Hemorragia pós-parto

São 4h12 e o parto foi bonito. Cleide tem 26 anos, é a segunda gestação, 39 semanas, e teve um trabalho de parto de sete horas que ninguém precisou apressar. O recém-nascido está no peito dela, a placenta saiu inteira às 4h07, você fez a ocitocina intramuscular logo depois do desprendimento e a residente já suturou uma laceração de segundo grau. O acompanhante está filmando. A técnica de enfermagem apagou a luz principal do quarto e ficou só a luminária do berço aceso.

Às 4h26 a técnica te chama do corredor, sem urgência na voz: "doutor, ela sujou de novo". Você entra. O lençol tem uma poça de sangue de uns cinquenta centímetros e há sangue escorrendo pela borda da cama, pingando no chão em fio contínuo. Cleide está conversando. Diz que está bem, só um pouco enjoada. A pressão que a técnica acabou de medir é 112 por 70. A frequência cardíaca é 104. O acompanhante pergunta se aquilo é normal.

Essa é a cena que este capítulo vai desmontar, porque quase tudo nela induz ao erro. A poça de cinquenta centímetros no lençol parece muito e parece pouco ao mesmo tempo — depende do que você compara. A pressão de 112 por 70 é normal em qualquer enfermaria do hospital e não significa nada aqui. A frequência de 104 é o tipo de número que se anota e se esquece. E Cleide conversando é o dado mais enganoso de todos: a puérpera jovem mantém a conversa, mantém a cor e mantém a pressão até perder um quarto do próprio volume de sangue, e então cai de uma vez, sem o aviso gradual que o interno aprendeu a esperar de um choque.

Ninguém deixa de ver o sangue. A hemorragia pós-parto não é uma doença que se esconde atrás de um diagnóstico difícil: ela está ali, encharcando o lençol, na frente de todo mundo no quarto. O que mata é o intervalo entre ver e agir — e o principal motor desse intervalo é a subestimação. A perda é medida a olho, o olho erra sistematicamente para menos, e a fisiologia da gestante conspira para que os sinais vitais confirmem, por mais uns minutos, a impressão errada.

E há a segunda armadilha, que é de ordem. Diante de sangue, a tentação é pensar em causas, listar diferenciais, procurar de onde vem. A ordem correta não é alfabética nem investigativa: é de frequência e de velocidade. Atonia uterina responde por cerca de sete em cada dez casos e é o que sangra mais rápido. Por isso a mão vai ao fundo do útero antes de a lanterna ir ao canal de parto. A busca de laceração acontece — mas depois, e com o útero já contraindo.

O que vem a seguir é a sequência de mãos: o que a sua mão faz enquanto a sua boca pede ajuda, o que você tem autonomia para fazer sozinho, o que só se faz com o obstetra na sala e o que nunca é decisão sua. E, no meio disso, a única pergunta que separa uma puérpera que vai para casa em dois dias de uma que vai para a terapia intensiva: quanto sangue, de verdade, já saiu.

No Brasil, a hemorragia é a segunda causa de morte materna, atrás apenas dos distúrbios hipertensivos da gravidez. Não é um dado de país distante: é a descrição do país onde você vai fazer plantão. E o número de fundo não melhorou o quanto deveria — a razão de mortalidade materna brasileira oscila em torno de 50 mortes maternas para cada 100 mil nascidos vivos, um patamar que o Ministério da Saúde classifica como elevado e que ficou muito distante do compromisso assumido para 2015, de no máximo 35 por 100 mil. O objetivo de desenvolvimento sustentável assumido para 2030 é menos de 70 por 100 mil no mundo; o Brasil já deveria estar bem abaixo disso e não está.

A consequência clínica desses números é direta. Se a hemorragia fosse rara, o interno poderia tratá-la como um capítulo teórico. Ela não é: a hemorragia pós-parto primária complica de 5% a 10% dos partos. Em um plantão de doze horas numa maternidade de porte médio, com vinte partos, a estatística prevê um a dois sangramentos aumentados. Você vai ver. A pergunta não é se, é quando — e se, quando acontecer, o quarto vai ter alguém que sabe o que fazer nos primeiros cinco minutos.

Dentro da hemorragia pós-parto, a distribuição das causas é o dado que mais organiza a conduta. Atonia uterina responde por cerca de 70% dos casos; trauma do canal de parto, incluindo lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina, por cerca de 19%; retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo, por cerca de 10%; e as coagulopatias, congênitas ou adquiridas, por cerca de 1%. Essa hierarquia não é curiosidade: é a ordem em que você procura, e é o motivo de a primeira mão ir ao útero.

Há um número que muda o comportamento mais do que todos os outros: a maioria dos casos de hemorragia pós-parto ocorre em mulheres sem fator de risco identificável. A estratificação de risco existe e vale a pena — ela decide onde a puérpera fica nas primeiras duas horas, se o acesso venoso calibroso é obrigatório, se há tipagem, prova cruzada e sangue reservado. Mas ela não seleciona quem vai sangrar. Serve para preparar melhor um grupo, nunca para relaxar no outro. Toda instituição que assiste parto, e todo profissional que assiste parto, precisa ser capaz de diagnosticar e tratar uma hemorragia — inclusive na mulher de risco habitual que teve um parto bonito às 4h07.

Por fim, o padrão de como se morre. Quando se analisam casos de near miss materno e de óbito por hemorragia, o que aparece com regularidade não é falta de conhecimento sobre a doença: são atrasos. O modelo clássico das três demoras descreve a demora da mulher e da família em buscar atendimento, a demora em chegar ao serviço adequado e a demora na prestação do cuidado dentro da instituição de referência. A terceira demora é a sua — e é a única sobre a qual um interno tem poder direto. Cada minuto entre o sangue no lençol e a mão no fundo uterino é uma parcela dela.

