Quando a cabeça sai e os ombros não

São 2h50 de uma terça-feira e o parto está indo bem. Naura Bonifácio tem 31 anos, é a terceira gestação com dois partos vaginais anteriores, 39 semanas e 4 dias, pré-natal completo numa unidade de saúde a doze quadras da maternidade. Chegou às 23h com 6 cm, entrou em fase ativa sem que ninguém precisasse apressar nada e recusou analgesia — diz que nos outros dois não precisou. Está semi-sentada com a cabeceira elevada, o companheiro, Rosalvo, de pé do lado esquerdo da cama, e a técnica de enfermagem, Anésia, com a mão no fundo do útero contando a dinâmica. Você é o interno de plantão. A obstetra, a Dra. Marilva Marrocos, está na sala ao lado terminando uma revisão de canal.

Às 2h51 a cabeça corona. Você faz o que aprendeu: mão sobre o polo cefálico controlando a velocidade da deflexão, a outra protegendo o períneo, e pede a Naura que não empurre enquanto a cabeça sai. A cabeça sai inteira, com a face voltada para o períneo. E aí acontece uma coisa que você já viu em vídeo e nunca viu ao vivo: a cabeça não gira. Fica ali, parada, o queixo apertado contra a vulva, as bochechas espremidas para fora. E, na contração seguinte, ela recua. Não muito — meio centímetro, talvez menos —, mas recua, como se alguma coisa a estivesse puxando de volta para dentro.

Anésia levanta os olhos e diz uma frase que você vai lembrar por muito tempo: "doutor, ele travou". Rosalvo, que não entende nada de obstetrícia, entende tudo pelo tom e pergunta o que está acontecendo. Naura, que já pariu duas vezes e sabe como é o resto, diz: "não está saindo". Você olha o relógio da parede porque alguém precisa olhar o relógio, e são 2h52. A partir deste segundo, tudo que você fizer e tudo que deixar de fazer entra numa conta que ninguém no quarto está vendo, mas que o recém-nascido está pagando.

E aqui está o problema deste capítulo. O seu corpo quer fazer três coisas ao mesmo tempo, e as três são erradas. Quer puxar a cabeça com mais força, porque a impressão é de que falta pouco. Quer pedir a alguém que empurre o fundo do útero, porque parece que o bebê precisa de um empurrão. E quer pedir a Naura que faça mais força, porque foi assim que ela pariu os outros dois. Puxar com mais força é como se lesa o plexo braquial. Empurrar o fundo é como se transforma uma distócia numa rotura uterina. E o puxo materno, neste momento, só aperta mais o ombro contra o púbis.

O que resolve é outra coisa: uma sequência de manobras que muda a geometria da pelve e do feto, feita por mãos que sabem o que estão fazendo, na ordem certa, com alguém contando o tempo em voz alta. Não há droga. Não há exame. Não há tempo para procurar no celular. A única coisa que separa Naura e o filho de um desfecho bom de uma lesão permanente é o que a equipe daquele quarto já sabia antes de entrar nele.

Este capítulo é sobre isso, e sobre o que vem antes. Antes, porque a distócia de ombro é a única emergência do parto que não se anuncia — mas as apresentações anômalas, que dividem com ela o título do capítulo, se anunciam com semanas de antecedência e mudam a via de parto quando alguém as reconhece a tempo. Vamos percorrer as duas metades: o que se diagnostica com calma, no pré-natal e na admissão, e o que se resolve em cinco minutos, com as mãos.

A distócia de ombro ocorre em 0,2% a 3,0% dos partos. A faixa é de quinze vezes, e a razão está declarada no documento que a publica: o diagnóstico é subjetivo — depende de o profissional julgar que precisou de mais do que a tração habitual — e a frequência real muda com a prevalência de macrossomia e de diabetes na população atendida. Numa maternidade com duzentos partos vaginais por mês, os dois extremos da faixa são realidades diferentes: 0,4 caso por mês, isto é, um a cada dois meses e meio, ou seis casos por mês, um a cada cinco dias. Nenhum dos documentos nacionais que regem o tema traz incidência medida no Brasil.

O dado que organiza a conduta não é a frequência, é a imprevisibilidade. Aproximadamente metade das distócias acontece em recém-nascidos com peso ao nascer abaixo de 4.000 gramas — ou seja, em fetos que ninguém chamaria de macrossômicos. A maioria dos casos ocorre em mulheres com pelve de dimensões normais, e a maioria ocorre sem fator de risco anteparto ou intraparto identificável. Isso tem uma consequência prática que precisa ser dita sem rodeio: não existe uma triagem que separe as mulheres que vão ter distócia das que não vão. Toda sala de parto precisa estar pronta, sempre.

Quando dá errado, dá errado depressa. As lesões neonatais incidem em 5% das distócias e podem acontecer mesmo com o tratamento corretamente instituído — a complicação mais frequente é a lesão do plexo braquial. A estimativa publicada é de um caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica atribuível à distócia para cada 22 mil partos vaginais a termo. Vale fazer a conta, porque ela explica por que não se dá número a mãe nenhuma: se a incidência real for de 0,2%, isso significa uma encefalopatia a cada 44 distócias; se for de 3,0%, uma a cada 660. Os mesmos dois números publicados no mesmo parágrafo do mesmo documento produzem risco quinze vezes diferente.

A recorrência existe e é subestimada por construção. O risco declarado é de pelo menos 10%, podendo chegar a 25% — e o "pelo menos" não é modéstia: o denominador de qualquer estudo de recorrência exclui justamente as mulheres que foram para cesárea eletiva na gestação seguinte por terem tido uma distócia, que são as de maior risco. Toda estimativa publicada é, portanto, um piso. Para a mulher à sua frente, isso significa que a próxima gestação dela muda de categoria: a distócia prévia entra na lista de fatores anteparto e passa a pesar na conversa sobre via de parto, junto do peso fetal estimado e do controle glicêmico.

O pano de fundo brasileiro é de aumento. A prevalência crescente de obesidade e de diabetes na gestação — os dois fatores que produzem macrossomia — é apontada como a causa do aumento contemporâneo da distócia de ombro. Some-se a isso o que o país continua fazendo com o segundo período: a manobra de Kristeller e a episiotomia de rotina seguem frequentes nas maternidades brasileiras, e os percentuais medidos estão no capítulo de assistência ao trabalho de parto, que abre esta apostila. Nenhuma das duas previne distócia. A primeira agrava a impactação, é vedada no segundo período pela diretriz nacional e figura entre as causas de hemorragia por trauma.

Há, por fim, um número que muda o que você deve fazer com este capítulo. O treinamento de habilidades e a simulação melhoram o uso das manobras, a comunicação entre a equipe e a documentação do evento — e reduzem as lesões transitórias do plexo braquial. Não é o conhecimento teórico que muda desfecho aqui: é a mão que já fez o movimento antes. Se o seu serviço tem manequim, use. Se não tem, ensaie a sequência em voz alta com quem está de plantão. É a intervenção com melhor razão entre custo e benefício de toda a obstetrícia de urgência.

