O sangue que não para e o que não pode esperar

Vinte e três e quarenta de uma sexta-feira de agosto, unidade de pronto atendimento de um município de setenta mil habitantes. Quem está de interno esta noite é você. O plantonista foi chamado à sala vermelha há quarenta minutos com uma pessoa em ventilação não invasiva, e a técnica de enfermagem, Jesuina Otero, encostou a cabeça na porta do consultório 2 para dizer que tem três fichas e que uma delas não vai esperar sentada.

Na primeira ficha está escrito 'sangramento no nariz'. Erotides Leoncio, 68 anos, chegou com um pano de prato vermelho encostado na cara e a cabeça jogada para trás, do jeito que a filha mandou. Começou há uma hora e meia, do lado direito, e parou duas vezes e voltou. Ele toma varfarina desde a troca de válvula, e a filha diz que o último exame foi 'há um tempo'. Está sentado, fala frases inteiras, e há sangue seco na gola da camisa e sangue vivo escorrendo pela garganta, que ele engole de vez em quando com uma careta.

Na segunda ficha está escrito 'colocou uma coisa no nariz'. Lourenca Gavea tem 3 anos e está no colo da mãe, brava, chorando de raiva e não de dor. A mãe conta que a menina estava brincando com o controle remoto da televisão, que a tampa do controle apareceu no chão, que a pilha não apareceu em lugar nenhum, e que a menina apontou para o próprio nariz. Faz umas duas horas. A narina esquerda está com uma secreção rala, e a menina não deixa ninguém chegar perto.

Na terceira ficha está escrito 'entrou bicho no ouvido'. Franciscana Capela, 41 anos, dormiu no sofá com a janela aberta, acordou com um ruído dentro da cabeça e há vinte minutos está com a mão no ouvido esquerdo, sem conseguir parar quieta. Ela pergunta, três vezes na mesma frase, se aquilo pode chegar no cérebro.

Enquanto você lê as três fichas, o segurança traz uma quarta pessoa pelo corredor. Tiago Bravo, 16 anos, levou uma bolada no rosto no campinho ao lado, há uma hora. O nariz sangrou e parou sozinho. Ele está bem, anda sozinho, e a mãe quer só 'um raio-X para ver se quebrou'. O nariz está inchado e torto, e ninguém no corredor está preocupado com ele.

Quatro fichas, uma noite, um interno. Este capítulo é sobre o que cada uma dessas quatro pessoas precisa que você faça com as suas próprias mãos, hoje, antes de qualquer telefonema. Três delas se resolvem no consultório 2 com material que já está na gaveta. Uma delas tem um relógio correndo que ninguém no corredor está ouvindo — e não é a que está sangrando.

Vale dizer de saída de onde vem o incômodo deste capítulo. A epistaxe é o sangramento que o interno vai ver mais vezes no plantão e é, provavelmente, o procedimento sobre o qual ele menos viu alguém fazer na frente dele. Perguntar 'onde eu aperto e por quanto tempo' parece pergunta pequena demais para se fazer em voz alta na frente do plantonista, e é justamente a pergunta que decide o desfecho de nove em cada dez sangramentos nasais. Este capítulo responde a essa pergunta antes de qualquer outra.

A primeira coisa a dizer sobre a epidemiologia deste capítulo é que ela é, em boa parte, emprestada. O protocolo municipal de otorrinolaringologia de Jundiaí, de 2022, é o documento brasileiro mais operacional que localizei sobre epistaxe, e ele fixa três números: o sangramento anterior corresponde a cerca de 90% dos quadros, origina-se da porção anterior do septo nasal e é de fácil controle com compressão local; o sangramento posterior é mais volumoso e precisa de tamponamento e às vezes de cirurgia; e apenas 6% dos pacientes com epistaxe precisam de avaliação ou intervenção especializada.

Esses três números não fecham entre si, e a conta está no bloco de critérios. Guarde por ora a ordem de grandeza que interessa ao plantão: a esmagadora maioria dos sangramentos nasais que chegam à sua porta nasce num ponto do septo que fica a menos de um centímetro e meio da narina, atrás da parte mole do nariz, e para com pressão nesse lugar. A minoria que não para tem outra topografia, outro volume e outro destino.

Do lado do corpo estranho, a epidemiologia brasileira que consegui abrir é de uma série de emergência do Rio de Janeiro, publicada em 2002, e ela é estreita de propósito: contou apenas corpos estranhos animados, isto é, bichos. Foram 57 casos em dois anos num único pronto-socorro, com 51,79% em orelha direita, 46,42% em orelha esquerda e um único caso em fossa nasal — 1,79%. A distribuição diz o óbvio de forma útil: bicho entra no ouvido, quase nunca no nariz. O que entra no nariz, entra pela mão de alguém.

O protocolo de Jundiaí descreve esse alguém sem meias palavras: a maioria dos objetos encontrados no ouvido ou no nariz foi colocada ali intencionalmente, por crianças, por curiosidade ou brincadeira, e por adultos com transtorno psiquiátrico ou déficit intelectual. A entrada acidental é minoria e tem cara própria — inseto, semente de auriculoterapia, algodão de cotonete.

Sobre cerume, que é o corpo estranho que o corpo fabrica sozinho, o Caderno de Atenção Primária n. 30 do Ministério da Saúde, de 2011, dá a única série de números que temos em documento federal: cerume impactado em aproximadamente 10% das crianças, 5% dos adultos hígidos, 57% dos pacientes idosos e 37% das pessoas com déficit cognitivo. O mesmo caderno afirma que a remoção de cerume é o procedimento otorrinolaringológico mais comum da atenção primária e que 4% dos pacientes consultam por essa causa. Os números são estrangeiros, e o caderno diz de onde vêm ao citar Estados Unidos e Inglaterra na mesma frase; a frase seguinte fala em 'naquele país', no singular, depois de nomear dois. Não há número brasileiro de prevalência de rolha de cerume em documento oficial: a série que o caderno federal apresenta é estrangeira.

