A cicatriz cobra duas vezes

Terça-feira, oito e quarenta da manhã, hospital regional de cento e trinta leitos. Você é o interno de obstetrícia e o plantão de hoje tem duas pontas: o ambulatório de pré-natal, no segundo andar, e a maternidade, no terceiro. As duas mulheres deste capítulo já estão no prédio, e nenhuma das duas está sangrando.

No ambulatório, a segunda ficha da manhã é a de Neusimar Corvelo, 33 anos, terceira gestação, 31 semanas e 4 dias. Duas cesarianas anteriores, a última há dois anos. Ela veio buscar o resultado da ultrassonografia que fez na semana passada, na policlínica do município, e está com pressa porque deixou os dois filhos com a vizinha. Não tem queixa. Não sangrou em nenhum momento da gestação. O laudo, três linhas no meio de uma página, diz que a placenta é anterior e recobre o orifício interno do colo, e acrescenta uma frase que ninguém no corredor vai ler duas vezes: perda da zona hipoecoica retroplacentária, com lacunas irregulares no terço inferior.

No terceiro andar, no leito 2, está Suzileide Braule, 29 anos, segunda gestação, 39 semanas e 1 dia. Uma cesariana anterior, há quatro anos, por apresentação pélvica. Ela optou no pré-natal por tentar o parto normal, entrou em trabalho de parto sozinha às cinco da manhã, está com 6 cm de dilatação, e a plantonista já registrou no prontuário que a evolução é boa. O acompanhante trouxe café. Também não há queixa.

As duas têm a mesma lesão. Uma cicatriz no útero, feita numa sala de cirurgia, alguns anos atrás, por um motivo que hoje quase ninguém lembra qual foi. E as duas estão a caminho de catástrofes diferentes, que se comportam de modos opostos e que este capítulo trata juntas exatamente por isso.

A de Neusimar é a catástrofe que se enxerga com meses de antecedência. O que a imagem descreve é uma placenta que se implantou sobre a cicatriz e pode não ter onde se descolar. Se ninguém ler aquelas três linhas hoje, o diagnóstico não vai aparecer depois: não há sintoma que o denuncie, não há exame de sangue que o encontre, e ele só vai se anunciar no dia do parto, na hora em que alguém puxar o cordão. Todo o desfecho dela — o hospital em que vai parir, quem vai estar na sala, quantas bolsas de sangue estarão reservadas, a data marcada no papel — se decide nesta consulta de dez minutos, ou não se decide nunca.

A de Suzileide é a catástrofe que acontece em minutos e que nenhuma consulta prevê. Ela fez tudo certo, o trabalho de parto está indo bem, e o risco dela é da ordem de três em mil. Quando acontecer, se acontecer, não vai começar por sangue: vai começar por um traçado que despenca, ou por uma dor que não passa no intervalo entre as contrações, e a única coisa que vai separar um desfecho de outro é o tempo entre alguém reconhecer aquilo e o abdome estar aberto.

Guarde a assimetria, porque ela organiza tudo o que vem a seguir e define o que se cobra de você em cada uma. No acretismo, a competência é de calendário: rastrear, reconhecer o laudo, encaminhar, marcar a data, reservar sangue, e não tocar na placenta. Na rotura, a competência é de relógio: vigiar, reconhecer o sinal certo entre sinais parecidos, chamar, e não pedir exame nenhum. Uma se perde por desatenção no ambulatório. A outra se perde por hesitação na sala.

Os dois quadros deste capítulo são raros, e nenhum dos dois é raro pelo motivo que se imagina. Eles são raros porque dependem de uma cicatriz uterina — e o Brasil produz cicatrizes uterinas em escala industrial. É a única epidemiologia que o interno precisa levar daqui: a frequência dos dois sobe com a taxa de cesariana, e a taxa de cesariana brasileira é uma das mais altas do mundo. O manual federal de gestação de alto risco diz isso sem rodeio a respeito da placenta prévia, cuja prevalência geral estima em 5,2 por mil gestações e sobre a qual registra que vem aumentando com a maior realização de operações cesarianas. O que vale para a placenta prévia vale, com mais força, para o que cresce dentro dela.

A aritmética do acretismo é a parte que muda comportamento, e ela precisa ser lida com o cuidado que quase nunca se toma. A série que os documentos brasileiros publicam mede o risco de acretismo na presença de placenta prévia, e só nessa condição: 3% quando não houve cesárea nenhuma; 11% depois de uma; 40% depois de duas; 61% depois de três; e 67% de quatro em diante. Repare no que essa série faz. Ela não descreve o efeito da cesárea sozinha; descreve o efeito da cesárea somada a uma placenta que se implantou em cima da cicatriz. É por isso que a pergunta do rastreamento tem duas partes e não uma, e é por isso que uma mulher com quatro cesarianas e placenta fúndica não está no mesmo lugar da tabela que uma com duas cesarianas e placenta anterior baixa.

O salto da segunda para a terceira coluna é o número que fica. Entre uma cesárea e duas, o risco vai de 11% para 40% — quase quadruplica. Não há degrau parecido em nenhum outro ponto da série, e é ele que transforma a segunda cesariana, na conversa do pré-natal, em decisão com consequência mensurável para a gestação seguinte. Essa conversa, quando ela pode acontecer, é do capítulo de cesariana e parto vaginal operatório desta apostila, que trata da indicação. O que fica aqui é o preço que a decisão cobra depois.

A rotura tem outra escala e um denominador que vale decorar. O protocolo brasileiro dedicado ao tema estima que ela ocorra, em mulheres com cicatriz de cesariana prévia, em 325 casos a cada 100 mil nascimentos — três em mil, aproximadamente. Em primigestas, é rara: entre um caso em 5.700 e um caso a cada 20 mil gestações. Depois de miomectomia, a estimativa publicada é de sete casos em 756 nascimentos, o que dá quase 1%, quase o triplo da taxa da cicatriz de cesariana. Guarde os três juntos, porque a comparação é o que ensina: útero sem cicatriz quase não rompe, útero com cicatriz de cesariana rompe pouco, útero aberto no corpo rompe bastante.

Duas advertências sobre esses números, e as duas são do próprio documento. A primeira é que a série de risco por número de cesáreas, na placenta prévia, é publicada sem denominador em qualquer dos textos brasileiros — não se diz quantas mulheres foram observadas nem em que população, e o leitor que quiser saber precisa ir ao artigo original, que é estrangeiro. A segunda é que os três números de rotura acima não fecham entre si com os que o mesmo protocolo publica logo adiante; a conta está no bloco de critérios, e ela importa porque é justamente a taxa do útero sem cicatriz que fica errada em quase duas ordens de grandeza.

Do outro lado da conta está a morbidade, e ela é o argumento de por que os dois quadros abrem um capítulo em vez de um parágrafo. Na rotura consumada, a histerectomia é necessária em até 33% dos casos, e a mortalidade perinatal somada à incidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica chega a 6%. No acretismo, a perda sanguínea média estimada no parto é de 2,5 litros, com transfusão maciça, lesão de bexiga ou de ureter e pós-operatório em terapia intensiva como companhia habitual. No quadro federal, os dois figuram entre as complicações hemorrágicas classificadas como potencialmente ameaçadoras à vida, degrau imediatamente anterior ao near miss materno, na companhia do descolamento prematuro e da hemorragia do pós-parto.