A distócia de ombro é um problema de geometria, não de força. No parto normal, os ombros entram na pelve alinhados ao diâmetro transverso do estreito superior e, enquanto a cabeça faz a rotação interna, giram para um diâmetro oblíquo — o ombro posterior desce primeiro, à frente do anterior. Quando essa rotação falha, os dois ombros permanecem no diâmetro anteroposterior e descem juntos: o ombro anterior encaixa atrás da sínfise púbica e impacta ali, osso contra osso. Se o ombro de trás também travar, agora contra o promontório sacral, a impactação passa a ser de dois pontos e o quadro fica bem mais difícil.

A falha da rotação tem três explicações conhecidas, e nenhuma delas envolve a mulher fazer pouca força. Pode ser a resistência entre a pele fetal e as paredes vaginais, que trava o giro. Pode ser um parto precipitado, em que a descida foi rápida demais para que o giro acontecesse. E pode ser a desproporção entre um tórax de dimensões grandes e um diâmetro biparietal comparativamente menor — a anatomia típica do filho de mãe diabética, em que o depósito centrípeto de gordura aumenta as relações tórax-cabeça e ombro-cabeça mesmo em fetos abaixo de 4.000 gramas. Isso explica por que o diabetes é fator de risco independentemente do peso.

O sinal clínico decorre direto da mecânica. Com o ombro anterior travado atrás do púbis, a cabeça que já saiu fica presa a ele pelo pescoço: cada tentativa de descida do corpo traciona a cabeça no sentido inverso, de volta ao períneo. É o sinal da tartaruga — a cabeça recua contra a vulva na contração e não faz a rotação externa espontânea. A face comprimida contra a vulva produz o outro achado clássico, a impressão de bochechas cheias mesmo em recém-nascido de peso normal. Repare que o sinal não é dificuldade de tração: é a cabeça andando para trás.

O relógio começa a correr no instante da impactação, e ele corre por três motivos somados. O cordão umbilical fica comprimido entre o corpo fetal e o canal, reduzindo o fluxo. O tórax, preso na pelve, não consegue expandir, de modo que o recém-nascido não inspira mesmo com a cabeça fora. E a compressão do pescoço produz estimulação vagal excessiva, com bradicardia. O tempo-limite declarado pela régua brasileira, antes que o risco de lesão por asfixia aumente, é de cinco minutos — o que significa que a organização da equipe não é etiqueta, é terapêutica.

A lesão do plexo braquial tem mecanismo próprio e é o motivo de as duas proibições existirem. Enquanto o ombro está impactado, qualquer força que continue empurrando ou puxando a cabeça aumenta o ângulo entre a cabeça e o ombro travado, e as raízes de C5 a T1 são estiradas nesse ângulo. Por isso a tração para liberar os ombros deve ser axial, alinhada com a coluna cervicotorácica do feto, num vetor que não ultrapasse 45 graus abaixo do plano horizontal da mulher — e por isso a percepção de que está sendo preciso força excessiva é, ela própria, o critério de que o problema não é de força.

A pressão no fundo uterino é o erro que transforma uma distócia numa catástrofe, e a razão é geométrica também. Empurrar o fundo aplica ao feto um vetor de cima para baixo no eixo do corpo materno — exatamente o vetor que crava o ombro anterior com mais força atrás da sínfise. Ela agrava a impactação, some com o pouco de espaço que restava e adiciona ao quadro o risco de rotura uterina, que a manobra já carrega em qualquer segundo período. O detalhamento da rotura e do que a provoca é do capítulo de acretismo e rotura uterina; aqui basta a regra: nenhuma mão sobe no abdome durante uma distócia de ombro.

As manobras que resolvem fazem uma de três coisas, e vale guardar a lista porque ela permite entender qualquer sequência que você encontre. A primeira é aumentar os diâmetros da pelve materna: é o que fazem a hiperflexão das coxas, o quatro apoios e a posição de largada de corrida. A segunda é reduzir o diâmetro biacromial do feto, seja aduzindo os ombros, seja removendo o braço posterior. A terceira é mudar a relação entre o biacromial e a pelve óssea, girando o tronco fetal para o diâmetro oblíquo, que é mais amplo, e desimpactando o ombro anterior de trás da sínfise.

Duas dessas contas têm número, e o número explica por que a manobra funciona. A hiperflexão das coxas sobre o abdome promove o alinhamento vertical da pelve, com rotação cefálica do púbis, redução da lordose lombar, retificação do promontório e giro da sínfise sobre o ombro impactado; o ombro posterior cai na concavidade do sacro e a força expulsiva passa a ser perpendicular ao plano de saída. E a remoção do braço posterior reduz de 2 a 3 centímetros o diâmetro que precisa passar, convertendo o biacromial num diâmetro axiloacromial de 10 a 11 centímetros. Dois a três centímetros decidem se passa ou não passa.

Na distocia de ombros, o interno precisa reconhecer a emergência, chamar ajuda e colaborar numa sequência organizada. Você deve evitar tração excessiva e pressão fúndica, registrar tempos e entender que cada manobra tenta mudar uma relação mecânica. O cuidado continua com avaliação materna e neonatal após o nascimento.

O que as une é o que se examina. As duas se leem pela mesma sequência: palpação abdominal antes do toque, toque com os cinco campos registrados, e atenção ao que a mecânica do parto está dizendo. O partograma, as fases clínicas e a régua que separa a demora normal do desvio pertencem ao capítulo de assistência ao trabalho de parto, que abre esta apostila; aqui entra o que interrompe ou desvia esse percurso.

A distócia de ombro: o sinal, e o que não é o sinal

A definição operacional é a necessidade de manobras adicionais à suave tração descendente exercida para desprender os ombros. Essa tração tem nome — manobra cabeça-ombro — e é a referência: quando ela falha com força habitual, o diagnóstico está feito. A percepção de que está sendo preciso força excessiva já é, por si, indicação de que manobras específicas são necessárias. Não existe um número para "força habitual", e é honesto dizer isso: o diagnóstico e a gravidade da distócia de ombro são subjetivos, e o próprio documento que rege a conduta no Brasil assume essa subjetividade.

O sinal objetivo mais confiável é o da tartaruga: a cabeça já exteriorizada recua contra o períneo na contração e não faz a rotação externa espontânea. Repare no que isso significa — o problema não é que o corpo demora a sair, é que a cabeça anda para trás. Há dois achados de apoio, ambos de valor menor: a impressão de bochechas cheias, pela compressão da face contra a vulva, mesmo em feto de peso normal; e a ausência da restituição, isto é, a cabeça não gira para se realinhar com o dorso.

Um critério de tempo circula e precisa ser lido com cuidado: intervalo maior que 60 segundos entre a saída da cabeça e a saída dos ombros. A régua brasileira registra que esse critério mais objetivo ainda necessita de estudos de validação, tanto para o diagnóstico quanto para a previsão de resultados neonatais adversos — enquanto o protocolo brasileiro de suporte avançado de vida pré-hospitalar o adota como critério de inclusão. É o mesmo número usado de duas formas: gatilho de conduta num documento, hipótese não validada no outro. O bloco de divergências detalha.

