Assistência ao trabalho de parto

São 19h de uma quarta-feira e o plantão da maternidade acabou de trocar. A obstetra plantonista passa por você no corredor com um copo de café numa mão e o celular na outra, e diz sem parar de andar: "acompanha a do leito 3 pra mim, qualquer coisa me chama". Você concorda com a cabeça antes de perceber que não sabe direito o que acabou de aceitar.

No leito 3 está Fernanda, 24 anos, primeira gestação, 39 semanas e 5 dias por ultrassonografia de primeiro trimestre. Pré-natal completo, sem intercorrências, sorologias negativas, estreptococo do grupo B negativo na cultura de 36 semanas. Chegou há uma hora e meia com contrações que começaram no meio da tarde. Está de pé, apoiada na cama, e para de falar quando vem a contração. O marido segura a mão dela e olha para você toda vez que você entra.

No prontuário, a avaliação da admissão: colo com 4 cm, 70% apagado, apresentação cefálica, apresentação no plano −2 de DeLee, bolsa íntegra, dinâmica de três contrações em dez minutos com quarenta segundos cada, batimentos cardiofetais de 140 por minuto auscultados após a contração. Pressão arterial 118 por 74. Junto do prontuário, preso na prancheta, um papel quadriculado com duas linhas diagonais impressas — o partograma. Está em branco.

E aqui começa o problema real do interno de obstetrícia. Você sabe o que é um partograma. Já viu um preenchido, provavelmente já respondeu questão sobre linha de alerta e linha de ação. O que você não sabe é o que fazer com aquele papel em branco às 19h de uma quarta-feira: quando marcar o primeiro ponto, o que anotar entre um toque e outro, quanto tempo pode passar sem que nada aconteça antes de aquilo virar um problema — e, sobretudo, em que momento exatamente você deve parar de acompanhar e ir buscar a plantonista.

Porque a pergunta que o plantão faz não é "qual é o diagnóstico". Fernanda está em trabalho de parto, isso está claro para todo mundo, inclusive para ela. A pergunta é outra e é mais difícil: isto que estou vendo agora é normal, é lento mas ainda normal, ou já é desvio? As três respostas levam a condutas completamente diferentes, e as duas primeiras exigem de você algo que ninguém ensina direito — a paciência informada de não fazer nada, sabendo por que não está fazendo.

Este capítulo é sobre as próximas dez horas de Fernanda. Ele percorre o que o feto faz para atravessar a bacia (e por que isso muda o que o seu dedo sente no toque), as fases clínicas com as durações que se pode esperar de cada uma, o que se examina e de quanto em quanto tempo, como o partograma transforma esses exames em uma imagem que se lê de longe, e — o ponto que mais importa — os critérios objetivos que separam a demora normal do desvio que exige alguém com mais experiência ao lado da cama.

O Brasil é um país que faz muita cesárea, e o interno precisa saber disso antes de entrar na sala de parto, porque isso define o que ele vai ver de rotina — e a rotina que ele vai ver não é a régua. Na pesquisa Nascer no Brasil, que entrevistou 23.894 puérperas em 2011 e 2012 numa amostra hospitalar nacional, a taxa geral de cesárea foi de 51,9%: 46% no setor público e 88% no setor privado. Entre as mulheres classificadas como de risco obstétrico habitual — as que teoricamente menos precisariam de cirurgia — a cesárea foi de 45,5%, sendo 35,6% no setor público e 85,0% no privado.

O número que interessa clinicamente não é o total, é o contraste: a mesma mulher de risco habitual tem cerca de duas vezes e meia mais chance de terminar em cesárea se der à luz no setor suplementar do que na rede pública. Nenhuma diferença biológica explica isso. O que explica é o modelo de assistência — quem acompanha, com que expectativa de tempo, e quanto o serviço tolera um trabalho de parto que demora. É exatamente a competência que este capítulo ensina, e é por isso que ela vale como decisão clínica e não como detalhe de organização.

A mesma pesquisa mediu o que se faz com quem entra em trabalho de parto no Brasil. Entre as mulheres de risco habitual que tiveram parto vaginal, receberam ocitocina para condução 38,2%, foram submetidas a amniotomia 40,7%, sofreram manobra de Kristeller 37,3%, receberam episiotomia 56,1% e pariram em posição de litotomia 91,7%. Cateter venoso foi instalado em 73,8%. Do outro lado da conta, as práticas com evidência de benefício: comer durante o trabalho de parto, 25,6%; movimentar-se, 46,3%; algum método não farmacológico de alívio da dor, 28,0%; partograma preenchido, 44,2%.