E há o dado que fecha a epidemiologia com uma frase de organização e não de biologia: o manual federal escreve que existe risco de morte materna quando o acretismo é atendido em local com poucos recursos ou sem o diagnóstico prévio. Os dois fatores são evitáveis e nenhum deles é cirúrgico. O primeiro se resolve com uma transferência marcada com semanas de antecedência; o segundo, com alguém lendo o laudo até o fim. Nos dois casos, quem resolve costuma ser a pessoa menos graduada da sala.

Uma cesariana deixa no útero uma cicatriz que não é músculo. O corte atravessa o segmento inferior, e o que fecha ali não recompõe miométrio: recompõe tecido fibroso, com vascularização pobre, sobre o qual o endométrio da gestação seguinte se restabelece mal e às vezes não se restabelece. Essa faixa de tecido é a lesão de que este capítulo inteiro trata. Ela não dói, não aparece em exame de rotina, não muda a menstruação e não impede nada. Ela só cobra em duas circunstâncias muito específicas: quando uma placenta se implanta em cima dela, e quando um útero se contrai contra ela.

A primeira circunstância produz o acretismo. Onde a cicatriz está, pode faltar decídua basal — e a decídua basal é a camada que existe justamente para permitir que a placenta se solte. Sem ela, as vilosidades ancoram diretamente no miométrio, e o órgão passa a gestação inteira sem um plano por onde se descolar. A profundidade dessa ancoragem é o que dá os nomes: acreta quando apenas adere ao miométrio; increta quando entra nele; percreta quando o atravessa e chega à serosa. Em cada cem casos, 80 são acreta, 15 increta e 5 percreta. A associação com a placenta prévia não é coincidência anatômica, e sim geográfica: a cesárea abre o útero baixo, de modo que uma placenta implantada baixo é a que tem mais chance de aterrissar em cima de uma cirurgia antiga. A placenta prévia em si, com a sua classificação e o seu sangramento, é do capítulo Placenta prévia; o que entra aqui é o que a cicatriz faz por baixo dela.

A segunda circunstância produz a rotura, e ela é um problema de mecânica, não de implantação. O segmento inferior tem papel passivo no trabalho de parto: as fibras musculares dele são oblíquas em vez de longitudinais, a camada é fina, e a função dele é se distender enquanto o fundo encurta e empurra. Uma faixa de tecido fibroso encaixada nessa região não faz nem uma coisa nem outra — não se contrai com o resto e não estira como músculo estira. A cada metrossístole, a força do tríplice gradiente descendente é transmitida para um segmento que já é o ponto mais fino da parede e que tem, no meio dele, um trecho que não acompanha. Quando existe também um obstáculo à descida, o segmento se distende progressivamente, forma-se um anel de constrição patológico entre corpo e segmento, as contrações perdem eficácia, e a parede cede no ponto em que ela é menos parede.

Daí decorre a diferença que decide quem pode entrar em trabalho de parto. A cicatriz segmentar transversa, que é a de quase toda cesariana moderna, fica num tecido que já era passivo, e por isso é a que sustenta a oferta de prova de trabalho de parto. A cicatriz longitudinal, corporal ou segmento-corporal, atravessa a musculatura que se contrai com força a cada contração — e essa é a que a régua federal exclui do trabalho de parto por escrito. A miomectomia com abertura de cavidade e a correção de malformação uterina deixam cicatriz da segunda espécie e entram na mesma categoria. Não é o número de cirurgias que manda; é onde o corte foi.

Há um terceiro elemento, e ele é farmacológico. Qualquer coisa que aumente a força ou a frequência da contração aumenta a carga sobre a cicatriz, e é por isso que a indução e a condução mudam o risco de forma medida: mulheres com cesariana anterior submetidas à indução do trabalho de parto têm 1,5% de chance da complicação, e o uso de prostaglandina, comparado à indução com ocitocina, leva a taxa de 1,1% para 2,5%. A diferença entre as duas drogas não é de potência, é de reversibilidade: a ocitocina tem meia-vida curta e se desliga fechando a bomba; a prostaglandina, uma vez administrada, continua agindo mesmo depois de alguém decidir que foi um erro. É essa assimetria — e não uma diferença de eficácia — que sustenta a proibição brasileira do misoprostol nesse útero. A técnica de induzir, os métodos e o preparo do colo são do capítulo Indução do parto desta apostila; aqui fica só o que a cicatriz impõe.

Por que uma sangra quando alguém puxa e a outra sangra por dentro

As duas hemorragias têm topografias diferentes, e é isso que explica por que uma é previsível e a outra é surpreendente. No acretismo, o sangramento é potencial: enquanto ninguém mexe, a placenta acretizada fica quieta, porque não há superfície aberta. Ela pode, inclusive, sangrar menos do que uma placenta prévia comum, e por uma razão mecânica — o que está ancorado no músculo não acompanha o segmento que se forma, e o que não se move não abre leito. Silêncio, ali, não é ausência de doença: é ausência de movimento. A hemorragia se instala no instante em que alguém tenta separar o inseparável, e ela é grande porque escancara de uma só vez a rede vascular inteira de um órgão que, no termo, recebe cerca de um quinto de tudo o que o coração materno bombeia.

Na rotura, o sangramento é imediato e está no lugar errado para ser visto. A solução de continuidade atravessa a serosa e põe a cavidade uterina em comunicação com a peritoneal, de modo que o sangue arterial vai para o abdome. O que aparece na vagina é o resto, e pode ser pouco ou nenhum. É por isso que a desproporção entre o estado da mulher e o sangue no absorvente é, ela mesma, um sinal — e por isso que quem espera o sangramento externo para pensar em rotura já perdeu o intervalo que importava.

E é por isso, ainda, que o feto avisa antes da mãe. A distensão do segmento e a perda de continuidade da parede reduzem o fluxo placentário antes de a mulher ficar instável: há hipofluxo, alteração da vitalidade, e só depois a hemorragia materna toma o comando do quadro. O protocolo brasileiro é explícito ao dizer que o primeiro sinal suspeito é a bradicardia fetal, abaixo de 110 batimentos por minuto. A ordem dos acontecimentos é essa, e não a intuitiva — o traçado, depois a dor, depois o sangue.

A cicatriz uterina exige dois raciocínios: planejamento diante de suspeita de acretismo e resposta urgente diante de possível rotura. Você deve relacionar placenta baixa e cesáreas anteriores ao local seguro de cuidado, sem esperar sangramento. Durante o parto, mudanças maternas ou fetais podem ser a primeira pista de rotura.

Vale abrir pela frase que resume o acretismo e que o protocolo brasileiro escreve dentro do documento de placenta prévia: diante de uma placenta prévia que não sangrou, o que se deve levantar é a suspeita de aderência anormal. É uma inversão contraintuitiva o bastante para valer decorar. A placenta prévia que sangra está fazendo o que placenta prévia faz — a borda se desloca com a formação do segmento inferior e o leito abre. A que não sangra pode simplesmente não ter como se deslocar.