Vale dizer o que não é distócia de ombro, porque o rótulo aplicado errado gera intervenção errada. Não é distócia de ombro o corpo que demora alguns segundos e sai com a tração habitual na contração seguinte. Não é distócia de ombro o expulsivo prolongado com a cabeça ainda alta — isso é falha de progresso do segundo período, com critérios próprios, e o capítulo Antes de dizer que parou trata dos critérios de distocia e parada de progressão. E não é distócia de ombro a cabeça derradeira encarcerada no parto pélvico, que tem manobras próprias e é do capítulo de cesariana e parto vaginal operatório.

Este é um capítulo com quase nenhum exame. Não há laboratório, não há escore, e a única imagem que muda alguma coisa é a que confirma a apresentação perto do termo. O instrumento é a mão — a palpação antes do toque, o toque com os cinco campos registrados — e o relógio. Vale dizer isso com todas as letras porque a tentação, diante de um evento grave, é procurar um exame que anuncie o risco, e ele não existe.

A investigação aqui se divide em três tempos que não se misturam: antes, o que se pode saber sobre a apresentação e sobre o peso; durante, o que a mão diz enquanto a distócia acontece; e depois, o exame do recém-nascido e o da mulher, que são o que sustenta o registro e o aconselhamento das próximas gestações.

Três coisas precisam estar decoradas antes de a distócia acontecer: a sequência de manobras, o tempo que se tem e o que cada uma das manobras faz. A sequência abaixo é a que a federação brasileira de ginecologia e obstetrícia publicou em 2022 para as posições verticais, no mnemônico A SAÍDA, com a variante de litotomia indicada em cada passo. Ela foi escolhida aqui por dois motivos declarados: o algoritmo vertical tem origem brasileira, e é o que se aplica a uma mulher que está parindo de cócoras, sentada ou de quatro apoios — que é o cenário de boa parte dos partos assistidos segundo a diretriz nacional. As notas ao fim do bloco registram, com a conta, o que não fecha entre os documentos brasileiros: a ordem das manobras, o relógio e os pesos.

1. 1Reconheça e diga em voz alta. A falha da manobra cabeça-ombro com força habitual, ou a cabeça que recua contra o períneo sem rotação externa, é o diagnóstico. Anuncie à mulher e ao acompanhante o que está acontecendo, chame ajuda nominalmente — obstetra, enfermagem, pediatra, anestesista — e mande alguém começar a contar o tempo em voz alta, marcando o horário no papel.
2. 2Pare o que agrava. Nenhuma mão sobe no fundo do útero. A tração continua axial e suave, nunca aumentada. A mulher para de fazer força. O cordão não é seccionado, mesmo que haja circular: se estiver frouxa, desfaça com o dedo; se estiver tensa, deixe e siga.
3. 3Aumente o agachamento, ou hiperflexione as coxas. Em posição vertical, peça que a mulher agache mais, aproximando a pelve da superfície de apoio; em litotomia, dois profissionais seguram um membro inferior cada e hiperflexionam as coxas sobre o abdome, com abdução, retirando as pernas das perneiras antes. É a manobra de McRoberts, ou a de McRoberts modificada na vertical.
4. 4Some pressão suprapúbica externa. Um auxiliar posicionado do lado do dorso fetal comprime o abdome inferior em direção inferomedial, com as mãos espalmadas como na massagem cardíaca, para aduzir o ombro anterior. Trinta segundos contínuos; se não resolver, mais trinta em pulsos. É a manobra de Rubin I, e ela é iniciada imediatamente antes da tração da cabeça, sob o comando de quem traciona.
5. 5Mude a posição para quatro apoios. Mãos e joelhos, ou a posição de largada de corrida, com o membro inferior do lado do dorso fetal fletido à frente. Amplia o espaço na concavidade do sacro e conta com a gravidade. Repita a tração — agora o ombro que era posterior está anterior. É a manobra de Gaskin, e nesta posição a tração pode ser para baixo, liberando o ombro posterior, ou para cima, liberando o anterior.
6. 6Entre com a mão: manobras rotatórias internas, em sequência. Rubin II — dois dedos atrás do ombro anterior impactado, empurrando-o para o diâmetro oblíquo. Sem resposta, acrescente a outra mão à frente do ombro posterior, abduzindo-o: é o parafuso de Woods. Sem resposta, troque as mãos de ombro e gire no sentido inverso: é a Woods reversa. Uma episiotomia pode ser necessária se a resistência perineal impedir a mão de entrar — mas ela não resolve a distócia, que é impactação óssea.
7. 7Desprenda o braço posterior. A mão entra pelo vazio sacral, alcança o braço posterior à frente do tórax fetal, pressiona a fossa antecubital para fletir o antebraço e traciona o punho para fora, girando o tronco. É a manobra de Jacquemier, e ela reduz de 2 a 3 centímetros o diâmetro que precisa passar. Se o braço estiver estendido ou atrás do dorso, as alternativas são a manobra de Shrug e a tração axilar de Menticoglou.
8. 8Avalie as manobras de resgate — e não sozinho. Fratura intencional da clavícula anterior e extração do ombro posterior com tipoia axilar vêm antes das de última instância, que são a manobra de Zavanelli, o resgate abdominal e a sinfisiotomia. Todas exigem obstetra experiente, relaxamento uterino e, em duas delas, sala cirúrgica. Nenhuma delas é decisão de interno; saber que existem e pedir quem as faz, sim.

A ordem das manobras não fecha dentro do mesmo documento, e o próprio documento diz por quê. O Position Statement nº 7 da Febrasgo (2022) traz dois mnemônicos. No ALEERTA, para litotomia, a sequência é: chamar ajuda (1), McRoberts (2), pressão suprapúbica (3), considerar episiotomia (4), remover o braço posterior (5), manobras internas (6) e alterar a posição para quatro apoios (7). No A SAÍDA, para as posições verticais, é: chamar ajuda e aumentar o agachamento (1), pressão suprapúbica (2), quatro apoios (3), manobras internas (4), desprender o braço posterior (5) e avaliar resgate (6). Conta: o quatro apoios é o sétimo e último passo num quadro e o terceiro num outro; o braço posterior vem antes das manobras internas num e depois no outro. Dois dos seis passos trocam de lugar. A explicação está escrita no próprio texto: as evidências sobre a eficácia e o sequenciamento das manobras são escassas, e não há prova de que uma seja superior à outra. Conferência que fecha por honestidade do documento, não por coerência das tabelas.

O protocolo estadual da Paraíba (2020) reproduz os dois mesmos mnemônicos e acrescenta uma frase que os desempata para o lado do quatro apoios: recomenda a manobra de Gaskin antes das manobras internas, afirmando que ela soluciona 80% das distócias. A afirmação vem sem denominador e sem referência numerada no ponto em que aparece. Ela não contradiz a Febrasgo — que também classifica o Gaskin entre as manobras secundárias de alta eficácia e baixa morbidade —, mas o percentual isolado não deve ser repetido como se fosse medida.

