Crise asmática na criança

Duas e quarenta da manhã num pronto-socorro pediátrico de porta aberta. A técnica de enfermagem nem espera a ficha: traz a criança direto para a sala de emergência, porque ouviu o chiado do corredor. Sofia, 6 anos, 20 quilos, sentada na maca com o tronco inclinado para a frente e as mãos apoiadas nos joelhos, o cabelo grudado na testa de suor. Você pergunta o nome dela e a resposta vem picada: "So... fia". A mãe responde o resto: resfriado há dois dias, tosse seca que virou chiado ontem, e hoje de madrugada "o peito fechou de vez". Em casa ela fez "a bombinha" duas vezes — dois jatos cada, sem espaçador, direto na boca — "mas dessa vez não resolveu".

Você despe o tórax e conta: frequência respiratória de 40, tiragem subcostal e intercostal, fúrcula cavando a cada inspiração. A ausculta tem sibilos difusos nos dois tempos, mais longos na expiração, em todos os campos. Frequência cardíaca de 132, saturação de 91% em ar ambiente, perfusão boa, afebril. Ela está agitada, não quer deitar de jeito nenhum — e tem razão: deitada, o diafragma perde vantagem mecânica. A história pregressa a mãe entrega em uma frase: "ela tem bronquite desde os 2 anos, doutor; é a terceira vez que a gente corre pro pronto-socorro só este ano". A "bombinha de todo dia", a de cor diferente, acabou faz uns dois meses e ninguém renovou a receita.

Nesse momento, duas rotinas de plantão se oferecem para te carregar. A primeira: pedir radiografia de tórax e "uns exames para ver como ela está", porque criança chiando com saturação de 91% assusta, e exame parece cuidado. A segunda: mandar "fazer uma nebulização" — cinco gotas de salbutamol no soro, máscara, dez minutos — e reavaliar quando der, porque a sala está cheia e a nebulização compra tempo. As duas parecem medicina. As duas custam exatamente o que a Sofia não tem: a primeira hora.

O que muda o desfecho dela não precisa de nenhum exame: precisa de uma classificação feita em trinta segundos à beira da maca — fala, estado mental, musculatura acessória, ausculta, saturação — e da primeira hora bem usada. Sofia fala frases entrecortadas, está agitada, usa musculatura acessória, satura 91%: crise grave. A resposta certa é oxigênio titulado, beta-2 de curta em dose cheia com espaçador ou nebulização a cada 20 minutos por três vezes, brometo de ipratrópio junto, e corticoide por boca ainda na primeira hora — porque ele demora horas para agir, e cada minuto de atraso na prescrição é um minuto a mais de inflamação sem tratamento lá na frente.

A crise de asma é uma das poucas emergências pediátricas em que o interno, integrado à equipe e com supervisão, participa de medidas que podem modificar o desfecho desde os primeiros minutos. O capítulo anterior desta apostila ensinou uma doença em que a virtude era não fazer: na bronquiolite, broncodilatador não tem alvo. Aqui é o espelho invertido — o broncodilatador é exatamente a droga certa para o mecanismo, e a virtude é fazer cedo, na dose certa, e não parar antes da hora. Confundir as duas doenças custa caro nos dois sentidos, e a fronteira entre elas tem capítulo marcado mais adiante.

Guarde a Sofia. Ela atravessa este capítulo inteiro: volta na classificação, volta hora a hora na conduta, volta na reavaliação — e volta na alta, que é onde a maioria dos plantões perde a crise que acabou de ganhar. Porque o final desta história não é a saturação subindo: é a receita que impede a quarta vinda ao pronto-socorro este ano.

A asma é a doença crônica mais comum da infância brasileira, e o Brasil está no grupo de países com mais sintomas no mundo: cerca de 20% dos adolescentes relatam sintomas de asma, mas só 12% carregam o diagnóstico — uma tesoura de subdiagnóstico documentada pelas Recomendações da SBPT de 2020. A consequência clínica vem antes do número: a criança que chia repetidamente e "tem bronquite" quase nunca é um mistério diagnóstico; é uma asmática sem nome, sem corticoide inalatório e sem plano de ação — e é ela que lota a sala de nebulização de todo pronto-socorro pediátrico do país.

O tamanho do problema hospitalar está nos registros do SIH/SUS: entre 2013 e 2023 foram 533 mil internações por asma em crianças e adolescentes no Brasil — metade delas em crianças de 1 a 4 anos e um terço de 5 a 9 anos, com permanência média de três dias. Somando todas as idades, o país registrou em 2013 cerca de 130 mil internações e pouco mais de 2 mil mortes por asma, com tendência de queda ao longo da década conforme o acesso ao tratamento de controle melhorou. Leia esses números como um teste da rede, não como fatalidade: internação por asma é, na maioria, um evento evitável — cada leito ocupado por crise é uma falha do ambulatório que aconteceu semanas antes, e o pronto-socorro é o único lugar onde essa cadeia pode ser quebrada, na receita de alta.

A morte por asma na infância é rara — e é exatamente por isso que cada uma pesa tanto. O mecanismo é asfixia em quase todos os casos, e o retrato repetido nas diretrizes da SBPT é o de uma doença crônica mal controlada, com uso inadequado de corticoide inalatório e gravidade subestimada por médico e família; a minoria dos óbitos é súbita, em quem não parecia grave. No guia conjunto ASBAI/SBP de asma grave, quase 30% das crianças com asma grave de uma grande coorte americana tinham história de intubação na vida — a criança que quase morre de asma existe, é identificável antes, e passa pelo pronto-socorro várias vezes antes do episódio que a mata.

O elo entre a crise de hoje e a morte de amanhã tem um marcador mensurável: o consumo de broncodilatador de resgate. A partir de três frascos de beta-2 de curta ação dispensados por ano, o risco de exacerbação grave sobe; a partir de doze, sobe o risco de morrer de asma — e o uso domiciliar de nebulização de resgate também se associa a morte, porque adia a vinda ao hospital. Esses números da GINA transformam uma pergunta banal de anamnese — "quantas bombinhas ele gasta por ano?" — em rastreio de risco de vida, e transformam a receita de alta que você assina no plantão em uma intervenção sobre mortalidade, não em burocracia de saída.