Traduzindo para a beira do leito: se você acompanhar dez trabalhos de parto no seu internato e reproduzir o que vê à sua volta, vai fazer pressão no fundo uterino em quatro deles — uma manobra proibida pela diretriz nacional e listada no manual do Ministério da Saúde entre as causas de hemorragia pós-parto por trauma —, vai cortar o períneo de cinco e vai deitar nove de costas. E vai preencher partograma em menos da metade. A distância entre a régua e a prática não é um detalhe histórico: é o ambiente onde você está aprendendo, e ele ensina errado por repetição.

Vale também o outro lado da estatística, porque ele mostra que dá para mudar. Nos serviços públicos da amostra, onde o modelo é mais próximo do preconizado, as boas práticas foram sistematicamente mais frequentes que no setor privado — alimentação durante o trabalho de parto em 27,2% contra 10,4%, movimentação em 48,1% contra 29,1%, métodos não farmacológicos em 29,3% contra 15,3%, partograma em 46,1% contra 25,7%. São números baixos nos dois lados, mas o gradiente aponta na direção certa: assistência que acompanha em vez de acelerar produz menos intervenção sem produzir mais dano.

O trabalho de parto é um problema mecânico com três variáveis clássicas: o motor, o objeto e o trajeto. O motor é a contração uterina. O objeto é o feto, que não é uma esfera rígida mas um cilindro articulado com uma cabeça que se molda. O trajeto é a bacia materna, um canal curvo cujos diâmetros mudam de orientação ao longo do percurso. Praticamente tudo que você vai avaliar nas próximas horas é a leitura indireta de uma dessas três coisas — e quase toda parada de progressão é a falha de uma delas.

A contração uterina normal do trabalho de parto tem origem em marca-passos localizados perto dos cornos uterinos e se propaga de cima para baixo, com intensidade e duração maiores no fundo do que no segmento inferior. É o chamado tríplice gradiente descendente, e ele existe por uma razão funcional: a parte de cima do útero se encurta e traciona, a parte de baixo se distende e se deixa abrir. Sem esse gradiente, a contração aperta sem dilatar — é o que acontece na incoordenação uterina, em que a mulher tem dor, o útero endurece e o colo não muda.

As fibras do corpo uterino têm ainda uma propriedade que nenhum outro músculo do corpo tem no mesmo grau: depois de cada contração elas não voltam ao comprimento original, ficam um pouco mais curtas. Esse encurtamento cumulativo — a retração — é o que faz o colo ser progressivamente puxado para cima até desaparecer como estrutura tubular (o apagamento) e depois ser aberto (a dilatação). É também a razão de a dilatação ser irreversível em condições normais: não se volta de 6 para 4 cm, e um toque que 'volta' geralmente é erro de exame do primeiro ou do segundo examinador.

O trajeto é o que obriga o feto a fazer manobras. A bacia obstétrica não é um tubo reto: no estreito superior o maior diâmetro é o transverso; no estreito médio e no inferior o maior diâmetro é o anteroposterior. Ou seja, o canal gira noventa graus no meio do caminho. Como a cabeça fetal também é oval — mais longa no sentido anteroposterior do que no transverso —, ela precisa entrar na bacia com o maior diâmetro dela alinhado ao maior diâmetro de lá, e depois girar para continuar alinhada quando o canal gira. Toda a coreografia do mecanismo de parto sai dessa incompatibilidade de eixos.

É por isso que descrever o mecanismo não é folclore de prova. Cada tempo do mecanismo corresponde a alguma coisa que você identifica no toque — e é o que permite dizer, no meio da noite, se aquele exame que não mudou a dilatação em duas horas mostrou algum progresso ou nenhum. Descida sem dilatação é progresso. Rotação sem descida é progresso. Nada disso aparece se você só anotar centímetros.

Os tempos do mecanismo, e por que cada um acontece

Insinuação. É a passagem do maior diâmetro transverso da cabeça — o biparietal, cerca de 9,5 cm no feto de termo fletido — através do estreito superior da bacia. Clinicamente, a apresentação insinuada é a que atingiu o plano 0 de DeLee, isto é, o nível das espinhas isquiáticas, que você palpa como duas saliências ósseas nas paredes laterais da vagina. Em primigestas a insinuação costuma ocorrer nas últimas semanas, antes do trabalho de parto; em multíparas, com frequência só acontece durante ele. Um colo dilatando bem com apresentação que não insinua é um sinal de alerta precoce de desproporção.

Descida. É o deslocamento contínuo ao longo do canal, medido em centímetros acima ou abaixo do plano das espinhas: −4 a −1 acima, 0 nas espinhas, +1 a +4 abaixo, com +4 correspondendo à cabeça visível na vulva. A descida não é um tempo isolado — ela acontece junto com todos os outros e é o parâmetro que mais precocemente denuncia obstrução, porque o colo pode continuar dilatando por conta da tração enquanto a cabeça já não desce mais.