O relógio é o achado mais consequente e o que menos fecha. A Febrasgo (2022) declara cinco minutos como o tempo-limite antes do aumento do risco de lesão por asfixia. O protocolo da Paraíba (2020) declara que após 7 a 8 minutos de tentativas de extração fetal há maior probabilidade de dano neurológico e óbito neonatal. Conta: 7 minutos são 1,4 vez o limite da Febrasgo, e 8 minutos são 1,6 vez — de 40% a 60% a mais. E os marcos são diferentes: a Febrasgo cronometra a partir do reconhecimento; a Paraíba, a partir do início das tentativas; e o protocolo do SAMU (AGO5, 2016) usa 60 segundos contados da saída do polo cefálico como o próprio critério diagnóstico. Somando o minuto do diagnóstico aos 8 minutos de manobras, chega-se a 9 minutos desde a saída da cabeça — 1,8 vez o limite de cinco minutos. Um serviço que adote o número maior sem o marco correspondente está trabalhando com quase o dobro do prazo.

Conferência que fechou, e vale registrar porque é rara: as faixas de peso da Febrasgo (2022) não deixam nenhum valor exato pertencendo a duas classes. Os limiares de cesárea usam 'acima de 4.500 g' e 'acima de 5.000 g'; as faixas de segundo estágio prolongado usam 'entre 4.000 e 4.500 g' e 'entre 4.500 e 5.000 g'. Testando os valores de fronteira: 4.500 g com diabetes não é 'acima de 4.500' e cai na faixa de 4.000 a 4.500, que só indica cesárea se o segundo estágio prolongar; 5.000 g sem diabetes cai na faixa de 4.500 a 5.000, com a mesma condição. Nenhum peso exato recebe duas condutas incompatíveis.

O que não fecha é entre documentos, e o exemplo mais didático é um feto estimado em 4.200 g. Para o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022), ele é macrossômico, porque a definição é peso acima de 4.000 g. Para as Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana (MS/CONITEC, 2016), ele está abaixo do limiar de 4.500 g que dispara maior atenção e conduta individualizada. Para a Febrasgo (2022), se a mãe tiver diabetes gestacional, ele está na faixa em que a indução com 39 semanas é indicada e a cesárea se aplica caso o segundo estágio prolongue. Três documentos brasileiros vigentes, três leituras do mesmo número, e nenhuma delas errada — o que muda é a pergunta que cada documento está respondendo.

A definição de 'segundo estágio prolongado' que aciona a cesárea preventiva é o dobro da que aciona a chamada de ajuda. A Febrasgo (2022) usa quatro horas para primípara com analgesia, três sem analgesia, três para multípara com analgesia e duas sem. As Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS/CONITEC, 2017) confirmam falha de progresso do segundo período em mais de 2 horas na nulípara e mais de 1 hora na multípara. Conta: 4 horas contra 2 é o dobro; 2 horas contra 1 é o dobro. Não é contradição — os dois documentos acionam ações diferentes, um a cesárea preventiva de distócia e o outro o encaminhamento a quem faz parto operatório — mas quem usar a régua da Febrasgo para decidir quando chamar vai chamar com o dobro do atraso que a diretriz nacional autoriza.

Dentro da própria diretriz nacional há uma janela que não fecha, e ela vale para todo este capítulo porque é onde a distócia de ombro costuma nascer. A recomendação 121 declara como duração normal da fase ativa do segundo período, na nulípara, cerca de 0,5 a 2,5 horas sem peridural e 1 a 3 horas com peridural; na multípara, até 1 hora sem e 2 horas com. A recomendação 122, logo abaixo, confirma falha de progresso acima de 2 horas na nulípara e acima de 1 hora na multípara, sem distinguir analgesia. Conta: uma nulípara sob peridural às 2 horas e meia está simultaneamente dentro da duração normal declarada pela 121 e além do limiar de confirmação da 122; a janela de conflito é de 1 hora na nulípara com peridural, 0,5 hora na nulípara sem, e 1 hora na multípara com peridural. A largura da janela é exatamente o acréscimo que a peridural produz, e que a recomendação 122 ignora.

A faixa de incidência publicada — 0,2% a 3,0% dos partos — é de fator 15, e isso contamina qualquer número derivado dela. O mesmo documento estima uma encefalopatia hipóxico-isquêmica secundária à distócia a cada 22 mil partos vaginais a termo. Conta: com incidência de 0,2%, isso significa uma encefalopatia a cada 44 distócias (2,27%); com incidência de 3,0%, uma a cada 660 (0,15%). Os dois resultados diferem por 15 vezes e vêm do mesmo par de números. Não é erro do documento: é o que acontece quando se divide um numerador preciso por um denominador de quinze vezes de amplitude. A consequência prática é que nenhuma versão desse risco deve ser dita a uma mulher como se fosse uma taxa.

Dois documentos dizem 'metade' com denominadores diferentes. A Febrasgo (2022) afirma que aproximadamente metade das distócias ocorre em recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 4.000 gramas. O protocolo da Paraíba (2020) afirma que cerca de 50% dos casos ocorrem em conceptos com peso normal. Como o corte de macrossomia do Ministério da Saúde é justamente 4.000 gramas, as duas frases coincidem na prática — mas 'peso normal' inclui o feto de baixo peso e o pequeno para a idade gestacional, e é a formulação menos precisa. Vale usar a primeira.

A recorrência de 'pelo menos 10%, podendo alcançar 25%' é um piso por construção, e o próprio documento explica: as escolhas subsequentes por cesárea eletiva retiram do denominador exatamente as mulheres de maior risco. A referência citada para o número é Kleitman e colaboradores, Archives of Gynecology and Obstetrics, 2016 — não aberta no original para este capítulo, e portanto nenhuma afirmação aqui vai além do que o documento brasileiro declara.

O número de lesões de plexo que ficam não tem, na régua brasileira, fonte primária correspondente. O texto da Febrasgo (2022) afirma que as lesões de C5 e C6, ou de C5, C6 e C7, se recuperam dentro de seis meses em mais da metade dos casos, e que as que envolvem todas as raízes de C5 a T1 se restabelecem em cerca de 14% — e cita para isso a referência 37, que é Foad, Mehlman e Ying, 'The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States', Journal of Bone and Joint Surgery, 2008. Esse artigo é um estudo de incidência a partir de um banco de internações pediátricas; os dados de recuperação por padrão de raiz estão em outro trabalho do mesmo grupo, uma revisão de prognóstico publicada no Journal of Children's Orthopaedics em 2009. Nenhum dos dois foi aberto no original para este capítulo, de modo que a atribuição fica registrada como deslocada, não como erro provado. O que este capítulo não faz, por não haver base para isso, é oferecer um percentual único de 'lesões permanentes': o que existe é recuperação por padrão de raiz, e os dois números não se somam em um.