Três coisas fecham a via aérea da Sofia ao mesmo tempo, e o capítulo inteiro deriva de saber qual droga age sobre qual delas. A primeira é o broncoespasmo: o anel de músculo liso que envolve cada brônquio e bronquíolo contrai, e o tubo estreita agora, em minutos. A segunda é o edema: a parede inflamada incha para dentro da luz. A terceira é a secreção: muco espesso, produzido em excesso, formando rolhas nas vias menores. A proporção varia de criança para criança e de crise para crise, mas a exacerbação clássica — a desencadeada por vírus respiratório, como a dela — tem os três componentes juntos: um mecânico e imediato, dois inflamatórios e lentos.

O beta-2 agonista de curta ação ataca o componente imediato. Ele se liga ao receptor beta-2 do músculo liso, dispara a cascata que relaxa a fibra, e o anel abre — efeito que começa em minutos quando a droga chega ao alvo pela via inalatória, com melhora clínica esperada dentro de 20 a 60 minutos, o prazo que o próprio PCDT da Asma usa como critério de resposta. O corticoide sistêmico ataca os outros dois componentes, e não tem como ser rápido: age dentro do núcleo da célula, desligando a transcrição dos genes da inflamação, e seus efeitos principais aparecem 4 a 6 horas depois da dose. Essa assimetria de tempo é a justificativa inteira da conduta da primeira hora: os dois entram juntos e cedo porque fazem trabalhos diferentes em prazos diferentes — o beta-2 abre o músculo agora, o corticoide desmonta o edema e a secreção de hoje à noite. Corticoide dado às 3 h da manhã começa a valer às 7 h; corticoide "deixado para o plantonista decidir" às 7 h começa a valer ao meio-dia. O atraso não some: ele é transferido para a frente, com juros.

A via inalatória é a escolhida para o beta-2 porque entrega a droga na superfície do próprio músculo que precisa relaxar, com fração mínima indo para o resto do corpo. Mas essa entrega depende de física: partículas do jato do spray saem a alta velocidade e, disparadas direto na boca, colidem com a orofaringe e são engolidas. O espaçador existe para resolver exatamente isso — o aerossol fica suspenso na câmara, a velocidade cai, e a criança inala nuvem em vez de jato, sem precisar coordenar disparo com inspiração. É por isso que os dois jatos que a mãe da Sofia fez em casa, direto na boca, "não resolveram": além de a dose estar baixa para uma crise, a fração que chegou ao pulmão foi uma fração da fração. Técnica não é detalhe de enfermagem; é biodisponibilidade.

A hipoxemia da crise tem mecanismo próprio, e entendê-lo muda duas condutas. A obstrução não é uniforme: algumas unidades pulmonares ventilam mal e continuam perfundidas, e esse desequilíbrio ventilação-perfusão derruba a saturação — não é hipoventilação global, que é fenômeno tardio. Consequência prática um: a hipoxemia da crise responde a oxigênio de baixo fluxo, e a criança que precisa de muito oxigênio para saturar está dizendo que algo mais grave acontece. Consequência prática dois: o próprio beta-2 pode piorar transitoriamente esse desequilíbrio — ele vasodilata e reperfunde áreas ainda mal ventiladas — e uma queda discreta e breve de saturação logo após a inalação não significa falha do tratamento; significa farmacologia funcionando, e se corrige com o oxigênio que já está instalado.

O que mata na asma é a mecânica da fadiga, e ela tem uma assinatura que você precisa reconhecer de longe. Com a via aérea estreita, a expiração — que em repouso é passiva — vira trabalho muscular ativo; o ar entra e não sai por completo, o pulmão aprisiona volume, e cada respiração seguinte começa mais insuflada e mais cara. A criança pequena, com caixa torácica complacente e musculatura de menos reserva, paga essa conta mais rápido. Quando o fluxo de ar cai abaixo de um limiar, o sibilo — que é som de ar passando apertado — desaparece: o tórax silencioso com esforço respiratório não é melhora, é obstrução quase total, e é o achado mais grave de toda a ausculta. No mesmo estágio, a PaCO2 conta a mesma história por outro caminho: a criança em crise taquipneica lava CO2 e deveria ter PaCO2 baixa; um valor "normal" numa criança exausta e taquipneica significa que a bomba ventilatória já não dá conta — é o número subindo a caminho da insuficiência respiratória, não um resultado tranquilizador. A gasometria de aparência inocente é uma das leituras mais perigosas do plantão.

As duas drogas de segunda linha completam o mapa. O brometo de ipratrópio bloqueia o tônus colinérgico — o freio vagal que também contrai a via aérea, sobretudo os brônquios mais centrais — e, somado ao beta-2 na primeira hora das crises graves, reduz a necessidade de internação; depois da primeira hora seu benefício adicional encolhe, e é por isso que ele é droga de ataque, não de manutenção. O sulfato de magnésio relaxa o músculo liso por antagonismo do cálcio, um mecanismo independente do receptor beta-2 — e essa independência é exatamente sua utilidade: é o recurso para a crise muito grave em que a via beta já foi estimulada ao máximo e não bastou.

A maioria das crises não é súbita: a deterioração costuma ser gradual, ao longo de dias — tosse que piora à noite, resgate usado com frequência crescente, atividade que diminui — até o dia em que "fechou de vez". Isso significa que a criança que chega de madrugada em crise grave quase sempre avisou durante a semana, e significa também que a minoria de crises verdadeiramente súbitas, que despencam em minutos ou poucas horas, marca um fenótipo mais perigoso, de broncoespasmo dominante, que responde rápido mas também mata rápido.

Na porta, a classificação de gravidade se faz com quatro observações e um número — fala, estado mental, musculatura acessória, ausculta e saturação — e obedece a uma regra de ouro: o pior achado manda. Uma criança com saturação de 93% mas sonolenta não é crise moderada; é muito grave, porque o sensório vale mais que o oxímetro. A tabela completa mora no bloco de critérios; o que segue é o que cada linha dela significa à beira do leito.