Vale reter a proporção do idoso: 57%. Mais da metade das pessoas idosas que passam pela sua frente tem cerume impactado, e isso muda três coisas de uma vez — atrapalha a otoscopia que você precisa fazer por outro motivo, imita perda auditiva neurossensorial e imita tontura. É o achado que mais frequentemente explica uma queixa que ninguém tinha ligado ao ouvido.

Do outro lado do capítulo estão os números que não existem. Não localizei, em documento oficial brasileiro, incidência de epistaxe por faixa etária, proporção de epistaxe em uso de anticoagulante, taxa de falha do tamponamento anterior, incidência de hematoma de septo após trauma nasal, nem qualquer série nacional de pilha-botão em fossa nasal. O capítulo assume esse vazio em vez de preenchê-lo com número de outro país apresentado como se fosse daqui.

Uma última nota de escala, que vem da fronteira e por isso fica só como referência: quando o objeto desce em vez de ficar, a estatística muda de ordem de grandeza. A Sociedade Brasileira de Pediatria registra que 90% dos casos de obstrução de via aérea por corpo estranho ocorrem em menores de cinco anos e que o evento é causa frequente de morte acidental. Nariz e ouvido quase nunca matam; via aérea, sim. É por isso que a fronteira entre os dois é a linha mais importante deste capítulo, e ela está declarada no bloco de conduta.

Quase tudo o que este capítulo pede das suas mãos decorre de um fato de anatomia: a porção anteroinferior do septo nasal é o lugar do corpo humano onde mais territórios arteriais diferentes se encontram num espaço pequeno. Ramos que vêm da carótida externa, subindo pelo palato e entrando pelo lábio superior e pela parede lateral, encontram ramos que vêm da carótida interna, descendo pelo teto da fossa nasal. Eles se anastomosam numa rede superficial, alojada numa mucosa fina, colada num pericôndrio duro, a menos de um centímetro e meio da borda da narina.

Três consequências saem daí, e são as três que governam o plantão. A primeira é que essa área sangra com muito pouco: ar seco, uma rinite que faz coçar, uma unha, um espirro. A segunda é que ela sangra desproporcionalmente ao insulto, porque a rede é rica e a mucosa não tem tecido frouxo embaixo para tamponar sozinha — o vaso rompido fica preso entre a mucosa e a cartilagem, aberto. A terceira é a boa notícia, e é a razão de existir da conduta deste capítulo: é uma área acessível ao dedo e comprimível contra uma superfície firme.

O ponto que quase todo mundo erra é o lugar da compressão. A pressão precisa cair sobre a área anteroinferior do septo, e essa área está atrás da parte mole do nariz, a parte que se dobra quando você aperta. Dedos apoiados na parte alta, sobre o osso, não transmitem pressão nenhuma ao septo cartilaginoso: comprimem osso contra osso e deixam o vaso sangrando por baixo. A compressão que funciona é uma pinça firme entre polegar e indicador sobre as asas nasais, alta o bastante para juntar as duas e baixa o bastante para estar fora do osso.

Sem soltar é a parte que falha na prática. A hemostasia primária precisa de tempo contínuo para formar e estabilizar o tampão plaquetário, e cada conferência — aliviar para ver se parou — desfaz o que estava se formando e reinicia o relógio. Um sangramento comprimido durante dez minutos em seis intervalos de menos de dois minutos foi, do ponto de vista da coagulação, comprimido seis vezes por menos de dois minutos, e não uma vez por dez. É por isso que a instrução tem duas metades e a segunda importa tanto quanto a primeira: onde, e por quanto tempo sem conferir.

A cabeça para trás, que é o que a família faz e o que o paciente chega fazendo, não interrompe coisa alguma. O sangue continua saindo do mesmo vaso; apenas passa a descer pela parte de trás do nariz até a garganta, onde é engolido. Some da toalha e aparece no estômago. Isso custa três coisas de uma vez: some o único parâmetro visível de volume que você teria; o sangue deglutido provoca náusea e vômito, e o vômito eleva a pressão venosa e desfaz o coágulo em formação; e some a chance de perceber que aquele sangramento não é anterior. A posição correta é sentado, tronco e cabeça levemente inclinados para a frente, cuspindo o que descer.

As cinco coisas deste capítulo chegam de cinco jeitos diferentes, e três delas chegam com o diagnóstico já escrito na ficha. O sangramento nasal se anuncia sozinho. O trauma nasal também. O corpo estranho de ouvido, quando é bicho, é a queixa mais fácil de reconhecer da medicina de urgência. Os dois que não se anunciam são justamente os dois que dão sequela: o corpo estranho retido que já perdeu o dia da entrada e o hematoma de septo do trauma que parecia leve.

Vale ler as seções abaixo com uma pergunta em mente, porque é ela que separa o interno que resolve do que encaminha: o que dessa apresentação eu enxergo com a lanterna que está no meu bolso, agora, antes de pedir qualquer coisa?

Competência ao concluir este capítulo. Controlar epistaxe com técnica, avaliar repercussão e reconhecer corpos estranhos e trauma urgentes. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

Investigar, neste capítulo, é sobretudo olhar. Nenhum dos cinco quadros se resolve por exame complementar, e em quatro deles a decisão inteira sai de um espéculo, uma boa luz e uma sequência que cabe em dois minutos. O que os exames fazem aqui é responder a perguntas laterais: quanto ele sangrou, quanto ele está anticoagulado, e — num único cenário — onde exatamente está o objeto.

Por isso a ordem abaixo é a ordem do plantão, não a ordem do livro: o que se faz primeiro é o que já é tratamento.