Nenhum documento federal brasileiro fixa a sequência de manobras da distócia de ombro, e isso muda quem responde pela régua. Nas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Portaria SAS/MS nº 353, de 14 de fevereiro de 2017), com 921.860 caracteres de texto extraído, uma busca exata sobre o texto normalizado — sem acento, sem hífen e sem espaço — devolve zero ocorrências de McRoberts, Rubin, pressão suprapúbica e Gaskin; 'distócia de ombro' aparece 3 vezes, sempre como fator de risco ou item de desfecho composto. No Manual de Gestação de Alto Risco (Ministério da Saúde, 2022), 'distócia de ombros' aparece 7 vezes, todas como complicação de macrossomia e diabetes, e 'McRoberts' aparece 1 vez, no capítulo de obesidade, apenas para dizer que a manobra fica dificultada pelo panículo adiposo. A régua de conduta é da sociedade de especialidade, desde julho de 2022; no pré-hospitalar, é o protocolo do SAMU, de 2016. O ALEERTA, além disso, é importado: a Febrasgo o credita ao manual do curso de suporte avançado de vida em obstetrícia publicado no Brasil em 2016. Já o A SAÍDA tem origem brasileira, num algoritmo publicado por Amorim e colaboradores na revista Femina em 2013.

Os dois fármacos que a régua nomeia não constam do elenco nacional. Uma busca exata sobre o texto normalizado da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 devolve zero ocorrências de terbutalina, zero de nitroglicerina e zero de ocitocina. Constam, para comparação, o misoprostol (25 e 200 microgramas, comprimido vaginal, com uso restrito a estabelecimentos hospitalares cadastrados) e o ácido tranexâmico apenas em comprimido de 250 miligramas, sem apresentação injetável. Isso não torna os dois fármacos indisponíveis, porque muitos serviços os adquirem por conta própria — mas significa que a padronização nacional não garante que o relaxamento uterino descrito para as manobras de resgate esteja ao alcance da sala.

Conferência que fechou, na bula: a tabela de diluição da nitroglicerina injetável 5 mg/mL foi recalculada em Python contra as concentrações que ela própria declara, e todas batem. 5 mL da ampola em 250 mL dão 100 microgramas por mL; 10 mL em 250 mL dão 200; 20 mL em 250 mL dão 400; 10, 20 e 40 mL em 500 mL dão os mesmos três valores; 25 mg em 500 mL dão 50 microgramas por mL e 50 mg em 500 mL dão 100; e 5 mg em 100 mL dão 50. Nove afirmações, nove conferências corretas. O que a conta revela é outra coisa: a dose de 50 microgramas, sem diluição, corresponde a 0,01 mL da ampola — volume que nenhuma seringa mede, e é por isso que a bula estampa 'uso intravenoso não direto, diluir antes do uso'.

Nomear a distocia, acionar equipe e marcar o tempo. Aplicar manobras apropriadas por profissionais treinados, começando conforme o protocolo e mudando quando não resolvem; pressão suprapúbica é diferente de pressão no fundo uterino. Evitar repetir tração crescente. Preparar suporte neonatal e avaliar lesões e sangramento depois da resolução.

Duas coisas valem para todos os marcos. A primeira: o interno raramente vai ser quem executa as manobras internas, e não deve tentar aprender a fazê-las lendo. Vai ser, com muita frequência, a segunda pessoa útil na sala — quem hiperflexiona uma coxa, quem faz a pressão suprapúbica do lado certo, quem conta o tempo em voz alta, quem chama o pediatra pelo nome e quem escreve o que aconteceu. Nenhuma dessas funções é menor, e todas mudam desfecho. A segunda: nada disso se aprende na hora. Ensaie a sequência com quem está de plantão antes de precisar dela.

1. Minuto 0 — reconhecer, anunciar e parar o que agrava

   O diagnóstico é a falha da manobra cabeça-ombro com força habitual, ou a cabeça que recua contra o períneo sem fazer a rotação externa. Reconhecido, três coisas acontecem juntas e em segundos. Você diz em voz alta o que está acontecendo — para a mulher, para o acompanhante e para a equipe, com as mesmas palavras. Você pede ajuda nominalmente, não genericamente: obstetra, enfermagem obstétrica, pediatra, anestesista. E alguém marca o horário no papel e começa a contar o tempo em voz alta. Enquanto isso, três coisas param: a mulher para de fazer força, ninguém encosta no fundo do útero e a tração deixa de ser aumentada. Se houver circular de cordão frouxa, desfaça com o dedo; se estiver tensa, deixe como está — o cordão não é seccionado antes da liberação dos ombros, porque a secção não resolve a impactação e reduz ainda mais a oxigenação do feto.

   Prescrição

   • NÃO fazer pressão no fundo uterino em nenhuma circunstância — a manobra agrava a impactação, associa-se ao estiramento do plexo braquial e a rotura uterina. Febrasgo, Manejo da distocia de ombro, Position Statement nº 7, 2022; a proibição da pressão de fundo no segundo período já consta das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS/CONITEC, 2017, rec. 118).
   • NÃO exercer tração excessiva. A tração permanece axial, alinhada à coluna cervicotorácica fetal, num vetor de até 45 graus abaixo do plano horizontal da mulher — Febrasgo, 2022.
   • NÃO seccionar o cordão umbilical antes da liberação dos ombros; circulares frouxas são desfeitas com o dedo, sem secção — Febrasgo, 2022.
   • Orientação contrária aos puxos voluntários, comunicada diretamente à mulher — Febrasgo, 2022.
   • Documentar o momento do diagnóstico e iniciar a cronometragem da assistência — Febrasgo, 2022.

2. Minuto 0 a 1 — hiperflexão das coxas e pressão suprapúbica

   É o primeiro par de manobras específicas e resolve a maioria dos casos. Se a mulher está em posição vertical, peça que aumente o agachamento, aproximando a pelve da superfície de apoio; se está em litotomia, duas pessoas — uma de cada lado — retiram as pernas das perneiras e hiperflexionam as coxas sobre o abdome, com abdução. É a manobra de McRoberts. Simultaneamente, um auxiliar posicionado do lado do dorso fetal comprime o abdome inferior em direção inferomedial, com as mãos espalmadas como na massagem cardíaca: é a manobra de Rubin I. A compressão começa imediatamente antes da tração da cabeça, sob comando de quem traciona, e é mantida por trinta segundos contínuos; sem sucesso, mais trinta segundos em pulsos. Em obesidade importante esse passo pode ser omitido, porque o panículo adiposo dificulta tanto a pressão suprapúbica quanto a hiperflexão.

   Prescrição

   • Manobra de McRoberts — hiperflexão das coxas sobre o abdome, com abdução, pernas fora das perneiras; em posição vertical, aumento do agachamento (McRoberts modificada) — Febrasgo, 2022.
   • Manobra de Rubin I — pressão suprapúbica externa em direção inferomedial, do lado do dorso fetal, mãos espalmadas, iniciada imediatamente antes da tração — Febrasgo, 2022. Duração de 30 segundos contínuos seguidos de 30 segundos em pulsos — Rede Cegonha/Paraíba, 2020.
   • Retirar as perneiras antes de hiperflexionar: sem isso a hiperflexão real não acontece — Febrasgo, 2022.
   • Sondagem vesical pode ser necessária se a bexiga estiver distendida e dificultar as manobras — Febrasgo, 2022.