Este é o bloco em que a asma difere de quase todo o resto da apostila: o diagnóstico da crise e a decisão de tratar não dependem de nenhum exame complementar. A pergunta do interno diante da Sofia não é "o que eu peço?" — é "o que eu deixo de pedir, e por quê?". Cada exame desta seção tem a mesma estrutura: o que ele responde, quando essa pergunta existe de verdade, e o custo de pedi-lo sem pergunta.

8. Depois da crise: confirmar o diagnóstico e conhecer os intervalos

Sofia volta após a recuperação da crise. A consulta começa perguntando como era a vida antes daquela madrugada: tosse ou chiado entre resfriados, despertares, limitação para correr, frequência de resgate e faltas à escola. A melhora com broncodilatador sustenta parte do raciocínio, mas não encerra a investigação de sintomas recorrentes. Diagnosticar asma envolve uma história compatível de sintomas variáveis e demonstração de limitação variável do fluxo expiratório quando a idade e a capacidade permitem, com avaliação de outras causas.

Na criança capaz de realizar a manobra, solicite espirometria com prova broncodilatadora em situação apropriada e com técnica aceitável. Um exame normal fora do período sintomático não exclui asma. Se a suspeita permanece, pode ser necessário repetir durante sintomas, revisar interferência do tratamento ou utilizar outro método indicado pelo serviço. Não suspenda medicamento de forma improvisada para produzir um exame alterado; siga orientação de preparo do laboratório e preserve segurança.

No critério pediátrico da GINA 2026, uma resposta broncodilatadora compatível é aumento do VEF1 de pelo menos 12% do valor previsto. O denominador importa: se o previsto é 1,20 L e o VEF1 passa de 0,90 para 1,06 L, a diferença de 0,16 L representa 13,3% do previsto. Não se exige o acréscimo absoluto de 200 mL utilizado em critérios de adultos. O resultado deve ser integrado à qualidade do teste e à história, sem transformar um número isolado em diagnóstico.

Em menores de seis anos, a avaliação costuma ser clínica. Caracterize episódios de sibilância, sintomas entre episódios, resposta documentada ao tratamento e sinais de outra doença. Um teste terapêutico com corticosteroide inalatório pode ser indicado e precisa ter objetivo, duração e reavaliação; não é uma receita indefinida para qualquer tosse. Ausência de resposta pede primeiro verificação de técnica e uso real, seguida de reconsideração diagnóstica. Atopia e história familiar apoiam a hipótese, mas não são obrigatórias nem suficientes.

Início muito precoce, sintomas relacionados à alimentação, tosse produtiva persistente, estridor, assimetria, baixo ganho ponderal ou infecções incomuns ampliam o diferencial. Radiografia, avaliação de deglutição e outros exames entram quando existe uma pergunta correspondente. Eosinófilos, IgE e testes de sensibilização podem ajudar em situações selecionadas; não confirmam asma isoladamente e resultados baixos não a excluem.

Na crise, avalie fala, consciência, esforço, entrada de ar e oxigenação. O achado mais grave orienta a urgência, mas a resposta precisa ser observada ao longo do tratamento. As tabelas apoiam dose e dispositivo; os marcos mostram quando manter, espaçar ou escalar. Depois da estabilização, retome diagnóstico por idade, controle, risco de exacerbação, técnica e adesão no percurso longitudinal.

1. 1Classifique da porta, sem aparelho: fala, estado mental, musculatura acessória, ausculta e, na sequência, a saturação em ar ambiente. Um único achado da coluna mais grave já puxa a crise para ela.
2. 2SpO2 abaixo de 94%: oxigênio agora, titulado ao alvo — não espere a primeira nebulização resolver a hipoxemia.
3. 3Pese ou estime o peso e escreva as doses antes da primeira inalação: jatos ou mL de salbutamol, ipratrópio se grave, prednisolona em mL. Conta feita de cabeça no corredor é onde mora a subdose.
4. 4Entregue a primeira dose de beta-2 com técnica observada: espaçador na leve a moderada e na grave cooperativa; nebulização com O2 6-8 L/min se hipoxemia, exaustão ou não cooperação. Na crise grave, brometo de ipratrópio junto, no mesmo copo ou na sequência dos jatos.
5. 5Corticoide sistêmico ainda na primeira hora de toda crise moderada para cima: prednisolona por boca se a criança engole e retém; venoso apenas se vomita ou está muito grave. O efeito começa em 4-6 h — cada minuto de atraso agora é sentido lá na frente.
6. 6Repita o beta-2 a cada 20 minutos até completar 3 doses na primeira hora, reavaliando antes de cada dose: fala, esforço, ausculta, SpO2. Melhorou de verdade antes da terceira? Pode espaçar. Piorou em qualquer momento? Pule para o degrau de cima sem esperar a sequência.
7. 7Reavaliação estruturada 30-60 minutos após a terceira dose — é ela que separa os três caminhos: boa resposta (observa 60 min e prepara alta), resposta incompleta (mantém no pronto-socorro com beta-2 a cada 1-2 h e reavaliações seriadas) e má resposta (escala: nebulização contínua, magnésio IV, UTI acionada).
8. 8Decida o destino em até 4 horas de pronto-socorro: alta apenas com todos os critérios da tabela de alta; internação pelos critérios objetivos — e com limiar mais baixo se houver fator de risco para asma quase fatal ou barreira social ao tratamento domiciliar.
9. 9Nenhuma alta sem os cinco itens da receita mínima: corticoide oral para completar em casa, resgate com plano claro, corticoide inalatório iniciado ou retomado, técnica demonstrada de volta pela família e reavaliação marcada em 24-48 h.

O pior achado manda: a presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral — um único critério da coluna mais grave já puxa a crise para ela (SBPT 2012). As réguas de frequência cardíaca divergem entre as fontes (SBPT: acima de 110 já é grave; GINA: acima de 120): use a taquicardia como reforço da classificação, nunca como critério isolado — e lembre que o próprio beta-2 taquicardiza.

