja sempre errada em 2026. Usar protocolo pediátrico local atualizado; dez dias são usualmente indicados em menores de dois anos ou doença grave, enquanto crianças maiores com doença não grave podem receber cursos mais curtos. Conferir dose máxima, intervalo, concentração e volume total, especialmente ao associar clavulanato.

   Prescrição

   • Amoxicilina suspensão oral 50 mg/mL — 45 mg/kg/dia. Criança de 15 kg: 4,5 mL de 8 em 8 horas, ou 6,75 mL de 12 em 12 horas, por 10 dias. Total de 135 mL: um frasco de 150 mL cobre o tratamento.
   • Se a criança vomita e não tolera via oral: ceftriaxona 50 mg/kg em dose única, por via intramuscular ou intravenosa. Criança de 15 kg: 750 mg, o que equivale a três frascos de 250 mg. Reavalie em 24 horas e complete por via oral se houver melhora.
   • Falha em 48 a 72 horas, uso de amoxicilina nos 30 dias anteriores, ou síndrome otite-conjuntivite: amoxicilina com clavulanato. Atenção à apresentação — a suspensão da Rename é 50 mg/mL mais 12,5 mg/mL, razão 4:1, e nela 90 mg/kg/dia de amoxicilina entregam 22,5 mg/kg/dia de clavulanato.
   • Alergia à penicilina sem gravidade: cefalosporina de segunda ou terceira geração, por exemplo cefuroxima 30 mg/kg/dia. Reação do tipo I: claritromicina 15 mg/kg/dia.
   • Não prescreva azitromicina para otite média aguda.

4. Reavaliação mostra efusão sem sinais agudos — otite média com efusão

   Aqui a conduta correta é ativa e não é medicamentosa. Reconheça que a efusão residual é o curso esperado, escreva a data em que ela foi vista pela primeira vez, explique à família o que ela é e o que não é, e marque o seguimento. Não entre com segundo antibiótico, com anti-histamínico, com descongestionante nem com corticoide — o antibiótico não evita a presença de efusão nem as recorrências depois de três meses, e o anti-histamínico prolonga o líquido. O que decide o encaminhamento é a combinação de bilateralidade, duração e repercussão auditiva.

   Prescrição

   • Prontuário: "efusão em orelha média [direita/esquerda/bilateral], membrana imóvel, sem sinais agudos, primeira observação em [data]".
   • Reavaliação otoscópica em 4 a 6 semanas, e de novo em 3 meses.
   • Pergunte ativamente à família, em toda reavaliação: fala menos que os colegas da mesma idade? Troca sons? Aumenta o volume da televisão? Não atende quando é chamada de outro cômodo? A escola reclamou de desatenção?
   • Efusão bilateral persistente por 3 meses, ou qualquer efusão com queixa de linguagem, audição ou rendimento escolar: encaminhamento para avaliação audiológica e otorrinolaringologia, com a data da primeira observação escrita no encaminhamento.
   • Nenhum antibiótico, nenhum anti-histamínico, nenhum descongestionante, nenhum corticoide sistêmico.

5. Otite externa aguda difusa — limpar, pingar, secar

   Otite externa difusa não complicada é tratada com analgesia e terapia tópica. Se houver obstrução, limpeza delicada sob visão ou mecha pode melhorar a chegada da gota; não instrumentar às cegas nem exigir limpeza traumática antes de iniciar tratamento. Membrana perfurada ou de integridade incerta pede preparação não ototóxica apropriada, como fluoroquinolona otológica conforme apresentação e protocolo; não apresentar cloranfenicol como alternativa universalmente segura. Edema isolado do conduto não basta para antibiótico sistêmico. Extensão além do conduto, fatores de risco e impossibilidade real de terapia local exigem decisão individualizada e reavaliação em 48–72 horas.

   Prescrição

   • Confirmar segurança da preparação otológica pela integridade da membrana e pela bula; orientar aplicação e manter orelha seca sem introduzir objetos.
   • Analgesia e retorno em 48–72 horas se não houver resposta; antes se piora, extensão ou sinais de alarme.