Investigar aqui é fazer duas coisas completamente diferentes com o mesmo antecedente. No acretismo, investigar é uma rotina de calendário, com uma pergunta de anamnese, um exame de imagem pedido na semana certa e um laudo lido até o fim — e o tempo disponível é de semanas. Na rotura, investigar é o que não se faz: não há exame que a confirme, não há exame que a exclua, e o tempo disponível é de minutos. O erro simétrico é tratar a primeira com a pressa da segunda e a segunda com a paciência da primeira.

Há um exame que serve aos dois e que quase ninguém pede: o relatório da cirurgia anterior. Ele diz onde foi o corte no útero, e essa informação decide se a mulher pode entrar em trabalho de parto e ajuda a estimar o risco da placenta que se implantou por cima. Ele não está na barriga da mulher, não está no cartão de pré-natal e não se recupera perguntando. Ele se recupera pedindo ao serviço que operou.

Os dois quadros deste capítulo se decidem em momentos diferentes, e a ordem abaixo respeita isso: os primeiros passos acontecem no ambulatório, com semanas de sobra, e os últimos acontecem numa sala, com minutos. Quem inverte a ordem chega ao parto de uma mulher com acretismo sem saber que ela tem, ou pede uma imagem enquanto um feto acidosa. As tabelas que seguem o fluxo são as que se consultam dentro dele, e as notas ao final trazem as conferências que este capítulo fez nas fontes oficiais — tanto o que bateu quanto o que não bateu, com a conta escrita.

1. 1Na primeira consulta, pergunte por cirurgia no útero, e não por cesariana. Cesárea, curetagem, miomectomia, ressecção endometrial, correção de malformação: qualquer uma delas é uma cicatriz, e qualquer uma delas entra na conta.
2. 2Havendo cesariana prévia, garanta que exista uma ultrassonografia definindo a localização da placenta. Não é um exame a mais: é a segunda metade da pergunta que decide o resto.
3. 3Placenta prévia, de inserção baixa ou de parede anterior somada a cicatriz uterina: encaminhe a serviço de referência agora, sem esperar sinal de invasão na imagem. O gatilho é o cruzamento, não o achado.
4. 4Peça o relatório da cirurgia anterior. Sem ele, a incisão uterina é desconhecida e a decisão sobre a via de parto sobe de nível — registre no prontuário que a informação não foi obtida.
5. 5Repita a imagem por volta de 28 semanas para confirmar a localização, e de novo entre 32 e 34 com Doppler e equipe experiente para caracterizar a invasão. Leia o laudo inteiro, não só a conclusão.
6. 6Confirmada ou mantida a suspeita, o parto tem lugar, equipe e data: serviço com terapia intensiva adulta e neonatal, banco de sangue, obstetra e anestesista experientes e retaguarda cirúrgica; cesariana programada entre 35 e 37 semanas conforme o documento adotado pelo serviço; consentimento assinado.
7. 7No dia, antes da incisão: dois acessos calibrosos, sondagem vesical, hemocomponentes reservados e a agência transfusional avisada pelo nome do diagnóstico, não por 'reserva de sangue'.
8. 8Confirmado o acretismo depois da extração fetal, a placenta fica onde está. Não se traciona para testar, não se descola manualmente e não se cureta o leito. Histerorrafia com a placenta in situ e histerectomia — decisão do cirurgião, nunca do interno.
9. 9Na mulher que vai tentar parto após cesariana, a vigilância é contínua e o parâmetro que informa primeiro é a frequência cardíaca fetal. Progresso que trava num útero com cicatriz não é apenas um problema de tempo.
10. 10Anel de retração que sobe com ligamentos redondos tensos: pare o uterotônico imediatamente e leve ao centro cirúrgico. Não empurre o fundo uterino e não tente abreviar o expulsivo.
11. 11Bradicardia sustentada, dor que persiste entre as contrações, dinâmica que cessou ou apresentação que subiu: suspeita de rotura. Chame a sala, reponha volume no caminho e não peça imagem para confirmar.
12. 12Depois, em qualquer dos dois: relatório cirúrgico descrevendo sítio e extensão, conversa sobre o que foi retirado e o que isso significa, e o plano escrito da próxima gestação. Rotura prévia contraindica nova prova de trabalho de parto.

A conta que não fecha, e é a mais grave do capítulo. O protocolo nacional de rotura uterina, na revisão de 2021, escreve num mesmo parágrafo que a rotura é rara em primigestas, variando entre um caso em 5.700 e um caso a cada 20 mil gestações — isto é, entre 0,018% e 0,005% —, e, cinco linhas adiante, que mulheres com cesariana anterior submetidas à indução apresentam 1,5% de chance de complicação 'versus 0,8% de risco em mulheres sem cicatriz uterina prévia'. Os dois números descrevem a mesma população, o útero sem cicatriz, e diferem por um fator de 46 (0,8 dividido por 0,0175) a 160 (0,8 dividido por 0,005). A leitura mais provável é que o 0,8% seja o risco da mulher COM cicatriz em trabalho de parto espontâneo, que é o valor clássico da literatura, e que o sujeito da frase esteja trocado. Conferido na edição de 2018 e na de 2021: a frase é idêntica nas duas, e a revisão não a corrigiu.

A mesma frase produz um segundo erro, este puramente aritmético. O documento estima a rotura em mulheres com cicatriz de cesariana em 325 casos por 100 mil nascimentos, ou 0,325%. Se as duas parcelas dessa população são as induzidas, com 1,5%, e as de trabalho de parto espontâneo, com 0,8%, nenhuma média ponderada delas pode dar 0,325%: resolvendo 0,325 = 1,5f + 0,8(1−f) para a fração f de induzidas, obtém-se f = −0,68, uma fração negativa. O agregado é menor que a menor das parcelas, o que é impossível numa média ponderada. E, se o 0,8% for lido ao pé da letra, como risco do útero sem cicatriz, ele fica 2,5 vezes maior que o do útero com cicatriz — invertendo a segunda recomendação final do próprio protocolo, que diz que a cicatriz aumenta o risco. Os três números não podem estar certos ao mesmo tempo.

Uma conferência que fechou, e uma que a revisão estragou. O mesmo protocolo informa que a indução com prostaglandina eleva a taxa de rotura de 1,1% para 2,5% em relação à indução com ocitocina. A razão é 2,5 dividido por 1,1, ou seja, 2,27. A edição de 2018 descrevia isso como 'mais que dobra', o que confere. A edição de 2021 manteve os dois números e trocou a frase por 'dobra', que é menos exata do que a anterior. É pouco, e vale registrar porque mostra que uma revisão não garante melhora — o número certo pode sair de uma edição para outra.