Frequência respiratória se lê contra o corte da idade — os mesmos cortes do AIDPI que o capítulo de pneumonia usa: 60 até 2 meses, 50 de 2 a 11 meses, 40 de 1 a 5 anos, 30 de 6 a 8 anos; acima disso, régua de adulto (SBPT 2012).

Nebulização se faz com 3-4 mL de soro fisiológico e oxigênio a 6-8 L/min; água destilada como veículo é proibida — há risco de broncoespasmo grave e óbito (SBPT 2012). Prescreva o salbutamol em mL e aspire com seringa: conta de gotas varia entre frascos.

As doses de espaçador seguem a régua da SBPT 2012 (1 jato para cada 2-3 kg, máximo 10) com o piso de 4 jatos da faixa GINA/PCDT; a nebulização usa o teto da faixa da SBPT (0,15 mg/kg) com o piso prático de 2,5 mg do quadro do Ministério da Saúde. PFE só em maiores de 5-6 anos que conhecem a manobra — e nunca atrasando dose para medi-lo.

Os marcos acompanham Sofia, de seis anos e 20 kg, desde a avaliação inicial até o seguimento. Nos primeiros minutos, classifique e entregue o tratamento indicado; durante a primeira hora, reavalie a resposta; em seguida, decida observação, internação ou terapia intensiva. A alta exige plano de alívio, controlador quando indicado, técnica demonstrada e revisão. Nenhuma janela de tempo autoriza esperar se houver deterioração.

Confira nome, dose, teto, via, concentração e dispositivo de cada medicamento. Não reduza uma dose indicada apenas por receio, mas também não trate doses maiores como necessariamente melhores. Tremor e taquicardia são efeitos possíveis do beta-2; uso intensivo pode trazer outros problemas e requer monitorização. Antes de cada nova etapa, reavalie quadro, resposta, efeitos e entrega efetiva da medicação.

1. Minuto 0 — a sala inteira ao mesmo tempo

   A Sofia chega falando picado, agitada, com tiragem em três andares e saturando 91%. Isso é classificação feita: crise grave. Os primeiros gestos acontecem em paralelo, não em fila: oxigênio, monitor, a criança sentada no colo ou na maca como preferir — quem escolheu o tripé sabe o que faz; deitar à força é roubar mecânica do diafragma. E a caneta trabalha junto: peso anotado, doses calculadas e escritas antes da primeira máscara. O que NÃO acontece no minuto zero: radiografia, gasometria, coleta "para ver como está", acesso venoso de rotina — na criança que engole, nem o corticoide precisa de veia.

   Prescrição

   • Classificação registrada com hora: fala, sensório, musculatura, ausculta, SpO2 — crise GRAVE
   • Oxigênio por cateter nasal ou máscara, titulado para SpO2 ≥ 94% (GINA 2025; SBPT 2012: alvo 94-95% na criança)
   • Monitorização com oximetria contínua; sinais vitais registrados a cada reavaliação
   • Peso real ou estimado ANOTADO na prescrição; doses por peso escritas antes da primeira dose
   • Sem radiografia, sem gasometria, sem hemograma de rotina (GINA 2025; SBPT 2012, Quadro 12)
   • Acesso venoso apenas se crise muito grave, vômitos ou necessidade prevista de drogas IV

2. 0 a 20 minutos — a primeira dose cheia, com o corticoide junto

   Grave com hipoxemia: a via escolhida para a Sofia é a nebulização, porque ela já precisa do oxigênio que carrega o aerossol — salbutamol e ipratrópio no mesmo copo, nas doses da tabela de peso. Se ela estivesse na faixa moderada, saturando bem, o espaçador na dose da mesma tabela entregaria o mesmo efeito, mais rápido de executar e ensinando de quebra a técnica de casa. E antes da primeira máscara sair, a prednisolona já desceu pela boca: o corticoide leva 4 a 6 horas para agir — dado agora, às 2h50, começa a valer perto das 7h; "deixado para depois da reavaliação", só à tarde. Não existe justificativa fisiológica para corticoide depois da terceira nebulização: a decisão de dar é da chegada, e só a via (oral ou venosa) se discute.

   Prescrição

   • Salbutamol solução 5 mg/mL: 3 mg (0,6 mL) — 0,15 mg/kg, teto 5 mg — em 3 mL de SF 0,9%, nebulizado com O2 a 6-8 L/min (SBPT 2012)
   • Brometo de ipratrópio 0,25 mg/mL: 250 µg (1 mL) no mesmo copo — criança acima de 10 kg, crise grave (SBPT 2012)
   • Prednisolona solução 3 mg/mL: 40 mg (13,3 mL) por boca, agora — 2 mg/kg, teto de 40 mg dos 6 aos 11 anos (PCDT 2026/GINA 2025)
   • Se vomitar a prednisolona ou não aceitar: metilprednisolona 20 mg IV (1 mg/kg/dose, teto 60 mg) (SBPT 2012)
   • Alternativa ao copo na criança moderada sem hipoxemia: salbutamol spray 100 µg, 7 a 10 jatos com espaçador, um jato por vez (SBPT 2012, régua de peso; GINA 2025: 4-10 jatos)
   • Registrar horário da 1ª dose — o cronômetro da série de três começa aqui

3. 20 a 60 minutos — as outras duas doses, reavaliando antes de cada uma

   A série clássica é beta-2 a cada 20 minutos, três vezes na primeira hora — mas cada dose é precedida de reavaliação, e a série tem duas portas de saída legítimas. Melhora franca antes da terceira dose: pode espaçar — a série é teto, não meta. Piora em qualquer ponto: não existe "completar a série" — pula-se para o degrau da crise muito grave. Na Sofia, a reavaliação antes da segunda dose mostra FR caindo para 34, frases um pouco mais longas, sibilos agora mais sonoros — o que assusta quem não leu o mecanismo e alegra quem leu: ar voltando a se mover faz barulho. Ela completa as três doses com ipratrópio nas três (o benefício do ipratrópio é da primeira hora; depois dela, controverso). A SpO2 balança para 90% logo após cada nebulização e volta: efeito ventilação-perfusão esperado, não falha terapêutica.