O sítio placentário é uma ferida. Quando a placenta se descola, ela deixa uma superfície de vasos abertos do calibre de artérias espiraladas, sem tônus próprio e sem esfíncter, dentro de um órgão que acabou de ser esvaziado. Nenhum sistema de coagulação do mundo fecha uma superfície desse tamanho a tempo — e é por isso que a hemostasia do pós-parto não é bioquímica, é mecânica. Quem fecha os vasos é o músculo em volta deles.

As fibras do miométrio se dispõem entrelaçadas, e os vasos que nutrem o leito placentário atravessam essa malha. Quando o útero se contrai, as fibras encurtam e estrangulam os vasos que passam entre elas: são as chamadas ligaduras vivas de Pinard. A trombose dos vasos vem depois, e é o que dá permanência à hemostasia — mas nos primeiros minutos o que segura a paciente viva é a contração. Daí decorre tudo o que se faz na atonia: massagear é apertar as ligaduras com a mão; dar uterotônico é fazê-las apertarem sozinhas; encher um balão dentro do útero é substituir a compressão que o músculo não está fazendo.

Isso explica por que o útero atônico é, além de amolecido, mais alto do que o esperado: ele está distendido por sangue e coágulos represados por dentro. Fundo uterino que sobe no pós-parto é sinal de sangramento acontecendo, não de involução lenta.

Duas coisas impedem mecanicamente essa contração, e as duas são reversíveis de graça. A primeira é a bexiga distendida, que empurra o útero para cima e para o lado e atrapalha o encurtamento das fibras — esvaziar a bexiga antes de comprimir é parte da técnica, não uma gentileza. A segunda é conteúdo dentro da cavidade: restos placentários, membranas ou coágulos volumosos mantêm o útero distendido e ele não consegue se fechar em torno do nada, porque não há nada. Enquanto houver conteúdo, o uterotônico não resolve.

Há ainda um mecanismo farmacológico que o interno precisa entender para não perder tempo: a dessensibilização dos receptores de ocitocina. Trabalho de parto prolongado, e principalmente indução ou condução com doses altas de ocitocina, expõem o miométrio à droga por horas e reduzem a resposta contrátil dele quando ela é mais necessária. Traduzindo para a beira do leito: a mulher que ficou doze horas em bomba de ocitocina é justamente a que tende a não responder à ocitocina do tratamento. Nela, o erro clássico é repetir ocitócito e esperar; a conduta correta é não atrasar o uterotônico de segunda linha.

Por que a puérpera esconde o choque

A gestação é um estado de hipervolemia fisiológica: o volume plasmático se expande ao longo dos três trimestres e a mulher chega ao termo com um reservatório que a mulher não grávida não tem. A dimensão dessa expansão está embutida na própria tabela de grau de choque adotada no Brasil, que trabalha com uma mulher de 50 a 70 kg e faz corresponder perdas de 500 a 1.000 mL a 10% a 15% da volemia e perdas acima de 2.000 mL a mais de 35%. Fazendo a conta ao contrário, o volume sanguíneo implícito é da ordem de 5 a 6,5 litros — perto de 100 mL por quilo, contra os cerca de 70 mL por quilo de um adulto não gestante.

Esse reservatório extra tem uma finalidade evolutiva óbvia: ele existe para ser gasto no parto. E tem uma consequência clínica que é o eixo deste capítulo — a puérpera hígida costuma manifestar os primeiros sinais de choque hipovolêmico apenas depois de perder mais de 20% do volume. Vinte por cento de cerca de 5,7 litros é algo em torno de 1,1 litro. Ou seja: a mulher que ainda conversa, ainda está corada e ainda tem pressão normal já pode ter perdido mais de um litro de sangue. A pressão arterial não é um sinal precoce de hemorragia obstétrica; é um sinal tardio, e quando ela cai a reserva já acabou.

Isso muda a lógica da monitoração. Se a pressão só se altera no fim, o parâmetro útil precisa aparecer antes — e o que se altera primeiro é a frequência cardíaca, seguida da relação entre ela e a pressão. Por isso o índice de choque, que é simplesmente a frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica, entrou nos protocolos brasileiros: ele captura a taquicardia compensatória antes de a sistólica ceder. Uma puérpera com frequência de 118 e sistólica de 104 tem índice de 1,13 e pressão "normal" no papel — e já está na faixa em que a transfusão passa a ser possibilidade concreta.

Nem todas as mulheres têm o mesmo colchão. Anêmicas, mulheres de baixa estatura e portadoras de pré-eclâmpsia toleram muito menos as perdas volêmicas e evoluem para um choque mais refratário e mais rápido. A pré-eclâmpsia soma dois problemas: a mulher está com volume plasmático contraído em vez de expandido, e pode já chegar ao parto com plaquetopenia ou com distúrbio de coagulação instalado. Quando essas pacientes sangram, o roteiro do capítulo continua valendo, mas a margem de tempo é menor — e o manejo da própria pré-eclâmpsia é assunto do capítulo dela.

A hemorragia pós-parto exige reconhecer perda e deterioração antes da hipotensão tardia. Você deve chamar ajuda, iniciar medidas simultâneas e procurar o mecanismo do sangramento, acompanhando resposta. O controle aparente só é confiável quando sangramento, perfusão e necessidade de suporte melhoram de forma sustentada.