Flexão. Ao encontrar a resistência do canal, a cabeça encosta o queixo no tórax. A vantagem é puramente geométrica: a cabeça fletida se apresenta pelo diâmetro suboccipitobregmático, de cerca de 9,5 cm, enquanto a cabeça em atitude indiferente oferece o occipitofrontal, de cerca de 12 cm. Dois centímetros e meio decidem se passa ou não passa. Ao toque, a cabeça bem fletida é aquela em que você alcança facilmente a fontanela posterior (lambdoide, pequena e triangular) e não alcança a anterior.

Rotação interna. É o giro que alinha o occipital com a sínfise púbica — a variedade occipitopúbica —, e é o tempo que resolve o problema dos eixos: a cabeça entrou aproveitando o diâmetro transverso do estreito superior e agora precisa do anteroposterior do estreito inferior. Cerca de 90% das rotações terminam em occipitopúbica. As que terminam em occipitossacra (o chamado 'nascimento em olhar para o céu') resultam em expulsivo mais longo, mais dor lombar e mais laceração — não são indicação de cesárea por si, mas mudam a expectativa de tempo.

Desprendimento (deflexão). Com o occipital apoiado sob a sínfise púbica, que funciona como ponto de apoio, a cabeça faz o movimento inverso da flexão: desliza para fora deflexionando, e aparecem sucessivamente occipital, bregma, fronte, face e mento. É o momento em que o períneo distende ao máximo e em que o controle da velocidade da saída — mão sobre a cabeça, orientando a mulher a não fazer força enquanto a cabeça corona — tem impacto direto sobre laceração.

Rotação externa (restituição). Livre da bacia, a cabeça gira de volta para a posição que o dorso ocupa, porque os ombros, que estavam entrando na bacia pelo diâmetro transverso, giram agora para o anteroposterior. Essa rotação é espontânea e é o sinal de que os ombros estão prontos para nascer. Se ela não acontece e a cabeça se retrai contra o períneo — o sinal da tartaruga —, o diagnóstico é distocia de espáduas, e a partir daí a sequência de manobras é outra história, que exige ajuda imediata.

Desprendimento das espáduas. O ombro anterior sai primeiro, sob a sínfise, com tração suave para baixo no eixo da cabeça; depois o posterior, com tração para cima. O resto do corpo sai sem dificuldade. Tração forte, torção e pressa neste ponto são a origem clássica da lesão do plexo braquial — a força necessária é bem menor do que a intuição sugere.

Acompanhar o parto exige avaliar progresso, bem-estar materno e condição fetal em conjunto. Você deve reconhecer a fase do trabalho de parto, oferecer suporte e distinguir variação fisiológica de problema que demanda intervenção. A decisão deve ser explicada à mulher e documentada com o critério usado.

A diretriz nacional divide o processo em quatro tempos que se distinguem por eventos, não por relógio: o primeiro período vai do início do trabalho de parto até a dilatação completa; o segundo, da dilatação completa até o nascimento; o terceiro, do nascimento até a saída da placenta; e o quarto é a primeira hora depois da dequitação, quando ainda se está prevenindo a complicação que mais mata mulher no parto, que é a hemorragia.

Acompanhar trabalho de parto é repetir um conjunto pequeno de exames em intervalos definidos e comparar cada um com o anterior. Não há exame de sangue, não há imagem, não há escore: o instrumento é a mão, o sonar e o relógio. O erro do interno raramente é não saber fazer o exame — é fazer o exame errado na hora errada, tipicamente examinando o colo a toda hora e a dinâmica quase nunca.

A ordem importa. Antes de qualquer toque, faz-se palpação abdominal e se avalia perdas vaginais. A palpação diz situação, apresentação, dorso e quantos quintos da cabeça permanecem palpáveis acima da sínfise — um dado que o toque não fornece com a mesma honestidade quando há bossa. Só depois disso, e com a mão higienizada e a mulher informada e consentindo, entra o dedo.

O partograma é uma folha quadriculada em que o eixo horizontal é o tempo, em horas, e o eixo vertical guarda duas escalas sobrepostas: a dilatação cervical, de 0 a 10 cm, e a altura da apresentação, em planos de DeLee. Cada toque vira dois pontos nessa folha. A vantagem sobre a evolução escrita é que a progressão vira uma imagem: quem chega de fora vê em três segundos, sem ler nada, se aquele trabalho de parto está andando. Ele não substitui o exame nem o julgamento — organiza os dois, e obriga a registrar o que costuma se perder, que é a descida.