3. Minuto 1 a 2 — mudar a posição para quatro apoios

   Falhando o par inicial, o passo seguinte no algoritmo brasileiro para posições verticais é mudar a mulher para quatro apoios — mãos e joelhos — ou para a posição de largada de corrida, com o membro inferior do lado do dorso fetal fletido e deslocado à frente da pelve. As duas ampliam o espaço na concavidade do sacro e contam com a gravidade, e têm alta eficácia com baixa morbidade. Nesta posição, repita a tração: os ombros estão invertidos, e o que era posterior agora está anterior e mais acessível. A tração pode ser para baixo, liberando o ombro posterior, ou para cima, liberando o anterior. Registre a inversão mentalmente, porque ela vale para todas as manobras que vierem depois — esquecer disso é o modo mais fácil de fazer a manobra certa no ombro errado. Na sequência de litotomia, este passo aparece por último; aqui ele vem antes, e o bloco de divergências explica por que os dois quadros discordam.

   Prescrição

   • Manobra de Gaskin — posição de quatro apoios (mãos e joelhos) — Febrasgo, 2022. Alternativa: posição de largada de corrida, com o membro inferior homolateral ao dorso fetal fletido à frente — Febrasgo, 2022.
   • Repetir a tração já na nova posição, para baixo (ombro posterior) ou para cima (ombro anterior) — Febrasgo, 2022.
   • As manobras subsequentes passam a ser executadas nos ombros contrários aos da litotomia, porque a mudança de posição inverte a relação anterior/posterior — Febrasgo, 2022.

4. Minuto 2 a 3 — a mão dentro: as rotatórias internas

   As três rotatórias internas se fazem em sequência e sem desistir no meio. A primeira é Rubin II: a mão do lado correspondente ao dorso fetal entra pelo vazio sacral, desloca-se superiormente e se aloja atrás do ombro anterior impactado, empurrando-o no sentido da adução, para tirá-lo do diâmetro anteroposterior e levá-lo ao oblíquo, que é mais amplo. Falhando, a mão fica onde está e a outra entra pelo vazio sacral contralateral, alojando-se à frente do ombro posterior: as duas trabalham juntas, uma aduzindo o anterior e outra abduzindo o posterior — é o parafuso de Woods. Falhando de novo, a mão inferior sai, a superior desce para trás do ombro posterior e a rotação se faz no sentido inverso, para o oblíquo seguinte: é a Woods reversa. Uma episiotomia pode ser necessária aqui, não para resolver a distócia, que é óssea, mas para permitir que a mão entre quando a resistência perineal impede.

   Prescrição

   • Manobra de Rubin II — dois dedos atrás do ombro anterior impactado, promovendo adução e deslocamento para o diâmetro oblíquo — Febrasgo, 2022.
   • Parafuso de Woods — mantida a mão de Rubin II, a outra entra à frente do ombro posterior, abduzindo-o simultaneamente — Febrasgo, 2022.
   • Woods reversa — mão superior deslocada para trás do ombro posterior, com rotação interna do dorso fetal em 180 graus, invertendo os ombros para o oblíquo de desprendimento — Febrasgo, 2022.
   • Episiotomia: evitar de rotina, porque não resolve a impactação óssea; considerar apenas quando a resistência perineal dificultar a execução das manobras internas — Febrasgo, 2022.

5. Minuto 3 a 4 — desprender o braço posterior

   É a manobra com alta taxa de sucesso e a de maior efeito geométrico: remover o braço posterior converte o diâmetro biacromial num axiloacromial de 10 a 11 centímetros, uma redução de 2 a 3 centímetros. É a manobra de Jacquemier e se executa em três tempos. Primeiro, a mão contrária ao lado do dorso fetal entra na vagina, progride pelo vazio sacral e apreende o braço posterior com os dedos paralelos ao úmero. Segundo, o braço é deslocado para a frente do tórax fetal, com pressão na fossa antecubital se estiver estendido. Terceiro, antebraço e mão são apreendidos e tracionados para fora, passando à frente do tórax, o que gira o tronco e libera antebraço, braço e ombro posteriores. Quando o cotovelo não é alcançável, as alternativas são a manobra de Shrug — polegar e indicador entrelaçados no cavo axilar, girando cabeça e ombro juntos em 180 graus — e a tração axilar de Menticoglou, com os dedos médios das duas mãos entrelaçados na axila posterior e tração inferior ao longo da curvatura sacral.

   Prescrição

   • Manobra de Jacquemier — desprendimento completo do braço posterior em três tempos, com a mão contrária ao lado do dorso fetal — Febrasgo, 2022.
   • Manobra de Shrug quando o braço estiver estendido ou atrás do dorso fetal — Febrasgo, 2022.
   • Tração axilar de Menticoglou quando o cotovelo ou o antebraço não forem alcançáveis; frequentemente promove liberação espontânea do ombro anterior — Febrasgo, 2022.
   • Na posição de quatro apoios, o braço posterior está situado superiormente e a mão do operador entra por cima, pelo vazio sacral — Febrasgo, 2022.

6. Minuto 4 a 5 — as manobras de resgate, e quem as decide

   Se a sequência inteira falhou, a assistência progride para manobras de maior morbidade — e nenhuma delas é decisão de interno. Antes das clássicas de última instância vêm duas: a fratura intencional da clavícula anterior, tracionando-a para fora com os dedos até que quebre, o que reduz o biacromial; e a extração do ombro posterior com uma tipoia axilar improvisada com sonda urinária de calibre 12 ou 14, dobrada em alça, passada por trás da axila posterior e recuperada pelo dedo indicador da outra mão. Depois delas, as de última instância: a manobra de Zavanelli, que reverte a rotação externa, flete a cabeça e a empurra de volta para a vagina o mais alto possível, para cesárea subsequente; o resgate abdominal, com laparotomia e histerotomia para girar o ombro por dentro enquanto outro operador extrai por via vaginal; e a sinfisiotomia, que divide cirurgicamente a cartilagem púbica e deve ficar restrita a locais sem sala cirúrgica disponível, pela morbidade e pela instabilidade pélvica que produz. Relaxamento muscular e uterino otimiza o sucesso das três.