Chama-se hemorragia pós-parto maciça o sangramento superior a 2.000 mL nas primeiras 24 horas por qualquer via, ou aquele que exige transfusão mínima de quatro unidades de concentrado de hemácias, ou que resulta em queda de hemoglobina igual ou maior que 4 g/dL, ou que evolui com distúrbio de coagulação. Essa não é uma classificação acadêmica: é o gatilho para abrir o protocolo de transfusão maciça da instituição, e cada um dos quatro critérios pode aparecer sozinho.

Diagnosticar hemorragia pós-parto é fácil e é onde quase todo mundo erra — porque a pergunta não é "ela está sangrando?", e sim "quanto já saiu e de onde". Nenhuma das duas respostas vem de exame de sangue. Vêm de uma balança, de uma bolsa graduada, de uma mão no fundo uterino e de um relógio. Os exames laboratoriais entram para guiar a reposição, nunca para autorizar o início do tratamento.

A ordem dos gestos é ditada por frequência e por velocidade, não por elegância diagnóstica. Primeiro a mão vai ao fundo uterino, porque atonia é 70% dos casos e é o que sangra mais rápido; e, enquanto ela está lá comprimindo, a boca chama ajuda e a equipe instala dois acessos calibrosos. Só com o útero contraindo é que se procura laceração, se revisa a cavidade e se pensa em coagulopatia. Quem inverte essa ordem vai encontrar a laceração — e vai encontrá-la em uma paciente que perdeu mais um litro no caminho.

A hora de ouro na hemorragia pós-parto é a recomendação de controlar o sítio de sangramento dentro da primeira hora a partir do diagnóstico — ou, no mínimo, estar em fase avançada do tratamento ao fim desse período. O termo importa menos que o princípio: intervenção precoce, agressiva e sem atraso. Existe relação direta entre o desfecho materno e o tempo até o controle do foco, e a demora leva à tríade letal de coagulopatia, hipotermia e acidose. O que segue é a sequência dessa hora, e as tabelas que se consultam dentro dela. Uma advertência de escopo: hemorragia pós-parto é uma emergência obstétrica, não um desespero obstétrico — correr sem sequência produz tanto dano quanto esperar.

1. 1Verbalize o diagnóstico em voz alta para a equipe e para a paciente: "hemorragia pós-parto, estou abrindo o protocolo". Nomear é o que faz três pessoas pararem de fazer outra coisa.
2. 2Chame o obstetra de plantão imediatamente, e com ele o anestesista e a enfermagem. Não se sai do lado da paciente até a resolução do quadro; quem chama é quem está com a mão livre.
3. 3Ponha a mão no fundo uterino. Amolecido, comece a compressão bimanual naquele instante — ela é a primeira manobra da atonia e vale enquanto os uterotônicos não fazem efeito.
4. 4Dois acessos venosos calibrosos, jelco 16 ou 14, e cristaloide aquecido correndo. Colha na mesma punção hemograma, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e prova cruzada; nos casos graves, lactato e gasometria.
5. 5Ocitocina e ácido tranexâmico juntos, sem esperar a falha de nada. O ácido tranexâmico é adjuvante de qualquer um dos quatro Ts e perde efeito a cada minuto de atraso.
6. 6Esvazie a bexiga e passe sonda vesical de demora — melhora a contração, aumenta a eficácia da compressão e passa a medir a diurese, que é o seu monitor de perfusão.
7. 7Estime a gravidade com o que está na sua frente: sinais vitais, índice de choque e volume perdido pela poça, pelas compressas ou pela bolsa coletora. Oxigênio sob máscara facial a 8 a 10 L/min, membros inferiores elevados, manta térmica e temperatura a cada 15 minutos.
8. 8Determine a causa pelos quatro Ts, nesta ordem: tônus, trajeto, tecido, trombina. Mais de um pode estar operando ao mesmo tempo, então nenhum achado encerra a busca.
9. 9Sem resposta ao uterotônico de primeira linha, escale sem pausa: metilergometrina, depois misoprostol, sempre mantendo a compressão. Reavalie a resposta hemodinâmica a cada 250 a 500 mL de cristaloide infundido.
10. 10Falhou o tratamento medicamentoso: balão de tamponamento intrauterino, traje antichoque se houver instabilidade, protocolo de transfusão acionado. A partir daqui a decisão é do obstetra e do centro cirúrgico.
11. 11Hemorragia refratária ou deterioração: controle definitivo conforme a causa e mobilização imediata da equipe cirúrgica e hemoterapia. Não há espera obrigatória de 90 minutos.
12. 12Controlado o sangramento, a paciente fica em leito de observação rigorosa por 24 horas. Enfermaria comum e quarto de vigilância de risco habitual estão proibidos para quem sangrou.

A tabela de grau de choque classifica pelo pior parâmetro isolado. Frequência cardíaca acima de 120 bpm define choque grave mesmo com todo o resto normal — não se faz média de parâmetros em hemorragia.

O ácido tranexâmico não é droga de resgate. Ele entra junto com o primeiro uterotônico, vale para qualquer um dos quatro Ts e perde 10% do efeito a cada 15 minutos de atraso.

A compressão bimanual é a primeira manobra da atonia e também o que segura o sangramento das outras causas enquanto o cenário se organiza. Ela não é gesto de espera: é tratamento em curso.

Nenhum dos degraus deste fluxo termina a busca. Mais de um T pode estar operando ao mesmo tempo, e instabilidade que persiste depois do sítio aparentemente controlado significa foco ainda ativo ou necessidade de mais hemocomponente.