   Prescrição

   • Salbutamol 3 mg + ipratrópio 250 µg nebulizados com O2 6-8 L/min aos 20 e aos 40 minutos, cada dose PRECEDIDA de reavaliação registrada (SBPT 2012)
   • Reavaliação pré-dose: fala, sensório, musculatura, ausculta, FR, FC, SpO2 — com horário
   • Melhora franca sustentada antes da 3ª dose: espaçar para 1/1 h e seguir o fluxo da bifurcação
   • Piora em qualquer momento (sensório, silêncio auscultatório, exaustão): tratar como muito grave JÁ — nebulização sem intervalos e UTI acionada, sem esperar completar a série
   • Não repetir corticoide — a dose do dia já foi dada; o que se titula é broncodilatador
   • Queda transitória de SpO2 logo após a nebulização, com retorno em minutos: esperada; manter O2 e seguir

4. 60 a 90 minutos — a bifurcação que decide a noite

   A reavaliação é contínua; ao final da primeira hora, sintetize resposta e destino. Boa resposta: esforço resolvido, fala e atividade recuperadas, oxigenação estável em ar ambiente e medidas de fluxo quando viáveis, mantendo observação e plano completo de alta. Resposta incompleta: prosseguir broncodilatador e reavaliações conforme o protocolo, conferir técnica, oxigênio e corticoide, e definir se precisa de internação. Má resposta ou piora: chamar ajuda e escalonar imediatamente; não esperar uma hora ou um número de doses. Novas doses de beta-2 podem integrar o cuidado, mas repetir o mesmo esquema sem revisar gravidade, entrega e necessidade de suporte não é uma estratégia. Sofia ainda precisa de O2 a 1 L/min para manter 94%; a melhora parcial não basta para alta.

   Prescrição

   • Reavaliação completa 30-60 min após a 3ª dose, com as cinco perguntas da classificação + SpO2 em AR AMBIENTE por 5 minutos (SBPT 2012)
   • Boa resposta: observação por 60 min sem broncodilatador; se sustentar, iniciar o checklist de alta
   • Resposta incompleta: manter no PS; salbutamol (espaçador ou nebulização, mesma dose) a cada 1-2 h; O2 titulado; reavaliação a cada hora
   • Má resposta: pacote da crise muito grave sem intervalo — próximo marco
   • Registrar a categoria da resposta no prontuário com hora: é ela que justifica alta, permanência ou escalonamento

5. 1 a 4 horas — quem interna, e o que muda no andar

   A quarta hora é o prazo honesto do pronto-socorro: a criança que ainda não cruzou a régua de alta a essa altura tem indicação de leito, e mantê-la "mais um pouco" na sala de nebulização é adiar com outro nome. Internam também, independentemente do relógio: SpO2 persistentemente abaixo de 92% após a primeira hora plena — o critério objetivo que a SBPT destaca na criança —, a crise muito grave em qualquer momento, complicação, fator de risco quase fatal na história e a barreira social que inviabiliza o tratamento em casa. No andar, a lógica muda de ataque para sustentação: broncodilatador espaçando progressivamente conforme a resposta, corticoide mantido, oxigênio titulado para baixo, e a vigilância estruturada que o bloco de reavaliação detalha. A Sofia sobe com O2 a 1 L/min, salbutamol de 2/2 h e a prescrição do que não se faz por escrito.

   Prescrição

   • Salbutamol com espaçador (7-10 jatos) ou nebulização (3 mg) a cada 2 h, espaçando para 3/3 h e 4/4 h conforme reavaliação — desmame guiado por exame, não por horário fixo
   • Prednisolona 40 mg VO 1×/dia mantida (não recomeçar contagem: o dia 1 foi no PS)
   • Oxigênio titulado ao MENOR fluxo que sustente SpO2 ≥ 94%; pausa diária de O2 para testar ar ambiente
   • Ipratrópio suspenso após a 1ª hora — benefício adicional controverso na manutenção (SBPT 2012)
   • Dieta oral liberada conforme aceitação; hidratação venosa só se não beber — e isotônica
   • Reavaliação médica e de enfermagem com as cinco perguntas a cada 2-3 h, com SpO2
   • Sem antibiótico sem foco bacteriano definido; sem fisioterapia respiratória de rotina na crise; sem sedativo (GINA 2025)

6. A crise muito grave — os 20 minutos que precedem a UTI

   Se a Sofia tivesse chegado sonolenta, com tórax silencioso ou saturando 88%, ou se a primeira hora tivesse falhado de vez, o pacote muda de patamar — e o primeiro item dele não é droga: é gente. UTI acionada, o médico mais experiente do plantão ao lado, material de via aérea testado na cabeceira. O broncodilatador vira contínuo, o corticoide vai para a veia, e o sulfato de magnésio — o mesmo frasco da eclâmpsia, que existe em qualquer hospital com maternidade — entra como o broncodilatador de mecanismo independente que é. A intubação, se vier, é decisão clínica (exaustão progressiva, sensório caindo, hipoxemia refratária), nunca espera de gasometria; faz-se em sequência rápida com quetamina, que broncodilata, e assume-se ventilação protetora aceitando hipercapnia — ventilar asma é dar tempo de expirar, não normalizar o CO2 no primeiro ciclo.