A semana da cesariana programada no acretismo tem quatro respostas brasileiras, e a interseção das quatro é de sete dias. A diretriz federal da operação cesariana, de 2016, manda programar para as semanas 34 a 36 na suspeita de increta ou percreta; o manual federal de gestação de alto risco, de 2022, manda programar entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias; o protocolo da sociedade nacional, de 2018, e o protocolo estadual de 2020 mandam realizar o parto com 36 a 37 semanas. Tomando cada janela do primeiro ao último dia da semana citada, 34 semanas cabe em apenas uma delas, 35 semanas em duas, 37 semanas em duas, e 36 semanas é o único ponto que cabe nas quatro. A união vai de 34 semanas a 37 semanas e 6 dias — 28 dias de diferença entre os documentos para a mesma decisão.

A janela do parto e a janela do corticoide não se encontram, e as duas moram no mesmo volume. A seção 5.3.4 do manual federal programa o parto do acretismo entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias. A seção 6.4.1 do mesmo manual, sobre corticoterapia antenatal, escreve que a utilização deve ser estimulada entre 24 e 34 semanas de gestação, e que fora dessa faixa o uso se particulariza conforme as características de cada serviço. Isto é: a cesariana eletiva que o manual programa cai inteiramente fora da faixa de corticoide que o mesmo manual recomenda, sem que ele diga o que fazer nesse intervalo. O bloco de divergências trata do que sobra dessa lacuna.

O parêntese que multiplica o risco por mais de cem. A diretriz federal da operação cesariana escreve que gestantes com cesariana prévia têm risco de 0,6% a 1,3% de desenvolver placenta de inserção baixa e que, dessas, 11% a 14% podem evoluir com acretismo. O caminho que ela mesma descreve dá, portanto, entre 0,6% × 11% = 0,066% e 1,3% × 14% = 0,182% de acretismo por gestação — entre 1 em 1.515 e 1 em 549. Três linhas adiante, no mesmo parágrafo, ela escreve entre parênteses que duas cesarianas prévias trazem risco de 23% a 40% de acretismo e três ou mais, de 35% a 67% 'em uma próxima gestação', sem repetir a condição de haver placenta prévia. Lido assim, o parêntese fica entre 126 e 606 vezes maior que o caminho descrito na frase anterior. Os extremos denunciam a origem: 40% e 67% são exatamente os valores da série condicional que o manual de 2022 e o protocolo da sociedade nacional publicam para duas e para quatro ou mais cesáreas na presença de placenta prévia. É uma série condicional impressa como se fosse incondicional.

A janela do rastreamento diverge dentro do mesmo documento. A recomendação escrita da diretriz federal da operação cesariana manda, em gestantes com placenta prévia, realizar ultrassonografia com Doppler entre as semanas 28 e 32. A pergunta que essa recomendação responde, no corpo do documento, é formulada para mulheres com placenta baixa entre 32 e 34 semanas; e a revisão de evidências citada ali conclui que os exames sejam realizados entre 32 e 34 semanas. As duas janelas do mesmo texto se tocam apenas na semana 32, e o manual federal de 2022, por sua vez, manda repetir com 28. Nenhuma delas está errada isoladamente; o que não existe é uma resposta única, e o serviço precisa escolher a sua e escrevê-la.

Uma tabela de indicações que soma mais de 100%. O protocolo estadual de assistência obstétrica de 2020 lista as indicações de histerectomia durante a cesariana como placentação anômala 38%, rotura uterina 32%, atonia uterina 29%, sangramento não identificado 9%, placenta prévia 7%, descolamento prematuro de placenta 2%, mioma uterino 1% e outras abaixo de 2%. A soma das sete primeiras é 118%, e com a última chega a 120%. Como cada histerectomia entra com uma indicação, as classes deveriam ser mutuamente exclusivas e somar 100%: há um excesso de 18 a 20 pontos percentuais. A leitura mais provável é que a série original permitisse mais de uma indicação por caso, ou que placentação anômala e placenta prévia se sobreponham — mas a tabela publicada não diz nem uma coisa nem outra, e quem a lê como distribuição está lendo errado.

Duas linhas do mesmo protocolo que se contradizem sobre a placenta acretizada, com consequência cirúrgica. O mesmo protocolo estadual de 2020 escreve, na conduta do acretismo, que sem invasão uterina profunda se faz curetagem do leito; e, dez linhas abaixo, na lista de cuidados no parto com suspeita de acretismo, que não se deve tentar descolamento manual e que a histerectomia é feita com a placenta in situ. As duas instruções não podem ser executadas na mesma paciente. E, no mesmo documento, a definição de placenta acreta — a placenta que penetra na decídua, mas não o miométrio — descreve implantação normal: o acretismo é definido, no manual federal e no protocolo da sociedade nacional, pela ausência total ou parcial da decídua basal, que é justamente o que falta ali.

Uma conferência que fechou, e vale porque parece divergência e não é. A diretriz federal da operação cesariana recomenda individualizar a conduta sobre a via de parto quando o intervalo entre partos for inferior a 15 meses ou o intergestacional for inferior a seis meses. Os dois cortes descrevem a mesma mulher: seis meses entre o parto anterior e a concepção, mais os nove meses da gestação, dão exatamente os 15 meses entre um parto e o outro. A soma fecha. O que não fecha entre os estudos citados no mesmo documento são os cortes: uma série trabalha com intergestacional de até 9 meses, de 9 a 15 e acima de 15, com taxas de 5,0%, 1,9% e 1,1%; outra com menos e mais de 6 meses, com 2,2% e 0,9%; uma terceira com menos e mais de 19 meses entre partos, com 2,3% e 1,1%. Nas duas primeiras faixas da primeira série, os valores 9 e 15 meses pertencem, cada um, a duas classes ao mesmo tempo.

O manual federal aponta para a edição errada do protocolo de rotura. O Manual de gestação de alto risco, de 2022, cita na bibliografia o protocolo de rotura uterina da sociedade nacional na edição de 2018, número 108, com os dois autores no crédito. Essa edição foi revista em 2021, renumerada para 29 e passou a ser creditada à federação; a própria folha de rosto da nova traz, escrito, que 2021 é a edição revista e atualizada e que 2018 é a anterior. Quem seguir a referência do manual federal chega ao documento superado. As diferenças entre as duas edições são pequenas, e as duas foram lidas para este capítulo — mas a referência aponta para trás.

O que o SUS fornece do que este capítulo cita, conferido por busca exata sobre o texto normalizado do elenco nacional de medicamentos essenciais de 2024. Ácido tranexâmico aparece só como comprimido de 250 mg, no componente estratégico: apresentação injetável não existe no elenco, embora a via prescrita na hemorragia obstétrica seja a endovenosa e a dose seja de 1 grama, o que corresponderia a quatro ampolas de 5 mL com 250 mg. Ocitocina não consta em nenhuma grafia. Metilergometrina e carbetocina não constam. Misoprostol consta em comprimido vaginal de 25 e de 200 microgramas, com uso restrito a estabelecimentos hospitalares cadastrados, e é justamente a droga que a régua federal proíbe para induzir um útero com cicatriz. A betametasona consta como suspensão injetável de 3 mg/mL somados a 3 mg/mL, no componente básico — ou seja, uma ampola de 1 mL entrega 6 mg, e a dose de 12 mg do ciclo antenatal são 2 mL, duas ampolas por dose e quatro no ciclo completo.