1. 1Confirme que é trabalho de parto: contração dolorosa regular MAIS modificação cervical. Faltando um dos dois, não abra partograma.
2. 2Confirme que é fase ativa. É esse o momento de abrir a folha — o partograma não registra a fase de latência, e abri-lo cedo demais é a origem de metade das 'distocias' inventadas.
3. 3Marque o primeiro toque: a dilatação no cruzamento hora × centímetro e, na mesma coluna, a altura da apresentação em plano de DeLee, com um símbolo diferente.
4. 4Trace a linha de alerta a partir desse primeiro ponto de dilatação, subindo um centímetro por hora, e a linha de ação paralela a ela, quatro horas à direita.
5. 5Preencha as faixas de vigilância no ritmo de cada uma: contrações, batimentos, sinais vitais maternos, estado da bolsa e cor do líquido, drogas em uso.
6. 6A cada toque, marque os dois pontos novos e olhe a folha inteira, não só o último número: a curva cruzou a linha de alerta? Está aproximando-se da linha de ação? A descida acompanhou a dilatação?
7. 7Cruzou a linha de alerta: reavalie a mulher e as três variáveis do parto — motor, objeto e trajeto — antes de qualquer intervenção; corrija bexiga cheia, desidratação, dor não controlada, posição e medo.
8. 8Chegou à linha de ação, ou bateu um dos critérios de desvio da tabela: chame o obstetra. A partir daqui a decisão — ocitocina, amniotomia, parto instrumental, cesárea — não é do interno.

A linha de alerta descrita aqui é a do modelo nacional, com inclinação de um centímetro por hora e linha de ação quatro horas à direita. Ela é referência de registro, não sentença: cruzá-la manda reavaliar, não manda intervir. O bloco de divergências apresenta a posição da OMS, que desde 2018 recusa esse limiar como critério de progresso normal.

Linhas de ação mais precoces — de 2 ou 3 horas — foram testadas em ensaios controlados e aumentaram intervenção sem benefício para a mãe ou para a criança. É a razão pela qual o modelo brasileiro adota a de quatro horas.

Partograma iniciado na fase de latência produz uma curva que cruza a linha de alerta sem que nada de anormal esteja acontecendo. O erro de quando abrir a folha é mais comum e mais caro do que o erro de como preenchê-la.

Nenhum dos critérios de desvio da tabela é, sozinho, indicação de cesárea. Todos são indicação de reavaliação por quem tem competência para decidir — o que, para o interno, significa: chamar.

Confirmar apresentação, fase, riscos e condições materna e fetal. Oferecer apoio, mobilidade e analgesia conforme preferência e indicação; acompanhar com o método apropriado ao risco. Antes de acelerar ou diagnosticar parada, revisar dilatação, tempo, contrações e critérios do protocolo. Alteração materna ou fetal exige reavaliação imediata, independentemente da velocidade de dilatação.

Duas travas valem para todos os marcos. A primeira: nada se faz sem explicar antes e obter concordância — inclusive o toque. A segunda: a mulher tem direito a acompanhante de sua escolha durante todo o processo, e isso não é cortesia da equipe, é lei federal e recomendação da diretriz nacional; o acompanhante recebe orientação sobre o que está acontecendo e onde ficar, e não é dispensado por conveniência do serviço.

1. Admissão — hora 0

   Confirme o diagnóstico antes de qualquer outra coisa: contração dolorosa regular mais modificação cervical. Colha a história do trabalho de parto (quando começou, perdas, movimentação fetal), leia o cartão de pré-natal inteiro — idade gestacional confiável, sorologias, cultura para estreptococo do grupo B, comorbidades — e faça o exame completo: sinais vitais, palpação abdominal com manobras de Leopold, ausculta e, por último, toque. Pergunte se há plano de parto e leia com ela. Apresente-se, pergunte como ela quer ser chamada, garanta a entrada do acompanhante. Se estiver em fase ativa, abra o partograma; se ainda estiver na latência sem outra indicação de internação, ofereça apoio e alívio da dor e discuta permanecer ou voltar para casa, considerando a distância e as preocupações dela.