O kit de emergência publicado cobre a primeira rodada de tratamento e não mais que isso: 8 ampolas de ocitocina somam 40 UI, 2 ampolas de metilergometrina somam 0,4 mg de um teto de 1 mg, e os 4 comprimidos de misoprostol são exatamente uma dose. Quem abre o kit já deveria estar pedindo reposição à farmácia.

Nomear a emergência, mobilizar equipe e hemoterapia, quantificar perda e avaliar perfusão. Iniciar o conjunto de medidas indicado, incluindo compressão, uterotônico, ácido tranexâmico e suporte conforme o quadro, enquanto se investigam tônus, trauma, tecido e coagulação. Se a resposta é insuficiente, escalar sem completar uma sequência lenta de tentativas isoladas.

Duas travas valem para todos os marcos. A primeira: a equipe médica não se afasta da paciente até a resolução do quadro hemorrágico — o interno que sai da sala para buscar material é o interno que a equipe perdeu. A segunda: nada do que está aqui depende de resultado de exame. Se você está esperando um número para começar, começou errado.

1. Antes de sangrar — a prevenção, que é a parte da conduta que mais salva

   Na admissão, estratifique o risco pela tabela do bloco anterior e execute o pacote da faixa: quem é de médio risco tem hemograma, tipagem e acesso avaliado; quem é de alto risco tem acesso calibroso instalado, prova cruzada e sangue reservado. Registre a estratificação no prontuário e refaça-a a cada avaliação, porque o cenário muda. Depois do nascimento, o uterotônico profilático é a medida isolada mais eficaz que existe: reduz em mais de 50% os casos de hemorragia por atonia. E, terminada a dequitação, começa a vigilância do quarto período — verificação do tônus uterino a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, em todas as puérperas, onde quer que elas estejam. A mecânica do terceiro período — clampeamento oportuno, tração controlada com a manobra de Brandt-Andrews, sinais de descolamento — está detalhada no capítulo de assistência ao trabalho de parto; aqui fica a parte que muda o risco de sangrar.

   Prescrição

   • Ocitocina 10 UI por via intramuscular (2 ampolas de 5 UI/mL), logo após o desprendimento da criança e antes do clampeamento e secção do cordão, em todos os partos, vaginais e cesarianas. A ocitocina isolada é preferível à associação com ergometrina, por ter menos efeitos colaterais — Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Portaria SAS/MS nº 353/2017), rec. 158 e 160; OPAS 2018, quadro 6; Protocolo Febrasgo-Obstetrícia nº 52 (2025), tabela 3.
   • Na cesariana, quando se optar pela via endovenosa: 5 UI de ocitocina em infusão lenta por 3 minutos, seguidas de manutenção com 20 UI em 500 mL de SF 0,9% a 125 mL/h por 4 a 12 horas em bomba de infusão. Alternativa é o esquema da "regra dos 3": 3 UI EV em bólus lento de no mínimo 30 segundos, reavaliando o tônus a cada 3 minutos até três doses, e, obtida a resposta, manutenção de 3 UI/h por 4 horas — que corresponde a 15 UI (3 ampolas) em 500 mL de SF 0,9% correndo a 100 mL/h — OPAS 2018, item 2.1.1.1; Febrasgo nº 52 (2025), tabela 4.
   • Proibido por via endovenosa: dose de ataque de ocitocina acima de 5 UI e bólus em menos de 30 segundos. Há relatos de colapso e óbito materno em cesariana após infusão endovenosa rápida de 10 UI — OPAS 2018, item 2.1.1.1.
   • Vigilância do quarto período: massagem uterina gentil e verificação do tônus a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após a saída da placenta, em todas as puérperas — OPAS 2018, item 2.1.4; Febrasgo nº 52 (2025), tabela 3.
   • Medidas de prevenção que não são medicamentos: uso racional da ocitocina durante o trabalho de parto (a exposição prolongada dessensibiliza os receptores), episiotomia seletiva em vez de rotineira e manobra de Kristeller proscrita, por estar entre os fatores de risco de hemorragia por trauma — OPAS 2018, item 2.1.6; MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), quadro 4 do capítulo 18.

2. Minuto 0 a 3 — nomear, chamar e comprimir

   Diga em voz alta o diagnóstico, para a equipe e para a paciente. Chame o obstetra de plantão, o anestesista e a enfermagem imediatamente — pela porta, pelo telefone, por quem estiver mais perto, mas sem sair de lá. Ponha a mão no fundo uterino. Amolecido, inicie a compressão bimanual na mesma hora: ela é a primeira manobra da atonia e existe justamente para segurar o sangramento enquanto os uterotônicos ainda não fizeram efeito. Peça que alguém esvazie a bexiga, porque a bexiga cheia reduz a eficácia da compressão. E marque a hora: o cronômetro da hora de ouro começa aqui, e o registro desse horário é o que vai organizar todas as decisões seguintes.

   Prescrição

   • Compressão uterina bimanual imediata. Na manobra de Hamilton, uma mão fechada em punho é introduzida na vagina e apoiada no fórnice anterior enquanto a outra mão comprime o fundo uterino pelo abdome, aproximando as duas paredes; é a técnica sugerida na paciente anestesiada. Na manobra de Chantrapitak, a compressão é apenas abdominal, e é a sugerida na paciente não anestesiada. Esvaziar a bexiga antes da compressão é essencial para aumentar a eficácia — OPAS 2018, item 4.2.1; Febrasgo nº 52 (2025), quadro 2.
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, jelco 16 ou 14 G, e início da infusão de soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato aquecido — OPAS 2018, anexo 6.3, item 2.
   • Coleta na mesma punção: hemograma, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e prova cruzada. Nos casos graves, acrescentar lactato e gasometria — OPAS 2018, anexo 6.3, item 2.
   • Oxigênio sob máscara facial a 8 a 10 L/min, elevação dos membros inferiores, monitoração materna contínua e sonda vesical de demora para monitorar a diurese — OPAS 2018, anexo 6.2 e 6.3.