Na suspeita de acretismo, encaminhar para avaliação e planejamento com equipe, hemoterapia e recursos adequados, documentando imagem e história uterina. Evitar tentativa improvisada de descolamento placentário. Na suspeita de rotura, mobilizar suporte e equipe cirúrgica imediatamente; confirmação por imagem não deve atrasar uma emergência clínica.

Duas travas atravessam tudo. A primeira: no acretismo, o gesto mais importante do interno é negativo — não tocar na placenta. A segunda: na rotura, o gesto mais importante é temporal — não gastar minuto nenhum em confirmar. Fora dessas duas, quase nada aqui é decisão sua; o que é seu é o relógio e o telefone.

1. Da primeira consulta às 24 semanas — a pergunta que abre o rastreamento

   O rastreamento do acretismo começa numa pergunta de anamnese que quase todo mundo faz pela metade. Perguntar 'quantas cesáreas você teve' deixa de fora curetagem, miomectomia, ressecção endometrial, correção de malformação e a extração manual de placenta de uma gestação anterior — todas condições que o manual federal associa ao acretismo. A pergunta certa é sobre cirurgia no útero, e ela precisa ser feita com exemplos, porque a mulher não classifica uma curetagem como cirurgia. Ao mesmo tempo, garanta que exista, ou vá existir, uma imagem que diga onde a placenta está: sem essa segunda metade, a primeira não decide nada. A rotina do pré-natal de baixo risco e o calendário dos exames são do capítulo próprio; o que este acrescenta é que, havendo cicatriz uterina, a localização placentária deixa de ser um dado descritivo e passa a ser um dado de decisão.

   Prescrição

   • Anamnese dirigida a cirurgia uterina, com exemplos: cesariana, curetagem ou interrupção cirúrgica, miomectomia, ressecção endometrial, correção de malformação, extração manual de placenta em parto anterior, acretismo prévio. Registrar quantas, quando e por quê — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.2.
   • Solicitar ou recuperar o relatório da cirurgia uterina anterior, ou o resumo de alta daquela internação. Sem ele, a incisão é desconhecida — a cicatriz de pele não informa a do útero, e a régua federal desaconselha resolver isso por imagem — Diretrizes de atenção à gestante: a operação cesariana (Conitec/MS nº 179, 2016), recomendações 46 e seguintes.
   • Toda gestante com cesariana prévia deve ter a localização placentária definida por ultrassonografia na gestação — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 52, Hemorragia pós-parto, 3ª ed. (2025), ponto-chave 2.
   • Registrar no prontuário a estratificação e o que ficou pendente. A informação que não foi obtida precisa estar escrita como não obtida, e não ausente — leitura deste capítulo, não citação.

2. Semanas 28 a 34 — confirmar, nomear e encaminhar

   Este é o marco em que o diagnóstico existe ou deixa de existir. Repete-se a imagem para confirmar a localização e para procurar sinais de invasão, que é achado progressivo e muda com as semanas. E aciona-se o encaminhamento pelo cruzamento, não pelo achado: placenta prévia, de inserção baixa ou de parede anterior em mulher com cesariana prévia já manda para serviço de referência, com ou sem lacuna descrita no laudo. Quem espera o ultrassonografista escrever a palavra acretismo para encaminhar vai encaminhar tarde, porque o exame tem especificidade baixa e nem sempre há quem o faça com experiência. A imagem obstétrica em si — o que cada exame responde e como se pede — é do capítulo Rastreio de anomalias e ultrassonografia obstétrica; aqui entra o achado e o que ele obriga.

   Prescrição

   • Na gestante com placenta prévia ou de inserção baixa, repetir a ultrassonografia com 28 semanas para confirmar o diagnóstico e buscar sinais de acretismo, condição progressiva cujas imagens mudam com a idade gestacional — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.3.
   • Havendo cesariana prévia e placenta prévia, de inserção baixa ou de parede anterior: encaminhar a serviço de referência para excluir acretismo ou para ter o parto assistido por equipe preparada — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 52 (2025), ponto-chave 2.
   • Solicitar ultrassonografia com Doppler e equipe experiente para o diagnóstico de acretismo. Havendo dúvida, e sobretudo na placenta de predomínio posterior ou na obesidade materna, a ressonância magnética entra como complementar, não como rastreamento — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 26 (2018); Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.3.
   • Placenta prévia confirmada, suspeita de acretismo e hemorragias na gestação constam entre os critérios de encaminhamento ao pré-natal de alto risco — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), capítulo 1. A decisão de destino em si é do capítulo Estratificação de risco; a transferência antes do parto é deste.

3. Antes do parto — o que se combina, com quem, e onde

   O diagnóstico de acretismo muda quatro coisas ao mesmo tempo, e nenhuma delas é uma droga: muda o hospital, a equipe, o sangue e a data. Quem tem acretismo vai para um serviço de referência que saiba sustentar paciente grave: leito intensivo para adulto e para recém-nascido, banco de sangue na casa, obstetra e anestesista com experiência, e retaguarda cirúrgica de urologia, cirurgia geral e vascular. Não é um detalhe de infraestrutura: o manual federal registra que existe risco de morte materna quando o atendimento é realizado em local com poucos recursos ou sem o diagnóstico prévio. A transferência combinada por telefone e não organizada no papel não acontece; alguém precisa marcar consulta, garantir transporte e registrar quem recebeu.

   Prescrição

   • Encaminhamento a serviço de referência com terapia intensiva de adulto e neonatal, banco de sangue, obstetras e anestesistas experientes e equipe cirúrgica de retaguarda — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
   • Reserva de hemocomponentes e de leito de terapia intensiva, com contato prévio ao banco de sangue para o protocolo de transfusão maciça; acessos calibrosos e em maior número. A perda sanguínea média estimada no parto com acretismo é de 2,5 litros — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4; Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 26 (2018).
   • Termo de consentimento livre e esclarecido assinado, cobrindo a possibilidade de histerectomia; dois acessos com cateter 16 G; sondagem vesical; anestesia planejada com a equipe — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 26 (2018), quadro de cuidados no parto.
   • Ao acionar a agência transfusional, nomear o diagnóstico: 'cesariana programada por suspeita de acretismo placentário', e não 'reserva de sangue'. O pedido nomeado é o que abre o protocolo de transfusão maciça antes de a paciente entrar na sala — leitura deste capítulo, não citação.

4. A data — entre 35 e 37 semanas, e o que muda conforme o documento que o serviço adota

   O parto do acretismo é programado, e programado quer dizer antes do trabalho de parto começar: a lógica inteira é evitar que a placenta seja solicitada pela contração e pela dilatação. A idade gestacional exata é onde os documentos brasileiros divergem, e o bloco de divergências trata disso com os rótulos de cada um. O que não diverge é o resto: cesariana, inventário da cavidade antes de escolher onde abrir o útero, histerotomia que evita a topografia da placenta, e nenhuma tentativa de dequitação. A histerotomia costuma ser segmento-corporal, corporal ou até fúndica, e essa escolha é feita com a cavidade aberta, pela palpação — não é uma decisão que se toma de véspera nem que caiba ao interno opinar.