   Prescrição

   • Dieta leve e líquidos liberados na mulher de risco habitual que não esteja em uso de opioide nem tenha fator de risco iminente para anestesia geral — Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS/CONITEC, 2017), rec. 19 e 20.
   • Liberdade de posição e deambulação — MS/CONITEC 2017, rec. 101.
   • Métodos não farmacológicos de alívio da dor oferecidos antes dos farmacológicos: banho morno, massagem, bola, técnicas de respiração e relaxamento — MS/CONITEC 2017, rec. 37.
   • NÃO prescrever: enema, tricotomia, acesso venoso de rotina, jejum, cardiotocografia de admissão em gestante de risco habitual — MS/CONITEC 2017, rec. 98 e 99; OMS 2018, rec. 14 e 15.
   • Profilaxia intraparto de EGB: indicada por bacteriúria por EGB nesta gestação, filho anterior com doença invasiva ou cultura positiva, ressalvada cesárea antes do trabalho de parto com membranas íntegras. Com cultura desconhecida ou fora da validade de cinco semanas, prematuridade, rotura ≥18 horas ou febre intraparto indicam avaliar profilaxia. Cultura negativa válida não é anulada apenas por prematuridade ou rotura prolongada; febre exige avaliar infecção intra-amniótica e, se suspeita, tratar com esquema de amplo espectro que inclua cobertura de EGB. Penicilina G cristalina 5 milhões UI IV inicialmente, depois 2,5–3 milhões UI a cada 4 horas até o nascimento; alternativa: ampicilina 2 g IV inicialmente, depois 1 g a cada 4 horas. Alergia à penicilina: caracterizar a reação. Baixo risco de anafilaxia: cefazolina 2 g IV inicialmente e 1 g IV a cada 8 horas. Alto risco: clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas somente com suscetibilidade do isolado documentada e avaliação de resistência induzível quando pertinente; se resistente ou suscetibilidade desconhecida, vancomicina 20 mg/kg IV a cada 8 horas, máximo 2 g por dose, ajustada à função renal e infundida conforme protocolo. Não usar eritromicina para profilaxia intraparto de EGB. Referência: ACOG, Committee Opinion 797, 2020; ver o capítulo Estreptococo do grupo B.

2. Fase ativa — as horas que você vai passar ao lado da cama

   Esta é a parte longa e a que parece que não tem conduta. Tem: manter a vigilância no ritmo da tabela, registrar tudo no partograma, sustentar as boas práticas e proteger a mulher de intervenção desnecessária. Reavalie posição, bexiga, hidratação e dor a cada visita — os quatro corrigíveis que respondem por boa parte das progressões lentas. Se ela pedir analgesia, o pedido é indicação suficiente, em qualquer fase e em qualquer dilatação. Se as contrações estiverem espaçadas e o progresso lento, esgote primeiro o que é gratuito e reversível: andar, mudar de posição, esvaziar a bexiga, hidratar, acolher o medo. Amniotomia e ocitocina não são o primeiro degrau, e nenhuma das duas é decisão de interno.

   Prescrição

   • Analgesia regional a pedido da mulher — peridural ou combinada raqui-peridural, ambas eficazes; a escolha é do anestesiologista. O pedido materno é indicação suficiente, independentemente da fase do parto e do grau de dilatação — MS/CONITEC 2017, rec. 47 e 48.
   • Após a instalação da analgesia ou a cada dose de resgate: ausculta dos batimentos de 5 em 5 minutos por no mínimo 30 minutos, e decúbito lateral esquerdo diante de qualquer alteração — MS/CONITEC 2017, rec. 77.
   • Ocitocina para condução, SOMENTE após falha de progresso confirmada e por decisão do obstetra: 1 ampola (5 UI) em 500 mL de soro fisiológico 0,9%, iniciando a 8 gotas por minuto (24 mL/h em bomba de infusão), com aumento gradual a cada 30 minutos até o máximo de 32 gotas por minuto — Rede Cegonha (SES-PB, 2020). Os incrementos não devem ser mais frequentes que a cada 30 minutos e o alvo é de 4 a 5 contrações em 10 minutos — MS/CONITEC 2017, rec. 111.
   • Com ocitocina em curso, a monitoração fetal passa a ser contínua ou mais frequente, e deve-se oferecer analgesia peridural se disponível — MS/CONITEC 2017, rec. 109 e 110.
   • Antibiótico não é rotina no parto vaginal sem complicação — OMS 2018, rec. 53.

3. Segundo período — o expulsivo

   Confirme em que fase do segundo período ela está antes de pedir esforço: dilatação completa sem puxo não é sinal para começar a fazer força. Deixe que escolha a posição — cócoras, lateral, quatro apoios, semi-sentada — e desencoraje ativamente o decúbito dorsal. Apoie o puxo espontâneo. A ausculta fica mais frequente aqui. Controle a velocidade da saída da cabeça com a mão, orientando a mulher a não empurrar durante a coroação. Não faça pressão no fundo uterino em nenhuma circunstância, e não corte o períneo por hábito.