As decisões deste capítulo cabem em três perguntas de tempo e uma de repetição. Quanto tempo a compressão precisa durar antes de valer alguma coisa; quanto tempo cada objeto permite antes de virar lesão; e quantas vezes se pode tentar tirar uma coisa do nariz de uma criança antes que a tentativa passe a ser o problema. As quatro tabelas abaixo respondem a essas perguntas. As notas que vêm depois delas contam o que aconteceu quando fui conferir as contas dos documentos que as sustentam — e há mais coisa errada nesses documentos do que eu esperava encontrar num capítulo sobre sangramento de nariz.

1. 1Sangramento ativo: sente o paciente, incline o tronco e a cabeça para a frente e comprima a parte mole do nariz entre o polegar e o indicador. Não é o osso, é a parte que dobra.
2. 2Marque o relógio e não solte por dez a quinze minutos. Conferir no meio reinicia a contagem e é a causa mais comum de falha de uma compressão que estava correta.
3. 3Enquanto o relógio corre, faça a anamnese: lado, tempo, episódios anteriores, anticoagulante e antiagregante, doença hepática ou renal, história familiar de sangramento, e o que já foi tentado em casa.
4. 4Ao soltar, olhe duas coisas nesta ordem: a narina, com espéculo e luz, depois de remover coágulo; e a parede posterior da garganta, com o paciente ainda inclinado para a frente.
5. 5Falha de compressão ou sangue na orofaringe sugere maior gravidade e possível origem posterior, mas não confirma localização; reexaminar e escalar hemostasia conforme repercussão. Isso muda o destino, e não apenas o curativo.
6. 6Epistaxe anterior que parou: oriente o que fazer se voltar, e trate a causa da mucosa — lavagem nasal com soro fisiológico duas a três vezes ao dia, umidificação nos períodos de seca, e tratamento da rinite quando houver sintoma.
7. 7Corpo estranho: antes de encostar, responda o que é. Pilha ou bateria muda tudo; o resto entra na fila normal.
8. 8Objeto no nariz de criança colaborativa e visível na entrada da narina: uma tentativa, com o instrumento certo, com a criança bem contida. Falhou, pare.
9. 9Objeto no conduto auditivo: se é orgânico ou se há qualquer dúvida sobre a integridade do tímpano, não irrigue.
10. 10Todo trauma nasal, inclusive o que parou de sangrar sozinho: abra as duas narinas e procure abaulamento do septo. Dez segundos.
11. 11Obstrução nasal nova depois de um trauma não é o inchaço até você ter olhado o septo por dentro.
12. 12Se o objeto sumiu e a criança tossiu, engasgou ou tem qualquer sintoma respiratório, o problema mudou de lugar e de capítulo: pense em via aérea.

Nota 1 — o erro numérico mais grave que encontrei, e está na Rename 2024. A relação nacional lista três apresentações de cloridrato de lidocaína com hemitartarato de epinefrina, e escreve a diluição e a concentração lado a lado na mesma célula: 2% + 1:200.000 (20 mg + 20 mcg/mL); 2% + 1:80.000 (20 mg + 12,5 mcg/mL); e 1% + 1:200.000 (10 mg + 20 mcg/mL). A conta de uma diluição 1:N é direta: 1 grama em N mililitros, ou seja 1.000.000 de microgramas divididos por N. Para 1:80.000, isso dá 12,5 mcg/mL — exatamente o que a Rename escreve, e essa linha está certa. Para 1:200.000, dá 5 mcg/mL, e a Rename escreve 20 mcg/mL nas duas linhas em que essa diluição aparece: um fator 4. Os 20 mcg/mL correspondem a 1:50.000. A própria tabela se desmente sem ajuda externa, por duas vias: usa a conversão correta numa linha e a errada nas outras duas; e, do jeito como está escrita, faz o 1:200.000 (20 mcg/mL) parecer mais concentrado que o 1:80.000 (12,5 mcg/mL), o que é impossível, porque denominador maior significa mais diluído. Em números do plantão: numa infiltração de 10 mL dessa solução, a epinefrina real é 50 mcg e a declarada seria 200 mcg.

Nota 2 — a conta que não fecha no protocolo de Jundiaí, e é sobre o encaminhamento. O documento afirma que apenas 6% dos pacientes com epistaxe necessitam de avaliação ou intervenção especializada. Duas frases adiante, afirma que os sangramentos anteriores correspondem a cerca de 90% dos quadros, e que os posteriores são de difícil manejo e necessitam de intervenções mais específicas como o tamponamento e até procedimentos cirúrgicos. Se 90% são anteriores, 10% são posteriores; e se o próprio documento define o posterior como aquele que necessita de intervenção específica, então o piso de encaminhamento é 10%, não 6%. A diferença é de 4 pontos percentuais, e ela está inteira dentro do grupo mais grave. Não é preciosismo aritmético: é a diferença entre uma régua que espera que dois terços dos sangramentos posteriores se resolvam na atenção primária e uma que não espera isso.

Nota 3 — a faixa que não pertence a nenhuma classe, também em Jundiaí. A definição de P0 para epistaxe é: sangramento ativo volumoso sem controle com medidas de compressão nasal, em pacientes idosos, hipertensos descontrolados, com história de coagulopatias e sinais de descompensação hemodinâmica. Lida ao pé da letra, a frase encadeia os qualificadores com 'e', o que exige a conjunção de todos. Um adulto de 30 anos, sem comorbidade, com sangramento posterior maciço, não é idoso, não é hipertenso descontrolado e não tem coagulopatia: pela letra, não é P0. Ele também não cabe em P1, que exige massa, deformidade ou tampão posterior prévio, nem em P2, que descreve sangramento recorrente. Ele fica sem classe. A intenção do documento é evidentemente outra, e o próprio texto o mostra ao mandar, na seção de diagnóstico, encaminhar à urgência quem tem instabilidade — mas quem lê a classificação de risco para decidir não lê a seção de diagnóstico junto.