6. Otite externa que sai da pele — sistêmico, ou necrotizante

   Suspeita de otite externa necrotizante exige avaliação urgente por otorrinolaringologia e equipe hospitalar conforme gravidade. Colher microbiologia sem atraso relevante, investigar extensão com imagem apropriada e considerar biópsia para diagnósticos alternativos. Granulação é sugestiva, não patognomônica; ausência de febre não tranquiliza. Antibiótico sistêmico antipseudomonas deve seguir culturas, gravidade, função renal e resistência local; ciprofloxacino oral não é solução automática para todo diabético com quadro grave. TC e RM são complementares, e duração prolongada é individualizada pela resposta.

   Prescrição

   • Articular avaliação urgente, cultura e imagem conforme suspeita de extensão; cobertura sistêmica individualizada pela equipe.
   • Não aguardar paralisia facial ou febre para suspeitar de otite necrotizante; avaliar controle glicêmico, pares cranianos e diagnósticos alternativos.

7. Rinossinusite aguda — classificar pela curva e decidir

   Comece pela pergunta que classifica: como os sintomas se comportaram ao longo dos dias? Melhora gradual, mesmo lenta, é forma viral ou viral prolongada, e a Academia Brasileira de Rinologia recomenda contra o uso de antibiótico nas duas. Piora significativa depois de melhora nos primeiros cinco dias, ou manutenção do quadro intenso sem melhora gradual depois de catorze dias, é a faixa bacteriana. Mesmo nela, a recomendação de 2025 é usar antibiótico apenas nas apresentações mais graves; nos casos moderados a indicação é a prescrição adiada. Quando o antibiótico entra, amoxicilina com ou sem clavulanato por 7 a 10 dias é a primeira escolha. Quinolona só quando não houver alternativa — a restrição é formal e vem do risco de eventos adversos graves.

   Prescrição

   • Todas as faixas: lavagem nasal com solução isotônica. A Rename 2024 traz cloreto de sódio 0,9% em solução nasal no componente básico.
   • Sintomáticos escolhidos pela queixa dominante do paciente, e não por receita padronizada. Analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais e descongestionantes com parcimônia — os dois últimos têm taxa alta de efeitos adversos.
   • Corticoide intranasal: o componente básico da Rename cobre apenas a budesonida, nas concentrações nasais de 32, 50 e 64 microgramas. Mometasona e fluticasona nasais ficam de fora do elenco.
   • Bacteriana grave, adulto: amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 a 10 dias — 21 a 30 comprimidos. A apresentação de 875 mg não consta da Rename 2024 consultada; conferir padronização e disponibilidade locais, sem inferir indisponibilidade em toda a rede SUS.
   • Bactéria produtora de betalactamase ou falha: amoxicilina com clavulanato 500 mg mais 125 mg de 8 em 8 horas por 7 a 10 dias. Diarreia ocorre em 1% a 10%.
   • Alergia não grave à penicilina: cefuroxima axetil 250 a 500 mg de 12 em 12 horas. Alergia grave: macrolídeo, considerando a resistência elevada.
   • Não prescreva corticoide sistêmico de depósito por via intramuscular: não é recomendado.

8. Qualquer momento, qualquer das quatro — a complicação

   Este marco existe porque ele é o único do capítulo em que a demora custa órgão. Do lado da orelha: eritema, edema e dor retroauriculares com apagamento do sulco e pavilhão deslocado para fora e para baixo, paralisia facial periférica, vertigem de início súbito, sinal meníngeo ou rebaixamento de consciência. Do lado do nariz: edema e eritema palpebrais, proptose, quemose, limitação da motilidade ocular, dor à movimentação do olho, queda de acuidade ou alteração da visão de cores, dor ou abaulamento frontal intensos, sinal neurológico focal. E o gatilho temporal que a diretriz de 2001 registra: piora importante depois de 72 horas de antibioticoterapia adequada. Nenhum desses achados admite "volte em dois dias".