   Prescrição

   • Terbutalina 0,25 mg por via subcutânea — 0,5 mL da solução injetável de 0,5 mg/mL, isto é, meia ampola de 1 mL, para relaxamento uterino antes das manobras de última instância — Febrasgo, 2022; apresentação conferida na bula do genérico registrado na Anvisa.
   • Nitroglicerina 50 microgramas a cada minuto até obter relaxamento, com dose máxima de 250 microgramas — Febrasgo, 2022. A ampola é de 5 mg/mL e exige diluição: com 5 mL da ampola em 250 mL, a solução fica a 100 microgramas por mL e cada dose de 50 microgramas corresponde a 0,5 mL. Sem diluir, 50 microgramas seriam 0,01 mL, volume que nenhuma seringa mede.
   • Nem a terbutalina nem a nitroglicerina constam da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 — conferir a disponibilidade no seu serviço antes de contar com elas.
   • Fratura intencional da clavícula anterior e tipoia axilar com sonda urinária número 12 ou 14 precedem as manobras de última instância, por serem menos mórbidas — Febrasgo, 2022.
   • Zavanelli, resgate abdominal e sinfisiotomia: decisão de obstetra experiente, com avaliação de riscos e benefícios e das possibilidades locais — Febrasgo, 2022.

7. Nasceu — os primeiros minutos do recém-nascido e da mulher

   Solto o ombro, o parto termina como qualquer outro e a atenção se divide. O recém-nascido pode nascer deprimido, e por isso o pediatra deveria já estar na sala: a reanimação segue o fluxograma próprio e é assunto do capítulo de reanimação neonatal em sala de parto. Assim que ele estabilizar, examine os dois membros superiores procurando assimetria de movimento espontâneo e do reflexo de Moro, palpe as clavículas procurando crepitação e degrau, e registre o índice de Apgar e o pH do cordão umbilical. Na mulher, o terceiro período segue o manejo ativo de sempre, com atenção redobrada: a distócia é fator de risco para hemorragia pós-parto por atonia e por trauma, e a revisão do canal precisa ser feita com boa iluminação, procurando lacerações complicadas. A quantificação da perda e o manejo da hemorragia são do capítulo de hemorragia pós-parto.

   Prescrição

   • Manejo ativo do terceiro período: ocitocina 10 UI por via intramuscular logo após o desprendimento, antes do clampeamento — Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS/CONITEC, 2017, rec. 154). A ocitocina não consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024.
   • Revisão do canal de parto com boa iluminação e analgesia, procurando lacerações complicadas e hematomas — Febrasgo, 2022.
   • Exame neonatal completo dirigido: movimentação espontânea e simetria dos membros superiores, reflexo de Moro, palpação das clavículas, expansão torácica — Febrasgo, 2022.
   • Registrar índice de Apgar, pH do cordão umbilical, perda sanguínea estimada e a avaliação neonatal — Febrasgo, 2022.

8. Depois — o registro que sustenta a assistência prestada

   A documentação de uma distócia de ombro é parte do tratamento, não burocracia depois dele, e a régua brasileira é explícita ao dizer que ela importa tanto para o aconselhamento da mulher sobre as próximas gestações quanto para assuntos legais. Formulários padronizados melhoram o registro, e um serviço que assiste partos deveria ter o seu. O que precisa constar: quem participou e a que horas cada um chegou; qual ombro estava impactado, direito ou esquerdo; quais manobras foram feitas, na ordem em que aconteceram, quanto tempo cada uma durou e quem a executou; o intervalo total até a resolução; a perda sanguínea estimada; os achados da revisão do canal; o índice de Apgar, o pH do cordão e a avaliação neonatal. E, do lado da conversa: o que foi dito à mulher e ao acompanhante durante e depois. Escreva enquanto lembra — no dia seguinte, a ordem das manobras já não é confiável.

   Prescrição

   • Registrar os membros da equipe presentes e o tempo até a chegada de cada um na cena do parto — Febrasgo, 2022.
   • Registrar qual ombro estava impactado e em qual ombro cada manobra foi realizada, na ordem em que ocorreram, com o tempo gasto em cada uma e o intervalo até a resolução — Febrasgo, 2022.
   • Registrar perda sanguínea estimada, detalhes da revisão do canal de parto, índice de Apgar, pH do cordão umbilical e avaliação neonatal — Febrasgo, 2022.
   • Registrar a comunicação com a parturiente e os acompanhantes, detalhando as manobras realizadas e as complicações ocorridas — Febrasgo, 2022.
   • Anotar o peso ao nascer: ele entra na estimativa de risco da próxima gestação, junto da própria distócia como antecedente.

A reavaliação numa distócia de ombro não tem prazo de horas — tem prazo de segundos, e acontece entre uma manobra e a seguinte. A pergunta que organiza tudo é: esta manobra resolveu, e se não resolveu, qual é a próxima e por quê. Fazer duas vezes a mesma coisa porque ninguém sabia o que já tinha sido feito é o desperdício mais caro deste capítulo.

Há uma segunda camada de reavaliação, que começa quando a criança nasce e vai até a alta e além dela: o recém-nascido, a mulher e o registro. E há uma terceira, que quase ninguém faz e que é a que muda a próxima gestação — a consulta em que se conversa sobre o que aconteceu e sobre o risco de recorrência.

Repare que nenhum dos parâmetros abaixo é um exame. São observações que alguém precisa estar fazendo enquanto outra pessoa opera, e é por isso que a distribuição de papéis na sala não é formalidade: sem alguém olhando o relógio e alguém anotando, metade destes parâmetros simplesmente não existe.

Esta é a emergência obstétrica em que a sala vira caos mais rápido, e por um motivo específico: o parto estava indo bem até dez segundos atrás. A mulher tem uma cabeça de bebê entre as pernas e vê seis pessoas entrarem correndo. O acompanhante, que estava filmando, não entende nada e é a pessoa mais assustada do quarto. E a equipe, que precisa se comunicar rápido, tende a falar entre si em código, por cima da mulher, como se ela não estivesse ali.

A régua brasileira trata a comunicação como parte do tratamento, e por duas razões diferentes. Entre a equipe, comunicação clara e objetiva evita repetição desnecessária de manobras e otimiza o manejo em tempo oportuno — ou seja, salva minutos. Com a mulher e o acompanhante, ela é obrigação explícita durante toda a assistência, detalhando as manobras realizadas e as complicações ocorridas. As falas abaixo são curtas de propósito: neste quadro, frase longa é frase que não é dita.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Naura Bonifácio, 31 anos, terceira gestação com dois partos vaginais anteriores, 39 semanas e 4 dias, pré-natal completo e sem intercorrências, sem diabetes, recém-nascidos anteriores de 3.400 e 3.750 gramas. Admitida às 23h com 6 cm, evoluiu sem condução, recusou analgesia. Às 2h51 a cabeça desprende, não faz a rotação externa e recua contra o períneo na contração seguinte. Você é o interno; a obstetra, a Dra. Marilva Marrocos, está na sala ao lado. Na sala estão você, a técnica de enfermagem Anésia e o companheiro, Rosalvo.

1. o que penso agora

   Falha da manobra cabeça-ombro com força habitual, mais sinal da tartaruga: distócia de ombro, diagnóstico feito, sem exame nenhum. Nenhum fator de risco anteparto — o que era esperado, porque a maioria dos casos não tem. Naura está semi-sentada, com mobilidade e sem analgesia regional: a sequência que se aplica é a das posições verticais. E o relógio começou agora.