Nota 4 — duas réguas brasileiras vigentes usam a mesma sigla com sentidos operacionalmente opostos, e isso está na terceira tabela acima. Nos Protocolos de Acesso Ambulatorial do Ministério da Saúde, P0 é vermelho e significa emergência com atendimento imediato, dentro de uma tabela cuja finalidade declarada é regular consulta ambulatorial especializada, com contrarreferência à unidade básica. No protocolo de Jundiaí, P0 é definido como a categoria que não se aplica ao atendimento ambulatorial e que manda o paciente ao pronto-socorro. A consequência prática é direta: no primeiro documento, um caso P0 entra na fila com prioridade máxima; no segundo, ele sai da fila. Um interno que aprendeu P0 num serviço e vai regular noutro erra por sinônimo falso.

Nota 5 — a mesma palavra em duas linhas da mesma tabela, no documento federal. Na tabela de Otorrinolaringologia dos Protocolos de Acesso Ambulatorial, epistaxe figura duas vezes. Primeiro como campo de exame físico da linha 'Traumas nasais', ao lado de desvio de dorso nasal, desvio de septo e hematoma de septo nasal, numa linha classificada como P0. Depois, algumas linhas adiante, como motivo de encaminhamento autônomo, com seu próprio campo de exames sugeridos. O documento não diz em nenhum lugar como distinguir uma da outra na hora de preencher o encaminhamento, e as duas entradas convivem na mesma especialidade da mesma unidade.

Nota 6 — a conferência que mais me surpreendeu, e é de uniformidade, não de aritmética. O campo de história da doença atual da tabela de Otorrinolaringologia dos Protocolos de Acesso Ambulatorial traz a frase 'Encaminhar todos os casos cirúrgicos.' Contei as ocorrências no texto extraído da seção inteira: são 68, e não há uma única variante — nem uma vírgula diferente. Ou seja, o campo destinado à história da doença atual é constante em todas as 68 linhas da especialidade, inclusive nas de epistaxe, zumbido, labirintite e rinite atrófica, que não são quadros cirúrgicos. Um campo que não varia não informa nada; ele apenas ocupa a coluna.

Nota 7 — o par de exames que serve para tudo. Na primeira página da mesma tabela, doze das quatorze linhas trazem exatamente 'TC dos seios paranasais ou RNM' no campo de exames complementares sugeridos; as duas exceções são granulomas nasais, que pede tomografia com cortes especificados, e fístula liquórica, que pede tomografia, endoscopia nasal e citologia de secreção. Na tabela inteira, a frase literal aparece 15 vezes. Ela aparece inclusive na linha de epistaxe, para a qual nenhum dos dois exames localiza um ponto sangrante anterior — e o protocolo de Jundiaí afirma, em sentido contrário, que não há necessidade de exame de imagem na unidade básica para epistaxe.

Nota 8 — a ausência que define o capítulo. O Caderno de Atenção Primária n. 30 do Ministério da Saúde é o documento federal que ensina procedimentos à atenção primária brasileira: ele descreve, passo a passo, a otoscopia, a irrigação para remoção de cerume, a retirada de anzol, a remoção de anel, o tratamento de unha encravada e o corpo estranho de quatro topografias, incluindo o nasal e o do conduto auditivo. A palavra epistaxe tem zero ocorrência no texto inteiro do caderno. O sangramento nasal — que é, pela própria estatística citada neste capítulo, um dos motivos mais frequentes de procura por atendimento em otorrinolaringologia — não tem uma linha no caderno federal de procedimentos. Fica declarado, com todas as letras, o estado da régua: não há documento federal brasileiro que ensine onde comprimir o nariz e por quanto tempo. A instrução mais próxima disso em documento público brasileiro está num protocolo municipal, e mesmo ele descreve a compressão apenas de passagem, sem dizer o lugar nem a duração.

Nota 9 — a numeração que troca de dígito no meio do documento. No sumário do Caderno 30, os subitens de corpos estranhos vão de 2.5.1.1 a 2.5.1.12. No corpo do texto, a sequência segue certa até 2.5.1.7 (remoção de anzol) e então inverte os dois dígitos do meio: a remoção de anel aparece como 2.1.5.8, e daí em diante 2.1.5.9 (corpo estranho ocular), 2.1.5.10 (nasal), 2.1.5.11 (conduto auditivo) e 2.1.5.12 (retal). São cinco subitens numerados de um jeito no sumário e de outro no texto, e são exatamente os subitens de corpo estranho — os que este capítulo usa. Quem cita o caderno pelo sumário e quem cita pelo corpo produzem referências que não batem.

Nota 10 — a estatística estrangeira com antecedente quebrado. O mesmo Caderno 30 afirma que a remoção de cerume é o procedimento otorrinolaringológico mais comum realizado na atenção primária nos Estados Unidos e na Inglaterra, e emenda que se estima que 4% dos pacientes da atenção primária consultarão por essa condição 'naquele país'. Dois países são nomeados na frase anterior e o singular seguinte não diz qual dos dois. Some-se a isso que as prevalências citadas na mesma seção — 10% das crianças, 5% dos adultos hígidos, 57% dos idosos, 37% das pessoas com déficit cognitivo — vêm da mesma literatura estrangeira. Não é erro de conta; é a constatação de que o documento federal brasileiro sobre o procedimento otorrinológico mais comum do país não traz um número brasileiro.