   Prescrição

   • Nebulização CONTÍNUA de salbutamol 0,3-0,5 mg/kg/h — Sofia: 6 a 10 mg/h, teto 10-15 mg/h — acoplada a bomba, com ipratrópio a cada 20 min na 1ª hora (SBPT 2012)
   • Metilprednisolona 20 mg IV agora (1 mg/kg/dose, 4-6 h; teto 60 mg) — ou hidrocortisona 80 mg IV (4 mg/kg, teto 250 mg) (SBPT 2012)
   • Sulfato de magnésio 1 g IV (50 mg/kg, teto 2 g): diluir a ≤ 200 mg/mL (alvo ~60) e infundir em 20-30 min com PA monitorada; pode repetir 1× em 20 min (SBPT 2012; GINA: reservado à falha do tratamento inicial)
   • Potássio sérico solicitado junto com a prescrição da contínua; gasometria arterial AQUI — para documentar trajetória, não para autorizar droga (SBPT 2012)
   • Sem resposta à via inalatória: salbutamol IV — bolus 15-20 µg/kg (Sofia: 300-400 µg) em 10-15 min, depois 0,5-1 µg/kg/min escalonando — com a UTI já ao lado (SBPT 2012)
   • Criança que não aceita/não pode inalar: adrenalina 0,01 mg/kg SC (0,2 mL para 20 kg) como ponte (SBPT 2012)
   • Se intubar: sequência rápida — quetamina 1-4 mg/kg IV (broncodilatadora) ± midazolam 0,1-0,5 mg/kg (teto 10 mg); ventilação protetora com tempo expiratório longo, aceitando hipercapnia (SBPT 2012)
   • Aminofilina NÃO é tratamento inicial: adjuvante de exceção em refratariedade, em UTI, com nível sérico (SBPT 2012)

7. A alta — a receita que fecha a crise de hoje e desarma a próxima

   No dia seguinte a Sofia amanhece em ar ambiente, correndo pelo corredor. A alta dela tem cinco documentos, e nenhum é opcional. O corticoide oral até completar o curso — parar no dia da alta é devolver a inflamação no meio do tratamento. O resgate com regra de parada explícita, porque "faz a bombinha se precisar" sem número vira nebulização caseira até a madrugada errada. O corticoide inalatório na mesma receita — a Sofia está na terceira ida ao pronto-socorro no ano e há dois meses sem controle: a crise dela nasceu dessa lacuna, e a régua do PCDT manda sair da crise já em etapa de tratamento com corticoide inalatório, nunca com beta-2 isolado. A técnica demonstrada de volta, com espaçador — a conversa deste capítulo ensina as frases. E o papel com o plano de ação e as consultas marcadas. É a prescrição mais barata do capítulo e a única que mexe com mortalidade.

   Prescrição

   • Prednisolona 3 mg/mL: 40 mg (13,3 mL) por boca, 1×/dia pela manhã, até completar 5 dias de curso total — sem desmame (PCDT 2026/GINA 2025: 3-5 dias em crianças; crise grave: curso cheio)
   • Salbutamol 100 µg com espaçador SE sintomas: 2 jatos, podendo repetir a cada 20 min; MAIS de 6 jatos em 2 h sem melhora = voltar à emergência agora (SBPT 2020)
   • Tratamento contendo corticosteroide inalatório antes da alta, com etapa, formulação e dose individualizadas pelo responsável. Na Sofia, reavaliar necessidade de etapa 3 ou 4 após a exacerbação grave; não aplicar automaticamente uma dose baixa. O bloco de acompanhamento apresenta opções e um exemplo de MART para 6–11 anos, condicionado ao produto, à indicação por idade e ao dispositivo disponíveis.
   • Espaçador: fornecer ou prescrever; técnica com demonstração de volta pela família ANTES da saída
   • Plano de ação POR ESCRITO: dose de manutenção, dose de resgate com regra de parada, e os sinais de volta imediata (fala entrecortada, afundamento entre as costelas, lábios roxos, sonolência)
   • Reavaliação em 24-48 h na unidade (SBPT 2020) + consulta de manutenção em 2-7 dias (PCDT 2026)
   • Encaminhamento a especialista: 3ª ida ao PS no ano = asma sem controle — não é "azar", é indicação (SBPT 2012/PCDT)
   • Checagem de gatilhos domiciliares na orientação: fumaça de tabaco em casa dobra o problema — nomear sem culpabilizar

8. Em qualquer momento — a prescrição do que NÃO se faz

   O marco sem horário, para escrever no prontuário com a mesma seriedade das doses. Cada item daqui já machucou criança em crise: o antibiótico que trata laudo de radiografia; o sedativo que "acalma" a agitação que era hipoxemia e apaga o drive de quem estava exausto; a série de exames que atrasa a série de doses; o xarope que não existe para essa doença. Escrever o que se decidiu não fazer transforma omissão consciente em conduta defensável — e ensina o plantão seguinte.

   Prescrição

   • Sedativo de qualquer classe fora do contexto de intubação: PROIBIDO — a agitação da crise é hipoxemia até prova em contrário (GINA 2025)
   • Antibiótico: apenas com foco bacteriano definido pelos critérios clínicos do capítulo de pneumonia — nunca pela radiografia de rotina que não deveria ter sido pedida (GINA 2025)
   • Radiografia, gasometria e hemograma de rotina: não — as exceções nominais estão no bloco de investigação (SBPT 2012)
   • Água destilada como veículo de nebulização: NUNCA — broncoespasmo grave e risco de óbito (SBPT 2012)
   • Aminofilina como droga inicial ou principal: não (SBPT 2012)
   • Fisioterapia respiratória na crise: sem papel; xarope, mucolítico, anti-histamínico "para o peito": sem papel
   • Suspender beta-2 por tremor ou taquicardia isolados: não — são efeito esperado de dose terapêutica; reavalie ritmo e dose, não a existência do tratamento
   • Beta-2 isolado como receita de saída: proibido — toda alta pós-crise sai com corticoide inalatório (PCDT 2026/GINA 2025)

Reavalie antes de novas doses e sempre que houver mudança clínica, com intensidade proporcional à gravidade. A resposta da primeira hora ajuda a decidir destino, mas melhora inicial não garante evolução favorável. Resposta incompleta pode exigir repetição ou ajuste do tratamento sob observação; deterioração ou má resposta pede escalonamento e ajuda especializada. A decisão deriva do conjunto clínico, não apenas do número de doses já administradas.