   Prescrição

   • Acesso venoso, coleta de hemograma e marcadores inflamatórios, e imagem urgente: tomografia com contraste de seios da face e órbitas na suspeita orbitária; tomografia de mastoides na suspeita de mastoidite; ressonância quando há suspeita de extensão intracraniana.
   • Celulite orbitária exige internação e antibiótico IV com cobertura conforme idade, foco, resistência e complicações. Avaliação conjunta por otorrino e oftalmologia decide drenagem; não usar clindamicina isolada como esquema universal.
   • Discuta o esquema com a comissão de controle de infecção do serviço: a recomendação de discutir localmente está no próprio consenso brasileiro.
   • Chame otorrinolaringologia e, na suspeita orbitária, oftalmologia, na mesma hora. Abscesso à tomografia, achados orbitários ou visuais progressivos, ou ausência de resposta ao antibiótico são indicações cirúrgicas.
   • Na complicação da otite média, timpanocentese com ou sem tubo de ventilação sempre que possível, para aspirar secreção e colher material para cultura.

A reavaliação é o que torna a decisão de não prescrever uma conduta e não um descuido. Nas quatro entidades deste capítulo ela tem prazos diferentes, porque as doenças correm em velocidades diferentes: a otite externa responde em dois dias, a otite média em dois a três, a rinossinusite pode levar uma semana, e a efusão leva meses. Marcar a reavaliação errada é tão ruim quanto não marcar nenhuma — o retorno em 30 dias para quem tinha 72 horas de janela é uma rede que não pega.

Uma observação que a bibliografia deste capítulo obriga a fazer. Falha clínica não é o mesmo que falha bacteriológica: o painel brasileiro cita estudos com cultura por punção antes e depois do tratamento em que, entre os pacientes que mantiveram cultura positiva entre o terceiro e o sétimo dia, a taxa de falha foi de 37% a 38% — quer dizer, 62% a 63% tiveram cura clínica mesmo com a bactéria ainda lá. O que você reavalia é o paciente.

Este capítulo se ganha ou se perde na conversa, e não na prescrição. A família que sai sem antibiótico e sem entender por quê volta em dois dias em outra unidade, e consegue o antibiótico lá — com a lição adicional de que o primeiro médico foi negligente. As falas abaixo servem para que a explicação caiba nos minutos que a consulta tem.

Duas regras atravessam todas elas. Primeira: nunca diga "não é nada", porque dói, tirou a noite da família e não é nada mesmo. Segunda: diga o número. Números convencem mais que adjetivos, e os números deste capítulo são generosos com quem não prescreve.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quintino Jurema, 71 anos, aposentado, diabético tipo 2 há dezoito anos, com hemoglobina glicada de 9,4% na última coleta. Chegou à unidade pela terceira vez em três semanas com a mesma queixa: dor no ouvido direito. Na primeira consulta recebeu a gota otológica da farmácia da unidade e orientação de manter a orelha seca. Na segunda, dez dias depois, a dor tinha piorado e ele recebeu cefalexina. Hoje diz que a dor não deixa dormir — começa a apertar por volta das duas da manhã e não cede com dipirona. Está afebril, corado, pressão de 138 por 84, frequência cardíaca de 78. Não parece doente. À otoscopia, depois de aspirar uma otorreia escassa e de odor forte, aparece uma massa avermelhada e friável no assoalho do conduto, na transição entre a parte cartilaginosa e a óssea. O sorriso é simétrico.

1. O que muda a hipótese

   Três elementos, juntos, tiram o caso da otite externa comum: diabetes descompensado, otalgia grave com piora noturna que não responde a duas linhas de tratamento, e tecido de granulação no assoalho do conduto na junção osteocartilaginosa. Esse último é o achado específico da forma necrotizante, presente em cerca de 75% dos casos, e ele só apareceu porque alguém aspirou a otorreia e olhou o assoalho. A ausência de febre e de taquicardia não afasta nada: as duas são incomuns nessa doença, e é justamente por isso que ela chega tarde.