Nota 11 — a contradição dentro de um parágrafo, e é a mais perigosa das que encontrei, porque é sobre manobra de desengasgo. O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre obstrução de via aérea por corpo estranho afirma que, nas obstruções parciais, em que a criança consegue falar ou tossir, as manobras de desobstrução não estão indicadas pelo risco de deslocarem o corpo estranho e causarem obstrução completa. Duas linhas adiante, no mesmo parágrafo, afirma que nas crianças com obstrução incompleta ou parcial deve-se estimular a tosse e, caso a tosse se torne inefetiva, pancadas leves no dorso da vítima estão indicadas antes de iniciar as manobras de desobstrução. A mesma situação clínica recebe, no mesmo parágrafo, 'não estão indicadas' e 'estão indicadas'. A leitura que reconcilia as duas frases é a de que a tosse que se torna inefetiva já não é obstrução parcial — mas essa leitura é minha, o documento não a explicita, e quem lê no meio de um engasgo não reconcilia nada.

Nota 12 — o agregado comparado com a parcela, no mesmo guia. A introdução afirma que mais de 10.000 visitas a serviços de emergência nos Estados Unidos por menores de 14 anos são atribuídas a esse tipo de ocorrência e, na sequência imediata, que no Reino Unido a obstrução responde por 250 óbitos e nos Estados Unidos por 5.200 óbitos ao ano. Lidas juntas, as duas frases sugerem que mais da metade dos casos americanos morre. O que acontece é que os denominadores são diferentes: as visitas contam menores de 14 anos e os óbitos contam todas as idades. O documento não declara a mudança de denominador, e o leitor que faz a divisão obtém uma letalidade absurda. Some-se a isso que a mesma introdução diz que o problema é frequente 'especialmente em menores de três anos' e, um parágrafo adiante, que 65% dos casos ocorrem em menores de um ano — duas descrições diferentes do pico etário.

Nota 13 — o insumo que o Ministério da Saúde recomenda e que o próprio Ministério não fornece. O Caderno 30 orienta, para inseto vivo no conduto auditivo, a colocação de soro fisiológico, óleo mineral ou vaselina. Conferi cada um deles na Rename 2024 com busca sobre o texto normalizado, sem acento, sem espaço e sem hífen: soro fisiológico consta, em solução injetável e em solução nasal; vaselina não consta, zero ocorrência; óleo mineral não aparece como apresentação do elenco. Some-se a isso que soro fisiológico é o único dos três que consta e é justamente o que não imobiliza inseto. O mesmo se dá com a cauterização: nitrato de prata, que é o agente clássico do procedimento, não consta em nenhuma apresentação, e nenhum vasoconstritor nasal tópico consta — nem oximetazolina, nem fenilefrina, nem nafazolina. Cada uma dessas ausências foi reconferida à mão no texto bruto, e não vem de leitura de índice.

Nota 14 — três conferências que deram certo, e elas dizem tanto quanto as que falharam. Primeira: a linha da Rename para lidocaína 2% com epinefrina 1:80.000 declara 12,5 mcg/mL, e a conta confirma exatamente 12,5 — é a linha correta que denuncia as outras duas. Segunda: o anestésico tópico de mucosa existe no elenco nacional. Cloridrato de lidocaína 100 mg/mL em solução spray consta no Componente Básico, e o teto de 4,5 mg/kg num adulto de 70 kg corresponde a 315 mg, isto é, cerca de 31 jatos de 10 mg — muito acima do que qualquer tamponamento usa, de modo que o teto não é o fator limitante na prática. Registro isso em especial porque encontrei, na memória interna do projeto, a afirmação de que os anestésicos tópicos de mucosa não constariam da Rename; reconferi e não é o caso. Terceira: as duas réguas brasileiras convergem sobre não irrigar material orgânico no conduto — o Caderno 30 restringe a irrigação a objetos inorgânicos, e o protocolo de Jundiaí explica o porquê ao dizer que a semente incha com a água e fica mais difícil de retirar. Chegam ao mesmo lugar por caminhos diferentes, o que reforça a recomendação.

Nota 15 — duas notas de datação, ambas do tipo que o leitor precisa saber. O protocolo de otorrinolaringologia de Jundiaí traz na capa 'Versão I' e o ano de 2022, mas o endereço público de onde o arquivo é servido carrega 2023/07 no caminho: a data do arquivo é de upload e não é a do documento. Datei pela capa. E o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria é numerado 222 e datado de 1 de agosto de 2025, mas é assinado pelo curso de suporte básico de vida identificado como 'gestão 2022-2024' — uma gestão já encerrada quando o documento saiu. Nos dois casos, a vigência se sustenta unicamente porque nada veio depois — e isso precisa ser dito ao leitor sem eufemismo, porque é o mais frágil dos testes possíveis: não há Versão II do protocolo municipal nem guia mais novo da entidade sobre o tema em circulação pública. Para os quatro documentos brasileiros deste capítulo, errata e retificação ficam registradas como 'não encontradas' — e não como 'inexistentes'.

A linha do tempo abaixo é de uma noite só, e ela tem duas velocidades. Os primeiros cinco marcos correm num relógio de minutos, com as suas mãos ocupadas; os três últimos correm num relógio de horas e de dias, e neles o que você faz é decidir para onde a pessoa vai e com que aviso. Quase tudo aqui é feito com material que já está na sala.

Uma advertência de leitura antes de começar. Este capítulo assume o gesto e cede a doença de base. O que se faz com o sangramento é daqui; o que se faz com a anticoagulação, com a crise hipertensiva, com a coagulopatia e com a fratura complexa de face está declarado marco a marco, com o nome do capítulo vizinho.

Antitrombóticos e hemostasia. Não suspender ou reverter anticoagulante automaticamente em epistaxe controlável; iniciar medidas locais e avaliar motivo da anticoagulação, última dose, função renal e gravidade. INR orienta varfarina, mas INR normal não exclui efeito de anticoagulante oral direto. Hemorragia ameaçadora à vida pode exigir reversão urgente conforme fármaco e protocolo, em paralelo à hemostasia. Quando necessário, preferir material absorvível no paciente anticoagulado ou com coagulopatia. Vasoconstritor tópico e cauterização pontual têm lugar conforme contraindicações, material e treinamento; presença na RENAME não esgota disponibilidade no serviço.