2. 2h52 — os primeiros dez segundos

   Digo em voz alta: "o ombro está preso, a gente sabe o que fazer". Peço a Naura que pare de fazer força e solte o ar. Grito para a porta o que preciso, com nome: a Dra. Marilva, a enfermagem obstétrica, o pediatra, o anestesista. Digo a Anésia que conte o tempo em voz alta e anote o horário. Digo a Rosalvo que fique na cabeceira falando com ela. E digo a frase que precisa sair antes que alguém tenha a ideia: ninguém encosta no fundo do útero.

3. 2h52 — aumento do agachamento e pressão suprapúbica

   Peço a Naura que agache mais, aproximando a pelve do apoio — é a hiperflexão da posição vertical, o equivalente ao McRoberts. Ao mesmo tempo, palpo rapidamente e digo em voz alta que o dorso está à esquerda materna. Anésia se posiciona desse lado e faz a pressão suprapúbica em direção inferomedial, com as mãos espalmadas, começando imediatamente antes de eu tracionar. Trinta segundos contínuos. Nada. Mais trinta em pulsos. Nada. Anésia diz: "um minuto".

4. 2h53 — quatro apoios

   A Dra. Marilva entra e assume a tração; eu passo a auxiliar. Mudamos Naura para quatro apoios — ela consegue sozinha, porque não tem analgesia regional e está com força nas pernas. Digo em voz alta que os ombros inverteram: o que estava preso atrás do púbis agora é o inferior. A Dra. Marilva repete a tração, agora para cima. Não sai. Anésia diz: "dois minutos".

5. 2h54 — a mão dentro

   A Dra. Marilva entra com a mão pelo vazio sacral e faz Rubin II, empurrando o ombro impactado no sentido da adução, para o oblíquo. Sem resposta, mantém a mão e entra com a outra à frente do ombro contrário: parafuso de Woods. O tronco gira um pouco. Ela pede que eu segure a cabeça alinhada, sem tracionar. Anésia diz: "três minutos". O pediatra chega e monta a mesa de reanimação.

6. 2h55 — o braço posterior

   A Dra. Marilva anuncia o que vai fazer: desprendimento do braço posterior. Entra com a mão, alcança o braço à frente do tórax, pressiona a fossa antecubital, apreende o antebraço e a mão e traciona para fora. O tronco gira e o ombro sai. Ela pede a episiotomia? Não pede: com Naura em quatro apoios e o períneo distendido, a mão entrou sem precisar. Anésia diz: "três minutos e quarenta". O recém-nascido desprende inteiro às 2h55.

7. o desfecho

   Menino de 3.980 gramas — abaixo dos 4.000, como em cerca de metade das distócias. Apgar 4 no primeiro minuto e 8 no quinto, com ventilação por pressão positiva por quarenta segundos; pH do cordão de 7,18. Move os dois braços simetricamente e o Moro é simétrico; as clavículas não têm crepitação. Ocitocina 10 UI intramuscular logo após o desprendimento; placenta íntegra às 3h04; revisão do canal mostra laceração de segundo grau, suturada. Naura sangra dentro do esperado. No dia seguinte ela refere dormência na face lateral da coxa direita — neuropatia cutânea femoral lateral, transitória, da própria hiperflexão.

8. o registro

   Escrevo enquanto lembro: horário do diagnóstico (2h52) e do desprendimento (2h55), ombro impactado esquerdo, manobras na ordem — agachamento aumentado com pressão suprapúbica por 60 segundos, quatro apoios, Rubin II, parafuso de Woods, desprendimento do braço posterior —, quem executou cada uma, quem chegou e a que horas, Apgar, pH do cordão, peso ao nascer, perda estimada, achados da revisão do canal, e o que foi dito a Naura e a Rosalvo. Anoto também que não houve episiotomia e não houve pressão de fundo.

9. o que este caso ensina

   Três minutos e quarenta segundos, cinco manobras, nenhuma droga, nenhum exame e nenhum minuto perdido — porque alguém contou o tempo em voz alta desde o primeiro segundo e porque a sala sabia de que lado estava o dorso. Repare no que quase deu errado: Naura não tinha um único fator de risco, o bebê pesava menos de 4.000 gramas, e nada no pré-natal teria previsto isso. Repare também no papel do interno: ele não fez nenhuma manobra interna, e ainda assim fez a metade do que salvou aquele parto.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação da sequência de Naura: a primeira combinação de manobras não libera os ombros. Comunicar claramente a ausência de resposta e passar à próxima opção apropriada com a equipe. O que orienta a mudança é o resultado mecânico, não insistir mais forte na mesma tração.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Depois do nascimento, se o bebê apresenta assimetria de movimento ou a mãe mantém sangramento, iniciar avaliação e cuidados específicos e documentar achados. Resolver a obstrução encerra uma etapa, não todo o atendimento. Explicar à família o ocorrido e o acompanhamento necessário sem prometer ausência de sequelas.

Delfina Caetana, 28 anos, segunda gestação, 39 semanas e 2 dias, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina desde a 30ª semana e controle glicêmico irregular nas últimas quatro semanas. A ultrassonografia de 38 semanas e 4 dias estimou peso fetal em 4.280 gramas. O primeiro parto foi vaginal, com recém-nascido de 3.900 gramas, e o cartão registra, na alta daquela internação, a frase "dificuldade no desprendimento dos ombros, resolvido com manobras". Ela chega à maternidade às 6h20 em trabalho de parto, com 7 cm, apresentação cefálica no plano 0, bolsa íntegra, dinâmica de quatro contrações em dez minutos e batimentos de 142 sem desacelerações. Está bem, quer parto normal e pergunta se pode. A obstetra de sobreaviso mora a vinte minutos e ainda não chegou.

1. o que já sei

   Multípara com diabetes gestacional em insulina e controle irregular, peso fetal estimado de 4.280 gramas — dentro da faixa de 4.000 a 4.500 gramas — e história pregressa de distócia de ombro registrada no cartão. Três fatores anteparto simultâneos, o que é incomum: a maioria dos casos não tem nenhum. Ela já está em trabalho de parto ativo.

2. o que os documentos dizem sobre esta faixa de peso

   Com diabetes e peso fetal estimado acima de 4.500 gramas, a cesárea parece prevenir a distócia. Delfina está abaixo desse limiar. Na faixa de 4.000 a 4.500 gramas com diabetes gestacional, a régua brasileira indica indução com 39 semanas — janela que já passou, porque ela chegou em trabalho de parto espontâneo — e aplica o princípio da cesárea se o segundo estágio prolongar. A distócia prévia, com risco de recorrência de pelo menos 10%, entra na decisão de via de parto junto do peso estimado e do controle glicêmico.

3. o que preparo

   Nada disso é droga nem exame. É gente, cama e relógio: quem estará na sala no expulsivo, se esta cama permite hiperflexão real e mudança para quatro apoios, e quem vai contar o tempo em voz alta se acontecer. E é conversa: Delfina precisa saber o que está no cartão dela e o que isso significa, antes de a dilatação completar.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.