2. O que não fazer

   Não trocar a gota por outra e mandar voltar em uma semana. Não interpretar a falha da cefalexina como necessidade de um antibiótico oral mais largo escolhido no escuro. E não se tranquilizar com o sorriso simétrico: o nervo facial é o nervo craniano mais acometido, em 31% dos casos, mas ele é consequência da extensão da doença e não pré-requisito para o diagnóstico.

3. O que foi feito

   Coleta de secreção do conduto para cultura e antibiograma antes de qualquer antibiótico novo. Hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, esta última anotada como o parâmetro que vai ser repetido ao longo do tratamento. Tomografia contrastada de orelhas e mastoides para definir a extensão. Contato com a otorrinolaringologia no mesmo dia, tanto para avaliar desbridamento quanto para biópsia — porque colesteatoma e carcinoma epidermoide entram no diferencial de um conduto com granulação. E controle glicêmico revisado, que aqui não é comorbidade de fundo: é o mecanismo da doença.

4. O antibiótico, e por quanto tempo

   Suspeita de otite externa necrotizante exige avaliação urgente por otorrinolaringologia e equipe hospitalar conforme gravidade. Colher microbiologia sem atraso relevante, investigar extensão com imagem apropriada e considerar biópsia para diagnósticos alternativos. Granulação é sugestiva, não patognomônica; ausência de febre não tranquiliza. Antibiótico sistêmico antipseudomonas deve seguir culturas, gravidade, função renal e resistência local; ciprofloxacino oral não é solução automática para todo diabético com quadro grave. TC e RM são complementares, e duração prolongada é individualizada pela resposta. O tratamento é de no mínimo seis semanas. Vale a conta da apresentação: com os comprimidos de 500 mg da Rename, tomar de 8 em 8 horas soma 126 comprimidos ao longo de 42 dias, e isso precisa estar combinado com a farmácia antes de o paciente sair — tratamento de seis semanas que só tem receita para dez dias fracassa por logística.

5. Como saber se funcionou

   Limpeza do conduto pelo menos uma vez por semana e reavaliação clínica frequente. A velocidade de hemossedimentação cai com a resposta e é o marcador de seguimento. A tomografia não serve para acompanhar, porque as alterações ósseas persistem depois da melhora; quem acompanha é a cintilografia com gálio-67, mensal, que mostra a infecção ativa e tende a normalizar — enquanto a de tecnécio-99, de alta sensibilidade e baixa especificidade, permanece alterada.

Dinorá Formiga, 34 anos, professora, chega ao pronto atendimento às 21h de uma quarta-feira. Conta que ficou gripada há nove dias — coriza, espirros, dor de garganta leve, sem febre. Melhorou bastante no quinto dia, a ponto de voltar a dar aula na segunda. Ontem à tarde piorou de novo: dor no rosto do lado direito, que aumenta quando ela abaixa a cabeça, secreção nasal espessa saindo pela narina direita, e febre de 38,6 °C medida em casa. Hoje acordou com a pálpebra direita inchada, e o marido achou que era picada de inseto. Ao exame, temperatura de 38,4 °C, frequência cardíaca de 102, pressão de 118 por 72. Há edema e eritema da pálpebra superior e inferior direitas, com a fenda palpebral reduzida a cerca de um terço. Você abre a pálpebra com o dedo: o olho está centrado, sem protrusão evidente. Ela conta os dedos a três metros sem dificuldade com esse olho. Pergunta se pode ir para casa, porque tem prova para corrigir.

1. Classifique o quadro rinossinusal

   Diga em que faixa Dinorá está e qual é o elemento da história que decide, sem usar o número de dias como argumento principal.

2. Decida se essa pálpebra pode ir para casa

   Nomeie o exame de beira de leito que separa a infecção pré-septal da pós-septal e diga quais achados você precisa procurar antes de qualquer decisão.

3. Peça o que decide

   Escolha entre não pedir imagem, pedir radiografia de seios da face e pedir tomografia — e justifique com a régua do capítulo.

4. Escreva a conduta das próximas duas horas

   Destino, via do antibiótico, quem você chama, e o que você diz a ela sobre a prova que não vai ser corrigida hoje.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.