1. Minuto zero — antes de olhar, antes de perguntar

   Sente o paciente. Incline o tronco e a cabeça levemente para a frente e peça que cuspa o que descer, em vez de engolir. Feche a pinça: polegar de um lado, indicador do outro, sobre a parte mole do nariz, apertando as duas asas nasais uma contra a outra. Confirme com a mão que você está fora do osso — se o que está sob os dedos é duro, você subiu demais. Olhe o relógio e diga o horário em voz alta, para você e para quem estiver junto. Se o paciente conseguir fazer a compressão sozinho, ensine e confira; se não conseguir, faça você ou peça à enfermagem. O que não pode acontecer é a compressão ser delegada sem ninguém verificar o lugar. Antes disso tudo, e é o que o protocolo de Jundiaí coloca em primeiro lugar: se o paciente estiver rebaixado, vomitando sangue em volume, dispneico ou instável, a prioridade deixa de ser o nariz e passa a ser via aérea e circulação — e aí este capítulo cede para os capítulos de emergência e de manejo de via aérea.

2. Do minuto zero ao quinze — o relógio corre e as suas mãos estão ocupadas, então use a boca

   Este é o intervalo mais desperdiçado do atendimento. Não solte para conferir; pergunte. Há quanto tempo começou, de que lado, se já aconteceu antes e quantas vezes, o que estava fazendo quando começou. Se usa anticoagulante ou antiagregante, qual, há quanto tempo, e quando fez o último exame de controle. Se tem doença do fígado ou do rim. Se alguém na família sangra fácil ou sangra muito em extração dentária e em cirurgia — o protocolo de Jundiaí destaca esse antecedente familiar como pista de coagulopatia, e é uma pergunta de trinta segundos. Se usa spray nasal, e há quanto tempo. Ao mesmo tempo, peça à enfermagem sinais vitais e, se o sangramento for volumoso ou o paciente estiver anticoagulado, acesso venoso e coleta de hemograma, plaquetas e coagulograma. No paciente em varfarina, a razão normalizada internacional é o exame que decide a conversa seguinte — não a conduta deste marco, que é a mesma para todo mundo.

3. Minuto quinze — soltar e olhar duas coisas, nesta ordem

   Após compressão contínua adequada, solte e examine a cavidade nasal e a orofaringe. Remova coágulos acessíveis com técnica segura e procure ponto anterior. Sangue posterior, sangramento bilateral ou falha da compressão sugerem origem posterior ou hemorragia de maior gravidade, mas não localizam a fonte com certeza. Reexaminar com iluminação e aspiração apropriadas e acionar equipe se persistente. Avaliar via aérea e perfusão; posição depende de estabilidade e consciência. Tamponamento posterior exige pessoal habilitado e monitorização hospitalar, com tratamento definitivo se refratário.

4. Parou — a alta é uma consulta, não uma dispensa

   O sangramento que cede na compressão bem feita é o desfecho de nove em cada dez casos, e o erro deste marco é achar que acabou. Trate a mucosa que sangrou: o protocolo de Jundiaí orienta lavagem nasal com solução salina a 0,9% duas a três vezes ao dia, umidificação do ambiente nos períodos de seca e tratamento da rinite quando houver sintoma sugestivo. Oriente a não assoar, a não cutucar e a não introduzir nada na narina por alguns dias, e explique que um coágulo escuro sair depois é esperado. Ensine a compressão à pessoa e a quem mora com ela, com as duas metades da instrução: onde, e por quanto tempo sem conferir — é a única coisa deste capítulo que a família vai precisar fazer sozinha às três da manhã. E diga quando voltar: sangramento que não cede em quinze minutos de compressão correta, sangue descendo na garganta, tontura ou fraqueza.

5. Não parou, mas o ponto está visível — cauterizar ou tamponar

   Com o ponto identificado, a cauterização química pontual do vaso é o degrau seguinte onde houver material e treino, feita de um lado do septo por vez — cauterizar os dois lados no mesmo ponto é o gesto que produz perfuração septal. Aqui entra uma informação de elenco que muda a conversa: o nitrato de prata não consta da Rename 2024, e nenhum vasoconstritor nasal tópico consta. Onde não há com que cauterizar, o degrau é o tamponamento anterior, com material expansível ou com gaze acomodada em camadas horizontais preenchendo a fossa da frente para trás — e o anestésico tópico de mucosa, esse sim, existe no elenco, em lidocaína spray a 10%. Tampão colocado é compromisso assumido: quem tampona marca reavaliação, orienta sinais de sangramento persistente por trás do tampão e não manda o paciente embora sem plano de retirada.

6. Sangramento persistente importante — escalar hemostasia e monitorização

   Sangue posterior, sangramento bilateral ou falha da compressão sugerem origem posterior ou hemorragia de maior gravidade, mas não localizam a fonte com certeza. Reexaminar com iluminação e aspiração apropriadas e acionar equipe se persistente. Avaliar via aérea e perfusão; posição depende de estabilidade e consciência. Tamponamento posterior exige pessoal habilitado e monitorização hospitalar, com tratamento definitivo se refratário. O interno participa sob supervisão: mantém compressão quando útil, acesso, monitorização, balanço do sangramento e comunicação de mudanças, sem abandonar o cuidado ao encaminhar.

7. Corpo estranho — uma tentativa, e a exceção que não espera

   A regra que organiza este marco cabe numa frase: a segunda tentativa costuma ser pior que a primeira. A primeira acontece com a criança calma, o objeto visível e a mucosa íntegra; a segunda acontece com a criança aterrorizada, o objeto empurrado para trás e o campo sangrando. O Caderno 30 do Ministério da Saúde autoriza a tentativa nas condições certas — objeto nasal pequeno e situado na porção externa, retirado com pinça — e manda encaminhar em caso de insucesso; e diz, sobre o conduto auditivo, que na ausência de otoscópio e pinça fina o caso se encaminha, sem que isso seja emergência. Para o conduto, irrigação com soro morno serve para objeto inorgânico e não serve para material orgânico, que incha; inseto vivo se imobiliza com material oleoso antes de qualquer tentativa; e a irrigação não se faz com suspeita de perfuração timpânica, otite aguda ou cirurgia otológica prévia. Pilha-botão em nariz ou ouvido exige remoção imediata por equipe capaz; não aguardar o fim do dia, não irrigar e não repetir tentativas traumáticas. Organizar transferência urgente se não houver condição local.