   Prescrição

   • Parto programado entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias, com planejamento de cesárea-histerectomia com a placenta in situ — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
   • Parto realizado com 36 a 37 semanas, em centro de referência com equipe multidisciplinar — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 26 (2018); e Protocolo de assistência obstétrica Rede Cegonha (Paraíba, 2020).
   • Na suspeita de placenta increta ou percreta, programar a operação cesariana para as semanas 34 a 36 — Diretrizes de atenção à gestante: a operação cesariana (Conitec/MS nº 179, 2016), recomendação sobre acretismo placentário.
   • Inventário da cavidade peritoneal antes de escolher a histerotomia, verificando vascularização local, abaulamento do segmento inferior e da bexiga e sinais de percretismo; a histerotomia deve evitar a localização da placenta — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
   • Corticoterapia antenatal: o mesmo manual estimula o uso entre 24 e 34 semanas e diz que fora dessa faixa o uso deve ser particularizado conforme o serviço. Como o parto programado do acretismo cai fora dela, a decisão é do serviço e precisa estar escrita no plano — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seções 5.3.4 e 6.4.1. Ver divergências.

5. Na sala, no acretismo — o gesto que não se faz

   Extraído o feto e confirmada a aderência anormal, o útero é fechado com a placenta ainda dentro dele, e daí se segue para a histerectomia total. A placenta não sai. Essa é a frase do manual federal e é o eixo de toda a conduta cirúrgica: pode ocorrer sangramento volumoso e catastrófico se houver tentativa de extração manual da placenta, ou lesão dela no momento da histerotomia e da extração fetal, e nessas situações é comum a ausência de miométrio, ou uma espessura mínima dele, que impossibilita pinçar ou suturar. Não há o que pinçar. O interno não opera, mas precisa saber disso por dois motivos: porque vai estar segurando afastador quando a decisão for tomada, e porque a mesma regra vale fora da sala programada — diante de uma placenta que não dequita e não tem plano de clivagem, num parto qualquer, o procedimento se interrompe. O manejo da hemorragia que se instala a partir daí é do capítulo Hemorragia pós-parto desta apostila.

   Prescrição

   • Após a extração fetal, confirmado o acretismo: histerorrafia com a placenta in situ e histerectomia total — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
   • Não tentar descolamento manual da placenta; histerectomia com a placenta in situ; tamponamento pélvico nos casos de sangramento difuso com instabilidade hemodinâmica — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 26 (2018), quadro de cuidados no parto.
   • Dissecção cuidadosa da bexiga, que pode estar aderida; verificação do comprometimento da camada seromuscular vesical; cuidado na dissecção junto ao paramétrio; identificação do ureter para evitar lesão — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
   • Persistindo sangramento difuso da pelve após a histerectomia: controle de danos com tamponamento pélvico por compressas, para retirada em 48 horas, somado à correção da coagulação, da hipotermia e da acidose — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4.
   • Havendo radiologia intervencionista, cabe oclusão temporária das artérias ilíacas internas ou embolização. É recurso de poucos serviços e a sua ausência não muda o plano — Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 5.3.4.

6. A prova de trabalho de parto — o que se vigia, e o que a encerra

   Oferecer parto vaginal a quem tem uma cesariana segmentar transversa é conduta recomendada, e a decisão de oferecê-la é do capítulo Cesariana e parto vaginal operatório. O que este capítulo assume é o que a decisão obriga depois dela: o lugar e a vigilância. O lugar é uma maternidade com acesso imediato à cesariana, e isso é parte da indicação e não uma conveniência: onde o abdome não se abre em poucos minutos, a tentativa não deve ser oferecida. A vigilância é contínua, materna e fetal, e o parâmetro que informa primeiro é a frequência cardíaca fetal. E há uma regra farmacológica que não admite exceção: o misoprostol não é recomendado para induzir um útero com cicatriz de cesariana, independentemente do número de cesáreas. Não existe dose pequena que o redima, nem via que o redima, nem cicatriz velha o suficiente para dispensá-lo. Os métodos de indução, o preparo do colo e os esquemas são do capítulo Indução do parto.

   Prescrição

   • Para as gestantes que desejam parto vaginal, espontâneo ou induzido, após operação cesariana: monitorização materno-fetal intermitente e assistência que possibilite acesso imediato à operação cesariana — Diretrizes de atenção à gestante: a operação cesariana (Conitec/MS nº 179, 2016), recomendação sobre vigilância.
   • Havendo indicação médica de induzir: balão cervical ou ocitocina, com uso prudente. O misoprostol não é recomendado para indução em mulher com cicatriz de cesariana prévia, independentemente do número de cesarianas — mesma diretriz, recomendações 50 e 51.
   • Indução eletiva por conveniência do médico ou da gestante é vedada nesse útero; e a indução, mesmo indicada, eleva a taxa de rotura de 1,1% com ocitocina para 2,5% com prostaglandina — Diretrizes de atenção à gestante (2016); Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 29, Rotura uterina (2021).
   • Intervalo entre partos inferior a 15 meses, ou intergestacional inferior a seis meses: individualizar a conduta relativa ao modo de nascimento. Não é contraindicação — é motivo para a decisão subir de nível — Diretrizes de atenção à gestante (2016), recomendação 48.
   • Após parto vaginal em mulher com cesariana anterior: revisão sistemática da cavidade uterina em busca de roturas assintomáticas e revisão obrigatória do canal de parto — Protocolo de assistência obstétrica Rede Cegonha (Paraíba, 2020).

7. O minuto da suspeita de rotura — os primeiros cinco

   A sequência aqui é curta e não admite etapa intermediária. Reconhecida a conjunção — traçado que despenca, dor que persiste entre as contrações, dinâmica que cessou, apresentação que subiu —, o que se faz é chamar a sala e reanimar a caminho dela, não antes dela. O sangramento é intracavitário e arterial; com o abdome fechado, nenhuma reposição acompanha o ritmo da perda. Diante da iminência, que é o quadro em que o útero ainda está inteiro, a primeira ordem é diferente e igualmente urgente: desligar o uterotônico. E há três gestos proibidos que a intuição sugere — pedir imagem, prescrever ocitocina e empurrar o fundo uterino. O primeiro gasta o intervalo que decide o desfecho neonatal; o segundo trata o diagnóstico errado, porque o que sangra é a solução de continuidade e não a falta de contração; o terceiro consuma a rotura. A parada cardiorrespiratória materna, se acontecer, é do capítulo Embolia amniótica e parada na gestante.

