Hipoacusia e zumbido: avaliação inicial e encaminhamento

Helena, 47 anos, chega à unidade dizendo que o ouvido esquerdo “entupiu” ao acordar ontem. Também apareceu um apito contínuo. Ela teve coriza na semana anterior e acredita que precisa de uma lavagem. Nega dor, secreção, trauma, vertigem, fraqueza facial ou dificuldade para andar. A otoscopia mostra conduto livre e membrana timpânica sem alteração evidente.

O interno pensa em congestão depois do resfriado. A preceptora pede que ele confirme quanto Helena ouve com cada orelha. Com o diapasão, o som lateraliza para a direita no Weber, e a condução aérea permanece melhor que a óssea em ambos os lados. Ouvido tampado é a percepção da paciente; o conjunto sugere outra localização. O próximo passo depende do tempo de início, não de a membrana parecer normal.

Perda auditiva pode ser percebida como volume baixo, dificuldade de compreender fala, necessidade de aumentar a televisão ou esforço em ambientes ruidosos. Exposição a ruído, envelhecimento, infecções, medicamentos ototóxicos e história familiar modificam a probabilidade das causas. O prejuízo funcional pode ser grande mesmo quando a pessoa “escuta sons”, porque escutar e compreender fala não são equivalentes.

O início súbito não pode ser diluído nessa lista de causas crônicas. Uma pessoa de qualquer idade pode atribuir perda aguda a cera, resfriado ou água. Perguntar quando cada ouvido funcionou normalmente pela última vez evita que uma queixa aparentemente banal receba destino eletivo.

O som atravessa conduto, membrana e ossículos até alcançar a cóclea; depois, a informação segue por vias neurais. Um problema na transmissão externa ou média produz componente condutivo. Alteração coclear ou neural produz componente neurossensorial. As duas podem coexistir, formando perda mista. A otoscopia mostra apenas parte desse percurso: uma membrana normal não exclui doença coclear ou retrococlear.

A condução óssea estimula as cócleas por vibração do crânio e permite contornar parte do sistema de transmissão. A comparação com a condução aérea sustenta a lógica do Rinne e da audiometria tonal. No entanto, a vibração pode alcançar o ouvido oposto; por isso testes sem mascaramento têm limitações, especialmente em assimetrias importantes.

Zumbido é percepção sonora sem uma fonte sonora externa correspondente. Pode acompanhar perda auditiva, mas também ocorre em outros contextos. Seu incômodo depende de atenção, sono, sofrimento emocional e ambiente, sem que isso o torne imaginário. O padrão pulsátil, especialmente sincrônico com o pulso, abre uma investigação diferente do apito bilateral estável. Descrever o fenômeno é o primeiro passo para escolher a investigação.

Ao terminar este capítulo, você deverá distinguir suspeita de perda condutiva e neurossensorial, reconhecer perda auditiva súbita, usar otoscopia e diapasão com suas limitações, ler os elementos básicos de uma audiometria e encaminhar com prazo e finalidade definidos. Para zumbido, deverá investigar lateralidade, pulsatividade, sintomas associados e impacto funcional, sem oferecer promessas de cura ou exames indiscriminados.

Competência ao concluir este capítulo. Reconhecer perda súbita, interpretar testes auditivos e organizar reabilitação e cuidado do sofrimento. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

Comece pelo relógio, pelo lado e pelos acompanhantes: quando começou, ocorreu de uma vez ou progrediu, é unilateral ou bilateral, há flutuação, dor, secreção, vertigem ou sintomas neurológicos? Para zumbido, pergunte se acompanha o pulso, se é unilateral, contínuo ou intermitente e quanto interfere em sono, concentração e vida diária. Explore sofrimento intenso e risco suicida quando indicados.

Interpretar o teste que você executa. Use diapasão de 512 Hz em ambiente silencioso, explique a tarefa e evite sugerir a resposta. Weber e Rinne orientam localização, mas não quantificam perda nem dispensam audiometria. Um Rinne positivo é compatível tanto com audição normal quanto com perda neurossensorial; Rinne negativo pode ser falso na surdez unilateral profunda por audição cruzada. Ausência de diapasão não justifica adiar encaminhamento de perda súbita. Registre lateralidade, início e limitações do exame.

3. Weber e Rinne: técnica e limites

Use preferencialmente diapasão de 512 Hz, em ambiente silencioso. No Weber, coloque a base vibrante na linha média da fronte ou do vértice e pergunte onde o som é percebido. Em perda condutiva unilateral, costuma lateralizar para o lado afetado; em neurossensorial unilateral, para o lado com melhor audição. Se não lateralizar, isso não prova audição normal: perdas simétricas podem produzir esse resultado.