E uma regra de leitura para todos os parâmetros: trate a criança, não o monitor. O oxímetro balança com choro, sensor e perfusão; a frequência cardíaca sobe com o próprio tratamento; o sibilo aumenta quando o ar volta. Cada número desta lista só significa algo contra o exame clínico feito no mesmo minuto.

Técnica inalatória: pedir para ver antes de aumentar a dose

Peça à criança ou ao cuidador que demonstre o uso com o próprio dispositivo. Observe preparo, encaixe, vedação, disparo, inspiração e intervalo entre doses conforme instrução do produto. Um relato de uso correto não substitui a demonstração. Corrija poucos passos por vez e peça nova tentativa, até verificar que a habilidade foi adquirida.

Com aerossol dosimetrado e espaçador, faça um disparo por vez. Garanta boa vedação com bocal ou máscara apropriada; uma máscara afastada do rosto perde eficiência. A técnica respiratória e o número de respirações seguem idade, capacidade e dispositivo. Não dispare várias doses juntas na câmara para poupar tempo. Oriente higiene e secagem conforme o fabricante e limpeza da boca após corticosteroide inalatório; quando usada máscara, cuide também da pele do rosto.

Dispositivos de pó seco exigem capacidade de realizar a inspiração apropriada e não usam espaçador. Uma técnica aprendida para spray não serve automaticamente para pó seco. A escolha deve considerar habilidade demonstrada, gravidade no momento, preferência e disponibilidade. Trocar para um dispositivo que a criança não consegue usar pode reduzir a dose efetivamente recebida apesar de uma prescrição aparentemente mais potente.

Pergunte também se o dispositivo tem medicamento, como a família percebe que acabou e como obtém reposição. Cor da embalagem é uma pista frágil para diferenciar funções; nomes, rótulos claros e demonstração são mais seguros. Em Sofia, o problema não era somente lembrar a dose: o preventivo acabou, a receita não foi renovada e o resgate era feito sem espaçador. O plano precisa resolver as três etapas.

Plano escrito e consultas: continuidade com critérios de revisão

O plano escrito deve distinguir rotina, piora e urgência, usando os medicamentos que a criança realmente recebeu. Inclua nomes, apresentações, dose de manutenção quando houver, estratégia de alívio, limite de uso e como procurar ajuda. Se o plano utiliza MART, as doses de manutenção e alívio entram na contagem total. Se utiliza outro esquema, não se copia a regra de um inalador combinado que não foi prescrito.

Após uma crise, a revisão precoce já descrita neste capítulo verifica recuperação, acesso e técnica. A consulta de manutenção avalia resposta nas semanas seguintes, em geral com revisão formal em dois a três meses após início ou ajuste, antecipada conforme risco. Acompanhamento de sintomas, exacerbações, função pulmonar quando possível e crescimento ajuda a avaliar benefício e efeitos do tratamento.

Redução de tratamento é planejada após controle sustentado, com avaliação de risco, escolha de um momento adequado e retorno definido. Para escolares, a GINA considera redução após cerca de três meses de bom controle; não se suspende por conta própria ao terminar o frasco ou porque a ausculta normalizou. Na criança menor, a necessidade de tratamento também é revista periodicamente, com avaliação de recorrência quando houver redução ou suspensão orientada.

Sofia volta a brincar sem interromper a atividade e a família demonstra o dispositivo. Isso é um resultado importante, mas o seguimento ainda precisa verificar recorrências, uso real, efeitos e disponibilidade. O sucesso do plano inclui saber o que fazer quando o medicamento estiver acabando e como antecipar o atendimento se os sintomas retornarem.

Metade do desfecho da asma se decide na fala: a técnica que a família leva para casa, o medo de corticoide que faz a receita ser abandonada na primeira semana, e a clareza sobre quando voltar. As falas abaixo estão escritas para serem ditas — ajuste o vocabulário à família, não o conteúdo. Duas delas valem mais que o resto: a do espaçador, porque técnica errada é a causa mais comum de "remédio que não funciona", e a do plano de ação, porque é ela que decide se a próxima crise chega cedo ou tarde ao serviço.

Uma nota de tom: a mãe da Sofia fez tudo "errado" pela régua deste capítulo — dois jatos sem espaçador, sem manutenção há dois meses, veio tarde. Nenhuma dessas informações vira acusação: vira conteúdo de ensino, no mesmo tom com que se ensina um colega. Família culpabilizada esconde informação na próxima crise; família ensinada chega mais cedo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Benício, 2 anos e 4 meses, 12 kg, chega a uma UPA de Campinas numa noite de setembro. Coriza desde ontem, chiado e "canseira" começaram há 4 horas. Está no colo, agitado, com choro curto; fala palavras isoladas entre os choros. Frequência respiratória de 48, tiragem subcostal e intercostal, sibilos difusos nos dois tempos, SpO2 de 92% em ar ambiente, FC 148, afebril. A mãe conta que "é a terceira vez que ele fica assim" — a primeira aos 15 meses, com internação de dois dias aos 18 meses — e que "inalação sempre resolve". Ele tem dermatite atópica em tratamento; o pai "tem bronquite asmática desde criança".

1. o que penso agora

   Pré-escolar chiando com pródromo viral — o território dividido entre dois capítulos desta apostila. Mas quase tudo aqui aponta para longe da bronquiolite: 2 anos e 4 meses (não é lactente), terceiro episódio (não é primeiro), setembro no Sudeste (fora da janela alta do vírus sincicial), atopia pessoal e paterna, e história de resposta a broncodilatador. Penso em crise de sibilância do pré-escolar em espectro de asma — e classifico a gravidade antes de qualquer outra coisa: SpO2 de 92%, choro curto, tiragem em dois andares: crise grave pela régua deste capítulo.

2. o que pergunto, com a primeira dose já correndo

   Classificação grave não espera anamnese completa: peço à enfermagem a primeira dose enquanto pergunto. As perguntas que mudam conduta: como foram os episódios anteriores e a resposta à "inalação" (resposta prévia a beta-2 reforça o mecanismo asmático)? A internação de 18 meses teve UTI ou "aparelho"? (não — enfermaria, dois dias). Quantas bombinhas ou nebulizações por mês? ("quase toda semana ele faz inalação em casa com o aparelhinho"). Ele estava comendo ou brincando com algo pequeno quando começou? (não — e a ausculta é simétrica). Alguém fuma? (o avô, dentro de casa). Cada resposta soma: sibilante recorrente responsivo, com resgate domiciliar frequente por nebulizador, internação prévia, tabagismo domiciliar — e nenhum sinal de corpo estranho.