   Prescrição

   • Diante de sinais de iminência — anel de retração ascendente com ligamentos redondos tensos: suspender imediatamente o uterotônico, solicitar ajuda, monitorização, sala de cirurgia disponível e encaminhamento ao centro cirúrgico — Protocolo de assistência obstétrica Rede Cegonha (Paraíba, 2020); Diretrizes de atenção à gestante (2016).
   • Diante da suspeita de rotura consumada: solicitar ajuda, garantir via aérea pérvia e oxigênio suplementar, dois acessos calibrosos, e encaminhar à cesariana de emergência se o nascimento vaginal não é iminente — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 29, Rotura uterina (2021).
   • Reposição volêmica com 30 mL/kg de soro fisiológico ou Ringer lactato, com o débito urinário na sonda vesical determinando a infusão subsequente; transfusão de hemoderivados conforme o grau de choque hemorrágico — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 29 (2021). Em mulher de 70 kg isso são 2.100 mL, ou pouco mais de quatro bolsas de 500 mL.
   • Colher na mesma punção tipagem sanguínea com fator Rh, prova cruzada, hemograma e coagulograma com fibrinogênio e plaquetas, sem que a coleta atrase qualquer passo — Protocolo de assistência obstétrica Rede Cegonha (Paraíba, 2020).
   • Obter consentimento para laparotomia e possível histerectomia, avisar a neonatologia da idade gestacional, e registrar no prontuário o horário de cada achado — Protocolo de assistência obstétrica Rede Cegonha (Paraíba, 2020).
   • Não pedir exame de imagem para confirmar a suspeita, não prescrever uterotônico e não aplicar pressão sobre o fundo uterino, que é manobra proscrita e está entre os traumas que produzem rotura — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 29 (2021); Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal.

8. Depois — o relatório, a alta e a gestação seguinte

   O que sobra dos dois quadros é um documento e uma conversa, e os dois decidem a próxima gestação. O relatório cirúrgico precisa dizer onde exatamente foi a lesão, se ela acompanhou ou não a cicatriz antiga, que extensão tinha, o que se fez com ela e o que mais foi atingido — porque é esse texto que o obstetra seguinte vai ler, e escrevê-lo mal transfere para ele uma decisão sem base. A conversa precisa dizer, em palavras que a mulher use, o que foi retirado e o que isso significa. E há uma regra fechada, a única deste capítulo que não admite discussão: quem já rompeu não entra em nova tentativa de parto vaginal, e a gestação seguinte se resolve por cesariana marcada antes de qualquer contração, a partir de 37 semanas.

   Prescrição

   • Mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas a cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 29, Rotura uterina (2021), recomendação final 6.
   • Registrar no relatório cirúrgico o sítio e a extensão da lesão, se ela seguiu a cicatriz prévia, o que foi reparado e o que foi lesado; registrar também a deiscência encontrada como achado de cesariana, que não é emergência mas muda o aconselhamento seguinte — leitura deste capítulo, apoiada no que o protocolo nacional descreve sobre deiscência.
   • Vigilância pós-operatória com reavaliação seriada de hemoglobina, coagulograma, diurese e função renal; internações prolongadas, terapia intensiva, lesão do trato urinário e infecção de sítio cirúrgico são as complicações descritas — Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 29 (2021).
   • Contracepção eficaz combinada antes da alta em quem manteve o útero, e o método escolhido registrado no cartão. A escolha do método é do capítulo Contracepção de emergência e no pós-parto — leitura deste capítulo quanto à indicação.
   • Registrar no cartão da mulher e no prontuário: o que aconteceu, o que foi feito e qual é o plano de parto da próxima gestação — leitura deste capítulo, não citação.

Reavaliar, aqui, quer dizer duas coisas em escalas de tempo diferentes. No acretismo, a reavaliação é de calendário: a mesma mulher é reexaminada em semanas distintas porque o achado muda com a idade gestacional, e o que se acompanha é se o plano está montado. Na prova de trabalho de parto, a reavaliação é de minutos, e o que se acompanha é se a parede está aguentando.

Vale uma regra que atravessa os dois: nenhum parâmetro isolado encerra a busca. Um traçado que melhorou não afasta rotura se a dor continua entre as contrações; um laudo sem sinais de invasão não afasta acretismo numa mulher com duas cesáreas e placenta anterior. A vigilância se sustenta na conjunção, não no achado mais tranquilizador.

As conversas deste capítulo se dividem pelo tempo disponível, como tudo o mais aqui. As do acretismo acontecem sentado, num ambulatório, com semanas pela frente e uma palavra difícil para traduzir. As da rotura acontecem de pé, em quinze segundos, com alguém do outro lado do telefone ou com uma mulher sendo levada para a sala.

Duas regras cobrem as duas situações. Nomeie o que está acontecendo, para a mulher inclusive, porque pressa calada assusta mais do que qualquer informação dita. E desfecho não se promete: promete-se presença, promete-se avisar, e diz-se quem vai explicar aquilo que não cabe a você explicar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Neusimar Corvelo, 33 anos, terceira gestação, 31 semanas e 4 dias, chega ao ambulatório de pré-natal de um hospital regional com o resultado da ultrassonografia que fez na policlínica. Duas cesarianas anteriores, a última há dois anos; não sabe dizer o tipo de corte no útero. Nunca sangrou nesta gestação e não tem queixa. O laudo descreve placenta anterior recobrindo o orifício interno do colo, com perda da zona hipoecoica retroplacentária e lacunas irregulares no terço inferior. O hospital tem maternidade com doze leitos, não tem terapia intensiva neonatal e a agência transfusional mais próxima fica a quarenta minutos. A referência terciária é numa cidade a noventa quilômetros.

1. o que penso agora

   Duas cesáreas somadas a placenta prévia anterior é o cruzamento de maior risco da série brasileira: com duas cesáreas, o risco de acretismo na presença de placenta prévia é de cerca de 40%. E o laudo já descreve dois dos sinais de invasão. Mas repare no que não muda a minha conduta: mesmo que o laudo não tivesse descrito sinal nenhum, o encaminhamento estaria indicado — o gatilho é cicatriz somada a placenta prévia, de inserção baixa ou anterior, e não o achado. O fato de ela nunca ter sangrado não tranquiliza: numa prévia silenciosa a suspeita de aderência anormal sobe, porque tecido ancorado no músculo não acompanha o segmento que se forma e, imóvel, não abre leito.

2. a pergunta que ainda não foi feita

   Volto à anamnese antes de qualquer encaminhamento, porque falta um dado. Pergunto por cirurgia no útero, com exemplos, e não por cesariana: ela teve uma curetagem aos 22 anos, depois de um aborto. Isso não muda a conduta de hoje, mas entra no prontuário e na carta de encaminhamento, porque é mais uma condição associada. E pergunto pelo tipo de corte da última cesárea: ela não sabe, e a cicatriz da pele é transversa — o que não responde. Peço o resumo de alta ao serviço que operou.

3. o que faço nesta consulta, e não na próxima

   Escrevo o encaminhamento ao pré-natal de alto risco em serviço de referência, nomeando o motivo: placenta prévia anterior com duas cesarianas anteriores e sinais ultrassonográficos de suspeita de acretismo. Ligo para a regulação na frente dela e anoto o protocolo. Marco o retorno aqui em duas semanas para conferir se a consulta lá saiu. E anoto no cartão, com letra legível, a frase que vai ser lida por qualquer plantonista que a receba: suspeita de acretismo placentário, parto programado em serviço terciário, não realizar toque vaginal.