   Prescrição

   • Posição de escolha da mulher; decúbito dorsal e semi-supino desencorajados — MS/CONITEC 2017, rec. 113.
   • Puxo espontâneo apoiado; puxo dirigido evitado. Com analgesia regional, adiar o puxo por pelo menos 1 hora após a dilatação completa, salvo se a mulher desejar antes ou a cabeça já estiver visível — MS/CONITEC 2017, rec. 115 e 117.
   • Compressas mornas no períneo podem ser consideradas; massagem perineal no segundo período e spray de lidocaína não são recomendados — MS/CONITEC 2017, rec. 136, 137 e 138.
   • Manobra de Kristeller: proibida — MS/CONITEC 2017, rec. 118; OMS 2018, rec. 40.
   • Episiotomia: não de rotina. Quando indicada, a indicação é justificada no prontuário, a técnica é médio-lateral originando na fúrcula e dirigida para o lado direito, com ângulo de 45 a 60 graus em relação ao eixo vertical, e sempre com analgesia efetiva antes — MS/CONITEC 2017, rec. 141, 142 e 143.

4. Terceiro período — manejo ativo da dequitação

   Este é o marco em que a conduta ativa vence a expectante e em que o interno tem papel concreto. O conjunto tem três componentes: uterotônico logo após o nascimento, clampeamento do cordão no tempo certo e tração controlada depois dos sinais de descolamento. A conduta ativa encurta o terceiro período e reduz hemorragia e transfusão em comparação com a fisiológica, e é o que a diretriz nacional recomenda — respeitando a escolha da mulher de baixo risco que prefira conduta expectante, e mudando para ativa se houver sangramento ou se a placenta não sair em uma hora. O detalhamento do que fazer quando a hemorragia acontece é assunto do capítulo de hemorragia pós-parto; aqui fica a profilaxia.

   Prescrição

   • Ocitocina 10 UI por via intramuscular logo após o desprendimento da criança, antes do clampeamento e da secção do cordão. A ocitocina isolada é preferível à associação com ergometrina, por ter menos efeitos colaterais — MS/CONITEC 2017, rec. 154. A OMS admite 10 UI por via intramuscular ou endovenosa — OMS 2018, rec. 42.
   • Clampeamento do cordão: não seccionar antes de 1 minuto do nascimento, salvo necessidade de manobras de reanimação neonatal; na conduta ativa, pinçar antes de 5 minutos para permitir a tração controlada. Se a mulher pedir clampeamento após 5 minutos, apoiar a escolha. Registrar o horário do clampeamento — MS/CONITEC 2017, rec. 155 e 158; OMS 2018, rec. 44.
   • Tração controlada do cordão somente após a administração da ocitocina E os sinais de separação placentária, com a outra mão apoiando o útero acima da sínfise — MS/CONITEC 2017, rec. 156 e 157.
   • Massagem uterina sustentada não é necessária em quem recebeu ocitocina profilática — OMS 2018, rec. 46. A avaliação do tônus uterino, essa sim, é para todas — OMS 2018, rec. 52.
   • Ocitocina endovenosa adicional não é rotina para desprendimento da placenta retida; passa a ser indicada se houver hemorragia — MS/CONITEC 2017, rec. 166 e 167.

5. Primeira hora após o parto — o quarto período

   Recém-nascido sem complicações vai para o colo da mãe, em contato pele a pele, e ali fica na primeira hora — a avaliação de rotina, o peso e o banho esperam. Enquanto isso, a vigilância materna: tônus uterino, sangramento, sinais vitais, integridade da placenta e das membranas, e a revisão do canal de parto com boa iluminação e analgesia. Repare o trauma perineal se houver, com técnica e material adequados, e cuide para que essa avaliação não atropele o encontro da mãe com o filho, exceto se houver sangramento que exija urgência.

   Prescrição

   • Contato pele a pele na primeira hora e amamentação assim que mãe e bebê estiverem prontos; banho do recém-nascido adiado por 24 horas — OMS 2018, rec. 48, 49 e 51.
   • Vitamina K 1 mg por via intramuscular no recém-nascido, após a primeira hora de contato pele a pele — OMS 2018, rec. 50.
   • Observações maternas logo após o parto: temperatura, pulso e pressão arterial, lóquios e contração uterina, exame da placenta e das membranas, avaliação emocional e micção espontânea — MS/CONITEC 2017, rec. 171.
   • Reparo perineal com analgesia efetiva: infiltração de até 20 mL de lidocaína a 1% ou equivalente, ou nova dose pelo cateter peridural. Sutura contínua na parede vaginal e na camada muscular, com fio sintético absorvível; a pele dispensa sutura se as bordas se apõem — MS/CONITEC 2017, rec. 184 e 186 a 189.
   • Anti-inflamatório não esteroide em supositório retal após o reparo de trauma perineal de primeiro e segundo graus, se não houver contraindicação — MS/CONITEC 2017, rec. 191.
   • Após parto vaginal sem complicação, mãe e recém-nascido permanecem no serviço por pelo menos 24 horas — OMS 2018, rec. 56.