No Rinne, compare a percepção na mastoide com a percepção diante do conduto, sem tocar a orelha com as hastes. Condução aérea melhor que óssea é Rinne positivo e ocorre tanto em audição normal como em perda neurossensorial. Óssea igual ou melhor que aérea sugere componente condutivo. Descreva a comparação, não apenas o sinal positivo ou negativo.

Em perda neurossensorial unilateral profunda, um Rinne aparentemente negativo pode ocorrer por o ouvido oposto perceber a condução óssea. Perdas mistas, técnica e ruído também dificultam interpretação. Integre Weber, Rinne e história e confirme com audiometria; diapasão não mede grau de perda e não deve atrasar encaminhamento de suspeita de surdez súbita.

4. Audiometria: ler o que muda a decisão

Confira identificação, data, orelha, símbolos e confiabilidade. Na audiometria tonal, o eixo horizontal representa frequências e o vertical representa limiares em dB HL; valores maiores significam que é necessário mais nível sonoro para detectar o estímulo. Leia separadamente condução aérea e óssea em cada orelha. Uma diferença aéreo-óssea relevante favorece componente condutivo; limiares elevados em ambas sem diferença significativa favorecem componente neurossensorial; elevação óssea com diferença adicional sugere perda mista.

Observe simetria, configuração e concordância com a queixa. O mascaramento ajuda a evitar que o ouvido melhor responda pelo pior. Audiometria vocal informa sobre recepção e reconhecimento da fala; timpanometria examina aspectos mecânicos da orelha média. Não traduza automaticamente um único número do audiograma em incapacidade funcional: ambiente, discriminação da fala e necessidades individuais também importam.

Em Helena, a avaliação audiológica urgente confirma perda neurossensorial assimétrica à esquerda. Isso converge com a história e o exame à beira do leito. Confira o gráfico e o laudo com a equipe de audiologia e verifique se os achados realmente explicam a queixa, em vez de aceitar apenas a conclusão escrita.

A prioridade depende de início, progressão e sinais associados, não apenas do grau referido pelo paciente.

1. 1Perda aguda com déficit neurológico ou síndrome vestibular preocupante: atendimento imediato e avaliação de possível AVC.
2. 2Perda instalada em até 72 horas, nos últimos 30 dias, sem causa externa ou média que a explique: avaliação especializada em até 24 horas.
3. 3Perda súbita mais antiga ou piora rápida por semanas: encaminhamento urgente, sem tratar como rotina de reabilitação.
4. 4Perda progressiva estável sem alarmes: audiologia, avaliação etiológica e plano de reabilitação.

Os prazos do NICE são referência assistencial internacional, não regra de acesso garantido do SUS. A articulação local deve preservar a urgência clínica. Surgimento de sinais neurológicos ou instabilidade muda o destino para emergência.

Helena tem perda unilateral instalada desde ontem, otoscopia sem causa condutiva aparente e Weber para o lado melhor. Isso basta para suspeitar perda neurossensorial súbita e acionar avaliação urgente. Não é necessário provar um limiar audiométrico específico na unidade básica para reconhecer a urgência.

O que fazer com uma causa condutiva plausível

Cerume que realmente obstrui e explica sintomas pode ser tratado por profissional treinado, com escolha de ceruminolítico, irrigação ou remoção conforme contexto e protocolo. Antes de irrigar, avalie perfuração, cirurgia prévia, infecção e outras contraindicações. Não faça instrumentação às cegas nem oriente introduzir cotonetes. Se a audição não normalizar após resolver a obstrução, reavalie a hipótese.

Otite, perfuração, efusão persistente e suspeita de colesteatoma têm percursos próprios. Efusão unilateral persistente no adulto merece avaliação especializada, especialmente se houver sintomas nasais ou cervicais associados. A presença de uma causa condutiva não impede coexistência de perda neurossensorial.

O que oferecer para perda crônica e zumbido

Explique o resultado da avaliação em linguagem funcional e discuta reabilitação auditiva com audiologia e otorrinolaringologia: aparelhos, tecnologias assistivas e, em situações selecionadas, avaliação para implante. Não descarte a queixa como “normal da idade”. Confira adaptação, manutenção, conforto e benefício em situações reais, não apenas se o dispositivo foi entregue.

Para zumbido persistente, ofereça informação, apoio, medidas para sono e manejo do sofrimento. Quando há perda auditiva, amplificação pode integrar o cuidado. Intervenções psicológicas, incluindo terapia cognitivo-comportamental quando indicada, visam reduzir impacto e sofrimento; não significam que o som é inventado. O NICE não recomenda betahistina para tratar zumbido isoladamente. Evite prometer eficácia universal de suplementos, sedativos ou procedimentos.

Oriente proteção auditiva em exposições nocivas, sem prescrever isolamento sonoro permanente em ambientes comuns. Adapte recomendações à ocupação e encaminhe para avaliação de ruído quando pertinente. Um plano de retorno deve avaliar sono, comunicação, participação social e segurança.