3. Minuto 3 a 10 — as drogas, nesta ordem, sem esperar a falha de cada uma

   Ocitocina e ácido tranexâmico entram juntos. O tranexâmico não é resgate: ele é adjuvante de qualquer um dos quatro Ts, entra assim que a hemorragia é identificada e perde efeito a cada minuto perdido. Se o tônus não responde em poucos minutos, escale sem pausa para a metilergometrina — checando a pressão antes — e, na sequência, para o misoprostol. O misoprostol tem latência de 15 a 20 minutos por via retal, então a orientação é inseri-lo e avançar, e não parar o relógio para ver se funciona. Enquanto tudo isso corre, a compressão bimanual não é interrompida, e alguém revisa o canal de parto.

   Prescrição

   • Ocitocina 5 UI por via endovenosa lenta em 3 minutos, seguidas de 20 a 40 UI diluídas em 500 mL de SF 0,9%, correndo a 250 mL/h; manutenção a 125 mL/h por 4 horas. Com a bolsa de 20 UI, 250 mL/h entregam 10 UI/h e 125 mL/h entregam 5 UI/h — OPAS 2018, quadro 9; Febrasgo nº 52 (2025), quadro 1.
   • Ácido tranexâmico 1 g (4 ampolas de 5 mL com 250 mg) por via endovenosa lenta, em 10 minutos, o que corresponde a 100 mg por minuto. Iniciar assim que a HPP for diagnosticada, dentro de três horas do nascimento, independentemente da causa da hemorragia; não reiniciar essa janela quando o sangramento começar. Repetir 1 g se o sangramento persistir 30 minutos após a primeira dose, ou se reiniciar em até 24 horas — OPAS 2018, quadro 9; Febrasgo nº 52 (2025), quadro 1; OMS 2025 (uso endovenoso precoce, dentro de 3 horas do parto).
   • Metilergometrina 0,2 mg por via intramuscular (1 ampola de 1 mL), repetível em 20 minutos se necessário; em sangramento grave, mais 3 doses de 0,2 mg a cada 4 horas, com teto de 1 mg em 24 horas — isto é, 5 ampolas no total. CONTRAINDICADA em pacientes hipertensas e nas síndromes hipertensivas da gestação. Se a primeira dose falhar, é improvável que a segunda seja eficaz — OPAS 2018, quadro 9; Febrasgo nº 52 (2025), quadro 1.
   • Misoprostol 800 µg por via retal, em dose única — 4 comprimidos de 200 µg. No Brasil não existe formulação oral, e, se o misoprostol já tiver sido usado na prevenção, ele não é usado no tratamento — Febrasgo nº 52 (2025), quadro 1 e tabela 4; OPAS 2018, quadro 9.
   • Se a prevenção estava sendo feita pelo esquema da "regra dos 3" e a terceira dose falhou, a indicação é uterotônico de segunda linha imediatamente, e não outro esquema de ocitócito — OPAS 2018, quadro 9.

4. Minuto 10 a 20 — volume, calor e a decisão de transfundir

   A reposição volêmica mudou de lógica: não se infundem mais cargas predeterminadas nem se aplica a regra clássica de 3 para 1, porque excesso de cristaloide dilui fatores de coagulação e pode reativar o foco de sangramento. Reavalia-se a resposta hemodinâmica a cada 250 a 500 mL infundidos. Paciente que já recebeu 1.500 mL de cristaloide sem resposta adequada e sustentada é candidata a hemocomponente — e a decisão se apoia nos sinais clínicos, não no hemograma. Ao mesmo tempo, combata a hipotermia desde já: soro aquecido, manta térmica ou cobertores, temperatura medida a cada 15 minutos na primeira hora.

   Prescrição

   • Cristaloide aquecido (SF 0,9% ou Ringer lactato), com reavaliação do estado hemodinâmico a cada 250 a 500 mL infundidos. Coloides devem ser evitados — OPAS 2018, item 5.1; Febrasgo nº 52 (2025), seção de ressuscitação hemostática.
   • Indicação de hemocomponente: instabilidade hemodinâmica, ou resposta inadequada após 1.500 mL de cristaloide, ou índice de choque igual ou maior que 1,0. Índice igual ou maior que 1,4 já manda abrir o protocolo de transfusão maciça — Febrasgo nº 52 (2025), tabela 5; OPAS 2018, quadro 8.
   • Transfusão maciça: proporção de 1:1:1 entre concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas, com quatro ou mais concentrados de hemácias. O esquema de rodadas publicado prevê, na primeira e na segunda rodadas, 6 unidades de concentrado de hemácias, 6 de plasma, 6 de plaquetas e 10 de crioprecipitado; na terceira rodada, ácido tranexâmico 1 g endovenoso em 10 minutos; e, na quarta, 6, 6 e 6 — Febrasgo nº 52 (2025), quadro 4.
   • Fibrinogênio abaixo de 200 mg/dL: uma dose de adulto de crioprecipitado (7 a 10 unidades) ou 2 g de concentrado de fibrinogênio. A hemorragia obstétrica evolui para hipofibrinogenemia mais rápido que a do trauma — Febrasgo nº 52 (2025); OPAS 2018, item 5.2.
   • Paciente instável e sem sangue reservado: o protocolo de transfusão maciça deve prever a transfusão de sangue O negativo sem prova cruzada. A liberação de hemocomponentes em transfusão de emergência, sem que os testes pré-transfusionais estejam concluídos, é prevista na RDC/Anvisa nº 34/2014, art. 136, § 2º, segundo protocolo do serviço de hemoterapia — Febrasgo nº 52 (2025); RDC/Anvisa nº 34/2014.
   • Antes de instalar qualquer bolsa, é obrigatória a conferência da identificação da receptora, do rótulo da bolsa, da etiqueta de liberação, da validade, da inspeção visual e dos sinais vitais; o tempo máximo de infusão de uma bolsa é de 4 horas — RDC/Anvisa nº 34/2014, arts. 142 e 143.
   • Antitérmica e antitrombótica ao mesmo tempo: manta térmica aluminizada ou cobertores, soro aquecido e temperatura axilar a cada 15 minutos na primeira hora — OPAS 2018, anexo 6.2.