A pergunta que organiza este bloco é a que o interno leva para casa: como eu sei que este trabalho de parto continua indo bem? A resposta não é um exame — é a comparação sistemática entre uma avaliação e a anterior, com prazos definidos e um plano pronto para quando o parâmetro não se comporta.

Vale dizer com todas as letras o que 'não melhorou' significa em obstetrícia, porque é diferente do resto da medicina. Um trabalho de parto que não progride não é um paciente que não respondeu ao antibiótico: as duas vidas continuam sendo submetidas a contrações enquanto se decide. Por isso os prazos são curtos e por isso a ação padrão diante do desvio não é trocar a conduta por conta própria — é envolver quem tem competência para decidir a via de parto.

E há uma reavaliação que não cabe em tabela nenhuma: a mulher. Se ela diz que alguma coisa mudou — que a dor virou outra, que o bebê parou de mexer, que sente vontade de fazer força, que 'está saindo' —, isso é dado clínico de primeira linha e obriga a exame imediato. A literatura de segurança do parto está cheia de eventos graves precedidos por uma frase da mulher que ninguém levou a sério.

A mulher em trabalho de parto está fazendo uma coisa difícil, com dor, sem controle sobre o tempo e cercada de desconhecidos que a examinam. Comunicação, aqui, não é gentileza opcional: a própria diretriz nacional dedica recomendações à forma de falar, e o apoio contínuo tem efeito medido sobre necessidade de analgesia e sobre a experiência do parto. O que segue são falas que funcionam, no português que se usa de verdade.

Três regras cobrem quase tudo. Peça permissão antes de qualquer exame e explique o que vai fazer e por quê. Diga o que você sabe e o que não sabe, sem promessas de horário. E fale com a mulher, não sobre ela — inclusive quando estiver conversando com o acompanhante ou com a equipe dentro do quarto.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Fernanda, 24 anos, primeira gestação, 39 semanas e 5 dias, pré-natal sem intercorrências e cultura para estreptococo do grupo B negativa. Admitida às 19h com 4 cm, 70% apagada, cefálica no plano −2, bolsa íntegra, três contrações em dez minutos de quarenta segundos, batimentos de 140 e pressão de 118 por 74. Você é o interno de plantão e a obstetra pediu que você acompanhasse.

1. o que penso agora

   Contrações regulares e dolorosas com dilatação a partir de 4 cm: trabalho de parto estabelecido, primigesta, risco habitual. Isso significa três decisões imediatas — admitir, abrir o partograma marcando dilatação e altura na coluna das 19h, e organizar a vigilância. Nenhuma delas envolve prescrever coisa alguma além de liberdade de posição, dieta leve e o acompanhante dentro do quarto.

2. o que faço

   Traço a linha de alerta a partir do ponto das 19h e a linha de ação quatro horas à direita. Explico a Fernanda o que vou fazer e de quanto em quanto tempo, e combino que ela me chame a qualquer momento. Ausculto os batimentos no intervalo da tabela, antes, durante e depois da contração; palpo a dinâmica e registro; checo pulso de hora em hora e pressão e temperatura de quatro em quatro. Ofereço o chuveiro quente e a bola.

3. 21h — reavaliação sem toque

   Dinâmica de quatro em dez minutos, com cinquenta segundos, contrações fortes à palpação. Batimentos de 138, sem desacelerações. Ela está de pé, apoiada no acompanhante, e pede analgesia. Chamo o anestesista: o pedido dela é indicação suficiente e não preciso de dilatação mínima para isso. Instalada a peridural, ausculto de cinco em cinco minutos pela meia hora seguinte e mantenho o decúbito lateral esquerdo — está tudo estável.

4. 23h — o toque de rotina

   Colo com 7 cm, totalmente apagado, plano −1, variedade occipitoesquerda anterior, bolsa íntegra: três centímetros em quatro horas, com descida de um plano. Agora repare no que a folha mostra. Como a linha de alerta sobe um centímetro por hora desde as 19h, ela prevê 8 cm neste horário — e a curva de Fernanda, com 7, cruzou a linha de alerta. É aqui que o partograma costuma ser mal lido. Cruzar a linha manda reavaliar, não intervir: as contrações estão adequadas, o feto tranquilizador, a descida aconteceu e a mulher está bem. Registro os dois pontos e escrevo a conclusão no prontuário — progressão adequada, conduta expectante mantida.