8. Trauma nasal — dez segundos de lanterna, e a fronteira quando o objeto desce

   Em todo trauma nasal, inclusive naquele em que o nariz está reto e o sangramento parou sozinho, abra as duas narinas e procure abaulamento do septo. Achou: é drenagem no mesmo dia, não consulta na semana que vem — o documento federal de regulação classifica o trauma nasal como P0 justamente por causa desse achado. Não achou: controle da dor, gelo, orientação, e reavaliação depois que o edema ceder, que é quando se decide sobre redução. Fratura complexa de face, lesão de terço médio, alteração da mordida, comprometimento de via aérea e suspeita de fístula liquórica são dos capítulos de Trauma, e a via aérea em particular é do capítulo de manejo de via aérea no trauma. Trauma de face frequentemente traz olho junto: qualquer suspeita de globo aberto, corpo estranho ocular, abrasão de córnea ou queimadura química é do capítulo de trauma ocular, na apostila de Oftalmologia — e a regra de lá vale aqui, não apertar. Por fim, a fronteira que mais importa: se o objeto sumiu do nariz e a criança tossiu, engasgou, ficou rouca ou com chiado, o problema desceu e mudou de natureza. Não é mais um objeto parado numa cavidade que tolera espera; é via aérea. Na obstrução grave em criança consciente acima de um ano, alternar cinco golpes dorsais e cinco compressões abdominais conforme algoritmo de suporte básico de 2025; no lactente, golpes dorsais e compressões torácicas. Se perder consciência, iniciar RCP e retirar apenas objeto visível; não fazer varredura às cegas. Avaliar depois a possibilidade de corpo estranho residual, sem pedir imagem indiscriminadamente.

Reavaliar aqui é sobretudo não confiar no primeiro alívio. A epistaxe que parou pode voltar em minutos; o tampão que segurou pode estar segurando por fora e vazando por dentro; a criança de quem se tirou a pilha melhora antes de a lesão parar de avançar; e o hematoma de septo aparece com o edema, não com o trauma. Os parâmetros abaixo são o que se olha de novo, quando, e o que significa cada desvio.

Vale um aviso sobre o parâmetro que mais engana. A pressão arterial de quem está sangrando pelo nariz não é um dado limpo: dor, medo e o próprio sangramento a elevam, e ela cai sozinha quando o sangramento cede. Ver a divergência 2 antes de tratar um número.

As conversas deste capítulo são curtas e quase todas acontecem com as suas mãos ocupadas ou com alguém chorando por perto. Três delas têm uma dificuldade específica: dizer a uma família que o sangramento que a assustou é banal sem soar desdenhoso; dizer a outra que o objeto que ninguém está achando grave precisa sair hoje; e dizer a um adolescente que aparentemente está bem que ele precisa voltar.

Uma nota que vale para todas: neste capítulo você quase sempre está ensinando um procedimento que a família vai repetir sozinha em casa. Isso muda o modo de falar — não basta informar, tem que verificar se aprendeu.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Erotides Leoncio, 68 anos, chega à unidade de pronto atendimento às 23h40 de uma sexta-feira de agosto com sangramento pela narina direita iniciado há uma hora e meia. Vem com a cabeça jogada para trás e um pano encostado no rosto. Trocou válvula aórtica há seis anos e usa varfarina desde então; a filha diz que o último exame de controle foi 'há um tempo'. Não teve trauma. Já sangrou do mesmo lado outras vezes, sempre menos. Está sentado, alerta, fala frases inteiras. Há sangue seco na gola e sangue vivo descendo pela garganta, que ele engole de vez em quando. Frequência cardíaca 96, pressão arterial 178 por 96, saturação 96% em ar ambiente.

1. o que faço antes de pensar

   Reposiciono antes de qualquer coisa: sentado, tronco e cabeça levemente para a frente, e peço que cuspa o que descer em vez de engolir. Fecho a pinça entre polegar e indicador sobre a parte mole do nariz, confiro com a própria mão que o que está sob os dedos dobra, e digo o horário em voz alta. Só depois começo a perguntar qualquer coisa.

2. por que não olho o nariz agora

   Porque não teria o que ver. A fossa está cheia de sangue e coágulo, e inspecionar antes de comprimir atrasa o único gesto que já é tratamento. A inspeção vem depois dos quinze minutos, com o campo limpo. A ordem correta aqui é contraintuitiva de propósito: primeiro a mão, depois o olho.

3. o que faço com a pressão de 178 por 96

   Registro e não trato. Esse número foi medido em alguém com dor, medo e sangramento ativo, e há um estudo brasileiro de emergência que sustenta considerar a epistaxe causa, e não consequência, do aumento pressórico. Vou medir de novo com o sangramento cessado e a pessoa calma; se cair sozinho, não havia o que medicar. Baixar a pressão às pressas de quem está perdendo volume é o risco que eu não preciso correr agora.

4. o que faço com os quinze minutos

   Uso a boca, já que as mãos estão ocupadas. Lado, tempo, episódios anteriores, o que estava fazendo quando começou, se alguém na família sangra fácil. Pergunto qual anticoagulante, há quanto tempo e quando foi o último controle. Peço à enfermagem sinais vitais seriados, acesso venoso e coleta de hemograma, plaquetas, coagulograma e razão normalizada internacional — pedidos enquanto o relógio corre, e não antes dele.