5. Minuto 20 a 60 — quando o remédio não resolveu

   Falha do tratamento medicamentoso na atonia significa balão de tamponamento intrauterino. É um procedimento do obstetra, mas o interno prepara e ajuda: antissepsia, sonda vesical de demora, valvas, pinçamento cervical, soro morno para insuflar. Em paralelo, havendo instabilidade ou iminência de choque, entra o traje antichoque não pneumático, se o serviço tiver. E o protocolo de transfusão já deve estar correndo. Se o quadro for de trauma, a sequência é outra e é cirúrgica desde o começo: sutura das lacerações, drenagem de hematomas, manobra de Taxe na inversão uterina, laparotomia na rotura.

   Prescrição

   • Balão de tamponamento intrauterino na atonia refratária: volume de infusão de 350 a 500 mL após parto vaginal, 60 a 250 mL na cesariana e 100 mL na técnica de "sanduíche uterino" com sutura compressiva. Insuflar com soro morno ou em temperatura ambiente, nunca gelado, pelo risco de hipotermia. Permanência máxima de 24 horas. Manter uterotônico e antibioticoprofilaxia durante o tamponamento — por exemplo, cefazolina 1 g por via endovenosa a cada 8 horas. Esvaziar por etapas, 100 mL a cada 15 minutos, durante o dia e com sala cirúrgica reservada — Febrasgo nº 52 (2025), quadro 2; OPAS 2018, item 4.2.2.
   • Traje antichoque não pneumático na instabilidade hemodinâmica ou iminência de choque: aplicação sempre sequencial, do segmento 1 (tornozelo) ao 6 (abdome). Contraindicado em feto vivo viável, lesões supradiafragmáticas, cardiopatia e pneumopatia graves e edema agudo de pulmão. Retirada apenas com perda inferior a 50 mL/h nas últimas 2 horas, pulso igual ou menor que 100 bpm, sistólica entre 90 e 100 mmHg e hemoglobina acima de 7 g/dL, obedecendo à "regra dos 20": 20 minutos de observação após cada segmento e reposicionamento imediato de todo o traje se a sistólica cair 20 mmHg ou a frequência subir 20 bpm — OPAS 2018, item 4.2.3 e quadros 12 e 13; Febrasgo nº 52 (2025), quadro 2.
   • Retenção placentária: acesso venoso calibroso, obstetra presente, exame vaginal minucioso e extração manual — nunca sem analgesia adequada. Ocitocina endovenosa adicional para desprendimento da placenta não é rotina, mas passa a ser indicada se houver hemorragia — Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (2017), rec. 170 a 176.
   • Sem plano de clivagem entre útero e massa placentária durante a extração manual: interromper o procedimento, não retirar nem parte da placenta e preparar-se para laparotomia ou conduta conservadora — o quadro é de acretismo — OPAS 2018, item 4.4.3.1.

6. Hemorragia persistente ou deterioração — escalonamento imediato

   Sangramento persistente, instabilidade ou resposta insuficiente exigem escalonamento conforme a causa. Mobilize cedo cirurgia, anestesia e hemoterapia. Medidas conservadoras dependem de viabilidade e resposta; não se aguarda uma hora e meia para preparar controle cirúrgico ou histerectomia. A equipe responsável decide antes de deterioração evitável; o interno monitora perda, perfusão e resposta e comunica piora prontamente.

   Prescrição

   • Tratamento cirúrgico conservador: ligadura bilateral das artérias uterinas (técnicas de O'Leary ou de Posadas), ligadura das conexões útero-ovarianas para sangramento do fundo, ligadura das artérias ilíacas internas nas lacerações graves do canal, e suturas compressivas de B-Lynch, Hayman ou Cho conforme a topografia. Sempre com fio absorvível — Febrasgo nº 52 (2025), quadro 3.
   • Histerectomia: indicada na falha do tratamento conservador, e a decisão deve anteceder o estabelecimento da tríade letal (coagulopatia, hipotermia e acidose). A subtotal é preferencial, salvo quando o foco está no colo ou no segmento inferior — Febrasgo nº 52 (2025), quadro 3; OPAS 2018, item 4.3.3.
   • Cirurgia de controle de danos: empacotamento pélvico com laparostomia nas pacientes instáveis com a tríade letal instalada, com correção definitiva em 2 a 5 dias — OPAS 2018, item 4.3.4; Febrasgo nº 52 (2025), quadro 3.