5. 01h — a hora em que a tentação aparece

   Toque com 8 cm, plano 0, occipitoesquerda anterior, bolsa íntegra. Um centímetro em duas horas: se eu olhasse só a dilatação, pareceria parada. Mas a apresentação insinuou — desceu um plano — e as contrações continuam boas com o feto tranquilizador. Descida é progresso. A curva segue longe da linha de ação, que é o gatilho seguinte. Reviso os corrigíveis: bexiga (peço que urine), hidratação, posição (mudo para lateral com apoio de travesseiro). Não rompo bolsa e não peço ocitocina.

6. 03h — dilatação completa

   Colo completamente dilatado, plano +1, sem sensação de puxo — ela está sob peridural. Isto é segundo período em fase passiva, e o cronômetro do expulsivo ainda não começou. Adio o puxo, mantenho a ausculta no ritmo do segundo período e registro no prontuário a hora da dilatação completa como um evento diferente da hora de início do esforço.

7. 04h — começa o expulsivo ativo

   Ela refere pressão e vontade de fazer força; a cabeça começa a ser visível durante a contração. Anoto: início do segundo período ativo, 04h05. Ela escolhe ficar semi-sentada com a cabeceira elevada. Apoio o puxo espontâneo, ausculto a cada cinco minutos durante e após cada contração, aplico compressa morna. Ninguém sobe na cama e ninguém empurra o fundo do útero.

8. o desfecho

   Às 05h20 nasce um recém-nascido vigoroso, que vai direto para o colo dela. Administro ocitocina 10 UI intramuscular logo após o desprendimento, antes de clampear; secciono o cordão aos dois minutos; aguardo o alongamento do cordão e o jorro de sangue e faço a tração controlada com a outra mão apoiando o útero. Placenta íntegra às 05h32. Períneo com laceração de segundo grau, suturada com analgesia local. Útero contraído, sangramento normal, Fernanda com o filho no peito. O partograma cabe em uma folha e conta a noite inteira.

9. o que este caso ensina

   Em dez horas, a conduta ativa foi: chamar o anestesista uma vez, aplicar uma ampola de ocitocina no fim e suturar. Todo o resto foi acompanhar, registrar e proteger. Foi um trabalho de parto que passou perto da linha de alerta e teria virado 'distocia' se alguém tivesse olhado só a dilatação às 01h — e teria terminado em cesárea se, além disso, o partograma tivesse sido aberto às 17h, quando ela ainda estava em fase latente em casa.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do acompanhamento de Fernanda: a dilatação muda pouco entre dois exames, mas ela e o feto estão bem. Conferir intervalo, fase e dinâmica, oferecer suporte e programar reavaliação justificada. Um ponto isolado no gráfico não estabelece distocia.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se aparece febre, sangramento anormal ou alteração persistente da frequência fetal, abandonar a interpretação de evolução fisiológica até esclarecer o problema. Chamar a equipe e investigar causas e necessidade de intervenção. A decisão de aguardar depende de condições que precisam continuar presentes.

Márcia, 31 anos, terceira gestação e dois partos vaginais anteriores, 40 semanas. Chegou às 22h40 com contrações fortes. Ao exame: 6 cm, totalmente apagada, cefálica no plano −1, bolsa íntegra, quatro contrações em dez minutos de cinquenta segundos, batimentos de 144, pressão 122 por 78, afebril. Você abre o partograma e inicia a vigilância. À 00h10 ela refere perda de líquido claro e, logo depois, vontade de fazer força; o toque mostra dilatação completa, plano +1, occipitodireita anterior. Ela escolhe ficar de quatro apoios. Você anota o início do segundo período ativo às 00h15 e ausculta a cada cinco minutos, sempre com batimentos entre 130 e 145 e recuperação imediata após as contrações. À 01h05 a apresentação continua em +1, sem progressão de descida nem de rotação; as contrações caíram para duas em dez minutos, de trinta segundos. Márcia está exausta, com a bexiga palpável, e diz que 'não sai'.

1. o que já sei

   Multípara em segundo período ativo há cinquenta minutos, sem progresso de descida nem de rotação na última meia hora, com dinâmica que enfraqueceu e bexiga distendida. Feto tranquilizador em todas as auscultas. Bolsa já rota, com líquido claro.

2. o que os prazos dizem

   Em multípara, a suspeita de prolongamento do segundo período se levanta quando não há progresso de rotação ou descida depois de trinta minutos de segundo período ativo, e a confirmação de falha se faz quando ele passa de uma hora. Márcia está dentro da janela em que a suspeita já está formada e o prazo de confirmação se aproxima.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.