Acompanhar a janela e o resultado. Na suspeita de perda neurossensorial súbita, articular atendimento urgente e audiometria tão cedo quanto possível; o limite de até 14 dias da diretriz não é prazo para esperar. Investigar causa retrococlear com RM ou resposta auditiva de tronco conforme avaliação; não pedir TC de crânio e painel laboratorial indiscriminadamente. Corticoide inicial é opção discutida nas duas primeiras semanas; recuperação incompleta pode indicar resgate intratimpânico entre duas e seis semanas. Registrar benefício esperado, incerteza e riscos, especialmente diabetes e outras contraindicações, e confirmar audiometria de controle e acesso à reabilitação.

Zumbido que muda a prioridade. Pulsações sincrônicas ao pulso, assimetria auditiva, déficit neurológico ou alteração focal pedem investigação dirigida. Perda súbita associada exige urgência; vertigem aguda com déficit neurológico exige avaliar AVC. No zumbido persistente, medir impacto no sono, humor e participação; oferecer informação, apoio, reabilitação auditiva quando indicada e terapia cognitivo-comportamental para sofrimento persistente. Não prometer cura com vasodilatadores ou suplementos sem evidência. Diante de sofrimento extremo, avaliar risco de autoagressão e organizar apoio imediato.

1. Hoje, antes de encerrar a consulta

   Acione o supervisor e articule otorrinolaringologia ou serviço de emergência capaz de organizar avaliação. Registre início, lateralidade, sintomas associados, otoscopia e testes. Não ofereça apenas descongestionante ou lavagem e retorno eletivo.

2. Na avaliação especializada

   Obter audiometria prontamente e discutir tratamento. A AAO-HNSF admite corticoide inicial nas primeiras duas semanas como opção, após ponderar benefícios incertos, riscos e contraindicações. A decisão deve ocorrer cedo; a janela máxima não é autorização para adiar.

3. Na investigação e recuperação

   A equipe define investigação retrococlear, tratamento de resgate quando indicado e audiometria de controle. Persistência de perda exige reabilitação e orientação, mesmo após encerrar a fase terapêutica aguda.

Na avaliação especializada, Helena recebe explicação sobre a hipótese, a audiometria e as opções terapêuticas. A equipe decide o tratamento considerando tempo de início e condições clínicas. A unidade mantém contato assistencial para conferir se o atendimento ocorreu e se há novo sintoma, sem presumir que o encaminhamento resolveu o acesso.

Compare audiometria e função ao longo do seguimento. Melhora parcial do zumbido não prova recuperação completa da audição; persistência de perda não encerra a possibilidade de reabilitação. Se aparecerem vertigem incapacitante, déficit neurológico, piora súbita adicional ou sofrimento psíquico grave, reclassifique o risco. A passagem entre serviços deve preservar o relógio de início dos sintomas.

“Helena, seu ouvido não está obstruído por cera. Os testes sugerem uma perda na parte interna da audição, que pode acontecer mesmo com a membrana normal. Como começou ontem, precisamos de avaliação urgente. Ainda não sabemos a causa nem quanto pode recuperar; vou organizar a próxima etapa agora.” A fala explica urgência sem prometer reversão.

Para a pessoa com zumbido crônico: “O som que você percebe é um sintoma real. Vamos investigar os sinais que podem mudar o tratamento e cuidar do impacto no sono e na vida diária. Mesmo quando não encontramos uma causa reversível, há formas de reduzir esse impacto.” Confirme compreensão e entregue instruções acessíveis à capacidade auditiva da pessoa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Helena apresenta perda esquerda desde ontem, zumbido, otoscopia sem obstrução, Weber à direita e Rinne positivo bilateral.

1. Reconhecer o tempo

   Perda instalada em menos de 72 horas, com início recente, caracteriza suspeita que exige avaliação urgente.

2. Interpretar os testes

   Weber para o lado melhor e Rinne positivo são compatíveis com perda neurossensorial esquerda, sem quantificar o grau.

3. Definir destino

   Acionar supervisor e avaliação especializada em até 24 horas, com audiometria prontamente organizada.

4. Evitar atraso

   Não tratar como cera ou resfriado apenas pela sensação de ouvido tampado; não esperar exame eletivo.

5. Continuar cuidado

   Conferir acesso, resultados, sintomas novos e reabilitação se persistir déficit.

Antônio, 72 anos, refere redução gradual bilateral da audição há três anos e apito bilateral não pulsátil há seis meses. Não há assimetria referida, vertigem, déficit neurológico ou alteração otoscópica. Tem dificuldade para conversar com os netos e deixou de participar de reuniões.

1. Defina o percurso

   Qual avaliação inicial deve orientar o cuidado?

2. Selecione exames

   Há motivo para imagem de rotina apenas pelo apito descrito?

3. Planeje seguimento

   Que desfechos precisam ser discutidos além dos limiares audiométricos?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.