7. As 24 horas seguintes — o período em que a paciente volta a sangrar

   Controlado o foco, a puérpera que sangrou não vai para a enfermaria comum. Ela fica em leito que permita observação rigorosa nas primeiras 24 horas, pelo risco de novo sangramento e pela necessidade de abordagem precoce se ele vier. Mantêm-se a ocitocina de manutenção, o controle de sinais vitais e diurese e a reavaliação seriada do tônus. E fica valendo a regra que fecha o capítulo: instabilidade que persiste depois de o sangramento aparentemente ter sido controlado significa foco ainda ativo, oculto ou não, ou necessidade de mais hemocomponente — e as duas possibilidades exigem alguém revisando, não observando.

   Prescrição

   • Manutenção de ocitocina após a atonia grave: prescrever por unidade de tempo, e não por gotejamento decorado. A referência é 3 UI/hora por até 24 horas, com monitoração do risco de intoxicação hídrica. Com a bolsa de 20 UI em 500 mL de SF 0,9%, 3 UI/h correspondem a 75 mL/h; com a bolsa de 40 UI em 500 mL, correspondem a 37,5 mL/h — OPAS 2018, quadro 9; Febrasgo nº 52 (2025), quadro 1.
   • Leito com observação rigorosa por 24 horas. Não encaminhar a puérpera que sangrou para enfermaria ou quarto que ofereça apenas vigilância de risco habitual — OPAS 2018, quadro 4; Febrasgo nº 52 (2025), ponto-chave 9.
   • Reposição de ferro e reavaliação do hemograma antes da alta, e orientação de retorno com os sinais de hemorragia secundária: sangramento que aumenta em vez de diminuir, coágulos grandes, febre, dor pélvica, tontura — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022); Febrasgo nº 52 (2025).
   • Registro no prontuário e no cartão da mulher: história de hemorragia pós-parto é fator de risco para a próxima gestação e obriga o parto seguinte a acontecer em maternidade hospitalar, com plano escrito para o terceiro período — Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (2017), rec. 168 e 169.

Em hemorragia, reavaliar não é uma etapa depois do tratamento: é o tratamento acontecendo. A pergunta se repete a cada poucos minutos e sempre com os mesmos termos — o útero está mais duro, o sangue está saindo mais devagar, e a paciente está compensando melhor do que há cinco minutos? Duas respostas positivas e uma negativa já obrigam a mudar alguma coisa.

E há um critério de fracasso que atravessa tudo: instabilidade hemodinâmica que persiste depois de o sítio aparente ter sido controlado significa foco de sangramento ainda ativo, oculto ou não, ou necessidade de mais hemocomponente. Não existe uma terceira explicação tranquilizadora. Quando essa situação aparece, o passo é revisar todos os focos possíveis, inclusive o retroperitônio, e não aguardar melhora espontânea.

Numa hemorragia, você fala com quatro interlocutores ao mesmo tempo: a paciente, o acompanhante, a equipe do quarto e quem está do outro lado do telefone. As quatro conversas têm registros diferentes, e confundi-los é como se perde tempo — o pedido de ajuda que vira desabafo, ou a explicação à paciente que vira jargão de plantão.

Duas regras cobrem quase tudo. Nomeie o que está acontecendo, para todo mundo, inclusive para a mulher: silêncio e pressa comunicam mais medo do que qualquer informação. E não prometa desfecho — prometa presença e prometa avisar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Cleide, 26 anos, segunda gestação, 39 semanas, parto vaginal espontâneo às 4h01, placenta íntegra às 4h07, ocitocina 10 UI intramuscular feita logo após o desprendimento, laceração de segundo grau suturada. Às 4h26 a técnica chama: poça de cerca de 50 cm no lençol e sangue escorrendo pela borda da cama até o chão. Pressão 112 por 70, frequência 104. Cleide está conversando e diz que está só um pouco enjoada.

1. o que penso agora

   Poça de 50 cm equivale a cerca de 500 mL, e sangue fluindo da cama para o chão indica perda provavelmente acima de 1.000 mL. Somando, já passou do litro. O índice de choque é 104 dividido por 112, ou seja, 0,93 — abaixo do corte de 1,0, mas com náusea, que é sintoma de hipoperfusão. Ela é jovem e hígida: a pressão normal aqui não informa nada, porque a puérpera só descompensa depois de perder mais de 20% do volume. Isto é hemorragia pós-parto até prova em contrário.

2. 4h27 — nomear e chamar

   Digo em voz alta: hemorragia pós-parto, protocolo aberto, e peço que chamem a plantonista, o anestesista e mais uma técnica. Registro 4h27 como horário do reconhecimento e confiro o nascimento às 4h01: a janela de três horas para iniciar tranexâmico vai até 7h01, e a dose das 4h31 ocorre trinta minutos após o parto. O reconhecimento da hemorragia não reinicia essa janela. Organizo controle do foco sem demora; sangramento refratário ou deterioração não esperam um prazo cirúrgico fixo.

3. 4h28 — a mão antes de tudo

   Palpo o fundo uterino: amolecido, mal delimitado, dois dedos acima da cicatriz umbilical. Atonia. Inicio a compressão bimanual imediatamente e mando esvaziar a bexiga — sai um volume grande de urina e, com o útero comprimido, sai também um coágulo represado. A compressão não vai parar enquanto a droga não pegar.

4. 4h30 — o que corre em paralelo

   Dois acessos 16 G com soro fisiológico aquecido. Colho hemograma, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e prova cruzada na mesma punção. Oxigênio sob máscara a 10 L/min, membros inferiores elevados, manta térmica, sonda vesical de demora. Peço que a bolsa coletora seja instalada e que as compressas passem a ser pesadas — de agora em diante quero número, não impressão.