4. 32 semanas — a imagem dirigida

   A referência agenda a consulta para dez dias depois e solicita nova ultrassonografia com Doppler, com equipe experiente. Este é o exame que caracteriza a invasão, e é o único ponto do calendário em que todas as instruções brasileiras se encontram: o manual federal manda repetir com 28, o protocolo da sociedade nacional manda na 32ª, e a diretriz da operação cesariana diverge de si mesma entre 28 a 32 e 32 a 34. Trinta e duas semanas cabe em todas.

5. o que o novo laudo diz, e o que ele não decide

   O exame descreve miométrio subjacente afilado, lacunas múltiplas e grandes e vasos em ponte entre útero e bexiga. É uma descrição de suspeita alta. Ainda assim não é confirmação: a predição do grau de invasão tem sensibilidade de 80% a 100%, mas especificidade de 40% a 77%. Nesta mulher, com probabilidade de partida em torno de 40%, um exame descrito como suspeito acerta em algo entre 47% e 74% dos casos. Isso importa para a conversa com ela — não se promete certeza — e não importa para a conduta, que já estava definida desde a primeira consulta.

6. o que muda no plano, e quem decide

   A equipe da referência define parto por cesariana programada, com planejamento de histerectomia e placenta in situ, e marca a data. A idade gestacional escolhida é institucional e segue o manual federal: 35 semanas e 5 dias. Fica registrado no plano que a corticoterapia foi discutida — o mesmo manual confina o corticoide a 24 a 34 semanas, e a data escolhida cai fora dessa faixa — e que a decisão foi tomada com nome e data, e não por omissão.

7. as quatro coisas que a data obriga

   Local: serviço com terapia intensiva adulta e neonatal, banco de sangue e retaguarda cirúrgica de urologia e cirurgia geral. Equipe: obstetra e anestesista experientes avisados da data. Sangue: hemocomponentes reservados, com a agência transfusional acionada pelo nome do diagnóstico e não por reserva genérica — a perda média estimada neste parto é de 2,5 litros. E consentimento: termo assinado cobrindo a possibilidade de histerectomia, conversado com tempo para ela perguntar.

8. a conversa que eu faço, e a que não é minha

   A minha é traduzir: a placenta está em cima da cicatriz e pode estar grudada, isso não dá sintoma, a senhora vai continuar bem, e o parto vai ser marcado num hospital maior porque lá tem sangue separado e UTI. A que não é minha é a indicação da histerectomia — quem explica é a cirurgiã, e eu digo isso a ela em vez de antecipar. O que eu não faço é anunciar a transferência como falta de recurso: dou a data, o nome de quem vai receber e resolvo o transporte na mesma consulta.

9. o dia

   Cesariana às 35 semanas e 5 dias. Inventário da cavidade antes de abrir o útero: segmento inferior abaulado e muito vascularizado, com a bexiga aderida. A histerotomia é escolhida longe da placenta, pela palpação, e é fúndica. O recém-nascido sai bem e vai para a neonatologia. Confirmado o acretismo, a placenta não é tocada: histerorrafia com ela dentro, e histerectomia total. Eu seguro afastador, confiro as bolsas antes de cada instalação e anoto os horários. Nenhuma dessas decisões é minha, e a minha parte já tinha acontecido dez semanas antes.

10. o desfecho

    Perda estimada em 2,3 litros, três concentrados de hemácias, sem lesão de bexiga apesar da aderência. Ela vai para a terapia intensiva por vinte e quatro horas e recebe alta no quinto dia. Sai com o relatório cirúrgico em mãos, com a informação de que não vai poder engravidar de novo dita por quem operou, e com retorno marcado.

11. o que este caso ensina

    A cirurgia foi longa e complexa e não foi o que decidiu o desfecho. O que decidiu foi uma consulta de dez minutos, quatro semanas e um dia antes, em que alguém leu o laudo até o fim e ligou para a regulação na frente da paciente. Se aquele encaminhamento não tivesse saído, a mesma cirurgia aconteceria — só que de emergência, num hospital sem banco de sangue, com uma equipe que descobriria o acretismo ao puxar o cordão. É a diferença que o manual federal nomeia quando diz que existe risco de morte materna no atendimento em local com poucos recursos ou sem diagnóstico prévio.

12. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do acompanhamento de Neusimar: continua sem sangrar, mas ainda não conseguiu consulta no centro de referência. A ausência de sintoma não reduz a necessidade de resolver o encaminhamento. Confirmar quem assume o caso, plano de nascimento e destino diante de sangramento.

13. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se apresenta sangramento importante ou entra em trabalho de parto antes do planejamento, reavaliar estabilidade e acionar a referência e o suporte disponíveis conforme a urgência. Não manter o agendamento futuro como se fosse proteção presente. Comunicar suspeita de acretismo antes de qualquer intervenção placentária.

Delzuita Loureiro, 29 anos, segunda gestação, 39 semanas e 3 dias, admitida em trabalho de parto espontâneo numa maternidade com centro cirúrgico e anestesista de plantão. Uma cesariana anterior há dezesseis meses, indicada por apresentação pélvica com 38 semanas; o resumo de alta descreve histerotomia segmentar transversa. Optou no pré-natal por prova de trabalho de parto, com termo assinado. Admitida com 5 cm, evoluiu bem e está agora com 7 cm, sob analgesia peridural instalada há duas horas, tendo pedido dois reforços nesse intervalo. Há quinze minutos a técnica anotou que a dinâmica caiu de quatro contrações em dez minutos para uma. Delzuita refere dor abdominal que 'não passa nem no intervalo'. A cardiotocografia mostra bradicardia de 75 bpm sustentada há três minutos. Pressão arterial 96 por 58 mmHg, frequência cardíaca materna 124 bpm. Sangramento vaginal escasso. Ao toque, a apresentação, que estava no plano zero de DeLee na avaliação anterior, está alta e móvel.

1. o que já sei

   Não é um achado isolado: são quatro somados sobre um útero com cicatriz — bradicardia que não recupera, dor que atravessa o intervalo das contrações, uma dinâmica boa que sumiu e uma apresentação que perdeu altura. São quatro dos sete sinais que a lista nacional traz para rotura aguda, e o primeiro é exatamente aquele que o protocolo aponta como o mais precoce. Sangue escasso na vagina não descarta coisa alguma: quando a parede se rompe por inteiro, a maior parte do sangue vai para dentro do abdome.

2. o detalhe que quase todo mundo lê errado

   A dinâmica não melhorou e a analgesia não explica o quadro. Dois reforços de peridural em duas horas e uma dor que atravessa o intervalo entre as contrações são informação sobre o útero, não sobre o limiar de dor dela. E o intervalo interpartal de dezesseis meses entra no aconselhamento, não como contraindicação: a régua federal manda individualizar a conduta abaixo de quinze meses, e este caso está acima.

3. o que eu decido não fazer

   Antes de listar condutas, três gestos que a intuição sugere e que aqui custam caro: pedir uma ultrassonografia para confirmar, prescrever uterotônico porque a dinâmica caiu, e tentar abreviar o expulsivo empurrando o fundo uterino. Vale saber por que cada um está errado antes de escrever a conduta, porque é o raciocínio que se transfere para o próximo caso — e não a lista.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.