3. como isso muda o que penso

   O rótulo definitivo de asma pode esperar o ambulatório — a conduta da crise, não. Nesta idade a prova terapêutica é diagnóstico e tratamento ao mesmo tempo: se ele abrir em 20-60 minutos com broncodilatador bem feito, o mecanismo era músculo e a lógica asmática se confirma; se três doses cheias nada fizerem, recuo e repenso (o capítulo de bronquiolite explica o outro lado da fronteira). E a história que colhi rebaixa meu limiar de internação: internação prévia, resgate semanal por nebulização domiciliar — que a GINA associa a chegada tardia e morte — e fumaça em casa. Este menino pode até ir para casa hoje; não pode ir embora com o mesmo plano de antes.

4. o que faço na primeira hora

   Oxigênio por cateter a 1 L/min — 92% está abaixo do alvo de 94% — e a série de três: salbutamol 2,5 mg (0,5 mL da solução de 5 mg/mL, o piso prático do quadro do MS para o peso dele) em 3 mL de SF nebulizado com O2 a 6 L/min, com brometo de ipratrópio 250 µg (1 mL — acima de 10 kg) nas três doses, a cada 20 minutos. Se ele estivesse saturando bem, faria com espaçador e máscara: 6 jatos de 100 µg, um a um, pela régua do MS para a crise grave do pré-escolar. E prednisolona já, antes da segunda dose: 20 mg por boca (1,7 mg/kg — dentro da faixa de 1-2 mg/kg e abaixo do teto de 30 mg dos 2 aos 5 anos da SBPT 2020) — 6,7 mL da solução de 3 mg/mL. Sem radiografia: chiado difuso e simétrico com história típica não tem pergunta para a imagem responder.

5. a reavaliação que decide — 30-60 minutos após a terceira dose

   Ele responde como quem lê o PCDT: ao fim da série, FR de 36, tiragem só subcostal discreta, sibilos esparsos no fim da expiração, SpO2 de 95% em ar ambiente após 5 minutos sem cateter, mamadeira aceita no colo, choro comprido e irritado — o choro saudável de quem tem fôlego. Resposta boa, dentro da janela de 20-60 minutos que o PCDT usa como critério diagnóstico de responsividade. A prova terapêutica confirmou o mecanismo; a bronquiolite ficou definitivamente no outro capítulo. Fica em observação por mais uma hora sem broncodilatador — e sustenta.

6. o que prescrevo — e o que deliberadamente não prescrevo

   Alta com cinco itens. Prednisolona 20 mg (6,7 mL) 1×/dia pela manhã por 5 dias no total, sem desmame. Resgate por espaçador com máscara — dispensado na própria UPA — com regra de parada: 2 jatos de salbutamol se apertar, repetir em 20 minutos se preciso; mais de 6 jatos em 2 horas sem melhora, emergência imediatamente (SBPT 2020). Teste terapêutico de manutenção iniciado JÁ, pela régua do PCDT para menores de 6 anos com episódios repetidos que exigiram urgência: beclometasona 100 µg de 12/12 h com espaçador, reduzindo para 50 µg de 12/12 h quando a resposta confirmar o diagnóstico — decisão de 2-3 meses, da consulta que sai marcada. E o que não sai: antibiótico (sem foco), xarope (sem papel), e — dito com todas as letras — o nebulizador de casa deixa de ser o plano de resgate: a nebulização domiciliar madrugada adentro é exatamente o hábito que atrasa a vinda e que a GINA associa a morte.

7. o que aviso à mãe — e o que fica no prontuário

   Com a mãe, três conversas do bloco anterior condensadas: a técnica do espaçador com demonstração de volta; o plano de ação escrito com os sinais de volta imediata (fala/choro picado, afundamento entre as costelas, lábio arroxeado, sonolência); e a fumaça do avô, nomeada sem culpa e com oferta de ajuda do posto. Reavaliação em 24-48 h na unidade; consulta de manutenção na semana. No prontuário: classificação de chegada com hora, as três doses com horários, a categoria da resposta (boa, aos 55 minutos), o risco somado (internação prévia + resgate frequente + tabagismo domiciliar) e o plano completo de alta — porque o próximo plantão que o receber precisa saber em 30 segundos quem é este menino.

Rafael, 9 anos, 30 kg, asma diagnosticada desde os 5, "sem remédio de manutenção porque melhorou". Crise iniciada há 6 horas; a família fez três nebulizações caseiras com soro e "gotinhas" pela madrugada. Chega à emergência às 5h40: agitado, fala palavras isoladas, prefere ficar sentado inclinado, FR 38, tiragem universal com fúrcula, sibilos apertados nos dois tempos, quase inaudíveis nas bases, SpO2 de 89% em ar ambiente, FC 138. Vomitou a última tentativa de "xarope" em casa.

1. classifique e conduza os primeiros 20 minutos

   SpO2 de 89% e fala em palavras isoladas: crise muito grave — e um degrau de exame antes da parada: as bases quase silenciosas com esforço universal. UTI acionada agora, junto com o tratamento, não depois dele. Oxigênio imediato titulado ao alvo; salbutamol 4,5 mg (0,9 mL) + ipratrópio 250 µg nebulizados com O2 a 6-8 L/min, doses sem intervalos; corticoide pela veia — ele vomitou há minutos: metilprednisolona 30 mg IV (1 mg/kg). Monitor, acesso, o médico mais experiente do plantão ao lado da maca. Nenhuma radiografia atrasa nada disso.

2. sua vez: a primeira hora plena falhou — diga o que entra agora, com dose calculada para 30 kg, e onde ele vai estar na próxima hora

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.