5. o que penso ao soltar aos quinze minutos

   Solto e olho duas coisas na ordem. A narina, com espéculo e luz, depois de remover coágulo: há um ponto sangrando na porção anteroinferior do septo direito, com escoamento lento. E a garganta, com ele ainda inclinado para a frente: sem sangue descendo. Essa segunda observação é a que vale, porque quando ele chegou havia sangue na garganta — mas ele estava com a cabeça para trás, e nessa posição isso não significava nada.

6. por que este caso não é posterior

   Os três sinais de origem posterior estão ausentes agora que as condições de teste estão corretas: não há sangue descendo com o tronco à frente, o sangramento é de um lado só, e a compressão bem feita e cronometrada funcionou. O sangramento voltar a escoar devagar ao soltar não desmente nada — apenas indica que o ponto precisa de um degrau a mais, e não de outro diagnóstico.

7. o degrau seguinte, e o que o elenco me dá

   Com o ponto visível, o degrau é a cauterização química pontual, num lado do septo por vez. Aqui a realidade material entra: o nitrato de prata não consta da Rename 2024, e nenhum vasoconstritor nasal tópico consta. Se a sala não tem com que cauterizar, o degrau disponível é o tamponamento anterior, e para ele o elenco oferece o anestésico tópico de mucosa — lidocaína spray a 10% consta no Componente Básico. Tampono a fossa direita e assumo o compromisso que vem junto: reavaliação marcada e plano de retirada.

8. o que faço com a varfarina

   Nada por conta própria. A razão normalizada internacional volta em 4,8. Isso informa a conversa, não a resolve: a decisão de reverter, suspender ou manter, num portador de válvula mecânica, é tomada junto com quem acompanha a anticoagulação, e pertence ao capítulo de coagulograma, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, e aos capítulos de Cardiologia. O que eu não faço é suspender a varfarina sozinho às duas da manhã porque o nariz sangrou.

9. a alta que não é dispensa

   Nova medida de pressão, com ele calmo e sem sangrar: 148 por 84. Caiu sozinha, e isso encerra a discussão de hoje sobre a pressão sem encerrar o acompanhamento dela. Oriento lavagem nasal com soro fisiológico duas a três vezes ao dia, umidificação do ambiente, não assoar e não cutucar. Ensino a compressão à filha, com as duas metades: onde, e quinze minutos sem soltar. E digo o que traz de volta antes da data marcada: sangramento que não cede à compressão correta, sangue descendo na garganta, tontura ou fraqueza.

10. o que eu escrevo no encaminhamento

    Escrevo a informação, não a letra. Registro que houve tamponamento anterior, o achado do ponto anteroinferior, o valor da razão normalizada internacional e o fato de ser paciente com válvula mecânica em varfarina — porque, pela régua de Jundiaí, epistaxe recorrente em anticoagulado é P2, isto é, até três meses, e quem lê o encaminhamento precisa dos dados para discordar dessa fila se for o caso. E escrevo por extenso o que a sigla não garantiria: qual o prazo em que eu quero que ele seja visto, e por quê.

Ainda no mesmo plantão, uma hora depois. Tiago Bravo, 16 anos, levou uma bolada no rosto jogando bola há duas horas. O nariz sangrou por uns dez minutos e parou sozinho antes de ele chegar. Não perdeu consciência, não vomitou, enxerga bem, a mordida está normal e não há outras lesões. Está andando pelo corredor, mexendo no celular, e a mãe pede 'só um raio-X para ver se quebrou'. Ao exame: edema do dorso nasal, equimose discreta abaixo dos dois olhos, dorso com desvio leve para a esquerda, sem crepitação evidente. Ele diz que o nariz está 'entupido dos dois lados, mas deve ser o inchaço'.

1. o que já sei

   Tenho um trauma nasal isolado num paciente estável, sem sinais de trauma craniano, sem alteração visual e sem alteração da mordida — o que afasta, pelo exame, a suspeita de fratura complexa de terço médio que mandaria este caso para os capítulos de Trauma. Também não há hidrorrinorreia clara nem história de trauma fronto-etmoidal, que é o quadro de fístula liquórica. O sangramento já cessou espontaneamente, e por isso nenhum dos degraus da epistaxe está em pauta.

2. o que me incomoda

   Duas coisas, e elas se explicam mutuamente da pior maneira possível. A primeira é a queixa de obstrução nasal bilateral, atribuída pelo próprio paciente ao inchaço — e obstrução bilateral nova depois de trauma é exatamente a queixa que o hematoma de septo produz. A segunda é que tudo neste caso convida a liberar: ele anda, fala, parou de sangrar, e a família veio pedir um exame de imagem, que é uma conduta fácil de oferecer e que dá a sensação de ter feito algo.

3. o que sei sobre o relógio deste achado

   Se houver hematoma de septo, o dano não é do trauma: é do atraso. O sangue coletado entre o pericôndrio e a cartilagem descola um do outro, e a cartilagem, que não tem vaso próprio e vive por difusão, morre em dias. O resultado é perda de altura do septo e afundamento do dorso, permanente. É o único achado deste capítulo inteiramente evitável por dez segundos de exame — e o documento federal de regulação classifica trauma nasal como P0 justamente por causa dele.

4. o que a régua brasileira já me disse sobre o raio-X

   A radiografia de ossos próprios do nariz não detecta hematoma de septo, não muda a conduta das primeiras horas e não decide sobre redução — quem decide isso é a deformidade e a obstrução avaliadas depois que o edema ceder. E os Protocolos de Acesso Ambulatorial sugerem, para traumas nasais, tomografia dos seios paranasais ou ressonância, a mesma dupla que aparece em doze das quatorze linhas da primeira página daquela tabela: um par de exames que serve para tudo e por isso não foi escolhido para nada.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.