5. 4h31 — as duas drogas juntas

   Ocitocina 5 UI endovenosas lentas em 3 minutos, seguidas de 20 UI em 500 mL de SF 0,9% a 250 mL/h. E ácido tranexâmico 1 g endovenoso em 10 minutos, quatro ampolas de 250 mg. Anoto os dois horários. O tranexâmico não é resgate: cada 15 minutos de atraso custa 10% do efeito, e depois de 3 horas do nascimento ele deixa de ser indicado.

6. 4h36 — reavaliação e a decisão que a pressão não daria

   Frequência 118, pressão 104 por 62: índice de choque 1,13. A pressão sistólica ainda seria descrita como normal por qualquer um que só olhasse o número. O índice diz outra coisa — faixa de risco de transfusão. Cobro a agência transfusional e comunico à plantonista, que chega e assume. O útero está um pouco mais firme sob a minha mão, mas amolece quando eu alivio.

7. 4h38 — o segundo degrau, com a checagem que evita o erro

   Antes da metilergometrina, confiro o cartão de pré-natal e a curva pressórica: sem hipertensão, sem pré-eclâmpsia. Metilergometrina 0,2 mg intramuscular. Se ela fosse hipertensa, esse degrau estaria vetado e o passo seguinte seria direto o misoprostol — e o balão entraria mais cedo na sequência.

8. 4h45 — misoprostol e revisão do canal

   O útero continua sem sustentar o tônus. Misoprostol 800 µg por via retal, quatro comprimidos de 200 µg — insiro e sigo, sem parar o relógio para esperar os 15 a 20 minutos de latência. Enquanto isso, a plantonista revisa o canal com valva e boa iluminação: a sutura anterior está íntegra e não há laceração de colo. A placenta, reexaminada, está completa. Nenhum outro T em ação.

9. 4h52 — o que a conta diz

   A bolsa coletora acumulou 900 mL desde as 4h30, e as compressas pesadas somam mais 380 mL. Com o que já havia no lençol e no chão antes da bolsa, a perda passa de 1,8 litro. Já foram 1.200 mL de cristaloide sem resposta sustentada. Frequência 116, pressão 96 por 58: índice 1,21. A plantonista indica hemocomponente e aciona o protocolo transfusional; como não havia sangue reservado, a agência libera concentrado de hemácias sem prova cruzada concluída, com termo assinado por ela e a bolsa rotulada. Eu confiro nome, rótulo, etiqueta, validade e sinais vitais antes de instalar.

10. o desfecho

    Às 4h58, com a terceira droga fazendo efeito e o útero finalmente lenhoso, o sangramento cai para gotejamento. Duas unidades de concentrado de hemácias, temperatura mantida com manta e soro aquecido, diurese retomada. Às 6h o índice de choque está em 0,84 e a perda das últimas duas horas ficou abaixo de 50 mL/h. Cleide vai para leito de observação rigorosa por 24 horas, com ocitocina de manutenção a 3 UI/h — o que, na bolsa de 20 UI em 500 mL, corresponde a 75 mL/h na bomba.

11. o que este caso ensina

    Entre a chamada da técnica e a primeira droga passaram-se quatro minutos, e todos os quatro foram gastos com coisas que não dependiam de ninguém chegar: nomear, comprimir, puncionar. A pressão arterial nunca ficou abaixo de 90 e teria autorizado a esperar em qualquer momento. O que mudou a conduta foi a conta de cabeça — poça, compressa, bolsa, frequência dividida por sistólica — e a decisão de tratar pelo maior número defensável em vez do mais confortável.

12. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Cleide: o útero fica firme após as medidas iniciais, mas o sangramento continua. Isso muda a procura da causa: avaliar trauma, tecido e coagulação com a equipe, sem insistir apenas em mais uterotônico. Registrar o que respondeu e o que permanece.

13. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a perda visível diminui, mas pulso, perfusão ou consciência pioram, procurar perda oculta e resposta inadequada à reposição. Reavaliar necessidade de controle invasivo e hemoterapia. Pressão ainda preservada não deve atrasar escalonamento de uma paciente em deterioração.

Rosália, 34 anos, quinta gestação e quatro partos vaginais prévios, 38 semanas e 4 dias, gestação gemelar. Hipertensão gestacional em acompanhamento, com pressões em torno de 145 por 92 nas últimas consultas e no trabalho de parto; não recebeu sulfato de magnésio. Trabalho de parto conduzido com ocitocina em bomba por nove horas. Ambos os recém-nascidos nasceram bem por via vaginal às 23h40 e 23h47. Você fez ocitocina 10 UI intramuscular após o desprendimento do segundo, e a placenta saiu às 23h55, aparentemente íntegra. À 0h12 a acompanhante chama: sangramento em jorro, lençol encharcado e coágulos grandes. Fundo uterino amolecido, três dedos acima da cicatriz umbilical. Pressão 138 por 88, frequência 112, paciente lúcida e queixando-se de tontura ao sentar.

1. o que já sei

   Atonia uterina em paciente com três fatores de risco somados: grande multípara, útero superdistendido por gemelaridade e nove horas de exposição à ocitocina — o que dessensibiliza os receptores e prevê má resposta ao ocitócito. Índice de choque de 112 dividido por 138, ou seja, 0,81; ainda abaixo do corte, mas com tontura postural, que é sintoma de hipovolemia.

2. o detalhe que muda a sequência

   Ela tem hipertensão gestacional. Isso veta um dos degraus do protocolo e obriga a reorganizar a ordem das drogas antes de precisar delas.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.